8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
1/58
CURRICULUM VITAEDATA PRIBADI
• Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS• Pangkat : Brigjen TNI (Purn)
• Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949
• Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
• Agama : Islam
• ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540
Telp : (021)8404580
Fax : (021) 8408047
HP : 08161803497
E-MAIL : [email protected]
PENDIDIKAN UMUM
11
• SMA Negeri Magelang 1966
• S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),
Yogyakarta, 1973
• S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,
Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )
PENDIDIKAN MILITER
• Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988
PELATIHAN
• Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000• Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
2/58
PENGALAMAN JABATAN
• Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (DanDenkesPaspampres), 1987-1991
• Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992• Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993• Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999• Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000• Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002• Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002• Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002• Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004•
Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon WakilPresiden RI Th.2004• Ketua Tim Pemeriksaan Kesehatan calon Hakim A un RI Th.2006
22
• Dosen KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT (KARS), FKM UI• DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC
ORGANISASI• Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003• Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009• Ketua Divisi Kemahkamahan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat• Ketua Komite Tetap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia• Anggota TNP2K• Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )• Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, KKPRS• Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters}• PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
3/58
STATE OF THE ART
WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS
DI RUMAH SAKIT
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
4/58
1.1. PeraturanPeraturan Per UUPer UU KeselamatanKeselamatan PasienPasien
2.2. DefinisiDefinisi
3.3. KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit ..
5.5. EnamEnam PemanduPemandu KPRSKPRS
6.6. Program KPRSProgram KPRS
7.7. KesimpulanKesimpulan
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
5/58
PeraturanPeraturan Per UUPer UU KeselamatanKeselamatan PasienPasien
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
6/58
Asas & Tujuan :
Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,
keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi
sosial.
Keselamat an Pasien Da lam
UU . No 44 th 20 09 Tent ang Rumah Sak i t
Tujuan :
Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan
pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS
Kewajiban RS :
Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan
kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
7/58
KeselamatanKeselamatan PasienPasien ::
PasalPasal 4343 ::
1.1. RSRS wajibwajib menerapkanmenerapkan Standar Standar KeselamatanKeselamatan PasienPasien
2.2. Standar Standar KeselamatanKeselamatan PasienPasien dilaksanakandilaksanakan melaluimelalui
Keselamat an Pasien Da lam
UU . No 44 th 20 09 Tent ang Rumah Sak i t
,,
masalahmasalah dlmdlm rangkarangka menurunkanmenurunkan angkaangka KTDKTD
3.3. RSRS melaporkanmelaporkan kegiatankegiatan ayatayat 22 kepadakepada komitekomite yangyang
membidangimembidangi keselamatankeselamatan pasiepasienn yangyang ditetapkanditetapkan MenteriMenteri
4.4. PelaporanPelaporan IKPIKP pdpd ayatayat 22 dibuatdibuat secarasecara anonimanonim && ditujukanditujukanutkutk mengkoreksimengkoreksi sistemsistem dlmdlm rangkarangka meningkatkanmeningkatkan
keselamatankeselamatan pasienpasien
5.5. KetentuanKetentuan lebihlebih lanjutlanjut mengenaimengenai keselamatankeselamatan pasienpasien ayatayat 11
&& ayatayat 22
PeraturanPeraturan MenteriMenteri
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
8/58
Pasal 2
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai ilmiah, ………… serta perlindungan dan
keselamatankeselamatan pasienpasien.
Keselama tan Pasien Da lam
UU. No 29 th 2004 Tentang Pra k tik Kedok teran
1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi
landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, ……….. dan
keselamatankeselamatan pasienpasien;;
Penjelasan Pasal 2
f. perlindungan dan keselamatankeselamatan pasienpasien adalah bahwa
penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap
memperhatikan perlindungan dan keselamatankeselamatan pasienpasien..
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
9/58
STANDAR KOMPETENSI DOKTER STANDAR KOMPETENSI DOKTER
A. Area Kompetensi
1. Komunikasi efektif 2. Keterampilan Klinis3. Landasan llmiah llmu Kedokteran 4. Pengelolaan Masalah Kesehatan5. Pengelolaan Informasi6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalismeserta Keselamatan Pasienserta Keselamatan Pasien
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
10/58
C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........
Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :
1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan KP5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
. omun as merupa an unc ag s a un u mencapa
Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf 3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko4.Kembangkan sistem pelaporan5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
11/58
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
12/58
••MUTUMUTU
••PATIENTPATIENTSAFETY SAFETY
“Safety is a fundamental principle of patient“Safety is a fundamental principle of patient
care and a critical component of Qualitycare and a critical component of QualityMana ement.”Mana ement.”
••RISK RISK
MGTMGT
EBMEBM/V /VBMBMETIK ETIK
(World Alliance for Patient Safety, Forward(World Alliance for Patient Safety, Forward ProgrammeProgramme,,
WHO, 2004)WHO, 2004)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
13/58
Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
Risk : The probability that an incident will occur.
Patient safety : the reduction of risk of unnecessaryharm associated with healthcare to an acceptableminimum. (WHO-ICPS,2009)
ua u s s em mana mem ua asu an pas enlebih aman.• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajardari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasisolusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(KKP-RS)
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
14/58
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(Patient Safety Incident)
Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan /
berpotensi mngakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi. (KKP-RS)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
15/58
TYPE OF INCIDENT (Definisi Mutakhir KKPRS)
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISIYANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUKMENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALATTERSEBUTRUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.
2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :
ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPIKESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.
3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALAINKOMPATIBILITAS.
4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event ) :
ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSIHEMOLYSIS.
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
16/58
Proses of Care
Error
Pasien
tidak terpapar Near Miss
(NM)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
Tidak
Pasien
terpapar
Adverse Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
tdk komplit
-Pakai Plan action yg
salah-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
(AE)
(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)
Pasien
cidera
cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
17/58
Proses of Care
Non Error
significant
potential for harm
situation
reportable
circumstance
(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)
Tidak
cidera
Pasien
terpapar Adverse Event
-TIDAK Dpt
dicegah
Pasien
cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
18/58
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangattdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusancedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah,dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian inimengungkapkan adanya masalah yg serious pdkebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi(Preventable AE)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
19/58
KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
20/58
MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional) Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,
“KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration) Pada Keselamatan Pasien contoh badan ber eran sentral : di
Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb. Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di SurabayaMaret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RSdicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 padaSeminar Nasional PERSI di Jakarta.
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
21/58
Susunan
Komite Keselamatan Pasien Rumah SakitKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PELINDUNG
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
PENASEHAT
Ketua Umum PERSI PUSATKetua MAKERSI PUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
22/58
PENGURUS
Ketua merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
Anggota KKPRS berjumlah 49 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah , RS.Swasta, Angg
/ Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI,
IBI, ISFI, Fak Kedokteran, KKI, IMRK, LSM Advokasi Kesehatan, dsb.
. . . ,
Wakil Ketua II merangkap Anggota : Dr. Boedihartono, MHA
Sekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA
Sekretaris II merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih, MSc
Bidang-bidang ..........
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
23/58
Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)
Ketua merangkap Anggota : Dr. Adib A.Yahya, MARSWakil Ketua merangkap Anggota: Prof. DR.Dr.Herkutanto,SpF,SH,Faclm
Anggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA
Anggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S,SH
Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Anggota : Dr Luwiharsih,MSc
Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)
Ketua merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG
Wakil Ketua merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MMAnggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes
Anggota : Dr Purnamawati, SpA(K)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
24/58
Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)
Ketua merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRad
Wakil Ketua merangkap Anggota : DR. Dr. Sutoto, M.KesAnggota : Dr. May Hizrani, MARS
Anggota : Dr. Andry, MM
Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)
Ketua merangkap Anggota : Dr. Arjati W.Daud, MARS
Wakil Ketua merangkap Anggota : Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH
Anggota : Dr Sri Handono, MPH
Anggota : Dr Zainal Abidin
Anggota : Dr Samhary Baswedan, MPAAnggota : Dr Tri Hesty, SpM
Anggota : Dr Mus Aida, MARS
Anggota : Dr Eka Wahyu Harsawardhana,MARS
Anggota : Drg Lucky, MARS
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
25/58
1. Dr. Samsi Jacobalis, SpB
2. Dr. Farid Husain, SpB(K)3. Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ
4. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto,
M.Med.Sc, PhD
5. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
6. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR
13. Prof.Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K),
MARS14. Dr. Tini Hadad
15. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes
16. Laurensia Lawintono, MSc
17. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
18. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM
ANGGOTA
. . , ,
8. Dr. Marius Widjajarta, SE
9. Dr. Hanna Permana Subanegara,
MARS
10. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS11. Dr. Robert Imam Sutedja
12. H.M. Ali Taher Parasong, SH, Mhum
. . ,
20. Dr. Saidi
21. Rumondang Panjaitan SKp, Mkes
22. Drs. Masrial Mahyudin, Apt
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
26/58
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
VisiVisi ::
Meningkatnya Keselamatan Pasien & Mutu Yan RS
MisiMisi ::
• Mengangkat secara nasional Fokus KP• Mendorong terbentuknya Kepemimpinan & Budaya RS yg
mencakup KP & peningkatan Mutu Yan
• Mengembangkan Standar – Pedoman KP berbasis riset &pengetahuan
• Bekerja sama dgn berbagai Lembaga yg bertujuan
meningkatkan KP & Mutu Pelayanan RS
TugasTugas PokokPokok ::
Mendorong & membina gerakan KP diseluruh sarana Yan Kes
di Indonesia
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
27/58
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
28/58
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
29/58
100
KeselamatanPasien !
Mengapa Keselamatan Pasien
RisikoRisikoKlinisKlinis !! 0
IpTek PelayananMedis
Waktu 2000 +1960LitigasiLitigasi !!
PopulasiPopulasiMenuaMenua
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
30/58
“TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON
US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000
• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of
which were preventable
• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse
event, 53% of which were avoidable
• . , ,
avoidable deaths occur
8th most frequent cause of death
ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)
• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to
healthcare error $17 - $29 Bn pa
HRRI.HealthcareHRRI.Healthcare Risk Resources InternationalRisk Resources International
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
31/58
(98.000 pasien mati / tahun)
“JUMBO
JET
UNITS”
D A L A M 1 TAHUN
S E T I A P H A R I
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!!
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
32/58
EraEra KeselamatanKeselamatan PasienPasien
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
33/58
Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality inHealth Care, dibentuk oleh MOH Australia
Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,dibentuk pemerintah Inggris
USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Era Patient SafetyEra Patient Safety didi DuniaDunia
USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakankeselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety” Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,dibentuk PERSI
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
34/58
1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasienoleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen
Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat,dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
Era Patient SafetyEra Patient Safety didi IndonesiaIndonesia
Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS
Buku Pedoman Pelaporan IKP
2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh
KARS
UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajibdilaksanakan oleh Rumah Sakit.
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
35/58
WHO SEAR Patient SafetyWorkshop on
“ Patients for Patient Safety”
Jakarta Declaration
Jakarta, Hotel Four Seasons, 19Jakarta, Hotel Four Seasons, 19
July 2007July 2007
1 Juni 2005, PERSImembentuk badan
nasional : KKPRS
Sejak 2006 : WorkshopKeselamatan Pasien &
Manajemen RisikoKlinis, telah diikuti
hampir 1900 Staf RS(Dr, Perawat, dll) dari +
250 Rumah Sakitseluruh Indonesia
UU.N0.44 TH.2009
Tentang RumahSakit :
Keselamatan Pasienwajib dilaksanakan
oleh Rumah Sakit
To Err is Human:
Building a Safer HealthSystem
(1999/2000)
21 Agustus 2005 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI,
di Jakarta
2006, KKI : Standar
Kompetensi Dokter :
Keselamatan Pasien
2008 :
Keselamatan Pasien RS telah
mulai di Akreditasi oleh KARS2004, 27 Oktober :WHO memimpin
gerakan keselamatanpasien dengan
membentuk : WorldAlliance for Patient
Safety, sekarang“WHO Patient Safety”
2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
36/58
Enam Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
37/58
I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT
II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN
PASIEN RS
Enam Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
III. STANDAR & AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY
VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
38/58
Patient Risks•Clinical Risk Mgt•Patient Safety
II. KERANGKA KERJAKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Roberta Caroll, editor : Risk Management
Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
Risk
Management
PropertyRisks
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
39/58
of The
Patientof
The
of
The
Scope of Hospital Risk Management (revised) :
Safety
Worker
of
TheFacilities
of
TheEnvironment
Business
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
40/58
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt
KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Risiko RisikoKTD, KNC
3.3.
Pelaporan
IKP
Diagnostik
Solusi
Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien
paya usus
(Baru)
Keselamatan
Pasien
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
4.4.
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
41/58
Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi2. Good Professional Practice, EB Practice3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
1.1.
. … s …
*Pelayanan1. Pengendalian Infeksi Nosokomial2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain6. ….dsb….
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
42/58
UpayaUpaya KhususKhusus ((BaruBaru)) KeselamatanKeselamatan PasienPasien** 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkandan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
**7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSI.I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga,Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien danIII. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utkAsuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP,melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalamV. Peran kepemimpinan dalam
2.2.
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kuncimeningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KPbagi staf untuk mencapai KP
**WHOWHO – – PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY – – 1133 ACTION AREASACTION AREAS1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions forPS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line10)Eliminate central line--associated bloodstream infections, 11)Education forassociated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety PrizeSafer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist, 13) Medical Checklist
**6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
43/58
2.2.
1.1.
6.6.
KTD
Upaya Diagnostik & Solusi
PatientPatientInvolvement/Involvement/
CommunicationCommunication
••Risk Grading MatrixRisk Grading Matrix••Risk Analysis : RCA,Risk Analysis : RCA,FMEAFMEA
3.Pelaporan
IKP
Analisis/BelajarRiset
Implementasi & “Measurement”
3.3.
4.4.
5.5.
an
yang lebih
aman
Pengembangan
SolusiPanduanPedomanStandar
PelatihanSeminar
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
44/58
Taksonomi Keselamatan Pasien
4.4.
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
45/58
Insiden Keselamatan Pasien
Hasil / DampakHasil / Dampak
pd Pasienpd Pasien
IKP= Setiap kejadian atau
situasi yg dpt mengakibatkanatau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.
Cedera (Adverse Event)
Penyebab IKPFaktor Kontribusi
1
2
5 6
KTD=KTD=KejadianKejadian TidakTidak DiharapkanDiharapkan
4.4.
Insiden KeselamatanInsiden Keselamatan
KTD Tidak dpt dicegah
Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable –
risk, dsb
KTD / KNC Dpt dicegah
Medical Error, Medical
Negligence,dsb
Tidak cedera (Near Miss)
Analisis Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why: Matrix grading, RCA, 5 Why
3 4(Preventable)(Preventable)(Unpreventable)(Unpreventable)
KNC=KNC=KejadianKejadian NyarisNyaris CederaCederaPasienPasien
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
46/58
Standar Standar KeselamatanKeselamatan PasienPasien RSRS
( (Panduan Panduan Nasional Nasional Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien Rumah Rumah Sakit Sakit, 2006) , 2006)
I.I. Hak pasienHak pasien
II.II. Mendidik pasien dan keluargaMendidik pasien dan keluarga
III.III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambunganKeselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
III. STANDAR & AKREDITASIKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
.. -- ,,
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasienmelakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatanPeran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasienpasien VI. VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasienMendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapaiKomunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasienkeselamatan pasien
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
47/58
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATANPASIEN RUMAH SAKIT
1.1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,CCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.iptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2.2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &fokus yang kuat & jelas tentang KP di RSfokus yang kuat & jelas tentang KP di RS AndaAnda
3.3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukanKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalahidentifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
IV. TUJUH LANGKAH MENUJUKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
.. ,, as an s a n a agaras an s a n a agardgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden,dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RSserta RSmengatur pelaporan kpd KKPmengatur pelaporan kpd KKP--RS.RS.
5.5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan caraKembangkan cara--cara komunikasi yg terbuka dgn pasiencara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6.6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andaBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbulmengapa kejadian itu timbul
7.7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,Gunakan informasi yang ada tentang kejadianGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk / masalah untukmelakukan perubahan pada sistem pelayananmelakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
48/58
WHO, World Alliance for Patient SafetyPROGRAMME OF WORK (2005
)2008 – 2009
Action areas :
1. Global Patient Safety Challenge :1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance
2. Patients for Patient Safety3. Research for Patient Safety
4. The International Classification for Patient Safety
V. PROGRAMWHO PATIENT SAFETY
5. Report ng an Learn ng Pat ent Sa ety6. Solutions for Patient Safety7. High 5s8. Technology for Patient safety9. Knowledge Management on Patient safety10. Eliminate central line-associated bloodstream infections11. Education for Safer Care12. The Safety Prize13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
49/58
2. Patients for Patient Safety
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
50/58
WHO South East Asia Regional Patient SafetyWorkshop on “ Patients for Patient Safety”
Jakarta, 17 – 19 July 2007- P4PS -
• Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia,Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. JugaPakar2 WHO dari Patients for Patient Safety.
• Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr MariusWidjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI DrHardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne
• Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse
Association, Policy makers• Topik Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region,: Building partnerships, Ongoing work in the region,Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges,Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges, Action planning. Action planning.
• Jakarta Declaration
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
51/58
WHO SEAR Patient Safety Workshop on
“ Patients for Patient Safety”
Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
52/58
Jakarta Declaration
1. No patients should suffer preventable harm;
2. Patients are at the centre of all PS efforts;
3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest communication between
patients & care providers;
4. Must work in partnership…..
5. Transparency, accountability, mutual trust & respect…in PS systems between healthcare pro ess ona s an pa en s are un amen a …..
6. When harm does occur : should be a PS reporting system..
7. Consumer empowerment, active consumer participation, two-way
communication among patients & health care providers …
8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are evidence-based and ethical,avoidance of irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and
surgical procedures, CME for health care professionals, motivated and competent
health care professionals. 19 July 2007
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
53/58
EEnamnam SasaranSasaran KeselamatanKeselamatan PasienPasien RSRS VI. ENAM SASARAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
53(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,
JCI Accreditation Standards for Hospitals 34th Edition, 2010)
• Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)
• Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)
• RS dapat memulai pengembangan – pelaksanaan program KPRS terkait
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
(KKPRS 2011)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
54/58
Manfaat PenerapanSistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang. . menurun urva e a ar . e a se a u a a
dan terkini.4. Risiko Klinis menurun.5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
55/58
1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.
2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu – Etik – EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutu
3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000Pelayanan Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.
4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan
karyawan. Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatih
5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan
Solusi, Komunikasi dgn pasien.
Kesimpulan
6. Enam Pemandu KPRS adalah :
1) UU no 44/2009 ttg Rumah Sakit
2) Kerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3) Standar & Akreditasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS
5) Program WHO Patient Safety
6) Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS
7. UU Tentang RS th 2009 mewajibkan RS menerapkan Standar Keselamatan Pasien55
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
56/58
“The world is a dangerousplace to live; not because of
the people who are evil, butecause o t e peop e w odon't do anything about it.“
(Albert Einstein)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
57/58
BilaBila KeselamatanKeselamatan PasienPasien tidak tidak dijadikandijadikan
“ “SahabatSahabat”” RumahRumah SakitSakit, , cepatcepat atauatau
lambatlambat diadia akanakan berbalik berbalik menjadimenjadi
“ “MusuhMusuh”” RumahRumah SakitSakit..
(Nico(Nico A.Lumenta A.Lumenta, 2008), 2008)
8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf
58/58
TerimakasihTerimakasih Atas perhatiannya Atas perhatiannya
Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MMKetua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI