BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Ini biasanya mempengaruhi paru-paru (TB pulmoner) tetapi dapat juga mempengaruhi organ selain paru-paru (TB extrapulmoner). Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksi terbanyak di dunia. World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa sekitar 1,9 miliar manusia (sepertiga penduduk dunia) telah terinfeksi kuman TB. Menurut WHO, pada tahun 2009 Indonesia menempati peringkat keempat dunia jumlah penderita tuberkulosis, setelah India, Cina, dan Afrika Selatan. Berdasarkan pada Pedoman Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru, maka diagnosis tuberkulosis paru ditegakkan berdasarkan gejala/pemeriksaan klinis, radiologis, dan laboratorium. Dalam menegakkan 1
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang
disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Ini
biasanya mempengaruhi paru-paru (TB pulmoner) tetapi
dapat juga mempengaruhi organ selain paru-paru (TB
extrapulmoner). Tuberkulosis (TB) merupakan salah
satu penyakit infeksi terbanyak di dunia. World
Health Organization (WHO) menyatakan bahwa sekitar
1,9 miliar manusia (sepertiga penduduk dunia) telah
terinfeksi kuman TB. Menurut WHO, pada tahun 2009
Indonesia menempati peringkat keempat dunia jumlah
penderita tuberkulosis, setelah India, Cina, dan
Afrika Selatan.
Berdasarkan pada Pedoman Penatalaksanaan
Tuberkulosis Paru, maka diagnosis tuberkulosis paru
ditegakkan berdasarkan gejala/pemeriksaan klinis,
radiologis, dan laboratorium. Dalam menegakkan
1
diagnosis tuberkulosis paru, gambaran radiologis
tidak selalu khas dan sangat bervariasi, tetapi foto
toraks merupakan pemeriksaan penunjang pertama yang
membantu untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis
paru, memonitor respons pengobatan, dan membantu
dalam menghambat penyebaran infeksi. Selain itu,
foto toraks merupakan cara yang praktis, cepat, dan
mudah untuk menemukan lesi tuberkulosis. Foto toraks
juga dapat memberikan gambaran radiologis
tuberkulosis paru pada tuberkulosis paru basil tahan
asam (BTA) positif ataupun BTA negatif, sehingga
foto toraks dapat menyokong klinisi dalam menegakkan
diagnosis tuberkulosis paru.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Paru-Paru
Paru-paru berfungsi utama untuk pertukaran gas
antara udara atmosfer dan darah. Dalam menjalankan
fungsinya, paru-paru ibarat sebuah pompa mekanik
2
yang berfungsi ganda, yakni menghisap udara atmosfer
ke dalam paru (inspirasi) dan mengeluarkan udara
alveolus dari dalam tubuh (ekspirasi). Untuk
melakukan fungsi ventilasi, paru-paru mempunyai
beberapa komponen penting, antara lain :
a. Dinding dada yang terdiri dari tulang, otot, saraf
perifer.
b. Parenkim paru yang terdiri dari saluran napas,
alveoli, dan pembuluh darah.
c. Dua lapisan pleura, yakni pleura viseralis yang
membungkus erat jaringan parenkim paru, dan pleura
parietalis yang menempel erat ke dinding toraks
bagian dalam. Di antara kedua lapisan pleura
terdapat rongga tipis yang normalnya tidak berisi
apapun.
d. Beberapa reseptor yang berada di pembuluh darah
arteri utama.
Tiap paru, melekat pada jantung dan trachea
melalui radix pulmonalis dan ligamentum pulmonale.
Setiap paru-paru memiliki :
3
a. Apeks : tumpul, menonjol ke atas ke dalam leher
sekitar 2,5cm di atas clavicula
b. Permukaan costo-vertebral : menempel pada bagian
dalam dinding dada
c. Permukaan mediastinal : menempel pada pericardium
dan jantung
d. Basis pulmonis : terletak pada diafragma
2.1.1 Pulmo Dexter/Paru Kanan
Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo
sinister dan dibagi oleh fissura obliqua dan fissura
horizontalis pulmonis dexter menjadi tiga lobus :
lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior.
Fissura oblique berjalan dari pinggir inferior ke
atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan
costalis sampai memotong pinggir posterior sekitar
6,25 cm di bawah apex pulmonis. Fissura horizontalis
berjalan horizontal menyilang permukaan costalis
setinggi cartilage costalis IV dan bertemu dengan
fissure obliqua pada linea axillaris media. Pulmo
dexter mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah
4
segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada
lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus
inferior. Tiap-tiap segmen ini terbagi lagi menjadi
belahan-belahan yang bernama lobules.
Diantara lobules satu dengan yang lainnya dibatasi
oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh darah, getah
bening, dan saraf. Dalam tiap lobules terdapat
sebuah bronkeolus. Di dalam lobules, bronkeolus ini
bercabang-cabang yang disebut duktus alveolus. Tiap
duktus alveolus berakhir pada alveolus yang
diameternya antara 0,2-0,3mm.
Segmen pulmo dexter :
a. Lobus superior :
Segmen apicale
Segmen posterior
Segmen anterior
b. Lobus medius :
Segmen lateral
Segmen medial
c. Lobus inferior :
5
Segmen apicobasal
Segmen mediobasal
Segmen anterobasal
Segmen laterobasal
Segmen posterobasal
Hilus pulmonalis dexter terdiri dari :
a. A. pulmonalis dextra
b. Bronchus principales dextra : bronchus lobaris
superior, medius dan inferior
c. Vv. Pulmonalis dextra
d. Nodule lymphideus
2.1.2 Pulmo Sinister/Paru Kiri
Pulmo sinister dibagi oleh fissure oblique dengan
cara yang sama menjadi dua lobus : lobus superior
dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak ada
fissure horizontalis.
Segmen pulmo sinister :
a. Lobus superior :
Segmen apicoposterior
Segmen anterior
6
Segmen lingual superior
Segmen lingual inferior
b. Lobus inferior :
Segmen apicobasal
Segmen antero medial basal
Segmen laterobasal
Segmen posterobasal
Hilus pulmo sinister :
a. A. pulmonalis sinistra
b. Bronchus principales sinistra
c. Vv. Pumonalis sinistra
d. Noduli lymphoideus
7
Gambar 2.1 Pulmo sinistra
Gambar 2.2 Pulmo dextra
8
Gambar 2.3 Segmen paru dextra dan sinistra
2.2 Gambaran Radiologi Paru Normal
Batas-batas paru secara radiologis :
Apex : puncak paru (di atas costae) sampai
clavicula
Lapang atas : clavicula sampai costae II depan
Lapang tengah : costae II sampai costae IV
Lapang bawah : costae IV sampai diaphragm
9
Gambar 2.4 Gambaran radiologi thorax normal
2.3 Tuberkulosis Paru
Gambar 2.4 Gambaran Radiologi Thorax Normal
2.4 Tuberkulosis Paru
2.4.1 Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang
disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis).
Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat
juga mengenai organ tubuh lainnya.
2.4.2 Patofisiologi
10
A. Tuberkulosis Primer (tuberkulosis anak)
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran
napas akan bersarang di jaringan paru, dimana ia
akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut
sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini
mugkin timbul di bagian mana saja dalam paru,
berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer
akan kelihatan peradangan saluran getah bening
menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan
tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah
bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer
bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal
sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan
mengalami salah satu nasib sebagai berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali
(restitution ad integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara
lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang
perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
11
a. Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya Salah satu
contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu
kejadian dimana terdapat penekanan bronkus,
biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus
yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada
saluran napas bersangkutan, dengan akibat
atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar
sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang
atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus
yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai
epituberkulosis.
b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru
bersangkutan maupun ke paru sebelahnya.
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian
penyebaran ini sangat bersangkutan dengan daya
tahan tubuh, jumlah dan virulensi basil. Sarang
yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan
tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat,
penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup
gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis
12
tuberkulosa, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini
juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat
tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak
ginjal, genitalia dan sebagainya.
B. Tuberkulosis Post-primer (tuberkulosis dewasa)
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul
bertahun-tahun kemudian tuberkulosis post-primer,
biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post
primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu
tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis,
tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk
tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem
kesehatan rakyat, karena dapat menjadi sumber
penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan
sarang dini, yang umumnya terletak di segmen
apikal dari lobus superior maupun lobus inferior.
Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang
pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan
mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :
13
1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak
meninggalkan cacat
2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi
proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan
fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri menjadi
lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh
dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya dapat juga
sarang tersebut menjadi aktif kembali, membentuk
jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan
keju dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju
(jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan
dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya
berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi
tebal (kaviti sklerotik). Nasib kaviti ini :
Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang
pneumonik baru. Sarang pneumonik ini akan
mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan
diatas
14
Dapat pula memadat dan membungkus diri
(encapsulated), dan disebut tuberkuloma.
Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi
mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan
menjadi kaviti lagi
Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang
disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh
dengan membungkus diri, akhirnya mengecil.
Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang
terbungkus, dan menciut sehingga kelihatan seperti
bintang (stellate shaped).
2.4.3 Klasifikasi
Klasifikasi TB sekunder menurut American
Tuberculosis Association (ATA):
1. TB minimal : luas sarang-sarang yang terlihat
tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis
median, apeks dan iga 2 depan ; sarang-sarang
soliter dapat berada dimana saja, tidak harus
15
berada di daerah tersebut diatas. Tidak ditemukan
kavitas(lubang).
2. TB lanjut sedang : luas sarang yang bersifat
bercak tidak melebihi luas satu paru. Bila ada
lubang tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan
sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang
menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen,
luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.
3. TB sangat lanjut : Luas daerah yang dihinggapi
sarang-sarang lebih dari pada klasifikasi kedua
diatas. Atau bila ada lubang, diameter keseluruhan
semua lubang melebihi 4 cm.
Perbedaan tuberkulosis primer (TB anak) dengan
tuberkulosis sekunder (TB dewasa/re-infeksi)
antara lain, dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
TB primer (TB
anak)
TB sekunder (TB
dewasa)
Lokasi Dapat di semua
bagian paru
Apeks dan infra
klavikuler
Kelenjar limfe Membesar Tidak
16
regional
Penyembuhan Perkapuran Fibrosis
Penyebaran
Hematogen
Sering Jarang
2.4.4 Gambaran Radiologi Tuberkulosis Paru
Gambaran radiologi TB primer
Gambaran kelainan radiologi tuberculosis
tergantung dari focus primernya, yaitu bisa
terletak di mana saja dalam paru seperti lapang
bawah, tengah dan atas paru. Biasanya kelainan
letaknya di perifer (subpleural) atau sekitar
hilus. Namun sarang dalam parenkim paru sering
disertai oleh pembesaran kelenjar limfe regional
(kompleks primer) yaitu limphangitis atau
limfadenitis parahiler/ paratracheal.
Kelainan gambaran radiologi Tb primer dapat
berupa:
1. Gambaran sarang dalam parenkim paru.
17
2. Komplikasi berupa pleuritis dan atelektasis.
Gambar 2.5 Lymphadenopathy pada tuberkulosis primer, hilus
kiri tampak melebar, dan tampak massa di paratracheal kanan
18
Gambar 2.7 Gambaran pembesaran hilus kanan pada TB primer
Gambar 2.8 TB paru primer dengan efusi pleura
Gambaran radiologis TB sekunder
Sarang-sarang yang biasanya berkedudukan di
lapangan atas dan segmen apical lobi bawah. Kadang-
19
kadang dapat terlihat di lapangan bawah, biasanya
disertai dengan pleuritis.
Cara pembagian kelainan melalui foto Ro :
1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak
dengan densitas rendah atau sedang dengan batas
tidak tegas. Sarang-sarang ini biasanya
menunjukkan proses aktif.
2. Lubang (kavitas), selalu berarti proses aktif
kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang
dinamakan lubang sisa (residual cavity).
3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau
bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya
menunjukkan proses telah tenang.
20
Gambar 2.9 Gambarankavitas pada TB paru
Cara lain
pembagian
kelainan
melalui foto
Ro :
1. Tb baru/aktif
: perbecakan
lunak, batas tak tegas (samar-samar).
2. Tb lama aktif : perbecakan lunak + kaverne
3. Tb lama : garis keras + noda keras; kaverne,
batas tegas
4. Milier : snow
strom appearance
(seperti jarum
(difus)
kecuali
sekitar hilus)
21
22
Gambar 10. Gambaran snow strom appearance pada TB milier
Klasifikasi Lesi Tuberkulosis Post Primer
1. Lesi minimal
23
Lesi terbatas sampai costae II depan ke atas
atau processus vertebrae thoracal IV atau
corpus vertebrae thoracal V.
Tidak ada cavitas
Pada sebagian kecil dari salah satu atau
kedua jaringan paru
2. Lesi lanjut sedang
Lesi pada satu atau kedua paru
Lesi tidak melebihi satu lobus atau salah
satu hemithoraks bila densitas tidak merata
Boleh ada cavitas dengan diameter <4 cm
24
3. Lesi luas/ lesi sangan lanjut
Lesi lebih hebat dari lesi sedang
Lesi aktif (infiltrate, cavitas) > 2 sela iga
Terdapat cavitas dimana pun, cavitas > 4cm
2.4.5 Penyembuhan Tuberkulosis
25
1. Penyembuhan tanpa bekas
Sering pada anak (tb primer), bahkan penderita
sama sekali tidak menyadari bahwa ia pernah
diserang penyakit tuberculosis. Pada orang dewasa
dapat terjadi apabila diberikan pengobatan yang
baik.
2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat.
Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas
tinggi /fibrokalsifikasi di kedua lapangan atas
paru dapat mengakibatkan penarikan pembuluh-
pembuluh darah besar di kedua hilli ke atas.
Pembuluh darah besar di hilli terangkat ke atas,
seakan-akan menyerupai kantung celana (broekzak
fenomen). Sarang-sarang kapur kecil yang
mengelompok di apeks paru dinamakan sarang-sarang
Simon (Simon's foci). Secara roentgenologis, sarang
baru dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila
setelah jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3
bulan bentuknya sama. Sifat bayangan tidak boleh
berupa bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan
26
garis-garis atau bintik-bintik kapur. Dan harus
didukung oleh hasil pemeriksaan klinik -
laboratorium, termasuk sputum.
2.4.6Perburukan ( perluasan ) penyakit
1. Pleuritis
Terjadi karena meluasnya infiltrat primer
langsung ke pleura atau melalui penyebaran
hematogen. Pada keadaan normal rongga pleura
berisi cairan 10-15 ml. Efusi pleura biasa
terdeteksi dengan foto toraks PA dengan tanda
meniscus sign/ellis line, apabila jumlahnya 175 ml. Pada
foto lateral dekubitus efusi pleura sudah bias
dilihat bila ada penambahan 5ml dari jumlah
normal. Penebalan pleura di apikal relative biasa
pada TB paru atau bekas TB paru. Pleuritis TB bias
terlokalisir dan membentuk empiema. CT Toraks
berguna dalam memperlihatkan aktifitas dari
pleuritis TB dan empiema.
2. Penyebaran miliar
27
Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-
sarang sebesar l-2mm atau sebesar kepala jarum
(milium), tersebar secara merata di kedua belah
paru. Pada foto toraks, tuberculosis miliaris ini
menyerupai gambaran 'badai kabut’ (Snow storm
apperance). Penyebaran seperti ini juga dapat
terjadi pada ginjal, tulang, sendi, selaput
otak /meningen, dsb.
a. Stenosis bronkus
Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis
lobus atau segmen paru yang bersangkutan sering
menempati lobus kanan ( sindroma lobus medius).
c. Kavitas (lubang)
Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang
keju. Dinding lubang sering tipis berbatas licin
atau tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya
mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit.
Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik
dan tidak berubah-ubah pada pemeriksaan berkala
28
(follow up) dinamakan lubang sisa (residualcavity)
dan berarti suatu proses lama yang sudah tenang.
2.4.7Diagnosis Banding TB Paru secara Radiologis
1. TB paru primer
Pembesaran KGB pada TB paru primer : Limfoma,
sarkoidosis Pada TB paru primer, pembesaran KGB
dimulai dari hilus, baru ke paratrakea, dan
pada umumnya unilateral. Sedangkan pada limfoma
biasa dimulai dari paratrakea dan bilateral.
Pada sarkoidosis pembesaran KGB hilus
bilateral,
Infiltrat unilateral lapangan bawah paru
TB anak: Pneumonia
Untuk membedakan pneumonia TB dengan pneumonia
bukan karena TB, pada pneumonia bukan TB
umumnya tidak disertai pembesaran KGB dan pada
evaluasi foto cepat terjadi resolusi TB
dewasa : pneumonia non TB,
karsinoma(bronchioloalveolar cell ca),
sarkoidosis, non tuberculous mycobacteria (NTM)
29
2. TB post primer
Respiratory bronchiolitis interstitial lung
disease (RB ILD)
Kavitas pada usia tua, kemungkinan karena tumor
paru
Kavitas multiple bisa dijumpai juga pada
wegener granulomatosis dan jamur.
2.4.8Komplikasi
Komplikasi dini: pleuritis , efusi pleura,
empiema, laryngitis
Komplikasi lanjut; TB usus, Obstruksi jalan
nafas , Fibrosis paru, koch
pulmonal,amiloidosis, karsinoma paru, sindrom
gaal nafas dewasa, meningitis TB
30
BAB III
KESIMPULAN
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang
disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. Ini
biasanya mempengaruhi paru-paru (TB pulmoner) tetapi
dapat juga mempengaruhi organ selain paru-paru (TB
extrapulmoner). Tuberkulosis (TB) merupakan salah
satu penyakit infeksi terbanyak di dunia
Dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru,
gambaran radiologis tidak selalu khas dan sangat
31
bervariasi, tetapi foto toraks merupakan pemeriksaan
penunjang pertama yang membantu untuk menegakkan
diagnosis tuberkulosis paru, memonitor respons
pengobatan, dan membantu dalam menghambat penyebaran
infeksi. Selain itu, foto toraks merupakan cara yang
