MENTERIPENDAYAGUNAAN APARAT{JR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASIREPUBLIK INDOI{ESIA

Yth.

1. Para Menteri l(abinet Kerja;2. Panglima tentara tr[asional Republik Indonesial3. Kepala ltegclisiaa l$egara Republik l*dcaesia;4. Jaksa Agung Republtk Indonesia;5. Para Kepala Lembaga Pemerintah llon Kementerianl6. Para Pimpinan Kesekretariatan Lemhaga Negara;7. **tz. F[mpinan Kesekretariatan Lemhaga Non Struktuml;8. Para Gubernrrr; dan9. Para Bupatt/Walikota.

diTerepat

SURAT EDARANMIIITTRI PENDAYAGT'NAAN APARATUR NEGARA

DAIV REFORIIASI BIROKRASIIIOMOR 1 TAIIIIN 2015

TENTJT!$GKEVTAJIBAN PEIYYAMPAIAII LAPORAN HARTA KEKAYAAIT APARATUR

SIPIL NEGARA TLHKASN} DI TINGKUNGAN INS?ANSI PEMERINTAII

Dalam rangka pembangunan integritas Aparatur Sipil Negara danupaya pencegahan serta pemberantasan korupsi melalui penyampaianLaporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) sebagaimanadiw4iibkan berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentangPerryelenggara. Negara yaflg Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, danNetrrotisme {KKN} dan Undang-Undalg Nomor 30 Tahun 2AO2 tentangKomisi Pemberantasan Tindak Pidana. Korupsi {KPK}, kami mengingatkankembali baj:rwa Kementerial PendayagurlaarL Aparatur Negara danReformasi Birokrasi telah menerbitkan Surat Edaran, sebagai berikut:

1. Surat Edaran Nomor SE/03/M.PAN/01 /2OAS tentang LHKPN;2. Surat Edaran Nomor SEI05/M.PAN/04I2OA6 tentang LHKPN;3. Surat Edaran Nomor SE/ 16/M.PANI lO /2006 tentang Tindak Lanjut

Fenyampaia* LHKPN;4. Surat Edaran Nomor SE/O1IM.PAN/01/20O8 tentang Peningkatan

Ketaatan LHKPN Untuk Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil DalamJabatan;

5. Surat Edaran Nomor 05 Tahus 2AL2 tentang Kewajiban Penyampaiandan Sarrksi Atas Ketidakpatuhan Terhadap Kewqiiban I"aporan HartaKekayaan Penyelenggara Negara di Lingkungan Kementerian/Lembagadan Pemerintah Daerah.

Untuk meaingkatkan efektivitas penerapan Surat Edaran tersebut diata$, sluruh pimpinan instansi pemerintah perlu menerapkan kebijakansebagai berikut:

1. Menetapkan wajib lapor kekayaan bagi pejabat yang memangku jabatanstrategis dan rawar KKN, para pengelola anggaran dan panitiapengadaan barang dan jasa untuk menyampaikan l,aporan HartaKekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) kepada Komisi PemberantasanKorupsi (KPK);

2. Menetapkan wajib lapor kepada seluruh pegawai ASN selain pada butir 1

secara bertahap dan dimulai dari pejabat setingkat Eselon III, IV dan Vuntuk merlyampaikan l,aporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara(LHKASN) kepada pimpinan instansi pemerintah masing-masing denganketentuan:a. Menggunakan format pelaporan sebagaimana terlampir;b. Laporan tersebut disampaikan paling larnbat:

- 3 (tiga) bulan setelah kebijakan ditetapkan;- 1 {satu} bulan setelah pejabat sebagaimana dimaksud pada butir 2

tersebut diangkat dalam jabatan, mutasi atau promosi;- 1 (satu) bulan setelah berhenti dari jabatan.

3. Menugaskan APIP untuk:a. Memonitor kepatuhan penyampaian LHKASN kepada Pimpinan oleh

wajib lapor;b. Berkoordinasi dengan unit kepegawaian atau unit lain yarlg ditunjuk

menjadi koordinator LHKASN dalam rangka pelaksanaan tugassebagaimana pada huruf a;

c. Melakukan verifikasi atas kewajaran LHKASN yang disampaikankepada pimpinan instansi pemerintah sebagaimana dimaksud padabutir 2 di atas;

d. Melakukan klarilikasi kepada wajib lapor jika verilikasi yangdilakukan sebagaimana pada huruf c mengindikasikan adanyaketidakwajararl;

4.

5.

e. Melakukan pemeriksaan dengan tujuan tertentu jika hasii klarifikasisebagaimana pada huruf d juga mengindikasikan adanyaketidakwajaran.;

f. Menyampaikan laporan pada setiap akhir tahun mengenaipelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada huruf a sampaidengan e di atas kepada Pimpinan Instansi dengan memberikantembusan kepada Menteri PAN dan RB.

Peninjauan kembali (penundaan/pembatalan) pengangkatan wajib iaporLHKASN dalam jabatan struktural/fungsional, apabila yangbersangkutan tidak memenuhi kewajiban penyampaian LHKASN;Pemberian sanksi sesuai peraturan perundang-undangan kepada:a. Wajib lapor LHKASN yang tidak mematuhi kewajibannya;b. Pejabat di lingkungan APIP yang membocorkan informasi tentang harta

kekayaan penyelenggara negara.

Kami mengharapkan salinan kebijakan ini disampaikan kepada kamiselambat-lambatnya pada 3O Juni 2015. Kebijakan ini akan menjadi kriteriadalam penilaian Zona Integritas dan Indeks RB.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Tembusan Yth:1. Presiden Republik Indonesia;2. Wakil Presiden Republik Indonesia;3. Menteri Dalam Negeri;4. Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi.

nteri Pendayagunaan Aparatur Negara

* /N\>,\1ffi*1:;\ *-t \i::tlti:'H-::f.:i'11 l-^ I

Z\ \a.,ifiijt'l.rg7*Htl#l?-

d,mffi'

(,:S

INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARATAHUN XXX

DATA PRIBADI

1.

2.

J,

4.

6.

Nama lengkap

Nomor KTP

Jenis Kelamin

Tempat/Tgl Lahir

Agama

Status Perkawinan

NPWP

Mulai tanggallvlulai tanggal

7, NIP

. Pangkat

. Jabatan'10. Unit Kerja11. Alamat :

- Kantor

- Rumah

Kode Pos

Kode Pos

[-Tl-r-l;I--r-1l-r-rr

12 No. Telepon

I. HARTA KEKAYAAN

1,1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

1,2. HARTA BERGERAK (I\iIOBIL, MOTOR. DLL)

I.3. SURAT BERHARGA

1.4. UANG TUNAI. DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG)

SUB TOTAL HARTA

t.6. HUTANG

TOTAL HARTA KEKAYMN[. PENGHASILAN

II,1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

II.4. PENGHASILANDARIHIBAH/LAINNYA

[.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II,5.1, PENGELUARANRUTIN

11.5,2, PENGELUARANLAINNYA

C)

C)

TOTAL PENGELUARAN (5)

PENGHASILAN BERSIH (4) . (5)

y;";;"1;p; ,o,,,n "

Nama jelas

ATAAN

TOTAL PENGHASI LAN (4)=(1 +2+3)

I. HARTA KEKAYAANI.1. HARTA TIDAK BERGER,AK TANAH DAN

1,2 HARTA BERGERAK

I.3. SURAT BERHARGA

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

I.5.

Nilai Jual Saat Pelaporan(Rp)

Atas Nama /Hubungan Keluarga

Nilai Saat Pelaporan (Rp)

Atas Nama /Hubungan Keluarga

Nilai Jual Saat Pelaporan(Rp)

NoJenis SuratBerharga

Atas Nama /Hubungan Keluarga

Jumlah Lembar /% Kepemilikan

Nama PerusahaanNilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

No Jenis KasAtas Nama /

Hubungan KeluargaNama Bank/Lembaga

PenyimpananNomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1 (2) (3) (4) (5) (6)

PIUTANG

No Jenis KasAtas Nama /

Hubungan KeluargaNama Bank/Lembaga

PenyimpananNomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan(Rp)

1 (2) (3) (4) (5) (6)

Atas Nama /Hubungan Keluarga

t.6.

PENGHASILANil.1. DARI JABATAN

II.4. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

DATA KELUARGAIII.1. DATA ISTRI/SUAMI

III.2. DATA ANAK

HUTANG

No Jenis KasAtas Nama /

Hubungan KeluargaNama Bank/Lembaga

PenyimpananNomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (s) (4) (5) (6)

No Nama Pemberi Hibah Alamat Pemberi Hibah Nilai Hibah

1 (2) (2) (3)

No Nama lstri/Suami Tempat/Tanqqal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

1 (2) (3) (4) (5) (6)

No Nama Anak TempaUTanqqal Jenis Kelamin Nama dan Alamat Alamat Rumah1 (2) (3) (4) (5) (6)

No Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potong an Penghasilan Bersih

r1) (2) (J) G\ (5) (6)= (2+3+4)-(5)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

No KTP

fempaUTanggal Lahir

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

NPWP

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan HartaKekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengankewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur SipilNegara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 30 Tahun 2002tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidaksaya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan PegawaiAparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) hartakekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai denganketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaandalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

20..

Yang Menyatakan

PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadidiisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

I. HARTA KEKAYAANI.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa.tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidakbergerak ditetapkan berdasarkan NJOp.

t.2. HARTA BERGERAK (MOB|L, MOTOR, DLL)Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga,perhiasan, dil, dengan nirai berupa harga perorehan atau harga taksiran.

I.3. SURAT BERHARGAAdalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYADinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

r.5. PTUTANG (BARANG, UANG)Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.

I.6. HUTANGAdalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan.

II. PENGHASILANrr.1. PENGHASTLAN DARTJABATAN (pER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan.

il.2. PENGHASTLAN DAR| PROFES|/ KEAHLTAN (pER TAHUN)Adalah penghasilan lain yang diperoleh darijabatan ."p"rti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim,

il.3. PENGHASTLAN DAR| USAHA LA|NNYA (pER TAHUN)Adalah penghasilan lain yang berasal darikegiatan di luariabatan seperti pendapatan dari sewa

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYAAdalah penghasiran yang berasar dari pihak rain seperti, warisan, pemberian, dsb

il.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)II.4.1. PENGELUARAN RUTIN

Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,transportasi, dan biaya hidup lainnya.II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA

3:l;ffi:irT !:f't"'penseluaran selain penseluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya