1 C R É D I T O
F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A
Cuidados paliativos en atención primaria
acreditado por el CCFCPS-SNS
n.º 827 enero 2011
ESPECIAL
DOLOR
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Complejo de vitaminas B a dosis terapéutica para el tratamiento del dolor neuropático e inflamatorio en neuralgias y dorsalgias. (1)
Sólo o en combinación con AINE oral.(1)
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SUMARIO
En este número7DM n.º 827 • Enero 2011
5 EDITORIAL
Dolor y sufrimiento en la consulta de atención primaria
6 EN PORTADA
En primera línea frente al dolor
10 REPORTAJE
Marcha nórdica contra el dolor
TEMA DE LA SEMANA
13 Cuidados paliativos en atención primaria
Este bloque temático, coordinado por Cristina Lasmarías, del Institut
Català d’Oncologia (ICO), se compone de cinco temas complementarios:
Organización y coordinación de equipos de atención primaria y de
soporte de atención domiciliaria; Tratamiento del dolor; Información y
comunicación al fi nal de la vida; Aspectos éticos en atención domiciliaria,
y Atención en los últimos días. Cada uno de estos temas está acreditado
por la Comisión de Formación Continuada del SNS y por el Consell Català
de Formació Continuada de les Professions Sanitàries con 0,2 créditos.
LITERATURA MÉDICA COMENTADA
38 Uso de la acupuntura en cefaleas resistentes a analgésicos
39 Efi cacia y seguridad de los antiinfl amatorios tópicos
40 Ibuprofeno en la migraña. Revisión de la evidencia
41 Evidencia sobre el efecto de la fototerapia láser en el tratamiento del dolor
42 Estenosis espinal lumbar y diagnóstico en atención primaria
43 Programa educacional y de fi sioterapia en el tratamiento del dolor lumbar
crónico en atención primaria
44 Percepción del dolor según diferentes rasgos de personalidad
45 Toxina botulínica como tratamiento del dolor miofascial crónico
46 Variables cognitivo-conductuales como factores infl uyentes en la
capacidad funcional y el dolor crónico de pacientes mayores con artrosis
ZONA FRANCA
49 Gestión sanitaria. Reformas, reformas, reformas
50 ¿Se nos olvida? Identifi car el síndrome del compartimiento tibial anterior
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Redacción y Administración:Aribau, 185-187. 08021 [email protected]:Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Montse Tort: [email protected]: Paseo de la Habana, 46. 28036 MadridTel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693Manuel Mesa: [email protected]
Dirección artística y diseño: Emili SagólsPortada: Emili SagólsCorrección: Aurora PereiraDiagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L.Producción: Carlos Bueno GarcíaFotografía: Ismael Gerardo Martínez, Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE
Impresión: Rotocayfo S.L.Depósito legal: B. 37615 - 1988Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 RsISSN 0214-3011Suscripciones: 20 nú meros al año 50 €Control voluntariode la difusión por
Alergología:
V. González Núñez, M. Rueda García
Anestesiología/Reanimación:
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Angiología/ Cirugía vascular:
C. Corominas Roura
Cardiología:
C. Paytubí Garí
Cirugía:
M.A. López-Boado
Cirugía ortopédica/ Traumatología:
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Dietética/Nu trición:
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Endocrinología:
N. García de la Torre Lobo,
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Gastroenterología:
M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/ Gerontología: C. Verdejo Bravo
Ginecología/ Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. Fusté
Hematología/ Hemoterapia: J. Juncà Piera
Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García
Hipertensión arterial:C. Santos Altozano
Medicina preven tiva/Salud pública: A. Vilella Morató
Medicina del deporte:J.L. Ribas Fernández
Neumología:M. Molina Molina, A. Rañó
Neurología:A. Arboix Damunt
Otorrinolaringología:M. Caballero Borrego, G. García Arranz
Psiquiatría:R.M. Pont Dalmau
Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré,M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote
Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)
Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago
Redactora-jefe: Mercedes López Mongay
Redactor-jefe Madrid: Jesús Garrido
Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March
Director médico: Ramon Planas Vilà
Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà
© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.
Edita:
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CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN
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EDITORIAL
Tanto dolor se agrupa en mi
costado,que por doler
me duele hasta el aliento.
Miguel Hernández
Es bien conocido que el dolor es la causa más frecuente de consulta médica. Concebido desde
la perspectiva biologicista como respuesta a una agresión, es una experiencia fundamentalmen-
te física, de estimulación de receptores y transmisión del estímulo álgico por vías nerviosas medu-
lares que alcanzan los centros del tálamo. Pero la realidad clínica muestra que dos dolores de la
máxima intensidad, como son el del parto y el del cólico nefrítico, son vividos de forma sustancial-
mente diferente. Y es que la experiencia subjetiva del dolor, intrínsecamente desagradable, puede
ser radicalmente modifi cada, bien merced a su magnifi cación por el miedo o bien al ser teñida de
un signifi cado positivo, hasta convertirla incluso en un momento gozoso, como el que puede expe-
rimentar la mujer parturienta que ve nacer a su deseado hijo.
El poeta de Orihuela, desbordado por el dolor de la pérdida de su amigo, nos amplía aún más la
perspectiva previamente señalada. Por una parte, la etiológica, en tanto que la causa de su dolor
no es física, sino emocional: el duelo. Por otra, la de las consecuencias, señalando su carácter bru-
tal, masivo, desbordante y holista. El dolor supera la mera experiencia físico-psíquica para incardi-
narse en aquella otra vivencial, espiritual, holista: el sufrimiento. Al poeta le duele todo el cuerpo,
pero también más allá, le duele el aliento: le duele todo su ser, también el alma. El dolor puntual de
la muerte, el hecho causal, se amplía así a nivel vivencial como sufrimiento dirigido a un futuro in-
cierto, de duración no predecible, a veces sine die, capaz de autoalimentarse e independizarse de
su origen mediante el recuerdo.
Desde esta perspectiva amplia y metafórica, entendemos que la consulta médica es ante todo do-
lor: sólo dolor y sufrimiento. Dolor del órgano biológicamente lesionado que se queja para que se
le haga caso. Dolor del órgano biológicamente intacto que refl eja el sufrimiento del mundo psíqui-
co y espiritual de un ser humano que no es capaz de expresar directamente la injuria, porque «cuan-
do los ojos no lloran, lloran los órganos». Dolor emocional directo que indica la perturbación psíqui-
ca sufrida y que se expresa mediante la angustia o tristeza. Y también, y en gran manera, el
sufrimiento de una humanidad desorientada, que ya ha conseguido en gran parte situarse a cobi-
jo del dolor biológico, y que se enfrenta a los problemas de nuestra cotidianidad –crisis económica,
soledad, aislamiento, frustración, injusticia, desigualdad, ausencia de sentido, etc.– incapaz de ges-
tionar adecuadamente su dolor emocional y espiritual.
Los avances de la medicina nos han capacitado para tratar de forma concluyente el dolor biológi-
co. El uso cotidiano de los opiáceos junto a las estrategias específi cas implementadas en las uni-
dades del dolor han conseguido que su tratamiento, expresado de forma simbólica y genuina en el
dolor oncológico, no constituya un gran problema. Frente a ello, una marea humana que sufre ca-
da vez más se «agrupa a nuestro costado» de médicos, disfrazando como puede su genuino dolor
de forma «socialmente encauzable»: hiperfrecuentando las consultas, quejándose de somatizacio-
nes múltiples y de que no se les hace caso, tragando toneladas de ansiolíticos y antidepresivos…
o sencillamente quitándose de en medio.
¿Cómo ayudar a tanta gente que sufre y que se presenta ante nosotros en la consulta? ¿Cómo ha-
cerles comprender que sus quejas somáticas («a mí me duele todo»), que sus exigencias («a mí no
me aciertan»), señalan otro tipo de sufrimiento? ¿Cómo vencer nuestro sentimiento de frustración
ante todo ello? ¿Podemos como profesionales permanecer impasibles ante los condicionantes so-
cioeconómicos que determinan en gran manera este dolor que vemos en la consulta?
¡Cuidado: no abramos la peligrosa caja de pandora! Corramos mientras se pueda un tupido velo res-
pecto a lo esencial, lo que «de verdad» nos hace sufrir, en tanto seres humanos, puesto que su aná-
lisis pondrá sin duda en evidencia las bases del orden establecido. Así de paso… al menos parece
que somos grandes médicos, plenipotenciarios del poder de los dioses, que salvamos, y que… de
alguna forma, también nosotros así estamos salvados. ■
Dolor y sufrimientoen la consulta de atención primaria
Juan Carlos OlazábalMédico Titular. Centro de Salud de
Alba de Tormes. Salamanca
Rosario García PaniaguaMédico y Psicoterapeuta.
Centro de S. Cabezuela del Valle.
Cáceres
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EN PORTADA En primera línea frente al dolor
José Vicente Morant
Atención primaria
En primeralínea frenteal dolor
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E l estudio realizado por la Plataforma
Pain Proposal tiene como objetivo
ser la base de un documento de con-
senso que recoja la realidad del dolor
crónico en España y Europa y establez-
ca las directrices para un abordaje glo-
bal del dolor crónico a nivel europeo y
nacional que ayuden a reducir su im-
pacto. Dicha iniciativa, impulsada por
expertos europeos y españoles, ha con-
tado con la participación de 2.019 pa-
cientes y 1.472 médicos de atención
primaria de 15 países europeos y con el
asesoramiento de expertos de área de la
sanidad en sus tres niveles (pacientes
afectados de dolor crónico, médicos de
atención primaria y médicos especiali-
zados en el tratamiento del dolor) junto
a expertos en economía sanitaria y res-
ponsables de las administraciones sani-
tarias de toda Europa.
La intención de este estudio de ponerle
dimensiones al problema del dolor cróni-
co arroja unos datos escalofriantes. Más
del 50% de los encuestados se muestra
descontento con el tratamiento y el 29%
suele recurrir a la automedicación para
su abordaje, con las repercusiones que
esto conlleva en cuanto a patrón terapéu-
tico, efectos adversos y control defi ciente
en el manejo del paciente. Como conse-
cuencia de un manejo defi ciente del do-
lor y su continuidad en el tiempo, el 50%
de los pacientes sufre trastorno del sue-
ño y el 29% padece un cuadro depresi-
vo. «Las primeras consecuencias son un
cansancio generalizado y sentimientos de
tristeza que generan cuadros depresivos
y trastornos del sueño, agravando así
nuestro estado de salud y nuestra calidad
de vida para realizar las actividades coti-
dianas y laborales», afi rma Antonio I. To-
rralba, presidente de ConArtritis y miem-
bro del Comité Ejecutivo de la iniciativa.
El impacto laboral del dolor crónico es
muy elevado: el 22% de los pacientes
pierde su empleo, un 8% sufre cambios
de responsabilidad en su puesto de tra-
bajo y un 4% se ve obligado a cambiar
de trabajo. De la encuesta realizada por
la plataforma Pain Proposal se despren-
de la preocupación por parte de los pa-
cientes del impacto del dolor en su tra-
yectoria profesional y se señala el bajo
conocimiento existente entre la población
general respecto al dolor y su repercusión
en la vida del afectado.
Visto lo visto, el documento de consenso
español plantea la necesidad de crear un
plan estratégico nacional de dolor que
cuente con la participación de la adminis-
tración, la comunidad científi ca y las aso-
ciaciones de pacientes. Alfredo Perucho
considera que «resulta imperiosa la nece-
sidad de elaborar una hoja de ruta para
los pacientes con dolor crónico y que de-
jen de dar vueltas por los servicios sanita-
rios a merced de los diferentes tratamien-
tos parciales aportados por cada
especialista». Para ello, aboga por la for-
mación a todos los niveles en el tratamien-
to del dolor, «ya que en nuestro medio la
formación en dolor no existe ni como asig-
natura durante la formación universitaria,
ni como especialidad médica» añade.
Por su parte, Pablo Vázquez, director eje-
cutivo de la Fundación de Estudios de
Economía Aplicada (FEDEA) y miembro
del Comité Directivo, considera que la
actual crisis puede tener una dimensión
positiva en este ámbito y es que «va a
obligar a cambios muy profundos en la
atención sanitaria y probablemente per-
mita, precisamente por eso, afrontar
nuevos retos como la atención del dolor
crónico», concluye esperanzado.
Profesionales muy implicadosSólo el aparato locomotor es el respon-
sable del 38,7% de las consultas por
dolor y más de la mitad de la población
ha padecido algún tipo de sensación
dolorosa en los últimos dos meses, se-
gún destaca Norberto Villarrasa, uno de
los responsables de la plataforma Sin
DOLOR. Mejorar la atención al paciente
con dolor y la de sus familiares es el ob-
jetivo fundamental de esta asociación,
que trata de sensibilizar a las estructu-
ras sanitarias y a la sociedad sobre la
importancia que tiene el dolor para
quien lo padece. Y el problema no es
baladí, porque amenaza con desbordar
aún más el sistema sanitario público.
El coste económico del dolor es elevado,
aunque difícil de cuantifi car, ya que for-
ma parte de una gran cantidad de pato-
logías y es complejo separar el dolor del
España registra unas tasas muy altas de
prevalencia de dolor crónico, ya que4,5 millones de
españoles lo padecen, de los que más del 50% considera que su dolor no está controlado. Los
afectados de dolor crónico conviven con
él durante un promedio de 5 años a lo largo de
su vida y el tiempo medio hasta obtener un diagnóstico es de
2 años y de más de un año y medio para
lograr un tratamiento adecuado. Estos datos son el resultado de un
estudio desarrollado por la Plataforma Pain
Proposal, que cuenta con el aval de la
Federación Europea de la Asociación
Internacional del Estudio del Dolor (EFIC)
y la Federación Europea de
Asociaciones Neurológicas (EFNA)
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EN PORTADA En primera línea frente al dolor
7DM n.º 827 • Enero 20118
resto de enfermedades. «Sólo en Espa-
ña, el coste económico que supone el
dolor crónico supera los 15.000 millones
de euros anuales, lo que se sitúa por en-
cima del 2,2% del PIB español, englo-
bando en éste la suma de las bajas labo-
rales, las estancias hospitalarias y los
fármacos», recuerda Villarrasa. Esa gran
marea oculta bajo múltiples patologías y
que aún no despierta la conciencia de
responsables políticos y gestores, inca-
paces, a día de hoy, de calibrar el tama-
ño del enemigo al que se enfrentan, so-
mete a los médicos de primaria a una
presión asistencial y a una exigencia pro-
fesional enorme. Y es que el 84% de los
pacientes con dolor son tratados por
atención primaria, lo que supone entre
el 40 y el 60% de las consultas, según
se constató en las IV Jornadas Naciona-
les sobre Tratamiento del Dolor en Aten-
ción Primaria, organizadas recientemen-
te por la Sociedad Española de Médicos
de Atención Primaria (SEMERGEN) y la
Sociedad Española del Dolor (SED).
Manolo Galofre Ferrer, especialista de fa-
milia adscrito al Centro de Salud de Ta-
vernes de la Valldigna (Valencia), es un
veterano con 35 años de ejercicio médi-
co a cuestas. Galofre, como tantos otros
profesionales de primaria en el Estado
Español, está concienciado de la impor-
tancia de enfrentarse al dolor con dedi-
cación y la ayuda de un adecuado plan
formativo. «No tengo estimada la preva-
lencia del dolor crónico en mi consulta,
si bien debe ser algo superior a la media
dado que actúo como referente en el
equipo de atención primaria (EAP) y asu-
mo por ello algún paciente complejo que
inicialmente no era mío», afi rma.
Su EAP posee bastante experiencia en el
tratamiento del dolor. «Nuestro primer in-
fusor subcutáneo para paliar la fase agó-
nica en un paciente terminal está docu-
mentado en 1998, hace más de 12 años.
Desde entonces nuestro EAP ha impar-
tido docencia dentro del departamento,
organizando cursos, seminarios, etc», re-
fi ere orgulloso. Especial importancia ha
cobrado la celebración de una jornada
monográfi ca del dolor, con talleres y se-
siones prácticas, que ya comienza a
mostrar sus frutos. «A nivel personal –co-
menta Galofre–, puedo resumir mi satis-
facción explicando que, unas semanas
después, la farmacéutica del departa-
mento me comentó que por fi n la de-
manda de cloruro mórfi co para abaste-
cer los puntos de atención continuada,
es decir, las guardias en medio rural y se-
miurbano, era ya general en todos los
equipos del departamento. Algo había-
mos mejorado cuando los recalcitrantes
que se empeñaban en tratar el dolor agu-
do del politraumatizado con Nolotil, ha-
bían mejorado su praxis». «Pese a todo
aún queda mucho por hacer a pesar de
todos nuestros esfuerzos promoviendo el
uso de la vía subcutánea, analgesia más
sedación –prosigue en su explicación–
para paliar las fases agónicas que lo re-
quieran, una práctica con larga experien-
cia tanto de la Unidad Hospitalaria del
Dolor como del EAP de Tavernes de la
Valldigna, pero que no llega a extender-
se como debiera a otros equipos del de-
partamento».
En las sesiones docentes con los residen-
tes se les enseña que la llamada telefó-
nica desde el domicilio de un paciente
terminal demandando auxilio debe tra-
tarse como una urgencia. «Yo, en mi
ejercicio diario lo sigo haciendo, mas a
veces resulta bochornoso marcharse de
la consulta cuando hay personas que lle-
van una hora de retraso, la sala de espe-
ra está abarrotada y alguno tiene cara fe-
bril. Menos mal que me conocen desde
hace años y saben que no marcho a to-
mar un café», comparte Galofre con Sie-
te Días Médicos. Esto nos lleva a la prin-
cipal demanda del especialista de
familia: el tiempo necesario para poder
explorar al paciente en condiciones y no
centrarse en tareas burocráticas. «Cada
vez la población es más demandante y
los que les atendemos somos menos de
los que éramos. Faltan médicos y enfer-
meros. Ya faltaban cuando había dine-
ro…», apostilla el veterano doctor.
En el Departamento de Salud de la Ribe-
ra (Valencia), a unos pocos kilómetros de
donde ejerce Manolo Galofre, se ha pues-
to en marcha un Programa de Dolor Cró-
nico Músculo-Esquelético con el fi n de
formar a pacientes en normas de autocui-
dado y proporcionarles herramientas que
les permitan adoptar un papel activo en
su enfermedad. Para fomentar la implica-
ción del paciente en el control de su en-
fermedad se le proporciona información
y formación sobre la utilización de medios
a su alcance. Algo tan sencillo, pero que
resulta muy efi caz para ayudar a descon-
gestionar las consultas, como el uso del
frío y del calor, el conocimiento sobre qué
tipo de ejercicios son más convenientes
para el control de su problema de salud,
el uso de técnicas de relajación y el apren-
dizaje de normas posturales tanto en el
trabajo como en el hogar. «Estos pacien-
tes han mostrado un alto grado de satis-
facción con el Programa, así como un al-
to nivel de implicación en sus respectivas
patologías, lo que se ha traducido en una
mayor autonomía personal respecto a su
enfermedad y en una menor frecuenta-
ción de los servicios sanitarios», comenta
el responsable del Programa, Vicente Ma-
toses. Tras poner en marcha la medida
como experiencia piloto en 2009, el Pro-
grama se ha implementado en todos los
centros de Fisioterapia y Rehabilitación
del Departamento de Salud, en los que
se ha formado a más de 300 pacientes.
Un total de 20 profesionales, entre fi sio-
terapeutas y médicos rehabilitadores, son
los encargados de llevar a cabo esta ini-
ciativa, que es una adaptación de progra-
mas similares desarrollados en prestigio-
sas universidades, como la de Stanford
(California, EE.UU.), o en entidades de
atención integral al paciente como la Fun-
dación Educación, Salud y Sociedad de
Murcia. Pero toda medida y compromiso
personal resulta insufi ciente para atajar el
problema real. ■
N. Villarrasa
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Carlos Fluixà Médico de Familia
Necesitamos tiempo, manejode la entrevista clínica y humanizar
un poco la atención
Máximo representante de la SVMFYC, ejerce como espe-
cialista de familia en el Centro de Salud de Benimaclet
(Valencia). En su experiencia diaria se enfrenta a un nú-
mero muy alto de pacientes que refi eren dolor y, desde
la sociedad científi ca que preside, lucha por mejorar las
condiciones de sus colegas y la formación que reciben.
–¿Cuáles son las principales carencias a las que se en-
frenta el profesional de primaria al atender al pacien-
te afectado de dolor crónico?
–Siempre hablamos de lo mismo, el tema del tiempo. El
no disponer de tiempo para percibir bien si ese dolor es
un dolor real o es un dolor producido por otros síntomas.
Ver realmente si la consulta del dolor lo que solicita es un
alivio farmacológico o lo que requiere es un alivio diag-
nóstico. El conocer la tolerancia, el conocer al paciente
bien para ver realmente el cumplimiento terapéutico. Ver
hasta qué punto el dolor está producido por un sufrimien-
to ajeno, el manejo correcto de la entrevista clínica... Son
muchos los factores que la atención primaria y cualquier
médico que trate el dolor deben tener en cuenta.
–¿Qué importancia cobra la diferencia entre dolor y
sufrimiento?
–Siempre que hay dolor hay sufrimiento, pero no todo su-
frimiento va acompañado de dolor. Realmente, en atención
primaria, donde tratamos al paciente desde el nacimiento
hasta la muerte, conocemos muchos tipos de sufrimiento.
Entre ellos está el dolor, pero no es el único. Lo que sí ocu-
rre es que por el sufrimiento el dolor aumenta o se tolera
peor y es algo que hay que tener en cuenta. Yo creo que
la posición del médico de familia es una posición privile-
giada para poder tratar lo mejor posible el dolor del pacien-
te, conociendo su tolerancia y su cumplimiento. Y también
él te conoce a ti y se fía un poco más siempre que haya
tiempo para poder atender, explicar y escuchar.
–¿Cree que se subjetiva en demasía los síntomas del
paciente?
–Sí, hoy no sé si habré visto 50 pacientes (la entrevista
se hace en su consulta después de la jornada de traba-
jo). Llega un momento en el que relativizas, tienes que
cortar y volver a empezar. Ponerte en el lugar de cada
paciente que viene y, a veces sin darnos cuenta, subje-
tivamos. Subjetivamos pensando que lo que nosotros
pensamos como normal es lo que tiene que pensar el
paciente. Y eso no es así. Hay que escuchar, hay que
ponerse en el lugar del paciente y, a partir de ahí, hay
que ayudarle en lo que él te está pidiendo que le ayu-
des. Para eso necesitas tiempo, necesitas manejo de la
entrevista clínica y humanizar un poco la atención. Co-
sa que con la presión asistencial cuesta pero que, des-
de luego, hay que mantener a toda costa.
–¿Existe coordinación entre la Atención Primaria y las
Unidades del Dolor?
–Yo pensaba que sí que la había pero en la encuesta
que hemos comentado antes nos llevamos una sorpre-
sa porque queriendo averiguar qué compañeros de la
Comunidad Valenciana tenían unidades del dolor de re-
ferencia nos llevamos la sorpresa de que sólo 3 depar-
tamentos de los más de 20 encuestados coincidían en
lo mismo. El resto de compañeros, incluso del mismo
centro de salud, unos pensaban que tenían unidad del
dolor, otros pensaban que para ellos no, que era unidad
de dolor para atención hospitalaria exclusivamente. Eso
nos llevó a concluir que realmente falta comunicación.
Aquí falla la conexión entre primaria y hospitalaria para
que esto no ocurra. ■
La posición del médico de familia
es privilegiada para poder tratar
lo mejor posible el dolor del paciente,
conociendo su tolerancia
y su cumplimiento
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REPORTAJE
Mercè López Fotos: Martín Marco
Centros de Atención Primaria
Marcha nórdica contra el dolor
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La marcha nórdica, también conocida
como marcha con bastones, es un
deporte que tiene sus orígenes en los
años treinta, cuando los esquiadores de
fondo empezaron a practicarla en sus
entrenamientos de verano y otoño para
mantenerse en forma a la espera de la
nieve. Posteriormente se ha ido popula-
rizando en muchos países como alter-
nativa a las caminatas urbanas o al sen-
derismo, aunque en nuestro entorno
sigue siendo una actividad minoritaria.
Sin embargo, el Hospital y el Centro de
Atención Primaria Sant Rafael (Barcelo-
na) han apostado por la marcha nórdica
como estrategia para mejorar la calidad
de vida y la salud de los pacientes mayo-
res con dolor crónico y factores de riesgo
cardiovascular. El proyecto se inició en el
servicio de rehabilitación del Hospital de
Sant Rafael, liderado por Alejandro Pasa-
rín, y está siendo desarrollado de forma
conjunta con el CAP. Según rememora
Maria Basom, médico de familia, «la idea
surgió porque tenemos un grupo de po-
blación envejecida, con bastante dolor
crónico, muy demandantes y que a pe-
sar de haber pasado por programas de
rehabilitación y ser tratados con analgé-
sicos y otros fármacos no mejoraban».
Los expertos consideran que en este
perfi l de pacientes la marcha nórdica
supone una serie de importantes venta-
jas respecto a andar, que es una de las
actividades físicas preferidas por la po-
blación de más edad. Según destaca
Daniel Brotons, presidente de la Socie-
tat Catalana de Medicina de L’Esport, la
marcha nórdica supone la movilización
de más músculos al caminar, espe-
cialmente los de brazos y espalda, re-
quiere poner en práctica habilidades
relacionadas con la coordinación y el
equilibrio, disminuye el impacto sobre
las articulaciones de las extremidades
inferiores y, si se compara con andar,
incrementa el gasto cardiaco hasta en
un 22%, la frecuencia cardiaca en un
16% y el pulso de O2, todo ello incluso
a una velocidad 0,3 km/hora inferior a
la de la marcha normal. Según destaca
Maria Bosom, para que se produzcan
los efectos saludables los pacientes de-
ben practicar la marcha nórdica al me-
nos 150 minutos y con un mínimo de
10 minutos seguidos sin que tengan ne-
cesidad de pararse a descansar.
Los buenos resultados obtenidos con los
primeros grupos de pacientes han ani-
mado a los organizadores a iniciar un es-
tudio clínico, de un año de duración, que
incluye a 150 pacientes mayores de 60
años con dolor crónico o con factores de
riesgo cardiovascular con el objetivo de
1
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3
4
5
1. A. Díaz, M.J. Vázquez y M. Bosom, enfermeras y médico de familia del CAP Sant Rafael
2. A.C. Pérez, directora médica del Hospital Sant Rafael y A. Pasarín, jefe del Servicio de Rehabilitación
3-6. Introducción técnica y prácticaa la marcha nórdica
7-10. Salida por los alrededores del CAP 11. Ferran Molida, presidente de la Asociación 12. Estiramientos al fi nal de la sesión
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reducir la acción patógena del sedenta-
rismo sobre el aparato locomotor, mejo-
rar el control de los factores de riesgo car-
diovascular y su calidad de vida. La
mitad de ellos participarán en el progra-
ma de marcha nórdica y la otra mitad,
procedente de un centro de salud veci-
no, funcionará como grupo control.
El programa se inicia, según explica Bo-
son, «en el CAP, donde un especialista
en medicina deportiva del hospital, un
médico de familia y una enfermera rea-
lizan el estudio previo del estado de sa-
lud de los pacientes y de su consumo
de analgésicos y se les aplican escalas
de medición del dolor y de calidad de
vida, lo que nos da una visión más com-
pleta de cómo se siente la persona».
Tras esta revisión, la iniciación propia-
mente dicha empieza con un cursillo de
seis semanas de duración, con dos se-
siones semanales, impartido por fi siote-
rapeutas del Hospital de Sant Rafael,
que enseñan a un reducido grupo de
pacientes cómo realizar un calenta-
miento previo, la técnica de caminar
apoyándose en bastones y los estira-
mientos adecuados al fi nalizar la sesión
y les acompañan y tutelan en las prime-
ra salidas por los alrededores.
El estudio, que fi nalizará el próximo mes
de septiembre, intentará desvelar los
efectos de la marcha nórdica sobre el pe-
so corporal, frecuencia cardiaca, presión
arterial (previa, durante y tras el ejercicio)
y niveles de glucemia y también se apli-
cará a los participantes la escala Oswes-
try (valoración del dolor lumbar y de
miembros inferiores), la Escala de Le-
quesne (medición del dolor durante la
movilización), una encuesta de satisfac-
ción y se valorará la ingesta de medica-
mentos y su demanda de asistencia.
Como ocurre en cualquier grupo de po-
blación sedentaria que intenta iniciarse
en un programa regular de ejercicio, el ín-
dice de abandono entre estos pacientes
es elevado, pero también existe la nece-
sidad de dar una salida a aquellas perso-
nas que tras la iniciación quieren prose-
guir con este actividad sin saber muy bien
cómo hacerlo. Para ello, desde el CAP se
ha ayudado a poner en marcha la Asso-
ciació Marxa Nòrdica CAP Sant Rafael,
presidida por Ferran Molida, uno de los
pacientes pioneros, que organiza la reali-
zación regular de salidas, ya sin personal
sanitario, por el barrio. La Asociación tam-
bién dispone, gracias a las gestiones rea-
lizadas desde el CAP, de una serie de bas-
tones que los socios pueden alquilar por
un precio simbólico y que acaban siendo
de su propiedad tras haber realizado un
número determinado de salidas.
Aunque no se dispondrá de datos hasta
después del verano, la charla informal
con los nuevos adeptos a la marcha nór-
dica muestra que se sienten altamente
satisfechos y orgullosos de esta afi ción,
que les permite realizar ejercicio, sentirse
mejor físicamente y al mismo tiempo
compartir tiempo y diversión con otras
personas de perfi l parecido. Aunque Ma-
ria Basom y Alejando Pasarín coinciden
en la importancia que tiene promover y
apoyar la asociación para que los pacien-
tes puedan continuar practicando juntos
la marcha nórdica, ambos destacan la di-
fi cultad que entraña su próximo reto: con-
seguir que la Asociación acabe por des-
vincularse totalmente del CAP y pase a
ser una actividad ciudadana autogestio-
nada por los socios. ■
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ellos estudiado a partir de 5 temas es-
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nalmente en www.aulamayo.com,
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el curso se publicará en la revista, dentro
de la sección Tema de la Semana.
La matrícula, acceso a los temas y au-
toevaluación son gratuitos y puede exami-
narse sólo de aquellos temas que más le
interesen, sin necesidad de completar todo
el programa. A lo largo del curso podrá ob-
tener diplomas acreditativos de cada uno
de los temas que vaya aprobando (0,2 cré-
ditos por tema) previo pago de los costes
de emisión. Si lo prefi ere, podrá obtener un
diploma conjunto por el total de créditos
obtenidos en cada semestre (máximo 4
créditos por semestre si aprueba todos los
temas).
actividad acreditada con
8 créditos
PRIMER SEMESTRE – JUN IO /NOV IEMBRE 2010
Bloque temático Coordinador
Aparato digestivo
Patología funcional digestiva
Jordi SerraServicio de Aparato Digestivo.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Neurología
IctusAdrià Arboix
Servicio de Neurología. Hospital Universitari Sagrat Cor.
Barcelona
Dermatología
Onicomicosis y tiñasJuan Jurado
Médico de familia. Centro de Salud Medina-Rural.
Medina del Campo (Valladolid)
Pediatría
Urgencias pediátricas en atención primaria
Pablo RojoServicio de Pediatría. Hospital Doce de Octubre. Madrid
SEGUND0 SEMESTRE – NOV IEMBRE 2010 /MAYO 2011
Bloque temático Coordinador
Cuidados paliativos
Cuidados paliativos en atención primaria
Cristina LasmaríasInstitut Català d’Oncologia (ICO)
Cardiología
ArritmiasAlfonso Martín Martínez
Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa.
Madrid
ORL
Patología del oídoJuan José Navarro
Hospital de Donostia
Geriatría
Anciano frágilJosé Ribera Casado
Jefe del Servicio de Geriatría. Hospital Clínico
San Carlos. Madrid
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13
TEMA DE LA SEMANA
Artículo disponible en:
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Evaluación y acreditación en:
www.aulamayo.com
@@T E M A 1C U I D A D O S P A L I A T I V O S
TítuloAutoresCargos
Objetivos del aprendizaje
◗ 1
◗ 2
◗ 3
◗ 4
7DM n.º 827 • Enero 2011
C U I D A D O S P A L I A T I V O S
Cuidados paliativosen atención primaria
Coordinadora: Cristina LasmaríasInstitut Català d’Oncologia (ICO)
Organización y coordinación 13 de equipos de atención primaria y de soporte de atención domiciliaria
Tratamiento del dolor 16
Información y comunicación 22 al fi nal de la vida
Aspectos éticos 27 en atención domiciliaria
Atención en los últimos días 31
Este trabajo está acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Sistema
Nacional de Salud y por el Consell Catalàde Formació Continuada
de les Professions Sanitàries conCada tema: 0,2 créditos
Bloque completo: 1 crédito
T E M A 1C U I D A D O S P A L I A T I V O S
Organización y coordinación de los equipos de atención primaria y de soporteE. Limón, F. CegriAtención Primaria. Institut Català de la Salut. Barcelona
Objetivos del aprendizaje
◗ ¿Cómo puedo organizar una consulta para ofrecer cuidados paliativos de calidad?
◗ ¿Qué debería pedir a mi equipo para proporcionar cuidados paliativos de calidad?
◗ ¿Qué debería ofrecer la organización sanitaria para proporcionar cuidados paliativos de calidad?
Este artículo se centra en los aspec-
tos clínicos y emocionales del abor-
daje de los pacientes que se encuen-
tran al fi nal de su vida, sin olvidar los
aspectos organizativos, entendiendo
por éstos todos aquellos aspectos es-
tructurales presentes en nuestra rela-
ción asistencial. La defi nición de las
necesidades como profesionales debe-
ría hacerse en función de lo que nues-
tros pacientes y sus familias solicitan y
en consonancia con lo que considere-
mos buenas prácticas. Si no se tienen
en cuenta todos los elementos del de-
bate, incluidos los organizativos, pro-
bablemente no podremos dar una res-
puesta efi ciente a las necesidades de
nuestros pacientes y de sus familias.
Organización de la consultaAcompañar a nuestros pacientes y a sus
familias en la recta fi nal de su vida es
una labor difícil para todos los profesio-
nales sanitarios, tanto si el origen de esa
situación es una enfermedad oncológica
como si no. Hacerlo supone enfrentarse
a nuestra propia muerte y a la de nues-
tros seres queridos. Para ello, debemos
plantearnos a título personal el signifi ca-
do de la muerte, pues difícilmente po-
dremos ofrecer ayuda a otros para reco-
rrer un camino que nosotros evitamos.
La muerte es un hecho inevitable; nos
iguala a todos. Por ello hemos de espe-
rarla, entenderla, asumirla y aceptarla
con dignidad, y debemos tender la ma-
no, con sensibilidad e inteligencia, a los
que la tienen próxima. Es el primer paso
que tenemos que dar antes de plantear-
nos atender a pacientes al fi nal de su vi-
da, y para ello debemos prepararnos y
hacerlo a conciencia.
Para los profesionales de atención pri-
maria de cualquier país, la atención a
los pacientes terminales forma parte
inherente de su quehacer diario, y es
superior la satisfacción que genera
que el desgaste que se percibe. Uno
se plantea si va a ser capaz de atender
solo a estos pacientes y a sus familias,
puesto que son casos complejos, que
requieren tiempo y dedicación, así co-
mo una atención personalizada. Uno
de los objetivos es que el paciente
pueda permanecer en su casa el ma-
yor tiempo posible. La bibliografía con-
fi rma la importancia de la continuidad
del cuidado (en cuanto a la informa-
ción, la relación y el tratamiento).
Se pretende conseguir un equilibrio
entre la conciliación de la vida familiar
y laboral y la necesidad de ofrecer una
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
14 7DM n.º 827 • Enero 2011
atención continuada. Pero existen ba-
rreras de distinta índole para alcanzar
este objetivo:
a) Personales, relacionadas con conoci-
mientos, habilidades y emociones: falta
una formación adecuada en el periodo
de pregrado, heterogénea y voluntaria
en el posgrado y como formación conti-
nuada.
b) Es una actividad generadora de es-
trés, emotiva y también frustrante; sólo a
veces se estima en su justa medida el
valor que tiene aliviar el sufrimiento.
c) De relación, concernientes a la comu-
nicación y la colaboración necesarias
para abordar con el paciente y su familia
esa etapa crucial de la vida.
d) De organización, relativas a la aten-
ción especializada, la coordinación inter-
na de los equipos, la falta de confi anza
en nuestras competencias y habilidades
y la difi cultad para la continuidad asis-
tencial.
Pese a todo, los pacientes siguen pen-
sando que somos el pilar de la coordi-
nación y comunicación entre profesio-
nales, hecho que permite estar bien
atendidos en su domicilio. Incluso lle-
vando a cabo la mayoría de activida-
des recomendadas en las guías de
práctica clínica, no se abordan especí-
fi camente las necesidades espiritua-
les, las económicas ni las derivadas de
las diferencias culturales.
Nuestro cometido es aceptar la situa-
ción sin perder la esperanza de mejorar
la atención al paciente en esa situa-
ción, sin imponer nuestra ayuda, tan
sólo permitiendo que la muerte llegue
en el lugar deseado por él y su familia,
que en la mayoría de ocasiones es el
domicilio. De todos modos, lo impor-
tante no es dónde muere el paciente,
sino cómo y con quién. Además, es sa-
bido que el principal determinante del
lugar de la muerte, desde la perspecti-
va poblacional, es la disponibilidad de
camas hospitalarias. En cuanto a la ac-
tuación individual, la atención debería
prolongarse más allá de la muerte del
paciente: habría que realizar un segui-
miento del duelo de la familia, ayudan-
do a sus miembros a adaptarse a la
nueva situación y acompañándolos en
este proceso de gran fragilidad emocio-
nal. Para ello, puede ser útil seguir el
algoritmo de actuación de la fi gura 1.
Organización del equipoLa organización interna del equipo de
atención primaria puede limitar o favore-
cer la prestación de esta actividad. Sin
embargo, la actual presión asistencial
en las consultas y la organización del
trabajo en función de la demanda (y no
siempre de las necesidades) no ayudan
a priorizar la atención al fi nal de la vida.
Para poder ofrecer una atención de ca-
lidad a estos pacientes, es imprescindi-
ble el trabajo en un equipo multidiscipli-
nario, requisito que no siempre se
cumple. Además, nuestro modelo orga-
nizativo general, inspirado en los inicios
de la reforma en el de los países nórdi-
cos y basado en equipos que desarro-
llan un conjunto integrado de activida-
des (en el centro y en el domicilio),
depende de la diversidad de direccio-
nes, gerencias o territorios, lo que gene-
ra inequidad. A priori, deberían reser-
varse huecos en la agenda para atender
a los pacientes que se hallan al fi nal de
su vida, en función de la prevalencia de
pacientes en este trance. Con estas ci-
fras, y partiendo de nuestros conoci-
mientos, habilidades y actitudes y de
nuestra realidad cotidiana, deberíamos
plantearnos si podemos atender solos o
con ayuda a nuestros pacientes al fi nal
de su vida.
Otro aspecto que debe tenerse en
cuenta es la complejidad de la situa-
ción en la que nos encontramos. Se
entiende por complejidad de una situa-
ción clínica el conjunto de nuevas ca-
racterísticas del caso, evaluadas desde
una visión multidimensional, que en su
particular interacción confi eran una es-
pecial difi cultad en la toma de decisio-
nes, una incertidumbre en el resultado
de la intervención terapéutica y una
consecuente necesidad de intensifi car
la intervención sanitaria especializada.
La complejidad depende de diversos
factores, como la situación clínica (eva-
luación multidimensional) y el escena-
rio de la intervención (en el domicilio o
Figura 1. Algoritmo de actuación ante un paciente al fi nal de su vida
Sí No
Enfermo en situación de final de vida• Criterios clínicos
Equipo de atención primaria: Valoración frecuente
IdentificaciónV 66.7 (CIM-9)Z 51.5 (CIM 10)
Valoración integral equipode atención primaria
Valorar la participación también de otros recursos
Servicios hospitalarios• Urgencias• Planta hospitalización• Interconsultas
Plan terapéutico
Medidas preventivasRecomendaciones
higiénico-dietéticasControl síntomas físicos y
psíquicosCuidados generales
Equipo de atención primaria:Valoración frecuenteControl clínico,
información y apoyo paciente/cuidador
Complejidad
Sí
No
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en el hospital). Así, los distintos puntos
que deben valorarse son: la enferme-
dad y su enfoque, las necesidades físi-
cas, sociales, espirituales o trascen-
dentes y las necesidades relacionadas
con la propia muerte, como la situación
de los últimos días, el duelo y la pérdi-
da, sin olvidar los aspectos éticos. Se
han defi nido tres niveles de compleji-
dad clínica: baja, intermedia o alta, se-
gún criterios clínicos y niveles de inter-
vención (fi gura 2).
Además, debe considerarse la evolución
oscilante de este tipo de pacientes, con
crisis de necesidades, a veces imprevisi-
bles, que condicionan un patrón cam-
biante y requieren un modelo organizati-
vo preventivo, planifi cado, coordinado,
fl exible, accesible, una metodología de
gestión del caso y una óptima coordina-
ción de los diferentes recursos implica-
dos. Según los expertos, entre los crite-
rios clínicos generales de complejidad
fi guran: los pacientes jóvenes, la presen-
cia de síntomas resistentes al tratamien-
to, algunos indicadores emocionales y
sociales (ausencia de cuidador o cargas
familiares complejas) y otros indicadores
relacionados con la toma de decisiones
éticas y la organización y la propia de-
manda de pacientes, familias o equipos.
La consecuencia más relevante de este
modelo evolutivo es la necesidad y de-
manda de un modelo planifi cado y pre-
ventivo. Hay que dar respuesta a las de-
mandas cambiantes, desde una
perspectiva sectorizada y coordinada,
más que crear servicios individuales. Pa-
ra coordinarse y colaborar con los profe-
sionales existen recursos específi cos co-
munitarios que pueden servir de apoyo.
Es poco probable que un dispositivo
asistencial pueda hacerse cargo de to-
das las necesidades de un paciente al fi -
nal de su vida. La complejidad, la preva-
lencia y la situación geográfi ca ayudarán
a defi nir el grado y el tipo de responsabi-
lidad que asume cada dispositivo asis-
tencial.
Para mejorar la atención sanitaria que se
prestaba en el domicilio, la Dirección Ge-
neral de Atención Primaria y Especializa-
da del INSALUD creó en 1988 unos
equipos de soporte a fi n de contribuir a
mejorar la calidad asistencial, ofrecer
una atención continuada en el domicilio,
ser un elemento de apoyo a los profesio-
nales de atención primaria y los asisten-
tes sociales, y servir de conexión entre
los diferentes recursos asistenciales. Es-
tos equipos están constituidos como mí-
nimo por un médico, dos o tres enferme-
ras y un trabajador social, y o bien
proporcionan asistencia directa o bien
funcionan como un equipo de apoyo
asesor. En Cataluña se crearon también
equipos de estructura y función simila-
res, al igual que otros dependientes de la
Asociación Española contra el Cáncer.
Para dar respuesta a estas necesidades,
los distintos equipos deberían ofrecer la
continuidad de los cuidados (sea pre-
sencial o telemáticamente), para lo cual
habría que fi jar un conjunto mínimo de
datos que deberían ser compartidos:
problemas de salud, último tratamiento,
fase de la enfermedad, grado de inter-
vención, pactos terapéuticos, datos de
contacto de los diversos profesionales
implicados, registro de datos sobre el
testamento vital, preferencia sobre el lu-
gar para morir, etc. La interacción es in-
dispensable para lograr una atención in-
tegral, como lo es también que los
profesionales tengan acceso a la unidad
especializada de cuidados paliativos.
Además, el paciente y su familia debe-
rían ser conscientes de la continuidad y
el acompañamiento por parte de los dife-
rentes profesionales implicados.
Por último, dada la complejidad de es-
te tipo de atención en tales circuns-
tancias, se precisaría un nuevo mode-
lo de organización interna y externa,
con una orientación hacia la atención
domiciliaria, que permitiera aumentar
la cobertura en cuanto a la atención
garantizándola durante las 24 horas y
los 365 días del año. Lejos de este
ideal, los distintos profesionales, equi-
pos y organizaciones trabajan de for-
ma atomizada; a pesar de ello, no de-
be desaprovecharse la oportunidad de
retomar el protagonismo que los pa-
cientes y sus familias nos conceden.
Dotación del equipoComo ya se ha mencionado, los diversos
profesionales implicados deben estable-
cer mecanismos formales de atención
integrada, cooperación y coordinación
que garanticen la continuidad, la accesi-
bilidad y la adecuación en el consumo
de recursos. Dadas las características
que presentan los pacientes que se ha-
llan al fi nal de su vida y sus familias, por
defi nición los sistemas deberán ser fl exi-
bles y adaptativos. Más allá de la volun-
tad personal, deberían implementarse
medidas de mejora en todos los servicios
generales y específi cos, de manera que
los criterios de intervención queden cla-
ros y la coordinación no falle. Las organi-
zaciones han de tener presentes aspec-
tos como la prevalencia de pacientes
Figura 2. Modelo conceptual del nivel de necesidades de los pacientes con enfermedades en fase terminal o avanzada. Fuente: Palliative Care Australia. A guide to palliative care service development: a population based approach 2003, www.pallcare.org
Grupos Necesidades
C Complejas
B Intermedias
A Atención
primaria
Movimiento del paciente entre los diferentes niveles
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
16 7DM n.º 827 • Enero 2011
Según defi nió la Asociación Internacio-
nal para el Estudio del Dolor en 1979,
el dolor es «una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a una
lesión tisular real o potencial, o que se
describe como ocasionada por esa le-
sión». Posteriormente, a esta defi nición
se añadió que el dolor era siempre un
fenómeno subjetivo, que la verbaliza-
ción del dolor se aprende y que no
siempre es posible determinar un da-
ño tisular ante toda experiencia doloro-
sa. Sin embargo, actualmente se deba-
te la necesidad de una nueva defi nición
del dolor en la que éste se considere
una enfermedad en sí misma en los ca-
sos en que es crónico y resistente.
Según Mcguire (1992), los pacientes vi-
ven y expresan su dolor como síntesis
de la interacción entre las diversas di-
mensiones de la persona: fisiológica,
sensorial, afectiva, cognitiva, del com-
portamiento y sociocultural. En esta mo-
dulación, hay factores que intervienen
modifi cando la percepción de dolor (ta-
bla 1). En defi nitiva, y como consecuen-
cia de todo ello, se puede decir que do-
lor es lo que el paciente dice que le
que se encuentran al fi nal de su vida, la
complejidad de esta situación, la capaci-
dad resolutiva de los servicios implicados
y la oferta existente. Siempre que sea po-
sible, esta planifi cación debería traducir-
se en acciones integrales e integradas
que garantizasen, entre otros aspectos,
la existencia de protocolos unifi cados
para cada caso, protocolos de interven-
ciones, cometidos y responsabilidades,
mecanismos de coordinación entre or-
ganizaciones, una defi nición clara de
respuesta ante una necesidad, meca-
nismos facilitadores de acceso a la infor-
mación, indicación de recurso desde
cualquier ámbito asistencial y recomen-
daciones para la práctica diaria.
De acuerdo con lo expuesto, antes de
abordar la atención a los pacientes ter-
minales, deberíamos ser capaces de res-
ponder a las siguientes preguntas: ¿Có-
mo veo mi propia muerte? ¿Y la de mis
seres queridos? ¿Tengo sufi ciente habili-
dad para la comunicación? ¿Sabré dar
apoyo? ¿Tendré tiempo para atenderlos?
¿Sabré respetar su propio ritmo? ¿Nece-
sito ayuda de otros profesionales para
ofrecer un mínimo de calidad para este
tipo de atención? Las respuestas a estas
preguntas son el elemento nuclear en el
ámbito de cuidados paliativos. ■
BibliografíaAlonso A. ¿Deben contar los programas de cuidados paliativos con equipos de soporte en atención prima-ria? Aten Primaria. 2006; 38: 323-324.
Cegri F, Limón E. Organización de la atención domi-ciliaria en el equipo de atención primaria. En: Casa-juana J, coord. Gestión del día a día en el equipo de atención primaria. Barcelona: semFYC, 2007.Gómez-Batiste X, Porta-Sales J, Paz S et al. Program development: palliative medicine and public health services. En: Walsh D, ed. Palliative Medicine. Fila-delfia: Elsevier, 2008; 198-202.Groot MM, Vernooij-Dassen MJ, Crul BL, Grol RP. Gen-eral practitioners and palliative care: perceived tasks and barriers in daily practice. Palliat Med. 2005; 19: 111-118.
• En vista de lo que hemos ido comentando, antes de atender a los pacientes terminales deberíamos plantearnos:
– ¿Cómo veo mi propia muerte? ¿Y la de mis seres queridos? – ¿Tengo habilidades comunicacionales? ¿Sabré dar apoyo? – Pese a querer ¿tengo tiempo para atenderlos?
¿Sabré respetar su ritmo de tiempo? – ¿Necesito ayuda de otros profesionales para dar calidad a este tipo
de atención?
Las respuestas a estas preguntas son el elemento nuclearde la Atención Primaria de Salud y de los Cuidados Paliativos.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
T E M A 2C U I D A D O S P A L I A T I V O S
Tratamiento del doloral final de la vidaC. Calvo Espinós, H. Escalada Pardo, M. Lama Gay, G. Picco Brunetto,R. Rojí BuquerasUnidad de Cuidados Paliativos. Hospital San Juan de Dios. Pamplona
Objetivos del aprendizaje
◗ Reconocer correctamente los distintos tipos de dolor y aplicar el tratamiento específico.
◗ Conocer los diversos fármacos de la escalera analgésica y sus particularidades.
◗ Saber qué opioide y qué vía de administración son los más adecuados en cada caso.
◗ Tener en cuenta el dolor al final de la vida incluso cuando el paciente no puede expresarlo.
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177DM n.º 827 • Enero 2011
duele. La presencia de dolor al fi nal de
la vida se sitúa entre el segundo y el
quinto síntoma más frecuente (69-
85%), según los estudios. Su causa
principal en el paciente oncológico es la
progresión de la enfermedad, y en alre-
dedor de una quinta parte está en rela-
ción con el tratamiento oncoespecífi co.
El mecanismo fi siopatológico del dolor
comienza en los nociceptores (recepto-
res periféricos que son terminaciones
nerviosas libres) localizados por todo el
cuerpo. La zona lesionada se percibe de
forma muy precisa por las neuronas so-
máticas, y muy difusa por las viscerales.
Unas y otras captan hiperalgesia, referi-
da en la visceral y perilesional en la so-
mática. Estos estímulos se procesan en
la médula espinal; las aferencias visce-
rales son menores que las somáticas,
tienen una distribución más amplia y es-
tán menos organizadas. Existen varios
neurotransmisores del dolor y algunas
moléculas son neuromoduladoras, co-
mo el sistema opioide endógeno. Las
aferencias de la médula llegan al tála-
mo, donde hacen sinapsis de nuevo en
su trayecto hacia el córtex.
Tipos de dolorEn función del mecanismo fi siopatológi-
co subyacente, se distinguen cuatro ti-
pos de dolor:
• Dolor nociceptivo. Puede ser somático
o visceral. El dolor nociceptivo somático
se origina en la piel, el músculo o el hue-
so, donde un estímulo térmico, químico
o mecánico provoca dolor bien localiza-
do, constante, de tipo sordo, pulsátil o
punzante. El dolor nociceptivo visceral
se origina en los órganos internos, se lo-
caliza mal y es constante, de intensidad
fl uctuante y con irradiación cutánea.
• Dolor neuropático. Surge cuando exis-
te una lesión neurológica. El paciente se
queja de sensación de hormigueo, acor-
chamiento, quemazón, alodinia, hiperal-
gesia o de paroxismos. La hiperalgesia
es la respuesta aumentada a un estímu-
lo nociceptivo. La alodinia es el dolor
percibido en respuesta a un estímulo no
nociceptivo.
• Dolor de origen central. Ocurre cuan-
do la lesión afecta al sistema nervioso
central, a veces con sensación lanci-
nante.
• Dolor mixto. Comparte características
de los diferentes tipos de dolor descri-
tos.
En función del patrón temporal se di-
ferencia entre:
• Dolor continuo. Es el dolor persistente
en el tiempo. Requerirá una pauta hora-
ria de medicamentos para su control.
• Dolor irruptivo. Aparece como una
exacerbación de un dolor persistente es-
table y se presenta como pico agudo
dentro del dolor crónico controlado con
analgesia. Es de inicio brusco, intenso y
breve. Puede ser: a) espontáneo, b) in-
cidental (cuando se produce al hacer un
movimiento o al toser), y c) por fallo de
dosis (la analgesia no cubre todas las
horas hasta la siguiente dosis).
Otros conceptos generales importan-
tes son:
• Dolor total. En la expresión del dolor
intervienen otras dimensiones además
de la física: psicológica, social, espiritual
o existencial. En la medida en que la ex-
periencia dolorosa invade todas las
áreas y afecta a todos los ámbitos de la
persona que lo sufre, se habla de dolor
total.
• Dolor difícil. La aplicación de la escale-
ra analgésica de la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) y de fármacos
adyuvantes consigue aliviar efi cazmente
el 70-80% de los dolores. Sin embargo,
el 20-30% restante presenta una mayor
difi cultad para su control. La identifi ca-
ción de este tipo de dolor de difícil con-
trol es imprescindible para un adecuado
abordaje terapéutico (tabla 2).
Anamnesisy exploración físicaEl dolor es una experiencia personal y
subjetiva; el paciente que lo sufre es el
único que puede decirnos qué le duele,
cómo, cuándo y cuánto. En su relato y
en la exploración física se basa el plan
de actuación, y se mide el resultado se-
gún su propio baremo. Por eso es tan
importante dedicar tiempo (y cariño) a
elaborar una buena historia clínica que
ayude a identifi car bien este problema
tan difícil de medir.
La anamnesis bien estructurada co-
mienza por los antecedentes persona-
les: deben anotarse los antecedentes de
alergia e intolerancia a fármacos, inclu-
so las que puedan parecer subjetivas.
Deben sondearse siempre los posibles
antecedentes de alcoholismo (test de
CAGE) y drogadicción, ya que constitu-
Tabla 1. Factores que modifican la percepción del dolor (Twycross 1983)
Disminuyen el umbral de dolor: Aumentan el umbral de dolor:
1. Malestar 2. Insomnio 3. Fatiga 4. Ansiedad 5. Miedo 6. Enfado 7. Tristeza 8. Depresión 9. Aburrimiento 10. Introversión 11. Aislamiento mental
1. Control de síntomas 2. Sueño 3. Reposo 4. Simpatía 5. Comprensión 6. Solidaridad 7. Distracción 8. Reducir la ansiedad 9. Mejorar el ánimo10. Fármacos: analgésicos, ansiolíticos,
antidepresivos
Tabla 2. Equivalencias
a. Entre distintos opioides
Morfina oral 20 mg/24 hFentanilo transdérmico 12 μg/24 hOxicodona oral 10 mg/24 hHidromorfona 4 mg/24 h
*Restar el 30% en caso de cambio de opioide habitual y el 50% en caso de cambio por intoxicación.
b. Equivalencias entre la morfina oral, subcutánea e intravenosa
Ejemplo:Vía oral 1 90 mgVía subcutánea 1/2 45 mgVía intravenosa 1/3 30 mg
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
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yen un factor de mal pronóstico para el
control del dolor. Conviene detallar las
experiencias dolorosas previas, su natu-
raleza, los tratamientos utilizados, cómo
ha seguido el paciente las distintas pau-
tas analgésicas y cómo lo ha vivido, por-
que inevitablemente ello repercutirá en
las perspectivas del dolor actual. Los
problemas digestivos condicionan la to-
lerancia y la indicación de algunos trata-
mientos; por ejemplo, los antecedentes
de disfagia, refl ujo gastroesofágico o úl-
cera gastroduodenal, con especial aten-
ción sobre el hábito intestinal. Cabe inci-
dir en la historia oncológica, incluyendo
los tratamientos recibidos y los datos
disponibles sobre el pronóstico.
Una vez establecidos los antecedentes
personales, se realiza una anamnesis
estándar por aparatos y un resumen de
la situación basal previa del paciente.
Todos estos datos orientarán la entrevis-
ta sobre el dolor que sufre actualmente.
Muchas veces convive más de un dolor,
en cuyo caso hay que comenzar por
aquel al que el paciente dé más impor-
tancia. La entrevista se convierte en oca-
siones en un interrogatorio intenso, que
el paciente suele tolerar bien porque ad-
vierte nuestro interés por su sufrimiento.
Las preguntas deben formularse con su-
mo cuidado. Así, por ejemplo, tanto el
paciente como su familia podrían sentir-
se juzgados y sentir la necesidad de de-
fenderse o justifi carse ante una pregun-
ta como la siguiente: «¿Le administraron
las pastillas exactamente como dijo el
doctor?» Por el contrario, hay que ten-
der a situar al paciente como protago-
nista, y decirle, por ejemplo: «Cuénteme
cómo ha tomado la medicación». Siem-
pre debe tenerse en cuenta que la situa-
ción es difícil para la familia que convive
con el dolor y puede hacer que se sienta
más sensible.
Hay cuatro preguntas básicas ineludi-
bles:
• ¿Dónde? Hay que concretar lo máximo
posible la localización y pedirle al pa-
ciente que señale la zona donde le due-
le. Ello ayudará a orientar la exploración
física y aportará mucha información so-
bre las causas. «¿Abarca una zona ex-
tensa o es en punta de dedo?» «¿Es po-
sible que siga algún dermatoma o el
recorrido de un nervio o se identifi ca
claramente con un paquete muscular?»
«¿Es un dolor de tipo irradiado o referi-
do?»
• ¿Cuándo? Debe precisarse el tiempo
de evolución. «¿Comenzó de manera
brusca o insidiosa?» «¿Diría que ha me-
jorado, empeorado o permanecido esta-
ble?» «¿Es un dolor continuo o concede
treguas?» «¿Cuánto tiempo duran las
crisis y con qué frecuencia se presen-
tan? Un dolor leve continuo durante un
largo periodo de tiempo puede vivirse
peor que uno de gran intensidad muy
esporádico.
• ¿Cuánto? Es importante perfi lar la in-
tensidad del dolor en distintos momen-
tos (en ese momento, durante la crisis,
el promedio de dolor a lo largo del día o
de la noche, según cada caso) y debe
reevaluarse en cada visita. Será de ayu-
da conocer el grado de interferencia en
las actividades de la vida diaria, como el
sueño, la higiene, la repercusión sobre
el estado de ánimo y las relaciones per-
sonales o el disfrute de la vida. Las esca-
las validadas son muy útiles para estan-
darizar la evaluación del dolor y controlar
la respuesta de una forma objetiva. Una
de las más utilizadas y sencillas de inter-
pretar es la escala numérica, donde 0 es
la ausencia de dolor y 10 la máxima in-
tensidad imaginable. Una buena alter-
nativa es la escala visual analógica, que
consiste en una línea horizontal donde
el extremo izquierdo representa la au-
sencia de dolor y el derecho su mayor
intensidad; el paciente marca en la línea
el punto que refl eja la intensidad y se
mide con una regla milimetrada (se ex-
presa en cm del 1 al 10). Existen otros
métodos de evaluación multidimensio-
nales como el Brief Pain Inventory, que
es específi co para pacientes con dolor
de causa neoplásica y se encuentra va-
lidado en castellano.
• ¿Cómo? Es muy reveladora la manera
en que los pacientes describen su dolor
«como un pinchazo» o «como una co-
rriente». Deben plantearse preguntas
abiertas para que el paciente exprese
cómo lo siente, aunque algunos pacien-
tes tienen gran difi cultad en verbalizarlo
y hay que ayudarles a buscar las pala-
bras adecuadas. Se indagará sobre
otras manifestaciones que el paciente
puede no asociar con el dolor, como pa-
restesias, prurito, latido o calor.
En este momento es posible que ya se
disponga de una información muy valio-
sa sobre el tipo de dolor del paciente. En
cualquier caso, es imprescindible com-
pletarla con otros factores condicionan-
tes:
• Moduladores. Situaciones que hacen
que mejore o incluso desaparezca el do-
lor y situaciones que lo exacerban o lo
desencadenan. Ayudan mucho a la ho-
ra de pautar la analgesia y ofrecer los
mejores consejos. Éste es un buen mo-
mento para revisar los analgésicos que
ha tomado el paciente para ese dolor en
concreto, en qué medida le han aliviado
y si ha sufrido efectos secundarios.
• Factores emocionales asociados al do-
lor, como la ansiedad, el miedo, la irrita-
bilidad o incluso los sentimientos de cul-
pa. Pueden magnifi car o minimizar el
dolor según la confi anza en el médico y
el tratamiento. Otras veces no se halla
una lesión objetiva responsable del do-
lor, en cuyo caso puede tratarse de una
somatización.
• Factores socioculturales, como poca
fe en los fármacos, prejuicios sobre los
opioides, ideas mágicas o determinadas
opiniones (como la expresada en afi r-
maciones del tipo «mi entorno cree que
exagero o que soy un vago»), que reve-
lan el signifi cado que el paciente conce-
de al dolor y el impacto que causa en su
vida y en la de quienes lo rodean.
• Cognitivos. Que el paciente no se que-
je no quiere decir que no le duela; hay
que recabar información del entorno y
explorar los deterioros.
Antes de comenzar la exploración física,
es preciso un momento de refl exión, re-
pasar todos los datos recabados y ha-
cerse una idea del tipo de dolor ante el
que nos encontramos. Puede que los
datos ya orienten hacia un síndrome do-
loroso concreto que se pueda confi rmar
o concretar mediante la exploración y
buscando algún signo, realizando ma-
niobras específi cas o indicando alguna
prueba complementaria. La exploración
debe ser minuciosa y metódica. Las re-
acciones del paciente ante maniobras
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inesperadas que sean especialmente
dolorosas pueden dar una idea sobre el
umbral de dolor. Debemos detenernos
concienzudamente en cada parte del
cuerpo que el paciente refi ere como do-
lorosa y localizar signos de infl amación o
infección, visceromegalias, tumores,
adenopatías o alteraciones neurológicas.
Es importante observar las reacciones
no verbales del paciente, sus muecas,
posturas y movimientos. Estos signos
son particularmente signifi cativos tanto
en las situaciones que limitan la comu-
nicación como en pacientes en fase ter-
minal o con deterioro cognitivo.
TratamientoTras la evaluación de problemas y una
vez establecido el diagnóstico inicial, se
instaura un plan de acción terapéutico.
Para ello se utiliza la escalera analgésica
de la OMS, que facilita el uso de los fár-
macos analgésicos, en especial los
opioides (fi gura 1). Su éxito ha sido co-
rroborado año tras año y el método ha
experimentado escasas variaciones des-
de que se creó (aunque en los foros es-
pecializados ha surgido otro modelo de-
nominado «en ascensor», al que luego
nos referiremos). Si fracasa un escalón
hay que subir al siguiente, porque el
cambio de un fármaco por otro dentro
de un mismo escalón no aporta benefi -
cio (excepto la rotación opioide del ter-
cer escalón). Se ha demostrado que es
altamente efectivo mantener una pauta
basal y reservar una dosis de rescate
opcional; en el caso de los opioides, esta
dosis adicional debe ser entre 1/6 y 1/10
de la dosis diaria.
Primer escalón
El primer escalón de la escalera analgé-
sica corresponde al paracetamol, el me-
tamizol y todos los antiinfl amatorios no
esteroideos. Se recomienda iniciarlo só-
lo si el dolor es leve (cuantifi cado en una
escala visual analógica como menor de
3 sobre 10). No se han observado dife-
rencias en la analgesia entre uno y otro
fármaco si son utilizados en dosis ple-
nas, por lo que conviene emplear el que
se conozca más. Debe prescribirse de
forma pautada, no sólo en caso de dolor,
y no en dosis máxima, a fi n de permitir
una dosis de rescate adicional; por
ejemplo, 600 mg de ibuprofeno cada 8
horas y repetir si hay dolor. Si no se logra
la analgesia deseada, se aumenta la do-
sis hasta alcanzar la dosis máxima pero
no más, dado que estos fármacos tie-
nen un efecto techo; es decir, sobrepa-
sando la dosis máxima no se consigue
una mejoría analgésica y, en cambio,
aumentan los efectos secundarios. Tam-
poco se recomienda combinar dos anti-
infl amatorios. La mayor limitación de los
fármacos del primer escalón son sus
efectos secundarios: gastritis erosiva y
ulcus, insufi ciencia renal y antiagrega-
ción plaquetaria, entre otros. Pueden
utilizarse en combinación con el segun-
do y el tercer escalón. Son especialmen-
te efectivos en el dolor de origen óseo.
Segundo escalón
Corresponde a los opioides agonistas dé-
biles. Los más empleados son la codeína
y el tramadol. Si el dolor es moderado
debe iniciarse el tratamiento en este se-
gundo escalón, obviando el primero. Tie-
nen techo analgésico, y debe saberse
que la dosis máxima de tramadol son
400 mg cada 24 horas y la de la codeína
60 mg cada 4 horas. Sus efectos secun-
darios son similares a los de los opioides
mayores; los más destacables son la
sensación de mareo y las náuseas con
tramadol y un importante estreñimiento
con la codeína. Se suelen minimizar si
se inicia el tratamiento con dosis bajas:
25 mg equivalentes a dos pulsaciones
de solución de tramadol cada 8 horas, o
10 mg de codeína cada 6 horas. Son po-
co utilizados en el dolor de origen onco-
lógico, debido a su efecto techo y a sus
efectos secundarios; en este caso se ob-
via este escalón y se pasa directamente
del primero al tercero («ascensor»). La
codeína ofrece una gran ventaja: pueden
utilizarse sus efectos secundarios como
coadyuvantes para disminuir la diarrea y
la tos.
Los fármacos coadyuvantes no tienen
un efecto analgésico intrínseco, pero
mejoran la acción de los indicados pro-
piamente para el dolor o bien minimi-
zan o evitan sus efectos secundarios
desagradables; han de utilizarse siem-
pre en combinación. Se elige el fárma-
co en función del efecto terapéutico
buscado y de los posibles efectos ad-
versos que haya que evitarse o, por el
contrario, haya que aprovechar. Lo ha-
bitual es iniciar el tratamiento con una
dosis baja e ir incrementándola de for-
ma progresiva. No debe considerarse
un fallo terapéutico hasta haber alcan-
zado niveles efi caces, pues muchos de
estos fármacos necesitan semanas an-
tes de surgir el efecto analgésico. Si fi -
nalmente se considera inefi caz uno de
ellos, eso no invalida los otros; pueden
probarse asociaciones de varios fárma-
cos de distintas familias.
En el grupo de los fármacos coadyu-
vantes se incluyen los siguientes:
• Glucocorticoides. Son los más amplia-
mente utilizados. Su actividad analgési-
ca demostrada se relaciona con el
efecto antiinfl amatorio y por un efecto
directo sobre las terminaciones nervio-
sas. Otros efectos favorables, de forma
indirecta, son el aumento del apetito, la
disminución de las náuseas y los vómi-
tos y la euforia, aunque son efectos tran-
sitorios, por lo general ligados al inicio o
al aumento de dosis. Están indicados en
la compresión o infi ltración nerviosa, la
distensión capsular visceral, la obstruc-
ción de conductos, la cefalea por hiper-
tensión craneal y las metástasis óseas.
El más usado en la práctica clínica, por
su disponibilidad a través de varias vías,
su posología múltiple y su menor efecto
mineralocorticoide, es la dexametasona:
se emplea en dosis de 2-4 mg diarios
administrados por la mañana. Los efec-
tos adversos a corto-medio plazo más
habituales son: candidiasis orofaríngea,
edema periférico, síndrome de Cushing,
dispepsia, aumento de peso, alteracio-
nes del humor, hiperactividad e insom-
nio, hiperglucemia y miopatía proximal.
• Antidepresivos. Actúan inhibiendo la
recaptación de serotonina y noradrena-
lina, favoreciendo los mecanismos anal-
gésicos endógenos, además de poten-
ciar el efecto de los opioides y mejorar el
estado de ánimo. Están indicados para
la depresión y el insomnio asociados al
dolor y para el dolor intenso resistente a
opioides, en particular el neuropático y
el tenesmo vesical o rectal. Los antide-
presivos tricíclicos son más efectivos
que los heterocíclicos y que los inhibido-
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
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res selectivos de la recaptación de la se-
rotonina (ISRS). Entre los primeros, los
que han demostrado mayor poder anal-
gésico son los de tercera generación
(amitriptilina, doxepina, imipramina).
Los ISRS (paroxetina, fl uoxetina, sertra-
lina) tienen menor actividad contra el
dolor pero ofrecen la ventaja de sus me-
nores efectos adversos. La duloxetina
(inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina y noradrenalina) está espe-
cialmente indicada en el dolor neuropá-
tico. Sus efectos adversos más comunes
son los antimuscarínicos como la se-
quedad de boca, el estreñimiento, la re-
tención urinaria, la visión borrosa, el íleo
paralítico y el empeoramiento de un
glaucoma previo, los cardiovasculares
como la hipotensión ortostática y las pal-
pitaciones, y los neurológicos como la
sedación y el temblor fino. El efecto
analgésico no es inmediato, sino que
tarda semanas en aparecer. La amitrip-
tilina se considera el fármaco de elec-
ción; la dosis inicial es de 10 mg/día en
ancianos y de 25 mg/día en el resto de
pacientes (dosis máxima 100 mg/día).
• Anticonvulsivos. Actúan estabilizando
la membrana celular. Su indicación fun-
damental en el cáncer es el dolor neuro-
pático por desaferenciación, sobre todo
el de tipo paroxístico lancinante. Todos
los anticonvulsivos tienen efectos adver-
sos comunes: mareo y confusión. El fár-
maco de elección es la gabapentina. La
dosis inicial habitual son 300 mg/día,
que puede aumentarse, de forma pro-
gresiva, hasta los 2.400 mg/día. Sus
efectos adversos más frecuentes son la
somnolencia, el vértigo y la ataxia. La
pregabalina tiene menos interacciones y
efectos secundarios que el fármaco an-
terior, pero también menos estudios que
demuestren su efi cacia. Es un potente
neuromodulador que actúa disminuyen-
do la hiperexcitabilidad neuronal patoló-
gica que se asocia en la génesis del do-
lor neuropático. La dosis inicial habitual
son 75 mg/día y pueden incrementarse
hasta 600 mg/día, repartidos en dos to-
mas diarias. Requiere ajuste de dosis en
pacientes con insufi ciencia renal. Los
efectos adversos habituales son somno-
lencia, inestabilidad y visión borrosa.
• Ansiolíticos. Poseen además un efecto
miorrelajante e hipnótico. Se sabe que
el dolor, sobre todo el crónico, desenca-
dena un malestar emocional que condi-
ciona la tolerancia al síntoma e infl uye
en la respuesta al tratamiento analgési-
co. Los ansiolíticos se usan en los es-
pasmos musculares, el dolor lancinante
y la ansiedad acompañante. Los efectos
adversos comunes a todos ellos son la
sedación, la somnolencia, la incoordina-
ción del pensamiento, la amnesia, la
ataxia y la disartria. El prototipo de an-
siolítico de semivida corta es el midazo-
lam, que tiene una acción rápida y care-
ce de metabolitos activos. Se utiliza en
pacientes agitados o con gran ansiedad,
preferentemente por vía subcutánea.
Otros fármacos de este grupo de semivi-
da corta son el alprazolam y el loraze-
pam. Entre los de semivida prolongada
destaca el diazepam, la benzodiacepina
más utilizada, así como el cloracepato
dipotásico y el fl urazepam. Si el trata-
miento se prolonga más de 3 meses, se
ha de evitar la retirada brusca. Sobre to-
do es importante si el paciente pierde
vía oral, ya que será necesario pautar al-
go de midazolam para evitar el síndrome
de abstinencia.
• Bisfosfonatos. Son análogos inorgáni-
cos de los pirofosfatos, e inhiben la re-
sorción ósea promovida por los os-
teoclastos. Su indicación es el dolor por
metástasis óseas, además de la preven-
ción de complicaciones esqueléticas
(fracturas patológicas) y la prevención o
el tratamiento de la hipercalcemia tumo-
ral. Un efecto secundario grave es la os-
teonecrosis mandibular, que suele ocu-
rrir tras intervenciones dentales en los
pacientes. A fin de evitarla, se reco-
mienda una exploración dental previa
para corregir cualquier trastorno local
antes de iniciar el tratamiento. Si el fár-
maco prescrito es ácido zoledrónico, se
evitarán en lo posible las intervenciones
dentales invasivas; el ácido zoledrónico
se administra por vía intravenosa, en do-
sis de 4 mg disueltos en 100 mL de sue-
ro fi siológico en infusión de 15 minutos
y administrado cada 28 días.
Figura 1. Algoritmo del tratamiento del dolor
DOLOR LEVE
Primer escalón
¿Indicados los adyuvantes?
No
¿Indicados los adyuvantes?
No
DOLOR GRAVE
¿Indicados los adyuvantes?
No
Sí Sí NoSí
Pautar Pautar Pautar
¿Control del dolor?
No
Segundo escalón
¿Control del dolor?
• Reevaluar el dolor periódicamente• Revisar la pauta periódicamente
• Revisar la pauta• Cambio de opioides• Cambio de vía• Medidas no farmacológicas
¿Control del dolor? ¿Control del dolor?
¿Control del dolor?
No
¿Control del dolor?
Sí
DOLOR MODERADO
Tercer escalón
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• Anestésicos locales. Actúan bloquean-
do la actividad espontánea de los recep-
tores nociceptivos aferentes primarios.
Por vía tópica son útiles en lesiones co-
mo la mucositis oral, en las zonas con
alodinia e hiperestesia importante y en
las úlceras tumorales. Se puede utilizar
la lidocaína viscosa (sirven los prepara-
dos para sondaje urinario), el gel de
morfi na (fórmula magistral) y los prepa-
rados con lidocaína y prilocaína.
Tercer escalón
El tercer escalón de la escalera de la
OMS lo constituyen los opioides mayo-
res, empleados sobre todo para el dolor
oncológico. Son fármacos con alta po-
tencia analgésica y habitualmente bien
tolerados por los pacientes si se siguen
unas pautas sencillas. No deben usarse
de forma concomitante con los del se-
gundo escalón. Existen fármacos dispo-
nibles en forma oral (morfi na, oxicodona,
hidromorfona, metadona), transdérmica
(buprenorfi na, fentanilo), transmucosa y
sublingual (fentanilo), y otros se adminis-
tran por vía parenteral (morfi na, metado-
na y oxicodona). Cabe distinguir entre:
• Los fármacos agonistas puros, cuyo
mayor representante es la morfi na. Se
emplea por vía oral y tiene acción retar-
dada cada 12 horas (comprimidos) o es
de liberación inmediata en comprimidos
y solución oral (en monodosis o frasco),
con acción analgésica efectiva durante
sólo unas 4 horas. Las presentaciones
de solución acuosa de morfi na para uso
parenteral más utilizadas son las ampo-
llas al 1% (10 mg/mL) y al 2% (20 mg/
mL); se recomienda prestar mucha
atención porque algunas ampollas con-
tienen 1 o 2 mL, y cambia mucho la
cantidad total de morfi na en mg. La ti-
tulación suele iniciarse con rescates de
5 mg de morfi na oral de liberación inme-
diata cada vez que necesite el paciente,
o con comprimidos de acción retardada
de 15 mg cada 12 horas y dosis de res-
cate de 5 mg si el dolor persiste. La oxi-
codona ha demostrado cierta superiori-
dad respecto a otros opioides en el dolor
neuropático. Está disponible por vía oral
en forma de comprimidos de acción re-
tardada (cada 12 horas) y de liberación
inmediata (cápsulas y solución oral); re-
cientemente también se dispone de am-
pollas al 2% (20 mg/mL) para adminis-
tración parenteral. Habitualmente la
titulación se inicia con 2 mg de libera-
ción inmediata cada vez que necesite
una dosis el paciente, o comprimidos de
acción retardada, 10 mg cada 12 horas
y rescates de 2 mg de liberación inme-
diata en caso de persistencia del dolor.
La hidromorfona, introducida reciente-
mente en España, está disponible en
forma oral de acción retardada cada
24 horas; no hay fórmulas de libera-
ción inmediata. La dosis inicial suele
ser de 8 mg cada 24 horas (el único
agonista puro con una dosis única dia-
ria). El fentanilo se usa fundamental-
mente en forma de parches transdérmi-
cos (diversas marcas), que se aplican
cada 72 horas. La forma de liberación
inmediata se administra por vía trans-
mucosa o sublingual y tiene un efecto
muy rápido. Hay presentaciones tam-
bién por vía parenteral. Inicialmente se
aplica un parche de 12 μg cada 72 ho-
ras. La metadona está disponible por vía
parenteral y oral; es necesario que su
prescripción y titulación se lleve a cabo
por personal experimentado.
• La buprenorfi na es un agonista par-
cial, su actividad intrínseca es inferior a
la máxima y tiene techo analgésico. No
puede mezclarse con agonistas puros y
difi culta el cambio de fármacos. Está
disponible por vía oral, sublingual y
transdérmica.
Principios generales
para el uso de opioides mayores
Con los fármacos opioides se tendrán en
cuenta las siguientes normas: a) si el
paciente tiene dolor, debe aumentarse
la dosis diaria en un 50%; b) si apare-
cen signos de intoxicación por opioides,
debe reducirse la dosis diaria a la mitad
e hidratar; c) si el opioide utilizado no
alivia el dolor o no logra la analgesia, hay
que cambiar de opioide; d) si se cambia
de opioide, hay que buscar la equivalen-
cia y reducir la dosis total un 30% por
los efectos de tolerancia y variabilidad
individual (tabla 2), y e) en cada cambio
de dosis debe ajustarse también la dosis
de rescate.
El fármaco de elección es la morfi na, pa-
ra todo tipo de dolor; es el más seguro, el
más utilizado, el mejor conocido y el más
prescrito. La pauta de analgesia siempre
incluirá una dosis fi ja y una dosis de res-
cate (una sexta parte de la dosis total
diaria), que se podrá repetir las veces
necesarias para aliviar el dolor, dejando
un mínimo de 30 minutos de intervalo
entre dosis, para valorar el efecto.
En cuanto a los efectos secundarios y la
intoxicación, cabe recordar que toda
persona en tratamiento con opioides ma-
yores ha de seguir un tratamiento laxan-
te. Se recomienda iniciarlo con laxantes
osmóticos (lactulosa, lactitol o polietilen-
glicol) y, si no son efectivos, asociarlos
con fármacos procinéticos (senósidos);
están contraindicados los formadores de
masa. Es conveniente ver al paciente ca-
da semana, para detectar cuanto antes
efectos secundarios frecuentes como las
náuseas y los vómitos, que pueden me-
jorar con haloperidol. En cada visita se
deberá indagar específi camente el des-
canso nocturno (pesadillas, inquietud),
la eliminación de heces y orina (descar-
tar fecaloma y retención urinaria) y el do-
lor (el opioide puede provocar hiperalge-
sia). La exploración física permitirá
detectar los signos de intoxicación: pupi-
las puntiformes, mioclonías, défi cit de
atención o somnolencia, desorientación,
alucinaciones o delirio. Es útil realizar
exámenes sencillos del tipo Mini-Mental
o Pfeiffer. Si existen signos de neurotoxi-
cidad, habrá que retirar o disminuir la
dosis de los fármacos que interfi eran en
el sistema nervioso central (benzodiace-
pinas, antidepresivos). Deberá descar-
tarse una posible impactación fecal o re-
tención urinaria, y tratar los posibles
factores precipitantes del deliro (infec-
ción, deshidratación); se iniciará una
pauta de haloperidol 1 mg cada 8 horas
por vía oral o subcutánea.
Es importante la información para el pa-
ciente y la familia. Hay que explicar las
normas básicas y asegurar su compren-
sión. La pauta analgésica fi ja es capital,
tenga o no dolor el paciente. La dosis de
rescate puede administrarse a cualquier
hora, y nunca ha de sustituir la pauta fi -
ja; una vez administrada, se esperará un
mínimo de 30 minutos antes de proce-
der a una segunda dosis si no mejora el
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
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Un buen diagnóstico sintomático y
una propuesta terapéutica acertada
frente a un paciente es estado avanza-
do-terminal pueden quedar ensombre-
cidos si el médico no maneja unas es-
trategias apropiadas de información y
comunicación. La propia legislación
(Ley 41/ 2002, de autonomía del pa-
ciente) habla de su relevancia: la infor-
mación es un acto clínico, como lo
pueden ser el diagnóstico o el trata-
miento. Obviamente, lo deseable sería
que además fuera realmente una acti-
tud normalizada y profesional.
dolor. No existe límite de dosis de opioide
pero, si debe repetirse tres veces y el do-
lor no se alivia, se recomienda realizar
una reevaluación. Al inicio del tratamien-
to es habitual sentir durante 2 o 3 días
somnolencia y malestar inespecífi co. Si
esta sensación no desaparece pronto,
hay que disminuir la dosis fi ja. Los com-
primidos de la pauta fi ja no se pueden
partir ni triturar, puesto que pierden su
efecto de liberación retardada.
Puesto que al fi nal de la vida la mayoría
de los pacientes pierden la vía oral en
los días u horas previos a la muerte,
deben contemplarse otras vías de ad-
ministración. En estos momentos con-
trolar el dolor es más importante toda-
vía. Aunque el paciente no lo
manifi este, hay que mantener por lo
menos una dosis equivalente a la que
tenía previamente en el caso de los
analgésicos y las benzodiacepinas. En
estas situaciones la vía preferente es la
subcutánea, una vía sencilla y poco
cruenta, que permite administrar la
mayoría de los fármacos necesarios y
puede ser usada en el domicilio incluso
por los familiares. Se utiliza en forma
de bolo o en infusión continua, aplican-
do una palomilla fi ja para evitar los pin-
chazos constantes. Raras veces se ob-
servan complicaciones locales, como
dolor, irritación o abscesos (tabla 3). ■
BibliografíaMercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al. Epi-sodic (breakthrough) pain. Consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer. 2002; 94: 832-839.Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: a system-atic and critical review. Cancer Treat Rev. 2006; 32(4); 304-315.Porta-Sales J, Gómez-Batiste X, Tuca-Rodríguez A, et al. WHO analgesic ladder or lift? Eur J Pall Care. 2003; 10: 105-109.Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 2.ª ed. Madrid: Arán Ediciones, 2008.Swegle J, et al. Management of common opioid-in-duced adverse effects. Am Fam Physician. 2006; 74(8): 1.347-1.354.
• Sólo el paciente puede conocer y expresar el dolor que sufre, por lo que es fundamental hacer una buena evaluación inicial y revisarla periódicamente.
• Es importante conocer los efectos adversos de los opioides, comunicar a la familia cuáles son pasajeros o banales y distinguirlos de la toxicidad.
• Ante dolores de difícil control que no mejoran aplicando la escalera analgésica de la OMS o que precisan el empleo de fármacos de los que se tiene poca experiencia, es necesario derivar o consultar con otros especialistas. Puede que el paciente requiera algún tratamiento no farmacológico u otro tipo de enfoque.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Tabla 3. Factores pronóstico adversos en el control del dolor difícil
• Dolor incidental• Dolor neuropático• Déficit cognitivo• Sufrimiento emocional• Antecedentes personales de alcoholismo
o drogadicción• Dependencia química y tolerancia a los
opioides
T E M A 3C U I D A D O S P A L I A T I V O S
Comunicación e información en cuidados paliativosJ. Barbero GutiérrezPsicólogo adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario «La Paz». Madrid
Objetivos del aprendizaje
◗ ¿Cómo consideramos la información/comunicación en cuidados paliativos, como una herramienta auxiliar o como un acto clínico?
◗ ¿Qué protocolos existen para la comunicación de malas noticias?
◗ ¿Qué puede hacer el médico de atención primaria con las emociones intensas del final de la vida?
◗ ¿Cómo podemos manejar la conocida como «conspiracióno pacto de silencio»?
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No obstante, somos conscientes de
que estamos hablando de la denomi-
nada «comunicación difícil», pues se
da en un escenario a priori amenazan-
te (mal pronóstico, expectativa de su-
frimiento) y con un mundo de emocio-
nes intenso y de no fácil manejo. La
buena voluntad y el haber repetido
muchas veces el mismo tipo de inter-
vención (lo que algunos llaman «expe-
riencia») no son condiciones sufi cien-
tes para garantizar un buen acto
comunicativo. El médico que pretende
ser de excelencia debe saber que le
corresponde realizar una formación
apropiada en cuestiones de comuni-
cación que integre tanto el entrena-
miento como la supervisión. El método
de ensayo-error puede ser en este ca-
so enormemente malefi cente sino se
tienen además modelos suficiente-
mente válidos que faciliten e indiquen
la buena práctica comunicativa.
Por otra parte, la comunicación difícil no
sólo requiere habilidades, sino también
actitudes tan básicas e importantes co-
mo pueden ser la empatía, la congruen-
cia y la aceptación incondicional. Que-
da, además, una última actitud muy
bañada de corte ético: la voluntad de no
rehuir la experiencia de sufrimiento del
otro. Es muy fácil eludir la situación sin
resolverla a base de psicofármacos no
sufi cientemente indicados o de estrate-
gias como la «mentira benevolente».
Marco para una información o comunicación terapéuticasQue el desvelar la información, en prin-
cipio, daña más que benefi cia ha sido
desmentido por la investigación. En un
estudio prospectivo, Centeno y Núñez
Olarte señalan que el 75% de los pa-
cientes informados sobre su enferme-
dad hablaban claramente de ella y de
sus consecuencias con sus familiares.
Sólo el 25% de los no informados de-
cían lo mismo. Los pacientes informa-
dos identifi caban con más nitidez al mé-
dico de referencia, estaban más
satisfechos de su relación con él y com-
prendían mejor las explicaciones recibi-
das. Por último, también se observó que
los pacientes que conocen su diagnósti-
co no sólo no pierden la esperanza, sino
que muestran una mayor confi anza en
el cuidado que reciben.
El acceso a la verdad es un derecho de
todos los pacientes. Sencillamente por-
que en general las personas queremos
decidir, con apoyo y con conocimiento
de causa, sobre aspectos tan importan-
tes de nuestra vida como puede ser el
proceso de salud/enfermedad o de vida/
muerte ¿Pero qué signifi ca eso de «ser
fi eles a la verdad del paciente»? Al me-
nos, siguiendo las acepciones funda-
mentales de nuestra tradición, que se
puedan cumplir estas dos condiciones:
a) proporcionar al paciente la informa-
ción para que pueda acceder a todo lo
que quiera saber y sólo lo que quiera sa-
ber acerca de su «verdad objetiva», ma-
terial; el grado de verdad al que necesita
acceder el paciente lo averiguaremos ex-
plorando, mediante técnicas comunica-
tivas pertinentes, su mundo vital; y b)
ofrecerle una garantía de soporte ade-
cuada ante la fragilidad que implica la
enfermedad y la fase avanzada-terminal.
Un médico o cualquier otro profesio-
nal que ante un pronóstico mortal se
empeña en informar de todo, con in-
dependencia de lo que desee saber el
paciente, y que luego además se aleja
de esa realidad tan dolorosa y abando-
na, a nuestro juicio está faltando a la
verdad al rehuir un pacto previo y ver-
dadero de no abandono, y asimismo
está cayendo en el cada día más habi-
tual «encarnizamiento informativo».
Un paciente también tiene, en principio,
derecho a no querer la información
diagnóstica y/o pronóstica y a rechazar
el apoyo solidario y efectivo de los profe-
sionales y los voluntarios. Pero para que
haya rechazo es condición indispensa-
ble que haya oferta. Y esta oferta infor-
mativa es una responsabilidad ética
nuestra desde el primer momento en
que empezamos a intervenir, cada uno
con sus acentos específi cos.
¿Cuándo sería aceptable, como mal me-
nor, saltarnos un principio como el de
decir la verdad (como información obje-
tiva ofrecida), principio verdaderamente
de alta exigibilidad moral? Cuando pre-
viéramos unos riesgos o consecuencias
realmente más perjudiciales para el pa-
ciente que el hecho de transmitirle infor-
mación sobre su realidad. Ahora bien,
para saltarse el principio de decir la ver-
dad hay que considerar, al menos, seis
condiciones:
1. Para una información concreta, no
para el resto del proceso.
2. Las consecuencias previsibles de dar
la información han de ser muy proba-
bles y estimadas como muy graves.
3. La información que se proporcione
debe ser veraz; es decir, se puede deci-
dir no informar de todo, pero todo aque-
llo de lo que se informe ha de ser cierto.
La mentira no es admisible, por princi-
pio y porque a medio plazo genera más
mal que bien, truncando la confi anza te-
rapéutica.
4. Siempre se hará de manera excep-
cional, no debe ser considerado como lo
normativo.
5. Quien quiera aplicar la excepción ha
de cargar con la prueba, es decir, ha de
justifi car por qué lo hace y, además, de-
be hacerlo públicamente, dejando cons-
tancia en la historia clínica.
6. Quien decida aplicar la excepción se
compromete a buscar dentro de lo posi-
ble las herramientas que permitan, en el
menor tiempo posible, revertir las cir-
cunstancias que han justifi cado dicha
excepción.
Desafortunadamente, informar a un
paciente no suele ser considerado co-
mo un derecho, un derecho del que,
en este caso, se desprende una obli-
gación para nosotros. La apropiación
de la información favorece un tipo de
relación de poder o verticalizada y evi-
ta la ansiedad derivada de tener que
comunicar malas noticias, que son
duras de escuchar, pero también dolo-
rosas de decir; por otra parte, supone
enfrentarnos a una relación de ayuda
en la que no median objetos que ofre-
cer (pruebas, medicina...), sino an-
gustias que compartir.
Una propuestade modelo informativoLa información y la fi delidad relacional
se construyen, entonces, mediante un
proceso, no en sucesos puntuales,
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donde la clave, más que en el nivel de
información, se encuentra en el nivel
de comunicación afectiva y efectiva
que se logra. Desde esta perspectiva,
podemos considerar la información vá-
lida como:
• Integradora (tiene en cuenta la reali-
dad paciente/familia/contexto socio-
cultural).
• Dinámica y de doble dirección.
• Secuencial, atenta a la evolución de
los intervinientes. Importancia del con-
cepto de «economía» de la verdad o
del proceso «información a plazos».
• Finalista, pues puede ser un medio
idóneo para el control emocional, la
autonomía en las decisiones, la adhe-
rencia al tratamiento, la adaptación a
la situación, etc.
Ofrecemos ahora algunas orientacio-
nes que consideramos útiles para todo
ese proceso:
• La verdad con respecto a la informa-
ción no pertenece al primero que la co-
noce, sino al que padece sus conse-
cuencias, a aquel a quien le afecta más
directamente, es decir, al paciente.
• Conviene desechar expresiones como
«mentira piadosa», «mentira huma-
nista» o «engaño benevolente», que
tienen un cariz marcadamente pater-
nalista; incluso el concepto de «ver-
dad soportable», si no es sufi ciente-
mente bien matizado, puede acabar
siendo interpretado en esa línea.
• Conviene estar atentos a la «con-
gruencia informativa» dentro del equi-
po: no sólo para ser fi el a los datos, si-
no también a la realidad de la persona
enferma.
• Hay que procurar ser maestros en el
arte de explorar si el paciente quiere
saber su verdad y hasta qué punto está
dispuesto a escucharla. También tiene
derecho a ignorar y a negar, siempre y
cuando esto no implique consecuen-
cias muy graves para terceros.
• Es necesario generar en nuestros
equipos un «ambiente de verdad»,
una «atmósfera de verdad», desde la
presencia signifi cativa y la comunica-
ción abierta.
• Hay que establecer espacios de con-
fi anza e intimidad, porque las pregun-
tas y las intuiciones que tienen que ver
con la vida y la muerte requieren cer-
canía, no científi cos distantes ni pal-
moterapia paternalista.
Obviamente, a nadie le gusta dar ma-
las noticias. De la Grecia clásica pro-
cede una tradición que cuenta que se
podía matar al portador de malas noti-
cias, y aún hoy persiste el sentimiento
de que las malas noticias están liga-
das a su transmisor. Pero ¿qué es una
«mala noticia», ciñéndonos al ámbito
médico sanitario? Según Buckman, es
cualquier noticia que altera de forma
drástica y negativa la visión de futuro
del paciente o de la familia. Una mala
noticia sería informar de que hay que
abandonar la quimioterapia o, por po-
ner otro ejemplo, comunicar que, da-
do el pronóstico del paciente, no ha
lugar su seguimiento por oncología. En
este sentido, la información lo que ha-
ce es cubrir el vacío que existe entre
las expectativas del paciente o de la
familia, que desean recibir una buena
noticia, y la realidad médica.
Obviamente, dar malas noticias no es
una tarea fácil y necesita estrategias
comunicativas que se pueden adquirir
y entrenar, dado que nadie ha nacido
con ese aprendizaje innato. Algunos
autores ya clásicos, como Brewin, ha-
blan de tres maneras distintas de dar
malas noticias:
• De modo abrupto e insensible: por
ejemplo, deprisa, sin mirar al paciente
y bloqueando con nuestra actitud la
expresión de reacciones emocionales.
El planteamiento es que, como la noti-
cia inevitablemente va a causar dolor,
poco o nada se puede hacer por ate-
nuarlo.
• De modo amable y triste. Veamos el
prototipo: médico preocupado, entra
sin prisas, considerando la cuestión
como una obligación dolorosa. Da la
noticia de manera grave y solemne,
con poco soporte positivo. Tiene mie-
do a despertar falsas esperanzas y a
ser tachado de paternalista. Informa
de lo que de antemano había decidido
decir, sin modifi car nada. La motiva-
ción puede ser o bien el mejor interés
del paciente o bien una cierta medici-
na defensiva. Uno de los riesgos que
comporta este estilo de abordar la si-
tuación es que, si el paciente no com-
prende de forma adecuada el mensa-
je verbal, juzgará principalmente a
partir de las «maneras» del médico,
pudiendo pensar que la situación es
incluso peor de lo que realmente es.
• De modo comprensivo y positivo. És-
te es el estilo que propugnan Buck-
man y otros autores y que, adapta-
do, pasamos a proponer como
protocolo de intervención:
– Aceptar el inevitable impacto negativo
que tiene la mala noticia tanto para no-
sotros como para el receptor de ella. Es
una situación difícil y emocionalmente
muy cargada.
– Buscar un marco apropiado espacio-
temporal, con una atmósfera favorable
para iniciar todo el camino, evitando las
prisas y las interrupciones, sean inter-
nas o externas, y preservando la intimi-
dad.
– Intentar, dentro de lo posible e indica-
do, hacer una comunicación gradual,
con la idea de considerar un proceso
adaptativo. No es un acto único.
– Comenzar detectando qué sabe la
persona de su situación. No dar nada
por supuesto nada. Preguntar antes de
hablar.
– Utilizar el denominado warning shot o
aviso inicial de que estamos ante algo
importante: «Me temo que los resulta-
dos son mucho más preocupantes de lo
que pensábamos».
– Mostrar atención a la primera respues-
ta del paciente, que nos permite detec-
tar qué sabe y hasta dónde quiere sa-
ber: «¿Qué signifi ca “algo más que una
simple tuberculosis”...?» o «No me lo
cuente; yo lo dejo todo en sus manos».
No olvidemos que el paciente tiene de-
recho a conocer su situación y a elegir
hasta dónde quiere saber.
– Dar la mala noticia en función del feed-
back que el propio paciente nos trans-
mite, siguiendo su propio ritmo, puesto
que no existen fórmulas universales.
Hablar en un lenguaje adaptado y com-
prensible, con claridad, sinceridad y
sensibilidad.
– Explorar cómo se siente después de
recibir la información y por qué. Eso re-
velará la lógica de sus reacciones. Aco-
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ger la reacción emocional, dando tiem-
po para que vaya disminuyendo su
activación.
– Identifi car las preocupaciones inme-
diatas antes de dar información acerca
del tratamiento propuesto y el pronósti-
co probable (si no lo hacemos, no escu-
chará nuestras sugerencias).
– Estar atentos al lenguaje no verbal,
que a veces es el mejor indicador. Cuan-
do se advierta disonancia entre el len-
guaje no verbal y el verbal, devolver el
dato e invitar a expresar sentimientos.
– Una cierta respuesta. Hay que ser rea-
listas, pero manteniendo la esperanza.
Siempre hay algo que se puede hacer.
La estrategia de garantizar el soporte,
ofreciendo disponibilidad y apoyo per-
manente, es tranquilizadora y perfecta-
mente compatible con la comunicación
de la mala noticia; se planifi carán con
pautas muy concretas el seguimiento,
las alternativas de tratamiento sintomáti-
co y el acompañamiento de su proceso.
– Afrontar adecuadamente los posibles
efectos de la mala noticia: aceptación,
desbordamiento emocional, negación,
expectativas no realistas, ambivalencia,
negativa del propio paciente a informar
a otros, etc.
– En el caso de enfermedades donde
existen sospechas o datos para pensar
que va a haber dolor, no aseguraremos
que podemos eliminarlo, pero sí indica-
remos que contamos con medios para
paliarlo.
Para algunos autores es preferible, an-
tes de dar la mala noticia, comenzar
con el plan de futuro inmediato (alter-
nativas de afrontamiento), pues consi-
deran que lo primero que se dice a me-
nudo se recuerda mejor. Otros, en
cambio, prefi eren plantear ese plan de
actuación una vez se han abordado las
preocupaciones y los sentimientos del
paciente, precisamente porque la es-
trategia se fundamenta en explorar los
sentimientos fuertes e identificar las
preocupaciones clave, es decir, en per-
sonalizar a partir de lo que el individuo
experimenta como más importante.
Cuando esto ha quedado recogido y ha
disminuido la activación emocional, es
más fácil que el paciente capte los po-
sibles benefi cios del plan de actuación.
Subrayemos la relevancia del verbo
«explorar», que designa una acción de
mayor trascendencia incluso que la
propia acción de informar. Tan negati-
vo es aportar información a un pacien-
te que no desea recibirla como negár-
sela cuando la necesita para seguir
tomando decisiones que afectan pro-
fundamente a su proyecto vital.
La valoración de estas situaciones en lí-
nea de proceso nos pide estar atentos
a las reacciones más habituales que
ocurren tras la recepción de una mala
noticia. La respuesta inicial del pacien-
te nos servirá para identifi car en qué
momento emocional se encuentra y
adaptarnos a su situación. Según dis-
tintos autores, pueden producirse di-
versos tipos de respuestas: respuestas
psicológicas básicas, como las de lu-
cha-huida (fi ght-fl ight), activadas por el
sistema nervioso simpático, o las de re-
traimiento, activadas por el sistema
nervioso parasimpático; también pue-
den aparecer respuestas cognitivas,
que pueden ser de incredulidad, nega-
ción, queja-acusación, intelectualiza-
ción o aceptación, y por último, pueden
producirse respuestas afectivas, que
revelan rabia, miedo, ansiedad, impo-
tencia, desesperación, vergüenza, ali-
vio o culpa. Algunos autores destacan
también la importancia de la ambiva-
lencia y de las expectativas no realistas.
Aún hoy muchos profesionales siguen
dando malas noticias con la mejor in-
tención y el mayor interés hacia el pa-
ciente pero sin la preparación adecua-
da, queriendo creer que hacen del
hábito virtud. Esto les suele conducir a
errores frecuentes. Siguiendo a Borrell
y Prados, autores ya clásicos en estos
temas, algunos ejemplos de este tipo
de errores serían: limitarse a dar la in-
formación puntual y huir de la reacción
emocional del paciente; decir lo que el
otro médico hará o debería hacer; usar
palabras de alto contenido emocional;
dar la noticia con un fuerte contraste
entre lo verbal y lo no verbal, generan-
do una notifi cación paradójica y crean-
do confusión (verbalmente se da una
mala noticia, pero el tono es optimista);
creación de falsas esperanzas...
Una situación especialmente conflictiva: la conspiracióno pacto de silencio¿Qué entendemos por «conspiración del
silencio»? Es el acuerdo, implícito o ex-
plícito, de alterar la información que se
da al paciente por parte de familiares,
amigos y/o profesionales con el fi n de
ocultarle el diagnóstico y/o el pronóstico
y/o la gravedad de la situación. Existe
una segunda acepción de conspiración
del silencio: cuando la familia evita la
comunicación abierta con el paciente
sobre su verdadera situación, aunque
éste esté informado. Aquí nos vamos a
centrar en la primera acepción del tér-
mino.
En la clínica observamos dos razones
de fondo que explican esta relación de
tipo triangular (familia-profesional-pa-
ciente). En primer lugar, la justifi cación
explícita que enuncian los familiares
suele ser del tipo: «No debemos au-
mentar la preocupación ni la angustia
del paciente; por amor, tengo la obliga-
ción de proteger a este familiar, que ya
está sufi cientemente herido por la en-
fermedad y el deterioro progresivo. In-
formándole no le aportamos nada po-
sitivo». Es una argumentación con
aparente lógica interna, pero que no se
suele corresponder con la realidad. Por
un lado, como ya hemos dicho, parece
demostrado que aunque a corto plazo
la comunicación de una mala noticia
puede aumentar la ansiedad y el ma-
lestar debido al impacto inmediato que
ocasiona, las consecuencias a medio
plazo justifican esta medida. Con la
conspiración del silencio el paciente
puede sentirse aislado, incomunicado,
no comprendido, engañado, y esta si-
tuación puede fácilmente potenciar la
sintomatología ansiosa y depresiva, con
un componente importante de miedo y
de ira; además, esta situación emocio-
nal disminuye el umbral de percepción
del dolor y de otros síntomas, sin olvi-
dar que se facilita muy poco la necesa-
ria «ventilación emocional» y no sólo
para el paciente, sino también para el
resto de la familia. Si seguimos situán-
donos en el mundo de las consecuen-
cias, tampoco debemos olvidar que
con el pacto de silencio se inhabilita al
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
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paciente para que pueda «cerrar»
asuntos importantes que él podría que-
rer resolver (desde legados testamenta-
rios hasta aspectos más vinculares o
emocionales) y que además esta situa-
ción puede crear difi cultades para la
posterior elaboración del duelo.
La impresión que da, y ésta es la se-
gunda razón que justifi ca la conspira-
ción del silencio, es que la familia tie-
ne dificultades para enfrentarse al
sufrimiento por lo que sucede y que,
en este sentido, desearía negarlo. Co-
mo si pensara que «de lo que no se
habla, no existe», cuando en realidad
en muchísimas ocasiones en este con-
texto «no contar puede decir mucho
más que contar». Desde esta perspec-
tiva, conviene distinguir entre las ne-
cesidades reales del paciente y las de
sus familiares y allegados.
La conspiración del silencio también
tiene que ver con la difi cultad de los
profesionales para dar malas noticias.
Cuando, por ejemplo, un profesional le
dice a un paciente en fase terminal y
con metástasis multisistémicas que
«la enfermedad va progresando poco
a poco, pero normalmente llega un
punto en que se puede detener y que
incluso puede mejorar de forma es-
pontánea», ese profesional está ac-
tuando desde lo que podíamos deno-
minar la «conspiración de la palabra
(speech)», entrando en una dinámica
de engaño difícilmente justifi cable.
¿Cuáles serían, por tanto, los objetivos
para manejar la conspiración del silen-
cio? En principio, cuatro, a saber:
1. Apoyar al paciente en su proceso de
adaptación desde una estrategia comu-
nicativo-informativa adecuada.
2. Apoyar a la familia en su proceso de
adaptación.
3. Mantener la relación de confi anza en-
tre los profesionales y el paciente.
4. Evitar la incomunicación entre la tría-
da profesional-paciente-familia.
Lo que conviene aclarar en la primera
entrevista es que tu objetivo, realmente,
no es informar al paciente..., y tampoco
no informar: es decir, la información es
un medio, y nunca un fi n en sí mismo.
El objetivo del médico es el bienestar del
paciente y la familia, y desde ahí adapta
el nivel de información a lo que el pa-
ciente va queriendo saber. Es posible –si
así lo desea el paciente– que no se lo
contemos todo, pero –eso sí– lo que le
digamos ha de ser cierto, como ya he-
mos indicado. La mentira nunca puede
ser un recurso terapéutico, por muy
«piadosa» que la pintemos.
Veamos cuáles son las intervenciones
recomendadas para el manejo de la
conspiración del silencio:
• En la medida de lo posible, intentar es-
tablecer desde el primer momento un
buen clima emocional para la comuni-
cación.
• Validar las razones del familiar para re-
chazar la transmisión de información,
no darlas por supuestas: «Me han di-
cho que usted prefi ere que su familiar
no sepa que...».
• Identifi car los temores del familiar y
hacerlos explícitos: «¿Qué es lo que
más le preocupa si su familiar llega a
saber que...?».
• Empatizar con la vivencia del familiar,
acogiendo su preocupación por el pa-
ciente y la lógica de su petición. No
hay que olvidar que toda confronta-
ción sin acogida es una agresión.
• Anticipar y reconocer que el familiar,
como es lógico, conoce al paciente mu-
cho mejor que uno mismo.
• Explorar los recursos de afrontamiento
previos del paciente ante situaciones
aversivas. Eso nos dará una idea de
sus recursos y fortalezas: «¿Cómo ha
reaccionado su familiar en otras oca-
siones cuando ha tenido que afrontar
difi cultades importantes a lo largo de
su vida?».
• Sopesar el coste emocional del enga-
ño para el familiar: «¿Qué está supo-
niendo para usted mantener siempre
buena cara, utilizar energía en disimu-
lar, evitar conversaciones que usted vi-
ve como potencialmente perjudicia-
les?».
• Sopesar también el coste emocional
que puede suponer para el paciente:
«Usted dice que no se expresa dema-
siado afectuosamente para que su fa-
miliar no se dé cuenta de lo que pasa.»
«¿Cómo cree usted que se sentirá él
cuando perciba lo avanzado de su en-
fermedad y piense que lo han estado
engañando?» «¿Cree que debemos
arriesgarnos a que pierda la confi anza
en nosotros? ¿Hemos calculado el daño
que eso, sin ninguna mala intención
por nuestra parte, podría crearle?».
• Comentarle cuáles son las vías habi-
tuales de información de los pacien-
tes: lo que ve en el hospital o en la uni-
dad de paliativos, los comentarios que
oye de otros pacientes, las conversa-
ciones familiares, los silencios que se
producen de repente, pero, sobre to-
do, lo que su propio organismo le va
diciendo no ya sobre la ausencia de
mejoría, sino sobre el progresivo em-
peoramiento.
• No suele ser útil plantear al familiar si,
de estar él en el lugar del paciente, no
desearía ser informado. Si él no de-
seara ser informado, eso corroboraría
su hipótesis. Si dijera que preferiría es-
tar informado, un argumento fácil se-
ría afi rmar que él es fuerte y puede
aguantar el tirón de las difi cultades.
• Sugerir al familiar que te gustaría ha-
blar con el paciente para explorar si
tiene alguna idea de lo que ocurre y al-
guna necesidad o demanda al respec-
to; incluso proponer que la visita sea
conjunta: «¿Qué le parece si escucha-
mos juntos al enfermo y valoramos
qué piensa que está ocurriendo y qué
es lo que más le puede ayudar?». Pac-
tar no decir nada si el paciente niega
adaptativamente.
• Establecer el nivel de información-co-
nocimiento que tiene el paciente y su
nivel de demanda y necesidad al res-
pecto.
• Darse tiempo para un manejo adecua-
do de este asunto. A veces se necesi-
tan varias entrevistas. En último térmi-
no, si la familia insiste en no informar
y el paciente desea estar informado,
habrá que confrontar la negación des-
adaptativa de la familia para acercar al
paciente a su proceso, incluso utili-
zando con prudencia e inteligencia el
argumento del respeto a sus propios
derechos, pero sólo como último re-
curso, dado que puede ser un argu-
mento vivido de manera muy amena-
zante.
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Desde los tiempos de Hipócrates, el
cuidado del paciente en casa ha si-
do el contexto de mayor tradición en la
asistencia. Los hospitales surgen mu-
cho más tarde, para cuidar a los pobres
y a los que no tienen hogar. Tratar a un
paciente en su propio domicilio es una
oportunidad de conocimiento y, sobre
todo, una aventura. Permite tener una
visión integral del paciente como un to-
do biopsicosocial y espiritual. Sin em-
bargo, los profesionales sentimos una
mayor inseguridad en el domicilio; apa-
En defi nitiva, la clave estará en identifi car
los fi nes y en explicitarlos (normalmente,
el bienestar del paciente); en hablar de la
coincidencia de objetivos entre el clínico
y el familiar; en negociar los medios (la
información, si se ajustan al bienestar).
Por último, no hay que olvidar que, aun-
que en el clínico surgiera el problema de
las dobles lealtades respecto al paciente
y a la familia, el hecho de que haya que
priorizar al paciente y no al familiar como
criterio en la toma de decisiones sigue
siendo compatible con nuestro objetivo
de apoyar al familiar en la contención de
sus propias ansiedades.
Últimas reflexionesLa comunicación y la información en
cuidados paliativos afectan al ámbito
profesional, pero también al personal.
Inevitablemente, surgen cuestiones rela-
cionadas con la experiencia del sufri-
miento inherente a la condición huma-
na. En este sentido, es importante que
el médico que atiende a estos pacientes
y familiares se pregunte por su propia
experiencia de pérdidas y de muerte y
por cómo maneja las emociones que las
personas y las situaciones le generan en
contextos tan aversivos. No podemos
mirar para otro lado. La experiencia nos
dice que la huida se vuelve contra noso-
tros y que el mejor afrontamiento impli-
ca necesariamente abordar la realidad
desde la responsabilidad de cuidar y no
desde los miedos, los cuales, aunque
existan, pueden ser bien regulados y no
convertirse en el motor y la guía de
nuestra conducta. ■
Bibliografía Arranz P, Barbero J, Barreto P, Bayés R. Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y protoco-los. Barcelona: Ariel, 2009.
Barbero J. El derecho del paciente a la información: el arte de comunicar. An Sist Sanit Navar. 2006; 29, 3: 19-27.Buckman R. How to Break Bad News. A Guide for Health Care Proffesionals. Londres: Papermac, 1992.Centeno C, Núñez Olarte JM. Estudios sobre la comu-nicación del diagnóstico de cáncer en España. Med Clin (Barc). 1998; 110: 744- 750.Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad and difficult news in medicine. Lancet. 2004; 363: 312-319.Rainbird K, Perkins J, Sanson-Fisher R, Rolfe I, Anse-line P. The needs of patients with advanced, incur-able cancer. Br J Cancer. 2009; 101(5): 759-764.
• En cuidados paliativos, si la comunicación es dolorosa, la incomunicación lo es mucho más.
• Es importante que el médico que atiende a estos pacientes y familiares se pregunte por su propia experiencia de muerte y por cómo maneja las emociones que las personas y las situaciones le generan.
• Parece básico explorar, y no dar nunca por supuesto el nivel de información del paciente y de adaptación a la realidad.
• Cuidar la comunicación tanto con el paciente como con la familia, porque todos ellos son sujetos y ciudadanos y, además, objeto de nuestro cuidado.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
T E M A 4C U I D A D O S P A L I A T I V O S
Aspectos éticos en la atención domiciliaria al final de la vidaA. Gisbert AguilarServicio de Oncología. Hospital Clínico Universitario. Valencia
Objetivos del aprendizaje
◗ ¿Cuáles son los retos éticos más relevantes en el tratamiento paliativo domiciliario?
◗ ¿Cómo se puede prevenir la claudicación familiar en el domicilio?
◗ ¿Cómo conjugar los deseos del paciente de ser atendido en el domicilio con la incapacidad física o psicológica de la familia para cuidarlo?
◗ La sedación de un paciente en el domicilio, ¿implica un mayor compromiso ético de los profesionales?
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
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recen las emociones sin batas ni mesas
que nos distancien y nos encontramos
más solos a la hora de tomar decisiones.
En este contexto, la bioética puede ayu-
darnos. Nuestro papel es acompañar al
enfermo en su proceso y procurar que
el paciente esté bien acompañado y
tenga los síntomas controlados. Los pa-
cientes que en el fi nal de su vida desean
recibir atención médica en su domicilio
representan un grupo importante. De
hecho, muchos de los pacientes que fa-
llecen en el hospital habrían preferido
hacerlo en su domicilio si los recursos
hubieran sido los adecuados. Por este
motivo, es bueno refl exionar acerca de
los problemas éticos que pueden surgir
de manera específi ca en el domicilio,
cuando intentamos ofrecer al paciente
la mejor atención posible durante los úl-
timos días de su vida.
Los cuidados paliativos en el domicilio
presentan unas características especia-
les. Los problemas que aparecen en el
fi nal de la vida van a ser abordados in si-
tu; por tanto, es básico que exista una
buena comunicación con el paciente y
su familia y, por supuesto, es indispensa-
ble que exista un buen soporte familiar.
Para ofrecer una atención correcta, ade-
más de los factores mencionados, hay
que cuidar de manera exquisita la transi-
ción del paciente del hospital al domici-
lio, informándole exhaustivamente de los
recursos disponibles, y hay que aliviar el
dolor y el resto de síntomas de la mejor
forma posible, ya que un alivio insufi -
ciente puede ser la primera causa de fra-
caso de la atención. Conjugar los cuida-
dos paliativos con la atención domiciliaria
es un reto que requiere de los profesio-
nales sanitarios una excelente formación
científi ca, una actitud de disponibilidad y
una buena organización del sistema de
salud para poder actuar rápida y efi caz-
mente en situaciones de urgencia. No
hay que olvidar que tal vez sea la prime-
ra vez que la familia se enfrente a una si-
tuación de muerte; esto puede generar
situaciones de desesperación y miedo
que lleven a los familiares a tomar deci-
siones que no sean las mejores para
conseguir una atención confortable du-
rante los últimos días. Los cuidados pa-
liativos, según la defi nición de la Organi-
zación Mundial de la Salud, constituyen
un enfoque que mejora la calidad de vi-
da de los pacientes y las familias que se
enfrentan a problemas asociados a en-
fermedades amenazantes para la vida, a
través de la prevención y el alivio del su-
frimiento mediante la identifi cación tem-
prana y la evaluación y el tratamiento
adecuados del dolor y otros problemas,
físicos, psicológicos y espirituales. Reali-
zar este trabajo desde el domicilio del
paciente es un reto importante del que
vamos a intentar ocuparnos.
Esta modalidad de tratamiento se debe-
ría ofrecer a todas las personas con dife-
rentes enfermedades en un estadio
avanzado e incurable. Lamentablemen-
te, la realidad no es ésta y los cuidados
paliativos están mucho más desarrolla-
dos para pacientes con cáncer que para
otro tipo de enfermedades. Desde el
punto de vista de la bioética, la excelen-
cia en el cuidado domiciliario debería
contemplar que nuestra actuación bus-
que siempre el benefi cio del paciente,
procurando evitar el encarnizamiento te-
rapéutico, respetando la autonomía del
paciente y en un entorno de justicia y
equidad, es decir, que el paciente aten-
dido en el domicilio reciba la misma
atención de calidad que el paciente hos-
pitalizado. Los problemas éticos que se
plantean en el domicilio hacen referencia
a situaciones sencillas y cotidianas que
deben tener en cuenta los principios éti-
cos y las consecuencias de la decisión
tomada. La deliberación ética debe estar
basada en la ética de la responsabilidad,
es decir, ha de tener en cuenta los princi-
pios de la bioética pero también las con-
secuencias de las decisiones tomadas.
Problemas éticos más relevantesInterfase hospital-domicilio inadecuada
Es muy frecuente que el hospital solicite
el alta de un paciente de manera preci-
pitada. Si la familia no está preparada
para asumir los cuidados, no existe una
buena comunicación con el equipo do-
miciliario o los recursos no son sufi cien-
tes (por ejemplo, escasa o nula atención
durante las noches y los fi nes de sema-
na), es muy probable que la atención en
el domicilio fracase y el paciente tenga
que reingresar en el hospital con el diag-
nóstico de «claudicación familiar», cuan-
do en realidad el motivo habrá sido la in-
justa organización y distribución de
recursos. Se recomienda que, cuando
un paciente desee pasar sus últimos
días en domicilio, el equipo de atención
domiciliaria se ponga en contacto con él
en el hospital los días previos para lograr
una adecuada comunicación y soporte
familiar. Existen datos de que la atención
domiciliaria en estos pacientes es mu-
cho más efi ciente que el ingreso hospita-
lario. La pregunta sería: ¿por qué no se
dispone de más recursos? En planifi ca-
ción sanitaria, decidir es priorizar y esto
genera importantes confl ictos. La distri-
bución de recursos sanitarios es un bien
social, y hay que preguntarse si las fami-
lias, con la estructura actual de nuestra
sociedad, pueden responder a las nece-
sidades de los pacientes en el domicilio.
Además, potenciar la hospitalización do-
miciliaria puede generar confl ictos al dis-
minuir la estancia media en el hospital o
el índice de ocupación, lo que puede ser
vivido por algunos responsables de servi-
cios como una pérdida de poder.
Mal control sintomático
y problemas de comunicación
Cuando el paciente presenta gran ma-
lestar porque los síntomas no están bien
controlados (por ejemplo, un dolor in-
tenso, vómitos, disnea importante o agi-
tación) o cuando hay un gran impacto
emocional, es difícil actuar de modo co-
rrecto si el profesional carece de una
buena formación en cuidados paliativos
y bioética. Es relativamente habitual que
pacientes con esta sintomatología y que
se encuentran en sus últimos días sean
derivados a hospitales terciarios por la
escasez de unidades de cuidados palia-
tivos, sin otro criterio que la inseguridad
del profesional por falta de formación o
falta de implicación. Las consecuencias
pueden ser muy malefi centes para el
paciente: encarnizamiento terapéutico,
infección intrahospitalaria, mal control
sintomático. No debe olvidarse que, a
veces, una derivación no indicada se
realiza por la presión familiar (angustia
mal elaborada) sin el consentimiento del
paciente. En estos casos, y para justifi -
car la excepción, habría que trabajar
previamente la angustia de la familia,
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plantear alternativas de apoyo al cuida-
do domiciliario o pactar un ingreso pro-
visional. Sólo en estas situaciones podría
justifi carse desde el punto de vista ético
un traslado al hospital no indicado.
Los problemas de comunicación surgen
en relación con el pronóstico del pacien-
te. ¿Cómo conseguir que un enfermo
quiera seguir siendo cuidado en el do-
micilio si no tiene claro cuáles son sus
expectativas de tratamiento, debido a
una incomunicación por miedo a hacer-
le sufrir o por la conspiración de silencio
que se establece a su alrededor? Si de-
cimos al paciente que va a ponerse
bien, ¿cómo justifi camos que no irá más
veces al hospital y que estará mejor cui-
dado en el domicilio? Por desgracia, es-
te tipo de situaciones son relativamente
frecuentes, y los profesionales sanitarios
deben tener una sólida formación en co-
municación y bioética para poder afron-
tar estos retos, que son situaciones de
un alto impacto emocional.
Familias demandantes
Cuando los pacientes y sus familias
demandan de forma muy frecuente
nuestra presencia en su domicilio, es
necesario considerarlo como una
oportunidad para ponernos en contac-
to con una familia que se halla en
grandes difi cultades y aprovechar esta
demanda para realizar una buena eva-
luación de la situación familiar. No hay
que olvidar que el nivel de exigencia y
responsabilidad que asumen las fami-
lias al cuidar a un ser querido muy en-
fermo y muy lábil en el domicilio es muy
alto. Desde el punto de vista de la ética
de la responsabilidad y de no abandono
del paciente, los profesionales sanitarios
tenemos la obligación moral de apoyar-
los en todo momento. La sociedad del
siglo XXI exige del sistema sanitario la
adecuada atención domiciliaria del pa-
ciente con una enfermedad en fase
avanzada. No obstante, cabe preguntar-
se: ¿Existen sufi cientes recursos? ¿Qué
apoyo social y psicológico tiene la familia
para asumir estos cuidados?
La idea de unos cuidados domiciliarios
de calidad no es la misma para los pro-
fesionales sanitarios que para una fami-
lia que carece de conocimientos, me-
dios y habilidades para ello. Por tanto,
deben evitarse los juicios de valor sobre
el cuidado o interés que ponen las fami-
lias al realizarlo. Este tipo de demandas
pueden plantear un problema ético en-
tre la autonomía del paciente y la justa
distribución de los recursos, y debe re-
solverse de forma que lesionemos lo mí-
nimo posible cualquiera de los dos valo-
res en confl icto.
Necesidad de sedación en el domicilio
Todos los problemas éticos que apare-
cen en el fi nal de la vida giran alrede-
dor de dos ejes: el control del dolor y
del sufrimiento y el respeto a la autono-
mía del paciente. Pellegrino afi rma que
la mayoría de las habilidades que re-
quieren las personas que se dedican a
cuidar son más «personales» que téc-
nicas. Esta tesis ha marcado durante
años los cuidados paliativos, envueltos
en la «ética de la convicción» que en-
tiende la vida moral como la aplicación
de unos determinados principios sin te-
ner en cuenta las circunstancias ni las
consecuencias. El sociólogo alemán
Max Weber distinguió entre la ética de
la convicción y la de la responsabilidad,
propuesta por él como modelo, y que
tiene en cuenta al mismo tiempo prin-
cipios y consecuencias. Las conse-
cuencias y circunstancias son impor-
tantes en la vida moral y hay que
contemplarlas cuando se busca una
decisión correcta y prudente (la phro-
nesis, según Aristóteles). Por tanto,
convicción y responsabilidad son com-
plementarias. Es decir, la ética clínica
es una cuestión de razonamiento prác-
tico en pacientes determinados, en ca-
sos específi cos y en situaciones únicas.
En ética no existen juicios absolutos,
nuestras decisiones siempre serán in-
ciertas, pero se puede llegar a juicios
prudentes si se sabe ponderar las cir-
cunstancias de manera refl exiva.
Con frecuencia, la sedación de los pa-
cientes con enfermedad en fase termi-
nal es objeto de discusión en la literatu-
ra sobre cuidados paliativos, sobre todo
cuando aparecen síntomas resistentes.
Posteriormente, se ha sumado la seda-
ción a petición del paciente, basada en
motivos psicológicos o de angustia vital.
Se debe partir de la realidad de que ca-
da vez son más las personas que de-
sean ejercer el control sobre el fi nal de
sus vidas. El primer problema ético que
se plantea cuando se induce una seda-
ción es que desaparece, de forma irre-
versible, la vida consciente de la perso-
na y, por consiguiente, su capacidad
de relación, comunicación y experien-
cia moral. Por este motivo es esencial
obtener el consentimiento explícito del
paciente, siempre que sea posible, o
de la persona en quien haya delegado.
Cuando se induce por causas físicas
(disnea o dolor), la sedación puede
analizarse desde la perspectiva de un
mal menor. Se defi niría el bien como la
posibilidad de mantener la conciencia
lúcida al tiempo que se controlan los
síntomas. Se opta por un mal menor
cuando ello no es posible, lo que pare-
ce la mejor opción en las actuales cir-
cunstancias. La ética de la responsabi-
lidad está abierta a la evaluación de las
consecuencias y a realizar excepciones
que justifi caremos individualmente.
Cuando la sedación paliativa se plantea
por causas psicológicas, la situación es
más compleja. El concepto de sufri-
miento emocional o angustia vital con-
tinuada engloba aspectos cognitivos,
afectivos y de comportamiento. La per-
sona se siente amenazada en su inte-
gridad por el sentimiento de falta de
control sobre dicha amenaza y por el
agotamiento de los recursos personales
y psicosociales para afrontarla. La se-
dación de un paciente en situación de
enfermedad avanzada produce un im-
pacto emocional importante en la fami-
lia. Si la sedación además se lleva a ca-
bo en el domicilio, el impacto será
mayor. Para que la situación pueda de-
Tabla 1. Problemas éticos más relevantes
• Interfase hospital-domicilio inadecuada• Mal control de los síntomas y problemas
de incomunicación • Familias demandantes• Necesidad de sedación• Invasión de la intimidad• ¿Dónde quedan los deseos del paciente?
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
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sarrollarse de la manera más serena y
sea técnicamente adecuada, existen
una serie de requisitos fundamentales
para la sedación en el domicilio que se
sumarán a los necesarios para cual-
quier sedación: a) la familia debe ser
informada exhaustivamente sobre la
forma en que se va a realizar el proceso
en el domicilio y debe ser asesorada
sobre la actitud que seguir en caso de
que la sedación no sea sufi ciente o el
paciente se agite; b) debe proporcio-
narse sufi ciente medicación y material
para que el familiar pueda administrar
las dosis de rescate en caso necesa-
rio, y hay que asegurarse de que la
comprensión es correcta; c) en cual-
quier caso, si existe alguna duda, el
familiar dispondrá de un teléfono de
contacto para expresar sus preocupa-
ciones; d) conviene explicar que las
dosis de rescate suministradas no se-
rán la causa del fallecimiento del pa-
ciente, ya que el aumento de dosis está
justifi cado porque el paciente lo precisa
y se halla en los últimos momentos de
su vida; e) en todo momento hay que
recordar la gravedad de la enfermedad,
que está amenazando la vida del enfer-
mo, y que nuestro objetivo es aliviarle el
sufrimiento, un razonamiento que ayu-
da a restar sentimientos de culpabili-
dad y a elaborar correctamente el due-
lo; y f) como profesionales, nunca
debemos olvidar que en el domicilio
transferimos una gran responsabilidad
a los familiares, que han de actuar co-
mo enfermeros y, además, tomar deci-
siones para las que probablemente no
estén preparados, por lo que precisan
el máximo apoyo y respeto.
Invasión de la intimidad
Cuando se acude a un domicilio se inva-
de la intimidad individual y también la
privacidad de la familia. Cabe recordar
que la única razón autorizada para ac-
ceder a esa intimidad es tratar al pa-
ciente con competencia profesional,
sensibilidad humana y confi dencialidad.
Sólo desde este respeto a la privacidad y
a la confi dencialidad se puede crear el
clima de confi anza necesario para que
exista una relación terapéutica que per-
mita desarrollar una adecuada toma de
decisiones. La posibilidad de rechazar
tratamientos es más real en el domicilio,
donde el paciente tiene una mayor liber-
tad, y en estos casos es donde cobra
gran relevancia el desarrollo de un ver-
dadero proceso de consentimiento infor-
mado.
¿Dónde quedan los deseos
del paciente?
Los deseos del paciente son prioritarios
en la atención paliativa. Sin embargo,
cuando existen divergencias entre éstos
y los de su familia habrá que buscar una
solución que mantenga un equilibrio en-
tre la autonomía del paciente y la auto-
nomía e intereses de quienes lo cuidan.
Ésta es una de las cuestiones más difíci-
les de resolver, ya que si no existe un fa-
miliar que sirva de soporte en el domici-
lio, el paciente no puede ser cuidado en
casa y debe permanecer ingresado. Al-
canzar este equilibrio es uno de los ma-
yores retos para los profesionales. El sig-
nifi cado de morir en casa, volver a casa,
va mucho más allá de los cuidados físi-
cos que puedan proporcionarse. ■
BibliografíaBarbero Gutiérrez J, Moya Bernal A. Aspectos éticos en la atención domiciliaria. En: Contel JC, Gené J, Peya M. Atención domiciliaria. Organización y práctica. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1999; 119-127.Barbero Gutiérrez J, Garrido Elustondo S, De Miguel Sánchez C, Vicente Sánchez F, Macé Gutiérrez I, Fer-nández García C. Efectividad de un curso de formación en bioética y de la implantación de una «checklist» en la detección. Aten Primaria. 2004; 34: 20-25.Busquets Durán X. Bioética y atención domiciliaria. Aten Primaria. 2006; 38: 523-525.Dekkers W. On the notion of home and the goals of palliative care. Theor Med Bioeth. 2009; 30: 335-349.Doyle Derek. Palliative medicine in the home. En: Doyle D, Hanks G, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press, 1998; 1.097-1.114.Fornells HA. Cuidados paliativos en el domicilio. Ac-ta Bioética. 2000; VI(1): 65-75.Gracia D. Ética de los cuidados paliativos: entre la convicción y la responsabilidad. En: Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid: Triacastela, 2006.Hauser JM. Lost in transition: the ethics of the palliative care handoff. J Pain Symptom Manage. 2009; 37: 930-933.Wheatley VJ, Idris Baker J. “Please, I want to go home”: ethical issues raised when considering choice of place of care in palliative care. Postgrad Med J. 2007; 83: 643-648.
• Evaluar exhaustivamente las necesidades del paciente y los recursos disponibles para el tratamiento domiciliario previene la claudicación familiar.
• La formación de los profesionales sanitarios en cuidados paliativos, bioética y comunicación es fundamental para la toma de decisiones difíciles y prudentes.
• Los familiares se encuentran en una situación de gran impacto emocional y siempre quieren lo mejor para el enfermo. El apoyo y respeto de los profesionales hacia ellos mejora y facilita la relación clínica.
• Los deseos del paciente en estos momentos deben ser la máxima prioridad y deben respetarse al máximo.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
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Los últimos días de un enfermo cons-
tituyen el capítulo fi nal de un proce-
so de duración variable. Es una fase
compleja con características propias
que la diferencian del resto de la enfer-
medad, y que requiere una atención
especial y cuidadosa. El objetivo del
profesional debe ser facilitar y condu-
cir un proceso digno, sereno, con el
menor sufrimiento posible, acompa-
ñando al paciente y a la familia hasta
el fi nal. Atender a una persona en sus
últimos días va a repercutir de forma
signifi cativa en todos los implicados en
ello (profesionales, cuidadores y fami-
liares), que a menudo tienen poca o
ninguna experiencia previa de contac-
to con el proceso de morir. Un proceso
bien llevado es fundamental para no
dejar secuelas en el ánimo de quienes
han acompañado al moribundo. No
hay una segunda oportunidad.
IdentificaciónEl primer punto clave, de vital importan-
cia, es tomar conciencia de que efectiva-
mente el paciente ha entrado en la situa-
ción de estar viviendo sus últimos días.
Reconocer los signos y pistas debe llevar
a replantear los objetivos terapéuticos in-
mediatos y a transmitir de forma com-
prensible la información a los familiares
para que se sitúen y comprendan lo que
está ocurriendo. Esa identifi cación será
más fácil si el médico ya conoce al pa-
ciente y ha seguido su evolución. Igual-
mente, la entrada paulatina en esta fase
facilita su reconocimiento (es lo más ha-
bitual); en cambio, cuando los aconteci-
mientos se precipitan de forma brusca,
su reconocimiento es más difícil y el pro-
ceso de toma de decisiones puede resul-
tar más complejo. Entre los signos y sín-
tomas físicos que lo caracterizan cabe
destacar los siguientes: a) aumento de la
postración y la debilidad, encamamiento
defi nitivo; b) disminución del nivel de
conciencia, mayor somnolencia; c) dis-
minución de la ingestión (anorexia, disfa-
gia), reducción de la actividad intestinal,
oligoanuria; d) alteraciones cognitivas
como desinterés por el entorno, des-
orientación y confusión; e) cambios
emocionales: silencio, apatía, angustia,
agitación, y f) alteraciones hemodinámi-
cas: hipotensión, taquicardia, taquipnea
o apnea, etc. Cuando estos cambios se
hacen evidentes, el proceso no suele
alargarse más de una semana.
ObjetivosEl segundo punto clave, una vez asu-
mido que se trata de los últimos días
del paciente, es defi nir los objetivos
junto con éste (si es posible) o con los
acompañantes o cuidadores. La toma
de decisiones correcta está condicio-
nada por esos objetivos; cuanto más
claros y consensuados sean, más co-
herente y menos traumático será el
proceso de decidir qué hacer. Cabe
considerar los siguientes aspectos:
• Confort. Si antes ya era un objetivo
contemplado en el cuidado del paciente,
durante los últimos días la percepción de
bienestar y la supresión o minimización
de lo que le causa incomodidad o males-
tar pasa a ser el objetivo fundamental. Es
necesario conocer e identifi car sus nece-
sidades y ser realistas en la aplicación de
soluciones.
• Prevención de las posibles complica-
ciones. La situación puede cambiar y
complicarse rápidamente. Cada síntoma
no controlado o inesperado genera una
gran inquietud y angustia, sobre todo en
los familiares. Prevenir lo que puede su-
ceder, explicarlo, así como conocer las
medidas que aplicar (farmacológicas o
no) cuando aparece la complicación, es
vital para controlar y conducir el proceso.
• Evitar el recuerdo doloroso. Lo que
ocurra durante estos últimos días va a
posibilitar que los familiares puedan te-
ner un recuerdo sereno e incluso positi-
vo. Además del control de los síntomas
y del sufrimiento físico, es básico dedi-
car tiempo al diálogo, la información y la
comunicación, ayudando a prevenir una
mala experiencia que origine un duelo
patológico.
InformaciónSería un error centrar la actuación médi-
ca en esta fase sólo en el control sinto-
mático; aunque éste es muy importante,
debe ir acompañado de un proceso pa-
ralelo de comunicación con los familia-
res (o incluso con el propio paciente).
Se necesita la colaboración de la familia
para crear un ambiente tranquilo y sere-
no de acompañamiento, lo que implica
la comprensión (y aceptación) de lo que
está sucediendo. Los profesionales ha-
llan con frecuencia una fuerte resisten-
cia ante el mensaje de que se llega al fi -
T E M A 5C U I D A D O S P A L I A T I V O S
La atención en los últimos díasJ.C. Trallero FortUnidad de Cuidados Paliativos Paliaclínic. Barcelona
Objetivos del aprendizaje
◗ ¿Cómo reconocer que un paciente ha entrado en la fase de sus últimos días de vida?
◗ ¿Qué fármacos debe utilizar el médico de atención primaria en esta situación cuando no es compleja?
◗ ¿Qué papel desempeña la familia en esta fase?
◗ ¿Qué esperan y necesitan del médico que dirige el proceso?
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
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nal. Al margen del componente afectivo
(tristeza por la pérdida inminente), la in-
formación conlleva un impacto emocio-
nal, sensación de desesperanza, frustra-
ción, dudas, y a menudo los familiares
pueden agarrarse a opciones no realis-
tas para mantener la esperanza. Forzar
la ingestión o la movilización, sugerir
nuevas pruebas complementarias o un
ingreso hospitalario son comportamien-
tos habituales que revelan la angustia y
la difi cultad para aceptar la realidad. El
equipo asistencial debe reconducir con
suavidad la situación teniendo los objeti-
vos claros, dando tiempo pero siendo
coherente con la información y las deci-
siones. En general, acceder a deman-
das poco ajustadas a la realidad sólo in-
crementará el sufrimiento de todas las
partes implicadas. Por ello, la actuación
«técnica» debe ir acompañada de una
actitud de diálogo franco, paciente, ex-
plicando cómo está la situación en cada
momento, qué sucede, por qué sucede,
qué se piensa que va a ocurrir, y com-
probando luego que la información ha
sido comprendida y asimilada. Tranqui-
lizar, dar seguridad, garantizando en to-
do momento que se intentará controlar
el sufrimiento, con una actitud de escu-
cha y de disponibilidad, es el mejor antí-
doto frente a la tensión emocional evita-
ble de los familiares. Todo el tiempo
dedicado a este diálogo revierte directa-
mente en un mejor control del proceso y
en un ambiente más sereno, lo que sin
duda el paciente va a percibir. Una fa-
milia tranquila tranquiliza al enfermo;
una familia angustiada acaba angustián-
dolo. En el seno de ese proceso informa-
tivo, y de toma de decisiones, es impor-
tante no dejar al margen al paciente,
bien manteniendo la comunicación
(verbal o no verbal) con él si aún lo per-
mite su estado, bien accediendo a sus
deseos y voluntades previamente mani-
festados a través de sus allegados o in-
cluso documentalmente.
Planificación de los cuidadosMedidas generales
no farmacológicas
Se trata de pequeñas y sencillas inter-
venciones sobre el entorno y el cuidado
del paciente que pueden contribuir en
gran medida a mejorar su grado de
bienestar. Revisar estas medidas junto a
los cuidadores es tan importante como
repasar la prescripción de fármacos. En-
tre ellas se incluyen las siguientes:
• Cuidar el ambiente. Hay que evitar los
ruidos estridentes cerca del paciente
(teléfono, televisión, voces), moderar la
intensidad de la luz, cuidar la tempera-
tura y la ventilación, y disponer de una
cama cómoda y sin arrugas.
• Acompañantes. Regular las visitas, in-
dicar que se hable de forma sosegada y
sin hacer referencias al estado del enfer-
mo (aunque no esté consciente, deben
actuar siempre como si el paciente oye-
ra todo lo que sucede a su alrededor),
así como favorecer un clima de respeto.
• Medidas físicas. Practicar los cambios
posturales con suavidad y sólo los im-
prescindibles, aplicar paños fríos en ca-
so de fi ebre y no olvidar el cuidado de la
piel (hidratación) y de la boca (higiene
cuidadosa con una torunda húmeda y
un cepillo suave, hidratación con una
torunda o un pulverizador).
• Alimentación e hidratación. En una
cultura como la nuestra, el hecho de
que el paciente no coma nada se vive
de forma muy dolorosa y angustiada por
los familiares. Aunque se haya dado in-
formación sobre la proximidad del fi nal,
la conexión con la vida a través de la ali-
mentación es una de las últimas a las
que renuncia la familia. Hay que dedi-
car tiempo y muchas explicaciones para
hacer comprender a los familiares que
será la enfermedad y no la falta de ali-
mento lo que llevará al paciente a la
muerte; obstinarse en administrar comi-
da (o líquidos) no sólo puede incomodar
al paciente, sino que además puede fa-
vorecer una broncoaspiración, de con-
secuencias mortales. Tal vez también
deba explicarse la improcedencia de las
medidas intervencionistas, como colo-
car una sonda nasogástrica. Está de-
mostrado que, llegados a este punto, la
alimentación enteral (o parenteral) no
mejora el control sintomático ni la super-
vivencia. La demanda de hidratación
parenteral es otra pregunta habitual en
estas situaciones. También hay que in-
vertir esfuerzos en explicar que resulta
improcedente poner una vía intraveno-
sa, que el paciente no va a sentir sed
(ni va a morir de sed), y que son las
medidas para humedecer y cuidar la
boca, en las que pueden participar los
cuidadores, las que realmente pueden
aliviar las molestias, si las hay. De he-
cho, la fl uidoterapia puede conllevar
una sobrecarga de líquidos y desenca-
denar complicaciones (edemas, au-
mento de estertores...). Es fundamental
tomar conciencia de que estos temas
hay que abordarlos, hablarlos, y asegu-
rarse de que se comprende la manera
de actuar, para prevenir posibles senti-
mientos de culpabilidad o evitar que se
tenga la sensación de que no se ha he-
cho todo lo posible.
Medidas farmacológicas generales
La entrada en la fase fi nal suele coinci-
dir con una mayor difi cultad o con la im-
posibilidad de utilizar la vía oral para la
administración de fármacos. Éste es un
punto crucial que tener en cuenta a la
hora de planifi car el tratamiento. En este
momento un aspecto delicado es el de
proceder a retirar aquella medicación no
imprescindible para el confort. Es habi-
tual que el paciente llegue a sus últimos
días de vida con su tratamiento para la
hipertensión, su antidepresivo, su antia-
rrítmico, sus broncodilatadores en aero-
sol, su insulina... Tomar la decisión de
interrumpir su administración no siem-
pre es sencillo, y sobre todo no siempre
es bien aceptado por los familiares. De
nuevo, vuelve a ser necesario explicar
los motivos, su escasa efi cacia inmedia-
ta para lo que necesita el paciente en
ese momento y, si procede, escudarse
en la difi cultad para la ingestión de com-
primidos como refuerzo de la retirada.
Hay que evitar, mediante la buena co-
municación, que se perciba sensación
de abandono o claudicación. El objetivo
es el confort del paciente.
Para administrar la medicación que el
paciente debe recibir de forma pautada
o condicionada, ha de garantizarse una
vía de administración. Para ello, lo más
sencillo es la utilización de la vía sub-
cutánea. La colocación de una palomi-
ta (por ejemplo, del calibre 23 G) pue-
de permitir la administración de los
fármacos más habituales sin mayor di-
fi cultad, y hace posible que los cuida-
dores puedan intervenir si se les adies-
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tra adecuadamente. La técnica de
colocación es sencilla, puede ser utili-
zada hasta 7-10 días, y en general ape-
nas ocasiona molestias. Suele insertar-
se en la zona subclavicular, la cara
lateral de los brazos, el abdomen o la
cara anterior de los muslos. Tras la ad-
ministración de cada bolo de medica-
ción, se administran 0,5 mL suplemen-
tarios de suero fi siológico. Las demás
vías (rectal, intramuscular, intravenosa)
serán de uso circunstancial.
Pautas terapéuticas específicas
En general se precisan pocos fármacos.
En caso de una situación de mayor
complejidad, posiblemente se requerirá
la participación de profesionales con
una mayor experiencia. En este aparta-
do se dan unas pautas básicas, no ex-
haustivas, con una fi nalidad práctica, y
pensando en la asistencia prestada en
el domicilio (tablas 1 y 2).
Dolor
Debe garantizarse una analgesia sufi -
ciente; si el paciente ya no puede expre-
sarse, hay que estar atentos a posibles
muestras de dolor o incomodidad (ex-
presión facial).
Cabe tener en cuenta las siguientes
consideraciones: a) si el paciente tenía
pautada analgesia, se puede añadir clo-
ruro mórfi co en dosis de 2,5-5 mg cada
4-6 h por vía subcutánea y ajustar la do-
sis según su efectividad; b) si el pacien-
te llevaba una pauta de base con opiá-
ceos, debe mantenerse, o incrementarse
si es necesario; c) si la tenía pautada por
vía transdérmica (fentanilo, por ejem-
plo), se puede mantener y administrar
suplementos de morfi na subcutánea en
caso necesario; d) si la tenía pautada
por vía oral y ya no puede utilizarse, es
importante pasar a una dosis equianal-
gésica por vía subcutánea para evitar
una exacerbación del dolor; e) en cual-
quier caso será de utilidad consultar ta-
blas de equivalencias de opiáceos o
asesorarse por un profesional habituado
a su empleo; f) es importante cumplir
las pautas horarias y no administrar la
medicación a demanda, esperando a
que el paciente se queje de dolor; g) de-
be explicarse este punto a los familiares,
así como la necesidad de controlar ópti-
mamente el dolor (y el sufrimiento) aun
a costa de una mayor somnolencia.
Disnea
Este síntoma genera una gran angustia,
tanto en el paciente como entre sus fa-
miliares. Un mal control o una falta de
previsión pueden provocar un ingreso
por claudicación. Debe tratarse de for-
ma enérgica y hay que tener claro que,
aunque el tratamiento puede disminuir
la conciencia o incluso favorecer una
mayor depresión respiratoria, es nece-
sario asumir el principio del doble efec-
to, explicárselo bien a los familiares y,
por encima de todo, controlar un sínto-
ma que genera un gran sufrimiento.
Los fármacos utilizados en esta situa-
ción son los siguientes:
• Opiáceos, en especial la morfi na como
primera opción, en dosis de 2,5-5 mg/4 h
por vía subcutánea. Si el paciente ya tie-
ne morfi na pautada, hay que incremen-
tar la dosis un 33%; en caso de agudi-
zación, se emplea un bolo de 5 mg (o
más si la pauta de base es ya elevada).
Otra alternativa más simple es el fentani-
lo transmucoso (Actiq®, en dosis de 200
o 400 μg), si el estado del paciente aún
lo permite; se administra frotando en el
interior de la mucosa oral hasta lograr el
efecto.
• Ansiolíticos. Dado que la ansiedad
agrava la sensación de disnea, es útil
tratarla al mismo tiempo. Para ello se
emplea lorazepam sublingual (1 mg) o
diazepam rectal (5 o 10 mg) y también,
si está disponible, midazolam subcutá-
neo, en dosis de 5 mg (o 10 mg si se re-
quiere una mayor sedación).
• Oxígeno. Haya o no hipoxemia, suele
ser de ayuda para el alivio sintomático y
además tiene un efecto tranquilizador
sobre el paciente y los acompañantes.
Tabla 1. Fármacos
Principio activo Nombre comercial Presentación Envase Nota
Cloruro mórfico Cloruro mórfico al 1% Ampollas 10 mg 1 y 10 ampollasPrecisa recetade estupefacientes
Escopolamina butilbromuro
BuscapinaAmpollas 20 mgSupositorios 10 mg
6 ampollas6 unidades
Midazolam MidazolamAmpollas 5 mgAmpollas 15 mg
10 ampollas5 ampollas
Dispensación hospitalaria
Haloperidol Haloperidol Ampollas 5 mg 5 ampollas
Levomepromazina Sinogán Ampollas 25 mg 10 ampollas
DiazepamValiumStesolid
Ampollas 10 mgMicroenemas 5 y 10 mg
6 ampollas2 y 5 unidades
Clonazepam Rivotril Ampollas 1 mg 1 ampolla
Metoclopramida Primperán Ampollas 10 mg 12 ampollas
Dexametasona Fortecortín Ampollas 4 mg 3 ampollas
Paracetamol Febrectal Supositorios 600 mg 6 unidades
Ketorolaco-trometamol Ketorolaco-trometamol Ampollas 30 mg 6 ampollas Dispensación hospitalaria
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
34 7DM n.º 827 • Enero 2011
• Entre otras medidas importantes, cabe
mencionar la ventilación, evitar ropas
ajustadas o mascarillas, y acompañar y
transmitir calma al paciente.
Vómitos
Como antieméticos se utilizan el halope-
ridol (2,5-5 mg cada 12-24 h por vía sub-
cutánea) y la metoclopramida (5-10 mg
cada 6-8 h por la misma vía). Si los vó-
mitos forman parte de una oclusión in-
testinal, al antiemético habrá que aña-
dirle un antisecretor como Buscapina®
(20 mg cada 6 h por vía subcutánea) y
dexametasona (4 mg cada 8-12 h, tam-
bién por vía subcutánea).
Delirio o síndrome confusional
Es un síntoma de frecuente aparición en
los últimos días, que también causa mu-
cha inquietud en los familiares, por lo
que su adecuado control es prioritario.
Para ello se utilizan como primera elec-
ción fármacos neurolépticos: haloperidol
(2,5-5 mg cada 8-12 h) o levomeproma-
zina (12,5-25 mg cada 6-8 h por vía
subcutánea). En caso de crisis aguda de
agitación, se administra una dosis de
rescate similar, que se repite, si no es
efectiva, cada 15-20 minutos. Si se fra-
casa con los neurolépticos se utilizan las
benzodiacepinas: midazolam (2,5-5 mg)
en bolo por vía subcutánea, que puede
repetirse cada 10-15 minutos si la crisis
no cede; una alternativa es el diazepam
por vía rectal (10 mg).
Crisis comiciales
Siempre que exista riesgo de crisis co-
micial (tumor cerebral, primario o me-
tastásico), y dado que es una situación
aguda que requiere una actuación rápi-
da, hay que asegurarse de tener disponi-
ble la medicación necesaria e instruir a
los cuidadores sobre lo que deben hacer.
Se puede administrar diazepam (10 mg)
por vía rectal en forma de microenema,
o midazolam (5-10 mg) o clonazepam
(1 mg) como alternativas, por vía subcu-
tánea.
Fiebre
Sólo debe tratarse en caso de generar
incomodidad. Hay que aplicar medidas
físicas como paños fríos y retirar la ropa
de abrigo. Como antitérmicos se utilizan
el paracetamol por vía rectal o el ketoro-
laco (30 mg) por vía subcutánea.
Hemorragia
Ante la posibilidad de una hemorragia
según la patología de base (rectorragia,
hematemesis, hemoptisis masiva, etc.),
hay que tener prevista la actuación, dis-
poner de paños oscuros, instruir al cui-
dador más capacitado y dejar preparada
la medicación necesaria para una rápi-
da sedación: midazolam (10-15 mg) por
vía subcutánea o diazepam (10 mg)
por vía rectal como alternativa.
Estertores
La aparición de estertores y respiración
ruidosa a causa de la progresiva bronco-
plejía es muy habitual en los últimos
días y se hace muy desagradable para
los acompañantes, que tienen la sensa-
ción de que el paciente «se ahoga». Es
importante explicar el origen del sonido
y aclarar que no equivale a disnea. La
posición en decúbito lateral suele aliviar
los estertores o hacer que desaparezcan
momentáneamente. La aspiración no
resulta útil, ya que las secreciones se
encuentran en un nivel inferior al acce-
sible por la sonda, e incluso podría cau-
sar daño. Puede utilizarse Buscapina®
(20 mg cada 6 h) por vía subcutánea. El
tratamiento será mucho más efectivo si
se inicia antes de la aparición del sínto-
ma, por lo que es mejor actuar preventi-
vamente cuando empieza el deterioro fi -
nal del paciente.
Sedación
En la fase fi nal puede requerirse la se-
dación del paciente. No siempre es un
procedimiento necesario. El proceso de
toma de decisiones es individualizado y
en él deben tenerse en cuenta varios as-
pectos:
• La indicación principal es la existencia
de síntomas de difícil control que cau-
san sufrimiento al paciente: delirio, agi-
tación, angustia o crisis de pánico, dis-
nea, dolor, etc.
• El objetivo es la comodidad del pa-
ciente.
• La sedación está encaminada a dismi-
nuir el sufrimiento del paciente, no el de
los familiares o el del propio equipo asis-
tencial; es la situación clínica del pa-
Tabla 2. Tratamiento de los síntomas más frecuentes
Síntoma Pauta farmacológica
Dolor
• Pauta base: cloruro mórfico 2,5-5 mg/4-6 h por vía s.c.• Dosis de rescate: 1/6 de la dosis diaria total. Si no es efectiva en
30 minutos, repetir• Ajuste: ir aumentando la pauta base sumando los rescates de las
últimas 24 h, o aumentando un 33% si el dolor no se controla
Disnea
• Pauta básica: cloruro mórfico 2,5-5 mg/4-6 h por vía s.c. Ajuste diario según la efectividad
• Crisis aguda: bolo de cloruro mórfico 5 mg por vía s.c. o Actiq® 200-400 μg transmucoso; lorazepam 1 mg sublingual, o diazepam 5-10 mg por vía rectal o midazolam 5 mg por vía s.c.
Vómitos• Haloperidol 2,5-5 mg/12-24 h por vía s.c.• Metoclopramida 5-10 mg/6-8 h por vía s.c.
Delirio
• Pauta base: haloperidol 2,5-5 mg/8-12 h o levomepromazina 12,5-25 mg/6-8 h, ambos por vía s.c.
• Crisis aguda: haloperidol 5 mg o levomepromazina 25 mg, ambos por vía s.c. Si no cede en 15 minutos, repetir. Como alternativa: midazolam 2,5-5 mg por vía s.c. o diazepam 10 mg por vía rectal
Crisis comiciales• Diazepam 10 mg por vía rectal, o midazolam 5-10 mg por vía s.c.,
o clonazepam 1 mg por vía s.c.
Fiebre • Paracetamol por vía rectal o ketorolaco 30 mg por vía s.c.
Hemorragia • Midazolam 10-15 mg por vía s.c. o diazepam 10 mg por vía rectal
Estertores • Buscapina® 20 mg/6 h por vía s.c.
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357DM n.º 827 • Enero 2011
ciente la que debería marcar el proceso
de decisión.
• Hay que tener presente la voluntad del
paciente (expresada previamente).
• Debe informarse de lo que se va a ha-
cer, del porqué y de lo que sucederá a
partir de ese momento (disminución del
nivel de conciencia, pérdida de la co-
municación).
• Ha de obtenerse el consentimiento de
la persona o las personas que en ese
momento representan al paciente y de-
be quedar constancia escrita de ello en
la historia clínica (no es necesario el
consentimiento informado formal).
• En cuanto a la pauta farmacológica,
dependerá de los síntomas predomi-
nantes, pero suele combinar un psicó-
tropo (midazolam, levomepromazina),
morfi na y Buscapina® (tabla 3). La utili-
zación de una bomba de infusión conti-
nua puede restar ansiedad y carga de
responsabilidad a los cuidadores y, si
está disponible, es un complemento
muy útil en la sedación; se emplean dis-
positivos variables (de 24, 48 o 72 h) de
manejo sencillo.
Atención a la familia
Hay algunos aspectos del proceso asis-
tencial en los últimos días que cabe
considerar. Ya se ha comentado la im-
portancia de una buena comunicación.
Identifi car al interlocutor y hacerse una
composición del grupo familiar será muy
útil para canalizar de forma efectiva la in-
formación, que debe llegar a todos de la
manera más adecuada, intentando que
nadie quede excluido (tener en cuenta a
los niños, si los hay). Debido a que el
proceso es muy cambiante y a la carga
emocional que conllevan los cuidados,
es fundamental que exista una disponi-
bilidad sufi ciente (cuando menos telefó-
nica) y asegurarse de coordinar cómo y
a qué recurso deben dirigirse los familia-
res en caso de complicación o dudas. En
la medida de lo posible, si no existe un
soporte integral permanente, hay que
coordinar la atención para evitar que,
ante la falta de respuesta o solución, el
paciente acabe en un servicio de urgen-
cias. Es preciso revisar constantemente
la situación y hacer todas las modifi ca-
ciones terapéuticas necesarias para
adaptar las pautas al momento que vive
el paciente. Las llamadas telefónicas de
control son en este sentido muy útiles, y
además proporcionan seguridad a los fa-
miliares. Hay que promover la participa-
ción de los familiares cuidadores en la
atención al paciente, dado que tiene una
repercusión positiva. No deben olvidarse
las necesidades espirituales. Si se man-
tiene una actitud de escucha activa y
sincera, es posible que el paciente com-
parta alguno de sus pensamientos o in-
quietudes, y que eso ayude a trasladar a
la familia sus deseos. En otros casos, po-
dremos conocer sus opiniones a través
de los propios familiares, y debe facilitar-
se que se tengan en cuenta.
ConclusiónLa atención al paciente y a sus familia-
res durante los últimos días del primero
es una tarea difícil por la trascendencia
del momento y el ambiente de alta emo-
tividad en el que se trabaja. Requiere
del profesional unos conocimientos bá-
sicos, una comunicación empática y
disposición para implicarse. También es
necesario saber a quién pedir ayuda o
consejo ante decisiones complejas y co-
nocer los recursos de soporte disponi-
bles. La previsión y la planifi cación son
fundamentales para el control sintomáti-
co. La información y las estrategias de
comunicación son esenciales para un
Figura 1. Algoritmo de decisión de sedación
Síntomas refractariosPronóstico limitado
Dudas Consultar
No
Valorar voluntadesanticipadas, H.a de vida y
valores, deseos expresados, opinión familiares
Paciente competente
Sí
Dudas Consultar
Deseo explícito
Valorar opinión familiaresInformar
Compartir decisión (equipo)
Consentimiento
SEDACIÓN
Reflejar por escrito enhistoria clínica
Tabla 3. Pauta de sedación paulatina
Fármaco Utilidad Dosis
Midazolam Disminución del nivel de conciencia, desconexión
Inducción: bolo 5 mg subcutáneoDosis diaria: desde 15 mg hasta un máximo de 200 mg, repartidos al menosen 6 dosis (cada 4 h)
Levomepromazina Disminución del nivel de conciencia, desconexiónComo alternativa si no se dispone de midazolam
Dosis diaria: desde 25 mg hasta un máximo de 300 mg por vía s.c., repartidos en de 2 a 6 dosis, según la situación
Cloruro mórfico En caso de dolor, incomodidad, o disneaNo siempre es necesario
Dosis inicial de 30 mg/día, con incremento paulatino hasta lograr el control.El fármaco se administra cada 4 h
Buscapina® Prevención de estertores 20 mg/6 h por vía s.c.
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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos
36 7DM n.º 827 • Enero 2011
buen proceso asistencial. Son elemen-
tos asimismo imprescindibles la revisión
constante, la disponibilidad y la transmi-
sión de seguridad. Para el médico de
atención primaria, acompañar a sus pa-
cientes en esa fase fi nal, en la que tanto
soporte se necesita, es una tarea que,
aunque dura, puede resultar muy grati-
fi cante. Con una formación básica, y el
apoyo adecuado, ha de estar capacitado
para poder participar activamente en el
proceso. ■
BibliografíaEmanuel L, Ferris F, Von Gunten C, Von Roenn J. The last hours of living, practical advice for clinicians: preparing for the last hours of life. Medscape Family Medicine. 2010.
Gómez Sancho M, Ojeda Martín M. Cuidados paliati-vos. Control de síntomas. Laboratorios MEDA, 2009.Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco, 2008.
Porta J, Gómez Batiste X, Tuca A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 2.ª ed. Madrid: Arán, 2008; 313-336.
• Es esencial advertir que el paciente ha entrado en la fase de sus últimos días para poder informar y planifi car la atención de forma coherente.
• Los síntomas deben tratarse de forma enérgica, asegurando su adecuado control.
• La empatía y la comunicación con los familiares y un cuidadoso proceso informativo son elementos fundamentales para proporcionar una asistencia de calidad.
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7DM n.º 827 • Enero 201138
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Selección y comentarios de artículos
realizados por S. Giménez Basallote
La cefalea es el dolor más habitual en
adultos de mediana edad. El Minis-
terio de Sanidad y Consumo, tras reali-
zar cinco revisiones sistemáticas y ana-
lizar quince ensayos clínicos, valoró la
efi cacia de la acupuntura asociada a
analgésicos en la cefalea/migraña, en
comparación con el tratamiento médi-
co solo, otorgando igualmente efi cacia
al uso de la acupuntura en la profi laxis
a corto plazo de la migraña en la mujer.
Sin embargo, se califi có de controverti-
da la efi cacia de la acupuntura para el
tratamiento de las cefaleas en compa-
ración con otros tipos de intervención.
Por otra parte, no existen trabajos que
valoren la efectividad de la acupuntura
en el tratamiento de las cefaleas resis-
tentes al tratamiento convencional.
En este sentido, los autores del presen-
te estudio se propusieron valorar la
efectividad global de la acupuntura co-
mo terapia complementaria en la re-
ducción del dolor crónico en las cefa-
leas resistentes a las terapias habituales
en grupos emparejados de pacientes
en condiciones de práctica clínica real,
conocer en qué proporción disminuye
el consumo de analgésicos tras un ci-
clo de acupuntura y, fi nalmente, identi-
fi car, si las hubiera, las reacciones ad-
versas debidas al uso de la acupuntu-
ra. Otros objetivos eran determinar el
porcentaje de mejora en relación con
los trastornos del sueño y en relación
con la discapacidad.
El estudio se realizó en la Unidad de
Acupuntura del Hospital Universitario
de Córdoba durante el periodo 2002-
2009. Se utilizó un diseño cuasi expe-
rimental antes-después. Los autores
defi nieron como dolor resistente el no
controlado tras 6 meses de tratamien-
to convencional.
Se reclutó a un total de 56 pacientes
ambulatorios (el 75% mujeres) con ce-
faleas resistentes al tratamiento farma-
cológico convencional, y se les realizó
una valoración del dolor mediante una
escala múltiple antes de iniciar el ciclo
de tratamiento, después de realizar el
diagnóstico según la medicina tradicio-
nal china y al terminar el tratamiento.
Los autores no detectaron ningún efec-
to secundario derivado de la práctica
de la acupuntura. En cuanto a los anal-
gésicos que tomaban o habían tomado
los pacientes, se incluían neurolépti-
cos, diazepam, opioides, aintiinfl ama-
torios no esteroideos, triptanes y topira-
mato, sin resultados positivos.
Se obtuvo un nivel de significación
p <0,001 para el valor total de la escala
del dolor y para cada una de sus varia-
bles (intensidad, frecuencia, consumo
de analgésicos, discapacidad y sueño)
antes y después del tratamiento con
acupuntura. La escala del dolor dismi-
nuyó un 50,8% tras la aplicación de un
ciclo de acupuntura, la intensidad se re-
dujo un 48,3%, la frecuencia un 45%,
el consumo de analgésicos un 48,5% y
la discapacidad un 47%, y el sueño me-
joró un 66,8%.
Los autores concluyen que la acupuntu-
ra es un procedimiento que consume
pocos recursos y que resulta altamente
efectivo en el tratamiento complementa-
rio de la cefalea crónica resistente al tra-
tamiento, y aluden a las bondades que
representa el menor uso de analgésicos.
Como limitación del estudio, cabe se-
ñalar el escaso número de sujetos en él
incluidos, que ha conllevado la ausen-
cia de signifi cación en algunos tipos. ■
Collazo E. Ensayo no aleatorizado del tratamiento con acupuntura de la cefalea resistente a terapias convencionales. Rev Soc Esp Dolor. 2010; 17(8): 359-365.
◗ La cefalea es el dolor más frecuente en adultos de mediana edad.
◗ Los autores del presente estudio se propusieron valorar la efectividad global de la acupuntura como terapia complementaria en la reducción del dolor crónico en las cefaleas resistentes a las terapias habituales.
◗ La acupuntura es un procedimiento que consume pocos recursos y que resulta altamente efectivo en el tratamiento complementario de la cefalea crónica resistente a tratamiento.
Uso de la acupunturaen cefaleas resistentes a analgésicos
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7DM n.º 827 • Enero 2011 39
El dolor agudo traumático muscu-
loesquelético debido a esguinces,
torceduras y otras lesiones deportivas
son de consulta habitual en atención
primaria. El tratamiento incluye repo-
so, aplicación de hielo, compresión e
inmovilización, junto con el tratamien-
to oral con analgésicos y antiinfl amato-
rios no esteroideos y con fármacos tó-
picos antiinfl amatorios no esteroideos
o rubefacientes.
Los autores del artículo que aquí co-
mentamos realizan una búsqueda de la
evidencia sobre la seguridad y efi cacia
de los antiinfl amatorios tópicos usados
al menos una vez al día en compara-
ción con placebo o con otros fármacos
tópicos u orales.
Incluyeron en su estudio aquellos ensa-
yos clínicos aleatorizados y doble ciego
que contaran al menos con 10 sujetos
en cada brazo y presentaran como míni-
mo 7 días de tratamiento, considerando
como objetivo primario el éxito clínico al-
canzado por una reducción del dolor del
50%, referida por los propios pacientes
o constatada por una medición del dolor
de forma categórica. El objetivo secun-
dario vino determinado por el número
de efectos adversos (locales o sistémi-
cos), junto con la retirada de pacientes a
causa de los propios efectos adversos o
la falta de efi cacia.
Las fuentes de datos incluidos para la
identifi cación de los ensayos clínicos por
parte de los autores fueron Medline,
Embase, Cochrane Central, la Oxford
Pain Relief Database y otras referencias
de estudios y artículos de revisión. Los
ensayos incluidos debían evitar el riesgo
de sesgo y tener una buena calidad me-
todológica. Los efectos se expresaron
como riesgo relativo y número necesario
de pacientes que tratar (NNT), y los por-
centajes se agruparon como medidas
absolutas de benefi cio o daño.
Finalmente, los autores seleccionaron
47 ensayos clínicos que incluían a
5.512 pacientes que habían recibido
hasta 16 antiinfl amatorios tópicos dife-
rentes en forma de cremas, geles, es-
pumas o parches. De los 47 ensayos,
31 comparaban el fármaco tópico con
placebo, 12 comparaban fármacos tó-
picos con otro fármaco activo y 4 com-
paraban el antiinfl amatorio tópico con
otro fármaco activo y con placebo a la
vez. Nueve ensayos fueron excluidos
del trabajo porque no contenían datos
de efi cacia dicotómicos. La mayoría de
los estudios incluían a participantes
con lesiones deportivas aguda (torce-
duras, esguinces y contusiones), pero
en un número no especifi cado de ellos
se incluyó a participantes con tendinitis
o lumbalgias.
Los resultados determinaron que los
antiinfl amatorios tópicos presentaban
mejores resultados (éxito clínico en el
65%; rango: 30-100) que el placebo
(éxito en el 43%; rango: 8-83), con un
benefi cio relativo de 1,5 y un NNT de
4,5 (IC del 95%). Diclofenaco, ibupro-
feno, ketoprofeno y piroxicam tópicos
fueron estadísticamente superiores a
placebo. En cambio, bencidamina e in-
dometacina tópicos no demostraron es-
ta superioridad.
Los únicos efectos adversos detectados
consistieron en irritaciones locales le-
ves y transitorias, no existiendo diferen-
cias signifi cativas en los abandonos por
efectos adversos entre ambos grupos.
En tres ensayos con 641 participantes,
piroxicam tópico mostró una efi cacia
superior a la de indometacina tópica, y
signifi cativamente menos efectos ad-
versos locales. No hubo datos sufi cien-
tes para sacar conclusiones sobre la
efi cacia relativa o la seguridad de los
antiinflamatorios tópicos frente a los
fármacos por vía oral, o frente a otras
formas de presentación de los antiinfl a-
matorios tópicos
Como conclusiones, Massey et al. han
comprobado que los antiinfl amatorios
tópicos constituyen un tratamiento efi -
caz y seguro a corto plazo para el dolor
agudo musculosquelético debido a es-
guinces, torceduras o lesiones agudas
deportivas. El mayor benefi cio se obtie-
ne en la primera semana después de
una lesión. No existen datos sufi cientes
para sacar conclusiones sobre la efi ca-
cia relativa de los antiinfl amatorios tópi-
cos en comparación con los orales, aun-
que, a diferencia de estos últimos, los
antiinflamatorios tópicos no parecen
causar efectos adversos sistémicos. ■
Massey T, Derry S, Moore RA, et al. Topical NSAIDs provide effective relief of acute musculoskeletal pain compared to placebo, with no increase in risk of adverse effects. Evid Based Med. 2010; 15: 177-178.
◗ Los autores del presente artículo realizan una búsqueda de la evidencia sobre la seguridad y eficacia de los antiinflamatorios tópicos usados al menos una vez al día en comparación con placebo.
◗ Los antiinflamatorios tópicos constituyen un tratamiento eficaz y seguro a corto plazo para el dolor agudo musculosquelético debido a esguinces, torceduraso lesiones agudas deportivas.
Eficacia y seguridadde los antiinflamatorios tópicos
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LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 827 • Enero 201140
La migraña constituye un problema
de salud frecuente y es también el
primer motivo de patología de índole
neurológica en atención primaria den-
tro del sistema público de salud. Para
los médicos representa no sólo un mo-
tivo de consulta, sino un problema de
salud con implicaciones laborales,
económicas y personales. Las crisis de
dolor pueden producir una importante
limitación en la actividad laboral del
trabajador enfermo, en relación con la
intensidad del dolor, su duración y su
recurrencia, pudiendo interferir de for-
ma importante en las relaciones per-
sonales y familiares, en las actividades
de ocio e, incluso, en el desarrollo pro-
fesional o educacional cuando dichas
crisis comienzan en etapas precoces
como la infancia o la adolescencia. A
veces el paciente no acude al médico,
buscando ayuda en medicamentos
analgésicos de venta libre.
Entre las manifestaciones que acompa-
ñan a la migraña, aparte del dolor de
cabeza típico migrañoso, figuran las
náuseas y los vómitos, la fotofobia y la
fonofobia, entre otros trastornos. De he-
cho, la asociación de un antiemético
contribuiría a disminuir o atenuar los
síntomas acompañantes de la migraña.
Las medidas terapéuticas van encami-
nadas en tres direcciones: evitar los fac-
tores desencadenantes, combatir las
crisis y realizar tratamiento preventivo.
Los autores de este artículo se plantea-
ron como objetivo determinar la efi cacia
y tolerabilidad del ibuprofeno, solo o en
combinación con un antiemético, en
comparación con placebo y con otras
intervenciones terapéuticas en el trata-
miento de la migraña aguda en adultos.
A tal fi n, llevaron a cabo una búsque-
da de la evidencia en diversas bases
de datos (Cochrane Central, Medline,
Embase y Oxford Pain Relief Databa-
se) sobre artículos publicados hasta el
22 de abril de 2010 que cumplieran
los siguientes criterios de selección:
ensayos aleatorizados, doble ciego,
que comparasen la autoadministra-
ción de ibuprofeno con placebo o con
otro tratamiento para la migraña, y
que contasen con al menos 10 partici-
pantes en cada grupo.
Dos revisores evaluaron de forma inde-
pendiente la calidad de los ensayos y
extrajeron los datos; los autores calcu-
laron el riesgo relativo, el número ne-
cesario de pacientes que tratar (NNT)
y el número de pacientes que tratar
para ocasionar un daño (NND), en
comparación con placebo o con otro
tratamiento activo.
Se encontraron nueve estudios, que
incluían a 4.373 sujetos con migraña y
un total de 5.223 crisis o ataques de
migraña y que comparaban ibuprofe-
no con placebo u otro tratamiento. No
se hallaron ensayos que incluyeran
ibuprofeno autoadministrado junto
con antieméticos. Todos los estudios
analizados incluían dosis unitarias de
ibuprofeno.
Los resultados que obtienen los auto-
res con dosis de 400 mg de ibuprofe-
no frente a placebo son los siguientes:
en relación con dos horas sin sentir
dolor, un 26% de mejoría en el grupo
de ibuprofreno frente a un 12% en el
grupo placebo; en relación con el ali-
vio del dolor durante dos horas, un
57% de mejoría con ibuprofeno frente
a un 25% con placebo; por último, pa-
ra un alivio mantenido de 24 horas, la
diferencia fue del 45 frente al 18% a
favor del grupo que tomaba el fárma-
co. Los NNT fueron de 7,2, 3,2 y 4,0,
respectivamente. Estos resultados fue-
ron menos signifi cativos desde el pun-
to de vista de la efi cacia al adminis-
trarse dosis de 200 mg de ibuprofeno,
con formas de presentación no solu-
bles; en ningún caso mejoraron los
síntomas acompañantes. Por otra par-
te, ibuprofeno mostró un comporta-
miento semejante a rofecoxib.
Los autores concluyen indicando que
el ibuprofeno es un tratamiento efecti-
vo para la migraña aguda, dado que
proporciona un alivio parcial del dolor
en aproximadamente la mitad de los
pacientes; sin embargo, no logra el ali-
vio completo del dolor ni de los sínto-
mas asociados. El NNT para todos los
resultados de efi cacia fue mejor con
400 mg de ibuprofeno que con 200
mg en comparación con placebo, y las
formulaciones solubles consiguieron
un alivio más rápido. Los efectos ad-
versos fueron leves, transitorios y simi-
lares a los del grupo placebo. ■
Rabbie R, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6; 10: CD008039.
◗ Los autores se plantean como objetivo determinarla eficacia y tolerabilidad del ibuprofeno, solo o en combinación con un antiemético, en comparación con placebo y con otras intervenciones terapéuticas en el tratamiento de la migraña aguda en adultos.
◗ El ibuprofeno es un tratamiento efectivo para la migraña aguda, ya que proporciona un alivio parcial del dolor en aproximadamente la mitad de los pacientes.
Ibuprofeno en la migraña.Revisión de la evidencia
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7DM n.º 827 • Enero 2011 41
Desde hace más de treinta años se
ha podido demostrar que la luz
monocromática puede ser una alter-
nativa efi caz a la acupuntura para el
alivio del dolor. Sin embargo, el valor
de la fototerapia como tratamiento del
dolor sigue siendo polémico. Hace
años, la Food and Drug Administration
dio validez al uso de láser, inicialmen-
te, para el tratamiento de las cefaleas
de origen cervical y para el síndrome
del túnel carpiano. Posteriormente, se
ha venido utilizando además para ali-
viar el dolor artrítico, la tendinitis, las
hemorroides, el dolor lumbar y el sín-
drome de Raynaud.
Los mecanismos por los que actúa la fo-
toterapia para aliviar el dolor aún no han
sido defi nidos. Se han postulado diver-
sas teorías: la fotoestimulación puede
provocar reacciones fotoquímicas, que
alterarían el umbral del dolor de los no-
ciceptores. Por otro lado, existe eviden-
cia abundante de que la fototerapia
modula la infl amación mediante la re-
ducción de la prostaglandina E2, la inhi-
bición de la ciclooxigenasa y la disminu-
ción del factor de necrosis tumoral. Otra
teoría sostiene que la fototerapia au-
mentaría la liberación de endorfi nas. Por
último, otro posible mecanismo consisti-
ría en la activación hemodinámica en el
sitio de la lesión, provocando la elimina-
ción de determinadas sustancias que
podrían causar el dolor.
Los autores del artículo que aquí co-
mentamos llevaron a cabo una revisión
de la literatura científi ca para determi-
nar el efecto global de la fototerapia lá-
ser en el tratamiento del dolor.
Los artículos fueron obtenidos de Me-
dline, PubMed, el motor de búsqueda
Ovid y la fuente Psicología de Informa-
ción (PsycInfo). Los autores incluyeron
en su estudio los artículos que cum-
plían los siguientes requisitos: que hu-
biesen sido publicados en una revista
científi ca como original o artículo de re-
visión durante el periodo comprendido
entre enero de 2000 y diciembre de
2007; que se basasen exclusivamente
en humanos; que permitieran calcular
variables determinadas; que defi nieran
con claridad el estado de salud; que
permitieran cuantifi car el dolor y que
especifi casen la longitud de onda y la
luz utilizadas.
Finalmente, los autores seleccionaron
22 artículos que cumplían con los cri-
terios de inclusión. El resultado de ta-
maño del efecto general promedio fue
de gran importancia: d= 0,84 (interva-
lo de confi anza [IC] del 95%: 0,44-
1,23). El tamaño del efecto continuó
siendo signifi cativo incluso al excluirse
valores extremos de manera conserva-
dora a partir del análisis: d= 0,66 (IC
del 95%: 0,46-0,86). En datos globa-
les, de los 22 artículos seleccionados,
13 de ellos (59,1%) concluían que la
fototerapia es útil o muy útil en el tra-
tamiento del dolor. Además, serían ne-
cesarios 348 estudios adicionales para
negar el tamaño de efecto encontrado
(0,84), en el sentido de la falta de efi -
cacia de este procedimiento.
Los autores concluyen afi rmando que,
efectivamente, la fototerapia con láser
alivia el dolor de diversas etiologías y
constituye una valiosa adición al arse-
nal terapéutico actual para el manejo
del dolor.
Finalmente, como limitaciones obser-
vadas, cabe señalar que se echa de
menos el registro de la dosifi cación o
ciclos terapéuticos, y que únicamente
se mide la intensidad del dolor, sin in-
cluir escalas que gradúen la funciona-
lidad y la calidad de vida de los pa-
cientes sometidos al tratamiento.
Tampoco se describe el NNT (número
necesario de pacientes que tratar), ni
los posibles efectos secundarios deri-
vados del uso de la fototerapia láser. ■
Fulop AM, Dhimmer S, Deluca JR, et al. A meta-analysis of the efficacy of laser phototherapy on pain relief. Clin J Pain. 2010; 26(8): 729-736.
Evidencia sobre el efecto de la fototerapia láser en el tratamiento del dolor◗ La fototerapia se viene usando desde hace treinta años,
aunque su utilidad sigue siendo polémica.
◗ Los autores del artículo realizan una revisión de la literatura científica para determinar el efecto global de la fototerapia láser en el tratamiento del dolor.
◗ De los 22 artículos seleccionados, 13 de ellos (59,1%) concluían indicando que la fototerapia es útil o muy útil en el tratamiento del dolor.
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LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 827 • Enero 201142
Los dolores en las extremidades in-
feriores dentro de un contexto de
lumbalgia o dolor bajo de espalda
afectan al 12% de los adultos mayores
en general, aunque la prevalencia as-
ciende hasta el 21% en comunidades
de residencias de jubilados. El síndro-
me de estenosis espinal lumbar (o es-
trechamiento del canal medular) se
caracteriza sintomáticamente por un
cuadro de dolor, entumecimiento y de-
bilidad en la extremidad inferior, aso-
ciado a un proceso de lumbalgia. El
tratamiento de esta patología implica
habitualmente un procedimiento qui-
rúrgico, por lo que es de vital impor-
tancia establecer un diagnóstico co-
rrecto y descartar otros procesos con
síntomas similares pero que difi eren
en el tratamiento.
Los autores del presente artículo reali-
zan una pormenorizada descripción del
síndrome de estenosis espinal lumbar
desde el punto de vista clínico y del
diagnóstico diferencial con otros proce-
sos de sintomatología parecida, a fi n de
que, en el contexto de la atención pri-
maria, sea posible distinguir este cuadro
de otros de menor gravedad. Tras expo-
ner dos casos clínicos, llevan a cabo
una revisión de la bibliografía para de-
terminar si los datos clínicos y el exa-
men físico efectuado a los pacientes
eran adecuados para apoyar el diagnós-
tico de síndrome de estenosis espinal.
Los autores realizan una revisión de los
artículos publicados al respecto entre
enero de 1966 y septiembre de 2010,
extraídos de Medline, Embase y CINA-
HL; incluyeron en su análisis aquellos
que contenían datos sufi cientes sobre
la historia clínica y el examen físico pa-
ra diagnosticar el síndrome de esteno-
sis espinal, usando como patrón de re-
ferencia la opinión de expertos con o
sin confi rmación radiográfi ca. Dos au-
tores revisaron de forma independiente
cada estudio para determinar la elegibi-
lidad, extraer los datos y evaluar los ni-
veles de referencia.
Finalmente, se seleccionaron cuatro
estudios para analizar, que incluían a
741 pacientes.
Entre los pacientes que presentaban
dolor en la extremidad inferior, la pro-
babilidad de tener un síndrome de es-
tenosis espinal era mayor en aquellos
de más de 70 años de edad, con una
razón de verosimilitud (LR) de 2,0 (in-
tervalo de confi anza [IC] del 95%: 1,6-
2,5), y disminuía en los pacientes con
menos de 60 años (LR 0,40; IC del
95%: 0,29-0,57). Los síntomas que
demostraron más utilidad para confi r-
mar el diagnóstico fueron el no pre-
sentar dolor al estar sentado (LR 7,4;
IC del 95%: 1,9-30), la mejora de los
síntomas al inclinarse hacia delante
(LR de 6,4), la presencia de dolor
glúteo bilateral o en las piernas (LR de
6,3) y la claudicación neurógena (LR
de 3,7). La ausencia de claudicación
disminuyó notoriamente la probabili-
dad diagnóstica (LR de 0,23). Otros sín-
tomas, como la «marcha de borracho»
(ampliando la base de sustentación) y
una prueba de Romberg anómala, au-
mentaron también la probabilidad
diagnóstica (LR de 13 y 7,2 respecti-
vamente).
Al aplicar una herramienta de apoyo
diagnóstico realizada por expertos y
que incluía datos sobre síntomas,
edad, examen físico y cuestionarios,
los autores constataron que la proba-
bilidad diagnóstica crecía con una
puntuación superior a 7 (LR de 3,3) y
decrecía con una puntuación inferior a
7 (LR de 0,10).
Los autores concluyen que la desapa-
rición del dolor al sentarse o el alivio
experimentado al inclinarse hacia de-
lante son los mejores signos para esta-
blecer el diagnóstico del síndrome de
estenosis espinal, aunque las diferen-
tes combinaciones de resultados y la
confi rmación radiográfi ca son igual-
mente útiles. ■
Pradeep S, Rainville J, Kalichman L, Katz J. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA. 2010; 304(23): 2.628-2.636.
Estenosis espinal lumbary diagnóstico en atención primaria
◗ El tratamiento de la estenosis espinal lumbar implica habitualmente un procedimiento quirúrgico, por lo que es de vital importancia establecer un diagnóstico correctoy descartar otros procesos con síntomas similares.
◗ La desaparición del dolor al sentarse o el alivio experimentado al inclinarse hacia delante son los mejores signos para establecer el diagnóstico del síndromede estenosis espinal.
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7DM n.º 827 • Enero 2011 43
La lumbalgia representa un impor-
tante problema de salud pública
por su alta prevalencia, impacto y re-
percusión socioeconómica, y tanto en
costes directos como indirectos (inca-
pacidades). Hasta el 70% de las per-
sonas sufrirán algún episodio de dolor
lumbar a lo largo de su vida; la lum-
balgia es una de las principales cau-
sas de absentismo laboral y de limita-
ción funcional en individuos con
menos de 45 años.
Aunque se trata de un problema de
salud pública de primer orden, existen
pocos estudios que evalúen la efi cacia
de los programas educacionales y de
rehabilitación cortos que puedan ser
realizables en el ámbito de la atención
primaria. En este sentido, los autores
del presente estudio se propusieron
valorar la eficacia de un programa
educacional y de fi sioterapia corto pa-
ra el tratamiento del dolor lumbar que
fuese posible realizar en el marco de
atención primaria.
Participaron 69 médicos de atención
primaria (distribuidos mediante desig-
nación aleatoria en tres grupos), que
reclutaron a un total de 348 pacientes
que habían consultado por dolor lum-
bar, 265 de los cuales (79,8%) pre-
sentaban lumbalgias crónicas.
Los pacientes del primer grupo reci-
bieron en la consulta un folleto educa-
cional y una charla de 15 minutos so-
bre educación para la salud general
basada en hábitos de alimentación sa-
nos (grupo control); un segundo grupo
recibió formación educacional sobre el
manejo de su lumbalgia de forma es-
pecífi ca; por último, el tercer grupo re-
cibió fi sioterapia (cuatro sesiones de
una hora de duración que posterior-
mente podían realizarse en casa), jun-
to con un segundo folleto informativo y
charlas sobre higiene postural. La me-
dida de resultado se estableció en la
mejoría de la discapacidad relaciona-
da con el dolor lumbar en 6 meses.
Los resultados que analizan los autores
indican que la mejora observada en el
grupo control fue insignifi cante. En cam-
bio, en los grupos de educación especí-
fi ca y de educación más fi sioterapia se
constató una mejora en la discapacidad
de 2,0 y 2,2, respectivamente (según el
cuestionario de Roland Morris), en el
dolor lumbar la mejora fue de 1,8 y
2,10, respectivamente (según la escala
visual analógica [EVA]), y en el dolor re-
ferido de 1,3 y 1,6, respectivamente
(también según la EVA). El catastrofi smo
mejoró, según el cuestionario de estrate-
gias de afrontamiento, en 1,6 y 1,8. El
cuestionario de salud SF-12 demostró
una mejora de 2,9 en la calidad física
para ambos grupos, así como una mejo-
ra en el estado emocional de 3,7 y 5,1
puntos, respectivamente.
La educación específi ca realizada en el
ámbito de la atención primaria a pa-
cientes con lumbalgia, concluyen los
autores, conduce a mejoras pequeñas
pero consistentes en la discapacidad,
el dolor y la calidad de vida. Si se su-
man los programas de fi sioterapia corta
y prolongada en el domicilio, se advier-
te un aumento en la mejora, aunque
ésta es clínicamente irrelevante. ■
Albadalejo C, Kovacs FM, Royuela A, del Pino R, Zamora J, et al. The efficacy of a short education program and a short physiotherapy program for treating low back pain in primary care. A cluster randomized trial. Spine. 2010; 35: 483-496.
◗ La educación específica realizada en atención primariaa pacientes con lumbalgia conduce a mejoras, pequeñas pero consistentes, en la discapacidad, el dolor y la calidad de vida.
◗ Si se suman los programas de fisioterapia corta y prolongada en el domicilio, la mejora es clínicamente irrelevante.
Programa educacional y de fisioterapiaen el tratamiento del dolor lumbar crónicoen atención primaria
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LITERATURA MÉDICA comentada
7DM n.º 827 • Enero 201144
La International Association for the
Study of Pain (IASP) refi ere que el
dolor es una experiencia emocional y
subjetiva asociada a un daño tisular
real o potencial. El dolor es una expe-
riencia difícilmente medible y que pre-
senta una gran heterogeneidad entre
los diferentes individuos que lo pade-
cen. Esta variabilidad ha sido estudia-
da en numerosas ocasiones y ha sido
objeto de diferentes trabajos, atribu-
yéndose a cuestiones sociales, de
aprendizaje, factores psicológicos co-
mo la ansiedad, mecanismos biológi-
cos, diferencias étnicas y diferencias
de género.
Los autores del presente trabajo se
centran en el papel de la socialización
en la manifestación del dolor agudo, y
sostienen que el entorno social infl uye
en el desarrollo y la manifestación del
dolor; así, los niños aprenden a expre-
sar su dolor por lo que ven a su alre-
dedor, desarrollando estrategias para
evitarlo y para protegerse. El concepto
de desahogo, en el sentido de contar
sus propias experiencias negativas,
ayudaría en cierto modo a combatir
una parte del dolor y la ansiedad que
sufre el paciente. Sin embargo, hay
personas que, o por empatía o por
aprensión, pueden interiorizar el dolor
de los demás.
Los autores analizan cómo ciertos ras-
gos de la personalidad pueden infl uir
en la percepción del dolor y, a través
de un cuestionario, diferencian tres ti-
pos distintos de personalidad: social,
aprensivo e igualitario. Estas tres me-
didas se comparan con los resultados
de sensibilidad, resistencia y hábito de
expresar el dolor medidos a través del
Gender Role Expectation of Pain
(GREP). El test de GREP plantea tres
tipos de preguntas: sensibilidad al do-
lor (SD: tiempo desde que se infringe
el daño hasta que se percibe el dolor),
resistencia al dolor (RD: tiempo desde
que se siente el dolor hasta que se
busca alivio) y costumbre de expresar
el dolor (ED: hábito de contar a otros
la experiencia dolorosa). Los autores
incorporan además tres preguntas:
¿siente alivio cuando se lo cuenta a
otros?, ¿siente dolor cuando otros le
cuentan sus experiencias dolorosas? y
¿le alivia el dolor saber que a otras
personas les duele igual que a usted?
Finalmente, los autores realizan un
cuestionario sociodemográfi co.
Los autores llevaron a cabo dos sesio-
nes, con un total de 136 sujetos (70
mujeres) que participaron voluntaria-
mente en el test. Se hicieron en la
Universidad de Granada los días 4 y 7
de septiembre de 2009.
Los resultados revelan que la sensibili-
dad al dolor está fuertemente relacio-
nada con el hecho de ser mujer. Cuan-
to mayor es la edad, menor es la
sensibilidad al dolor. Respecto a las
tres variables obtenidas, los autores
observan que las personas sociales di-
cen ser más sensibles al dolor. No
existen desviaciones signifi cativas pa-
ra los aprensivos y los igualitarios. La
resistencia al dolor está positivamente
relacionada con la edad en todos los
casos, aunque resulta independiente
del hecho de ser mujer o de tener
buena salud. En relación con los tres
ítems introducidos por los autores, el
resultado más fuerte proviene de los
sujetos sociales, aquellos que sienten
alivio al relatar su dolor. Los que cuen-
tan sus experiencias dolorosas son
claramente menos resistentes al dolor.
Por último, el hábito de expresar el do-
lor parece ser independiente de las
variables edad y sexo, pero muestra
una cierta relación positiva con la bue-
na salud.
Como resumen, los autores pudieron
determinar que la proporción de suje-
tos que respondieron afi rmativamente
a alguna de las preguntas fue alta (só-
lo un 25% respondió negativamente a
las tres). Además, los sujetos sociales
presentaron unos valores signifi cativa-
mente más altos de sensibilidad al do-
lor, una menor resistencia a él y una
mayor costumbre de expresarlo.
La conclusión del trabajo es que cier-
tos rasgos personales afectan a la eva-
luación del dolor. Así, sentir alivio al
contar a otros la experiencia dolorosa
resulta ser un factor clave que afecta a
la sensibilidad, la resistencia y la cos-
tumbre de expresarlo. ■
Repolles M, Brañas P. Sensibilidad, resistencia y expresión del dolor: relación con la socialización del dolor. Rev Soc Esp Dolor. 2010; 17(7): 304-311.
◗ La evaluación del dolor está influida por diferentes rasgos de la personalidad.
◗ Los sujetos sociales muestran unos valores significativamente más altos de sensibilidad al dolor,una menor resistencia a él y una mayor costumbre de expresarlo.
Percepción del dolorsegún diferentes rasgos de personalidad
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El síndrome de dolor miofascial es
uno de los principales problemas
de dolor crónico en la práctica clínica,
comúnmente asociado a traumatismos
o microtraumatismos de repetición.
Se puede defi nir como un trastorno os-
teomuscular que se acompaña de sínto-
mas sensoriales, motores y autonómicos
ocasionados sobre todo por puntos gati-
llo musculares activos (puntos hiperirri-
tables entre una banda tensa muscular
o en la fascia, doloroso con la compre-
sión). Entre los disturbios sensoriales
que se experimentan, fi guran la hiperal-
gesia, la disestesia y el dolor referido.
Se dispone de resultados sobre el uso
de la toxina botulínica A en algunos sín-
dromes neuropáticos, como las neural-
gias del trigémino o la neuralgia post-
herpética, y en el síndrome doloroso
complejo regional, pero no tanto en el
síndrome de dolor crónico miofascial.
Para utilizar toxina botulínica se requie-
re que el dolor sea secundario a un
diagnóstico conocido o presumible, de
carácter crónico, para el que no exista
un tratamiento curativo, y que no haya
mejorado con tratamientos antiálgicos
conservadores y no invasivos.
Las neurotoxinas botulínicas son pro-
teínas sintetizadas de la bacteria anae-
robia gramnegativa Clostridium botuli-
num, cuyo mecanismo de acción es la
inhibición en la liberación de la acetil-
colina de las terminaciones nerviosas
periféricas.
Tras estos preámbulos, los autores del
presente trabajo intentan demostrar
que el empleo de la toxina botulínica
tipo A (Botox®) en el dolor crónico
miofascial es efectivo en el control del
dolor, así como en la mejora de la fun-
cionalidad y la calidad de vida de los
pacientes.
Los autores realizaron un estudio pros-
pectivo, descriptivo, longitudinal y
aleatorizado, en el que atendieron a
30 pacientes con síndrome miofascial
crónico. A todos se les realizó la infi l-
tración de puntos gatillo mediante un
equipo de electrosonomiografía para
la aplicación de toxina botulínica tipo
A a una dilución de 100 Um de toxina
en 1 mL de solución salina, infi ltrando
de 200 a 400 Um totales, dependien-
do de la localización del dolor.
Se valoró la intensidad del dolor me-
diante la escala visual analógica (EVA),
así como el índice de discapacidad de
Oswestry, que valora la capacidad del
paciente para las actividades de la vida
diaria (porcentaje de discapacidad de
0 a 100), antes de la infi ltración y du-
rante las cuatro semanas siguientes.
Los resultados revelan un descenso del
dolor, según la EVA, de un 7,23 inicial a
un 3,13 al fi nalizar el estudio (p <0,01).
En relación con el índice de discapaci-
dad de Oswestry, la evaluación inicial
fue del 67,7% y al concluir el estudio
del 35,8% (p <0,0001).
El 80% de los pacientes presentaron
un alivio del dolor somático durante
un periodo de 6 meses.
Los autores concluyen que, aunque la
toxina botulínica no debe emplearse
como tratamiento de primera elección
para el manejo del dolor miofascial
crónico, sí podría estar indicada en el
dolor resistente.
Las limitaciones del estudio son obvias:
escaso número de pacientes y falta de
especifi cación respecto a si los pacien-
tes que participaron recibían algún tra-
tamiento concomitante. ■
Torres JC, Hernández JR, Ortiz EM, Tenopala S. Toxina botulínica tipo A para el manejo del dolor en pacientes con síndrome de dolor miofascial crónico. Rev Soc Esp Dolor. 2010; 17(1): 22-27.
◗ El dolor miofascial crónico es un trastorno osteomuscular que se acompaña de síntomas sensoriales, motores y autonómicos, ocasionados principalmente por puntos gatillo musculares activos.
◗ Las neurotoxinas botulínicas son proteínas sintetizadas de la bacteria anaerobia gramnegativa Clostridium botulinum, cuyo mecanismo de acción es la inhibiciónen la liberación de la acetilcolina de las terminaciones nerviosas periféricas.
◗ El 80% de los pacientes presentaron un alivio de dolor somático durante un periodo de 6 meses.
Toxina botulínicacomo tratamiento del dolor miofascial crónico
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LITERATURA MÉDICA comentada
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La artrosis es una de las principales
causas de dolor y la primera causa
de incapacidad funcional para la deam-
bulación en personas mayores. Se trata
de una enfermedad degenerativa articu-
lar, con la presencia de sinovitis, degene-
ración del cartílago y proliferación de los
márgenes óseos periarticulares. La pre-
valencia de la artrosis aumenta a partir
de los 50 años y es mayor en mujeres.
Ocasiona un importante consumo de re-
cursos asistenciales.
Distintos estudios han demostrado el pa-
pel que los factores psicológicos desem-
peñan en la sintomatología de los pa-
cientes con artrosis, así como en la
adaptación emocional y funcional a la
enfermedad. De hecho, en la actualidad
sigue vigente una visión biopsicosocial
del dolor, que se considera una expe-
riencia tanto sensorial como afectiva y
evaluativa.
Aunque los problemas asociados al dolor
crónico son similares en pacientes jóve-
nes y mayores, hay aspectos del dolor
como el malestar emocional y la disca-
pacidad que son más comunes en las
personas de edad avanzada; sin embar-
go, los estudios que analizan el papel de
las variables psicológicas en la adapta-
ción al dolor en personas mayores son
muy escasos.
En este contexto, los autores del presen-
te estudio se plantearon un doble objeti-
vo: en primer lugar, identifi car las varia-
bles cognitivo-conductuales que ayuden
a predecir la capacidad funcional para
las actividades de la vida diaria en las
personas mayores con dolor crónico a
consecuencia de la artrosis y, en segun-
do lugar, determinar el papel de la capa-
cidad funcional en la interferencia del
dolor, así como la capacidad pronóstico
de las variables cognitivo-conductuales,
una vez controlada por aquélla.
Los autores evaluaron a 104 personas
mayores (el 85,6% mujeres), con una
edad media de 74,32 años, diagnostica-
das por el reumatólogo de artrosis; la mi-
tad de ellas estaban en residencias y la
otra mitad vivían en la comunidad. Se
midieron las siguientes variables: intensi-
dad, frecuencia y duración del dolor, es-
tilo y estrategia de afrontamiento, con-
ductas de dolor, creencias, autoefi cacia,
discapacidad funcional para las activida-
des de la vida diaria e interferencia del
dolor en dichas actividades. Se realiza-
ron dos tipos de análisis para cada varia-
ble dependiente: un análisis de regresión
por eliminación regresiva y un análisis de
regresión jerárquica, controlando varia-
bles sociodemográfi cas y clínicas.
Los resultados muestran que la capaci-
dad funcional podría predecirse hasta en
un 51% mediante un modelo que con-
temple tanto variables cognitivo-conduc-
tuales como variables relativas a la enfer-
medad. Así, la edad es una variable con
un peso importante en la predicción del
nivel de funcionalidad del paciente (las
personas de mayor edad tienden a pre-
sentar una funcionalidad menor para las
actividades diarias); además, esta rela-
ción se mantiene incluso cuando se tie-
nen en cuenta otras variables cognitivo-
conductuales, como el afrontamiento del
dolor o las creencias, o relativas a la en-
fermedad, como el grado de afectación
radiológico.
Entre las variables relativas a la enferme-
dad, el grado radiológico de deterioro tie-
ne un papel pronóstico al contemplarlo
junto con variables cognitivo-conductua-
les, aunque con un peso menor si la
comparamos con otras variables de pre-
dicción.
Las variables cognitivo-conductuales de
mayor valor pronóstico, una vez controla-
do el efecto de las anteriores, son, por
orden de importancia, las conductas de
evitación de la actividad (una evitación
mayor se relaciona con una peor adapta-
ción física al dolor, un aumento de la in-
capacidad funcional y una exacerbación
de los síntomas), la creencia en el dolor
como algo estable, la estrategia de catas-
trofi smo y la estrategia de distracción.
Finalmente, en relación con la predic-
ción de la interferencia del dolor en las
actividades cotidianas, los análisis mues-
tran el papel preponderante de los ele-
mentos conductuales de afrontamiento
activo en la existencia de una mayor o
menor interferencia. ■
López-López A, Montorio I, Izal de Fernández M. El papel de las variables cognitivo-conductuales y sensoriales en la predicción de la capacidad funcional y la interferencia en la actividad en una muestra de personas mayores con dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor. 2010; 17(2): 78-88.
◗ Distintos estudios han demostrado el papel que los factores psicológicos desempeñan en la sintomatología de los pacientes con artrosis, así como en la adaptación emocional y funcional a la enfermedad.
◗ La capacidad funcional se podría predecir hasta en un 51% mediante un modelo que contemple tanto variables cognitivo-conductuales como variables relativas a la enfermedad.
Variables cognitivo-conductuales como factores influyentes en la capacidad funcional y el dolor crónico de pacientes mayores con artrosis
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Otras reacciones adversas que se han notificado con la utilización de los principios activos del medicamento, cuya frecuencia no se ha podido establecer con exactitud son: Trastornos de la sangre y del sis-tema linfático: en muy raras ocasiones podría producirse trombocitopenia púrpura. Trastornos del sistema nervioso: mareo, agitación, neuropatía sensorial periférica o síndromes neuropáticos en tratamiento prolongado con vitamina B6 y más frecuentemente con dosis elevadas; la neuropatía sensorial puede incluir parestesias y reducción de la propiocepción; los síntomas neuropáticos generalmente disminuyen tras la interrupción del tratamiento (ver sección 4.9); con frecuencia desconocida se podría producir un síndrome de dependencia y abstinencia de piridoxina, que es más probable con dosis más elevadas que la que tiene este medicamento y en períodos de tiempo superiores a 1 mes; ocasionalmente la piridoxina podría producir insomnio y con altas dosis afectación de la memoria. Trastornos oculares: hinchazón, irritación, enrojecimiento en los ojos. Trastornos gastrointestinales: molestias abdominales, ocasionalmente diarrea moderada, pérdida de apetito. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: fotosensibilidad, con cambios en la piel como lesiones vesiculares y ampollares, eritema, erupción o prurito; se ha sugerido que grandes dosis de piridoxina podrían inducir un defecto metabólico que afecta a la integridad de la estructura de la piel. Se ha descrito un caso de aparición de rosácea fulminans tras la ingestión diaria de dosis elevadas de vitaminas B (piodermia facial, con nódulos confluentes, papulopústulas y seborrea en cara y cuello). Trastornos del sistema inmunológico: ocasionalmente reacción anafiláctica con, edema, urticaria, disnea, etc.; la administración repetida de vitamina B1 puede provocar en raras ocasiones la aparición de hipersensibilidad tardía (ver sección 4.4). 4.9. Sobredosis: No se han registrado efectos distintos a las posibles reacciones adversas descritas para estas vitaminas con dosis elevadas de las vitaminas B1, B6 y B12. Así, la ingestión accidental de grandes dosis puede ocasionar molestias gastrointestinales (diarreas, náuseas, vómitos) y cefaleas. En raras ocasiones puede aparecer shock anafiláctico. La administración durante largo tiempo de dosis excesivas de piridoxina se ha asociado con el desarrollo de neuropatías periféricas graves, como neuropatías sensoriales y síndromes neuropáticos. Puede aparecer fotosensibilidad con lesiones en la piel. Puede aparecer dolor de cabeza, somnolencia, letargo, trastornos respiratorios. Población pediátrica: La administración de piridoxina a algunos niños con convulsiones dependientes de piridoxina, les ha producido sedación profunda, hipotonía y dificultad respiratoria, a veces requiriendo ventilación asistida. Si aparecieran efectos adversos, debe instaurarse tratamiento sintomático adecuado. 5.DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1. Lista de excipientes: Excipientes del núcleo: Copolímero polivinilpirrolidona-polivinil acetato 60/40, Carboximetilalmidón, Estearil fumarato sódico. Excipientes de la cubierta: Etilcelulosa, Hidroxipropilmetilcelulosa, Glicerol (E422), Dióxido de titanio (E171), Laca roja Certolake eritrosina (E-127), Laca alumínica naranja (E173), Oleato de sorbitano, Talco. 5.2. Incompatibilidades: No procede. 5.3. Periodo de validez: 5 años. 5.4. Precauciones especiales de conservación: No requiere condiciones especiales de conservación. 5.5. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 6.TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Almirall, S.A. General Mitre, 151, 08022 – Barcelona (España). 7.NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Nº registro: 40.983. 8.FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 26/05/1965. Fecha de la última renovación: 1/05/2010. 9.PRESENTACIONES Y PVP: Hidroxil B12-B6-B1 envase de 30 comprimidos: 10,49€. Con receta médica. Producto no reembolsado por el S.N.S. 10.FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Agosto/2010.
BIBLIOGRAFÍA: 1 Reyes-Garcia G., Medina-Santillan R., Flores-Murrieta F.J., Caram-Salas N.L., Granados-Soto V. Analgesic effects of B vitamins: A review. Current Topics in Pharmacology. 2006;10(1)(pp 1-31).
Fecha de elaboración del material promocional: enero de 2011
1.NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Hidroxil® B12 - B6 - B1 comprimidos recubiertos. 2.COMPOSICIÓN POR COMPRIMIDO: Hidroxocobalamina hidrocloruro (vitamina B12) 500 mg, Piridoxina hidroclo-ruro (vitamina B6) 250 mg, Tiamina hidrocloruro (vitamina B1) 250 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3.FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos recubiertos. Los compri-midos son de color rosa, biconvexos y ovalados. 4.DATOS CLÍNICOS: 4.1.Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de estados de deficiencia de las vitaminas del complejo B que contiene el medicamento, como en algunas neuropatías, síntomas de dolor muscular como dolor de espalda, lumbalgias, etc, o en caso de cansancio o convalecencias. 4.2. Posología y forma de administración: Posología: Adultos: La dosis recomendada es de 1 comprimido al día. Según criterio médico, en determinados casos puede ser necesaria la administración de 2 comprimidos al día. En general, el tratamiento no debe ser superior a 2 semanas, aunque, según criterio médico, se podría prolongar más de 15 días, pero en este caso no se debe tomar la dosis máxima. Pacientes con insuficiencia renal o hepática: Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática (ver sección 4.3). Forma de administración: Vía oral. Es preferible que los comprimidos se traguen enteros, con la ayuda de un poco de agua. Población pediátrica: Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindicado en niños menores de 12 años (ver sección 4.3). 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, con atención especial a la vitamina B1, y a la vitamina B12 o cobalaminas (ej. cianocobalamina), ya que existe el riesgo de choque anafilác-tico, o a alguno de los excipientes. Pacientes en tratamiento con levodopa sola. Debido a las altas dosis de vitaminas, Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindicado en: Pacientes con insu-ficiencia renal o hepática. Embarazo y lactancia. Niños menores de 12 años. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: La piridoxina hidrocloruro (vitamina B6) no se debe tomar a dosis más altas o durante un periodo más largo que lo recomendado. La administración continuada y a dosis altas de piridoxina y cuando la vitamina B6 no se toma tal como se recomienda se ha asociado con neurotoxicidad grave consistente en neuropatía sensorial periférica o síndromes neuropáticos (riesgo de sobredosis, ver sección 4.9). No debe administrarse vitamina B12 en pacientes con anemia megalo-blástica en los que no se haya comprobado el déficit de dicha vitamina, ya que si es debida a déficit de folato podrían corregirse parcialmente las alteraciones megaloblásticas hematológicas y enmascarar el déficit de folato. Se han producido en adultos casos de dependencia y abstinencia a la piridoxina con dosis de 200 mg al día durante 30 días aproximadamente. Se debe advertir a los pacientes del posible riesgo de fotosensibilidad a causa de la piridoxina, que se puede manifestar con síntomas en la piel como erupción, ampollas y vesículas. Se debe evitar la exposición a los rayos ultravioleta durante el uso de este medicamento. Los individuos sensibilizados por exposición profesional a tiamina que les produjo dermatitis de contacto, pueden experimentar una recaída tras la ingesta de tiamina (ver sección 4.8). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Interacciones descritas para la tiamina (vitamina B1): El alcohol inhibe la absorción de tiamina. Interacciones descritas para la piridoxina (vitamina B6): Levodopa: la piridoxina acelera el metabolismo periférico de la levodopa, por lo que reduce su eficacia, a menos que la levodopa se asocie a un inhibidor de dopa-carboxilasa (carbidopa). Fenobarbital: la piridoxina puede disminuir sus concentraciones plasmáticas. Fenitoína: la piridoxina podría reducir sus concentraciones séricas, posiblemente debido a un aumento de actividad de enzimas dependientes de piridoxal fosfato que intervienen en el metabolismo de fenitoína. Amiodarona: posible aumento de fotosensibilidad. Altretamina: se debe evitar su uso simultáneo con piridoxina por producirse una reducción de la respuesta a este fármaco anticancerígeno.Varios medicamentos interfieren con la piridoxina y pueden afectar a los niveles de vitamina B6 negativamente (pueden incre-mentar los requerimientos de piridoxina), entre ellos: antirreumáticos (penicilamina), antihipertensivos (hidralazina), antituberculosos (isoniazida, cicloserina, etionamida), anticonceptivos orales, inmunosu-presores (como corticosteroides, ciclosporina, etc.). Interacciones descritas para la hidroxocobalamina (vitamina B12): Suplementos de ácido ascórbico: pueden disminuir la absorción de vitamina B12; este hecho debe tenerse en cuenta si se administran grandes dosis de ácido ascórbico dentro de la hora siguiente a la administración de la vitamina B12 por vía oral. La absorción de vitamina B12 a nivel de tracto gastrointestinal puede verse disminuida por la neomicina, la colchicina, los antiulcerosos antihistamínicos H-2, ácido aminosalicílico, omeprazol, anticonvulsivantes, metformina, radiaciones de cobalto, ingesta excesiva de alcohol. Cloranfenicol parenteral: puede atenuar el efecto de la vitamina B12. Contraconceptivos orales: su uso puede hacer que se reduzcan las concentraciones séricas de vitamina B12. Ácido fólico: elevadas dosis de ácido fólico pueden reducir las concentraciones de vitamina B12 en sangre y si se administran en caso de deficiencia de vitamina B12, pueden enmascarar los efectos hema-tológicos provocados por esta deficiencia, pero exacerban sus consecuencias neurológicas. Interferencias con pruebas analíticas: Se debe advertir a los pacientes que este medicamento contiene piridoxina y tiamina, que pueden producir alteraciones en los resultados de pruebas analíticas: Determinación de concentración sérica de teofilina por el método espectrofotométrico de Schack y Waxler: la tiamina puede interferir con los resultados. Determinación de concentraciones de ácido úrico por el método de fototungstato: la tiamina puede producir resultados falsos positivos. Determinación de urobilinógeno usando el reactivo de Ehrlich: la tiamina y la piridoxina pueden producir resultados falsos positivos. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Los estudios en animales con hidroxocobalamina han mos-trado toxicidad reproductiva (efectos teratogénicos, embriocidas u otros). La administración de dosis elevadas de piridoxina durante el embarazo (mayores de 100 a 200 mg al día) podría tener efectos ad-versos en la función neuronal propioceptiva en el desarrollo del feto y puede producir un síndrome de dependencia de piridoxina en el neonato. Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindi-cado durante el embarazo debido a las altas dosis de vitaminas que contiene, que exceden las RDA (Dosis Diarias Recomendadas). Lactancia: Tiamina, piridoxina e hidroxocobalamina se distribuyen en leche materna. Durante la lactancia no se puede descartar un riesgo para el lactante con la piridoxina. La piridoxina administrada en madres puede producir efectos supresores de la lactación, dolor y/o aumento de las mamas. Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindicado durante la lactancia debido a las altas dosis de vitaminas que contiene, que exceden las RDA (Dosis Diarias Recomendadas). 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No existen datos sobre los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Sin embargo, este medicamento puede producir somnolencia en una pequeña proporción de pacientes, los cuales deberían abstenerse de conducir y/o utilizar máquinas durante el tratamiento. 4.8. Reacciones adversas: Se han observado los siguientes efectos adversos, que se clasifican por órganos y sistemas y por frecuencias de acuerdo con la convención MedDRA sobre frecuencia. Las frecuencias se definen como poco frecuentes ( 1/1.000, <1/100), muy frecuentes ( 1/10).
Clasificación de órganos del sistemaFrecuencia
Poco frecuentes ( 1/1.000, < 1/100) Muy frecuentes ( 1/10)
Trastornos del sistema nervioso Dolor de cabeza, parestesias y/o alteraciones sensitivas, somnolencia
Trastornos gastrointestinales Nauseas, vómitos
Trastornos renales y urinarios Cambios en el color de la orina
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Erupción cutánea
Trastornos del sistema inmunológico Reacciones de hipersensibilidad
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Manel Peiró Director del Área de Gestión Sanitaria. ESADE
Al nuevo gobierno catalán le ha faltado tiempo para colo-
car en primera línea de sus prioridades la reducción del
défi cit público. En sus primeras manifestaciones públicas el
conseller de Economía ha destacado el problema muy serio
ocasionado por el «excesivo gasto sanitario», que en 2010,
según su homólogo en Salud, generará un défi cit de 850
millones de euros sobre un presupuesto superior a los
10.000 millones.
La situación en Cataluña es apurada, pero no es muy distin-
ta a la del resto de España y es posible que incluso sea me-
jor que la de otras comunidades. La diferencia es que el nue-
vo gobierno de la Generalitat catalana ha puesto en su punto
de mira la reducción del gasto sanitario específi camente y del
gasto público en general, y lo ha manifestado públicamente.
A lo largo de estos días numerosos expertos han sido con-
sultados por distintos medios de comunicación y han deja-
do oír sus opiniones y propuestas de actuación. Desde es-
tas mismas páginas se ha tratado de modo reiterado la
necesidad de abordar reformas estructurales del sistema de
salud, la última vez el pasado mes de diciembre (ver nº
826). A estas alturas las opciones de reforma del sistema
parecen sufi cientemente claras y de lo que se trata es de
llevarlas a cabo, tarea harto compleja y difícil y con muy es-
casos antecedentes de éxito en nuestro país, por no decir
ninguno.
Algunas cuestiones no parece pues que precisen de un
mayor debate: el gasto sanitario, de igual modo que el gas-
to social en su conjunto, es muy superior al presupuesto
asignado, que a su vez se ve afectado por la caída de los in-
gresos generados por el Estado. La capacidad de endeuda-
miento del Estado se ve encarecida y limitada por el défi cit
generado. Dicho de otro modo: ¿le prestaría usted dinero a
alguien que gasta bastante más de lo que ingresa? La situa-
ción ha llegado a tal punto que en España ya no es posible
seguir como si no pasara nada y la reducción del défi cit pú-
blico debe ser el primer objetivo económico. Bajo esta pers-
pectiva deben interpretarse las medidas de contención del
gasto aplicadas a lo largo del 2010: reducción salarial a los
funcionarios y cuerpos asimilados, reducción del gasto far-
macéutico, demora en el pago a proveedores, congelación
de inversiones…, que sin duda han sido medidas impres-
cindibles, pero coyunturales e insufi cientes si no se acom-
pañan de reformas de mayor profundidad.
No obstante, las necesarias reformas en el sistema de salud
tienen sus detractores, que consideran que el sistema de sa-
lud universal, gratuito y público debe mantenerse a toda
costa. Cualquier propuesta de reforma se interpreta en algu-
nos de estos foros como recortes inaceptables del gasto so-
cial, privatización del sistema o subordinación a las presio-
nes ejercidas por los mercados fi nancieros. Desde mi punto
de vista la situación es algo distinta: no hay dinero sufi ciente
para pagar el gasto sanitario y para mantener los logros al-
canzados por el sistema de salud las reformas son impres-
cindibles. Si la alternativa a las reformas es no hacer nada,
es decir, mantener el sistema sanitario sin ninguna modifi ca-
ción estructural, la expectativa de obtener resultados distin-
tos y mejores no parece que sea una opción muy razonable.
¿Pero cuáles son esas reformas tan necesarias? En principio
todas las que favorezcan una mayor efi ciencia del sistema
de salud. De entrada, introducir acciones que permitan in-
crementar las partidas económicas destinadas a sanidad y
disminuir los gastos. Las opciones para incrementar los in-
gresos son bien conocidas: subidas de impuestos (hay que
insistir en que la presión fi scal en España es una de las más
bajas de la zona euro), reducción drástica del gasto público
en otras partidas para dedicarlo a sanidad, pago directo por
parte de los usuarios de determinados servicios que no cu-
bren los presupuestos públicos… Un efecto parecido se
puede conseguir incrementando la productividad, que en el
sector público español en su conjunto es una de las más ba-
jas de Europa. Para ello, además de mejorar los sistemas de
registro de la productividad de los profesionales, los centros
sanitarios deben ser más efi cientes y para conseguirlo su au-
tonomía de gestión debe ser mayor que en la actualidad.
Al fi n y al cabo el esquema de las reformas a implantar en el
sistema de salud (y en el conjunto del sector público) no es-
tá muy lejos de las que el resto de países europeos se han
venido planteando e implantando desde los años setenta.
Básicamente se trata de dar respuesta a preguntas cómo:
¿qué necesidades deben ser atendidas por el Estado? ¿Quién
paga qué? ¿Quién produce los servicios? En nuestro caso y
a diferencia de otros países europeos, la respuesta mayorita-
ria ha sido siempre «el Estado».
Podemos quedarnos de nuevo cruzados de brazos, es-
perando que la economía se recupere con la consecuen-
te mejora de las fi nanzas públicas. Pero no sabemos
cuánto puede demorarse esa recuperación y difícilmente
volveremos a disponer de una situación tan propicia co-
mo la actual para abordar las reformas necesarias. ■
Gestión sanitaria
Reformas, reformas, reformas
SECCIÓN PATROCINADA POR
TRABAJAMOS PARA EL BIENESTAR DE LA SOCIEDAD
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¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle
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Identificar el síndrome del compartimiento tibial anterior
María Pilar PérezMédico. Grupo Insan. Zaragoza
Anatómicamente, la pierna se divide en cuatro compar-
timientos independientes entre sí, de los cuales el que
se afecta con mayor frecuencia es el tibial anterior debi-
do a que está localizado en un área susceptible de sufrir
traumatismos directos.
El incremento de presión por edema en el interior de un
compartimiento fascial inextensible provoca una compre-
sión vascular y neural y si pasa inadvertido o no es tratado
a tiempo puede originar una isquemia que afecte a las es-
tructuras nerviosas y musculares. El síndrome del com-
partimiento anterior de la tibia se produce pues como con-
secuencia de la falta de riego sanguíneo a los músculos
tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor lar-
go común de los dedos (incluido el músculo peroneo an-
terior) y del nervio tibial anterior. La forma grave y aguda
del síndrome se debe generalmente a una contusión, frac-
tura, compresión prolongada o tumefacción secundaria a
lesión vascular; pero al síndrome al que nos referimos es
el compartimental crónico, que se observa tras la práctica
deportiva, en especial footing, en sujetos desentrenados,
los llamados deportistas de fi n de semana.
En la mayoría de los casos el paciente presenta tras el
esfuerzo dolor continuo localizado en la zona anterior ti-
bial e hinchazón del pie con sensación de calambre,
acompañada o no de défi cit sensitivo y pérdida de fuer-
za. Por norma general con el reposo el cuadro cesa o
mejora al cabo de unas horas, pero suele reaparecer con
el siguiente esfuerzo y por eso la historia clínica y la for-
ma de presentación orientará acerca de las exploracio-
nes complementarias que se deban realizar. En ciertos
casos se puede presentar paresia muscular con fl exión
dorsal del tobillo y de los dedos del pie (el primer dedo
suele ser el que antes se afecta) También se puede de-
tectar un abultamiento en la parte inferior de la superfi cie
anteroexterna de la pierna, indicativo de posible hernia
muscular. La exploración de la capacidad de discrimina-
ción espacial (compás de Weber) indica una hipoestesia
localizada en la región del nervio tibial anterior. El pulso
pedio suele estar conservado, aunque en algunos casos
la hinchazón puede enmascarar su latido, y si esto suce-
de estará indicada la exploración con Doppler, pero es
poco frecuente que se de una oclusión del tronco arterial
principal, ya que las interrupciones del fl ujo sanguíneo
suceden en ramas de menor calibre.
El electromiograma y las pruebas de conducción nerviosa
no son útiles en el diagnóstico del síndrome agudo; sin
embargo, pueden practicarse para valorar la recuperación
clínica del paciente. Aunque en atención primaria no sue-
le determinarse, la presión intracompartimental en reposo
estará elevada, pero a niveles inferiores a 30 mmHg, por
lo que no hay clínica; sin embargo, con el ejercicio la pre-
sión aumenta, superando con mucho los límites normales
y manteniéndose elevada durante un periodo relativamen-
te largo una vez fi nalizado el ejercicio. En algunos casos, si
esta presión no desciende hasta recobrar un nivel acepta-
ble puede evolucionar a un episodio agudo. La medición
continua de la presión intracompartimental durante el re-
poso y durante el ejercicio facilita la labor de diagnóstico
diferencial entre el síndrome crónico y otras entidades, co-
mo fracturas por tensión, obstrucción arterial, infección o
astillamiento de la cresta anterior de la tibia.
El tratamiento de elección del síndrome agudo grave es
la fasciotomía quirúrgica urgente (derivar). Las incisiones
se dejan abiertas durante varios días y se cierran en un
segundo tiempo (en ocasiones, recurriendo al empleo de
injertos cutáneos). En el síndrome crónico por esfuerzo
(que no haya progresado a la forma aguda) el criterio
quirúrgico es más amplio. En primera instancia el reposo
con un AINE oral o intramuscular puede ser sufi ciente.
Se puede lograr también que el cuadro no recidive si se
realiza un adecuado y progresivo entrenamiento, pero si
persiste se debe realizar una fasciotomía programada. En
estos casos, la piel se cierra al fi nalizar la intervención,
sin necesidad de esperar a un segundo tiempo. La reha-
bilitación activa destinada a recuperar la fuerza y la elas-
ticidad muscular (ejercicios en bicicleta fi ja y natación),
así como la realización de ejercicios musculares isociné-
ticos, pueden realizarse una vez que las heridas quirúr-
gicas hayan cicatrizado. La decisión respecto al tiempo
que debe transcurrir antes de que el paciente pueda rei-
niciar la actividad deportiva que venía realizando debe
tomarse de forma individualizada para cada caso; en tér-
minos generales, se puede iniciar de cuatro a seis sema-
nas después de la intervención quirúrgica. ■
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