| Date post: | 07-Feb-2023 |
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Silvana Inés Weller
SERVICIOS DE SALUD Y SEXUALIDAD:
UNA INVESTIGACIÓN DESARROLLADA COMO DISPOSTIVO DE GESTIÓN
Tese apresentada a Facultade deCiencias Médicas da Universidadede Campinas, como requisitoparcial à obtençao do título deDoutora em Saúde Coletiva.
Área de concentraçao: Gestao esubjetividad
Orientador: Dr. Professor GastaoWagner de Sousa Campos
Campinas
Facultade de Ciencias Médicas da UNICAMP
2004
2
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELABIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
UNICAMP
SLP
3
Weller, Silvana Inês W458s Serviços de saúde e sexualidade: uma pesquisa
desenvolvida como dispositivo de gestão / Silvana Inês Weller. Campinas, SP : [s.n.], 2004.
Orientador : Gastão Wagner de Sousa CamposTese ( Doutorado) Universidade Estadual de
Campinas. Faculdade de Ciências Médicas.
1. Saúde reprodutiva. 2. HIV ( vírus). 3. Saúde coletiva. I. Gastão Wagner de Sousa Campos. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III.
Agradecimientos
A Rosana Onocko Campos, mistura única de argentina y
brasileña.
A Gastao, por su inteligencia y su generosidad es decir por
su sabiduría.
A Claudio Bloch, por la valentía y la compañía.
A Mimis Weller, por la confianza y el apoyo.
A los compañeros de la Coordinación Sida de la Secretaría
de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en
particular a Agustín Rojo, Fernando Silva Nieto, Sergio
Maulen, Ana Bordenave, Ariel Adaszko y Malala Carones.
Desde diciembre del año 2000 compartimos el desafío
cotidiano de llevar a la práctica un modelo de gestión “a
la brasileña” (por lo menos a la brasileña que nosotros
tenemos en la cabeza), animado por las finalidades de
construir una mejor salud que atienda también a la
producción de coeficientes crecientes de autonomía de los
equipos y usuarios de nuestro sistema. Es sin duda la
existencia de este ámbito de trabajo cotidiano el que ha
posibilitado el desarrollo y escritura del presente
trabajo.
4
A Mónica Gogna y Fabian Portnoy, juntos desarrollamos una
etapa del trabajo.
A los profesionales y usuarios del sistema de salud
entrevistados.
A los profesionales Sebastián Ares, Graciela Barboni,
Cecilia Carranza, Patricia Coll, Celia Cuzzolino, Silvana
Larocca, Rubén Luca, Ana María Molina, Marcela Ortiz de
Zárate, Hernán Ostuni, Gloria Pomito, María Elena
Seidenstein, J. Van der Velde, Sandra Vázquez y Silvina
Vulcano por su participación activa en el análisis conjunto
de los resultados preliminares.
A Susana Hermosid, Marcela Ortiz de Zárate, Silvina Vulcano
y María Eugenia Gilligan, quienes aceptaron el desafío de
ser al mismo tiempo investigados e investigadores. En el
nombre de ellas, a todas las personas que participaron de
los espacios de reflexión colectiva.
5
INDICE
INTRODUCCIÓN 7
Resumen 10
Abstract 11
PRIMERA PARTE: PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA 12
Sexualidad, Estado y servicios de salud: la necesidad de dar respuestas 12
La salud reproductiva como respuesta: alcances y límites 17El caso de la salud reproductiva en la Ciudad de Buenos Aires 21
Formulación del problema 25
SEGUNDA PARTE: UNA INVESTIGACIÓN CON DOBLE FINALIDAD 31
Síntesis del problema 31
El objeto de la investigación 32
Contexto de la investigación 35
Objetivos 40
Pasos de la investigación 41
TERCERA PARTE: EL REGRESO DE LOS ACTORES 48
El sistema en funcionamiento 50Los equipos de salud: composición y características diferenciales 50El sistema de salud donde “viven” los equipos 54
Lidiando con la sexualidad en la consulta 62La sexualidad en el marco de la consulta: la necesidad de su atención y los tipos de obstáculos detectados 62Las posiciones y prácticas de los servicios de salud ante la reproducción y anticoncepción en personas que viven con VIH 77Posiciones de los profesionales en materia de uso de métodos anticonceptivos 80La anticoncepción en las personas que viven con VIH (y posiblemente de las que no tienen VIH): un cortocircuito dentro del sistema 82
La investigación como dispositivo 85
6
Producción colectiva en los espacios 88
Obstáculos identificados por los profesionales participantes del encuentro en el accionar de los servicios de salud 88
Elementos facilitadores para cambiar la atención detectados por los profesionales 89
CUARTA PARTE: DEL CIELO A LOS TERRITORIOS 97
Consideraciones sobre el método de investigación 99Sobre la articulación del HIV-sida y la salud reproductiva 99Consideración de los actores como parte del problema 103
Dificultades de los servicios de salud para trabajar los temas vinculados a la sexualidad, los cuidados anticonceptivos y los deseos y temores de formar familia en las personas que viven con HIV 109
Consideración de los actores como parte de la solución: la investigación como dispositivo de gestión 119
Referencias bibliográficas 124
Abreviaturas utilizadas
Programa de Salud Reproductiva y Procreación Responsable (PSRPS)
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA)
Ciudad de Buenos Aires (CBA)
Personas que viven con VIH-sida (PVVS)
Transmisión vertical (TV)
7
Introducción
He buscado dar lugar en este trabajo de investigación a
diferentes aspectos y momentos de mi vida profesional. Me
he dado una oportunidad de detenerme sobre interrogantes
que se me fueron planteando en situaciones muy diversas.
El trabajo ha sido hecho por una psicóloga que si bien
siempre ha buscado diferenciarse del psicoanalismo (Castel,
1980) que caracteriza fuertemente el medio profesional
porteño1nunca dejó de pensar que contar con una perspectiva
psicoanalítica para observar a las personas (dentro y fuera
de un consultorio), a los grupos y a las instituciones,
genera un plus de comprensión que no es posible de suplir
con otras disciplinas sociales.
Escribe aquí una profesional / trabajadora de la salud que
posiblemente por haber nacido a la vida laboral un poco
“indisciplinada”, compartió los diferentes espacios de
trabajo con personas que venían de otras disciplinas o
saberes.
En los diez años de trabajo en un Centro de Salud de la
Ciudad de Buenos Aires (1990-2000), compartimos el desafío
de construir equipos para desarrollar el Programa de
Procreación Responsable y luego el de VIH/sida con
1 En la Argentina se llama “porteño” a la persona nacida en la Ciudad de BuenosAires.
8
compañeros que eran médicos y trabajadoras sociales; el
paso del tiempo y los aprendizajes nos permitieron ampliar
el equipo con las enfermeras, los administrativos, los
vecinos, y con personas que vivían con VIH/sida.
A partir del año 1986 inicié un camino en investigación en
salud, fundamentalmente en los temas de salud y
subjetividad, VIH-sida, salud reproductiva, evaluación de
programas de salud; mis docentes y colegas fueron
psicólogos, sociólogos, estadísticos, antropólogos, médicos
sanitaristas, economistas.
También escribe aquí una mujer que nació en el año 1963,
que cuando tenía 12 años empezó a vivir en un país que era
gobernado por militares, hecho que se interrumpió cuando
tenía 19 años y pudo escuchar por primera vez la palabra
política. Palabra que se siguió pronunciando como “mala
palabra” durante muchos años. Esto no le impidió acercarse
a un partido político porque tenía ganas de “participar”
(hacer algo, tener alguna otra identidad colectiva además
de la preferencia por el rock nacional).
La posibilidad de ver legitimada la articulación de estas
tres esferas en el campo de la salud– la teórica, la
técnica y la política- la encontré por escrito por primera
vez cuando leí la inolvidable “matriz” con el Postulado de
Coherencia de Mario Testa (1989) y la comencé a vivir al iniciar
mi relación “transferencial” con la Salud Pública y la
9
Salud Colectiva brasileña. Este vínculo se fue construyendo
desde el comienzo de los ´90, por el conocimiento de
personalidades brasileñas que participaban de eventos de
debate en mi país; por la lectura de revistas y libros; por
mi posterior interés y contacto con el Programa Nacional de
VIH-sida de Brasil durante la gestiòn de Pedro Chequer y
finalmente, cuando tuve la buena suerte de iniciar mi
doctorado en Salud Colectiva en el Departamento de Medicina
Social y Preventiva de la Facultad de Ciencias Médicas de
la UNICAMP , con Gastao Campos.
Habrá sido la alegría de este gran encuentro, la que me
movió a desafiar algunas reglas no escritas (por lo menos
en mi país) y hacer una tesis que hable sobre sexualidad,
pero no sobre los trastornos de la misma, ni sobre la
sexualidad de las minorías sexuales. Una tesis casi basada
en la sexualidad de los heterosexuales; una tesis sobre la
sexualidad y los servicios de salud.
Una tesis que pretende ser académica, pero que mira a los
sistemas públicos de salud, a sus equipos, y pretende ser
escuchada fundamentalmente por aquellos que le dan vida a
la formulación de políticas, a los gestores y a los
equipos. La intención de establecer un diálogo con un
auditorio profundamente heterogéneo en saberes y prácticas
ha guiado lo que puede parecer un recorrido levemente
ecléctico donde son tratados de modo poco exhaustivo
conceptos provenientes del psicoanálisis, los estudios de
10
género, la gestión de los sistemas, las relaciones entre lo
público y lo privado, la salud reproductiva, el VIH-sida.
Estos cuerpos teóricos y campos temáticos han sido
“invocados” con la intención de responder a la pregunta por
el difícil encuentro del Estado y la sexualidad, en la
instrumentación de políticas y realización de prácticas
preventivo - asistenciales.
La producción de los últimos años de Vera Paiva y su equipo
con referencia a la salud reproductiva de las personas que
viven con VIH, me alentó a orientar el trabajo de campo en
esta misma dirección, apostando a conocer como se articulan
la prevención del VIH/sida desde el Programa de Salud
Reproductiva y Procreación Responsable de la Ciudad de
Buenos Aires así como a conocer qué respuesta estamos dando
a la salud reproductiva de las personas que viven con VIH y
son usuarias del sistema público de salud. Esta decisión se
basa en entender que esta articulación de lo que son dos
programas históricamente verticales (Salud Reproductiva,
VIH/sida) ofrece una superficie catalizadora de las
dificultades más generales del campo de la salud para
trabajar con la sexualidad de las personas, para ver los
aspectos vitales en las personas “enfermas de algo” y los
aspectos potencialmente problemáticos en las personas sin
patología de base conocida (las usuarias de los programas
de salud reproductiva).
11
A quienes lean el trabajo les tocará decir, si además de
cierta mejoría en mi integración yoica, se ha logrado hacer
algún aporte al mejoramiento de la comprensión y gestión de
nuestros servicios públicos de salud a la hora de atender
problemáticas donde está en juego la sexualidad de las
personas.
12
Resumen
El propósito de la tesis fue mostrar, a través de un
estudio de caso en la Ciudad de Buenos Aires, la
importancia de focalizar los esfuerzos de gestión en un
nivel tradicionalmente simplificado: el de los trabajadores
de la salud. Un avance cualitativo para la implementación
de las políticas en salud reproductiva podría lograrse al
considerar esta dimensión.
Apoyados en los desarrollos teóricos que destacan la doble
finalidad productiva de los sistemas de salud públicos –
producir salud y producir personas- se desarrolló una
investigación desde un espacio de gestión, que tuvo como
soporte empírico la toma de entrevistas a médicos
infectólogos, ginecólogos y obstetras que trabajan en VIH-
sida.
El estudio mostró que más allá de las pautas formales de
organización del sistema (leyes, programas, relaciones de
jerarquía) hay otras lógicas que gobiernan los sistemas,
con alto poder de definición en la implementación efectiva
de las políticas. También se describen obstáculos que se
les presentan a los médicos al momento de ofrecer recursos
de cuidado para el ejercicio de la sexualidad. La
reconstrucción del proceso de atención de las personas que
viven con VIH, permitió detectar un “agujero negro” en
13
materia de salud reproductiva, cortocircuito que parecería
estar afectando también a la población general.
Articulando desarrollos del campo de la gestión, la salud
reproductiva y la sexualidad, el estudio busca brindar
insumos que mejoren las prácticas en salud atendiendo a la
subjetividad de trabajadores y usuarios.
14
Abstract
The purpose of this thesis is to show, through a case study
of Buenos Aires, the importance of focusing the management
efforts on health workers sector. We consider that taking
into account this dimension it is possible to improve the
implementation phase of the reproductive health policy.
Literature underlines the double productive goals of public
health systems: on the one hand, to produce health and on
the other, to produce people. Based on this theoretical
development, we developed a research through depth
interviews to physician, and people who live with aids.
The study shows three main results. On the one hand, we
found that formal rules (such as, laws, programs,
hierarchical relationship) live together with other
informal ones that govern the health system, with high
impact on policy implementation. On the second hand, we
identified some obstacles that physicians find when they
need to talk about sexual practices. Finally, the
reconstruction of the health attention circuit followed by
people with aids, allowed us to detect a “black hole” in
the reproductive health system, which also affects general
population.
By articulating concepts from three different fields-
management, reproductive health and sexuality- this
15
research study brings up some inputs and findings to
improve the heath attention, taking into account the
subjectivity of health workers and clients.
16
Primera parte: Presentación del problema
Sexualidad, Estado y servicios de salud: la necesidad de dar respuestas
El trabajo en el campo de la Salud Reproductiva nos
confronta a intervenir sobre aspectos de la vida humana que
son tratados con soltura y elegancia por la filosofía y el
arte. Nos referimos al amor y al desamor, a la finitud y a
la trascendencia, a la sexualidad. Trabajamos sobre esta
superficie existencial y enigmática, lo tengamos más o
menos presente.
Y dado que el trabajo en salud, o al decir de Merhy, "la
producción de salud" (Merhy, 1997ª) es trabajo de personas
(trabajadores de la salud) con personas (usuarios),
trabajar con la trascendencia, la finitud, la sexualidad de
los otros es también trabajar desde nuestra propia posición
con respecto a estos temas. Planteadas las cosas de esta
manera, la primer tentación (poética) es la huida hacia
"atrás", a un momento mítico donde el sexo, la
reproducción/ concepción y la muerte transcurrían más cerca
de nuestro "ser mamíferos" que de nuestro Ser Humanos
(ahora con mayúscula, ¡es la cultura!).
Pero no hay forma, estamos más que socializados, trabajamos
en salud y defendemos la vida. Vivimos en un mundo
17
desigual, donde la vida está ligada a los recursos sociales
que en ella se inviertan. ¿Por qué la sociedad actual
precisa de la intervención de la biomedicina / atención
sanitaria en los diferentes aspectos que hacen a la
reproducción humana? No es difícil encontrar respuestas
vitales a esta pregunta.
El mundo de las mujeres se divide entre aquellas que
consiguen acceder a métodos anticonceptivos modernos y
seguros y las que no; entre aquellas que pueden realizar
abortos seguros y aquellas que no; entre aquellas que
pueden contar al momento del parto con todo el auxilio de
la tecnología de avanzada y aquellas que no. Así, en muchos
países del mundo, el principal problema de salud de las
mujeres sigue siendo la falta de acceso a métodos
anticonceptivos seguros, el aborto provocado es la
principal causa de muertes maternas y las complicaciones
por aborto hechos por no médicos o por médicos en
condiciones sanitarias inadecuadas constituyen la segunda
causa de egreso hospitalario en los hospitales de grandes
ciudades (Dirección de Estadísticas para la Salud, 2002;
Giffin, 1994). Las mujeres que no acceden a los avances
logrados en el siglo XX siguen enfermando e incluso
muriendo en muchas partes del mundo por algún evento
vinculado a su reproducción.
Las voces que defienden a las mujeres reclaman
reivindicaciones que por momentos parecen contradictorias.
18
El slogan "métodos anticonceptivos para no abortar, aborto
seguro para no morir" sigue teniendo enorme vigencia en
nuestros países del sur del Ecuador; de modo simultáneo,
hay también voces que alertan adecuadamente sobre la
medicalización de la vida reproductiva de las mujeres
(Bretín, 1996; Guarino, 1996;Tanaka & Alvarenga, 1999)
especialmente de aquellas que cuentan con mayores recursos
económicos (Weller et.al., 2003). Por ejemplo, para el caso
de los métodos anticonceptivos, el reclamo se concentra en
que los métodos modernos cada vez están más ligados a la
industria farmacéutica, y su uso requiere de mayor
dependencia de los sistemas de salud. Aquello que se
reclamaba para aumentar la independencia de las mujeres,
genera nuevos mecanismos de dependencia. Conviene sin
embargo tomar posición sobre la génesis de estos fenómenos.
¿La industria presiona para que las mujeres usen
anticonceptivos, o la industria respondió a una necesidad
social? Creemos que la segunda opción es la acertada.
¿Por qué los métodos anticonceptivos se volvieron una
necesidad social? Esta respuesta excede al campo de la
medicina. Hechos sociales son los que transforman un hecho
"natural" en un problema social que requiere de una
respuesta. La biomedicina ha ganado un lugar preponderante
en la reproducción humana, en la medida que ha conseguido
que las mujeres que logran acceder a ciertos beneficios, no
arriesguen sus vidas por mantener relaciones sexuales.
19
Razonamiento similar podría realizarse para analizar el
papel de la medicina frente al problema de la esterilidad.
Algunos estudios disponibles (Chandra & Stephen, 1998;
Larsen, 2000; Schmidt et al., 1995; Wulff et al., 1997)
indican que en las últimas décadas no ha habido
modificaciones significativas en la incidencia de
infertilidad primaria y secundaria (alrededor del 10% de la
población femenina de entre 15 y 45 años), sin embargo los
estudios detectan modificaciones sustanciales en la
proporción de mujeres y/o parejas que buscan en la medicina
una respuesta a este problema. Más aún, los estudios
reseñados indican que son las mujeres de mayores recursos
económicos las que pueden acceder a los beneficios de la
reproducción asistida, logrando así distanciarse una vez
más de sus hermanas más pobres, padeciendo también en mayor
medida los efectos iatrogénicos potencialmente derivados de
estas prácticas (Tubert, 1993;Oliveira, 1996; Corea, 1996;
Chatel, 1996).
También las mujeres con VIH que cuentan con recursos
económicos privados o provistos por políticas públicas,
pueden reproducirse casi sin riesgo de transmitir el virus
a sus hijos, gracias a los desarrollos científicos de los
últimos años de las ciencias biomédicas, la atención
sanitaria adecuada y los logros de la industria
farmacéutica. Queremos enfatizar entonces, que es preciso
considerar en el análisis de la relación entre la medicina
y la sociedad, que la primera basa parte de su legitimidad
20
social en su capacidad de intervenir eficazmente en
problemas (a veces enfermedades) vinculados a la
reproducción.
Sin embargo, también precisamos sostener el otro aspecto
del problema, esto es los obstáculos que aparecen cuando la
medicina/los servicios de salud intervienen en la
producción de conocimiento y prácticas en áreas donde el
eje es la salud (como es el caso de la Salud Reproductiva)
y no la enfermedad; donde el núcleo del trabajo es la
prevención (y no la cura de enfermedades); donde la
superficie de trabajo es un aspecto vital y errático (la
sexualidad) y no una patología.
Nuestros sistemas de salud, los equipos y los trabajadores
de la salud deben atravesar, para llegar a algún puerto,
estas superficies filosóficas y existenciales con
herramientas llamadas técnicas. Así estamos...
Dado que, como se ha dicho, no hay a dónde volver “para
atrás” ya que no sería deseable imaginar la ausencia de la
participación pública como respuesta a los problemas de
salud reproductiva de las mujeres, con especial énfasis en
las más pobres, será necesario seguir para adelante. ¿Qué
quiere decir esto? Ahora es preciso volcar lo dicho en una
formulación positiva: los sistemas de salud, los equipos y
los profesionales tenemos que instrumentar políticas
públicas, desarrollar programas de acción y contar con
21
modelos de atención de la salud que nos permitan actuar
sobre superficies sumamente resbaladizas, donde se ponen en
juego las dimensiones de lo humano que el paradigma
positivista de la ciencia busca olvidar, esquivar o
derrotar: el "no saber" de nuestro ser racional, los
"acasos", la pasión, el conflicto, el placer pero también
el goce (entendido como aquello que nos compele a un más
allá del principio del placer).
Y si hablamos de políticas sociales, es imprescindible
mencionar el papel de los Estados. Para decirlo de una vez,
desarrollar políticas que respondan a los lineamientos de
una salud reproductiva centrada en la equidad, el género y
los derechos individuales de las personas a disfrutar
libremente de su sexualidad, significa la existencia de
Estados que apuestan a construir - a través de sus
políticas públicas, de sus sistemas legislativos y
normativos, de sus sistemas de salud - ciudadanos
autónomos. ¡No ha sido este el papel tradicional de los
Estados en los últimos siglos! Los conocidos desarrollos de
Foucault (1974) sobre el origen de la salud pública como
política de Estado ponen de manifiesto que el motor de la
intervención de los estados en materia de salud, ya sea
sobre los ambientes, o sobre las personas, así como sobre
la sexualidad de las mismas ha sido la necesidad de los
Estados de garantizar la reproducción y el control de la
población en función de intereses superiores a los de la
felicidad de cada individuo.
22
La intención de control se vuelve aún más explícita para el
caso de la atención de la sexualidad. Tal como bien
sintetiza Weeks (1998), en los comienzos del siglo pasado
asistimos a un traspaso (¿o una ampliación?) de agentes de
la definición de lo sano y lo patológico y agentes también
de tratamiento: gran parte del poder que ostentaba la
religión fue tomado por los nuevos actores (educadores,
pedagogos, psicólogos, sexólogos, etc.).
Todas estas tensiones y contradicciones dejan de ser
consideraciones abstractas cuando se activa el encuentro
entre consultante y equipo de salud, a raíz de demandas
vinculadas al campo de la salud reproductiva, tal como
buscaremos ejemplificar en este trabajo.
El párrafo siguiente, orientado a la problemática del uso
del preservativo, ilustra con mayor claridad la complejidad
de la situación clínica en materia de salud reproductiva.
"Los técnicos del condón no prestan oído a la complejidad
ambigua de los consejos que prodigan. 'Haga el amor tal
como yo le hablo de él', es decir como si no existiera. No
es de extrañar que el auditorio se estremezca presa de
reacciones divergentes. O bien sucumbe ante la racionalidad
que habla o cede al vértigo (...) Ustedes, los que
prescriben conductas razonables, ¿no saben acaso que
trabajan al servicio de un gracioso querubín que dispara
sus flechas con los ojos vendados? “(Gluksmann, 1987:10).
23
Los expertos en marketing (y los bienintencionados equipos
de salud) insisten (insistimos) en la necesidad de
embellecer el producto, comparando la "venta" de Coca Cola
con la "venta" de preservativos (¿de salud?). ¿Es posible
promocionar el uso del preservativo negando que su uso
evoque la presencia de aquello que se quiere olvidar? (El
sida, el miedo a una enfermedad ligada hasta hace pocos
años a un diagnóstico mortal en el sentido civil y
biomédico)? El ingreso de los nuevos actores al campo de la
salud - los comunicadores - ponen de manifiesto la
pregnancia de un vínculo emisor - receptor que evoca el
tipo de comunicación dominante entre profesionales -
usuarios. "Comportémonos, como si los deseos no
existieran".
Una de las respuestas que nuestra sociedad ha producido
como intento de respuesta al desigual acceso a la
información y a los servicios de salud necesarios para no
padecer por problemas derivados del ejercicio de la
sexualidad es la propuesta de la Salud Reproductiva, nuevo
paradigma que ha logrado una gran impronta en las políticas
públicas de los últimos diez años.
La salud reproductiva como respuesta: alcances y límites
“Absurdo es suponer que el paraíso,
24
es sólo la igualdad, las buenas leyes
el sueño se hace a mano y sin permiso,
arando el porvenir con viejos bueyes”
(Silvio Rodríguez, cantautor cubano)
La Salud Reproductiva es –desde nuestro punto de vista- el
paradigma más avanzado con el que contamos hoy para pensar
y generar acciones en torno a los aspectos saludables y
problemáticos vinculados a la vida sexual y reproductiva de
las poblaciones. A diferencia de los modelos de comprensión
anteriores centrados en el control demográfico (Hardy,
1999), el principal basamento filosófico de la Salud
Reproductiva reposa en el derecho individual a disfrutar, o
por lo menos a no padecer, por el ejercicio de la
sexualidad (sea esta con intenciones reproductivas o no).
En la Conferencia Internacional sobre Población y
Desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo en 1994, se alcanzó
una nueva política global de consenso que puso énfasis en
un enfoque de “salud sexual” y reproductiva basado en los
derechos. Los compromisos internacionales se centraron en
la atención de la salud desde una perspectiva de género, en
el enfoque de la salud de la mujer basado en su ciclo de
vida, en la prevención de la violencia contra las mujeres,
en la maternidad sin riesgo, en la atención del embarazo no
deseado y del aborto realizado en condiciones de riesgo, en
el reconocimiento de la “salud sexual” y reproductiva del
adolescente, la prevención de las enfermedades de
transmisión sexual, incluyendo VIH/SIDA, y en la
25
problemática de la fecundidad (Family Care International,
2000).
El cumplimiento de los compromisos asumidos por los países
en la CIPD de 1994, ratificados en la Conferencia Mundial
sobre la Mujer de Beijing en 1995, involucraba disponer de
sus sistemas y servicios de salud para abandonar los
objetivos demográficos en planificación familiar, cumplir
con las expectativas reproductivas y con el bienestar de
las usuarias, lograr la integración de los servicios y de
los programas de organización tradicionalmente vertical,
incluir la sexualidad y el género, promover la capacitación
del personal y la existencia de infraestructura adecuada, y
establecer mecanismos para la colaboración intersectorial y
el diálogo entre los gobiernos y la sociedad civil.
Las políticas de Salud Reproductiva han tenido origen
global y se han buscado imponer de desde niveles
supranacionales en las agendas de los países que
suscribieron los acuerdos internacionales de El Cairo y
Beijing ya mencionados. Esto significa, tal como señalan
diversos autores (Salles & Tuirán, 1996; Langer,
1999;Galvao & Díaz, 1999; Damián, 2001), que el gran
desafío es la implementación de los lineamientos que fueron
acordados.
Si bien una gran cantidad de países han generado leyes,
normas y programas como respuesta nacional a los acuerdos
26
internacionales, es frecuente observar que se ha tratado
más de cambio de nombres que de organización de nuevas
estructuras y nuevas lógicas. Los hoy llamados programas de
Salud Reproductiva se desarrollan, sin grandes cambios, a
partir de las viejas estructuras de atención materno
infantil y/o planificación familiar (Askew & Berer, 2003).
La traducción de la plataforma de la Salud Reproductiva a
políticas nacionales que puedan organizar respuestas
satisfactorias significa considerar una cantidad de niveles
de mediación que hacen a la implementación plena de una
política social. Sonia Fleury (1999) llama la atención
sobre la complejidad de la definición de las políticas
sociales. Dirá que:
“(…) como un campo de la política, la política social se
trata en última instancia, de las reglas y mecanismos que
permiten el ejercicio, manutención o cambio, concentración
o distribución del poder” (Fleury, 1999:1).
La complejidad del campo de las políticas sociales es fruto
de los diferentes y generalmente contradictorios factores
que determinan su configuración y dinámica. Hacemos propia
la visión de la autora cuando enumera los siguientes
niveles de mediación en los que se origina, se dirime y se
expresa una política social. Estos son:
- Un conjunto de valores compartidos: la política social
está fundada en la existencia de un principio de justicia
27
que se produce como parte de la construcción social que es
generada a partir de valores compartidos socialmente y
normas colectivas que orientan la conducta. Si bien la
política social expresa una decisión gubernamental, ella
tiene como fundamento una construcción colectiva de valores
y prioridades. La suposición de valores compartidos, no
desconoce el conflicto entre diferentes intereses que
convergen en la constitución de políticas sociales.
- Un campo de lucha: el campo de políticas sociales es
atravesado por las luchas y enfrentamientos de diferentes
fuerzas sociales. Concepciones sobre la vida, el bienestar,
la salud, la ciudadanía, los bienes públicos, son
constantemente redefinidos y resignficados, a partir de su
articulación a los diferentes proyectos de hegemonía. Este
proceso de lucha ideológica es también un proceso de
constitución de actores sociales.
- Un proceso de acumulación: la política social tiene
también un fuerte contenido económico, en la medida que
encuentra en el proceso de acumulación, la definición de
sus posibilidades y sus límites, mediados por el componente
político y por el institucional. En años recientes y cada
vez más, las políticas sociales son determinadas también
por los intereses generados por los sectores empresariales,
sea porque representan la posibilidad de consumo de las
mercancías por ellos producidos (medicinas, equipos
hospitalarios, etc.), o sea porque se generan formas
28
empresariales de las prácticas y servicios sociales que
dependen del financiamiento y/o de la regulación del poder
público.
- Un aparato institucional: los intereses de los grupos
sociales deben insertarse en la arena de la política
pública, en la medida en que el Estado tiene roles
fundamentales como formulador de políticas, garante de los
derechos, proveedor, regulador y financiador. La
materialización de las políticas sociales a través de
instituciones y organizaciones concretas es también un
factor que debe ser tomado en cuenta en el análisis de la
determinación de las políticas sociales. Su traducción en
estructuras organizacionales, culturas institucionales,
capacidad humana y técnica instalada, recursos financieros
disponibles.
- Un campo de conocimientos y prácticas específicas: las
políticas sociales participan en el proceso de reproducción
de la sociedad, produciendo instituciones y modalidades de
práctica profesional, reproduciendo normas que definen los
límites entre lo normal y lo patológico. Actuando como una
red de micropoderes relacionada a la provisión de servicios
sociales, las políticas sociales se caracterizan tanto por
la incorporación, producción y reproducción de tecnologías
y procesos, como también por el hecho de que el consumo o
utilización del servicio es generalmente mediado por la
presencia de un profesional.
29
“El resultado de las políticas sociales está profundamente
determinado por las prácticas de interacción entre usuario
y profesional, interacción que es al mismo tiempo, un
coloquio singular y una actualización / dramatización de
las relaciones y estructuras sociales prevalecientes”
(Fleury, 1999:9).
En cada uno de estos niveles se juegan lógicas y actores
diferentes, así como se movilizan recursos de diferente
orden: económicos, humanos, técnicos. Esta heterogeneidad
de lógicas y recursos exigen que para que se logre el
cumplimiento de la política haya ciertos niveles de
coherencia entre los diferentes estamentos.
Tal como se ha dicho, la plataforma de la Salud
Reproductiva fue generada a partir de un consenso obtenido
entre diferentes actores (representantes de gobiernos,
activistas del movimiento de mujeres, académicos,
sanitaristas, economistas) en un nivel supranacional (Lush
et.al., 1999; Avila & Corrêa, 1999).Coincidiendo con
diferentes estudiosos, este origen negociado por fuera de
los campos nacionales ha abierto posibilidades pero también
marcado ciertos límites de origen, que se expresan en las
dificultades de implementación del mismo. Lush expresa el
concepto de la siguiente manera:
“Much has been written since the Internacional Conference
on Population and Development concerning the gulf between
30
reproductive health rethoric and reality in low income
countries”. (Lush et.al., 1999:774)
La lectura de trabajos publicados que brindan testimonio
sobre los procesos de implementación de políticas de salud
reproductiva ocurridos en países y ciudades de la región
(Avila & Correa, 1999; Rostagnol, 2001; Diez, 2001;
Cesilini & Gherardi, 2002) muestran percursos similares a
los que tuvieron lugar en la Ciudad de Buenos Aires –Ciudad
en la que fueron desarrolladas las investigaciones
empíricas sustrato de la presente tesis- , con algunas
variaciones locales. En todos los casos ha habido un
énfasis en la producción de marcos legales y normativos,
con poca eficacia en la producción de cambios de impacto
real sobre la población beneficiaria de estas acciones.
El caso de la salud reproductiva en la Ciudad de Buenos Aires
Si bien la Salud Reproductiva y los derechos sexuales y
reproductivos constituyen temáticas cuya relevancia pública
a nivel internacional ha crecido desde los años ochenta, en
la Argentina estas se hicieron públicas una década después.
Hasta esa fecha la ausencia del tema se debió básicamente a
dos motivos (CEDES, 2002). Por un lado, las restricciones
normativas con relación a la planificación familiar
vigentes en la Argentina desde mediados de los años 70
hasta mediados de los años 80, y por el otro, a la ausencia
de un debate social que ubicara los intereses y derechos de
31
las mujeres con relación a la sexualidad y la reproducción
en el centro de la agenda pública (Ramos et.al., 2001).
En 1974, el gobierno de Isabel Perón sancionó el Decreto Nº
659, que prohibía las actividades destinadas al control de
la natalidad y establecía medidas coercitivas sobre la
venta y comercialización de anticonceptivos, así como la
realización de una campaña de educación sanitaria para
destacar los riesgos de las prácticas anticonceptivas. En
1977, la última dictadura militar impuso el Decreto 3938
que contenía los “Objetivos y Políticas Nacionales de
Población” entre las que se incluía el de “eliminar las
actividades que promueven el control de la natalidad”.
Si bien con alguna tardanza, el advenimiento del régimen
democrático2 conllevó la derogación de estas normas. A
fines de 1986 mediante el Decreto 2274 fueron levantadas
las prohibiciones que habían regido en los servicios de
salud pública y de obras sociales, pero ello no supuso la
inmediata ni generalizada implementación de acciones
positivas (CEDES, 2002).
En el año 1988, se creó en la Ciudad Buenos Aires el primer
Programa de Procreación Responsable del país (MCBA, 1988),
con el objetivo de suministrar información, asistencia y
provisión gratuita de métodos anticonceptivos a la
población en edad fértil. El Programa fue impulsado desde
la Dirección de Materno Infancia de la Secretaría de Salud2 Presidencia del Dr. Raúl Alfonsín (1983-1989).
32
de la entonces Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires
(a partir de 1996, Gobierno de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires), y contó con el apoyo formal de diversas
instituciones vinculadas a la temática en el nivel local,
sociedades científicas de obstetricia y ginecología, así
como con representantes de organizaciones no
gubernamentales que trabajaban por la salud de las mujeres,
y del campo legislativo sensibilizados con estas
problemáticas.
Los objetivos generales del programa eran “fomentar edades
adecuadas para la reproducción, favorecer y estimular
períodos ínter genésicos no menores de dos años y evitar
los embarazos no deseados” (MCBA, 1987:3). Eran
destinatarios del programa “la población general y las
mujeres en edad fértil demandantes en establecimientos de
salud, pertenecientes a su área programática” (MCBA,
1988:8).
La participación de los diferentes actores del movimiento
de mujeres y de la legislación fue permitiendo obtener la
sanción de decretos y ordenanzas que permitieron contar con
un fuerte marco legal e incluso una partida presupuestaria
fija para la ejecución del programa3
En la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
del año 1996, dice en el artículo 37 que: “se reconocen los3 Decreto Poder Ejecutivo Nacional Nº 1772/92, en su artículo 1º inciso 3 yOrdenanza (municipal) 47.731 publicada en el Boletín Municipal 19.863.06/09/1994.
33
derechos reproductivos y sexuales, libres de coerción y
violencia, como derechos humanos básicos, especialmente a
decidir responsablemente sobre la procreación, el número de
hijos y el intervalo entre sus nacimientos. Se garantiza la
igualdad de derechos y responsabilidades de mujeres y
varones como progenitores y se promueve la protección
integral de la familia”.
En el año 2000 se promulga la Ley de Salud Reproductiva y
Procreación Responsable (Ley 418 de la Ciudad de Buenos
Aires) que consolida el marco legal y permitiría replantear
los objetivos y estrategias del Programa. El artículo 7 de
la citada ley contempla entre otras, las siguientes
acciones: Información completa y adecuada y asesoramiento
personalizado sobre métodos anticonceptivos, su efectividad
y contraindicaciones, así como su correcta utilización para
cada caso particular; prescripción de métodos
anticonceptivos; provisión de los recursos necesarios y en
caso de ser requerido la realización de la práctica médica
correspondiente al método anticonceptivo elegido;
información acerca de que el preservativo es por el momento
el único método anticonceptivo que al mismo tiempo previene
de la infección por VIH y del resto de las enfermedades de
transmisión sexual.
En cuanto a los beneficiarios del Programa, se destaca que
se trata de toda la población sin ningún tipo de
discriminación y específicamente quienes se encuentran en
34
edad fértil. Estos conceptos se ven respaldados por la
existencia de leyes (en particular la Ley Nº114/99 de los
Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes y la Ley Básica de
Salud de la Ciudad, la Nº 153/99) que garantizan de modo
explícito la cobertura universal y gratuita a los menores
de edad.
Los proveedores del Programa dentro de la Ciudad se
encontrarían localizados en todos4 los establecimientos de
los que dispone la Secretaría de Salud de la Ciudad5, una
extensa red financiada con recursos del erario público de
la Ciudad6, de acceso universal y gratuito para los
usuarios. Esta red involucra a 13 Hospitales Generales de
Agudos (prácticamente todos cuentan con Maternidad), 2
Hospitales Pediátricos, 1 Maternidad, 3 Hospitales de Salud
Mental (Psiquiátricos), 1 Hospital de Enfermedades
Infecciosas, los Toco ginecólogos del Plan Médico de
Cabecera que atienden en los 28 Consultorios Médico
Barriales y los 34 Centros de Salud y Acción Comunitaria,
dependientes administrativamente de los diferentes
Hospitales Generales de Agudos que actúan como referencia
de mayor complejidad para cada área (Ver en Anexo I el
4 Con la excepción de algunos hospitales monovalentes o de especialidad como esel caso del Hospital María Ferrer de vías respiratorias, el Udaondo deGastroenterología, el Lagleyze que es oftalmológico, etc.
5 Información provista por la Coordinación del Programa de Salud Reproductiva yProcreación Responsable, junio del 2004.
6 Esta amplia red de proveedores públicos insume 1200 millones de pesosanuales, lo que representa más del 25% del presupuesto público del Gobierno dela Ciudad de Buenos Aires.
35
organigrama de la Secretaría de Salud y la estructura de la
red de proveedores).
Además se implementaron también en los últimos años algunos
mecanismos de monitoreo y control social (Defensoría del Pueblo,
2000; AGCBA, 2003) que produjeron información sobre el
funcionamiento del programa.
El Informe Final de la Auditoria General de la Ciudad de
Buenos Aires sobre el Cumplimiento de la Ley Nº 418 de
Salud Reproductiva y Procreación Responsable (AGCBA,
2003:20) expresa en sus conclusiones lo siguiente:
“En la Ciudad de Buenos Aires existió voluntad y decisión
política para garantizar a su población el acceso a los
medios que aseguren su salud sexual y reproductiva,
aprobando el Programa de Procreación Responsable en el año
1988, dictando la Ordenanza Nº47.731 en el año 1994 que le
asigna un presupuesto propio de un millón de pesos, y
sancionando la ley Nº 418 en el año 2000.
Esta auditoria comprobó que no se abasteció adecuadamente a
los proveedores de bienes y servicios. Paradójicamente, se
registró una sub-ejecución presupuestaria del 73 al 75%
durante los ejercicios 2000/2001 (…) Sigue siendo escaso el
porcentaje de población que accede a los beneficios del
Programa. El 5.2% en el año 2000 y el 9.7% en el 2001. A
pesar de existir este marco normativo y disponibilidad de
recursos financieros, la Ciudad no logró modificar los
indicadores de salud reproductiva y alcanzar las metas del
36
programa, persistiendo el aborto como segunda causa de
egreso de los Hospitales públicos 7 8 , aumentando los índices
de población en edad fértil con serología positiva para
VIH, y representando los nacimientos de Embarazos
Adolescentes el 6% del total de la tasa de nacimientos de
la Ciudad”.
Formulación del problema
¿Por qué contando con un Programa, un presupuesto fijo,
normativas y leyes, una sistema público de salud gratuito
con gran cantidad de prestadores y profesionales, agencias
privadas y públicas de monitoreo y control social, no ha
sido posible hasta el momento abordar de modo eficaz el
problema de la salud reproductiva en la Ciudad de Buenos
Aires? ¿Qué debemos revisar? ¿En qué línea debemos avanzar?
¿Hacia dónde dirigir nuestros esfuerzos futuros?
Antes de traducir estos grandes interrogantes en las
preguntas de investigación que organizaron el trabajo
empírico, es preciso desarrollar brevemente los puntos de
partida teóricos que guiaron las indagaciones.
Nuestro trabajo parte de la necesidad de revisar tres
puntos clave inherentes a los desarrollos en materia de
7 El subrayado es nuestro
8 Para mayor detalle ver Egresos según diagnósticos más frecuentes y residencia habitual –Hospitales Generales de Agudos – Enero y marzo del 2002. Gobierno de la Ciudad de BuenosAires (Secretaría de Salud, 2002).
37
Salud Reproductiva, sobre los que es preciso avanzar para
darle una nueva fuerza a esta política. Estos son:
1) Las recomendaciones en materia de mejoramiento de la
salud reproductiva se basan en la existencia de un sistema
de salud organizado en función de normativas, con una línea
de mando única y con proveedores articulados por canales de
referencia y contrarreferencia;
2) El interés por enumerar las prácticas que contempla una
buena cobertura en materia de salud reproductiva ha ido en
desmedro de un análisis más detenido sobre la especificidad
del trabajo en salud cuando está en juego la sexualidad de
las personas;
3) Los modos habituales de pensar en la salud reproductiva
enfatizan la necesidad de contar con normas y programas, y
consideran con especial énfasis la categoría de “calidad de
la atención” desde la perspectiva del usuario / cliente,
quedando prácticamente por fuera del campo de las
preocupaciones y conceptualizaciones, la existencia y
complejidad de las instituciones que brindan salud así como
la de los equipos que tienen la misión de llevar adelante
estas prácticas.
LOS SISTEMAS DE SALUD SON INSTITUCIONES HIPERCOMPLEJAS en
las cuales es posible detectar la existencia de lógicas
diversas, que desbordan con su fuerza las supuestas normas
38
de funcionamiento del sistema (Testa, 1993). Estas lógicas
permiten entender porque fracasan de modo sistemático los
intentos de ordenar un sistema de atención “piramidal”
basado en referencias y contrarreferencias (Campos, 1997,
1998; Cecilio, 1997), tal como fuera postulado ya en 1978
en el documento de Atención Primaria de la Salud. La
consideración de relaciones no explícitas pero con alta
vigencia entre los sectores públicos y privados permite
también comprender fracasos en la “atención integral” de
los pacientes.
Este fenómeno analizado por Campos para la atención de la
salud en general (Campos, 1997), cobra un sesgo particular
en el campo de la salud reproductiva, en la medida que en
la mayoría de los países de América Latina, las prácticas
de salud más frecuentes que requieren las mujeres (abortos,
uso de ciertos métodos anticonceptivos, ligadura de
trompas) están prohibidas y por lo tanto las mujeres (más
allá de las coberturas privadas, de la seguridad social o
pública) se ven compelidas a recurrir a circuitos privados,
en muchos casos ilegales (Giffin, 1994; Weller et.al.,
2003).
En segundo lugar, consideramos que es necesario detenerse
en el análisis de las especificidades que implican la
atención desde el sistema de salud (en particular desde el
sistema público) de cuestiones de la vida vinculadas a la
sexualidad. Teniendo como telón de fondo la moral judeo
39
cristiana todavía dominante en amplios sectores de la
sociedad, es preciso distinguir (Pintaguy,2001) dentro de
las prácticas que contempla la salud reproductiva, algunas
que “tocan el cielo” - las vinculadas a la “mujer madre”
(Fernández, 1993)- tales como la realización de controles
prenatales, asistencia al parto, asesoramiento y/o
realización de prácticas tendientes a revertir los
problemas de fertilidad, atención del menor en los primero
años de vida, detección de cánceres vinculados al aparato
reproductivo y otras que “tocan el infierno” (las que
evocarían la “mujer prostituta”): educación en materia de
sexualidad, educación y atención especialmente orientada a
población en edad adolescente, provisión de métodos
anticonceptivos, atención de aborto y post-aborto,
diagnóstico y atención de enfermedades de transmisión
sexual y VIH/sida.
Si bien tanto las prácticas que “tocan el cielo” como
aquellas que “tocan el infierno” pueden ser traducidas
desde una postura gerencial administrativista (Campos 2000) en
“procedimientos”, prácticas en salud integrables, es
preciso distinguir las connotaciones culturales y morales
diferenciales que ellas implican. Es preciso recuperar el
carácter histórico social – lo que supone introducir las
dimensiones de poder, tensión y conflicto- de las
diferentes prestaciones, en la medida que estas dimensiones
son las que vuelven diferente organizar, por ejemplo, una
campaña de vacunación, de una campaña de distribución
40
masiva de métodos anticonceptivos o preservativos para
prevenir el VIH-sida.
Será preciso detenernos en la reflexión sobre la
especificidad del objeto de estudio e intervención de la
salud reproductiva, que no es otro que los avatares
vinculados a la sexualidad de las personas. ¿Cuáles son los
alcances y los límites del sistema de salud cuando debe
intervenir sobre aspectos de la vida que no sólo no son
patológicos sino que responden a aspectos casi
existenciales de las personas? ¿Cuáles son los valores y
conceptualizaciones que guían nuestra práctica? ¿Será, como
dicen los manuales de salud reproductiva, que es preciso
"sensibilizar a los profesionales" para que aborden temas
de sexualidad? ¿Cómo lidian los profesionales y los
usuarios con las consultas vinculadas a la sexualidad, en
el marco del consultorio?
Finalmente, pasemos a considerar el papel de los equipos.
La implementación de cambios en salud, como es el caso de
la instalación de nuevo tipo de prestaciones, requiere de
esfuerzos excepcionales en materia de gestión (en su dimensión
de generar, crear) (Onocko, 2003b). Esta necesidad se vuelve
más urgente o imprescindible cuando se trata de generar
cambios en prácticas con alto nivel de conflictividad
social como es el tratamiento de la sexualidad; carga
moral, intereses económicos creados, etc. Esto ha sido
minimizado en las agendas de los impulsores del paradigma
41
de la Salud Reproductiva. Si bien ha sido considerado en el
nivel enunciativo no se han analizado las mediaciones
necesarias para pasar de los enunciados a la práctica
efectiva.
Y considerar las mediaciones significa no sólo una
operación teórica, sino una redefinición de escenarios y
actores: entre las políticas y los resultados, se
encuentran las instituciones y los equipos de salud
(Onocko, 2002, 2003a). La construcción de nuevas propuestas
para atender los problemas de salud requiere de
diagnósticos acertados, de habilidad técnica para proponer
caminos alternativos a los procedimientos que se están
llevando a cabo, y también y fundamentalmente del
compromiso de los actores involucrados en las propuestas de
cambio.
Esta forma de plantear la gestión de la salud parte de un
modo de pensar que si bien no es el más tradicional, cuenta
hoy en día con desarrollos conceptuales y de aplicación a
nivel de centros de salud, de hospitales y también
aplicados al gobierno de sistemas de salud a nivel
municipal (Campos, 1997, 2000).
En el modo más tradicional de la gestión de la salud
pública, se destaca la disociación entre los que planifican
y los que normatizan por un lado (los gestores o
funcionarios) y los que ejecutan los planes y las normas
42
(las direcciones de los establecimientos y los equipos de
salud) (Campos, 1998, 2000).Tal como destaca Campos en las
obras citadas la realidad es más compleja, en la medida
que en los servicios públicos de salud (y posiblemente
también en los privados) todos los actores (las direcciones
de los establecimientos, los profesionales de la salud, el
personal técnico administrativo, los usuarios del sistema)
tienen diferentes grados de poder y por ende capacidad de
planificación.
Este modo de pensar la gestión en salud se sustenta en una
apuesta política de mayor envergadura que es la siguiente:
la producción de salud pública tiene una doble finalidad que es
la de producir salud pero también la de producir sujetos –
los profesionales, los usuarios- con niveles crecientes de
autonomía (Campos, 2000), misión esta la de la construcción
de autonomía que rige (o por lo menos debería…) los caminos
de los gobiernos democráticos (Nunes, 1994, Fleury, 1997).
Este es un eje básico que potencialmente diferenciaría la
producción de salud pública (Merhy, 1997ª) de la producción
de salud privada.
El modo en el que se suele organizar la atención de la
salud reconoce de modo explícito una sola lógica, que es la
lógica del poder formal y de la norma. Todo aquello que
sucede por fuera de estos canales es traducido como falla
de sistema y clasificado como fracaso. Emerson Merhy
(Merhy, 1997a) propone en cambio considerar las fallas de
43
sistema como ruidos a ser escuchados. El dirá que las fallas
del sistema (es decir las fallas al procedimiento
normatizado) están denunciando la presencia de otras
lógicas que no está siendo consideradas por el técnico /
planificador a la hora de proponer nuevas tecnologías de
trabajo.
Así, la tercer línea que nos guía en este trabajo es la de
pensar que el mandato de tener que trabajar/ producir
prácticas de salud donde está en juego la sexualidad de los
pacientes/usuarios, “hace ruido” (Merhy, 2003) al interior
de los equipos y establecimientos de salud. Habría una
resistencia silenciosa pero activa que está dificultando el
cumplimiento de los contratos que la Ciudad tiene con sus
habitantes (garantizar los derechos reproductivos). Creemos
que es preciso profundizar sobre estas lógicas, y esto es
lo que se propone nuestra investigación.
44
Segunda parte: Una investigación condoble finalidad
Síntesis del problema
Tal como hemos desarrollado en el apartado anterior, en la
Ciudad de Buenos Aires estarían dadas la mayoría de las
condiciones que la literatura recomienda (Cesilini &
Gherardi, 2002) a fin de dar respuesta a los problemas más
urgentes en materia de salud reproductiva. Así mismo, hemos
buscado mostrar que los logros legislativos,
presupuestarios y programáticos no han logrado traducirse
en una respuesta lo suficientemente eficaz, persistiendo el
aborto provocado como la causa más importante de egreso de
los hospitales públicos de la Ciudad.
De las numerosas hipótesis que podrían generarse para
avanzar en la comprensión de este fenómeno (Lindstrom,
1998; Marston & Cleland, 2003), aquí se ha priorizado –
siguiendo los desarrollos de Sonia Fleury y otros autores
(Palmer et.al., 1999; Lush et.al., 2003)- indagar el campo
de los niveles de determinación que median en la realización de
una política social; en particular los referidos al aparato
institucional (entendido como espacio donde se dirimen las
tensiones y las luchas de poder entre diferentes grupos
sociales) y al campo de conocimientos y prácticas
45
específicas, esto es la realización de las políticas en el
encuentro con los beneficiarios de las mismas.
Las consideraciones anteriormente citadas de Campos, Onocko
Campos y Merhy con respecto a la especificidad de la
producción de salud así como sobre la doble finalidad de los
sistemas públicos de salud (producir sujetos, producir
salud) nos orientan a focalizar nuestra atención en las
dimensiones subjetivas de los trabajadores de la salud.
Estas se expresarían en los tipos de vínculo que estos van
construyendo con relación a su trabajo (la Obra9) y a los
diferentes actores que conforman el sistema de salud
(jefes, compañeros de equipo, subordinados), incluido los
usuarios del mismo así como con relación a las leyes y
normas que desde el punto de vista formal reglamentan su
práctica profesional.
El objeto de la investigación
La atención en el marco del sistema público de la salud
reproductiva de las personas que viven con VIH-sida
Con el fin de mejorar la comprensión sobre como lidian los
profesionales de la salud y los propios usuarios con los
aspectos vinculados a la sexualidad en la consulta médica
9 Campos define la Obra como “o resultado de trabalho sempre que se logrearticular (aproximar) Objeto de investimento do trabalhador (objeto sobre elcual consigue investir afetos) com Objeto de trabalho e com a produçao devalores de uso” (Campos, 2000: 235).
46
y/o con el equipo de salud se eligió trabajar sobre un
recorte particular de objeto, que es el encuentro entre la
atención de la salud reproductiva y la problemática del
VIH. Este encuentro tiene dos direcciones, en la medida
que: 1. es preciso prevenir el VIH en población en edad
reproductiva (promoción de la llamada “doble protección”10)
y 2. es preciso considerar la salud reproductiva de las
personas que viven con VIH esto es el ejercicio de la
sexualidad, el derecho a formar una familia y el derecho a
evitar los embarazos no deseados con un método adecuado a
su estado de salud y a sus preferencias personales.
El respeto a la vida sexual de las personas que viven con
VIH y a sus decisiones reproductivas constituye también una
estrategia que favorece la detención de la epidemia, hecho
que se torna más inmediato cuando consideramos la
prevención de la transmisión vertical del VIH. Desde el
inicio de la epidemia hubo voces que llamaron la atención
sobre la falsa contradicción que se había instalado entre
los derechos individuales de las personas con VIH y la
protección de la salud pública (Tomasevski, 1991). La
detención de la transmisión vertical ejemplifica una vez
más la necesidad de articular las dos lógicas.
El problema de la transmisión vertical del VIH, tiene una
importante relevancia epidemiológica en la Ciudad de Buenos
10 Por doble protección se entiende el uso de un método anticonceptivo y un métodode barrera para prevenir ITS.
47
Aires, tal como se puede observar en los datos que se
presentan a continuación (Secretaría de Salud, 2002, 2003):
La transmisión vertical es el antecedente del 7.4% del
total de casos de sida atendidos en la ciudad.
Casi el 1% de las mujeres embarazadas que son atendidas
en la Ciudad tienen VIH.
A diferencia de lo que ocurrió en la década anterior,
donde el diagnóstico y la atención de PVVS se
concentraba fuertemente en dos hospitales de
referencia11, en los últimos años todos los hospitales de
la Ciudad están diagnosticando y atendiendo personas con
VIH.
Otro cambio ocurrido en los últimos cinco años tiene que
ver con la distribución de los casos en función de la
vía de transmisión del VIH. Así, la primera vía de
transmisión del VIH son las relaciones sexuales sin uso
de preservativo entre personas heterosexuales y hay una
creciente participación de las mujeres en las nuevas
infecciones reportadas (Razón hombre/mujer 1.9).
La mayoría absoluta de la población afectada por el VIH
está en edad reproductiva.
Es sabido que la principal indicación para una persona que
vive con VIH es la de utilizar el preservativo, con el
triple objetivo de evitar contraer nuevas infecciones,
11 Sobre un total de 9515 casos de sida notificados de personas residentes enla Ciudad de Buenos Aires (1983-2003) , el Hospital Francisco Muñiz notificóel 46,5 % y el Hospital Fernández el 16,5%.
48
prevenir la transmisión del VIH a parejas sexuales
supuestamente no infectadas y prevenir embarazos no
deseados (en su calidad de método anticonceptivo)12. Sin
embargo, la información epidemiológica de nuestro país, así
como la reportada por investigaciones realizadas en otros
países, la realidad cotidiana de las personas que viven con
el virus así como las situaciones que afrontan los
servicios de salud ponen de manifiesto que la respuesta de
la población es bastante más heterogénea:
Hay personas que usan el preservativo de modo constante,
Hay personas que querrían usarlo pero encuentran
obstáculos de diferente orden para hacerlo
(conseguirlos, acordar el uso con la pareja, etc.),
Hay personas que quieren tener hijos y de hecho los
tienen,
Hay personas que no querrían tener hijos (“para siempre”
o “por el momento”), pero no pueden usar el preservativo
de modo constante y requerirían un método anticonceptivo
extra.
Investigaciones realizadas sobre poblaciones de personas
afectadas por el VIH confirman estas observaciones
empíricas ya que muestran que las PVVS mantienen su vida
afectiva y sexual luego del diagnóstico, que sólo una
proporción logra usar el preservativo de modo adecuado y
consistente, que muchas personas requieren de métodos12 Conviene destacar que esta es también la recomendación más indicada parapersonas que desconocen su serología respecto del VIH así como la de susparejas sexuales.
49
anticonceptivos para suplir o complementar el uso del
preservativo (Heard et.al., 2004), y que muchos hombres y
mujeres desean tener hijos luego del diagnóstico (Paiva et
al, 2002a, 2002b). Esto último parece ser especialmente
relevante en los casos de personas jóvenes que aún no
tienen hijos (Chen et al, 2001; Chu et al., 1996; Kline et
al., 1995; Lindsay et al., 1995).
Tal como subrayan diferentes autores ocupados de esta
problemática, y de la articulación entre el campo de la
salud reproductiva y el del VIH – sida, un aspecto poco
tenido en cuenta en la prevención de la transmisión
vertical es el de la sexualidad y la capacidad reproductiva
de las personas viviendo con VIH (PVVS) (Santos et.al.,
2002; Paiva et.al., 2003; Berer, 2003; Askew & Berer,
2003).
Así, es posible traducir el objeto de la investigación en
la siguiente pregunta: ¿Qué respuesta está dando el sistema
de salud a la vida sexual activa, la fertilidad, los deseos
de tener hijos o no tenerlos, de las PVVS?
Contexto de la investigaciónLa investigación como dispositivo de gestión
En el año 2001 fui invitada a formar parte del equipo de
trabajo de la entonces recientemente creada Coordinación
Sida de la Secretaría de Salud del GCBA, espacio de gestión
50
desde donde ha sido implementado nuestro trabajo de
investigación.
La Coordinación Sida ha buscado construir –en la medida de
lo posible- un modelo de gestión participativa que tiene
como horizonte estratégico político de todas sus acciones
el fortalecimiento de las capacidades autónomas de los
miembros del equipo que la conforman, así como la de los
equipos de salud que llevan adelante las acciones
preventivas y asistenciales en materia de VIH-sida dentro
del sistema público de salud de la Ciudad. En consonancia
con los desarrollos de Testa (1993) y Campos (1998; 2000)
se considera que:
“La democratización interna de la organización sanitaria es
uno de los eslabones imprescindibles para la transformación
del sector salud en un sistema organizativo que se
encuentre REALMENTE al servicio del conjunto de la
población” (Testa, 1993).
Una de las formas de llevar a la gestión cotidiana este
objetivo estratégico -¿utopía?- consiste en la búsqueda de
oportunidades para la construcción de espacios colectivos donde
diferentes actores del sistema y de la sociedad civil
puedan expresar sus puntos de vista, sus modos de definir
los problemas que requieren de intervención así como los
análisis de obstáculos y facilitadores para implementar las
acciones que se van definiendo como necesarias. La
51
atención de la prevención de la transmisión vertical fue
afrontada dentro de estos lineamientos generales.
Con el fin de generar un marco normativo común para la
atención de la transmisión vertical, se promovió desde la
Coordinación Sida un proceso participativo de trabajo que
concluyó con la redacción y edición impresa de las
Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH, el
Tratamiento de la Infección en Mujeres Embarazadas y el Asesoramiento sobre
procreación y anticoncepción en parejas seropositivas o serodiscordantes
(Secretaría de Salud, 2002b)13.
Las Recomendaciones se ocupan de formular lineamientos sobre
algunas prácticas que gozan de consenso en el interior de
los equipos (prácticas de carácter biomédico) tales como la
necesidad de ofertar prueba de VIH a la mujer embarazada,
la necesidad de aplicar diferentes tratamientos preventivos
en función de los diversos escenarios que se plantean en la
atención de la mujer embarazada diagnosticada con VIH, la
promoción de la suspensión de la lactancia y provisión de
leche modificada para la alimentación del recién nacido y
el seguimiento del neonato hasta su diagnóstico defnitivo.
Pero también avanzan sobre otros aspectos poco legitimados
como es el caso del asesoramiento pre y post test14
13 Estas Recomendaciones fueron aprobadas mediante la Resolución 78/03 de laSecretaría de Salud, publicada en el Boletín Oficial del 30-01-03; lasRecomendaciones fueron distribuidas en los diferentes servicios de salud.
14 Si bien la Ley de Sida de nuestro país obliga a la realización del testeo enun marco de consentimiento informado, asesoramiento y confidencialidad, estasprácticas son escatimadas a la población, hecho que se expresa por ejemplo enla alta tasa de estudios realizados y no retirados (Weller, 2003).
52
acompañando el pedido del estudio del VIH, la oferta de
testeo para la pareja masculina de la mujer embarazada, y
la necesidad de incorporar al proceso de atención, en el
momento del post – parto, el asesoramiento en reproducción
y anticoncepción y la provisión de métodos anticonceptivos.
La recomendación de proveer de un componente de salud
reproductiva para las personas que viven con VIH merece dos
consideraciones especiales. Por un lado, esta propuesta
introduce un aspecto francamente novedoso dentro del
sistema en la medida que significa no solo hacer cosas que antes
no se hacían sino que obliga a revisar concepciones de alta
vigencia dentro del equipo profesional. Tal como veremos, y
pese a la complejidad de la problemática, la mayoría de los
profesionales restringen la oferta de propuestas de cuidado
en las relaciones sexuales de las PVVS a la consigna
normativa y universal de usar preservativo siempre. Pero
además, y tal como se ha desarrollado en el primer apartado
de esta tesis, la atención de la salud reproductiva no está
ni siquiera adecuadamente resuelta para la llamada
“población general”, esto es para la población no infectada
por el VIH.
Se planteaban entonces dos tipos de problemas sólo
separables a los fines analíticos: por un lado, era
necesario conocer con mayor profundidad y de modo
sistemático (investigar) qué prácticas se estaban llevando
adelante dentro de los servicios de salud con respecto a
53
estos puntos sobre los cuales las Recomendaciones se proponían
generar cambios; por otro lado, en la medida que no se
hiciera alguna clase de gestión con los equipos, las
directrices corrían serio riesgo de transformarse en “letra
muerta”, propuestas de buena calidad pero sin viabilidad
política para ser implementadas.
Fue en este contexto que se pensó en implementar una
investigación que pudiera servir también como dispositivo de
gestión, como herramienta que permitiera crear espacios
colectivos - esto es ruedas- donde los diferentes
protagonistas del sistema tuvieran oportunidad de
participar activamente en la definición de los problemas,
el análisis de las situaciones y la toma de decisiones
sobre estrategias a seguir.
“Espacio colectivo es un lugar y un tiempo específico en el
que ocurren encuentros entre sujetos, construyéndose
oportunidades para el análisis y la toma de decisiones sobre temas
relevantes. El Método de la Rueda se propone construir
activamente espacios con estas finalidades, integrándolos
en un sistema de gestión participativa según cuatro planos:
dos estructurados e inscriptos en los organigramas de las
organizaciones – los consejos de co – gestión y los colegiados de
gestión; y otros dos de carácter eventual y dependientes del
contexto y de la necesidad – dispositivos 15eventuales
(talleres, asambleas, seminarios, etc.) y encuentros
cotidianos entre distintos sujetos teniendo como objetivo
el análisis y la toma de decisiones” (Campos, 2000:232).15 El resaltado es nuestro.
54
El concepto de dispositivo tal como lo estamos empleando en
esta investigación, fue desarrollado inicialmente por
Campos (2000) en Um método para análise e co-gestao de coletivos
(Método da Roda), método que aspira a generar conceptos y
herramientas para modificar los modelos tradicionales de
gestión a través de diversos “arreglos” y “dispositivos”
(espacios colectivos de diferente naturaleza) con la
intención política de democratizar los modos de producir
salud y de vincularse entre los actores del sistema.
En trabajos posteriores, Onocko Campos (2003a, 2003b)
desarrolló el concepto y generó una amplia gama de recursos
conceptuales y técnicos con el fin de transformar la
actividad muchas veces burocratizada de planificación en
dispositivos que permitieran a los equipos revisar de modo
colectivo los sentidos de sus acciones. Según la autora,
“A organização ou estabelecimento produz ativa e
estruturalmente dominação, alienação e controle… essa
produção instituída numa direção, pode e deve ser
estimulada para produzir outros sentidos: criação,
solidariedade, amizade” (…) “a primeira questão seria
abrirmos para a gestão um lugar e um tempo. Criar e
instituir espaços nos quais possa-se experimentar tomada de
decisões coletivas. Espaços nos quais seja possível
formular projetos. Espaços que possam virar instâncias
(Lagache & Pontalis, 1992) no sentido de processar aquilo
55
que lhes chega, e ter um grau de análise da implicação
maior com aquilo que produzem” (Onocko Campos, 2003b:122).
“È função do planejamento fazer a mediação entre o objetivo
do trabalho em saúde e o reconhecimento – intervenção sobre
a subjetividade dos grupos que estão em ação. Assim,
atualmente retomamos a idéia de Planejamento como mediação
mas já não mais como tecnologia” (Onocko Campos, 2003a:31)
Camino similar emprendió Pereira Furtado quien encontró en
la tarea de evaluación de programas una oportunidad para
“estabelecer coerencia entre avaliaçao e sistema de gestao
participativa” (2001: 165) destacando la necesidad de
colocar en primer plano del proceso de evaluación a
“Os grupos de interesse em uma dada intervenção, a
consideração da complexidade e diversidade do contexto, os
dados e construções daí originados, a preocupação como a
utilização das informações e do próprio processo avaliativo
como dispositivos para o desenvolvimento dos programas e
serviços” (Furtado Pereira, 2001: 180).
Planteadas las cosas de esta manera, la investigación en
salud desde un espacio de gestión, puede ser una
herramienta válida en la medida que permite conocer de un
modo sistemático las diferentes lógicas e intereses que
están operando en el sistema en torno a un problema
concreto que se busca modificar. Al mismo tiempo, la
investigación en su calidad de dispositivo puede funcionar
56
como organizador de instancias colectivas de transferencia,
elaboración y análisis de informaciones diversas.
No nos referimos aquí a la investigación que parte de
considerar sujetos de investigación por un lado (los
investigadores) y objetos a ser investigados por otro (los
profesionales de la salud, los usuarios), sino a la
investigación de sujetos con otros sujetos. Los sujetos de
la investigación son actores inteligentes, que no solo
brindan información sino que tienen capacidad de
reflexionar sobre la información que brindan y de modificar
sus prácticas como resultado de este proceso.
¿A quiénes convidar a esta rueda, a este espacio colectivo
promovido por la investigación? Prevenir adecuadamente la
transmisión vertical del VIH significa en términos
operativos las siguientes acciones:
1) Prevención del VIH en la población en edad
reproductiva, a través de la promoción del uso del
preservativo y la oferta de testeo voluntario
2) Oferta universal del testo de VIH a la mujer
embarazada y su pareja
3) Atención adecuada del embarazo, parto y posparto de la
mujer diagnosticada con VIH
4) Inclusión del componente de asesoramiento en
reproducción y anticoncepción en parejas seropositivas
o serodiscordantes, con el fin de prevenir los
embarazos no deseados, espaciar de modo adecuado
nuevos nacimientos y contar con herramientas para
57
programar futuros embarazos que permitan encontrar a
la pareja en el mejor momento de su patología de base
para concebir un hijo.
Si traducimos estas líneas de trabajo a la organización del
sistema de salud, los actores de estos procesos son los
médicos infectólogos, los médicos obstetras16, los
ginecólogos del programa de salud reproductiva y
procreación responsable y los propios usuarios del sistema,
personas que viven con VIH. Los proveedores del PRSPR
jugarían en realidad un doble rol, en la medida que por
atender a población en edad reproductiva tienen un papel
destacado en la prevención del VIH antes de que tenga lugar
un embarazo; por otro lado, son los proveedores naturales
de asesoramiento y anticoncepción en las personas que viven
con VIH.
Objetivos
Objetivo general
Profundizar el conocimiento sobre las instancias de
mediación existentes entre la formulación de políticas
en salud reproductiva y la realización de las mismas en
los beneficiarios, con especial énfasis en las
dimensiones de aparato institucional y el campo de conocimientos y
prácticas específicas de los profesionales de salud
16 En Argentina, Obstetricia es la especialidad médica que atiende a lasmujeres durante el embarazo. Ginecología es la especialidad médica que atiendela salud de la mujer. En los Hospitales existen Servicios de Obstetricia yServicios de Ginecología.
58
Objetivos específicos
Explorar y describir redes informales y criterios
normativos que organizan el accionar cotidiano de los
profesionales de la salud
Explorar y describir posiciones y prácticas de los
profesionales de salud con respecto a la oferta de
cuidados relativos al ejercicio de la sexualidad de los
usuarios
Describir la implementación de una investigación como
dispositivo de gestión
Pasos de la investigación
El trabajo de investigación que hemos desarrollado a fin de
responder a los objetivos señalados ha significado las
siguientes etapas o pasos que se presentan en orden
cronológico:
a. Redacción de un protocolo de investigación
(Setiembre 2002)
b. Revisión y aprobación del protocolo por parte de un
Comité de Ética
c. Toma de entrevistas (diciembre 2002 –octubre 2003)
d. Primer análisis de las entrevistas
59
e. Encuentro de devolución de primeros resultados a
los profesionales entrevistados (noviembre 2003).
Crónica del encuentro.
f. Redacción del informe final de la investigación
(marzo-mayo 2004)
g. Organización y realización de un evento para
presentar y discutir el informe final (mayo – junio
2004). Crónica del encuentro.
h. Nueva edición de las Recomendaciones junto con el
informe final de la investigación.
i. Nuevo análisis de las entrevistas y de las crónicas
en función de los objetivos de la tesis.
j. Redacción del presente documento.
5. a. Redacción de un protocolo de investigación
En el mes de setiembre de 2002 se concluyó un protocolo de
investigación que llevaba por título Diagnóstico de obstáculos a
la promoción de los derechos sexuales y reproductivos en los servicios públicos
de salud de la Ciudad de Buenos Aires. Para la realización del
protocolo así como para la organización del trabajo de
campo la Coordinación Sida realizó un acuerdo de
colaboración de una institución académica, el Centro de
Estudios de Estado y Sociedad.
Los objetivos incluidos en el protocolo eran:
Objetivo general:
Identificar los factores culturales, institucionales y
subjetivos que facilitan u obstaculizan la atención de la
reproducción y anticoncepción en PVVS con el fin de contar
60
con insumos que permitan trazar líneas de gestión apoyadas
en estas realidades.
Objetivos específicos:
Identificar los grados de conocimiento y preocupación,
así como las actitudes que los diferentes grupos de
profesionales y los usuarios/pacientes tienen sobre este
problema
Identificar las opiniones de los integrantes del equipo
de salud ante los deseos de las personas de regular su
fecundidad así como tener un hijo en el momento más
adecuado para la patología de base
En los casos en los que ya se estuviera trabajando sobre
estos problemas, identificar el tipo de prácticas que se
estaban llevando adelante
Conocer las opiniones de los profesionales y los
usuarios de los servicios sobre las políticas que la
Coordinación Sida busca impulsar para avanzar en el
cumplimiento de las Recomendaciones, a saber: la
conformación de por lo menos un lugar de referencia en
la ciudad para asesorar e intervenir en los procesos
reproductivos de las PVVS e institucionalización de
prácticas de anticoncepción en PVVS como parte de la
respuesta de los equipos de los diferentes hospitales y
centros de salud.
Recolección de datos
61
Entrevistas en profundidad (Ver en Anexo II las guías de
entrevistas utilizadas) a profesionales del equipo de salud
y personas que vivían con VIH, usuarias del sistema público
de salud de la Ciudad.
En las entrevistas con los profesionales de salud se
indagaron, entre otras, las siguientes dimensiones comunes,
las que fueron adaptadas según la especialidad del
profesional: perfil sociodemográfico de la población
usuaria (sexo, edad, nivel educativo), temas habituales en
la consulta (propuestos por el profesional y propuestos por
el paciente), vida sexual y reproductiva (preguntas e
indicaciones más frecuentes, aconsejamiento, derivación),
grado de conocimiento acerca de las Recomendaciones para la
Prevención de la Transmisión Vertical. Opinión ante las mismas.
En las entrevistas con los usuarios se indagaron las
siguientes dimensiones: datos sociodemográficos,
experiencia con los servicios de salud (infectología, salud
reproductiva, obstetricia), decisiones reproductivas
(conocimiento y uso de métodos anticonceptivos y/o
preservativo; intención de nuevos embarazos, expectativas
de apoyo desde el sistema de salud).
Población entrevistada
Médicos infectólogos (10 entrevistas), médicos obstetras
(10 entrevistas), ginecólogos del programa de salud
reproductiva y procreación responsable (10 entrevistas) y
62
usuarios del sistema, personas que viven con VIH (10
entrevistas).
Criterios de selección de los profesionales y de las
personas con VIH entrevistadas
El estudio, de tipo cualitativo y exploratorio, se proponía
reconocer abanicos de situaciones que estuvieran teniendo
lugar dentro del sistema de la Ciudad no pretendiendo
obtener resultados cuantitativos ni generalizables.
Así, la selección de los entrevistados se basó en el
muestreo intencional o selección de unidades de análisis basada
en criterios. Tal como señalan Grotz & LeCompte (1988) la
selección basada en criterios exige que el investigador
determine por adelantado un conjunto de atributos que deben
poseer las unidades de estudio. En función del conocimiento
disponible sobre el funcionamiento del sistema de salud,
los entrevistados fueron seleccionados en función de su
institución de pertenencia, tomando para cada grupo de
entrevistados los siguientes atributos de las instituciones
donde se desempeñaban:
1. Infectólogos de servicios con alto volumen de pacientes
con VIH; infectólogos de servicios con bajo volumen de
pacientes VIH; infectólogos que atienden niños con VIH.
2. Ginecólogos de los equipos de Salud Reproductiva y
Procreación Responsable: hospitales con importante
63
trayectoria (“pioneros”); de hospitales con alto volumen
de pacientes con VIH y de los centros de salud.
3. Obstetras “expertos” en embarazo y VIH; obstetras en
servicios con alto volumen de partos que no
necesariamente son referentes para la atención del VIH.
Entrevistas con usuarias/os de servicios de infectología:
se tomaron tres atributos para la selección; el haber
participado o no del Programa de “Participación Ciudadana e
Inclusión Laboral de Personas que Viven con VIH” 17, el sexo
buscando entrevistar a varones y a mujeres, y el tener o no
hijos.
5. b. Revisión y aprobación del protocolo
El protocolo junto con las guías de entrevistas y los
modelos de consentimiento informado fueron enviados al
Comité de Ética del Hospital de Enfermedades Infecciosas
Francisco Muñiz18. Luego de algunas modificaciones y
pedidos de aclaración que fueron considerados, el protocolo
fue aprobado.
5. c. Toma de entrevistas
Se tomaron en total 40 entrevistas entre diciembre del 2002
y octubre del 2003. Con el consentimiento informado de los
entrevistados, las entrevistas de una hora cada una17 Programa impulsado por la Coordinación Sida en articulación con DesarrolloEconómico/ Programa laboral de Jefas – Jefes de Hogar. . El programa consisteen la capacitación e inclusión de personas que viven con VIH como agentes desalud dentro del sistema
18 El Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco Muñiz es referente en laCiudad en atención de VIH-sida.
64
(aproximadamente) fueron grabadas y luego transcriptas,
transformándose los textos en las unidades de análisis de
la investigación. Las entrevistas a profesionales fueron
realizadas siempre en sus lugares de trabajo, con horarios
previamente acordados. La captación de usuarios para la
realización de las entrevistas se realizó en la sala de
espera de dos hospitales donde se logró encontrar un
espacio adecuado (íntimo) para realizar el trabajo de
entrevista.
5. d. Primer análisis de las entrevistas
El plan de análisis de las entrevistas implicó cuatro
pasos, cada uno de las cuales permitió diferentes modos de
aproximación al problema bajo estudio:
1) El trabajo de análisis sobre cada una de las cuarenta
entrevistas permitió rescatar la lógica que siguió cada
entrevistado en sus argumentaciones, incluyendo tanto las
secuencias racionales como la aparición de marcas
subjetivas en el modo de lapsus, contradicciones, tonos de
voz, cambios de clima, risas.
2) La lectura de todas las entrevistas del mismo “grupo” de
entrevistados esto es las diez entrevistas a médicos
infectólogos, las diez a médicos obstetras, las diez a los
ginecólogos afectados al programa de Salud Reproductiva y
Procreación Responsable y las diez a los usuarios del
sistema de salud (personas viviendo con VIH) permitió
65
detectar las regularidades del grupo, así como la
existencia de abanicos de respuesta vigentes en el mismo.
3) La lectura comparativa de los cuatro grupos facilitó la
detección de especificidades así como la existencia de
rasgos comunes, más allá de la inserción de las personas
dentro del sistema. La comparación de los resultados por
grupo funciona también como herramienta de triangulación
metodológica, en la medida que por el propio diseño del
estudio, se ha buscado acceder a un mismo problema desde
diferentes ángulos o fuentes de información. El estudiar de
modo comparado la conformación de los diferentes equipos de
trabajo (los infectólogos, los obstetras, los que trabajan
en SRPPR) permite por un lado mejorar la comprensión del
funcionamiento del programa de SRPPR en su gestión
cotidiana teniendo al mismo tiempo como telón de fondo el
sistema más amplio en el cual están insertos y el
desarrollo de otros equipos que se desenvuelven en el mismo
sistema, esto es en el mismo tiempo y espacio.
4) Finalmente, la lectura de todas las entrevistas como
corpus permitió trazar ciertos rasgos que hacen al problema
bajo estudio como es la existencia de circuitos más o menos
logrados, el flujo de derivaciones, la existencia de ruidos
dentro del sistema.
5. e. Encuentro de devolución de los primeros resultados
sobre entrevistas a profesionales de la salud
66
Un primer procesamiento de los resultados de las
entrevistas a profesionales fue presentado en noviembre del
2003 a 22 de los 30 médicos entrevistados con el fin de
contar con instancias de discusión y validación de los
hallazgos. Se realizó una crónica del encuentro (ver paso
10).
5. f. Redacción del informe final de la investigación
Esta tarea se realizó en los meses de marzo y abril de
2004. Además del informe final se preparó un resumen
ejecutivo para aumentar las posibilidades de difusión de
los resultados más relevantes.
5. g. Organización y realización de eventos para presentar
y discutir el informe final
El 3 de junio del 2004 se presentó el informe final de la
investigación ante un auditorio de más de 100 personas
compuesto por profesionales de los diferentes equipos de
salud y personas que viven con VIH. El trabajo fue
discutido además por referentes de cada uno de los cuatro
grupos entrevistados, quienes habían contado con un
ejemplar impreso del informe final para organizar su
presentación19. Finalmente, el 1 de julio el informe fue
presentado para su discusión en una reunión de la que
participaron la Coordinadora general del programa de salud
reproductiva y procreación responsable de la Ciudad, así19 La médica tocoginecóloga Silvina Vulcano del Programa de Salud Reproductivay Procreación Responsable, la médica infectóloga Marcela Ortiz de Zárate, lamédica obstetra Susana Hermosid y la Sra. María Eugenia Gilligan, coordinadorade la Red de Mujeres Viviendo con VIH de la Ciudad de Buenos Aires.
67
como todos los coordinadores de cada uno de los equipos de
SRPPR que llevan adelante el programa en los diferentes
establecimientos públicos.
Estos espacios respondieron a una doble finalidad inherente
a la construcción de esta investigación: por un lado fueron
instancias donde se analizaron de modo crítico los hallazgos,
funcionando como fuente de validación y generación de
nuevos datos e hipótesis. Por otro lado, y atendiendo a los
objetivos de la gestión, han sido lugares de debate que
permiten abrir el camino para la instalación del tema y la
creación de viabilidad para las nuevas propuestas. Se
realizaron crónicas de ambos encuentros (ver paso 10).
5. h. Nueva edición actualizada de las Recomendaciones
junto con el informe final de la investigación
En agosto se editó el informe final de la investigación que
llevó por título definitivo: Éxitos médicos, desafíos humanos:
Reproducción y anticoncepción en personas que viven con VIH/sida. Este
documento se anexó a una nueva edición actualizada de la
Recomendaciones20
5. i. Nuevo análisis de las entrevistas y de las crónicas.
Finalmente, se hizo un nuevo análisis de las entrevistas
produciendo nuevos resultados que cubrían objetivos
teóricos de la presente tesis que no coincidían de modo
estricto con el objetivo de gestión. Las crónicas
20 En prensa de la Imprenta del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
68
realizadas en los pasos anteriores sirvieron también como
insumo para el análisis de la investigación como
dispositivo de gestión.
5. j. Redacción del presente documento
Tercera parte: El regreso de los actores
La Ciudad de Buenos Aires cuenta con recursos legislativos,
normativos y programáticos que sustentan la existencia de
una política en salud reproductiva. La extensa red de
servicios públicos de salud, integrada por hospitales de
segundo y tercer nivel de complejidad, centros de salud y
consultorios médicos barriales (primer nivel de atención)
es de acceso gratuito. El mantenimiento del sistema insume
el 25% del presupuesto público de la Ciudad, teniendo
además el Programa de Salud Reproductiva un presupuesto
propio que por Decreto no puede ser utilizado para otra
finalidad que la de la compra de insumos (fundamentalmente
métodos anticonceptivos). Sin embargo, el aborto provocado
persiste como principal problema de salud de la ciudad -
medido en términos de Egresos Hospitalarios- y el impacto
de las acciones es insuficiente en función de la población
beneficiaria potencial.
69
Este problema, que guarda un alto interés teórico, se
transformó también en un problema para la gestión de la
Coordinación Sida a la hora de implementar un componente de
salud reproductiva como parte de sus acciones para
disminuir la tasa de transmisión vertical del VIH-sida.
Por ello, a fin de responder al interés teórico y al
interés de gestión, se decidió implementar una
investigación que tuviera la doble finalidad de, por un
lado, conocer con más detalle las instancias
tradicionalmente menos atendidas que hacen a la realización
de las políticas sociales, que son los niveles denominados
por Sonia Fleury como nivel del aparato institucional y el de los
conocimientos y prácticas que realizan los equipos en el momento del
encuentro con los usuarios.
Por otro lado, la investigación tenía también la intención
de transformarse en una herramienta (dispositivo) para la
construcción de espacios colectivos que permitieran a los
equipos repensar su tarea en función de sus propias
dificultades e intereses, teniendo siempre como telón de
fondo la existencia de los intereses de los usuarios.
En este capítulo se buscará mostrar una visión menos
frecuentada por los estudios académicos sobre el
funcionamiento de los sistemas de salud, que estará
centrada en las tensiones experimentadas de modo cotidiano
por los profesionales en el momento de desarrollar sus
70
tareas al interior de instituciones y sistemas
hipercomplejos. El Sistema de Salud y su organización
formal, las Leyes, los Programas y Directrices promovidos
desde niveles centrales constituyen instancias de un nivel
de abstracción mayor que requieren de instancias más
concretas para realizarse.
El primer apartado del capítulo se detendrá en la
descripción de aspectos cotidianos de estos niveles. ¿Cómo
se organiza el proceso de trabajo en salud? ¿Qué niveles de
control y márgenes de autonomía tienen los diferentes
profesionales? ¿Qué impacto tiene esto en el cumplimiento
de normas y leyes? ¿Qué diferentes clases de poder se
ejercen de modo cotidiano más allá del poder formal de tipo
jerárquico que supuestamente guía la “cadena de mando” de
un sistema público de salud?
En el segundo apartado se caracterizarán las tensiones y
conflictos que surgen en el encuentro entre los
profesionales y los usuarios cuando es el momento de
ocuparse de los cuidados referidos al ejercicio de la
sexualidad, y se hará una descripción de las posiciones y
de las prácticas de los equipos en materia de reproducción
y anticoncepción en PVVS.
El principal basamento empírico para la construcción de
estos dos apartados ha sido el análisis de las entrevistas
realizadas a los profesionales de la salud y a los usuarios
71
de los servicios. En algunos casos se ejemplifican las
afirmaciones volcadas en el texto, con citas textuales de
entrevistas.
En el tercer apartado del capítulo se hará una descripción
de cómo fue utilizada la investigación como dispositivo de
gestión y se presentarán los resultados más relevantes que
fueron fruto de los intercambios producidos en los espacios
colectivos creados. Para esto último, se tomó como soporte
empírico las crónicas de lo conversado en los encuentros.
El sistema en funcionamiento
Los equipos de salud: composición y
características diferenciales
Las entrevistas con los profesionales mostraron que, de
modo general, el trabajo en salud se desarrolla a partir de
un equipo. Así, en sus relatos se refieren de modo
espontáneo a personas con las que trabajan juntas de modo
cotidiano, a relaciones frecuentes de trabajo en equipo e
interconsulta con otros profesionales y equipos, así como
relaciones con servicios de otros hospitales.
Sin embargo, no todos los profesionales viven su trabajo
dentro del sistema del mismo modo, pudiéndose detectar
algunas regularidades vinculadas a la profesión. En las
entrevistas de Los infectólogos se destacan los recuerdos
72
de lo difícil que fue afrontar los comienzos de la epidemia
del VIH-sida, refieren haber vivido momentos de gran
soledad, y han ido formando equipos a partir de los
vínculos de trabajo que fueron forjando en la atención de
los pacientes21. Han tenido también ciertos grados de
autonomía para organizar el proceso de atención y para
crear espacios de capacitación.
A diferencia de lo observado en el grupo de los
infectólogos, los profesionales de obstetricia, aun los que
se dedican de modo específico a un problema relativamente
reciente como es el del VIH/sida, parecen vivir en un mundo
más ordenado, donde no se sienten tan solos. El pertenecer
a servicios instituidos22 y con larga tradición dentro del
sistema les daría la ventaja de estar mejor ubicados en
cuanto a lugares físicos de trabajo, recursos, equipo. Tal
vez la desventaja sea la de estar sometidos a relaciones
con menores márgenes de autonomía. Algunos profesionales de
obstetricia asumieron los casos de embarazo y VIH por
pertenecer a o venir trabajando en “embarazo de alto
riesgo”. Como se verá en los apartados siguientes, son los
21 En los hospitales generales de agudos de la Ciudad no existe un Servicio deInfectología. Los médicos infectólogos forman parte del Servicio de ClínicaMédica. Esta falta de reconocimiento de una estructura formal para laespecialidad es una reivindicación gremial que cobró gran impulso con laaparición de la epidemia del VIH-sida. La aparición de la epidemia significóun aumento en el caudal de la población atendida por los médicos infectólogosasí como un aumento en el número de profesionales dedicados a estaespecialidad.
22 Con excepción de los dos hospitales generales de agudos que no tienenmaternidad, todos los hospitales generales de la Ciudad cuentan con Serviciosde Obstetricia.
73
que tienen una mirada más fragmentada del proceso de
trabajo.
Los relatos de los profesionales que trabajan en el PSRPR23
muestran una alta variedad de situaciones que van desde
profesionales que trabajan en soledad hasta equipos que
cuentan con una composición que no necesariamente se ha
basado en una planificación intencional, sino más bien en
las voluntades convocadas en cada lugar para trabajar la
temática. Son los que refieren más soledad en la toma de
decisiones.
“Trabaja cada uno por su cuenta 24 , no hay un espacio de
discusión, por ahí casos puntuales, alguna paciente muy
específica pero la relación es médico a médico, no es todo el
equipo” (ginecólogo PSRPR).
Se menciona con frecuencia el desempeño actual o pasado de
personas no rentadas, así como de modo recurrente la
pérdida de integrantes del equipo por falta de renta o por
ser desafectados del trabajo en el Programa para
desempeñarse en el hospital o centro de salud en otras
actividades.
“Pero lo que pasa es que a los directores no les interesa, si no
mirá lo que me pasó a mí... tenía tres médicos y me sacaron uno23 Los profesionales y equipos que se dedican al PSRPR están insertos dentro delos Servicios de Obstetricia y/o dentro de los Servicios de Ginecología. Demodo similar a lo que ocurre con los médicos infectólogos, no hay unreconocimiento formal de la tarea que realizan.
24 Todos los subrayados son nuestros.
74
(…) ahora tenemos sólo dos médicos y un consultorio que es de
terror. También tenía psicólogas y asistente social... las
psicólogas no siguieron viniendo porque lo hacían ad honorem y
aunque tratamos de conseguirles un nombramiento no se pudo... y
la asistente social... y bueno... no daban abasto en el
servicio, necesitaban otra y ¿de dónde la sacaron? de mi
consultorio...” (Ginecóloga PSRPR).
A partir de lo dicho por los profesionales del PSRPR,
aparece la necesidad de contar con un equipo
interdisciplinario, en algunos casos desde la valoración de
lo que el otro con su saber diferencial puede aportar, y en
otros casos como “auxiliares” de los profesionales médicos.
No sería casual esta mención a la necesidad de equipos,
dado que parecen ser los más aislados y que se guían por
sus propios criterios. Esta falta de vinculación se vuelve
más notoria por el contraste con la articulación que se da
entre las otras especialidades; del mismo modo se puede
observar el peso que tienen los criterios de quienes
dirigen las instituciones sobre la importancia de las
diferentes actividades, hecho que se expresa en la
asignación o falta de asignación de profesionales a los
diferentes equipos. Se destaca la referencia a dificultades
institucionales para llevar adelante la tarea (problemas
sucedidos en el pasado y/o en el presente con directores de
hospital, jefes de los servicios a los que pertenecen,
otros).
75
El trabajo más articulado para la atención de las PVVS
parece darse entre los infectólogos, los obstetras y los
neonatólogos, con diferente participación de profesionales
de otras disciplinas como obstétricas25, trabajadores
sociales, psicólogos y equipos de profesionales de la
Residencia Interdisciplinaria de Educación para la Salud.
En algunos hospitales ocupan un lugar novedoso y
significativo, como colaboradores de la tarea (agentes de
salud, PVVS capacitadas para el trabajo en salud26).
Con excepciones, la mayoría de los médicos hace alusión a
diferentes tipos de relación con los otros profesionales.
Se detectan relaciones de tipo simétrico (pares) y de tipo
jerárquico (colaboradores).
Pares/ínter consulta: infectología, neonatología,
ginecología, médicos del PSRPR.
Colaboradores: las obstétricas, el servicio social/las
asistencias sociales, los psicólogos/sicopatología,
psiquiatría. Se mencionan también agentes de salud y
trabajos recientes con PVVIH PVVS en el rol de agentes
de salud.
25 La obstétrica es una profesional de menor jerarquía que la del médicoobstetra. Si bien la formación de la obstétrica transcurre en las Facultadesde Medicina del país (formación de grado de cuatro años de duración que da eltítulo de Licenciada en Obstetricia), su rango en la escala profesional esequivalente al de la Enfermera Profesional. La obstétrica, llamadaanteriormente “partera”, está habilitada para trabajar a las órdenes delmédico y puede hacer seguimiento de los embarazos normales y acompañar orealizar los partos normales.
26 Ver nota del Programa Jefas jefes
76
La necesidad de dar respuesta al VIH dentro del sistema
comenzó en la misma época de la implementación del programa
de salud reproductiva y procreación responsable27. Tantos
los equipos de VIH como los del PSRPR son estructuras
informales dentro del sistema, en la medida que no cuentan
con cargos de la estructura (tales como Jefe de Servicios,
Jefes de Departamento, Jefes de Unidad, etc.) ni con
personal propio ni con espacios físicos legitimados.
Así, la constitución de estos equipos reposa fuertemente en
mecanismos de poder de índole informal, negociaciones
permanentes28. Esto explica la alta movilidad de los
equipos (recursos heterogéneos que “entran y salen”). Sin
embargo es posible detectar dos tipos de equipos, los
“equipos fuelle” que se agrandan y se achican pero
mantienen el movimiento, figura que se aplica a los equipos
que trabajan con VIH, y los “equipos pinchados” que se
aplica a los equipos de SRPR donde se partió de una
cantidad de recursos humanos y el paso del tiempo generó
sólo pérdidas de colegas en los equipos.
27 Si bien el primer caso de sida dentro del sistema se reportó en el año 1983,el salto cuantitativo se produce del año 1987 (24 casos reportados) al año1988 (83 casos reportados). El Programa de Procreación Responsable comenzó ainstalarse en el año 1988.
28 Los profesionales que ingresan a trabajar dentro del sistema de salud, sonincluidos dentro de Servicios y no en Programas. Los profesionales que decideno son invitados o son obligados por sus jefes inmediatos a trabajar enProgramas (como es el caso del PSRPR) o en ciertas problemáticas (como es elcaso del VIH-sida) no reciben reconocimiento formal (cargo en la estructura)ni monetario por desempeñarse en los Programas. Son profesionales de unServicio que cuenta con un Jefe que toma decisiones sobre la asignación de susrecursos humanos.
77
Quienes trabajan en el PSRPR han buscado en algunos casos
recomponer los equipos perdidos a través de derivaciones a
otros servicios (Sicopatología y Servicio Social) como modo
de recuperar el abordaje “bio-psico-social” original que
tenía el Programa en su espíritu. Esto ha generado un hecho
paradójico en la medida que en la búsqueda de una “mirada
integral” se aumenta el número de consultas que debe
realizar la mujer para acceder a un método anticonceptivo,
hecho que incrementa los problemas de accesibilidad de las
personas que lograron llegar al sistema.
Son también indicadores de la falta de legitimidad del
Programa los sentimientos de desvalorización de la tarea
que refieren los profesionales entrevistados, así como el
tener que negociar de modo permanente hasta el nombre del
mismo. Dice al respecto una médica, al momento de
presentarse para la entrevista:
“Yo estoy a cargo de la sección de endocrinología ginecológica y
climaterio, y del área de salud reproductiva o procreación
responsable o planificación familiar según como le guste a quien
está adelante. Con mi jefe en general no es ese el problema,
tampoco con el jefe de departamento, pero a veces tiene que ver
también con los directores y demás.” (Ginecóloga PSRPR).
El sistema de salud donde “viven” los equipos
“En el ámbito de la ciudad de Buenos Aires la atención primaria
de la salud es una cosa, y todos los hospitales son otra cosa,
78
entonces lo que sucede es que todos hacemos todo y ahí nos
perdemos” (infectólogo hospital)
Tal como fuera descrito en el apartado anterior (Ver Anexo
I) el sistema de salud público de la ciudad se encuentra
formalmente constituido por los hospitales, los centros de
salud y los centros/consultorios médicos barriales (CMB).
La Ciudad se encuentra dividida desde el punto de vista
sanitario, en 14 Áreas Programáticas, cada una de las
cuales está compuesta por un Hospital de Agudos que
funcionaría como hospital cabecera (hospital de referencia
de segundo nivel de complejidad) y la cantidad de centros
de salud y CMB de que dispone el área. Las relaciones
formales de referencia y contrarreferencia son las
habituales dentro de un sistema con estas características,
supuestamente estructurado siguiendo los lineamientos de
proveedores por nivel de complejidad (Centros de salud y
CMB – primer nivel- , Hospitales de Agudos – segundo nivel-
, Hospitales de Especialidad -Tercer Nivel-). La conducción
política formal del sistema reposa en la Secretaría de
Salud, y la mayoría de las prácticas que llevan adelante
los diferentes equipos se encuentran reguladas por leyes y
normas de carácter universal.
En este apartado hemos hecho el ejercicio de reconstruir el
sistema de salud tal como aparece a partir de los relatos
de los entrevistados. Vamos a describir primero los
componentes que conforman el sistema así como las
79
relaciones que se establecen entre los mismos a partir de
las derivaciones que los profesionales refieren hacer y la
circulación de los pacientes. Luego, describiremos algunas
relaciones de poder vigentes y el peso de los marcos
normativos formales en las prácticas de los profesionales y
los equipos.
Composición del sistema
El sistema de salud estaría compuesto – siguiendo los
relatos de los profesionales- por 1) los hospitales de la
ciudad, en su calidad de espacios donde existen a su vez
diferentes servicios de salud y grupos de trabajo (equipos
de salud), 2) los hospitales públicos situados fuera de la
ciudad, fundamentalmente en su rol de proveedores de
pacientes, 3) las fundaciones privadas, muchas de las
cuales funcionan en espacios cedidos por los hospitales
públicos, 4) proveedores privados y 5) centros de salud.
1. Hospitales de la Ciudad
“Yo creo que cada hospital… es como que nos manejamos como islas
perdidas” (médica tocoginecóloga PSRPR).
80
El actor fundamental del sistema sin duda es el hospital,
conformado a su vez por los diferentes Servicios de Salud y
grupos de trabajo que le dan vida (de aquí en más “equipos
de salud”). Parecería ser que lo que funciona como unidad
básica es el equipo de salud, y no el hospital. De este
modo, cada equipo de salud realiza derivaciones a otro
equipo de salud del mismo hospital, o bien a un equipo de
salud de un hospital diferente.
Las derivaciones de pacientes entre equipos de salud se
basan en los siguientes criterios: proximidad geográfica
(derivaciones a otros equipos del mismo hospital),
proximidad de criterios profesionales y/o acuerdos
ideológicos (derivación a equipos de otros hospitales en
quienes tiene confianza o lazos consolidados de trabajo
conjunto dentro de las lógicas del sistema público),
existencia de relaciones laborales de tipo privadas tales
como la participación de los equipos de diferentes
hospitales en estudios multicéntricos con financiamiento
privado29.
29 A modo de información contextual (no surgida de las entrevistas) convieneaclarar que los estudios multicéntricos son promovidos por laboratoriosprivados que reclutan médicos que son funcionarios de hospitales públicos,para que estos a su vez recluten pacientes para entrar en los ensayos clínicos(protocolos) de nuevas drogas o tratamientos. En general, los profesionalesreciben dinero por parte del laboratorio privado en función de la cantidad depacientes que reclutan para las pruebas. La atención de los pacientes “bajoprotocolo” (dentro del ensayo clínico) es realizada de acuerdo a lassiguientes tres modalidades: 1) por el profesional en el consultorio delhospital público; 2) por el profesional que lleva el paciente del hospitalpúblico a una fundación privada que funciona dentro del edificio del hospital;3) por el profesional que lleva el paciente del hospital público a unafundación privada o institución médica privada que funciona por fuera deledificio del hospital y de la cual el profesional también forma parte.
81
Conviene destacar que las derivaciones entre equipos de
salud responden a lógicas diversas, en algunos casos el
hospital no cuenta con algún servicio (por ejemplo,
obstetricia). En ese caso, por ejemplo, los médicos
infectólogos tienen que hacer una derivación para sus
pacientes con VIH al momento del embarazo. En otros casos,
fundamentalmente en el caso del PSRPR, el hospital puede
contar con un equipo que se dedica a esta tarea, pero no
muestra los grados de accesibilidad necesarios (restricción
de horarios, restricción en la provisión de métodos por
motivos “ideológicos”30, selección de pacientes, etc.).
Si bien algunos circuitos de relación entre los equipos y
de derivación de pacientes están legitimados con los
niveles políticos de la Secretaría de Salud,
fundamentalmente a través de la promoción de Redes formales
de trabajo dentro del sistema, la mayoría son desconocidos
por las sucesivas conducciones políticas, por lo menos de
modo formal.
2. Hospitales públicos que no pertenecen
administrativamente al sistema de la Ciudad de Buenos Aires
Los equipos de salud de la Ciudad reciben grandes flujos de
pacientes no residentes en la Ciudad. Esta llegada se debe
a dos vías básicas de derivación, la primera sin duda es la30 Una proporción importante de profesionales que forman parte del PSRPR seniegan a colocar el DIU.
82
propia autonomía de los pacientes con mejores recursos para
traspasar las fronteras de sus hospitales de referencia,
buscando mejor calidad para su atención31. La segunda es
producida por equipos de salud de hospitales fuera de la
jurisdicción.
3. Fundaciones privadas
Dentro de algunos hospitales públicos funcionan fundaciones
que gozan de la estructura edilicia y los servicios
públicos provistos por el hospital (luz, gas,
comunicaciones telefónicas, etc.) así como del trabajo
rentado de personal que pertenece administrativamente al
mismo. Se trata (de igual modo que lo reseñado para el caso
de los estudios multicéntricos o protocolos) de auténticas
zonas grises de articulación de intereses públicos-privados
(Weller et. al., 2003)32. Estas fundaciones seleccionan
pacientes del hospital público como beneficiarios de
programas de investigación que cuentan con financiamiento
privado. A su vez, en materia de derivación, funcionan como
cualquier proveedor público.
31 El Informe de Diagnósticos de Egreso de los Hospitales Generales de Agudosde la Ciudad de Buenos Aires (Secretaría de Salud, 2002a), muestra que de los20.690 egresos que tuvieron lugar entre los meses de enero y marzo del 2001,el 58% (11.979) correspondía a personas cuya residencia habitual era la Ciudadde Buenos Aires.
32 Sólo a modo de ejemplo, conviene destacar que uno de los médicosentrevistados que fue seleccionado por el diseño por pertenecer a un hospitalcon alto volumen de pacientes, respondió a toda la entrevista desde su lugarcomo médico de una Fundación. La entrevista fue realizada en el hospitalpúblico, en el horario de trabajo del profesional, que desde el punto de vistaformal reviste como funcionario público.
83
4. Proveedores privados
En el presente estudio se detectaron (a partir del material
levantado por las entrevistas) derivaciones a proveedores
privados en dos circunstancias diferentes: los
profesionales entrevistados refirieron en varios casos
derivar pacientes a lugares privados para lograr
prestaciones que no están contempladas entre las
prestaciones del subsector público.
“Para las parejas serodiscordantes eso ya lo tengo solucionado
hace bastantes años, yo tengo un centro de derivación de
esterilidad que es un… ¿puedo decir el nombre?” (Médica
infectóloga).
Pero también se producen “captaciones” de pacientes
públicos para los consultorios privados, hecho que es
relatado por algunos pacientes entrevistados.
5. Centros de salud
Si bien los profesionales que trabajan en los centros de
salud tienen como referencia a los hospitales generales de
agudos –los de segundo nivel- , no se detectó en ningún
caso una situación inversa. Los profesionales que trabajan
en los hospitales no cuentan en su red de derivaciones con
la existencia de los profesionales o equipos que se
desempeñan en los centros de salud. Es decir que no
estarían llevando adelante las derivaciones de
84
“contrarreferencia”. Así, se pierde la posibilidad de
contar con recursos sumamente valiosos para el trabajo con
los pacientes y en el de la atención del post parto. Esto
es especialmente problemático para el caso del PSRPR en la
medida que el mayor desarrollo del programa, con mejores
niveles de accesibilidad se da en los Centros de Salud.
Relaciones de poder y marcos normativos
Si nos atenemos a las voces de los profesionales y los
usuarios, debemos concluir que las leyes, los programas y
las normas se construyen en los espacios legislativos y
ejecutivos formales, pero se dirimen y reevalúan en cada
hospital y en cada servicio de salud. Este estado de cosas
afecta por igual a todos los grupos profesionales
entrevistados, sin embargo se han seleccionado para los
ejemplos los impasses de poder y normativos que afectan
fundamentalmente al desarrollo del PSRPR.
El poder de los directores de hospital, de los jefes de
servicio y de los equipos
El testimonio que presentamos a continuación es
paradigmático de lo que buscamos desarrollar en este
apartado:
“Dentro de nuestro hospital hay un consultorio del PPR orientado
a adultos, también están todos estos consultorios de
85
adolescencia, y después en la sala de maternidad, donde están
todas las puérperas, hay también gente formada que le dicen a
todas las mamás cómo cuidarse, como consultar al servicio del
hospital. Recién el año pasado (2002) empezamos a funcionar en
forma comunicada, porque hubo un cambio en la dirección del
hospital, y el director nuevo es obstetra y tiene una fuerte
inclinación por lo que es salud reproductiva. Hasta ahora a
todos los directores que habían pasado por el hospital este tema
no los convencía mucho, entonces se hacia exclusivamente en
adolescentes, desde el año 89 se hace en adolescentes. Nosotros
trabajábamos en forma autónoma, dependíamos del Gobierno de la
Ciudad, pero no con una estructura del hospital sino del
servicio.
I: ¿o sea que el programa dentro del hospital es algo nuevo?
E: es algo relativamente nuevo hace un año mas o menos que está”
(médica tocoginecóloga SRPPR).
Es decir que, de acuerdo al relato de la médica
entrevistada, un equipo de profesionales decidió en el año
1989 y de modo autónomo trabajar desde el Servicio de
Adolescencia, en el programa de salud reproductiva y
procreación responsable. Luego otros profesionales de otros
equipos fueron generando prácticas con otras poblaciones
(adultos, puérperas) pero la falta de apoyo político de los
sucesivos directores fue impidiendo que este trabajo se
articulara y potenciara. Es preciso también destacar que la
falta de apoyo de los directores no impidió la continuación
de la provisión del servicio hacia la población
adolescente, con recursos del nivel Central. Es con la
llegada de un director preocupado personalmente en la
86
problemática, que el Hospital (y no los equipos de salud)
se constituye en un proveedor de la política.
El siguiente testimonio ilustra también el peso del
director del hospital en la definición de la política:
“Lo que pasa es que en general en las direcciones de los
hospitales no quieren saber nada… a nosotros por eso nos costó
implementar el programa ... Le demostramos la cantidad de
abortos séptico que tenemos en el servicio y que era preferible
dar anticonceptivos a tener mujeres que se mueran por un aborto
séptico y bueno, en su momento se nos autorizó con la condición
de que tuviéramos un especialista en métodos naturales, que la
tuvimos durante bastante, tres o cuatro años la tuvimos a la
doctora, muy buena, excelente pero no son pacientes para esos
métodos, todas nos volvían embarazadas” (médica tocoginecóloga
PSRPR).
El abandono, desinterés o impotencia de los niveles
centrales sobre los equipos de salud no sólo no logra
imponer el cumplimiento de las leyes sino que también ha
habilitado la creación de “políticas de servicio”
contrarias a las leyes vigentes. El testimonio que se
muestra a continuación pone de manifiesto la violación a la
87
Ley de Sida33 que prohíbe de modo expreso el pedido
compulsivo del test del HIV:
“El jefe de acá siempre insistía con hacer el diagnóstico del
HIV por la cuestión de la población que considera que es de alto
riesgo. Por eso el decidió que si la mujer venía a parir sin
controles previos, la paciente no se iba de alta sin el HIV, eso
previo a que se planificara en la Municipalidad, entonces nos
tiene la regla de que todo HIV positivo antes del alta tiene que
hacer conexión con infectología. Si no consta en la historia
clínica que hicimos el contacto (entre obstetricia e
infectología), el jefe no le da el alta” (médica obstetra).
Trabajo individual, con criterios individuales
“Me preocupa también que haya algunos servicios que no brinden,
teniendo los medios suficientes para hacerlo, que no brinden la
debida atención a los usuarios por razones puramente... Digamos,
de carácter ideológicas o dogmáticas” (ginecólogo PSRPR).
Las entrevistas realizadas a los profesionales que llevan
adelante el PSRPR comenzaban por una serie de preguntas que
tenían que ver con las formas de trabajo con la población
en general (Ver en Anexo 2 las guías), esto es no haciendo
énfasis en las mujeres que viven con VIH. Las respuestas a
estas preguntas permitieron observar que cada equipo y aún
33 Lei Nacional de AIDS N° 23.798/90 com seu decreto de regulamentação N°I244/91. A Lei 25.543/02, que trata em particular das mulheres grávidas,reforça a necessidade do consentimento previamente informado (art. 3) edetalha o tipo de informação que deve ser fornecida (art. 4) para a mulher demodo prévio à realização do teste.
88
más, cada profesional han organizado una mecánica propia de
trabajo.
Si bien el documento del PSRPR (Municipalidad de la CBA,
1988) contempla la provisión de un método anticonceptivo
transitorio para ser entregado a los usuarios tan pronto
acceden al servicio, las informaciones obtenidas a partir
de las entrevistas muestran que pocos equipos implementan
esta política claramente orientada a mejorar la
accesibilidad al sistema. Se ha detectado una gama variada
(siempre muy extensa) de exámenes de laboratorio y otras
prácticas complementarias como condición para la provisión
de un método anticonceptivo.
“Le pedimos rutina de laboratorio que consiste en exámenes de
sangre con serología para VDRL, hemograma, coagulograma,
hepatograma, un perfil renal, análisis de orina, una orina
completa. En las pacientes que no menstrúan, se les pide un test
de embarazo. El examen de HIV que se le pide como serología,
este, a todas las pacientes o sea, aquellas que hayan tenido su
bebe acá, ya lo tienen, y aquella paciente que no es paciente
del servicio, a lo mejor no tuvo oportunidad de realizarlo
nunca, el HIV, entonces se lo pedimos a todas”. (Ginecólogo
SRPPR)
Otra muestra de la existencia de prácticas heterogéneas que
además constituyen obstáculos a la accesibilidad y
violación de leyes vigentes es la implementación por parte
89
de varios equipos de SRPPR del pedido de análisis del VIH
como condición para acceder a un método anticonceptivo.
“La paciente que venía la primera vez le decíamos que, por una
cuestión de reglamentación, le pedíamos el HIV y si nos dan el
consentimiento, y se lo hacíamos, alguna que otro puede haber
dicho que no, pero en general se lo hacíamos” (tocoginecóloga
PSRPR).
Es evidente que esto significa obstáculos de accesibilidad
para las personas que lograron acceder al sistema, porque
aunque los estudios complementarios son también gratuitos
dentro del sistema, significan diferentes viajes al
hospital y entrar en diferentes tiempos de espera vinculado
a los diferentes circuitos e insumos de cada lugar donde se
debe concurrir.
Lidiando con la sexualidad en la consulta
La sexualidad en el marco de la consulta: la
necesidad de su atención y los tipos de obstáculos
detectados
Como se buscará ejemplificar a continuación, la
conversación sobre temas vinculados a la sexualidad en el
marco de la consulta, no es tarea fácil ni para los
usuarios ni para los profesionales.
90
Listaremos en primer lugar las situaciones detectadas a
partir de las entrevistas, que marcan la necesidad de
lidiar de alguna manera con esta superficie de trabajo,
condición ineludible para realizar ofertas a ser
consideradas por el usuario, que sirvan como potenciales
insumos para mejorar su capacidad de cuidado.
Luego se presentan, a modo de hipótesis, un abanico de
obstáculos que pueden estar operando en el contexto clínico
y que dificultan lo que entendemos una escucha adecuada
para trabajar sobre esta temática.
Basándonos en lo dicho por los entrevistados, Desplegamos a
continuación las razones por las cuales es preciso trabajar
sobre la sexualidad de los usuarios, como condición
ineludible de brindar una respuesta clínica centrada en la
persona. Muchas PVVS entrevistadas se han infectado por el
VIH a través de relaciones sexuales sin protección. La
mayoría de las PVVS tenía “información” en el sentido
cognitivo del término (tenia la información sobre las vías
de transmisión y los métodos de prevención), pero no logró
articular esa información con su situación concreta.
Consideraban que por su “estilo de vida” estaban por fuera
de este problema.
“No, no tenía información, tenía la información esta de que los
adictos y los homosexuales, del actor norteamericano que se
murió... ya te digo, la tenía Rock Hudson, pero nada” (varón).
91
“Sabía las formas de contagio, todo, fantástico, nunca me cuidé
yo para eso porque a mí no me podía pasar con pareja estable y
si están gorditos todos lindos, claro, no, eso es imposible”
(mujer).
Otras personas sabían que era preciso usar preservativo,
pero no lograron llegar a un acuerdo sobre este tema con su
pareja. Estas dificultades no necesariamente se “remueven”
por el hecho de haberse infectado y por lo tanto es preciso
trabajar sobre ellas.
Algunos profesionales directamente desconocen la existencia
de particularidades en la vida sexual de las PVVS
“Entrevistador: ¿Ustedes tienen algo explorado respecto de cómo
el saber que uno es seropositivo afecta la vida sexual, o sea
tienen…?
Infectólogo: No, no tenemos (…) Eso sí lo podes consultar mejor
con la gente de psicología que ellos tienen las entrevistas más
profundas.”
Otros dicen que la dimensión del tema los excede:
“Querer tener un hijo, las parejas heterosexuales, y las parejas
serodiscordantes, o sea blanquear los sentimientos, los miedos y
ese tipo de cosas que tenían ellos que... eso nos excede a
nosotros por eso nosotros muchas veces buscamos el apoyo (en
otros profesionales) y muchas veces no lo encontramos”
(infectólogo).
92
Otros brindan consejos que no necesariamente pueden ser
asimilados por el paciente:
“Se le explica fundamentalmente que a pesar de estar infectados
tienen que tener sexo protegido, que tienen que proteger a otras
personas, sobre la estabilidad de la pareja, algunos lo cumplen,
otros no” (infectólogo).
Las PVVS conocen las indicaciones, sin embargo no siempre
pueden asimilarlas, en la medida en que en las relaciones
sexuales –relaciones eminentemente afectivas–, hay muchas
cosas en juego: la necesidad de ser amado, de no perder el
afecto del otro, de sostener la confianza como parte del
vínculo.
“Fue muy difícil el tema de... del uso de preservativo
porque...yo ya sabía lo que tenía, y mi pareja creía que yo era
la Virgen de Lujan. Entonces, no se quería cuidar. Cuando yo
llego a la relación sexual con él, él era ‘no’ y yo ‘sí’. No y
sí, no y sí... En ese momento, tuve relaciones sexuales sin
preservativo. Lo primero que se me cruzó es ‘además no lo quiero
perder’. O sea que en ese momento flaqueé y me sentí boluda
porque lo pude haber contagiado.” (Mujer).
La asimetría de poder existente en las relaciones entre
hombres y mujeres también se expresa en la diferente
capacidad que tiene cada uno de los miembros de la pareja
para poner condiciones en el contexto de las relaciones
sexuales (Grimberg, 1999).
93
“E: ¿Cuando se cuidan usan preservativo o usan algún otro método?
– Preservativo, sí, pero él dice que no se quiere cuidar, yo por
mí, por la salud de él y la mía, yo toda la vida, pero me dice
que no y si yo le digo ‘no’ es como que va a pensar que no lo
quiero o que estoy con otro, porque es así la forma de pensar
que tiene él (mujer, su pareja sabe que ella tiene VIH).
Los profesionales que logran trabajar sobre esta dimensión
destacan que es preciso establecer una relación de
confianza y que esto requiere de tiempo:
“Qué tipo de vida tiene, algunas chicas que son prostitutas y en
la primera no te lo van a decir, entonces después de un tiempo
se genera confianza y te lo cuenta. Entonces vos la podés
orientar a cómo cuidarse… hay cosas que van surgiendo después,
con la relación médico-paciente” (infectólogo).
“Mucho no los conozco como médico para preguntarle o para que él
me haga preguntas” (mujer).
También las personas consideran que es preciso establecer
un vínculo de confianza –condición necesaria pero no
suficiente–, en la medida en que casi todos arrastran
historias previas de vergüenzas y dificultad para hablar
sobre estos temas. Hablar sobre aspectos de la vida sexual
es referido como un tema tabú desde su familia y desde
ellos mismos, y esto se conecta con las dificultades para
hablarlo en la consulta. Es posible intercambiar recetas de
medicamentos desde la primera vez, pero no conversaciones
sobre aspectos íntimos.
94
“En mi familia es tabú, mi mamá es educada a la antigua, mi papá
también” (mujer).
“Por ahí hablamos con un grupo de pibes, por ahí sí, llevabas
una revista pornográfica y la mirabas, pero con mis hermanos,
no. En mi casa nadie se pasea en calzoncillos delante uno del
otro. Ni de mi hermana ni de nosotros mismos entre hermanos.
Ahora, tipos grandes, delante de mi mamá nadie se pasea en
calzoncillos y yo veo en otras casas que sí. Siempre tuvimos… un
pudor ¿me entendés? Vos tenés que estar tapado, delante de tu
mamá, de tus hermanos, creo, ¿no? no sé, por ahí” (varón).
“Yo empecé a tener relaciones sexuales grande, porque tuve una
crianza media estricta, entonces viví todo atrasado, yo empecé a
ir a bailar a los 18 años, cuando terminé el secundario, antes
nunca, jugué a las muñecas hasta los 15, así que imaginate que
yo empecé a tener relaciones tarde, a los 24 años” (mujer).
Muchas de las personas entrevistadas manifestaron problemas
en su vida sexual luego del diagnóstico. En el plano de las
relaciones nuevas, parece perfilarse una trayectoria.
Primero habría cuidado sin decir nada, se implementan
diferentes recursos (mentiras) para usar preservativo sin
decir la verdad. Esto es más dificultoso para las mujeres y
genera grandes niveles de culpa el temor a transmitir el
virus a la pareja (aun cuando sea esta la que no se quiere
cuidar).
95
“‘No, ¿para qué vas a usar eso?’... Siempre pongo la excusa,
viste, ‘¿Y si vos estás enferma? ¿Y si yo estoy enfermo?’, ‘¿Vos
te hiciste algún...?’, ‘No, pero...’, ‘Bueno, pero yo tampoco me
lo hice’. ‘Yo qué sé si tengo o no tengo, yo qué sé si vos tenés
o no tenés’, con esa historia siempre la convencés y te dejan
usarlo, porque hay muchas mujeres que no quieren que use
preservativo. ‘No, que es una estupidez’ ” (varón).
“Ahora me quedé embarazada, él no se quería cuidar porque dice
que no era lo mismo mantener relaciones con preservativo que sin
preservativo, me daba miedo y siempre aflojaba, y ahora, no sé,
ojalá que no, no, no quisiera que él esté en mi lugar porque una
vez me dijo que si le pasaba eso se iba a morir, que no sabía
cómo lo iba a afrontar, ya sabía que no tenía, pero si seguimos
teniendo relaciones yo tengo miedo” (mujer).
Cuando la relación va ganando en afecto se plantea la
necesidad de contar la verdad. Algunos entonces huyen para
evitar que aumente el compromiso y tener que decir lo que
no se puede. Otros cuentan la situación o incrementan
alguna mentira para finalmente explicitar la situación.
“Y hay veces que vos también te planteás la otra situación.
Cuando vos tenés una pareja, le tenés que explicar que tenés
HIV, porque toda tu vida no podés usar preservativo delante de
ella y si te dice ‘vamos a concebir un hijo’, ¿cómo le explicás?
‘No, no puedo’, ‘No, no quiero’. Entonces te encontrás entre la
espada y la pared, o la hacés participar de que estás enfermo o
directamente la tenés que dejar” (varón).
96
“Y bueno, tuve que hablarlo con él, no me quedó otra, gracias a
Dios le salieron negativas las reacciones, igualmente, a pesar
de eso, yo ya había decidido no seguir la relación, no me podía
aguantar las dos cosas, entonces preferí cortar” (mujer).
En el marco de la consulta con el médico / equipo de salud
se actualizan al menos las siguientes tensiones que hemos
logrado diferenciar con fines analíticos, y que estarían
obstaculizando de diversas maneras una comunicación fluida
sobre aspectos vinculados a la vida sexual. Estas son:
1) La presión que el modelo biomédico ejerce sobre el
profesional al momento no tanto de escuchar como de
“aconsejar” al paciente;
2) El considerar la vida sexual como algo eminentemente
privado de la vida del paciente, que queda por fuera
de las competencias o campo de la práctica profesional
y del sistema de salud (obstáculo liberal)
3) La presión que ejerce la tradición de la medicina como
herramienta de vigilancia, control y castigo sobre la
vida de las personas (obstáculo autoritario)
4) Una variante menos virulenta que la anterior es la
proyección de los propios preconceptos y fantasías
sobre la vida sexual “normal” sobre la vida de los
usuarios (obstáculo normativo)
97
5) La tensión que ejerce sobre los profesionales el
patrón cultural dominante de “doble moral sexual”
basado en el silenciamiento del doble standard34 para
varones y mujeres, y de la existencia de diferentes
patrones de comportamiento sexual diferentes al
“oficial” de la monogamia. El profesional quedaría
preso del dilema/encierro de sostener o derrumbar el
silencio
1) Presión del modelo biomédico en la relación profesional – paciente
Desde los profesionales hay una especie de escisión /
tensión permanente entre lo que piensan, dicen u opinan
como personas y lo que “corresponde” decir u opinar “como
médico”. Tal vez por este motivo –entre otros– hablar de
sexualidad con los pacientes es entrar en un terreno de
“confidencias” o de “intimidad” que aparece connotado como
“poco profesional”.
“Lo que yo le sugiero a la paciente, una vez que ya ha tenido a
su bebé, es que ellas se tienen que seguir cuidando y bueno, ese
es un comentario que hacemos así como si fuera en familia
digamos, como si fueran dos amigas que están hablando” (médica
obstetra).
34 Por “doble standard” nos referimos a la existencia de una moral sexual paralos varones que valora por ejemplo el inicio temprano de las relacionessexuales como modo de demostración de la virilidad, las relaciones sexualescon múltiples parejas, etc. Para el caso de las mujeres, la moral sexualindica iniciar relaciones sexuales en el marco de una pareja estable y sepromueve la entrega y fidelidad como valor adecuado para ser una “buenamujer”.
98
Esta escisión del “médico” y la “persona” se expresa
también en algunos ruidos de la comunicación vinculada a
las decisiones reproductivas de las PVVS: así, si bien
desde el “consejo médico” plantean que “no hay 100% de seguridad
de tener un hijo sano o sin infección”, como “persona”, pueden
comprender los deseos de tener hijos de los pacientes.
“Lo que yo aconsejo como persona (...) como médico, o sea que
nadie te va a dar una posibilidad de decir que te va a nacer el
nene un 100% que no sea portador. Yo aconsejo de no embarazarse,
por las complicaciones, porque hay drogas que no se permiten
durante el embarazo, hay que cambiar esquemas terapéuticos que
por ahí no se toleran bien, entonces es complicado. La mayoría
se embaraza, en el sentido que si me piden un consejo yo trato
de decir que no, pero bueno qué sé yo, está en cada uno hacer lo
que uno quiere” (infectólogo).
La dificultad de considerar como “profesional” o como parte
de la “consulta médica” una intervención que contemple
aspectos subjetivos además de los biomédicos, se expresa
con mucha fuerza en el testimonio de una médica obstetra,
quien refiere mantener cursos de actualización de modo
permanente para trabajar de un modo más integral:
“Es una cuestión de tratar mucho a la gente, creo que es una
cosa un poco intuitiva, no es muy científico lo que te estoy
diciendo, te quiero decir que una ya con los años, no sé cómo ni
me preguntes por qué pero uno da en el clavo justo preguntando
algunas cosas (…) Yo hice muchos años, y sigo haciendo, cursos
99
de embarazo adolescente o sea curso de pre parto, creo que lo
que más me preocupa es llegar a la gente como para que fuera de
la consulta médica también haya una persona que escucha alguna
otra cosa, obviamente esto a veces se transforma en un
consultorio sociológico y uno se engancha y conoce muchas
historias por charlas (...) si uno puede colaborar en algo a
veces uno se pone en una postura que no sé si es médica o sea
tratar de solucionar algunas cuestiones sociales o sugerir,
aconsejar, mandar al psicólogo, o que traiga a la pareja”
(médica obstetra).
En cambio, los pacientes parecen poder ver a la “persona”
en la figura del médico, tanto en sus aspectos positivos
como negativos. Pueden comprender sus dificultades para dar
un diagnóstico, para no poder dar más contención, para
hablar de sexualidad, pero también pueden ver la
discriminación en la mirada, aunque el discurso sea el
“políticamente correcto”.
“Como una vez dijo el médico: ‘A veces no sabemos qué hacer con
tal paciente’, entonces creo que hasta a veces a ellos, ni
siquiera ellos tienen la contención. Yo te digo, es variado, yo
me voy dando cuenta porque tengo muchos años, porque veo gente,
porque he estado en otros lados” (mujer).
2) La sexualidad es privada y queda por fuera del campo de la acción profesional
Tanto desde el lado de los pacientes como de los
profesionales aparece la dificultad de considerar a la
sexualidad como espacio de encuentro para una conversación,
100
en la medida que esta esfera de la vida está connotada como
perteneciente a la vida privada, al espacio íntimo. Del
lado de los pacientes, la dimensión que cobra mayor
relevancia es la del pudor, la vergüenza, y en
consecuencia, la necesidad de crear un vínculo de cierta
confianza e intimidad como condición para poder preguntar
algo con respecto a esto.
“Tiene una simpatía el doctor para atenderte que bueno, decidí
que me siga atendiendo él, pero tampoco se da ese momento de
decir que me va a hacer preguntas sobre la sexualidad, eso no”
“Así, mucho no lo conozco como médico para preguntarle o para
que él me haga preguntas” (mujer)
Del lado de los profesionales este obstáculo, se expresa
con diferentes matices:
a) La sexualidad es algo de la intimidad de las personas, no es
campo del sistema de salud el trabajo sobre la misma; por
extensión, las decisiones reproductivas y/o la decisión de
utilizar métodos anticonceptivos quedan también del lado de
las “decisiones privadas”. A modo de ejemplo:
“No te puedo decir qué método anticonceptivo termina utilizando
en la vida privada porque nosotros no la vemos, porque nosotros
no la seguimos” (médico obstetra).
b) Lo sexual queda teñido por diversas imágenes que remiten
a su dimensión “incontrolable”, utilizándose la imagen del
101
control / descontrol de modo alternativo para la sexualidad
en sí misma, los deseos “irracionales” de los pacientes de
tener hijos y/o nuevas parejas, la dificultad /
imposibilidad que tendrían las mujeres en poner freno a los
“descontrolados” deseos de sus parejas sexuales (varones). En
este último caso, se observa una particular
“naturalización” por parte de algunos profesionales, de los
hallazgos de la literatura sobre género que han permitido
comprender la desigual distribución de poder en la toma de
decisiones en varones y mujeres, asimetría que se expresa
también en el campo de las decisiones vinculadas a los
cuidados en materia de relaciones sexuales.
Estos hallazgos que le servirían a los profesionales como
insumos para comprender las dificultades de negociación de
las mujeres, y en consecuencia abrir el abanico de ofertas
(brindar herramientas de negociación, generar estrategias
de captación de las parejas varones, etc.) son utilizados
como argumentos de peso para justificar la prescindencia
del sistema de salud hacia situaciones que quedan “fuera del
control del sistema”.
Así, si bien pareciera que para los pacientes la
posibilidad de crear un vínculo (paso de tiempo,
construcción de confianza) habilitaría a la posibilidad de
introducir el tema en la consulta, para muchos
profesionales el carácter privado / “incontrolable” de la
sexualidad es el sello que hace de esta esfera algo
102
estructuralmente ajeno a la práctica profesional. “Lo que
no se puede controlar, no se puede atender”.
3) El peso de la tradición de la vigilancia y el control enlas prácticas de salud
El lenguaje de control abundantemente estudiado por las
corrientes críticas al modelo médico hegemónico (Menéndez,
1979; 1992) y a la epidemiología de los riesgos (Castiel
1994:1996; 1999, Luz, 1997; Ayres, 1996), tiene alta
vigencia en las expresiones de los profesionales, que
traducen en lenguaje policial las preguntas sobre la vida
afectiva de las personas generando una enorme distancia
entre el hecho afectivo y la modalidad de intervención.
Preguntada una médica obstetra sobre cómo se ofrece el test
del VIH a las mujeres embarazadas, la respuesta es la
siguiente:
“Le hacemos el interrogatorio de averiguaciones de historia o
sea de antecedentes toco ginecológicos, investigamos el número
de parejas… la paciente sabe que hay un motivo por el cual tiene
que sincerarse y nos tiene que dar la información. Esto después
lo cotejamos con el equipo de infectología” (obstetra)
La paciente se transforma en “sospechosa”, que estaría hasta
tal punto dispuesta a mentir (potencialmente) que vuelve
necesario “cotejar” la información sobre sus “antecedentes” con
otro “interrogador profesional”. La paciente “sospechosa”
puede ser tratada en el peor de los casos detectados por
103
este estudio, como “culpable” aún sin pruebas. Ese fue el
caso de una paciente que –según palabras de la obstetra
entrevistada- era “promiscua y tenia antecedentes muy cargados” y
que fue tratada durante el parto como si fuera una
seropositiva (se le administró AZT durante el parto a ella
y al recién nacido). Las pruebas de laboratorio posteriores
mostraron que la mujer era seronegativa.
Al referirse a los nuevos embarazos en mujeres que viven
con VIH es frecuente que los profesionales se refieran a
las mismas como “reincidentes”. Las mujeres que viven con VIH
tienen alta percepción de las sanciones de las que serían
pasibles en el caso de volver a tener un embarazo cuando el
cuerpo profesional le prohibió que tal cosa ocurriera.
Dice una médica refiriéndose a una paciente:
“Yo creo que cambió de hospital porque sabía que la iban a retar
porque se había embarazado, como que no había hecho bien los
deberes” (obstetra)
Otros pacientes que han desafiado la autoridad médica
“reincidiendo” en un nuevo embarazo, concurren al mismo
hospital donde atendieron el embarazo anterior pero lo
hacen en un momento avanzado del mismo (la semana en la que
ya saben que deben iniciar con el protocolo 076 para
prevenir la TV) a fin de evitar las reprimendas. Una vez
finalizado el parto, se retiran del hospital sin el alta
médica, que por experiencia saben puede ser demorados a
104
través de recursos que si bien son ilegales gozan de alta
vigencia dentro del sistema de salud.
“Fijate al punto que llegan para evitar la consulta hasta un
término que ya saben, porque ya lo tienen estudiado hasta donde
pueden, reciben la medicación, la paciente es atendida, recibe
la medicación en el parto y después se fuga (médico obstetra).
Las modalidades más sutiles de control se ponen
especialmente de manifiesto cuando se trata de la atención
de las mujeres “sanas” que demandan un método
anticonceptivo. La mujer concurre al consultorio porque
quiere usar un método pero “planificación no le regala todo”, sino
que:
“Les explica, les vuelve a explicar, le toma un papanicolau,
después la van citando para una mamografía, o sea control como
corresponde…” “a la gente le cuesta mucho entender todos los
métodos anticonceptivos, que las pastillas son caras, o que
tienen que hacerse un montón de estudios para tomar un método
anticonceptivo” (médica SRPPR)
Tal como señalamos en el apartado anterior, la cantidad y
heterogeneidad de prácticas complementarias para la entrega
de métodos anticonceptivos permite hipotetizar que estas
prácticas responden a la necesidad de generar “límites” al
ejercicio de los derechos de las consultantes. También
parecen ocupar este papel de control, en algunos casos, las
derivaciones “de rutina” de las mujeres consultantes al
servicio de sicopatología:
105
“El tema de la sexualidad es tratar de conocer hasta ese momento
cómo ella se cuida realmente y probablemente de una manera no
muy bien, porque por algo ella tiene los chicos HIV positivos,
por algo ha llegado a dos parejas, ahora va por la tercera.
Cuando vos hablás de sexualidad hablás de todo, si es
heterosexual, si no es heterosexual, como es el vínculo con sus
hijos, con su nueva pareja, con su marido… de todas maneras les
tiene que quedar grabado cual es la manera de cuidarse, nosotros
también trabajamos con sicopatología, todas van a sicopatología,
lo que pasa es que a veces no logramos que sea siempre” (medico
obstetra)
4) Proyección en los pacientes de las fantasías y/o prácticas sexuales de los profesionales
Ya en 1988 el fallecido Néstor Perlongher denunciaba en su
libro Los fantasmas del sida (Perlongher, 1988) que los equipos
de salud promovían en sus pacientes homosexuales, cuidados
basados en prácticas sexuales que no eran las de los
usuarios (“la sexualidad que usted dice no tiene nada que
ver con lo que yo hago”).
Es posible hipotetizar que con el paso del tiempo, los
profesionales hayan adquirido cierto respeto por la
alteridad de las prácticas sexuales de las personas
“claramente diferentes” como es el caso de las llamadas
minorías sexuales. Sin embargo, al tratar con mujeres
embarazadas esta distancia parece desaparecer, dándose por
sentado cierto comportamiento “normal” y “esperable” basado
en la falta de conocimiento de los profesionales sobre la
106
complejidad y variedad de las prácticas sexuales de la
población.
A modo de ejemplo, se han detectado las siguientes
situaciones a partir de lo dicho en las entrevistas por
algunos médicos obstetras que atienden mujeres embarazadas
que viven con VIH.
Describir como “edad sexualmente activa” la que va de los 20
a los 40 años, equiparando actividad sexual con “edad
adecuada” para la reproducción;
Dar por sentado que las mujeres al momento de estar
embarazadas no mantienen relaciones sexuales, y en el
caso de hacerlo, sólo lo harían con sus parejas sexuales
estables;
Dar por sentado que una mujer adolescente embarazada
soltera “no está ni pensando en mantener relaciones sexuales con otra
persona, pues está viviendo el momento del embarazo”.
5) La tensión ejercida sobre el profesional de la doble moral vigente en la sociedad
Ofertar el preservativo a la mujer casada con hijos que
acude a una consulta de procreación responsable porque
quiere utilizar un DIU (oferta de “doble protección”) y
ofertar el test del VIH a la mujer embarazada, significa
aceptar desde un espacio público (el sistema de salud) la
vigencia de prácticas sociales y sexuales que cuestionan
pilares todavía vigentes de la moral sexual dominante desde
el punto de vista ideológico. Si las parejas se casaran
107
vírgenes, si la “infidelidad” no existiera en nuestra
sociedad, ninguna de estas ofertas de recursos de salud
tendría ningún sentido35.
Si bien las leyes y los programas de salud vigentes en la
Ciudad han superado con sus postulados este impasse de la
doble moral, el espacio de la consulta sigue siendo un
momento tenso y conflictivo para la mayoría de los
profesionales de salud, que tienen que implementar en el
cara a cara con los usuarios la legitimación del cambio del
paradigma.
Para los equipos de SRPPR la oferta de preservativos a las
consultantes adolescentes es una práctica relativamente
legitimada, sin embargo esta propuesta para una mujer mayor
de edad, con hijos, genera vergüenza
“pues le estoy insinuando que su pareja puede no serle fiel; la
paciente también puede pensar que yo pienso que ella no es fiel
a su marido” (ginecóloga PSRPR).
El sentimiento de los profesionales de ser los
“descubridores” de las infidelidades al interior de las
parejas alcanza ribetes dramáticos cuando se trata de dar
diagnósticos de VIH en el transcurso de un embarazo.
35 La oferta de cuidados sólo se restringiría a personas que hubieran recibidodonaciones de sangre de dudosa calidad o bien que fueran usuarias de drogasintravenosas. Ambos factores de riesgo han disminuido abruptamente en losúltimos años en la Ciudad.
108
“Al hacer el diagnóstico de VIH positivo en la mujer, la pareja
tiene un fantasma ¿no?, es como que no se sabe bien la vía de
contagio o por dónde vino la situación, hay muchas parejas que
son reticentes o que no vienen a hacerse el análisis, se los
cita se los recita y si vos le preguntas “va a venir mañana, va
a venir pasado” y es difícil ¿si?” (Médica obstetra)
El profesional queda expuesto a lidiar con situaciones que
son tan angustiantes para las personas que está atendiendo
como para él mismo, y su “caja de herramientas” para
afrontar estos procesos está restringida a sus recursos
personales, ya que carece de recursos profesionales (“como
médico”) para dar respuesta a estos dramas humanos.
“Generalmente los pacientes sienten una culpabilidad que es
intensa y es difícil de manejar y creo que ahí comienza el
conflicto interno de una familia, ahí empieza un problema… uno
se hecha culpa a otro, el otro a otro pero hay uno de ellos que
no se hace el análisis por las dudas de que haya sido el
transmisor. Por ahí la pareja también lo sabe, o no lo quiso
ver” (médico obstetra)
“Es muy complejo porque la paciente está en un momento en que ya
tuvo su bebe, generalmente son puérperas porque las detectamos
con el HIV rápido o con el último que le pedí que es al final
del embarazo y por ahí ya tuvieron el parto, no le hiciste una
cesárea porque no lo sabías y es un sacudón muy fuerte porque
además, no se como será el tema pero.... la paciente...
imaginemos que no hay... imaginemos si se contagio... no hay una
sexualidad extramatrimonial o extrapareja a los seis o siete
meses de embarazo, me parece a mi, entonces generalmente el
109
tema recae sobe el marido... y es todo un problema, es todo un
problema...” (Obstetra varón)
Como se desprende del último testimonio, el profesional
actuante debe atravesar una serie de situaciones altamente
conflictivas, en la medida que no sólo debe lidiar con las
reproches cruzados, sino que además no puede evitar quedar
encerrado en una “trampa de género” que lo obligaría a
establecer algún marco de alianza, para este caso concreto,
o bien con la “mujer engañada” o bien el “marido infiel”
(situaciones supuestas a partir del relato del
profesional).
Estas reflexiones pretenden ilustrar como muchas veces
detrás de ciertas reticencias aparentemente caprichosas o
burocratizadas a realizar algunas prácticas de salud
(ofrecer preservativos, ofrecer pruebas de VIH) , pueden
esconderse auténticas percepciones del carácter altamente
conflictivo que representan prácticas llamadas
sintomáticamente “rutinarias”.
Las posiciones y prácticas de los servicios de
salud ante la reproducción y anticoncepción en
personas que viven con VIH
La “recomendación número uno” para una persona con VIH es
el uso del preservativo en todas sus relaciones sexuales, y
110
nuestro estudio ha encontrado PVVS que acuerdan de modo
teórico e incluso aparentemente práctico con esta
recomendación. Como hemos visto en el apartado anterior,
hay PVVS que han suspendido durante algún período su vida
sexual activa a partir del diagnóstico de VIH. Otras han
logrado adecuar su situación vital a la recomendación y
mantienen una sexualidad activa y protegida de nuevas
infecciones. Sin embargo, es preciso considerar una gama de
situaciones vitales que ocurren de hecho también en la vida
de las PVVS, y que tienen alta repercusión en la atención
de la salud de las mismas por parte de los profesionales
que se desempeñan en los equipos de salud. De modo
simplificado las situaciones detectadas por las entrevistas
a PVVS son las siguientes:
1) Hay personas que desean tener hijos y que, de acuerdo a
su propia experiencia con los servicios de salud,
buscarán o no compartir las preocupaciones vinculadas a
esta decisión con los profesionales. En la práctica, lo
más frecuente es que las personas concurrieron
directamente a atender su embarazo.
2) Hay personas que no desean “por el momento” o “ya no
desean” un nuevo embarazo, pero encuentran diferente
clase de dificultades para ser usuarias sistemáticas del
preservativo. Estas personas requerirían de apoyo extra
para negociar de modo exitoso el uso del preservativo
con su pareja, y/o de un método alternativo y/o
111
complementario al preservativo, a fin de poder mantener
su vida sexual activa sin riesgo detener un nuevo
embarazo.
3) Las entrevistas mostraron que hay PVVS que ha tenido muy
poco acceso a la información sobre métodos
anticonceptivos y otra gente que ha tenido acceso a
información, pero poco o ningún acceso a los métodos
incluso antes de saberse infectada por el VIH.
Los deseos de tener hijos de las PVVS es un tema que
moviliza fuertes tomas de posición tanto entre los
profesionales como entre las personas afectadas. Los
profesionales enfatizan que han variado sus posiciones y
destacan el valor positivo que han tenido los hijos para
los pacientes, cambio que se expresa en un mejoramiento del
estado general y de la adherencia a los tratamientos. Otros
piensan, tanto médicos como PVVS, que en la medida en que
no hay 100% de seguridad de que el bebé nazca sin el virus,
“es una locura arriesgarse”. La mujer que, a pesar del temor, se
juega por su deseo, es culpabilizada. La culpabilización de
la mujer con VIH aparece en los discursos de algunos
profesionales y también de algunas PVVS.
Hay profesionales y usuarios que muestran en sus respuestas
lo dilemático que les resulta aún este problema:
“No me molesta la idea de estar enfermo, pero también me molesta
que tenés un montón de vacíos que no los llenás. El no saber si
112
podés todavía concebir o podés tener una mujer... ¿cómo
explicarle a una mujer que estás enfermo? Claro, ¿cómo se la
explicás la situación? Sale pirada” (varón).
“Ese es un tema que tenemos pendiente, todo lo que es
procreación; es un tema que todavía no hemos trabajado. Yo creo
que nos supera” (infectóloga).
De los relatos de las PVVS entrevistadas se desprenden
también por lo menos dos posiciones. Una, que ya fue
mencionada, es la de culpabilización (las personas serían
“egoístas”, “no piensan”, “sólo piensan en ellas”). Otros en cambio
ponen de manifiesto que las decisiones reproductivas tienen
que ver fundamentalmente con su propia historia
reproductiva, sin que esto implique negar o desconocer la
enfermedad. En estos casos, la decisión de tener un hijo se
vincula a la situación económica, laboral, de vivienda, al
momento que atraviesa la pareja, al no haber tenido todavía
hijos o al hecho de querer tener otro hijo para ampliar la
familia. Este “grupo” de personas, que busca cumplir sus
aspiraciones de formar una familia, es decodificado por
algunos profesionales como si no entendieran las
“instrucciones”.
“La mayoría ya viene embarazada. La mayoría chau, no le importa,
bueno… qué sé yo… O no le dicen a la pareja o buscan a otro que,
digamos, les haga un chico sin decirle que son positivas”
(infectóloga).
113
Algunos profesionales, en cambio, distinguen la existencia
de embarazos deseados así como de embarazos a los que las
mujeres llegan por falta de una respuesta desde el sistema.
Estos manifiestan su preocupación por casos de mujeres que
tuvieron una cesárea y al poco tiempo volvieron
embarazadas. Manifestaron percibir allí una especie de
“ruido” que genera la sensación de no haber cumplido bien
la tarea, que sería necesario agregar a los circuitos que
ya están armados (diagnóstico, atención del embarazo, del
parto, del niño) la articulación con asesoramiento adecuado
para la reproducción y una resolución más efectiva en
materia de oferta y provisión de métodos anticonceptivos.
Tanto en las entrevistas a profesionales como en las de
PVVS aparecen relatos de mujeres que cambian de hospital
porque sienten que si vuelven al mismo van a ser retadas, y
otros casos de mujeres que llegan en el tercer trimestre
porque ya saben por la experiencia de un embarazo anterior
que allí tienen que comenzar a recibir el tratamiento. Las
dificultades de los equipos para lidiar con estos temas
hacen que las mujeres vuelvan con el problema “ya resuelto”,
o sea, embarazadas.
En el caso de los profesionales de PSRPR, la mayoría de los
entrevistados manifestó no enfrentarse con frecuencia en su
práctica a la situación de pacientes seropositivos que les
planteen el deseo de tener un hijo. Como hipótesis, podría
pensarse que este escaso contacto con la problemática se
expresa en la reticencia de estos profesionales a aceptar
114
el embarazo de las PVVS y en lo “inconveniente y angustiante” que
les resulta esta problemática, en contraposición a otros
grupos de profesionales en que el contacto más cercano y
cotidiano con estos pacientes les cambió la visión del
asunto.
“A la ginecóloga le pregunté: ‘¿Qué pasa si yo quiero tener un
hijo?’. Me dice: ‘Bueno, primero embarazate’. ‘Va a ser muy
difícil’, le digo. Ella sabe que soy portadora. Me dijo: ‘Lo que
pasa, es que tenés que ir a ver a un obstetra’. ‘Pero los
obstetras no me van a atender si yo no estoy embarazada’, y
entonces me dice: ‘Bueno, hablalo con tu infectólogo’. (...) Me
dijo: ‘Primero embarazate’. ¡Ridículo total! Yo necesito ayuda”
(mujer).
Con respecto entonces a qué hacer con los deseos de
embarazo de algunas parejas (pocas) que consultan, se han
encontrado tres respuestas desde los equipos:
1) Se aconseja no embarazarse (ejemplos que ya hemos
revisado).
2) Se busca que el embarazo ocurra dentro de los mejores
parámetros de estado de salud general de la mujer y/o
la pareja. Se propone la realización de inseminaciones
“caseras” o dentro del consultorio del hospital
público. Se realizan derivaciones dentro del sistema
público.
115
3) Se realiza derivación de la pareja con serología
discordante a un servicio público y/o a un lugar
privado.
“Bueno la pareja discordante... existen los dos; si el positivo
es el padre y la mujer es negativa, para eso ya lo tengo
solucionado hace bastantes años. Yo tengo un centro de
derivación de esterilidad (…) El problema que tengo yo ahora es
el otro: mamá positiva en muy buen estado clínico, sin
tratamiento, que tiene muchas ganas de ser mamá con un papá
negativo. Y que qué hacemos con esas madres ¿no? Y más que somos
médicas acá nosotras ¿no?” (Infectóloga).
Posiciones de los profesionales en materia de uso de métodos anticonceptivos
Las respuestas de los profesionales, más allá de su
especialidad, permiten describir tres posiciones con
respecto al uso de métodos anticonceptivos en PVVS. Las
posiciones parecen organizarse básicamente alrededor de la
posibilidad de “soportar” o poder lidiar con la tensión que
se produce entre lo que “debería ser” (usar preservativo
siempre) y la percepción de que se está ante un problema
mucho más complejo, donde lo que “debería ser” es sólo una
de las dimensiones de la respuesta necesaria. Tal como
hemos señalado anteriormente, es posible que detrás de
estas respuestas haya otra dimensión latente que es lo que
cada uno entiende por respuesta, consejo o indicación
médica. Las posiciones detectadas fueron las siguientes:
116
1) No es posible prescribir métodos anticonceptivos en
personas que deben usar preservativo siempre, en la medida
en que durante las relaciones sexuales sin uso de
preservativo estas personas pueden transmitir el virus y/o
pueden reinfectarse.
2) Se aceptan las diversas dificultades que ya hemos
reseñado para el uso universal y sistemático del
preservativo y se afirma que sería necesario ofrecer a las
personas una alternativa. Sin embargo, a la hora de definir
lineamientos de acción, no es posible encontrar un método
adecuado. Habría acuerdo en lo general, pero esto no puede
expresarse en una intervención positiva, en la
recomendación de un método. A modo de ejemplo, algunos
profesionales dijeron que “el DIU podría ser un buen método, pero no
es seguro que las personas realicen los controles, puede producir Enfermedad
Pélvica Inflamatoria”. Los anticonceptivos “ofrecerían riesgo de
interferencia con los antirretrovirales; además que sería aumentar el número
de comprimidos para personas que están tomando muchos remedios
diariamente”, etc. En algunos casos, los únicos métodos que
se imaginan como posibles son métodos a los que la
población prácticamente no tiene acceso y que no son
provistos por el PSRPR, como es el caso del diafragma o las
esponjas espermicidas descartables.
3) Aceptación de la necesidad de ofrecer métodos,
aceptación de la posibilidad e implementación activa de
procedimientos. Estos profesionales logran una especie de
117
mirada epidemiológica para la resolución de los casos
clínicos. Logran considerar los riesgos potenciales, por
ejemplo del DIU, pero inscriben estos riesgos en una gama
más amplia de situaciones potencialmente problemáticas,
como sería un nuevo embarazo no deseado, la posibilidad de
un aborto en condiciones inadecuadas, etc. Dicho de otra
forma, logran establecer una “jerarquía de riesgos”, pensar
en “el mal menor”.
La anticoncepción en las personas que viven con VIH (y posiblemente de las que no tienen VIH): un cortocircuito dentro del sistema
El análisis de las prácticas de atención, esto es cómo se
pasa de la percepción del problema (necesidad de un método
extra al preservativo) a la resolución del mismo (provisión
del método) muestra diferencias con lo analizado para el
caso de la reproducción. Los profesionales que están de
acuerdo con la reproducción (o no niegan la posibilidad)
logran instrumentar respuestas o bien realizar derivaciones
adecuadas (a otros equipos del hospital, a equipos de otros
hospitales, a lugares privados). En el caso de la
anticoncepción, se genera un vacío de responsabilidad sobre
el tema que parecería estar afectando también a las mujeres
que no tienen diagnóstico por VIH. Esto se puede ver con
especial intensidad en el análisis de los testimonios de
los obstetras, que son los mismos profesionales que
atienden a las mujeres sin VIH36. Ellos mismos lo marcan.36 Si bien algunos obstetras se han especializado en embarazo y VIH, ello nosignifica en ningún caso que restrinjan su atención a estas pacientes. Todoslos obstetras participan además, de la atención regular de los servicios.
118
Presentamos a continuación algunos testimonios que
ejemplifican esta afirmación.
Desde los infectólogos se atribuye la responsabilidad de
proveer asesoramiento y métodos anticonceptivos a las PVVS,
a los obstetras o al PSRPR:
“Una de las falencias es el tema de la planificación familiar y,
digamos, el tema de la anticoncepción porque hay un alto
porcentaje de mujeres que vuelven a embarazarse y no es una cosa
planeada sino que falló la anticoncepción porque uno sabe que
preservativos tienen pero por ahí lo usan por ahí no” (…) “estas
pacientes que tienen pautas de conducta un poco diferentes uno
sabe que es insuficiente...
“Desde infectología tenemos consultorios destinados a la
embarazada, la parte obstétrica también está resuelta, para las
pacientes que se controlan no tenemos transmisión vertical. En
los últimos tiempos nos estamos manejando con [menciona un lugar
privado] que le ha dado respuesta también a los pacientes del
hospital en cuanto a inseminación, lavado de semen Pero las que
no están embarazadas es un problema porque no está esto en el
pensamiento de los infectólogos” (infectólogo).
“Los obstetras, eh, tendrías que entrevistarlos, pero no les
preocupa el tema. Empiezan con la concepción y terminan en el
parto” (infectólogo).
“Eh… con ginecología es difícil el trato. Son todos del Opus
[Dei]” (infectólogo).
119
Desde Obstetricia no se considera que la provisión de
métodos anticonceptivos sea es parte del trabajo y suponen
que el PSRPR se ocupa:
“No se llegó a incorporar un ginecólogo, una ginecóloga al
equipo, entonces caemos en el vacío” (médica obstetra).
“Nosotros llegamos hasta el puerperio, esa es nuestra función37,
seguimos a la paciente en internación” (médico obstetra).
“Nosotros no hablamos de ese tema porque atendemos a la mujer en
otra etapa, ella está disfrutando de eso y nosotros la atendemos
y ya te digo que no sabemos si ellas van después a Procreación,
nosotros las mandamos pero sé que la mayoría no van” (médico
obstetra).
“Y ahí llegamos, después dejamos librado a cada una su derecho a
ser madre (…) Pero bueno, es difícil, es un tema complejo, es un
tema por ahí privado en el que cada pareja tiene que decidir,
¿no?” (Médico obstetra).
“No es que la paciente llega a los nueve meses, o sea la
paciente viene controlándose y allí me parece, esto es una
reflexión que hago, que podríamos darle mucha más información,
37 Conviene señalar como dato de contexto que si bien la función básica delobstetra dentro del sistema es la atención de la mujer embarazada y el parto,la consulta de puerperio así como el asesoramiento y provisión de métodosanticonceptivos estaría incluida en sus acciones. Este componente podría estarincluido en los cursos de psicoprofiláxis del parto, así como en el momento dela consulta de puerperio. La médica de la entrevista señala una posiciónpersonal sobre como entiende su tarea, y no una reglamentación de suprofesión.
120
muchísima más… que bueno… también me pregunto por qué no se la
damos al resto de la población” (médico obstetra).
“Vuelven acá las pacientes, vuelven acá, se les extrae los
puntos, a veces las veo yo, lo que pasa es que ya una vez que
han tenido familia... ya las puérperas, es como que yo no hago
puerperio” (médica obstetra).
“¿La anticoncepción? Bueno… [Ríe]” (médico obstetra).
“Siempre nos costó el trabajo con procreación responsable”
(médico obstetra).
Desde de los profesionales del Programa de Salud
Reproductiva y Procreación Responsable:
La mayoría de los entrevistados manifestó no haber
asesorado a un gran número de pacientes con VIH/sida y
algunos dijeron que no atendieron nunca a ninguna mujer con
VIH.
“No tuvimos muchas pacientes [VIH] positivas. En general creo
que fueron una o dos pacientes nada más, en dos o tres años que
hicimos la experiencia” (ginecóloga PSRPR).
“Nunca atendí a una paciente HIV. Supongo que eso lo atiende el
médico que la atendió en el embarazo o el infectólogo”
(tocoginecóloga PSRPR).
121
Se hizo referencia a estas mujeres como “pacientes
especiales”, que concurren a buscar un método
anticonceptivo y luego no vuelven a controles, como una
actitud negativa de ellas.
Desde los usuarios:
Cuando se les preguntó a las PVVS si habían recibido alguna
clase de asesoramiento con respecto a métodos
anticonceptivos, las respuestas fueron prácticamente todas
negativas. Conviene destacar también que al relatar su
trayectoria previa en el uso de anticonceptivos, las
descripciones eran bastante heterogéneas, aunque se podían
apreciar recorridos muy similares a los de las mujeres
seronegativas. Algunas habían usado métodos de modo
consistente, otras habían realizado usos erráticos de
diferentes métodos y otras nunca habían tenido a acceso ni
a información ni a métodos antes del diagnóstico de VIH.
“E: ¿Te acordás alguna recomendación que te dieron durante el
embarazo?
– No, no me acuerdo, pero todo bien, bueno, que el pecho no le
tenía que dar.
E: ¿Y te hablaron de otro embarazo?
– No, lo único que me dijeron es que tenía que esperar, que no
podía tener muy seguidos porque tenía con cesárea, nada más”
(mujer).
122
“E: Y acá, con los infectólogos, ¿no se da que ellos te planteen
el tema de la sexualidad o de métodos anticonceptivos?
– No, no, porque yo con este médico recién hace un mes va a
hacer, pero lo vi dos veces nada más.
E: ¿Y con los otros de antes?
– Tampoco.
E: En general no son temas que charlan...
– Claro, no” (mujer).
La investigación como dispositivo
Tal como fuera señalado en el Diseño de la Investigación, el
tercer objetivo de la tesis era describir la implementación
de una investigación como dispositivo de gestión. Las
características principales del dispositivo –tal como fue
definido por Campos (2000) son: 1) su potencial para crear
espacios de encuentro donde puedan alterarse los modos
jerárquicos y burocratizados de toma de decisión, y 2) el
carácter eventual, que lo distingue de otros espacios
colectivos más estructurados y que forman parte de los
organigramas de las organizaciones.
A fin de transmitir los resultados que se obtuvieron de la
experiencia de implementar una investigación como
dispositivo de la gestión de la Coordinación Sida, se
presenta una tabla (Tabla 1) donde se ubican en la primer
columna cinco pasos de la investigación, en la segunda
columna se consigna el sentido del paso desde el punto de
vista de la investigación tradicional y en la tercera
columna se señala cuál fue el sentido que tuvo el mismo
123
momento desde el punto de vista de la gestión. Luego se
hace una breve descripción del encuadre y se muestra la
sistematización de la producción colectiva de los dos
principales espacios colectivos: la devolución de
resultados preliminares a los profesionales entrevistados
(Tabla 1- paso 3) y la presentación del informe final ante
los actores relevantes (Tabla 1- paso 4).
124
Tabla 1: Doble lectura de los pasos de la investigación
I Pasos de lainvestigaciónseleccionados
II. Investigación comoherramienta paraproducir conocimiento
III. Investigacióncomo herramienta degestión
1. Análisis deluniverso bajoestudio yselección depersonas aentrevistas
Definición depoblación yconformación de lamuestra intencional
Reconocimiento deactores que operan enel sistema para eltema que ocupa a lagestión
2. Toma deentrevistas
Levantamiento de datosprimarios
Espacio de encuentrodonde se empieza atrabajar sobre un temanovedoso y seintercambiainformación
3. Devolución deresultados aprofesionalesentrevistados
Análisis de laconsistencia de losresultados,levantamiento denuevos datos ehipótesis. Cuidado deaspectos éticos de lainvestigación.
Espacio de encuentrocolectivo donde seproduce una nuevainstalación delproblema, seintercambiainformación y se haceanálisis de modoconjunto.
4. Presentación delinforme finalante actoresrelevantes
Divulgación delconocimiento producidopor la investigación
Creación de un espaciode encuentrointerdisciplinario, apartir de unapropuesta de formaciónde equipos, donde sepresenta para debateun tema que carecía depresencia públicainstitucional hastaese momento.
5. Publicación delos resultados
Divulgación delinforme final
Incorporación delproducto de lainvestigación comoparte de lasRecomendaciones de laSecretaría de Salud enmateria de prevenciónde la transmisión
125
vertical.
126
Producción colectiva en los espacios
Encuentro de devolución de los primeros resultados a los
profesionales entrevistados
Una vez finalizado el levantamiento de entrevistas a
profesionales de la salud, se hizo una primera
sistematización de los datos aportados por las mismas. Se
preparó una presentación que incluía básicamente los
antecedentes y objetivos del estudio, el diseño
metodológico y los principales resultados: composición de
los equipos; modos de trabajo; modalidades de derivación de
los pacientes; posiciones, conocimientos y prácticas
detectadas en lo referido a la reproducción y
anticoncepción en PVVS.
Se convocó a una mañana de trabajo a los 30 profesionales
que habían sido entrevistados, de los cuales concurrieron
22. El director de la Coordinación Sida presentó el sentido
y objetivos del encuentro, se presentaron los resultados a
lo largo de una hora, y luego se abrió el espacio de debate
que se extendió por dos horas. A continuación se listan las
conclusiones del debate.
Obstáculos identificados por los profesionales participantes del encuentro en el
accionar de los servicios de salud
127
Dificultad por parte de los equipos de salud de
“recordar” los aspectos vinculados a la vida sexual y
reproductiva de las personas. La hipótesis que tuvo más
alta aceptación fue la que vinculó este déficit a la
formación “tanto de grado como de postgrado”.
Dificultades en la implementación concreta del PSRPR. Se
mencionaron como obstáculos los siguientes:
Falta de apoyo político de algunos directores de
hospital al programa, lo que se expresaba en la poca
disponibilidad de recursos humanos y espacio edilicio
afectados a esta prestación.
Horarios restringidos de atención de algunos equipos
del PSRPR.
Falta de dinamismo en la provisión de los servicios
por parte de algunos equipos afectados a esta tarea,
lo que se expresaba en procedimientos de atención que
no se ajustan a los recursos efectivamente
disponibles, y demoran hasta el límite los tiempos que
transcurren entre que una persona demanda un método y
el momento en el que logra utilizarlo. Exceso de
rutinas de laboratorio. Problemas de accesibilidad a
la población que efectivamente demanda las
prestaciones.
128
Existencia en algunos profesionales de las diversas
especialidades aquí estudiadas y también en algunos
profesionales que se desempeñan dentro del PSRPR, de
creencias y prejuicios respecto a ciertos métodos
anticonceptivos.
Fragmentación de la atención obstétrica.
Elementos facilitadores para cambiar la atención detectados por los profesionales
Las mujeres que viven con HIV (PVVS) establecen en
general un vínculo fuerte y positivo con el obstetra que
atiende su embarazo. Se detectaron las siguientes
situaciones cotidianas donde se podría introducir el
tema de la oferta de asesoramiento y provisión de
métodos. Estos momentos eran:
En la primera consulta, indagar sobre métodos de
cuidado previos al embarazo.
En los controles pre natales, en particular cuando se
habla por ejemplo de la suspensión de la lactancia.
En sala de internación, luego del parto.
En consulta de posparto, en particular aquellas
mujeres que se han realizado una cesárea.
129
En las instancias en que se hace el seguimiento de la
serología del recién nacido.
El vínculo con el médico infectólogo es altamente
valorado por los usuarios, quienes de hecho hacen a
veces largos recorridos dentro del sistema hasta
encontrar un profesional que sea de su “confianza”. El
infectólogo es en la mayoría de los casos el médico de
cabecera de las PVVS. El infectólogo tendría también
oportunidades de indagar sobre los cuidados de las
personas que atienden, esto se vería facilitado por
ejemplo, cuando se proponen drogas que son iatrogénicas
para una mujer embarazada.
Hay claras razones de orden médico que vuelven necesario
introducir la oferta de asesoramiento y provisión de
cuidados para regular la fecundidad. Estos son:
La mayoría de las mujeres que viven con VIH tienen
partos por cesárea. Es fundamental aumentar los
esfuerzos para garantizar un período ínter genésico de
por lo menos dos años.
La inhibición de la lactancia acelera los tiempos de
reinicio del ciclo de ovulación. Las mujeres con VIH
recuperan su fertilidad antes que las mujeres que
amamantan.
130
Los abortos en mujeres inmunodeprimidas presentan
riesgos aumentados.
La posibilidad de disminuir la tasa de transmisión
vertical en parejas que desean tener un hijo se basa
en la posibilidad de programar los embarazos.
La existencia de medicamentos absolutamente
contraindicados para mujeres embarazadas.
La mayoría de los profesionales, se mostró sumamente
interesada en aumentar su conocimiento sobre estas
temáticas, proponiendo la creación de ámbitos no sólo de
capacitación en el sentido más formal del término sino
también de espacios de debate ético.
Hubo también alto consenso en la necesidad de revisar
los circuitos de atención dentro de los hospitales y
dentro del sistema, a fin de buscar caminos alternativos
a las prácticas que se están llevando adelante hoy en
día.
La mayoría de los obstáculos detectados para la atención
de la salud reproductiva de las PVVS son comunes a los
que encuentra la población general. Es preciso producir
cambios en la atención general; mientras se construyan
estos nuevos caminos, es posible mejorar aun más la
131
calidad de atención de las PVVS, considerando que el
número anual de partos en PVVS es relativamente bajo.
Los espacios para asesoramiento en la implementación de
cuidados en las relaciones sexuales, maternidad y
paternidad en PVVS, así como la provisión de métodos
anticonceptivos deben existir a nivel local (sin
derivación o con derivación dentro del hospital o del
primer nivel de atención, incluyendo los equipos
conformados dentro de los centros de salud). Se
propusieron tres modos de construir estos circuitos,
construcción que en principio debe responder a cada
realidad local. Estos son:
1) Los equipos del PSRPS existentes en el hospital
donde la pareja atendió su embarazo y realizó el
parto. En el caso de no contar con este recurso a
nivel hospitalario, incorporar como espacio de
referencia los equipos conformados en el centro
de salud más cercano al domicilio de la pareja.
2) El equipo de obstetricia que acompañó todo el
embarazo extiende el proceso de atención en PVVS
hasta incluir estos procedimientos.
3) Derivación a “servicios amigables” para tratar la
problemática, que estén localizados dentro de
hospitales y/o centros de salud del sistema.
132
En cuanto a la posibilidad de brindar apoyo tecnológico
para disminuir la transmisión sexual y vertical en
parejas serodiscordantes cuando la pareja tiene la
decisión tomada de tener un hijo, se ha detectado que
por un lado hay algunos servicios de la ciudad que están
realizando prácticas de complejidad media
(inseminación). Por otro, hay acuerdo en la necesidad de
proveer desde el sistema público las prácticas que se
realizan a nivel privado, que son técnicas más
sofisticadas de fertilización asistida y lavado de
semen. Dado que estos procedimientos requieren de cierta
tecnología y de equipos especializados, se propone que
lo ideal sería contar con un centro de referencia dentro
de la ciudad, dispuesto a recibir derivaciones del resto
del sistema.
Presentación con discutidores del informe final ante los
actores relevantes del sistema de salud
Cuando se terminó el informe final de la investigación que
incluyó el análisis de las entrevistas a usuarios así como
las producciones colectivas surgidas del paso anterior, se
organizó desde la Coordinación Sida una convocatoria que
incluyó a infectólogos, obstetras, ginecólogos del PSRPR,
otros miembros de los equipos de salud de diferentes
profesiones y PVVS que tienen participación activa dentro
del sistema de salud.
133
Se prepararon cinco copias del Informe Final que fueron
entregados para su lectura previa a la Coordinadora del
PSRPR y a una persona que había participado como
entrevistada por cada uno de los grupos entrevistados: una
médica infectóloga, una médica obstetra, una médica
ginecóloga del PSRPR y una referente de la “Red de Mujeres
que viven con VIH”.
El encuentro tuvo lugar en la Maternidad Sardá, única
institución de la ciudad que se dedica exclusivamente a la
atención de mujeres embarazadas. La misma fue elegida por
su carácter emblemático así como por la cantidad de partos
anuales que realiza (el 30% de los partos ocurridos en los
hospitales públicos de la Ciudad). La actividad fue abierta
por el subsecretario de salud de la Ciudad, el director de
la Coordinación Sida y la responsable del PSRPS. Luego se
presentaron los resultados de la investigación y a
continuación, cada una de las discutidoras hizo su
devolución. En el recuadro de abajo se incluye, a modo de
ejemplo, la presentación de la médica infectóloga Marcela
Ortiz de Zárate de la Maternidad Sardá38.
“Indudablemente el COMPROMISO, en países en vía de
reconstrucción como el nuestro, sigue siendo la palabra clave.
Para esta reconstrucción, como para cualquiera, es necesario
tener en cuenta todos los elementos que van a participar en la
38 La Dra. Ortiz de Zárate había traído el texto escrito y aquí se respetan losdestacados que ella utilizó.
134
misma, pero problemas de falta de presupuesto y de planificación
impiden que las cosas se hagan de esta manera.
El trabajo con pacientes convivientes con el VIH, en el mejor de
los casos multidisciplinario, como refirió una de mis colegas,
se siente como UN FUELLE que se infla y se desinfla con el
ingreso y abandono sucesivo de participantes.
Médicos, pacientes, becarios, fundaciones, trueques, son todas
armas utilizadas para sobrevivir a la epidemia, pero en gran
parte de los casos, carentes de SUSTENTABILIDAD. Uno termina
aceptando que este mal, por ahora, tampoco parece tener cura, y
no me refiero al infeccioso. Médicos y pacientes seguimos
buscando lo mismo: respuestas, soluciones y contención, desde
sitios muy diferentes.
En muchas ocasiones, somos testigos de la SEGUNDA ENFERMEDAD que
ocasionamos iatrogénicamente en los usuarios del sistema,
claramente inoportuna…
La dificultad en las respuestas, el desconocimiento, los
múltiples criterios aún dentro de un mismo equipo, la
discriminación generada por la buena intención de encontrar
factores de riesgo aglutinantes, que como nos demostró la
evaluación de la epidemia, nos indujo a desproteger al resto,
los que ahora la padecen, el peregrinaje por los diferentes
centros de salud, buscando los medicamentos que yo como médico
te indico, el estado te regala, vos debés tomar y si no los
conseguís porque no hay es tu problema, tu responsabilidad y mi
culpa… conforman una extraña y agobiante telaraña.
135
Como infectóloga, el LLEVAR DE LA MANO es un hábito que se
repite en muchos centros, el acompañamiento del paciente,
fundamentalmente en el transcurso del embarazo para agilizar su
atención, intenta subsanar las falencias de un sistema en
desarrollo.
Pero este acto sólo está basado en la VOLUNTAD de cada
participante, y la voluntad de agota en el tiempo… se orada con
los cambios de políticas sanitarias, falta de reconocimiento
como una nueva labor, falta de acompañamiento y contención.
Estas situaciones, la coexistencia del VIH con el embarazo, con
la prevención y el manejo del mismo son nuevas para los usuarios
del sistema (léase: pacientes y trabajadores de salud) y como
todo lo novedoso requiere de un mayor esfuerzo hasta lograr la
fluidez y la cotidianeidad suficientes para sostenerse.
Y aquí volvemos a la necesidad del COMPROMISO de todas las áreas
involucradas.
Con la AUTONOMÍA que demasiadas veces nos brinda la soledad,
hemos ido conformando equipos activos y efectivos, plantando el
germen de la participación en grupos más jóvenes y aún en
algunos más experimentados.
La participación en esta encuesta39 nos conectó con otras islas
hospitalarias, predecibles pero desconocidas, hizo surgir la
necesidad de intercambiar experiencias y soluciones, además de
pacientes.
39 Se refiere a la investigación en la que ella participó como entrevistada
136
Nos enfrentó al parcializado manejo que hacemos de la
anticoncepción y a la necesidad de reformularnos como médicos,
desde un ángulo más personal y humanitario, el derecho a la
procreación o el derecho a la no procreación, en personas que
viven con esta patología, orientando y respondiendo de una
manera menos abstracta y más activa en estos temas.
Si logramos en muchos centros universalizar la solicitud del
estudio del HIV, debemos plantearnos ahora sobre que deberíamos
trabajar para lograr la fluidez y la eficacia en estos temas.
Este experiencia, además nos brindó, pues creo que fue un efecto
compartido, un esbozo de lo gratificante que puede llegar a ser
un ámbito y una rutina de discusión institucionalizada”.
Finalmente se abrió un espacio de debate que se extendió
por más de una hora e involucró la participación del
auditorio compuesta por unas cien personas. Se detallan a
continuación algunos nudos y conclusiones seleccionando los
tópicos que están más vinculadas con nuestro tema bajo
estudio:
Participantes de diferentes disciplinas propusieron la
necesidad de contar con directrices que orienten la
provisión de métodos anticonceptivos en PVVS. Estas
directrices tendrían que producirse en el marco de
reuniones interdisciplinarias de las que también podrían
participar PVVS.
137
Se levantó la necesidad de contar con la provisión
pública de prácticas en reproducción, “equivalentes a las que
se hacen en privado40”.
Se reflexionó sobre las dificultades que ocasiona
conversar con los pacientes sobre sexualidad. La
reflexión se expresó en la siguiente pregunta: ¿Cómo es
posible que podamos hablar de la muerte y no podamos hablar de la
sexualidad? Hubo consenso en la necesidad de trabajar en
equipo, como modo de compensar el déficit personal.
“Tenemos que dejar de pensar en el profesional individual”. Los médicos
infectólogos reclamaron la necesidad de involucrar a
pediatras y a clínicos como médicos de cabecera de las
PVVS.
“Los hospitales no están preparados desde el punto del vista de la
organización del espacio para conversar con la gente. Faltan lugares para
el trabajo grupal y fundamentalmente falta espacio de intimidad. Ante la
falta de intimidad revisás cuerpos, das órdenes y recetas. Para hablar de
cosas íntimas, el espacio debe acompañar”.
Varios profesionales expresaron el impacto positivo que
les producía escuchar “que nos cuenten qué pasa con nuestro
trabajo, porque nos permite ver los logros y también darnos cuenta de
cosas que se nos escapan por estar centrado cada uno en lo suyo”.
40 Se marca en letra itálica frases textuales dichas por los participantes delencuentro.
138
También tuvo alto impacto emocional para muchos
participantes la presentación de la mujer que habló
desde su lugar de PVVS. Una profesional lo expresó del
siguiente modo: “tal vez para acercarnos a las personas tenemos que
olvidarnos del HIV”.
139
Cuarta Parte: Del Cielo a losTerritorios
El derecho de las personas a disponer de los recursos que
permiten ejercer una vida sexual libre de ITS y regular la
fecundidad, tiene un alto reconocimiento formal en las
sociedades democráticas modernas. Sin embargo, los
obstáculos que aún se detectan en nuestros países del sur
del Ecuador, para la implementación de acciones positivas y
de alcance masivo, nos muestra que estamos ante un campo
todavía abierto a la investigación y a la experimentación
de nuevas estrategias.
Los actores políticos que han bregado por la creación de
programas y leyes que garanticen estos derechos tuvieron
que dar una pelea que se desarrolló tanto en las calles
como en los foros de carácter internacional y en espacios
legislativos locales, de nivel nacional y municipal.
Avanzar en la implementación efectiva de los acuerdos
significa la consideración de nuevos escenarios y actores:
nos referimos al sistema de salud y a los equipos que lo
conforman. Dicho de modo “épico poético”, si con Cairo
(1994) y Beijing (1995) se ha ganado el Cielo, es preciso
en estas épocas que corren avanzar por sobre los
Territorios.
140
Las visiones normativas sobre la estructuración y modo de
funcionamiento de los sistemas de salud vienen siendo
criticadas ya desde los años ´70 (Onocko Campos, 2003a).
Sin embargo, la ilusión de un sistema organizado de modo
funcional según niveles de complejidades crecientes e
intercomunicadas, mantiene vigencia en grandes sectores de
la sociedad. Y forma parte de los supuestos de no pocas
reformas que buscan el cambio sanitario; las propuestas en
materia de salud reproductiva no han quedado ajenas a esta
limitación.
La corriente de pensamiento socio sanitario desarrollado
fundamentalmente por autores latinoamericanos en las
últimas cuatro décadas (Nunes, 1991) nos abre fructíferos
caminos cuando nos permite pensar la salud como un hecho
social y los procesos de salud – enfermedad – atención como
escenarios donde también se dirimen los conflictos que
mueven a las sociedades.
“A administração pública tem sido considerada um
instrumento de operacionalização de política, embora
apresentada sob forma de uma técnica aparentemente
despolitizada (…) haveria que se reconhecer que a
administração de cada sistema de saúde, de cada empresa
pública, é uma instância de disputa política, de conflito
de classes, de várias concepções culturais, sociais e
históricas” (Campos, 1997: 198).
141
La atención a los niveles macroeconómicos, esto es a como
se estructuran y financian los sistemas de salud, no alivia
de la necesidad de enfocar el campo de la gestión de las
instituciones públicas de salud, y la consideración de los
actores que cotidianamente recrean las prácticas socio
sanitarias. Es en esa micro escena donde se realiza la
producción de salud, en el encuentro entre sujetos
profesionales y sujetos usuarios o pacientes.
Nuestra aproximación a esta escena es guiada por los
desarrollos teóricos que indican que en estos intercambios
operan dimensiones que escapan a las miradas sociológicas
tradicionales, nos referimos a los procesos de orden
subjetivo que se activan en los actores. Estos procesos a
su vez, expresan no solamente los matices individuales de
las personas sino que en esa superficie también se
escenifican, actualizan o recrean los conflictos sociales
que atraviesan a los grupos sociales41.
“O saber e a prática clínica – não só dos médicos, mas lato
sensu- não tomam como um problema a ser investigado
profissionalmente, ou até mesmo cientificamente, o fato de
que o processo de diagnóstico e de cura é sempre uma
relação entre dois sujeitos, nunca redutível a uma
objetividade positivista (…) A resistência do paciente à
intervenção do profissional sobre seu corpo, sua mente e
sua vontade, e o envolvimento parcial deste último, em
virtude de aspectos do caso ou do doente que lhe são41 Para una visión desarrollada de este punto de vista, sugerimos la lecturadel capítulo 2: A Co-produçao de sujeitos e de coletivos: a funçao Paidéia(Campos, 2000: 67-120).
142
desagradáveis ou lhe agridem a sensibilidade, podem levar
grande parcela dos serviços produzidos ao fracasso”.
(Campos, 1997: 184)
Guiados por estos conceptos, nuestra investigación se
propuso profundizar en el conocimiento de los procesos que
facilitan u obstaculizan la implementación efectiva de
procedimientos tendientes a proteger a la población de los
riesgos no deseados del ejercicio de la sexualidad,
situando el nivel de observación en los servicios de salud.
En este capítulo se realizan reflexiones analíticas sobre
el material desarrollado en los apartados anteriores,
siguiendo tres ejes: el de las decisiones metodológicas con
énfasis en los intereses teóricos que las guiaron, el de la
comparación de los hallazgos sobre sexualidad y servicios
de salud en función de investigaciones llevadas adelante
por otros autores y, finalmente, el de la experimentación
del uso de la investigación como dispositivo para la
gestión en salud pública.
Consideraciones sobre el método de investigación
El diseño de la investigación recuperó dos preocupaciones
teóricas de diferente orden: la búsqueda de articulaciones
entre la salud reproductiva y el HIV-sida, y el interés por
aumentar el conocimiento sobre el papel activo de los
actores; hecho tradicionalmente maltratado por las
143
corrientes de gerenciamiento del sector público (Campos,
1997; 2000).
Sobre la articulación del HIV-sida y la salud reproductiva
A más de veinte años de la aparición de los primeros casos
de HIV-sida, se observa todavía tanto en el plano
programático (existencia de Programas Verticales), en el
plano de las comunidades científicas (Sociedades de Sida,
Sociedades de Ginecología, Sociedades vinculadas a la Salud
Reproductiva, Grupos de investigación académica, etc.) así
como en el plano de los organismos financiadores
internacionales (de investigación y de implementación de
acciones) una dificultad en integrar agendas y acciones
(Richey, 2003; Askew & Berer, 2003; Berer, 2003).
“Similarly, many in the sexual and reproductive health
field rarely, if ever, read an AIDS journal or attend a
meeting where HIV is the main subject (or didn't until AIDS
money beckoned them). Many HIV specialists are similarly
remiss when it comes to reproductive (and even sexual)
health. Researchers in the two fields often do not consult
or reference one another's articles even when addressing a
topic of relevance to both. Papers on sexual and
reproductive health topics submitted to international AIDS
conferences rarely achieve plenary status, but rather are
tucked away on posters and the conference CD. A serious
meeting of the minds is long overdue, but both groups have
20 years of catching up to do on information produced and
144
experience gained on the other side of the fence, to avoid
reinventing the wheel” (Berer, 2003:32).
Trabajar sobre la salud reproductiva en PVVS es una
superficie catalizadora que permite observar de modo
amplificado las dificultades más generales que se les
presentan a los equipos a la hora de lidiar42 con la
sexualidad de las personas. En realidad, es posible pensar
que gran parte de los obstáculos para prevenir el VIH desde
el sistema de salud, en especial en población femenina,
estuvo ligado a esta clase de dificultades.
El VIH-sida ha afectado desde el comienzo de la epidemia a
personas que se encontraban en la llamada “edad reproductiva”
y, si bien en un principio de modo más desigual, afectó tanto
a varones como a mujeres. La prueba más elocuente de esto es
que, desde el comienzo de la epidemia, se han reportado casos
de VIH-sida por transmisión vertical43.
Los fuertes imaginarios que rodearon la enfermedad desde sus
inicios y que la vincularon a hombres homosexuales, a
usuarios de drogas inyectables44 (en su mayoría varones
heterosexuales) y su asociación con una muerte inmediata,
posiblemente dificultaron la consideración de varias
42 Se utiliza el concepto de lidiar en el sentido de “tomar parte en,participar de”.
43 En 1986 se reportaron los primeros casos de sida en niños por transmisiónvertical (Ministerio de Salud, 2003).
44 Conviene señalar como dato de contexto, que la distribución de los casosnotificados de sida en el país, según vía de transmisión 1982 -2003, muestraque el 36.3% eran usuarios de drogas intravenosas (Ministerio de Salud, 2003).
145
cuestiones que hacen a nuestro tema de estudio, esto es: que
las personas que se infectaron por compartir jeringas
contaminadas eran en su mayoría varones heterosexuales que
mantenían relaciones sexuales con mujeres; que una proporción
importante de personas que se infectaron por compartir
jeringas contaminadas eran mujeres en edad reproductiva; que
muchos hombres homosexuales también mantenían relaciones con
mujeres en edad reproductiva, y que algunos de ellos también
tenían y/o deseaban tener hijos, etc. Queremos enfatizar que
el VIH y la reproducción en personas que viven con el virus
fue un tema que “existió” desde el comienzo de la epidemia,
pero que por diferentes motivos de orden socio-subjetivo,
demoró en instalarse en las agendas científicas.
El campo de la atención del VIH/sida nos pone diariamente
ante nuevos desafíos para los que es preciso construir
respuestas que vayan más allá del descubrimiento de nuevas
drogas. En realidad, es en parte gracias a los avances
científicos en el campo de la biomedicina de los últimos
años –que han convertido al VIH/sida en una enfermedad
crónica– que hoy cobra mayor relevancia y visibilidad la
atención de los derechos reproductivos de las personas.
La existencia del protocolo 076, de la terapia
antirretroviral de alta eficacia (Highly Active Anti-
Retroviral Therapy - HAART), y de una política de
distribución gratuita de medicamentos antirretrovirales en
nuestro país y en nuestra ciudad, ha marcado un antes y un
146
después en la esperanza y calidad de vida de las personas
que viven con VIH (PVVIH). Esto ha generado diferentes
tipos de efectos positivos, susceptibles de ser más o menos
mensurados (Secretaría de Salud 2002, 2003; Miniserio de
Salud, 2003).
Los efectos positivos claramente mensurables son los
siguientes:
Disminución de la mortalidad por sida
Disminución de la aparición de nuevos casos de sida
Disminución del tiempo de internación en personas con
VIH/sida debido a la aparición de enfermedades
relacionadas
Aumento de la expectativa de vida
Disminución de la transmisión vertical
Disminución del número de niños que desarrollan la
enfermedad
Otro efecto positivo ocasionado por la existencia de los
nuevos tratamientos puede ser visualizado en el campo de la
prevención del VIH. Nos referimos al aumento de personas
que acceden al testeo y el consecuente aumento de personas
diagnosticadas de modo más precoz (en período
asintomático), hecho que se expresa con mayor impacto en
las mujeres en edad reprodutcitva, a paritr de la oferta
universal de la prueba diganóstica al momento del
embarazo45. 45 En 1997 fue aprobada la Norma Nacional de Sida en Perinatologìa.
147
La relación entre la prevención y el tratamiento de las
enfermedades es más estrecha que lo que se considera
generalmente. Así, el contar con respuestas para las PVVIH
genera un nuevo escenario en materia de promoción y toma de
decisión con respecto al test de VIH. La progresiva pérdida
de sentido de la vieja asociación entre el sida y la muerte
favorece que los equipos se sientan más cómodos para
ofertar la prueba y genera una mejor disposición en las
personas a conocer su serología. Dicho de otra manera, en
la medida en que bajan los niveles de temor y de
discriminación –pues la PVVIH deja de ser amenazante– los
profesionales pierden el miedo a trabajar sobre este
problema y las personas logran romper la organización
original de la enfermedad, que era “la enfermedad de
otros”46.
Finalmente, y no menos importante, el efecto más positivo –
tal como señala Veriano Terto (2003)– es el cambio
cualitativo que ha ocurrido en las PVVIH que han pasado de
un “proyecto de muerte” a la reorganización de un “proyecto
de vida” que incluye no sólo la posibilidad de inserción
social, sino también las esperanzas en formar una familia
y/o en tener hijos.
46 Esta afirmación se basa en diversos desarrollos que plantean queubicar el sida como “enfermedad de otros” es una estrategia ilusoriapero estrategia al fin de mantenerse “alejado del peligro” o “fuera depeligro” (Weller, 1999).
148
A partir de estas nuevas realidades, los equipos de salud
tenemos que responder a necesidades que antes no estaban
planteadas con tanto nivel de visibilidad. Es preciso
considerar en la atención de las PVVIH, que las mismas
mantienen, en la mayoría de los casos, su actividad sexual
luego del diagnóstico, y que tienen derechos y deseos (como
las demás personas) a regular su fecundidad con los métodos
más adecuados, así como a tomar decisiones informadas sobre
reproducción y contar con la tecnología más avanzada
disponible para ello.
Consideración de los actores como parte del problema
La decisión de trabajar con entrevistas a cuatro actores
importantes del proceso de atención de la salud
reproductiva de las PVVS se basó en la segunda preocupación
teórica de la tesis que es la sistematización de
conocimiento sobre el rol activo que tienen los
profesionales en su rol de mediadores de la realización de
las políticas.
El modelo tradicional de gestión – denominado por Campos
(2000) “modelo hegemónico gerencial” o “modelo taylorista
de producción de salud” – se basa en la división de tareas
entre los que piensan (los funcionarios políticos de los
niveles centrales, los directores) y los que ejecutan (los
profesionales y sus “colaboradores”).
149
“O modelo liberal – privatista, ao cosificar a relação
trabalhador – usuário, reduz o universo das necessidades e
dos saberes a ele referente a um processo sempre previsível
e estruturado, tratando os agentes deste processo como não
sujeitos e sim como meros cumpridores de rituais. E um
ritual nada interessante para ambos, principalmente para o
usuário, inclusive empobrecendo a própria visão de
problemas e necessidades ao não tratá-las na universalidade
que elas se comportam” (Merhy, 1997 c: 119) .
Sin embargo, las relaciones de poder dentro de los sistemas
de salud son infinitamente más complejas, hecho que
posibilita no sólo la “realización de rituales” con pérdida
del sentido último de las acciones (valorización del
procedimiento por encima de la cura o el abordaje integral)
sino también la existencia de infinitas modalidades de
atención basadas en criterios personales y/o locales, tal
como hemos visto en el caso estudiado de la ciudad de
Buenos Aires en el capítulo anterior.
Esta variedad de recorridos pone de manifiesto los grados
de autonomía con los que cuentan los equipos, pero también
los niveles de abandono en los que se encuentran en primer
lugar los usuarios del sistema (cuando la autonomía de los
profesionales pierde de vista la misión primaria que es la
atención de usuarios según sus necesidades) y en segundo
lugar los equipos, librados en muchos casos a su propia
capacidad de gestionar procedimientos y recursos para el
150
cumplimiento de sus tareas (lugares físicos, habilitación
por parte de las jefaturas para realizar prácticas
adecuadas, recursos materiales para desarrollar su tarea).
El hospital moderno, dice Campos (1997), desmiente la
hipótesis que condiciona el desarrollo organizacional de
una institución a la existencia de mecanismos unívocos de
comando y control.
En los hospitales hay dos líneas de poder, dos jerarquías:
1) Una tiene en la cabeza un director que administra el
hospital en sus aspectos financieros, materiales y
controla los “para médicos”.
2) La segunda línea de mando, no puede ser considerada en
rigor “línea de poder” porque la distribución de
derechos y responsabilidades es más horizontal: es el
modo como se organiza el llamado cuerpo clínico.
Campos (1997) reflexiona sobre el aporte de Focault que
introduce la noción de disciplina como nueva forma de
control, señalando que la introducción del poder
disciplinar en el hospital no se da de forma homogénea.
Para los pacientes –dice Campos- el hospital es una
institución total, ya que al ingresar deberían dejar afuera
cualquier esperanza de autonomía sobre su cuerpo y vida.
Situación intermedia es la de técnicos y auxiliares y
enfermeros que trabajan con régimen de empresa moderna. Con
151
mayor grado de libertad estarían los médicos y otros
profesionales.
Nuestra investigación ha privilegiado en las entrevistas a
profesionales y usuarios la búsqueda de sus visiones sobre
los problemas, sobre las normas así como la descripción de
prácticas de atención que involucran redes, recorridos de
los usuarios dentro del sistema. Los resultados permiten
confirmar la existencia de una gran cantidad de micro
poderes que permiten crear y sostener circuitos que se
encuentran por fuera de los canales formalmente
establecidos y por fuera del control público. En algunos
casos, estas redes permiten resolver problemas a favor del
interés de los usuarios: derivaciones personalizadas para
mejorar la atención, uso de recursos privados y de
fundaciones para suplir las prácticas que el sector público
no considera. En otros casos, se observa una auténtica
privatización del espacio público, donde las redes
informales priorizan los intereses particulares de
profesionales o grupos de profesionales, por encima del
interés y los derechos de los usuarios.
¿Por qué la investigación priorizó las entrevistas a los
médicos y no se trabajó también con otros profesionales que
participan de la atención de la salud? Entendemos que este
grupo profesional es el que tiene todavía el mayor poder de
decisión y de intervención dentro del sistema de salud
público de la ciudad de Buenos Aires. El modo de producción
152
estatal de servicios de salud está asentado sobre los
médicos.
“Na prática, a questão médica poderia ser considerada a
caixa-preta que os projetos públicos de saúde não
conseguiram sequer desvendar, quanto menos resolver”
(Campos, 1997:120).
“As recentes ampliações da composição qualitativa das
equipes de saúde na área pública, com a contratação de
enfermeiros, técnicos de enfermagem, psicólogos,
assistentes sociais, e outros profissionais, via de regra
tem representado um sopro de vida novo no corpo moribundo
dos serviços públicos. (…) No entanto, não conseguiram,
enquanto atores políticos, criar uma dinâmica política
capaz de superar a privatização e burocratização do sistema
público, prevalecendo, mesmo entre esses funcionários, uma
situação de progressiva adaptação à pasmaceira do sistema
público” (Campos, 1997: 124).
El trabajo con entrevistas a grupos diferentes buscando
reconstruir a través de las descripciones las prácticas de
atención cotidianas permitió visualizar obstáculos para la
atención de la salud reproductiva que no suelen ser
descriptos por estudios similares (Ramos et.al., 2001).
Posiblemente uno de los hallazgos más interesantes ha sido
la localización de un auténtico “Triángulo de las Bermudas”
o “agujero negro” que aparece cuando la mujer embarazada
153
(con o sin VIH) deja el servicio de salud luego de haber
tenido a su bebe.
Los médicos obstetras muestran en general que no consideran
el asesoramiento y provisión de métodos anticonceptivos
como parte de su trabajo y como ha sido mostrado, el grado
de desarrollo del PSRPR dentro del sistema no está en
condiciones de recibir la demanda ocasionada por los casi
30.000 partos anuales que realizan los hospitales públicos
de la Ciudad. El hecho se ve agravado por la falta de
articulación entre los hospitales (lugares donde se
realizan los partos) y los centros de salud y consultorios
médicos barriales, lugares donde el PSRPR tiene un mayor
desarrollo.
Esta situación institucional no es observada como problema
incluso por aquellos organismos defensores de las políticas
de salud de las mujeres. Ejemplo de esto fueron las
evaluaciones realizadas sobre el PSRPR de la Ciudad
(Defensoría del Pueblo 2000; Defensoría del Pueblo, 2002)
que aferrándose al marco conceptual de evaluación de la
“Calidad de la Atención”, circunscriben los esfuerzos de
pesquisa en los profesionales que efectivamente son
proveedores del PSRPR y las usuarias que efectivamente
lograron acceder y permanecer como usuarias del Programa.
En términos del sanitarista Merhy (1997a), esta visión de
evaluación de procesos en salud adolecería del problema de
154
centrarse en “N”, esto es la población que logra
involucrarse en un problema de atención y que logra ser
atendida por una institución de salud. Pero los problemas
se encuentran también en lo que Merhy llama “Z” que
representa a la población que requiere de atención pero no
logra ingresar a los servicios de salud. Para avanzar en la
investigación sobre esta problemática propone una
metodología de investigación de la cual nuestro proyecto se
ha nutrido.
El “fluxograma analizador” es una herramienta de
análisis pensada para:
“Perceber algumas situações e características importantes
sobre o ‘fazer a saúde’, e que permita refletir sobre como
é o trabalho no dia-a-dia dos serviços, o que lhe é
próprio, quem trabalha e como o faz, para que, por que, a
quem e como serve”. (Merhy, 1997 a: 115)
La propuesta es operar con un diagrama – resumen de “todos
os processos – chave que ocorrem e caraterizam um
determinado serviço de saúde, e que possa servir de ‘guia’
para a construção dos outros processos nele presentes”
(Merhy, 1997 a: 116). Esta herramienta guarda similitud en
su concepción con el modelo del programa Windows utilizado
en computación, al permitir ver una secuencia básica
resumen que puede a su vez facilitar la aparición de nuevos
contenidos en función de las preguntas que estén ocupando
al analista del proceso.
155
El esquema básico que permite encuadrar a cualquier
servicio asistencial de salud es el siguiente:
ENTRADA RECEPÇAO DECISAO MENU DE
OFERTAS SALIDA
Z + 100 100 90 SIM
/10 NAO
Donde Z + 100 representa a los usuarios que en un día
llegan a la puerta de un servicio. El uso de Z
“Procura mostrar que há pessoas que ou chegam e não
esperam para entrar, ou mesmo, por ‘experiência’, nem vão
ao serviço por saberem que isso não adianta, pois não serão
recebidas” (..) “é importante ter em mente a sua existência
para se poder registrar a informação de que uma parte dos
156
usuários procura, mas não entra no serviço” (Merhy, 1997
a :117).
Uno de los mayores desafíos del campo de la atención
primaria de la salud es ¿cómo llegar a los que no
demandan?, o ¿cómo pasar de la asistencia de los que
demandan a la búsqueda de las personas que presentan
problemas de salud pero no tienen acceso a los servicios?
La gravedad de esta situación se pone de manifiesto cuando
se considera el alto número de complicaciones por aborto
que atienden los hospitales de modo cotidiano. Nuestro
estudio, al analizar las prácticas que ocurren cuando el
usuario accede al sistema, en particular el pedido
exagerado de estudios complementarios, pone de manifiesto
“ruidos” sobre los que es preciso trabajar desde los
espacios de gestión.
Dificultades de los servicios de salud paratrabajar los temas vinculados a la sexualidad, loscuidados anticonceptivos y los deseos y temores deformar familia en las personas que viven con HIV
Las dificultades para lidiar con la sexualidad de las
personas no ocurren solamente en los servicios de salud de
la ciudad de Buenos Aires. Los estudios brasileños que han
investigado estas problemáticas en Centros de Referencia en
157
VIH/sida han encontrado situaciones semejantes, y han
generado también propuestas que vale la pena tener en
cuenta para enfrentar estos nuevos desafíos.
Buscando indagar la percepción de las usuarias sobre los
servicios de salud a los que asistían, Santos et al. (2002)
Hallaron situaciones similares a las que encontramos en
nuestro estudio: que las mujeres atendidas evaluaban muy
positivamente a los servicios y a la mayoría de los
profesionales que los conforman; a la mayoría le gustaría
discutir cuestiones de sexualidad con sus médicos
infectólogos, que son los profesionales quienes tienen más
contacto, con los que se crean vínculos y con los que
tienen familiaridad. Las mujeres indican que no encuentran
espacio suficiente para conversar sobre su vida sexual,
espacio que debería existir si pensamos en el impacto que
tiene el uso del preservativo en su salud y la de sus
parejas.
Las entrevistas grupales con profesionales de la salud
mostraron que casi todos los profesionales no conversaban
sobre adhesión a uso del preservativo, sexo seguro o uso de
métodos anticonceptivos o cualquier otra cuestión
relacionada a la salud reproductiva de las mujeres, por lo
menos no con el mismo énfasis con el que conversaban sobre
adherencia a los antirretrovirales y otros medicamentos.
158
Oliveira (2002) observó el trabajo de profesionales de la
salud en centros de VIH/sida tanto en sesiones grupales e
individuales con mujeres (citas médicas, sesiones de
aconsejamiento, pre y post test, cursos de pre parto). Sus
hallazgos confirman las percepciones negativas reportadas
por los hombres y mujeres que fueron entrevistados. Si
desde el punto de vista de las personas sus necesidades
reproductivas son obvias, para el sistema estas no son
consideradas, son vueltas invisibles o tratadas como
problemas que surgen en el curso del tratamiento de
prevención madre-hijo o control clínico de la infección por
VIH. Si bien los trabajadores de la salud hacen seguimiento
de mujeres positivas futuras o potenciales madres,
encuentran grandes dificultades para hablar o tratar con
las singularidades del caso.
Un estudio (Paiva et al. 2002a) sobre 1.068 PVVS recurrió a
técnicas cuantitativas para crear un “escore” que
permitiera medir en mujeres y hombres (Paiva et al. 2003)
con VIH/sida el “espacio para hablar de sexualidad” basado
en las respuestas a las preguntas: “¿Usted tiene facilidad
para hablar de su vida sexual con: a) infectólogo, b)
ginecólogo, c) psicólogo, d) asistente social, e)
enfermero?” “¿Con quién se siente mejor para conversar
sobre sexualidad en el centro donde es atendida?” (Paiva
el.al, 2002a: 1616). El análisis de las respuestas de las
mujeres mostró en primer lugar la siguiente tabla (ver
Tabla 2) de frecuencias:
159
Tabla 2: ¿Con quién se siente mejor para hablar de
sexualidad en el hospital donde es atendida? (N=1.068)
Miembro del equipo de salud Porcentaje de acuerdo (%)Psicólogo 59Infectólogo 56Ginecólogo 51Asistente / Trabajador
social
33
Enfermero 25Fonte: PAIVA, V. LATORRE, M., GRAVATO, N., LACERDA, R. ENHANCING CAREINITIATIVE. 2002a. Sexualidade de mulheres vivendo com HIV / AIDS em SaoPaulo. Em: Cad. Saúde Pública, Río de Janeiro, 18(6): 1609-1620.
Cuando analizaron la escala de espacio para hablar de
sexualidad (a partir de la combinación de las respuestas de
cada mujer con los diferentes miembros del equipo), los
puntajes fueron muy bajos. En la escala que iba de 0 a 15,
el escore medio fue de 5.1. El 85% de las mujeres tuvo
hasta 8, lo que indica que esas mujeres encontraron poco
espacio para hablar sobre su vida sexual. El espacio para
hablar de sexualidad no se altera en función del tiempo de
diagnóstico ni tampoco por la edad de la mujer
entrevistada.
Paiva et al. (2003) realizó un estudio equivalente sobre
población masculina con VIH, y obtuvo los siguientes
resultados: sobre 250 hombres que refirieron tener
relaciones sexuales con mujeres, el 38% había tenido
160
también relaciones con hombres. De los que tenían relación
estable con mujeres, el 32% vivía con una mujer con VIH, el
60% con una mujer negativa y el 13% desconocía la serología
de su pareja. A la pregunta sobre si quería tener hijos en
el futuro, el 43% respondió que sí, el 52% que no y el 5%
que no sabía. Quienes querían tener hijos enumeraban
algunas de las siguientes razones: “no tuve hijos”, “adoro
los chicos”, “me hace sentir más hombre”, “quiero formar
una familia”, “me volví a casar”, “para tener continuidad,
dejar una semilla”.
Cuando les preguntaron cuán confortables se sentirían
hablando con los diferentes profesionales de salud sobre
sexualidad y reproducción, los pacientes entrevistados
consideraron que esto era más difícil de abordar que otros
temas, más allá de la especialidad del miembro del equipo
de salud. Consideraban al infectólogo como su médico de
cabecera, y con el que se sentirían más a gusto hablando de
estas cuestiones. En una escala de 1 a 12 para poner
puntaje a cuán cómodos se sentirían hablando sobre sus
vidas sexuales con profesionales de la salud a quienes
acceden, la media era menor a 6.4.
El trabajo “¿Sin derecho a amar: hombres y varones? La
voluntad de tener hijos entre hombres (y mujeres) viviendo
con HIV” (Paiva et al. 2002b) concluye que: hablar sobre
asuntos generales fue considerado siempre más fácil que
hacerlo sobre preocupaciones de la vida sexual y
161
reproductiva, independientemente del profesional que fuera;
el infectólogo fue considerado el profesional con quien
tendría más facilidad y comodidad, también para hablar
sobre sexualidad; y la media de confort fue baja para
todos, pero más baja todavía para las mujeres.
A las personas también se les preguntó lo siguiente: “Si le
decís al médico que te acompaña: ‘Yo quiero tener un hijo’,
¿cuál te parece que será su reacción?” La mayoría de las
mujeres pensaba que su médico se iba a oponer a priori, y
un tercio de ellas pensaba que el médico iba a decir “que
es una locura”. El 27% de las mujeres cree que el médico
les daría información para que ellas pudieran tomar una
decisión.
Cuando les preguntaron a los varones cómo imaginaban que el
médico iba a reaccionar si expresaban los deseos de tener
hijos, la mitad pensó que el doctor estaría en contra, 24%
esperaba una actitud imparcial, 10% pensó que iba a ser
apoyado. El 16% restante no podía imaginar la situación de
hablar con el médico sobre esto.
Los resultados, también observados en estudios similares,
muestran dificultad por parte de los servicios de salud
para recibir las demandas vinculadas a la maternidad,
dimensión tan central y eje de construcción de la identidad
femenina en nuestros países.
162
Al preguntar a los hombres y mujeres por el conocimiento
que tenían respecto a transmisión vertical, métodos
anticonceptivos adecuados para PVVS y momento ideal para la
reproducción con los menores riesgos de transmisión del
virus, los resultados mostraron que para muchas mujeres
faltaba información sobre cuál era el mejor método
anticonceptivo para ellas y de cuál era la mejor forma de
quedar embarazada disminuyendo el riesgo de que el bebé
naciera infectado.
Es alta la proporción de entrevistadas que no fue informada
de la existencia de métodos anticonceptivos más indicados
para mujeres que viven con VIH/sida (53%). La gran mayoría
de las mujeres no conocía ni el preservativo femenino47 ni
el diafragma. El 25% no fue informado de que podía
transmitir el virus al bebé, el 27% no sabía que el virus
se transmite durante el parto o el amamantamiento, ni que
existe medicación específica para la madre durante la
gestación (24%) y para el bebé (30%). Están mejor
informados sobre la necesidad de proteger a las parejas
sexuales y de protegerse a sí mismos de una reinfección el
85%. En el caso de los varones, estos tenían menos
información sobre TV que las mujeres. La fuente de
47 A modo de contexto conviene destacar que Brasil se dio una política de: a)distribución masiva de preservativos femeninos de modo gratuito parapoblaciones de bajos recursos, y b) acuerdos con la empresa productora parabajar el costo de los preservativos femeninos que se venden en las farmacias.Se realizaron también estudios de viabilidad de aceptación del método yestudios de evaluación de la política de promoción y aumento de accesibilidadal preservativo femenino. Mulheres aprovam camisinha feminina<www.aids.gov.br/mulheres.htm>
163
información habitual eran los medios de comunicación, no
los profesionales de la salud (Paiva et.al., 2003).
Los estudios citados ponen en evidencia, una vez más, el
peso de los valores culturales sobre la
maternidad/paternidad, las relaciones de poder entre
varones y mujeres en detrimento de la capacidad de elección
de esta última. Las intervenciones desde los programas de
salud no contemplan, en general, estos elementos y abordan
a las personas desde modelos individuales y exclusivamente
racionales. Esto conduce, muchas veces, a culpabilizar a la
persona por su incapacidad de controlar cuestiones que no
están a su alcance. A su vez, genera ruidos en la
comunicación que debilita el vínculo entre las personas que
acceden a los servicios y los profesionales que las
atienden.
Conviene recordar también, el gran peso que tienen las
acciones de los servicios de salud sobre la vida
reproductiva de las personas.
Knauth et al. (2003) realizaron un estudio a través de
entrevistas a 60 PVVS que atendían sus partos en dos
hospitales de San Pablo y Porto Alegre. Las mujeres fueron
entrevistadas en dos momentos: antes y después del parto.
Los resultados que encontraron fueron los siguientes: en
Porto Alegre 29 de 30 mujeres refirieron no querer tener
más hijos luego de ese embarazo. 21/29 refirieron querer
164
ser esterilizadas luego del embarazo que estaban cursando.
2/29 mujeres fueron esterilizadas en Porto Alegre. En San
Pablo 28/30 no querían tener más hijos, 22/28 quisieron ser
esterilizadas y 15/28 fueron esterilizadas. El estudio
permite extraer dos conclusiones importantes: la alta
proporción de mujeres con VIH que refirieron querer una
ligadura de trompas, y el peso que tiene la cultura
institucional en la provisión de métodos anticonceptivos.
Tal como señalan las autoras, las decisiones reproductivas
de las mujeres no ocurren solamente en la esfera privada,
más bien son condicionadas por un grupo de factores
institucionales y culturales que van más allá de los deseos
individuales y las experiencias.
Los estudios reseñados y el que fue llevado adelante por
nosotros en nuestros propios servicios muestran las grandes
dificultades existentes para encarar, en el marco de la
atención de salud, los aspectos vinculados a la sexualidad, a
la fertilidad y a los deseos de maternidad y paternidad de
las PVVS.
La dificultad para lidiar con estos aspectos afecta los
sentimientos de las PVVS (dolor, incomprensión y soledad,
culpa) pero también genera sentimientos negativos y dolorosos
en los profesionales: incomodidad, incertidumbre, angustia,
dilemas éticos que son vividos como “cuestiones personales”
en lugar de ser vistos como problemas sociales y éticos que
requieren de la conversación con otros para encontrar
165
soluciones o respuestas que sean vividas como “profesionales”
y no como decisiones “personales” (y por lo tanto
solitarias).
Pero además, y pensándolo ahora desde el lado de los
profesionales de la salud, la dificultad para incorporar
estas temáticas en la atención, genera efectos paradojales
que atentan contra la propia calidad del trabajo y aumenta
los sentimientos de frustración. “La mujer que fue tan bien
atendida, que tuvo un hijo negativo, vuelve a los pocos meses con un nuevo
embarazo. En algo fallamos.”
Nuestro estudio ha mostrado que efectivamente hay un
“agujero negro” (después del parto, ¿qué?) en la atención
integral de las PVVS, y esto tiene que ver con la
dificultad para “hacer algo” con la mujer/pareja que deja
el servicio de salud luego de haber sido atendida por un
equipo que realizó un trabajo que tiene una calidad
equivalente a las principales ciudades del mundo
desarrollado48.
Todos hemos sido socializados en un contexto cultural en el
cual la sexualidad se caracteriza por ser un tema privado,
confinado a la intimidad, y rodeado de pudor. Si bien hay
pautas morales muy fuertes alrededor de esto, conviven con
la convicción de que en materia sexual “cada uno hace lo
que quiere, y quién sería uno para opinar al respecto”. Si
48 Al 30 /08/2004 la tasa de TV era de 5.7% (Secretaría de Salud, 2004b).
166
bien la sexualidad de cada uno sería cosa de cada uno, no
ocurre lo mismo con los cuidados que es necesario
implementar para evitar embarazos no deseados y prevenir
enfermedades de transmisión sexual.
La distribución del conocimiento y el acceso a los métodos
de prevención de las enfermedades de transmisión sexual y a
los métodos anticonceptivos es absolutamente desigual en
nuestras sociedades, y se encuentra atado a los patrones
culturales y económicos de los diferentes grupos, tal como
hemos reseñado en la introducción de nuestro trabajo.
La existencia de abortos que se realizan de modo cotidiano
y la prohibición de realizarlos dentro de las pautas
legales son la muestra más cabal de los límites a la
libertad de la “vida sexual de cada uno”. Es allí donde el
sistema de salud encuentra la justificación para actuar,
proponer ofertas con relación a la vida sexual y la
concepción (o deseos de no concepción) de las personas. En
la medida en que las relaciones sexuales no protegidas
conllevan la posibilidad de un embarazo que podrá o ser
llevado a término, y que podrá finalizar en un aborto, y
sabiendo que el aborto es una práctica aún penalizada,
quienes forman parte del sistema de salud tienen la
obligación legal (Ley 418/200049) de realizar todos los
esfuerzos posibles para prevenir esta situación. La oferta
de métodos anticonceptivos en el contexto de un
49 Ley de Salud Reproductiva y Procreación Responsable de la Ciudad de BuenosAires.
167
asesoramiento adecuado es sin duda la práctica más
efectiva.
La formación médica tradicional actúa como obstáculo a
trabajar sobre esto en la medida en que encuentra
dificultades para considerar como “científico” aquello que
hace a aspectos de la vida subjetiva, y por lo tanto no
“controlables”, de las personas. Ante la vida sexual de las
personas, los equipos, efectivamente, pueden OFRECER
recursos, pero no pueden garantizar su efectiva
implementación. Es preciso vencer este límite donde una
acción médica adecuada sería aquella que IMPONE y no una
que OFRECE.
Los equipos de salud sí pueden ofrecer asesoramiento en
materia de reproducción y anticoncepción. Y también pueden
“intervenir” sobre las personas que efectivamente desean
adoptar un método anticonceptivo. Lo que no se puede ni se
debe, claro, es controlar sus vidas sexuales. ¿Pero sería
este el objetivo de una intervención de un equipo de salud?
Otro obstáculo detectado a partir de nuestro estudio tiene
que ver con la fragmentación del proceso de trabajo,
fundamentalmente en el caso de los profesionales que hacen
obstetricia. Es preciso (y urgente) redefinir el concepto
de “atención integral del embarazo” hasta incluir como
parte de esa atención la oferta de información y provisión
de métodos anticonceptivos. El PRSPR es una herramienta
168
para aumentar el acceso al control de la fecundidad por
parte de los ciudadanos, pero al mismo tiempo la Ley de
Salud Reproductiva y Procreación Responsable de la Ciudad
de Buenos Aires insta a la existencia de prestaciones de
este tipo en todos los servicios públicos de la ciudad. Que
en algunos proveedores de salud estos equipos estén
vinculados a los servicios de gineco-obstetricia en el
organigrama no excluye que otras personas no afectadas
directamente al Programa conversen con sus pacientes sobre
estos temas.
¿Cuáles son los obstáculos que se le presentan a los
profesionales al momento de entablar una conversación que
habilite la oferta de cuidados en las relaciones sexuales?
Nuestro estudio ha detectado un abanico de situaciones que
quedan formuladas en el estudio a modo de hipótesis de
trabajo.
Este abanico incluye una gama que va desde posiciones
autoritarias que identifican a los profesionales con
“policías” del comportamiento, mostrando una marcada
actitud del desprecio hacia la vida afectiva del paciente
(posiblemente este desprecio sea extensible a la vida del
paciente en general). Si bien el lenguaje médico se
encuentra estructurado fuertemente alrededor de metáforas
bélicas y militares, algunos profesionales carecen de la
menor distancia con respecto a este rasgo.
169
Con menor virulencia, pero manteniendo el esquema normativo
de comunicación, otros profesionales sólo logran considerar
al momento del encuentro con el paciente, aquellos
comportamientos que coinciden con el “bien hacer” con
respecto a los parámetros morales todavía dominantes en
amplios sectores de la sociedad, comportamientos que
coincidirían con un accionar “adecuado” – en el sentido
normativo del término- para la prevención primaria y
secundaria del VIH-sida. El profesional logra ver a la
persona más allá de la enfermedad, en el sentido de
suponerle una vida sexual y afectiva. Es por ello que le
indica medidas de protección que se basan en una mezcla de
preceptos de cuidado-preceptos morales (ser fiel, ser
heterosexual, no tener hijos, usar preservativos siempre,
etc.) que han sido abundamente criticados por las
investigaciones sobre representaciones sociales y VIH-sida
(Castiel, 1996; Petrillo, 1996; Grimberg et.al, 1997;
Weller, 1999; Biagini, 2000).
Finalmente el estudio detectó un tercer tipo de obstáculo
que es el que parece presentársele a los profesionales que
logran percibir el carácter conflictivo de la superficie
sobre la cual trabajan. Promover la realización del test
del VIH en mujeres y varones demandantes del PSRPR, en
mujeres embarazadas y sus parejas, supone que personas
supuestamente “normales” hayan incurrido en comportamientos
de riesgo que todavía tienen alta connotación moral
negativa en amplios sectores de la sociedad. Esta clase de
170
ofertas suponen, por su propia presencia, atravesar el
impasse en el que se encuentra la sociedad con respecto a
dos tipos de morales en tránsito: la “tercera moral”
descripta por Freud y la “cuarta moral” sistematizada por
Campos (2000), tal como se detalla a continuación.
En su texto Moral sexual civilizada e doença nervosa moderna escrito
en 1908, Freud señala que:
“Considerando a evolução do instinto sexual, podemos
distinguir três estágios de civilização: um primeiro em que
o instinto sexual pode manifestar-se livremente sem que
sejam consideradas as metas de reprodução; um segundo em
que tudo do instinto sexual é suprimido, exceto quando
serve ao objetivo da reprodução; e um terceiro no qual só a
reprodução legítima é admitida como meta sexual. A esse
terceiro estádio corresponde a moral sexual “civilizada” da
atualidade” (Campos, 2000: 94).
Campos señala que la perspectiva mecánica del planteo -que
dificulta considerar la coexistencia en todas las épocas de
prácticas asignadas por Freud a los diferentes estadios-,
no impediría continuar la serie proponiendo la existencia
novedosa de un cuarto modo dominante de relacionamiento
sexual.
“O terceiro estádio descrito por Freud foi certamente o
modelo que predominou na época vitoriana. Contudo, com a
progressiva extensão de direitos às mulheres, com a
independência de nações antes colonizadas e,
171
particularmente, com a revolução de costumes dos anos 60,
generalizou-se uma outra moral regulamentadora da
sexualidade (…) hoje, ainda são impostos limites ao desejo
sexual, porém este limite é demarcado pelo interesse do
outro, e não necessariamente por alguma cerimônia de
casamento ou por algum código preestabelecido de
procedimentos. (…) Como antes, também hoje, ainda se
verificam discursos discordantes. A Igreja Católica
continua insistindo no retorno à moral vitoriana: sexo
somente como prática reprodutiva e dentro da família
institucionalizada” (Campos, 2000: 95 -96).
Planteadas las cosas de esta manera, los profesionales
quedarían en una “encerrona trágica” (Ulloa, 1986) en el
sentido de vivenciar que la oferta de cuidados en materia
de sexualidad vinculados a los nuevos modos de
relacionamiento los coloca en el lugar de estar
viabilizando esta cuarta moral. Esto suscitaría
contradicciones internas con respecto a las diferentes
adscripciones ideológicas, morales y religiosas que los han
constituido así como posibles temores de herir los
sentimientos de las personas que atienden, o tener que
enfrentar los conflictos que pueden suscitar en el paciente
y/o en su pareja, la oferta de estas prácticas.
Siguiendo los desarrollos de Ulloa con respecto al concepto
de “encerrona trágica”, el psicoanalista argentino dirá que
el modo de romper el encierro se produce por la aparición
de terceros (discursos, instituciones, grupos) que permiten
172
llevar a la escena social lo que era una escena intra -
psíquica. Por ello nuestras propuestas van en la dirección
de abrir espacios colectivos donde estas temáticas puedan
ser analizadas en un plano grupal involucrando a los
profesionales de los equipos así como a los equipos de
gestión de nivel central, involucrando también la presencia
de actores de la sociedad civil en función de las
características y los tiempos de estos procesos.
Consideración de los actores como parte de la solución: la investigación como dispositivo de gestión
Para finalizar nuestro trabajo, presentamos algunas
reflexiones a partir de la experiencia que se hizo desde la
Coordinación Sida de usar una investigación como un
dispositivo o herramienta de gestión desde un nivel central
para trabajar con los equipos de salud de nivel local50.
La invitación a pensar de modo colectivo los problemas de
salud y la forma de resolverlos va en dirección contraria a
los planteos de la administración científica y los métodos
de planificación que parten del supuesto que los intereses
y deseos de los trabajadores obstaculizarían la gestión. La
creación de rodas para el intercambio de información, el
análisis conjunto y la toma de decisiones parte también de
50 La búsqueda y utilización de dispositivos para el trabajo en gestión implica supuestos y desarrollos que han sido exhaustivamentetratados por Campos (2000) en la presentación que hace de “Um método para análise e co-gestao de coletivos”.
173
otros supuestos tales como que todos los colectivos tienen
información de alguna clase, que en general se usa poco la
experiencia producida por los propios grupos, y que la
dificultad de un colectivo en analizar no es por ausencia
de información y si de obstáculos políticos,
organizacionales y subjetivos. (Campos, 2000).
Los planos donde los dispositivos producen efectos,
siguiendo a Campos (2000) son:
Político social: operando como espacio para el análisis
institucional, permitiendo la emergencia de nuevas
visiones del mundo, con reconstrucción de organización
así como de la subjetividad del grupo de las personas
(factor paideia).
Subjetivo: Funcionan como instancias de deliberación
política, espacios en los que se disputa el poder, la
construcción de proyectos, compromisos y contratos
Pedagógico: contribuyendo a educación continuada,
función pedagógica con inclusión de actividades
educativas, discusiones, lecturas sobre cómo hacer.
Gerencial: organizándose como instancia de gerencia
propiamente dicha, comprometida con la operación
concreta de lo cotidiano.
174
El objetivo de gestión de la Coordinación Sida era impulsar
nuevas modalidades de trabajo que, de acuerdo al
conocimiento técnico acumulado por el equipo, serían más
adecuadas para la prevención de nuevos casos de infecciones
por HIV así como para el mejoramiento de la atención
clínica de las PVVS. Algunas de las modificaciones que se
pretendían instalar, esto es algunas de las prácticas que
la Coordinación Sida necesitaba que los equipos de salud
implementaran eran las siguientes:
Oferta de testeo con asesoramiento a mujeres y varones
en edad reproductiva cuando estas personas demandaran
atención al PSRPR y/o al momento del inicio de los
controles prenatales.
Consideración de los deseos y derechos de las PVVS a
formar una familia contando con el asesoramiento
adecuado y la tecnología socialmente disponible;
Consideración de las dificultades de las PVVS, o de una
parte de ellas, para ser usuarias sistemáticas del
preservativo, posibilitando a las mismas el acceso a un
asesoramiento adecuado y a los métodos anticonceptivos
de los que dispone de modo gratuito el PSRPR.
Esta situación generó un abanico de preguntas tales como:
¿Quiénes eran los actores de estas prácticas? ¿En qué
medida se estaban llevando adelante algunas de estas
directrices? ¿Qué posiciones tendrían los diferentes
profesionales ante estas temáticas novedosas? ¿Cuáles
175
serían los elementos que obstaculizarían la puesta en
práctica de estos cambios? ¿Se podrían encontrar
situaciones del cotidiano de los equipos o del modo en el
que se encara la tarea que facilitaran la implementación de
estos cambios?
Estas preguntas y otras fueron sistematizadas en un
protocolo de investigación y como fue descrito en el
capítulo anterior, la necesidad de generar una muestra de
profesionales para ser entrevistados obligó al equipo de la
Coordinación a pensar los problemas de modo más integrado.
La fragmentación no está sólo presente en el trabajo
cotidiano de los equipos de salud locales, es un peligro
siempre latente en nuestros sistemas de salud modernos.
La selección de personas para entrevistar y el entrar en
contacto con ellas para organizar el tiempo y la forma de
la entrevista, así como la realización de la entrevista,
fueron pasos que luego se resignificaron como el comienzo
de la construcción de un vínculo más estrecho. Del mismo
modo, a posteriori se reflexionó que la entrevista
constituyó un espacio donde fue posible comenzar a
conversar sobre temas novedosos y conflictivos.
Una vez finalizado el trabajo de campo con los
profesionales, y habiéndose sistematizado la primera
información, se convocó a la primera roda. Si la lectura
sistemática de las entrevistas había transformado a
176
nuestros entrevistados en “un grupo” que sólo existía en la
cabeza del equipo de investigación, el momento del
encuentro entre los profesionales entrevistados y con el
equipo de investigación instaló un espacio absolutamente
novedoso e inédito dentro de las prácticas habituales del
sistema de salud, del tipo de relación entre un nivel
central y los equipos locales. Permitió también la creación
de un espacio colectivo donde pudieran interactuar
profesionales de diferentes especialidades y de diferentes
establecimientos de salud generando la potencialidad
subjetiva de salir de las “islas” y confrontar sus
preocupaciones y respuestas con otros, teniendo como soporte
un vínculo no amenazante a partir del esfuerzo realizado
por la coordinación de la reunión. En este contexto fueron
presentados los primeros resultados, habilitando a los
profesionales a reflexionar de modo crítico sobre los
hallazgos. La segunda roda fue más masiva y participaron de
la misma también PVVS en calidad de discutidores y de
público.
Tomando como insumos los resultados de las producciones
colectivas presentados en el capítulo anterior, es posible
decir que los espacios abiertos por la investigación
permitieron la emergencia de productos tanto en lo referido
al objeto primario del trabajo: mejorar las propuestas para
la atención de los usuarios; como al objeto secundario:
crear vínculos entre los profesionales involucrados y
disminuir –aunque de modo incipiente- los niveles de
177
fragmentación con su correlato subjetivo de sentimientos de
soledad.
Nuestro dispositivo de trabajo apostó a:
La generación de tiempos y espacios donde intercambiar
información y analizarla de modo colectivo.
Respeto por los procesos, los tiempos y los contextos
de trabajo de los equipos
Un proceso de construcción de confianza, diferente a
una “intervención” puntual, que habilita a la
instalación de vínculos
Una valoración de los diferentes saberes y respeto por
los diferentes puntos de vista.
Todas las características enumeradas, no son otras que
aquellas que imaginamos gustarían de sentir los usuarios en
el encuentro con estos profesionales. ¿Pero es posible dar
lo que no se tiene? Entendemos que este camino inaugura una
posibilidad.
“È isto: cada novo modelo teórico inventado durará até a
primeira falha, até o primeiro erro, até o primeiro
protesto; então estar-se-á novamente diante do
desconhecido, diante do incerto, e estarão os homens
obrigados a pisar passos no escuro do não-sabido porque, na
realidade, estarão tratando do nunca acontecido” (Campos,
2000: 110).
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