5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
1/24
PERUSAHAAN : Tanggal Penilaian:
ALAMAT :
No. Asesmen :
NO KRITERIA PROGRAM
I GREEN STRATEGY
1 Strategic Planning LK3 60 60 60
2 Komitmen, Keterlibatan dan Kepemimpinan 195 195 0
3 Penyusunan Program Pengelolaan LK3 210 210 04 Perencanaan dan Pelaporan Aspek Finansial LK3 45 45 0
5 Mekanisme Review 155 155 0
6 Strategic Networking & Alliances 50 50 0
7 Pengelolaan Dokumen 85 85 0
Total Green Strategy 800 800 60 %
II GREEN PROCESS
Desain dan Kriteria Desain
8 Desain LK3 45 45 0
9 Ergonomi 30 30 0
Implementasi Desain, Penggunaan dan Pengoperasian
10 Plant Lay Out dan Proteksi Daerah Kerja 50 50 0
11 Alat Pelindung dan Alat Keselamatan pada Mesin 90 90 0
12 Alat Pelindung Diri (APD) 45 45 0
13 Faktor Fisik di lingkungan Kerja 50 50 0
14 Pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun 80 80 0
15 Penerapan Cleaner Production 55 55 0
16 Sistem Pengelolaan Limbah (Cair, Padat, Gas) 35 35 0
Pemeriksaan, Investigasi dan Permit
17 Inspeksi Terencana 95 95 0
18 Maintenance 40 40 0
19 Tata Rumah Tangga 320 320 0
20 Pemantauan dan Pengukuran 35 35 0
21 Konstruksi 60 60 0
22 Drainase 55 55 0
23 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat 90 90 0
24 Investigasi dan Laporan Insiden LK3 70 70 0
25 Sistem Permit 60 60 0
Fasilitas
26 Instalasi Listrik 155 155 0
27 Fasilitas Pendukung Kenyamanan Karyawan 60 60 0
28 Program Penghijauan 30 30 0
29 Pengendalian Kesehatan 140 120 0
Pengendalian Suppl ier/Kontraktor30 Umum 100 100 0
31 Penyediaan Jasa Boga 10 10 0
Total Green Process 1800 1780 0 %
III GREEN PRODUCT
32 Pengembangan Produk 65 65 0
33 Produk Aman dan Ramah Lingkungan 135 135 0
34 Spesifikasi Produk 225 225 0
Total Green Produc t 425 425 0 %
IV GREEN EMPLOYEE
35 Pelatihan, Kemampuan dan Kesadaran/Kepedulian 275 275 0
36 Komunikasi 75 75 0
Total Green Employee 350 350 0 %
1.88%
EMAS 90 - 100 X EMAS X EMAS X 90 - 100 1. ACP
Asesor IMengetahui
Top ManagementAsesor II Aseso
LEGAL
COMPLIANCECP-SAFETY
STATUS AKHIR
AGC
AGC CONFORMITY
PERCENTAGECP-PROPER
Major
(tuliskan item kritis/utama yang men
Penilai
Nilai ElemenNilai
Elemen
Nilai
Asesor
%
%
%
%
Environment and Social Responsibility Division
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
2/24
HIJAU 76 89 HIJAU HIJAU 76 89
For
Manufaktur
Metode
Verifikasi SE RSE A
I GREEN STRATEGY
1 Strategic PlanningLK3
1.1
D 15 15
1.2
35
- Visi/Misi. D 10 10
- Five Years Policy / Three Years Policy D 10 10
- One Year Policy yang memuat guidelines, objective & target, KPI, danpriority
measureD 15 15
1.3
D 10 10
SUB TOTAL 60 60
2 Komitmen, Keterlibatan dan Kepemimpinan
2.1 Kebijakan LK3
2.1.1 Top Management/pimpinan tert inggi instalasi sudah membuat dan menyetujui
kebijakan LK3 secara tertulis. D 10
2.1.2 Kebijakan disusun setelah melalui proses dialog/konsultasi dengan wakil tenaga
kerja. D 10
2.1.3 Kebijakan memastikan ruang lingkup dan kesesuaian dengan sifat, skala &
dampak dari produk/jasanya. D 10
2.1.4 Kebijakan LK3 bersifat jelas dan detail untuk menuntun ke tujuan dan sasaran.D 10
2.1.5 Berisi komitmen dan tekad yang jelas untuk melakukan perbaikan secaraberkesinambungan. D 10
2.1.6 Berisi komitmen untuk mencegah terjadinya pencemaran lingkungan, kecelakaan
dan penyakit akibat kerja.D 10
2.1.7 Kebijakan meliputi komitmen yang jelas untuk mematuhi hukum dan peraturan LK3
yang berlaku, termasuk persyaratan LK3 lain yang terkait dengan perusahaan. D 10
2.1.8 Kebijakan LK3 telah dikomunikasikan kepada seluruh karyawan
(permanen/sementara), pengunjung dan pihak lain yang mungkin terpapar dampak
LK3 perusahaan.D 15
2.1.9 Kebijakan LK3 telah dipahami oleh seluruh karyawan (permanen/ sementara),
pengunjung dan pihak lain yang mungkin terpapar dampak LK3 perusahaan. L/PP 25
2.1.10 Kebijakan LK3 tersedia untuk publik. L 10
2.2 Struktur Organisasi & Tanggung Jawab
2.2.1 Perusahaan memiliki struktur organisasi yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan LK3 (built in dalam setiap unit kerja) yang telah disosialisasikan
kepada seluruh karyawan, contoh: P2K3L, Departemen EHS, dll. D 15
2.2.2 Perusahaan memiliki Director in Charge (DIC) yang mempunyai tanggung jawab
dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan LK3.D 10
2.2.3 Perusahaan telah menetapkan wakil manajemen (Management Representative )
yang mempunyai tanggung jawab dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan
LK3.D 10
2.2.4 Perusahaan telah menetapkan Person in Charge (PIC) yang mempunyai tanggung
jawab dan wewenang yang jelas dalam pengelolaan LK3. D 10
2.2.5 Aturan, tanggung jawab, dan wewenang setiap bagian / perorangan untuk
menerapkan sistem pengelolaan LK3:30
a. Telah didefinisikan, didokumentasikan dan dikomunikasikan. D 15
b. Telah dipahami oleh seluruh anggota dalam struktur organisasi L 15
SUB TOTAL 195 0
3 Penyusunan Program Pengelolaan LK3
3.1 Identifikasi Aspek dan Penilaian Dampak/Resiko
3.1.1 Perusahaan memiliki d iagram alir yang dapat menggambarkan keseluruhan
rangkaian proses bisnis (aliran material, energi, limbah cair/padat, dan dampak
penting LK3), mulai permintaan pelanggan hingga barang siap dipasarkan ke
pelanggan dan dimutakhirkan/diperbaharui.
D 15
3.1.2 Memiliki dan menerapkan prosedur identif ikasi aspek LK3 dari setiap aktivitas,
produk dan jasa; termasuk aspek yang terkait dengan ergonomi dan aspekkesehatan.
D 10
3.1.3 Hasil analisis aspek penting LK3 telah memperhatikan setiap input dan output
sesuai dengan diagram alir dari semua aktivitas, produk atau jasa saat ini & saat
sebelumnya yang relevan (termasuk keadaan abnormal dan kondisi emergency). D 15
3.1.4 Perusahaan telah melakukan evaluasi dan menentukan prioritas pengendalian
terhadap aspek LK3 yang berdampak penting, dan ditindaklanjuti melalui program
kerja / pengendalian operasional / kesiapsiagaan tanggap darurat. D 15
3.1.5 Perusahaan memutakhirkan/memperbaharui hasil identifikasi aspek LK3 secara
reguler atau jika terjadi perubahan kegiatan, produk atau jasa. D/L 10
FORM KRITERIA ASESMEN
ASTRA GREEN COMPANY- LK3
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
Perusahaan telah menjabarkan One Year Policy pada setiap fungsi ataupun level
organisasi.
Dalam proses perencanaan, Perusahaan (Group) telah menganalisis implikasi kondisi
internal (kinerja operasional, kinerja LK3, dll) dan eksternal (bisnis, peraturan perundangan,
standar, dll) terhadap bidang LK3 secara regular dan terdokumentasi; contoh dengan
menggunakan SWOT Analysis , Stakeholder Analysis , dan lain-lain.
Goal/Strategy LK3 (yang berkorelasi dengan pilar Green Strategy, Green Process,
Green Product dan Green Employee ) berada pada dokumen perencanaan Perusahaan
dalam bentuk:
Environment and Social Responsibility Division
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
3/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
3.2
3.2.1 Memiliki dan menerapkan prosedur identif ikasi peraturan perundangan dan
persyaratan lain, mencakup: identifikasi peraturan, pemutakhiran peraturan setiap
ada perubahan, akses pada instansi terkait, dan distribusi informasi peraturan ke
bagian terkait.
D 10
3.2.2 Perusahaan memiliki daftar perundangan dari hasil identifikasi dan memutakhirkan
peraturan perundangan dan persyaratan lain sesuai dengan prosedur. D 10
3.2.3 Perusahaan telah mendistribusikan dan mengkomunikasikan ke seluruh unit
sehingga karyawan yang terkait memahaminya. D/L 15
3.2.4 Perusahaan telah melakukan evaluasi tingkat pemenuhan peraturan LK3 terkait
secara berkala dan menindaklanjuti hasil evaluasinya D 15
3.3 Penyusunan Program Memperhatikan:
3.3.1 Program disusun dengan memperhatikan: 75
- AMDAL (UKL/UPL), dan atau hasil identifikasi aspek & dampak penting/resiko
LK3 D 15
- Upaya pencegahan pencemaran dan kecelakaan kerja D 15
- Program kesehatan yang bersifat preventif dan promotif D 15
- Penerapan standar LK3 di sub-kontraktor, vendor dan partner serta memenuhikelengkapan legal compliance yang disyaratkan oleh perusahaan, contoh: Ijin
vendor catering, ijin pengangkutan dan pemanfaat limbah B3 D 15
- Pengembangan, realisasi dan promosi Green Product D 15
3.3.2 Perusahaan memastikan keterkaitan antara dokumen perencanaan jangka panjang
dan pendek (elemen 1.2) dengan program pengelolaan LK3. D 10
3.3.3 Program memiliki kerangka waktu yang jelas, apa yang akan dicapai, bagaimana
dan siapa yang melakukannya.D 10
SUB TOTAL 210 0
4 Perencanaan dan Pelaporan Aspek Finansial LK3
4.1
D 15
4.2
D 15
4.3
D 15
SUB TOTAL 45 0
5 Mekanisme Review
5.1 Review Pelaksanaan Program LK3
5.1.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme evaluasi pencapaian seluruh
program pengelolaan LK3 termasuk kegiatan pengembangan green product
secara berkala.D 10
5.1.2 Program-program telah di-review (revisi bila perlu) bila terjadi pengembangan baru
atau modifikasi aktivitas, produk atau jasa. D 10
5.1.3 Perusahaan memastikan adanya corrective & preventive action dan tindak
lanjutnya bila terjadi penyimpangan pada pelaksanaan program. D/L 15
5.2
5.2.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme audit sistem manajemen LK3
secara berkala (minimal satu tahun sekali untuk seluruh ruang lingkup proses
bisnis).D 10
5.2.2 Audit dilakukan oleh personil yang berkompeten dan independen. D 10
5.2.3 Perusahaan memastikan adanya penindaklanjutan dari hasil audit LK3. D/L 15
5.3 Tinjauan Manajemen SMLK3
5.3.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur tinjauan manajemen, minimal satutahun sekali D 10
5.3.2 Tinjauan manajemen mencakup: 50
- Kebijakan LK3 D 5
- hasil audit internal dan evaluasi penaatan terhadap persyaratan peraturan
perundang-undangan dan persyaratan lain yang diikuti organisasi D 5
- komunikasi dari pihak eksternal yang berkepentingan, termasuk keluhan dalam
bidang LK3 D 5
- kinerja LK3 organisasi D 5
- tingkat pencapaian tujuan dan sasaran LK3 termasuk kegiatan pengembangan
green product D 5
- status tindakan perbaikan dan pencegahan D 5
- tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya D 5
- situasi yang berubah, termasuk perkembangan pada persyaratan peraturanperundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan aspek lingkungan D 5
- rekomendasi perbaikan D 10
5.3.3 Tinjauan manajemen dilakukan oleh Top Management/Pimpinan Tertinggi
Instalasi. D 10
5.3.4 Perusahaan telah menindaklanjuti hasil t injauan manajemen, dan memastikan
efektifitas tindak lanjutnya .D/L 15
SUB TOTAL 155 0
Audit SMLK3
Identifikasi Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain
Dokumen Perencanaan Budget LK3
Perusahaan memiliki dokumen perencanaan seluruh pengeluaran (Operational
Expenditure dan Capital Expenditure) dan pemasukan (Income) aktifitas LK3.Dokumen Realisasi Budget LK3
Perusahaan memiliki dokumentasi realisasi budget aktifitas LK3 dalam periode tertentu,
contoh: kuartalan atau semester.
Laporan Akhir Tahun
Perusahaan memiliki dokumen pelaporan/realisasi budget pengeluaran (Operational
Expenditure dan Capital Expenditure) dan pemasukan (Income) aktifitas LK3 selama satu
tahun terakhir
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
4/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
6 Strategic Network ing & All iances
6.1
35
D 10
D 10
D 15
6.2
D/L 15
SUB TOTAL 50 0
7 Pengelolaan Dokumen
7.1D 15
7.2
D/L 10
7.3D/L 10
7.4D/L 10
7.5D/L 10
7.6
D 10
7.7D/L 10
7.8D/L 10
SUB TOTAL 85 0
TOTAL GREEN STRATEGY 800 60
II GREEN PROCESS
Desain dan Kriteria Desain
8 Desain LK3
8.1
D/L 15
8.2
D 10
8.3D 10
8.4D/L 10
SUBTOTAL 45 0
9 Ergonomi
9.130
- menghindari pekerjaan repetitif (gerakan yang berulang pada waktu yang relatif
lama). L/PP 10
- menghindari pembebanan berlebihan (over exertion) pada otot. L/PP 10
- mempertahankan sikap (postur) kerja yang baik (contoh: penggunaan adjustable
chair, platform/penyangga, foot control, dll). L/PP 10
SUBTOTAL 30 0
Implementasi Desain, Penggunaan dan Pengoperasian
10 Plant Lay Out dan Proteksi Daerah Kerja
10.1
L 20
10.2
L 15
10.3
L 15
SUBTOTAL 50 0
11 Alat Pelindung dan Alat Keselamatan pada Mesin
11.160
- insulasi pada peralatan listrik: Trafo, etc L 15
- cover guard pada bagian berputar, contoh: compressor belt L 15
- insulasi/cover guard alat/proses yang menghasilkan/mengunakan panas, contoh:
boiler, burner, oven , dllL 15
- cover guard untuk proses/alat yang menimbulkan percikan (partikel, api), contoh:
mesin las diikat, dllL 15
Daerah kerja dilengkapi dengan pagar pelindung (di sekitar lubang pada lantai & tepi lantai
pada ketinggian) serta dipasang toe board, jembatan jalanan di atas pipa, dll.
Perusahaan menetapkan area yang perlu pembatasan ijin masuk berdasarkan penilaian
aspek LK3 dan memasang rambu-rambu pembatasan akses terhadap area-area tersebut.
(Contoh. Akses menuju area berbahaya dapat dikunci dan kuncinya dipegang oleh PIC
yang berwenang)
Semua transmisi tenaga & bagian berputar lainnya dilindungi dengan tutup pelindung
keselamatan yang memadai (seperti: insulasi dan cover guard).
Plant lay-out tertata baik (sehingga aliran proses dapat berjalan lancar, tidak terjadi bottle
neck & hambatan) sehingga aman dan tidak berpotensi mengakibatkan incident (unsafe
condition) .
Semua desain dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap LK3 telah
diidentifikasi dan didokumentasikan oleh petugas yang berwenang sebelum pelaksanaan.
Perusahaan telah melakukan verifikasi (pengesahan/tinjauan ulang) terhadap prosesdesain & modifikasi proses/alat/area kerja dengan mempertimbangkan standar LK3 (dalam
satu tahun terakhir waktu asesmen).
Verifikasi pemenuhan persyaratan LK3 pada proses desain & modifikasi dilakukan olen
personil yang berkompeten di bidang terkait.
Penerapan desain/modifikasi area dan fasilitas kerja untuk (selama 1 tahun terakhir masa
asesmen):
Perusahaan memastikan dokumen yang terkait dengan legal (surat ijin perusahaan,
dokumen legal customer, atau dokumen penting lainnya) diberi identifikasi dan
dikendalikan.
Memastikan dokumen yang berasal dari luar (external document) dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
Memastikan bahwa setiap perubahan dan status terkini dari dokumen teridentifikasi.
Perusahaan memiliki dan menerapkan standar LK3 yang dipakai sebagai pedoman dalam
membuat desain proses, peralatan, infrastruktur, dan area kerja lainnya (contoh: standar
pewarnaan, standar perlengkapan pencegahan pencemaran dan kecelakaan, standar
perkabelan, standar penerangan,plant lay-out, dan standar-standar teknis lainnya).
Memiliki dan menerapkan prosedur untuk memastikan bahwa setiap dokumen
dikendalikan, dipelihara, direview secara periodik, direvisi bila perlu, diperiksa, dan disetujui
oleh orang yang berwenang.
Terdapat pengendalian terhadap dokumen kadaluarsa. Apabila disimpan, maka seluruh
dokumen kadaluarsa teridentifikasi dengan baik.
Menjamin bahwa dokumen yang berlaku (revisi terakhir) tersedia di semua bagian yang
terkait (dokumen kadaluarsa tidak digunakan kembali).
Semua dokumen SMLK3 (manual, SOP, IK, form, dll) diidentif ikasi, mudah dibaca,
dilengkapi tanggal, status revisi, disimpan, dan dipelihara dengan baik.
b. K3
c. Sertifikasi SML/SMK3
Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur untuk menerima, mendokumentasikan,
serta menanggapi keluhan (complaint) dan permintaan dari luar yang relevan dengan
sistem pengelolaan LK3.
Elemen utama sistem pengelolaan LK3 sudah diidentifikasi, dijelaskan dan didokumentasi
(bisa dalam bentuk Pedoman Pengelolaan LK3).
Perusahaan, dalam satu tahun terakhir, pernah mendapat penghargaan / pengakuan dari
pihak eksternal (minimal dari institusi tingkat kabupaten/kotamadya) atas pencapaian
kinerja pengelolaan:
a. Lingkungan
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
5/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
11.230
- Bejana tekan dan pesawat uap, contoh: regulator, safety valve, pressure switchL 15
- Mesin produksi, contoh: sensor, double push button L 15
SUBTOTAL 90 0
12 Alat Pelindung Diri (APD)
12.1D 15
12.2
D/L 15
12.3D 15
SUB TOTAL 45 0
13 Faktor Fisik di lingkungan Kerja
13.1
D 5
15
- Sumber kebisingan dan getaran, contoh: desain akustik, substitusi alat atau
perubahan proses.D/L 5
- Media kebisingan dan getaran, contoh: memperbesar jarak antara sumber dan
pekerja, modifikasi bangunan.D/L 5
- Pekerja, contoh: APD, perubahan jadwal kerja, rotasi. D/L 5
13.2
D 5
D/L 10
13.3 Iklim
Kerja
D 5
L 10
SUBTOTAL 50 0
14 Pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun
14.1D 10
14.2
D/L 15
14.3D 10
14.4
L 15
14.5
D/L 15
14.6
D/L 15
SUB TOTAL 80 0
15 Penerapan Cleaner Production
15.1D 15
15.2
D/L 20
15.3
D 10
15.4D 10
SUB TOTAL 55 0
16 Sistem Pengelolaan Limbah (Cair, Padat, Gas)
16.1
15
- Cair Industri dan domestik D 5
- Padat B3 dan non B3 D 5
- Gas D 5
Perusahaan melakukan review program-program cleaner production yang dilengkapi
dengan cost benefit analysis
Ada kesinambungan program cleaner production (standardisasi & tema berikutnya).
Kriteria ini berlaku untuk seluruh jenis limbah yang berada di dalam perusahaan (cair, padat, gas)
termasuk limbah domestik dan produksi.
Perusahaan telah melakukan identifikasi sumber dan jenis limbah (cair, padat, gas) yang
dihasilkan oleh perusahaan (contoh : melalui pemetaan terhadap sumber dan jenis limbah
yang dihasilkan)
Perusahaan telah menangani, menyimpan, membagikan, menggunakan, dan membuang
setiap bahan yang diketahui berbahaya dan beracun (sesuai dengan peraturan yang terkait& berlaku).
Peralatan & instrumen pengendali proses berfungsi dengan baik & berada dalam keadaan
terpelihara, contoh spill control kit (alat pengendali tumpahan), fasilitas emergency shower
untuk penanganan percikan bahan B3.
Dalam 1 tahun terakhir, perusahaan telah melakukan identifikasi peluang program cleaner
production.
Perusahaan telah melaksanakan program cleaner production yang berbeda dari yang telah
dilakukan pada tahun sebelumnya. Perbedaan program ini dapat berbentuk tema baru,
atau peningkatan target.
Untuk setiap bahan berbahaya dan beracun, perusahaan memiliki ringkasan MSDS:
1. Memuat nama bahan2. Memuat sifat bahaya
3. Memuat Komposisi Bahan
4. Terdapat tanda/simbol bahaya
5. Tindakan harus diambil saat penanganan bahan, dan pada kondisi gawat darurat
6. Informasi penting dalam MSDS ditulis dalam bahasa yang mudah dimengerti oleh
pelaksana di lapangan, dan ditempelkan pada tempat yang mudah dibaca
Ringkasan MSDS mengacu pada MSDS asli yang mengandung 16 elemen (mengacu pada
Kepmenaker 187/1999)
Karyawan mengetahui dan memahami cara penanganan bahan berbahaya , seperti yang
tercantum pada MSDS, dan penanganan limbah seperti yang tercantum pada
Manual/SOP/IK terkait
2. Pencahayaan harus memastikan tercakupnya seluruh area kerja (distribusi cahaya)
dengan intensitas cahaya yang cukup (sesuai dengan standar).
1. Perusahaan melakukan survey kondisi iklim kerja di seluruh area kerja (pabrik dan
kantor).
Perusahaan memiliki daftar bahan berbahaya & beracun yang digunakan perusahaan.
2. Terdapat pengendalian iklim kerja, contoh: pengaturan jam kerja, AC, exhaust fan ,
cyclone ventilator, dll
Pencahayaan
1. Perusahaan melakukan survey kondisi penerangan di seluruh area kerja (pabrik dan
kantor) dan memetakan kondisi penerangan tersebut.
Kebisingan dan Getaran
1. Perusahaan melakukan pemetaan sumber kebisingan dan getaran, termasuk area yangterpapar kebisingan dan getaran tersebut.
2. Perusahaan melakukan upaya pengurangan tingkat kebisingan dan getaran dengan
fokus pada:
Terdapat identifikasi tingkat bahaya dari setiap pekerjaan dan area kerja, dan standarisasi
kebutuhan APD pada pekerjaan/area tersebut.
Perusahaan menerapkan mekanisme evaluasi pemakaian APD (disiplin pemakaian), dan
tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut.
Semua titik kerja dari mesin & proses dilengkapi dengan alat keselamatan (safety device )
sesuai dengan sifat operasi & bahayanya.
Karyawan, tamu, sub-kontraktor dan pihak lain yang berpotensi terpapar bahaya/dampak
LK3 memakai APD sesuai dengan sifat bahaya dari pekerjaan dan area kerjanya. APD
yang digunakan dipastikan layak pakai dan sesuai dengan standar.
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
6/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
16.220
- Memiliki sarana pengelolaan limbah padat/sampah yang memadai dan sesuai
peraturan. (contoh: Tempat Pembuangan Sampah/TPS, alat pengangkutan limbah
padat)L 5
- Terdapat pemilahan limbah padat (contoh: B3 dan non B3; organik & non organik,
dsb) L 5
- Kondisi sarana pengelolaan limbah padat tertata rapi dan bersih dari ceceran.L 5
- Memiliki sarana pengelolaan limbah cair domestik (septic tank/STP) L 5
SUB TOTAL 35 0
Pemeriksaan, Investigasi dan Permit
17 Inspeksi Terencana
17.1
D 10
17.2 50
D 5
D 5
D 5
D 5
D 5
D 5
D 5
D 5
D 5
D 5
17.3 20
D 10
D 10
17.4 D 5
17.5 D/L 10
SUBTOTAL 95 0
18 Maintenance
18.1
D/L 10
18.2
D 10
18.3
D 10
18.4
D 10
SUBTOTAL 40 0
19 Tata Rumah Tangga
19.1
L/PP 55
19.2
L 55
19.3 L/PP 60
19.4L/PP 75
19.5
L/PP 75
SUB TOTAL 320 0
20 Pemantauan dan Pengukuran
20.1D 10
- Karakteristik kunci dari operasi dan kegiatannya yang dapat menimbulkan dampak
penting LK3.
- Parameter lingkungan kerja sesuai peraturan perundangan yang meliputi faktor
f isika, kimia dan biologis, seperti pengukuran tingkat kebisingan, getaran,
pencahayaan, iklim kerja, dll.
20.2D/L 10
20.3
D/L 15
SUB TOTAL 35 0
Perusahaan telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan pengukuran untuk memastikan
semua parameter sesuai dengan standar.
Peralatan pemantauan dan pengukuran dikalibrasi oleh instansi yang berwenang dan
hasilnya mampu telusur ke satuan standar internasional. Catatan hasil kalibrasi harus
dipelihara.
Lingkungan/area kerja terpelihara, dalam keadaan bersih, diatur dengan baik, dan tersedia
tempat sampah sesuai dengan jenis sampahnya.
Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur yang terdokumentasi untuk memantau dan
mengukur secara teratur:
Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pemeriksaan sebelum pakai (pre-usecheck) untuk pemakaian alat produksi, kendaraan (mobil, forklift, dll), dan alat bantu
maintenance .
Hanya barang, bahan dan alat yang diperlukan dalam pekerjaan saja yang ada di tempat
kerja, contoh: Alat/mesin bebas dari serakan lap, baju/benda-benda lain yang bukan
bagian/dibutuhkan oleh operasi.
Bahan, barang (termasuk work in process & finished good) dan alat ditata, contoh diberi
identifikasi, sehingga mudah dikenali, ditemukan, mudah dikembalikan, dan aman.
Keadaan alat kerja terpelihara baik & bersih
Fasilitas pendukung kenyamanan karyawan terpelihara, dalam keadaan bersih, diatur
dengan baik, rapi, dan terawat. Contoh: toilet, ruang makan, locker / kamar ganti, dll
Perusahaan mempunyai dan melaksanakan preventive maintenance secara terencana /
terjadwal terhadap peralatan operasi (mesin, alat, dsb) yang meliputi critical part & critical
item.
Perusahaan memiliki jadual pemeriksaan / pemeliharaan / perbaikan / perubahan alat-alat
produksi (termasuk alat angkat dan angkut; seperti forklift, hoist, dll) dan alat bantu
maintenance, contoh: tangga, scafolding.
Perusahaan memiliki catatan pemeriksaan / pemeliharaan / perbaikan / perubahan alat-alat
produksi (termasuk alat angkat dan angkut; seperti forklif t, hoist, dll) dan alat bantu
maintenance, contoh: tangga, scafolding.
1. Observasi pemenuhan SOP/IK (termasuk pemakaian APD)
2. Observasi sikap kerja (ergonomi).
Hasil inspeksi dan observasi disampaikan ke ketua P2K3L/pimpinan terkait.
Perusahaan telah mengevaluasi dan menindaklanjuti setiap hasil temuan inspeksi danmemastikan efektifitas tindak lanjutnya .
8. Inspeksi alat angkat dan angkut
9. Inspeksi safety guard dan safety device
10. Inspeksi pesawat uap
Dalam melakukan observasi cara kerja (task observation), Perusahaan melakukan
4. Inspeksi sarana pengolahan limbah B3
5. Inspeksi housekeeping
6. Inspeksi bejana tekan
7. Inspeksi instalasi penyalur petir
Dalam melakukan inspeksi area kerja (plant inspection ), Perusahaan melakukan
1. Inspeksi instalasi listrik (kualitas kabel, panel, dan pentanahan)
2. Inspeksi sarana tanggap darurat
3. Inspeksi kondisi konstruksi bangunan
Perusahaan menetapkan program inspeksi yang terencana (area kerja/plant inspection,
cara kerja/task observation, dan alat kerja) dilengkapi dengan checklist, frekuensi inspeksi,
PIC, dan hal-hal lain yang memastikan terlaksananya inspeksi tersebut.
Perusahaan melakukan pengelolaan terhadap seluruh limbah domestik (cair dan padat)
yang dihasilkan
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
7/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
21 Konstruksi
21.1 L/PP 10
a. tidak rapuh, contoh akibat rayap, air, dll.
b. tidak ada korosi dan sambungan dalam kondisi baik bila kerangka dari konstruksibaja.
21.2 L/PP 10
21.3 L/PP 10
a. Tidak terjadi penurunan pada pondasi.
b. Balok, kolom tidak retak.
a. Selimut beton tidak mengelupas/keropos dan pada besi/baja tidak terdapat korosi.
b. Tersedia ruang khusus sistem jaringan air kotor, air bersih, listrik, dan instalasi
lainnya.
21.4 L/PP 10
21.5 L/PP 10
21.6 L 10
SUBTOTAL 60 0
22 Drainase
22.1L 10
22.2 Aliran air lancar dan tidak ada genangan. L/PP 10
22.3 Saluran bersih dan terpelihara. L/PP 10
22.4 Kapasitas memadai/tidak banjir. L 10
22.5 D/L 15
SUB TOTAL 55 023 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
23.1
D 10
23.2D/L 10
23.3D/L 10
23.4
L 15
23.5
L/PP 15
23.6L 10
23.7L 10
23.8D/L 10
SUB TOTAL 90 0
24 Investigasi dan Laporan Insiden LK3
24.1
D 15
24.2
L 20
24.3D/L 20
24.4
D 15
SUBTOTAL 70 0
2. Tangga dilengkapi dengan hand rail (ketinggian 80 - 120 cm) dan stopper.
3. Lebar anak tangga +/- 30 cm dan tinggi +/- 20 cm.
4. Dapat dilalui dua orang berpapasan dengan nyaman (non-tangga darurat/putar).
Tersedia alat penanggulangan kondisi gawat darurat sesuai macamnya dalam jumlah &
kapasitas yang memadai, contoh: alat P3K (obat, tandu, oxygen, dll), alat pemadam
kebakaran yang sesuai dengan golongan kebakaran (Alat pemadam api, hydrant, portable
hydrant, alarm, sprinkler, detector, dll), dan lain-lain.
Saluran dibuat permanen, untuk saluran tertutup harus dilengkapi dengan lubang kontrol.
Memiliki sumur resapan (sesuai dengan peraturan yang berlaku).
Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur kesiapsiagaan dan tanggap darurat yang
mencakup pencegahan terjadinya keadaan darurat, penanggulangan keadaan darurat,
investigasi, dan pemulihan keadaan darurat.
Perusahaan telah melakukan identifikasi keadaan darurat yang potensial terjadi, yang
berdampak luas sehingga perlu menjalankan prosedur KTD.
Perusahaan memiliki peta evakuasi dan peta peletakan fasilitas penanggulangan kondisi
gawat darurat (contoh: letak APAR, tandu, assembly point, pilar hydrant, dll).
Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur untuk mengatur pelaporan dan
penyelidikan insiden LK3, yang meliputi identifikasi root cause dari insiden LK3 tersebut
(mencakup: man , machine , material, method, dan environment).
Semua insiden LK3 diinvestigasi oleh atasan langsung dan dilaporkan pada Director in
Charge LK3 serta instansi terkait (untuk LTI lebih dari sama dengan ( > ) 1 x 24 jam atau
cacat tetap).
Ada rekomendasi dari EHS Officer/P2K3L & Manajer Bagian pada tiap laporan serta
ditindak lanjuti.
Laporan insiden LK3 (seperti tumpahan bahan kimia, kecelakaan kerja, kerusakan barang
milik, kebakaran dan keracunan makanan) dicatat dan dianalisis serta dilaporkan dalam
bentuk statist ik dan analisis biaya yang timbul dari seluruh insiden LK3 (meliputi biaya
terasuransi, biaya tidak terasuransi, dan biaya lain yang tercatat) sebagai umpan balik bagi
perencanaan program LK3.
Ada tim kesiapsiagaan tanggap darurat (termasuk tenaga P3K terlatih) yang dilengkapi
denganjob description dan mendapatkan pelatihan yang terjadual.
Alat proteksi kebakaran ditempatkan di lokasi yang mudah dicapai yang dilengkapi dengan
rambu penunjuk, dan tidak dihalangi oleh benda-benda, dan tersedianya alat proteksi
kebakaran khusus untuk ruang server, contoh: FM200, APAR CO2.
Terdapat jalan keluar darurat yang diberi tanda "Pintu Darurat (EXIT)" & diberi penerangan
yang tetap menyala waktu aliran listrik PLN mati.
Perusahaan dengan bangunan bertingkat memiliki tangga darurat yang memudahkan
proses evakuasi.
1. Kemiringan tidak curam (maksimum sudut kemiringan 45 derajat).
Dinding
1. Dinding tembok luar dilapisi dengan cat (wheather shield) sehingga dinding awet dan
tidak lembab akibat air hujan.
2. Dinding partisi kuat dan aman.
3. Dinding kamar mandi dicat menggunakan cat tahan air atau sejenisnya.
Lantai
1. Dalam satu bagian ruangan mempunyai elevasi yang sama (tidak bergelombang dan
tidak ada retakan).
2. Kondisi lantai tidak terjadi rembesan.
Tangga
1. Pondasi dan konstruksi utama kokoh.
2. Balok dan kolom dari bahan beton komposit maka selimut beton harus cukup (sesuai
peraturan beton Indonesia).
Pondasi dan kontruksi utama
4. Talang air mampu menampung air hujan, mengalirkan air dengan lancar dan tidak ada
kebocoran.
Rangka plafon tidak lendut dan tidak rapuh.
3. Kondisi atap dapat mengalirkan air hujan dengan baik dan dalam proses pemasangan
maupun perbaikan tidak membahayakan pekerja.
1. Terbuat dari bahan yang tidak mudah pecah, dalam kondisi t idak berkarat, dan tidak
bocor
2. Kerangka atap kokoh dan dalam kondisi:
Atap
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
8/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
25 Sistem Permit
25.130
1 Permit untuk pekerjaan berbahaya, seperti Hot work permit, confined space permit,
izin bekerja pada ketinggian, penggalian, izin bekerja di dalam air, dan lain-lain. D/L 15
2 Permit bagi operator, yang diberikan kepada mereka atas dasar kualifikasi ujian
atau penugasan, contoh: operator alat angkat & angkut, operator boiler, juru las,
dan lain-lain.D/L 15
25.2
D 15
25.3
D/L 15
SUB TOTAL 60 0
Fasilitas
26 Instalasi Listrik
26.1D 10
26.2 25
L 3
L 4
L 3
L 3
L 4
L 4
L 4
26.3 21L 3
L 3
L 3
L 4
L 4
L 4
26.4 20
L 5
L 5
L 5
L 5
26.5 16
L 4
L 4
L 4
L 4
26.6 18
L 3
L 4
L 3
L 4
L 426.7 L 5
26.8
L 15
26.9
L 15
26.10L 10
SUBTOTAL 155 0
27 Fasilitas Pendukung Kenyamanan Karyawan
27.1 40
- Toilet (pria dan wanita). L 5
- Tempat ibadah. L 5
- Ruang pertemuan (meeting room). L 5
- Tempat penyimpanan barang pribadi karyawan (locker), yang dilengkapi dengan
gantungan baju.L 5
- Ruang ganti dan tempat mandi/shower (jika dibutuhkan). L 5
- Sarana olah raga. L 5
- Area parkir yang memadai L 5
- Area khusus merokok L 5
Perusahaan memiliki mekanisme pemberian permit khusus untuk mengerjakan aktivitas
yang mengandung bahaya spesifik, yaitu:
Tidak terjadi susut tegangan yang dapat mengakibatkan kerusakan peralatan
Kategori Utilitas
Instalasi listrik di daerah-daerah khusus (contoh: ruang lembab, ruang berdebu, ruang
dengan bahaya kebakaran dan ledakan) pemasangannya sesuai persyaratan daerah
khusus.
Terdapat pemisahan antara suplai daya listrik untuk sarana keselamatan (hidran, sprinkler,
pressurized fan, emergency lift dan emergency lamp ) dengan suplai untuk keperluan lain.
Alat-alat listrik (contoh: motor, genset, trafo dll) dilengkapi dengan kabel pentanahan.
Perusahaan memiliki fasilitas pendukung kenyamanan karyawan, seperti:
2. Dilengkapi dengan alat pengukur arus, tegangan, daya dan faktor daya.
3. Terdapat single line diagram (keterangan distribusi alat yang dilayaninya).
4. Terdapat sistem pembatasan bagi ruang terbatas.
5. Terdapat pembagian beban (arus) yang seimbang
3. Face plate (cover).
4. Pilot Lamp yang berfungsi (metering)
Perlengkapan Hubung Bagi & Kendali Utama (Main Distribution Panel) :
1. Terdapat keterangan / tanda identitas.
4. Diproteksi (diisolasi) dengan baik (tidak terkelupas).
Panel Hubung Bagi (Sub Distribution Panel) dilengkapi dengan :
1. Rambu bahaya listrik.
2. Besarnya voltase.
Perkawatan listrik diatur dengan:
1. Tidak ada pemasangan sementara/penggunaan cable roll(tergeletak di tengah jalan).
2. Ditempatkan didalam tray atau pipa (tidak simpang siur).
3. Tidak terdapat beban mekanis.
4. Terdapat lampu penerangan darurat yg dapat tahan selama minimal selama 30 menit.
5. Dikunci selama tidak ada orang di dalamnya.
6. Dilengkapi dengan rambu larangan masuk & tanda bahaya listrik tegangan tinggi.
Kategori Distribusi
Ruang trafo :1. Terpisah dari Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) Utama.
2. Tersedia jarak 0,75 m disekitar perlengkapan untuk perawatan.
3. Terdapat ventilasi/sirkulasi udara yang baik.
4. Terdapat ventilasi/sirkulasi udara yang baik.
5. Terdapat lampu penerangan darurat yg dapat tahan selama minimal selama 30 menit.
6. Dikunci selama tidak ada orang di dalamnya.
7. Dilengkapi dengan rambu larangan masuk & tanda bahaya listrik tegangan tinggi.
Ruang genset :
1. Terpisah dari Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) Utama.
2. Terdapat fasilitas kedap suara.
3. Tersedia jarak 0,75 m disekitar perlengkapan untuk perawatan.
EHS officers memahami tugas dan tanggung jawabnya dalam sistem permit, termasuk
memberhentikan pekerjaan lapangan, apabila tidak sesuai dengan persyaratan kerja
perusahaan.
Perusahaan memiliki diagram instalasi listrik (single line diagram ) dari perusahaan yang up
to date .
Kategori Power Supply
Perusahaan memiliki standar desain lock-out dan tag-out yang digunakan dalam
pekerjaan maintenance (dimana diperlukan mematikan tenaga listrik, uap, aliran gas)
dilakukan mekanisme lock-out & tag-out.
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
9/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
27.2 20
L/PP 5
L/PP 5
L/PP 5
L/PP 5
SUBTOTAL60 0
28 Program Penghijauan
28.1L 10
10
8
6
2
28.2 D/L 10
10
8
6
428.3
L 10
10
7
5
- 1 pohon/400 m2 3
1
SUB TOTAL 30 0
29 Pengendalian Kesehatan
29.1D 10
29.2 D/L 10
29.3 20
- Promotif, contoh: program peningkatan gizi kerja, peningkatan kebugaran, program
pengetahuan bahaya merokok, dll D 10
- Preventif, contoh: pencegahan penyebaran HIV/AIDS, TBC, penyakit
endemi/pandemi (new emerging diseases ), penyalahgunaan NAPZA, alkohol D 10
29.4 D 20
- Pemeriksaan kesehatan karyawan dilakukan secara berkala sesuai dengan potensi
bahaya di lingkungan kerjanya .10
- Pemeriksaan kesehatan khusus bagi karyawan pada area yang memiliki potensi
bahaya.10
29.5D 10
29.6
D/L 10
29.720
- Dikepalai oleh seorang dokter yang bersertifikat Hiperkes, memiliki SIP (surat ijin
praktek) dari Dinas Kesehatan setempat dan memiliki surat penunjukan dari
Departemen Tenaga Kerja sebagai dokter perusahaan. (Berdasarkan PerMenaker
1 /1976)
D 5
- Mempunyai tenaga paramedis yang telah mengikuti pelatihan Hiperkes dan
memiliki SIK (surat ijin kerja) keperawatan . (Berdasarkan PerMenaker 1 /1979)D 5
- Fasilitas memadai sesuai peraturan dari Dinas Kesehatan setempat (minimal
tersedia peralatan dan obat emergensi) dan adanya pemisahan antara limbah yang
infeksius dengan limbah non infeksius
D/L 5
- Terdapat dokumentasi kerjasama dengan pihak-pihak luar dalam hal pembuangan
limbah medis, kasus rujukan rawat inap/tindakanD 5
20
- Terdapat staf/petugas yang mengurusi tentang administrasi kesehatan karyawanD 10
- Terdapat dokumentasi kerjasama dengan provider luar (klinik/RS) D 10
29.820
- Data Absensi karyawan sakit per bulan (jumlah absen karyawan per bulan
dikarenakan sakit - bukan kecelakaan).D 5
- Data kunjungan berobat (Prevalensi) per bulan (jumlah kunjungan berobat kepoliklinik perusahaan atau yang ditunjuk; dan poliklinik/ rumah sakit diluar/rawat
jalan).D 5
- Data penyakit infeksi menular per bulan (misalnya: Penyakit TBC Paru). D 5
- Data Jumlah kasus/penyakit rawat inap. D 5
29.9
20
- Laporan penyakit 10 besar D 5
- Laporan penyakit dan kecelakaan akibat kerja (PerMenakertrans 1 / 1981) D 5
- Laporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (PerMenakertrans 2 / 1980) D 5
- Laporan klaim atas penyakit ataupun kecelakaan akibat kerja (UU Jamsostek
3/1992) D 5
a. Ada klinik perusahaan (jumlah karyawan di atas 500 orang atau perusahaan dengan
potensi kecelakaan tinggi) (Berdasarkan PerMenaker 3/1982) :
- 80% - 89%.Jumlah pohon dalam area perusahaan dengan diameter Pohon > 10 cm (diukur 1 meter
dari atas tanah)
- 1 pohon/500 m2atau lebih
Perusahaan melakukan analisis hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan khusus.
Administrative control dijalankan dengan memadai (Penjadualan istirahat kerja : istirahatpendek, makanan tambahan, pemindahan pekerjaan karena peka pada suatu paparan,
lama waktu kerja, dll).
Semua pekerjaan telah diidentifikasi & dievaluasi tingkat bahaya kesehatan kerjanya.
Terdapat pemeriksaan kesehatan awal bagi seluruh karyawan.
Ada program kesehatan promotif dan preventif yang secara proaktif dilakukan.
Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme:
Disusun pelaporan data kesehatan karyawan di perusahaan sesuai dengan peraturan
perundangan kepada puskesmas (dan Dinas Kesehatan) setempat serta Dinas Tenaga
Kerja wilayah, yang meliputi :
Dokter / paramedis / petugas admin karyawan perusahaan melakukan pengumpulan:
b. Tidak memiliki sendiri klinik perusahaan (karyawan kurang dari 500 orang) (kerjasama
dengan provider luar : klinik/RS)
- 1 pohon/300 m2
- < 60%.
- 60% - 69%.
- 70% - 79%.
- 1 pohon/200 m2
- 1 pohon/120 m2
3. Tempat Cuci Piring
4. Ruang Penyaji
Memiliki pohon langka atau vegetasi asli daerah dalam rangka pelestarian plasma nutfah
jika:
- 4 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 8 jenis (jika ditanam dalam pot)
- 3 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 6-7 jenis (jika ditanam dalam pot)
- 2 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 4-5 jenis (jika ditanam dalam pot)
- 1 jenis (jika ditanam pada lahan terbuka), atau 2-3 jenis (jika ditanam dalam pot)
Persentase bangunan terhadap total lahan- (Koefisien Dasar Bangunan/KDB)
Perusahaan memiliki ruang makan yang hygienis mencakup :
1. Wadah Penyajian dan Tempat Penyajiannya
2. Tempat Cuci Tangan
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
10/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
Pengendalian Supplier/Kontraktor
30 Umum
30.1D 10
30.2 D 10
30.3
D 10
30.4
D 10
30.5D 10
30.6
D 10
30.7
D 10
30.8
D 15
30.9D 15
SUBTOTAL 100 0
31 Penyediaan Jasa Boga
31.1D/L 5
31.2D/L 5
SUBTOTAL 10 0
TOTAL GREEN PROCESS 1800 0
III GREEN PRODUCT
32 Pengembangan Produk
32.1D 15
32.2
40
- Perusahaan telah menunjuk penanggung jawab (PIC) pengembangan Green
Product.D 5
- Perusahaan mengidentifikasi peluang pengembangan & inovasi Green ProductD 15
- Perusahaan telah menetapkan tujuan dan sasaran yang jelas dalam
pengembangan Green Product. D 10
- Perusahaan telah menetapkan langkah-langkah yang diperlukan untuk
menghasilkan Green Product, termasuk jadwal waktu (Schedule) . D 10
32.3D 10
SUB TOTAL 65 0
33 Produk Aman dan Ramah Lingkungan
33.1D 25
33.2 60
- buku pedoman pemakaian produk D/L 20
- informasi penanganan sisa produk D/L 20
- label/statement yang menjelaskan bahwa produk dapat didaur ulang D/L 20
33.3D 50
SUB TOTAL 135 0
34 Spesifikasi Produk
34.1 80
- Mengurangi pemakaian bahan baku yang mengandung Vollatile Organic
Compound (Phenol, PCB; Poly Chloro Biphenyl), Substances of Concern (Hg;
Mercury, Cr; Crom, Pb; Timbal) , oksidator (H2So4)D/L 20
- Bahan baku/raw material mengandung recycled material D/L 20
- Tidak mengandung asbes (Permenaker No. 3 Tahun 1985) D/L 20
- Produk dihasilkan dari hasil proses Cleaner Production D/L 20
34.2 80
- Kemasan produk aman dan ramah lingkungan, contoh: returnable pallet, recycled
plastic, recycled paper, dllD/L 20
Perusahaan menyimpan sampel makanan dari penyedia jasa boga untuk jangka waktu
tertentu.
Perusahaan telah menentukan pengertian Green Product yang sesuai dengan jenis
industri, ruang lingkup perusahaan dan pelanggan, dari perusahaan tersebut.
Sebagai bagian dari evaluasi kinerja suplier, perusahaan melakukan
audit/asesmen/inspeksi pengelolaan LK3 di area kerja supplier (Contoh: pabrik, kantor,
warehouse, termasuk pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor di area perusahaan, dll).
Perusahaan menetapkan dan melakukan tindak lanjut hasil evaluasi kinerja supplier.
Perusahaan mensyaratkan di dalam kontrak mengenai tanggung jawab penyedia jasa
boga bertanggung jawab bila terjadi keracunan makanan.
Perusahaan melakukan peninjauan terhadap pemenuhan kontrak untuk memastikan
supplier dapat memenuhi syarat-syarat LK3 (seperti: informasi pencegahan pencemaran,
persyaratan adanya MSDS, cara handling, APD, dll).
Kontrak pemasokan/pembelian barang dan jasa telah memperhatikan faktor LK3 dan hasil
konsultasi pada tenaga kerja yang berpengaruh (contoh: pengangkutan, penyimpanan,
spesifikasi, kelengkapan LK3).
Perusahaan melakukan perencanaan dan pelaksanaan aktivitas pengembangan Green
Product yang bersifat inovatif sesuai dengan Goal/Strategy LK3 (refer to 1.1 & 1.2)
Product Content memperhatikan aspek LK3 (aman dan ramah lingkungan), yaitu:
Kemasan produk (product packaging) memperhatikan aspek LK3.
Program pengembangan Green Product yang dimiliki perusahaan sifatnya berkelanjutan
(dilihat dari rencana pengembangan dan pencapaian program)
Perusahaan menerapkan mekanisme perhitungan Carbon Calculator, contoh:
memperhitungkan pemakaian listrik, bahan bakar, ODS, dll
Perusahaan memiliki green product unggulan, berupa produk jadi yang telah dipasarkan
Terdapat informasi mengenai dampak LK3 pada produk dan cara penanganannya, dalambentuk:
Pembelian alat-alat khusus yang diawasi oleh pemerintah & memerlukan perijinan (seperti :
ketel uap, bejana tekan, alat angkat: lift, dll) dilakukan dengan cara: barang yang dikirim
disertai dengan gambar konstruksi, sertifikat bahan dan konstruksinya, dan dokumen lain
yang dipersyaratkan.
Perusahaan memiliki persyaratan pada pembelian agar bahan-bahan berbahaya harus
diangkut & disimpan sesuai peraturan & standar LK3 .
Perusahaan melakukan dan mendokumentasikan evaluasi kinerja suplier pada akhir
kontrak, dengan mempertimbangkan hasil peninjauan pemenuhan kontrak (refer to 30.6).
Barang & jasa yang diperlukan diidentifikasi dahulu aspek dan dampak LK3 sebelum dibeli
dan digunakan.
Perusahaan melakukan seleksi supplier dengan memperhatikan persyaratan LK3
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
11/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
- Terdapat informasi mengenai cara penanganan sisa kemasan, contoh: pernyataan
untuk tidak dibuang sembarangan, kemasan dapat didaur ulang, dll D/L 20
- Pada kemasan produk terdapat informasi ramah lingkungan dan aman dalam
bentuk label atau statement, contoh: pada kemasan diinformasikan recycleable,
refilable , dll.D/L 20
34.3D/L 20
34.540
- Karyawan, dengan sosialisasi spesifikasi green product (product knowledge ),
contoh: media papan informasi, NEOP, dll. D/L 20
- Customer, promosi spesifikasi green product (product knowledge), contoh: iklan
media masa, customer gathering, dll.D/L 20
34.6D/L 25
SUB TOTAL 225 0
TOTAL GREEN PRODUCT 425 0
IV GREEN EMPLOYEE
35 Pelatihan, Kemampuan dan Kesadaran/Kepedulian
35.1D 10
35.2 50
- Karyawan baru (tetap/kontrak) D/L 10
- Karyawan yang mengalami rotasi/mutasi. D/L 10
- Pengunjung. D/L 10
- PKL/Magang. D/L 10
- Supplier/Vendor/Sub-contractor. D/L 10
35.3
D 15
35.4D 10
35.5 D 10
35.6D 10
35.7D/L 10
35.865
- Kebijakan LK3 D 5
- Ergonomi, termasuk penanganan barang dan bahan D 10
- Pemakaian dan perawatan Alat Pelindung Diri (APD) D 10- Sistem Permit untuk pekerjaan berbahaya D 10
- Kesiapsiagaan Tanggap Darurat, contoh: prosedur, tugas dan tanggung jawab,
peta evakuasi, dllD 10
- Aspek dan Dampak penting LK3 serta cara penanganannya D 10
- Pengelolaan LK3 di luar pekerjaan (of f-the job EHS), contoh topik pengelolaan LK3
di keluarga karyawan, masalah LK3 yang terkait dengan keluarga karyawan, cara
mengemudi yang aman dll.D 5
- 10 penyakit terbesar di perusahaan dan tindak lanjut pencegahan dan
penanganannya.D 5
35.9 75
- Aspek dan Dampak penting LK3 serta cara penanganannya, baik yang aktual
maupun potensial (yang terkait secara langsung dengan pekerjaan).L 15
- Aspek ergonomi sesuai dengan lingkup pekerjaannya L 15
- Peran dan tanggung jawab dalam menghadapi kondisi darurat (KTD) L 15
- Sistem pelaporan dampak/bahaya LK3 dan pelaporan jika terjadi insiden LK3.L 15
- Sistem Permit untuk pekerjaan berbahaya L 15
35.10D 10
35.11
D 10
SUB TOTAL 275 0
36 Komunikasi
36.1D 10
36.2
D/L 10
36.3
D/L 10
36.4
D/L 10
36.5
D/L 10
Perusahaan memiliki program sosialisasi secara reguler kepada karyawan
(tetap/kontrak)/visitor/vendor/supplier, mencakup:
Menerapkan sistem komunikasi agar karyawan dapat memahami bahaya dan dampak dari
pekerjaannya, serta dapat mencegah atau mengatasinya, contoh: sistem pelaporan
dampak/bahaya LK3, pelaporan jika terjadi insiden LK3.
Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme rotasi dan mutasi dengan
mempertimbangkan aspek LK3.
Karyawan memiliki pemahaman dan kepedulian LK3, yang mencakup:
Perusahaan telah menetapkan rencana pelatihan bagi setiap karyawan sesuai dengan
standar kompetensi kerja.
Perusahaan telah melaksanakan rencana pelatihan yang telah ditetapkan.
Perusahaan telah mereview kesesuaian antara standar kompetensi kerja dengan hasil
implementasi rencana pelatihan karyawan, secara periodik.
Pelatihan yang telah dilakukan telah didokumentasikan dan dievaluasi efektifitas pelatihan
dan manfaatnya bagi peserta.
Perusahaan telah mengidentifikasi dan menetapkan standar kompetensi kerja untuk
karyawan yang bekerja di area/proses berdampak penting LK3, yang telah disetujui olehDirector in Charge/pimpinan tertinggi instalasi LK3.
Perusahaan menerapkan media komunikasi langsung terhadap para karyawannya tentang
informasi LK3 di lapangan (contoh pada pertemuan P2K3L, weekly meeting, 5 minutes
talk, dll)
Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pemberian reward dan punishment
bagi karyawan atas kontribusinya terhadap upaya peningkatan kinerja pengelolaan LK3.
Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme komunikasi internal antar berbagai
fungsi dan level dalam organisasi.
Perusahaan telah menetapkan jenis-jenis informasi (termasuk media penyampaiannya)dan secara regular menyampaikan informasi-informasi tersebut kepada seluruh karyawan.
Contoh informasi: papan pengumuman, poster, spanduk, buletin, email, portal, film, dll.
Menyediakan fasilitas konsultasi reguler antara perusahaan dengan tenaga kerja atau
pihak lain terkait seperti saran-saran dari tenaga ahli termasuk forum bipartit/tripartit.
a. Karyawan
b. Non Karyawan
Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur pengembangan SDM sesuai dengan
Goal/Strategy LK3 (refer to 1.1 dan 1.2)
Perusahaan memiliki dan menerapkan program orientasi/induksi LK3 bagi:
Perusahaan mempunyai peran nyata dalam penanganan sisa produk setelah pemakaian
dan atau pembuangan dari konsumen.
Perusahaan memiliki program pengurangan kemasan/bahan produk (reduces packaging)
termasuk penggunaan kembali kemasan
Perusahaan telah melakukan sosialisasi/kampanye/promosi atas keunggulan spesifikasi
Green Product kepada pihak-pihak terkait:
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
12/24
F
Metode
Verifikasi SE RSE A
NO KETERANGANNILAIKRITERIA PROGRAM
36.6
25
- Gemba (atau sejenisnya) D/L 15
- Pertemuan Tahunan (pertemuan tahun baru, pertemuan hari keagamaan, dll)D/L 10
SUB TOTAL 75 0
TOTAL GREEN EMPLOYEE 350 0
Keterangan :
Jika terdapat elemen yang tidak dapat diterapkan pada perusahaan, berikan tanda NA ( Not Applicable ) pada kolom A (Asesor)
D : Dibutuhkan dokumen untuk penjelasannya, Nilai = 0 atau Nilai = nilai tertera SE : Nilai Sub Elemen
L : Perlu dilihat kondisi lapangannya, Nilai = 0 atau Nilai = nilai tertera RSE : Nilai Rincian Sub Elemen
PP: Nilai atas pertimbangan profesional. Nilai maksimum setinggi nilai yang tertera A : Nilai yang diberikan oleh Asesor
Top Management/pimpinan tertinggi instalasi secara reguler berkomunikasi langsung
secara terbuka kepada seluruh karyawan tentang informasi LK3 di lapangan
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
13/24
Terdapat parameter dari
hasil analisa yang melebihi
baku mutu100% < x 500%
By pass pembuangan limbah dg sengaja
Note / Evidence / Bukti :
Tidak
Kualitas Limbah Cair Industri (X)
Note / Evidence / Bukti :
Semua hasil analisa di
bawah baku mutu (tidak ada
parameter yang melebihibaku mutu)
Frekuensi pemantauan
100% dari regulasi berlaku
yang memenuhi BMAL
(jumlah frekuensi sesuai
regulasi yang terketat)
Ada sesuai regulasi
Melaporkan seluruh hasil
pemantauan
Form Critical Point Lingkungan
Kriteria Manufaktur
KRITERIA EMAS HIJAU
Terdapat pengelolaan Limbah Cair Industri
Note / Evidence / Bukti :
Frekuensi Pemantauan Limbah Cair Industri
Note / Evidence / Bukti :
Fc = frek pemantauan yg memenuhi BMAL x 100%
frek pemantauan yg di wajibkan
= __________%
Limbah Cair Industri dianalisa di lab terakreditasi atau lab yang
dirujuk oleh pemda
BIRU MERAH
LIMBAH
CAIR
Pelaporan 3 bulanan hasil pemantauan Limbah Cair
Industri ke PEMDA atau mengacu pada perda yang lebih
ketat
Frekuensi pemantauan 50
x
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
14/24
Form Critical Point Lingkungan
Kriteria Manufaktur
KRITERIA EMAS HIJAU BIRU MERAH
Environment & Social Responsibility Division
EMAS
Efisiensi penggunaan air baku/bersih secara konsisten
Note / Evidence / Bukti :
20% dari total
penggunaan air baku
< 20%
dari total penggunaan air
baku
30 % dari total Limbah Cair
Industri
20 % x
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
15/24
Form Critical Point Lingkungan
Kriteria Manufaktur
KRITERIA EMAS HIJAU BIRU MERAH
Environment & Social Responsibility Division
50%x
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
16/24
Form Critical Point Lingkungan
Kriteria Manufaktur
KRITERIA EMAS HIJAU BIRU MERAH
Environment & Social Responsibility Division
EMAS
LIMBAH B3
Izin pengelolaan limbah B3 (pemanfaatan, pengolahan,
pengangkutan) jika ada proses pengelolaan LB3 dalam
perusahaan.
Note / Evidence / Bukti :
Ada
90%
Izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS)
Note / Evidence / Bukti :
Pemenuhan ketentuan pengelolaan limbah sesuai
peraturan (x)
Note / Evidence / Bukti :
40%x
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
17/24
Form Critical Point Lingkungan
Kriteria Manufaktur
KRITERIA EMAS HIJAU BIRU MERAH
Environment & Social Responsibility Division
EMAS
Limbah
padat Non
B3
EMAS
AMDAL/ UKL-
UPL
> 30% 20% < x < 30 Tidak Ada
50% x < 100%
Perusahaan memiliki
dokumen AMDAL/UKL-UPL
yang telah disahkan oleh
dinas berwenang
Pe
A
d
100%
(Perusahaan melaksanakan
sesuai dg ketentuan berlaku)
Dokumen AMDAL atau UKL/UPL (x)
Note/Evidence/Bukti:
Program 3R untk limbah B3 yang berpotensi untuk
dilakukan 3R selama periode penilaian berdasarkan
baseline data.
Note / Evidence / Bukti :
Program 3R untuk limbah padat non B3 yang berpotensi
untuk dilakukan 3R selama periode penilaian berdasarkan
baseline data.
Note / Evidence / Bukti :
Pelaksanaan AMDAL atau UKL/UPL (x)
Note / Evidence / Bukti :
x > 30% dari total limbah B3yang berpotensi untuk
dilakukan 3R
20% < x < 30% dari totallimbah B3 yang berpotensi
untuk dilakukan 3R
x < 20% dari total limbah B3yang berpotensi untuk
dilakukan 3R
Tidak Ada
40%x
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
18/24
Form Critical Point Lingkungan
Kriteria Manufaktur
KRITERIA EMAS HIJAU BIRU MERAH
Environment & Social Responsibility Division
EMAS
COMDEV
EMAS
EMAS
100%
(Perusahaan melaporkan
pelaksanaan sesuai dg
ketentuan berlaku)
50% x < 100%
STATUS AKHIR CP-PROPER
Pernah mendapatkan apresiasi dibidang COMDEV(lembaga/institusi kredibel)
Note / Evidence / Bukt i :
Terdapat program income generating activities / donasi
untuk masyarakat
Note / Evidence / Bukt i :
Pelaporan AMDAL atau UKL/UPL (x)
Note / Evidence / Bukt i :
Tidak AdaDonasiIGA
Ada Tidak Ada
Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
19/24
PERIJINAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA:
Sarana dengan
dampak K3 1 Instalasi Penyalur Petir Peraturan Menteri TenagaKerja Republik Indonesia No. PER-02/MEN/1989
Pemeriksaan dan pengujian :
2 tahun sekali oleh instansi yang berwenang (BAB IX
Pasal 50)
2 Instalasi Alarm Kebakaran Automatik Peraturan
Menteri Tenaga Kerja No.PER-02/MEN/1983
Pengujian:
20% per kelompok sampling/tahun (Pasal 60)
selama 5 tahun harus teruji 100%
3 Genset (Motor Diesel) Peraturan Menteri Tenaga
Kerja Republik Indonesia No.PER-04/MEN/1985
Pemeriksaan: satu kali tiap satu tahun
Pengujian: satu kali tiap lima tahun
(BAB IX Pasal 135)
4 Bejana Tekan (termasuk kompresor, bejana tetap)
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.PER-
01/MEN/1982
Pengujian dilakukan oleh produsen (bukan
perusahaan pengguna) satu tiap dua ratus produk
(1/200) - Pasal 16
KRITERIA EMAS
Ijin:Ada
Pemeriksaan dan
pengujian : 2 tahun
sekali
HIJAU
Ijin:Tidak Ada
Pemeliharaan dan
Pengujian berkala: tidak
sesuai aturan
Ijin:Tidak ada
Pemeriksaan dan
pengujian : tidak
dilakukan
Ijin:Ada
Pemeriksaan dan
pengujian : tidak
dilakukan
Ijin:Ada
Pemeliharaan dan
Pengujian berkala: tidak
sesuai aturan
Ijin:Tidak Ada
Pemeliharaan dan
Pengujian berkala: tidak
dilakukan sesuai
prosedur
Ijin: Tidak Ada
Catatan Pemeliharaan:
Tidak Ada
Ijin:Ada
Catatan Pemeliharaan:
Ada
BIRU MERAH
Ijin:Ada
Pemeliharaan dan
Pengujian berkala:
sesuai aturan
Ijin:Ada
Pemeliharaan dan
Pengujian berkala: rutin
sesuai prosedur
Ijin:Ada
Pemeliharaan dan
Pengujian berkala: tidak
dilakukan sesuai
prosedur
Ijin:Ada
Catatan Pemeliharaan:
Tidak Ada
Form Critical Point Safety
Kriteria ManufakturEnvironment & Social Responsibility Division
Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
20/24
KRITERIA EMAS HIJAU BIRU MERAH
Form Critical Point Safety
Kriteria ManufakturEnvironment & Social Responsibility Division
5 Pesawat Uap Undang - Undang Uap Tahun 1930,
contoh: boiler.
Pemeriksaan Berkala:
6 Alat Angkat dan Angkut (traktor, truk angkutan, truk
derek, buldozer, forklift, lift, dll) Peraturan Menteri
Tenaga Kerja Republik Indonesia No. PER-
05/MEN/1985
Pemeriksaan dan Pengujjan:
(BAB VIII Pasal 138)
1 (satu) tahun sekali
1 Ketersediaan sesuai potensi bahaya dan peraturan
perundangan
note:
x = jumlah sarana KTD tersedia
jumlah sarana KTD applicable
2 Kecukupan tiap item sarana KTD sesuai potensi
bahaya dan peraturan perundangan
note:
x = jumlah yang memenuhi peraturan
jumlah sarana KTD applicable
Sarana Kesiapsiagaan
Tanggap Darurat (KTD)
1. Alat Pengendali Api Ringan
(APAR) Permenaker No.
04/MEN/1980
2. Hydrant
21% x 90%
Pemeriksaan dan
Pengujian berkala:
sesuai aturan
Ijin:76% < ijin < 90%
Pemeliharaan berkala:
sesuai aturan
Ijin:51% ijin < 76%
Pemeliharaan berkala:
sesuai aturan
Ijin:Ada
Pemeliharaan berkala:
rutin sesuai prosedur
Ijin:Ada
Pemeliharaan berkala:
tidak sesuai prosedur
Ada dan LengkapSalah satu tidak
memenuhi
51% x < 76%
Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
21/24
KRITERIA EMAS HIJAU BIRU MERAH
Form Critical Point Safety
Kriteria ManufakturEnvironment & Social Responsibility Division
3 Kesiapan tiap item sarana KTD sesuai potensi
bahaya dan peraturan perundangan
x = Jumlah sarana yang siap pakai
Jumlah sarana KTD applicable
Simulasi Tanggap Darurat 1 Terdapat rencana pelaksanaan simulasi,
pelaksanaan simulasi dan evaluasi hasil simulasi
tanggap darurat serta rekomendasi/tindak lanjut hasilevaluasi
Incident Rate
1 LTI - FR (loss time injury - frequency rate)
LTI - FR = C x 1.000.000
(A x B)
LTI - FR =
rentang FR
menyesuaikan dengan
jumlah karyawan
(lihat Page 1)
Dilakukan minimal 1
tahun sekali, dengan
siklus PDCA yang
lengkap
90% < x < 100% 21% x
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
22/24
Form ESR
KRITERIA EMAS HIJAU HITAMBIRU MERAH
Form Critical Point Safety
Kriteria ManufakturEnvironment & Social Responsibility Division
2 SR (Severity Rate)
SR = D x 1.000.000
(A x B)
SR = ..
3 Perusahaan memiliki catatan seluruh
insiden/kecelakaan yang dilengkapi dengan total
jumlah jam kerja yang hilang akibat
insiden/kecelakaan tersebut
EMASSTATUS AKHIR CP-SAFETY
Ada Tidak Ada
= um a ece a aan yang
menyebabkan hari hilang (1 x
24 jam tidak dapat kembali ke
tempat kerja)
Permenaker 03/MEN/1998 &
SK Dirjen 84/BW/1998
= ..............................
D = Jumlah hari hilang akibat
kecelakaan
= .............................. hari
SR < 170 750 x 1749 1750170 < SR < 374 375 x 749
Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
23/24
Form ESR - I04 - 01
Revisi : 02
1 Ya Tidak
2 Ya Tidak
3 Ya Tidak
4 Ya Tidak
5 Ya Tidak
6 Ya Tidak
7 Ya Tidak
8 Ya Tidak
9 Ya Tidak
0
9
Jumlah peraturan yang terpenuhi
jumlah peraturan yang applicable
Jumlah peraturan yang terpenuhi
jumlah peraturan yang applicable
9
9
= 100.00%
= EMAS
Presentase Pemenuhan SC = X 100%
= X 100%
Presentase Pemenuhan = X 100%
Memiliki ijin poliklinik dari Dinas Kesehatan setempat sesuai peraturan
yang ada. (UU Kesehatan 23 / 1992 & UU Praktek Kedokteran 29
/2004)
Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga Perusahaan Catering bagi
suplier jasa boga (KEPMENKES No. 715/MENKES/SK/V/2003)
Jumlah Peraturan yangApplicable 9
Jumlah Peraturan Yang Terpenuhi/Dipatuhi Perkebunan
Surat Izin Pengambilan Air Tanah (SIPA)
Kualifikasi dan Syarat Operator Keran Angkat Peraturan Menteri
Tenaga kerja Republik Indonesia No. PER-01/MEN/1989.
JIKA KAPASITAS CRANE 25 Ton
(Kepatuhan minimal 10% pada jumlah operator keran angkat yang
dimiliki, atau 1 bila jumlah operator 10)
Ahli K3 Umum UU No.1 Tahun 1970 (Bila mempekerjakan lebih dari
100 orang tenaga kerja Permenaker No.Per-02/MEN/1992)
Kualifikasi dan Syarat Operator Pesawat Uap Peraturan Menteri Tenaga
Kerja Republik Indonesia No. PER-01/MEN/1988
HGB (Hak Guna Bangunan) / Sertifikat Hak Milik
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
HO (Hinder Ordonantie)/Undang-Undang Ganngguan (UUG)
FormLegal Compl iance
Kriteria Manufaktur
No. PeraturanKepatuhan
(Ya/Tidak/NA)
Environment & Social Responsibility Division
Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur Hal.:45/24
5/28/2018 01. Kriteria AGC Manufaktur (Rev01) - Ok
24/24
Form ESR - I04 - 01
Revisi : 02
No. Bulan Jumlah Karyawan*Jumlah Jam
Kerja
Jumlah kecelakaan
(yang menyebabkan
hari hilang)**
Jumlah hari hilang***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL 0 0 0 0
Jumlah kecelakaan (yang menyebabkan hari hilang) x 1,000,000 #DIV/0!
#DIV/0!
NOTE :
* : Karyawan: semua karyawan yang bekerja di perusahaan, termasuk karyawan tetap, kontrak, magang, subcont, dan lainnya
** : Kecelakaan hari hilang : kecelakaan kerja yang menyebabkan karyawan yang bersangkutan tidak masuk kerja selama satu hari atau lebih*** : Jumlah hari hilang: jumlah hari kerja yang hilang akibat terjadinya Kecelakaan Hari Hilang.
Penentuan jumlah hari hilang disesuaikan dengan Tabel Kerugian Hari Kerja Karena Cacat (Lamp. II SK Dirjen Pembinaan Hub. Industrial &
Pengawasan Ketenagakerjaan No. Kep. 84/BW/1998).
FormFrequency Rate & Severi ty Rate
Kriteria Manufaktur
(Periode waktu : .. s.d. . )
Jumlah total jam kerja karyawan
0
0
0
Jumlah total jam kerja karyawan
0
0
0
0
0.00
0
0
Catatan :
- Status dari perusahaan (FR & SR) dihitung mulai dari satu tahun terakhir dari tanggal dilakukannya asesmen. FR & SR dihitung sejak
mendapatkan penanganan dan rekomendasi resmi dari paramedis.
- Kecelakaan (yang menyebabkan) hari-hilang : Kecelakaan kerja yang menyebabkan karyawan :
1. Tidak kembali bekerja ke tempat asal > 1 hari atau
2. Memerlukan perawatan medis > 1 hari atau
3. Mengalami cacat tetap (= kehilangan atau tidak berfungsinya salah satu atau beberapa organ tubuh) atau
4. Mengalami gangguan jiwa. (PerMen-Naker 03/MEN/1998 & SK Dirjen 84/BW/1998)
- Kecelakaan yang diperhitungkan adalah kecelakaan yang terjadi di tempat kerja, baik untuk karyawan tetap, kontrak, supplier ataupun tamudari perusahaan.
- Kecelakaan yang terjadi pada saat berangkat & pulang kerja tidak diperhitungkan dalam FR & SR. Namun apabila tempat kerjanya di jalan
(contoh: driver, kurir, operator alat berat, dll) dan terjadi kecelakaan pada saat tugas, maka diperhitungkan dalam perhitungan FR & SR.
- Perusahaan akan langsung mendapat status HITAM bila :
1. Secara sengaja tidak melaporkan kecelakaan hari-hilang untuk memanipulasi nilai FR & SR.
2. Operasi tutup/stop yang diakibatkan oleh kebakaran dan atau tuntutan hukum.
- Untuk kasus gangguan jiwa, perhitungan hari hilang dilakukan sejak karyawan yang bersangkutan tidak masuk kerja sampai waktu asesmen
dilakukan. Pernyataan bahwa yang bersangkutan mengalami gangguan jiwa akibat bekerja dibuktikan dengan surat keterangan dokter jiwa.
Contoh : hari Kamis Bpk. A mengalami benturan hebat pada kepalanya, dan Bpk. A tidak masuk kantor sampai pada pelaksanaan asesmen
yang dilaksanakan di 10 hari kerja berikutnya.Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter jiwa, terbukti bahwa hal tersebut merupakan penyakit
akibat kerja (PAK) yang masih mungkin disembuhkan, maka jumlah hari hilang yang disebabkan oleh kecelakaan tersebut adalah sebesar 10
hari.
Hal berbeda terjadi jika dokter menyatakan bahwa Bpk. A tidak dapat disembuhkan, maka jumlah hari hilangnya menjadi 6000 (refer to
kelumpuhan dalam tabel hari hilang)
SR =Jumlah hari hilang x 1,000,000
=Jumlah total jam kerja karyawan
0
00
FR = =
Environment & Social Responsibility Division
Kriteria Asesmen Astra Green Company - Manufactur Hal.:47/24