8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
1/35
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Manusia memiliki sepasang ginjal berbentuk kacang yang terletak di
retroperitoneal intra abdomen. Kedua ginjal terletak setinggi vertebra Thorakal 12
hingga Lumbal 3. Pada orang deasa ukuran ginjal biasanya memiliki panjang
sekitar 11 cm dan tebal ! cm dengan berat 1!" gram. #injal kanan biasanya
terletak sedikit di baah ginjal kiri untuk memberi tempat bagi hepar. $kuran
ginjal manusia tergantung dari banyaknya jumlah nephron. !%&
'ephron adalah unit dasar dari struktur dan (ungsi ginjal. 'ephron terdiri
dari tubulus renal dan glomerulusnya. )etiap manusia diperkirakan memiliki rata*
rata 1 juta nephron pada satu ginjal. +ika ginjal dipotong melintang% akan terlihat
dua bagian , bagian luar yang disebut korteks% dan bagian dalam yang disebut
medula. Korteks ginjal terdiri dari glomerulus yang dikelilingi oleh kapsul
-oman. Tubulus renal terdiri dari beberapa bagian. -agian yang paling dekat
dengan glomerulus disebut tubulus kontortus proksimal. !%&
nsa /enle terdiri dari tubulus kontortus proksimal% segmen tipis
desenden dan segmen tebal asenden. )egmen berikutnya adalah tubulus kontortus
distal yang ukurannya lebih pendek dan terhubung ke duktus koligentes. !%& #injal
kaya akan suplai perdarahan dan persara(an. )etiap ginjal biasanya disuplai oleh
satu pembuluh darah arteri renalis yang bercabang menjadi bagian anterior dan
posterior yang akan bercabang menjadi arteri segmented lalu bercabang lagi
menjadi arteri interlobar yang akan meleati kortek ginjal. rteri interlobar akan
bercabang kembali menjadi arteri arkuata yang kemudian akan bercabang menjadi
arteri yang lebih kecil lagi yaitu arteri kortikal radiata. rteriol a(eren berasal dari
arteri kortikal radiata% kemudian diikuti oleh glomerulus dan arteriol e(eren yang
berlanjut menjadi kapiler peritubular. Pembuluh darah vena berjalan paralel
dengan pembuluh darah arteri. !%&
3
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
2/35
4
#ambar.1. Komponen dari ne(ron dan collecting systems duct. 0diambil dari ,
buku elektronik Medical Physiologi 2nd edition% illiam . #anong
#injal banyak dipersara(i oleh persara(an simpatikus yang berasal dari
sara( spinal Thorakal 1"% 11% 12% dan Lumbal 1. Perangsangan serabut sara(
simpatikus akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah ginjal dan penurunan
aliran darah ke ginjal. 4inding arteriol a(eren mengandung sel ju5taglomerular
yang mensekresikan renin. )el ini secara histologis disebut sebagai makula densa.
)el ju5taglomerular% makula densa% dan sel lacis yang berada di dekatnya disebut
sebagai ju5taglomerular apparatus. !%&
Terdapat tiga proses yang terlibat dalam proses pembentukan urin , (iltrasi
glomerular% reabsorpsi tubular% dan sekresi tubular. iltrasi glomerular melibatkan
ultra(iltrasi plasma pada glomerulus. 6airan (iltrat terkumpul di ruang antara
kapsul -oman yang kemudian mengalir ke arah distal melalui lumen tubulus
yang komposisi dan volumenya dipengaruhi oleh aktivitas dari tubulus.
7eabsorpsi tubular adalah transport 8at*8at keluar dari lumen tubulus untuk
kembali masuk ke dalam pembuluh darah kapiler. Proses reabsorpsi ini
melibatkan 8at*8at ion yang penting% air% 8at metabolit% dan 8at sisa.
)ekresi tubular adalah proses transport masuk ke dalam lumen tubulus. 9at
anion dan kation organik diambil oleh sel epitel tubulus dari pembuluh darah
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
3/35
5
kapiler sekitarnya. -eberapa 8at diproduksi dan disekresi oleh sel tubulus. Proses
ekskresi adalah proses eliminasi melalui urin. )ecara umum% jumlah 8at yang
diekskresi tercermin dalam rumus ,
:kskresi ; iltrasi < 7eabsorpsi = )ekresi
)tatus (ungsional dari ginjal dapat dinilai dari beberapa pemeriksaan
berdasarkan konsep clearance ginjal. Pemeriksaan*pemeriksaan ini mengukur laju
(iltrasi glomerular% aliran darah ginjal% dan resorpsi dan sekresi tubulus dari
beberapa 8at. -eberapa dari pemeriksaan ini% seperti pemeriksaan #7 dilakukan
secara rutin di klinis. !%&
#ambar 2. Proses yang terlibat dalam pembentukan cairan urin. 0diambil dari ,
buku elektronik Medical Physiology 2nd edition% illiam . #anong
II.2 RADIOFARMAKA
Terdapat beberapa radio(armaka yang dapat digunakan pada pemeriksaan
ginjal dan saluran kemih di bidang kedokteran nuklir. Penggunaan radio(armaka
ini tergantung dari aspek spesi(ik (ungsi ginjal yang akan diperiksa. 3 #injal dapat
melakukan banyak (ungsi% oleh sebab itu beberapa radio(armaka telah
dikembangkan untuk dapat menilai anatomi dan (ungsi dari ginjal.
Pengelompokan radio(armaka dibuat berdasarkan jenis pemeriksaan yang
akan dilakukan seperti pemeriksaan aliran darah ginjal% per(usi% dan gambaran
mor(ologi dari ginjal% serta pemeriksaan renogra(i% mengukur laju (iltrasi
glomerulus 0#7 dan aliran plasma ginjal e(ekti( 0:7P. 7adio(armaka untuk
pemeriksaan ginjal harus dapat menilai (ungsi ginjal secara terpisah.2
7adio(armaka juga harus memiliki komposisi yang konstan dan murni serta
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
4/35
6
nontoksik secara radionuklida dan secara radiokimia. 7adionuklida yang
digunakan juga sebaiknya memiliki aktu paruh (isik yang cukup lama untuk
dapat memenuhi aktu pemeriksaan% namun juga memiliki aktu paruh yang
pendek untuk menghindari radiasi yang tidak perlu pada pasien. >dealnya
radionuklida yang dipakai adalah radionuklida yang memancarkan sinar gamma
pada kisaran energi 1""*2"" ke?% yang sesuai dengan kamera gamma modern. 2%3
7adionuklida yang paling sering digunakan adalah technetium*@@m
0@@mTc. @@mTc dihasilkan dari generator yang berasal dari molybdenum*@@.
$ntuk menghasilkan @@mTc% generator perlu dielusi dengan cairan saline.
#enerator yang modern dibuat untuk menghasilkan @@mTc yang steril untuk
periode A hari. aktu paruh molybdenum*@@ adalah &A hari% sedangkan @@mTc
adalah & jam. @@mTc merupakan pemancar sinar gamma dengan energi 1B" ke?.
)elain itu @@mTc mudah diperoleh dan tidak rumit untuk dilabel dengan berbagai
8at yang berbeda% sehingga @@mTc sangat baik digunakan untuk pemeriksaan
kedokteran nuklir pada ginjal dan saluran kemih. 3
)ebelum @@mTc dipakai secara luas% radionuklida yang sering digunakan
dalam pemeriksaan kedokteran nuklir untuk ginjal dan saluran kemih adalah
iodium seperti 131>% 12!>% dan 123>. >odium yang paling sesuai untuk pemeriksaan
kedokteran nuklir adalah 123>% karena memancarkan sinar gamma dengan energi
1!@ ke? dan aktu paruh 13 jam. )ayangnya 123> diproduksi oleh cyclotron yang
sangat sulit diperoleh karena harganya yang relati( lebih mahal. 123> digunakan
untuk menandai ortho*iodohippurate 0hippuran% radio(armaka yang biasanya
digunakan untuk pengukuran :7P. )aat ini 123> telah digantikan dengan131>
atau @@mTc apabila ingin menandai hippuran. 3
131> memiliki aktu paruh C."& hari merupakan radionuklida pemancar sinar beta dan sinar gamma dengan tingkat energi yang dihasilkan cukup tinggi
yaitu 3&B ke?% sehingga 131> tidak cocok digunakan untuk pemeriksaan
diagnostik namun lebih cocok bila digunakan untuk terapi. 12!> memiliki aktu
paruh &" hari dan energi sebesar 3" ke? sehingga juga tidak cocok digunakan
untuk pemeriksaan diagnostic.3
7adionuklida yang lain yang dapat digunakan adalah 6hromium*!1 0!16r.
!16r memiliki aktu paruh 2A.A hari dan memancarkan sinar gamma dengan
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
5/35
7
tingkat energi sebesar 32" ke?. -iasanya !16r digunakan untuk menandai
ethylene*diamine*tetra*acetic acid 0:4T dan untuk mengukur laju (iltrasi
glomerulus 0#7.3
Tabel.1. 4osis radiasi untuk pemeriksaan ne(rourologi pada orang deasa.
7adio(armaka yang digunakan untuk pemeriksaan renogra(i dibagi menjadi
dua jenis. Dang pertama adalah 7adio(armaka jenis tubular agent. Pada
7adio(armaka jenis ini ditangkap oleh sel*sel tubulus dan disekresikan ke dalam
lumen tubulus% dan hanya sebagian kecil yang ditangkap oleh glomerulus. Dang
termasuk ke dalam golongan 7adio(armaka tubular agent adalah 123>*hippuran%
@@mTc*mercaptoacetyltrigliycine 0@@mTc*M#3% dan @@mTc*ethylene di*
cysteine 0:6.
7adio(armaka jenis yang kedua adalah 7adio(armaka jenis glomerular agent
dimana 7adio(armaka ini ditangkap paling dominan melalui glomerulus dan
hanya sebagian kecil yang disekresikan melalui glomerulus. Dang termasuk ke
dalam golongan dari radio(armaka jenis ini adalah @@mTc*
diethylenetetraaminepenta acetic acid 04TP dan !16r*
ethylenediaminetetraacetic acid 0:4T. Karena lokasi penangkapan ginjalnya
yang spesi(ik di glomerulus maka radio(armaka jenis glomerular agent ideal
digunakan untuk pemeriksaan #7 dan :7P. @@mTc*dimercaptosuccinic acid
04M)ditangkap paling tinggi pada korteks ginjal% dan merupakan radio(armaka
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
6/35
8
pilihan untuk pencitraan pencitraan parenkim ginjal tanpa melalui pelvikalises
seperti pada umumnya.
@@mTc*M#3 diperkenalkan pertama kali sejak tahun 1@C&% @@mTc*M#3
telah menjadi radio(armaka yang berharga dan dapat diterima secara luas dalam
pemeriksaan ginjal dan saluran kemih di kedokteran nuklir. /al ini dikarenakan
@@mTc*M#3 dapat memberikan hasil pencitraan dan renogra(i yang lebih
superior bila dibandingkan dengan 4TP ataupun hippuran. 6learance ginjal dari
@@mTc*M#3 secara keseluruhan terjadi pada proses (iltrasi glomerulus dan
sekresi tubular% namun sebagian besar terjadi pada sekresi tubular sedangkan pada
proses (iltrasi glomerulus hanya sebagian kecil saja karena ikatannya dengan
protein lebih tinggi.
Pola dari clearance ginjal pada @@mTc*M#3 ini serupa dengan yang
terjadi pada hippuran. 'amun bila dibandingkan dengan hippuran% @@mTc*M#3
memiliki clearance plasma yang lebih lambat% rasio ekstraksi yang lebih rendah%
dan suatu volume distribusi yang lebih kecil. @@mTc
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
7/35
9
II.3 APLIKASI KLINIS
II.3.1 RENOGRAFI KONVENSIONAL
7enoga(i atau bisa juga disebut pemeriksaan radionuklida ginjal dinamik
memiliki prinsip pemeriksaan yaitu menilai penangkapan radionuklida oleh ginjal%
yang dialirkan melalui nephron dan diekskresikan ke dalam pelvis ginjal dan
kemudian melalui ureter sampai dengan kandung kemih. +umlah 8at yang
di(iltrasi tergantung dari derajat ikatan protein dari radionuklida di dalam plasma
darah. +umlah 8at radionuklida yang disekresikan tergantung dari a(initas dari
tempat transport di tubulus proksimal. Perubahan pada aktivitas ginjal terhadap
aktu direkam dan kurva aktivitas terhadap aktu dari area ginjal dibuat
0renogram. -erdasarkan kurva renogra(i% maka akan diperoleh nilai atau hasil
pengukuran yang berhubungan dengan (isiologis ginjal% seperti (ungsi
penangkapan% aktu transit% dan e(isiensi out(lo. A
)ecara garis besar ginjal mempunyai dua (ungsi utama yaitu (ungsi
ekskresi 0(iltrasi dan reabsorpsi serta sekresi. ungsi ekskresi dilakukan oleh
glomerulus% sedangkan (ungsi reabsorpsi dan sekresi dilakukan oleh sel*sel
tubuli.C Eleh karena itu diperlukan radio(armaka yang spesi(ik untuk lokasi yang
ingin diperiksa. )aat ini terdapat 3 radio(armaka yang umum digunakan secara
rutin digunakan pada pemeriksaan renogra(i yaitu @@mTc*M#3% @@m Tc*4TP%
dan 123>*E>/ 0hippuran. 2%A%C
>>'4>K)>
>ndikasi klinis utama untuk pemeriksaan renogra(i adalah untuk
memeriksa pasien dengan obstrukti( uropati% transplantasi ginjal% kelainan
kongenital pada ginjal% trauma pada saluran kemih% gagal ginjal akut dan kronis%
atau hipertensi. 7enogra(i juga memiliki peranan yang penting dalam pemeriksaan
pasien dengan tumor ginjal% terutama untuk menilai status (ungsi ginjal pada
bagian yang bukan bagian dari tumor. A
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
8/35
10
4osis radio(armaka yang disuntikkan adalah 2"" M-F 0! m6i untuk
@@mTc*4TP% 1"" M-F 02%! m6i untuk @@mTc*M#3% 1"" M-F 02%! m6i
untuk @@mTc*:6% atau C" M-F 02 m6i untuk 123>*hippuran. 7adio(armaka ini
diberikan secara bolus. $ntuk anak*anak% dosis deasa dibuat dengan
menggunakan skala berdasarkan luas permukaan tubuh% dengan dosis minimum
2" M-F 0"%! m6i untuk@@mTc*4TP dan 1! M-F 0"%B m6i untuk @@mTc*
M#3. A
P7E):4$7 P:M:7>K)'
Prosedur pemeriksaan pada renogra(i relati( mudah dan sederhana
dikerjakan. Prosedur yang diterapkan dapat diterima dengan baik oleh pasien baik
deasa maupun anak*anak. )aat ini pemeriksaan renogra(i menggunakan kamera
gamma. Pada saat pencitraan ginjal dan vesika urinaria harus masuk kedalam
lapang pencitraan pada kamera dengan menggunakan kollimator jenis general*
purpose atau high*sensitivity. Matri5 yang cukup dalam mengambil citra adalah
&B5&B pi5els% dimana semakin besar matri5 hasilnya akan lebih baik. kuisisi
citra biasanya diambil dengan pencitraan dinamik menggunakan (rame 1"*2"
detik dan lama pemeriksaan berkisar antara 3"*B" menit.
$ntuk persiapan pada pasien% hanya menjaga status hidrasi dari pasien
selama proses pemeriksaan renogra(i. Pasien deasa disarankan untuk minum B""
mL air 2"*3" menit sebelum pemeriksaan agar kedua ginjal dapat terhidrasi
dengan baik.$ntuk pasien anak*anak diberikan volume cairan sesuai dengan berat
badan. Tidak disarankan untuk melakukan pemeriksaan renogra(i pada aktu
yang bersamaan dengan pemeriksaan >ntravenous Pylelography 0>?P% karena
pada pemeriksaan >?P justru dibutuhkan status dehidrasi pada pasien. )elain itu
juga pada pemeriksaan >?P menggunakan media kontras yang hiperosmolar%
sehingga pada pasien yang sebelumnya telah dilakukan >?P% pemeriksan renogra(i
harus ditunda dahulu selama G 2 minggu% agar edema sel*sel tubuli akibat
penggunaan media kontras >?P dapat mereda.
Penggunaan media kontras pada >?P dapat memperburuk obstruksi
anatomis dan menimbulkan hasil yang menyulitkan untuk dinilai. Pasien harus
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
9/35
11
mengosongkan vesika urinarianya terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan
renogra(i. -iasanya posisi pasien pada akuisisi citra adalah supine atau tidur
terlentang dengan kamera gamma berada di posterior atau punggung pasien.
'amun posisi duduk atau setengah duduk juga dapat dilakukan. -ahkan posisi
setengah duduk lebih disarankan karena posisi demikian lebih (isiologis% dimana
aliran urin menjadi lebih baik dan tidak ada pemisah antara pasien dengan kamera.
Pemeriksaan dianalisa setelah data kasar dari pencitraan digabung dan
terlihat secara jelas ginjal dan vesika urinaria. Kemudian dibuat 7egions o(
>nterests07E> pada kedua ginjal serta daerah di baah ginjal 0background.
Kesulitan dalam membuat 7E> adalah ketika membuat 7E> pada parenkim ginjal
harus tidak memasukkan aktivitas pelvis ke dalam 7E> ginjal. 7E> untuk
background biasanya ireguler di luar ginjal. )etelah itu akan diperoleh kurva dari
aktivitas setiap area% yang kemudian kurva aktivitas di kedua ginjal dikurangi
dengan kurva aktivitas di background. /asilnya akan didapat kurva aktivitas
terhadap aktu yang telah dikoreksi% dan ditampilkan setelah disatukan antara
citra menit ke*1 sampai ke*3". A
/)>L
)ecara keseluruhan dalam menilai renogra(i harus dibuat dengan
mengkombinasikan antara pencitraan% renogra(i% hasil angka*angka% dan
intervensi. )uatu bentuk pelaporan haruslah mencantumkan data demogra(i% nama
pemeriksaan% jenis dan dosis aktivitas radio(armaka yang disuntikkan. Pelaporan
juga harus menjelaskan pencitraan dan kurva% data angka*angka% kesimpulan yang
terpisah dan saran untuk klinisi bila diperlukan. A%C Pada penilaian suatu
pemeriksaan renogra(i% sangat membantu bila kita melihat urutan citra yang
didapat dan menganalisa kurva aktivitas terhadap aktu secara hati*hati. Pada
pencitraan diniliai penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk melihat
kemampuan ginjal mengekstraksi radio(armaka.C Pada pencitraan normal ginjal
relati( mempunyai ukuran yang sama dan selama dua menit pertama menunjukkan
distribusi radio(armaka yang sama.
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
10/35
12
Pada citra berikutnya mungkin dapat terlihat kaliks% pelvis% dan ureter.
ungsi relati( ginjal bervariasi antara B"*&" H. Kedua ginjal biasanya terletak
pada ketinggian yang sama% alaupun ginjal kanan dapat terletak pada posisi yang
lebih rendah daripada ginjal kiri karena adanya organ hepar. Kurva normal secara
khas memperlihatkan adanya tiga (ase. ase pertamaIinisial dimana terjadi
peningkatan secara cepat segera setelah penyuntikan radio(armaka yang
menunjukkan kecepatan injeksi dan aliran darah vaskuler ke dalam ginjal. 4ari
(ase ini dapat pula dilihat dari teknik penyuntikan radio(armaka% apakah bolus
atau tidak. ase ini terjadi kurang dari 2 menit. ase keduaIsekresi menunjukkan
kenaikan yang lebih lamban dan meningkat secara bertahap. ase ini berkaitan
dengan proses penangkapan radio(armaka oleh ginjal melaui proses di(usi leat
sel*sel tubuli dan (iltrasi glomerulus% atau keduanya ke dalam lumen tubulus.
4alam keadaan normal (ase ini mencapai puncak dalam aktu 2*! menit.
Ketika aktivitas radio(armaka mulai meninggalkan daerah ginjal maka
dimulailah (ase ketiga. ase ketigaIekskresi dimana tampak kurva menurun
dengan cepat setelah mencapai puncak kurva yang menunjukkan keseimbangan
antara radioaktivitas yang masuk dan meninggalkan ginjal. ase ketiga
menggambarkan terutama untuk eliminasi radio(armaka dari daerah ginjal. -entuk
kurva dari (ase ketiga ini menggambarkan pola urodinamik dari ginjal dan pola
eliminasi melalui sistem pelvikalises menuju ke ureter dan vesika urinaria%
sehingga pada (ase ini sangat sensiti( untuk untuk kelainan pada saluran kemih
0pelvis% ureter% dan vesika urinaria dan suatu bentuk kurva yang normal dapat
menyingkirkan dugaan adanya obstruksi pada saluran kemih.
-entuk kurva renogra(i yang normal umumnya menggambarkan pula(ungsi ginjal yang normal% alaupn mungkin ukuran ginjal kecil dan memberikan
kontibusi dari (ungsi ginjal di baah B" H. Kelainan pada (ungsi ginjal yang
terlihat pada renogra(i dapat disebabkan oleh per(usi ginjal yang berkurang%
berkurangnya eliminasi radio(armaka% berkurangnya (iltrasi atau kelainan (ungsi
seluler tubulus.3 -ila ginjal sudah tidak ber(ungsi% penangkapan radioaktivitas
akan minim atau tidak ada sama sekali% dan kurva akan berjalan datarItidak
beraturan sebab hanya menggambarkan aktivitas background saja. Pada gambar
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
11/35
13
obstruksi total% vesika urinaria tidak tampak dan (ase kedua akan tampak naik
terus dan tidak terlihat adanya (ase ketiga.A
Parameter yang sering ditambahkan biasanya adalah aktu Transit)eluruh #injal 0hole Kidney Transit TimeIKTT adalah aktu total yang
dibutuhkan radio(armaka untuk transit melalui parenkim ginjal dan pelvis. KTT
adalah jumlah antara aktu Transit Parenkim 7ata*rata 0Mean Parenchyma
Transit TimeIMPTT dan aktu Transit Pelvis 0Pelvic Transit TimeIPvTT. 'ilai
normal MPTT adalah 1""*2B" detik. Parameter yang lain adalah >ndeks aktu
Transit Parenkim 0Parenchymal Transit Time >nde5IPTT> dan >ndeks aktu
Transit )eluruh #injal 0hole Kidney Transit Time >nde5IKTT>. PTT> adalah
MPTT dikurangi aktu Transit Minimum 0MinTT% nilai normal untuk PTT>
adalah 1"*1!& detik. KTT> adalah KTT dikurangi MinTT% nilai normalnya
adalah 2"*1A" detik.3
II.3 2 RENOGRAFI DIURETIK
7enogra(i diuretik merupakan suatu metode yang telah diakui dalam pemeriksaan pasien dengan dilatasi saluran kemih bagian atas dan (ollo up
pasien dengan hidronephrosis. Pada penggunaannya secara rutin di klinis%
pemeriksaan ini adalah metode terpilih untuk membedakan dilatasi yang non*
obstruksi 0obstrukti( dengan dilatasi yang obstruksi% dan juga berperan dalam
penatalaksaanaan pasien dengan hidronephrosis melalui pemeriksaan aliran cairan
urin dan (ungsi ginjal.1"
>'4>K)>
Pasien dengan hidronephrosis atau hidroureteronephrosis yang ditemukan
dengan ultrasonography 0$)# ginjal adalah kandidat untuk dilakukannya
renogra(i diuretik untuk menentukan apakah terdapat obstruksi atau tidak.
Penyebab dari terjadinya dilatasi pada ginjal adalah termasuk 7e(luks
?esikoureteral 07?$% in(eksi saluran kemih 0>)K% kelainan kongenital% non-
compliant bladder % dan obstruksi saluran kemih. 3
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
12/35
14
P7E):4$7 P:M:7>K)'
Prinsip dari pemeriksaan ini menggunakan obat (urosemide karena
e(eknya bersi(at diuretik yang menghambat reabsorpsi garam dan air di limb
asenden ansa henle. )i(at diuretiknya tergantung dari (ungsi ginjal% terutama
jumlah nephron pada ginjal% deplesi dari natrium dan chloride% dan tidak adanya
hipotensi. 3 urosemide termasuk ke dalam golongan obat loop diuretics yang
menghambat secara selekti( reabsorpsi dari 'a6l pada tubulus kontortus asenden
tebal pada ansa /enle. urosemide dieliminasi dari tubuh melalui sekresi ginjal
dan (iltrasi glomerular dengan respon diuretik sangat cepat pada pemberian injeksi
intravena.
4urasi dari kerja (urosemide biasanya 2*3 jam dan aktu paruh tergantung
dari (ungsi ginjal. 7espon diuretik dari (urosemide berhubungan secara positi(
dengan ekskresinya di dalam urin. urosemide bekerja dengan menghambat
sistem transport 'a=IK=I26l* pada membran lumen di tubulus kontortus
desenden dari ansa /enle. urosemide meningkatkan aliran darah ke ginjal dan
menyebabkan redistribusi dari aliran darah di dalam korteks ginjal. )elain itu
(urosemide juga meningkatkan jumlah volume urin dan meningkatkan kadar
potasium pada pasien dengan gagal ginjal akut.
urosemide dikontraindikasikan bagi pasien*pasien yang alergi terhadap
obat ini% juga pada pasien dengan sirosis hepatik% gagal ginjal borderline% atau
gagal jantung kongesti(. @ Pada bayi baru lahir% dimana (ungsi ginjal belum matur
pemeriksaan renogra(i diuretik sebaiknya ditunda hingga bayi berusia B minggu.
)ebelum usia tersebut tubulus ginjal belum dapat merespon dari kerja obat
(urosemide. Menurut suatu penelitian% maturitas (ungsi ginjal akan terjadi pada
tahun pertama kehidupan dan secara bertahap menjadi sempurna pada usia 2
tahun. 1"
Persiapan yang perlu dilakukan pada pasien sebelum dilakukan
pemeriksaan renogra(i diuretik ini. )ebelum dilakukan pemeriksaan% sebaiknya
dilihat kembali hasil dari $)# ginjal. /asil $)# ini akan membantu apakah
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
13/35
15
hidronephrosis yang terjadi unilateral atau bilateral% atau apakah disertai dengan
dilatasi dari ureter% atau apakah ada kelainan yang lain seperti duplikasi ginjal.
4isarankan sebaiknya pasien dalam status cukup terhidrasi dengan volume urin
yang cukup% karena pada pasien dengan status hidrasi yang buruk akan
memberikan hasil pada pencitraan menjadi tidak baik serta disertai dengan
penurunan (ungsi ginjal dan ekskresi yang tertunda.3%1"
Pada pasien bayi atau anak*anak yang tidak dapat mengendalikan proses
miksi% sebaiknya digunakan kateter ke dalam vesika urinaria untuk memastikan
aliran urin yang cukup. $ntuk menilai dari respon (urosemide dibutuhkan dua
(aktor utama yaitu (ungsi ginjal yang masih cukup baik pada ginjal yang diperiksa
0#7 J 1! mLImenit dan status hidrasi dari pasien. ?olume urin yang
mencerminkan respon dari diuretik dan status hidrasi sebaiknya diukur selama
pemeriksaan. 1" Protokol pemilihan aktu untuk penyuntikan diuretik belum
distandarisasi secara universal.1"%11
/)>L
Ketika pelvis ginjal berdilatasi% maka akan terlihat dari retensi
radio(armaka. Pada saat itu (urosemide diberikan untuk meningkatkan volume
urin yang dikeluarkan. 4i >ndonesia dosis (urosemide yang dipakai adalah 2" mg
01 ampul pada orang deasa.C Menurut pedoman yang dibuat oleh )ociety o(
'uclear Medicine dan :uropean 'uclear Medicine ssociation% dosis (urosemide
adalah 1 mgIKg berat badan dan maksimum mencapai 2" mg pada anak*anak dan
B" mg pada orang deasa. 4iuretik diberikan pada saat pelvis ginjal penuh%
biasanya hal ini terjadi pada 2" menit setelah radio(armaka disuntikkan 0=2".
7espon dari diuretik dinilai secara visual dan interpretasi kuantitati( dari
pencitraan dinamik. 1"
)elain dengan menggunakan protokol =2"% alternati( protokol yang lain
adalah dengan menggunakan protokol *1! dan =". 11 Pada suatu penelitian%
dilakukan pengukuran volume urin pada menit 3 sampai & dan menit ke 1! sampai
1C setelah penyuntikan (urosemide dan hasilnya didapatkan baha volume urin
lebih tinggi pada menit ke 1!*1C. /al inilah yang menjadi dasar dari penyuntikan
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
14/35
16
(urosemide pada 1! menit sebelum penyuntikan radio(armaka *1! sehingga akan
didapat nilai aliran urin yang maksimum pada saat penyuntikan radio(armaka.
4engan menggunakan teknik ini% akan dapat mengurangi jumlah hasil yang
meragukan dari 1A H menjadi 3 H. 1"
Pada protokol ="% (urosemide disuntikkan secara intravena segera setelah
penyuntikan radio(armaka. Menurut beberapa penelitian% hasil yang didapat pada
pemeriksaan renogra(i diuretik dengan menggunakan protokol =" tidak berbeda
jauh dengan *1!. -ahkan pada penggunaan protokol =" akan mengurangi
(rekuensi gangguan pada saat pencitraan oleh pasien yang disebabkan keinginan
pasien untuk berkemih% dimana hal ini banyak ditemukan pada pemeriksaan
renogra(i diuretik dengan menggunakan protokol *1!.11 )elain itu% protokol ="
sangat nyaman digunakan pada pasien bayi dan anak*anak% karena tidak perlu
melakukan penyuntikan sebanyak dua kali sehingga pasien menjadi lebih nyaman
begitu juga dengan petugas. 1"%11
#ambar 3. 7enogra(i diuretik protokol =" pada anak laki*laki berusia & bulan.
0diambil dari , 7adionuclide >nvestigations o( the $rinary Tract in the :ra o(
Multimodality >maging
7enogram aktivitas terhadap aktu dengan koreksi background digunakan
dalam penilaian aliran urin dan mengukur (ungsi masing*masing ginjal. -ila
ginjal tidak mengalami obstruksi maka pada kurva dapat dengan mudah dilihat
pada (ase pengosongan sistem saluran urin atau (ase ekskresi% sedangkan bila
kurva terus naik pada (ase ekskresi maka kemungkinan besar terdapat obstruksi
pada sistem saluran urin pada pasien tersebut. 4alam menilai respon ginjal pasien
terhadap (urosemide juga dapat menggunakan parameter kuanti(ikasi yang
sederhana seperti time to peak 0aktu puncak atau aktu untuk mengekskresikan
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
15/35
17
!" H dari radio(armaka 0peak to hal(. Parameter kuantitati( lainnya yang dapat
digunakan untuk menilai (ungsi ginjal seperti output e(isiensi% e(isiensi ekskresi
pelvis% >ndeks aktu Transit Parenkim% aktivitas residu terkoreksi. Parameter
kuantitati( tersebut dapat digunakan untuk menilai respon (urosemide.
)elain menilai respon (urosemid% mengukur (ungsi ginjal juga penting
karena obstruksi yang bersi(at kronis dapat menyebabkan kehilangan parenkim
ginjal akibat peningkatan tekanan pada sistem saluran kemih. 1" Ketika (ungsi
ginjal berkurang secara bermakna% maka pemeriksaan ini tidak akan dapat menilai
respon diuretik secara akurat. /asil pencitraan juga tidak dapat dinilai bila perunut
banyak terkumpul di pelvis ginjal. /asil dari pemeriksaan renogra(i diuretik tidak
dapat digunakan bila (ungsi ginjal yang dinilai telah berkurang menjadi kurang
dari 2" H dari total (ungsi ginjal atau ketika pelvis ginjal tidak penuh dalam
aktu &" menit sejak radio(armaka disuntikkan. 1"
II.3 3 RENOGRAFI KAPTOPRIL
>'4>K)>
Pemeriksaan kedokteran nuklir pada ginjal dapat membantu para klinisi
dalam menegakkan diagnosa pada hipertensi renovaskuler 0/T7? dan berperan
penting dalam penatalaksanaan pasien*pasien hipertensi. Menurut #oldblatt%
terdapat hubungan antara stenosis arteri renalis 0)7 dengan hipertensi. Pada
penelitiannya% hipertensi yang diinduksi oleh )7 akan sembuh bila stenosisnya
dihilangkan. )ebenarnya jumlah pasien dengan )7 lebih banyak dari pada
/T7?. Pada 3"*!" H orang*orang dengan normotensi( ternyata ditemukan
memiliki )7 tingkat sedang sampai berat dan jumlahnya akan meningkat
dengan penambahan usia.
)ebaliknya jumlah pasien yang menderita /T7? hanya kurang dari "%! H
sampai dengan B! H pada pasien dengan hipertensi. kibatnya tidak semua
revaskularisasi dari )7 akan selalu dapat menyembuhkan /T7?. )ehingga
dibutuhkan suatu prosedur diagnostik untuk dapat mendeteksi /T7? secara
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
16/35
18
akurat dan secara implisit dapat memilih pasien yang dapat disembuhkan dengan
revaskularisasi. Pada saat ini metode revaskularisasi yang digunakan adalah
metode percutaneus transluminal renal angioplasty% suatu prosedur yang tidak
sepenuhnya aman dan memiliki komplikasi utama yang tidak ringan. 4an
menurut beberapa penelitian% bila dibandingkan antara angioplasty dengan terapi
pengobatan maka hasilnya didapat baha angioplasty lebih baik dibandingkan
dengan pengobatan. )ehingga benar*benar dibutuhkan suatu prosedur diagnostik
yang optimal dalam memilih pasien yang akan dilakukan revaskularisasi. 2
#angguan renovaskuler dapat dicurigai pada pasien*pasien dengan
hipertensi yang sulit dikendalikan atau resisten dengan pengobatan% hipertensi
yang tejadi pada usia di baah 3! tahun% perburukan (ungsi ginjal selama terapi
dengan 6: inhibitor% hipertensi progresi(% perburukan (ungsi ginjal dengan sebab
yang tidak jelas% ditemukan penyakit vaskuler pada organ lain% penyempitan arteri
renalis yang terlihat pada angiogra(i% dan abdominal bruit.2 Pada saat ini banyak
para klinisi yang mengunakan )7 lebih dari !" H pada angiogra(i sebagai
standar emas untuk mendiagnosa 7?/T% alaupun ada juga yang menggunakan
)7 lebih dari A" H. 'amun perlu juga diingat baha )7 dapat terjadi dengan
bertambahnya usia dan dapat terjadi pada pasien*pasien nonhipertensi( atau pada
pasien yang tidak ditemukan penyebab hipertensinya.
Kemudian pertanyaan berikutnya adalah% apakah pasien menderita 7?/T
dan dapat diharapkan sembuh dengan revaskularisasi. -ukan pertanyaan apakah
pasien memiliki )7 atau tidak. Tidak heran apabila nilai sensiti(itas dan
spesi(isitas dari pemeriksaan renogra(i kaptopril akan meningkat bila standar emas
yang digunakan ada respon perbaikan dari pasien 7?/T setelah dilakukanrevaskularisasi daripada menggunakan standar emas kelainan anatomi dari )7
tersebut.2 )7 merupakan kelainan yang murni kelainan anatomi. Menurut
pedoman dari 'ational Kidney oundationI4isease Eutcome uality >niative
yang disebut dengan stenosis apabila terjadinya penyempitan pembuluh darah
lebih dari !" H% namun baru akan menimbulkan kelainan hemodinamik secara
bermakna bila stenosis terjadi lebih dari A! H. :(ek yang langsung terjadi pada
)7 dengan perubahan hemodinamik secara bermakna adalah penurunan pada
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
17/35
19
tekanan per(usi di arteriol e(eren yang merangsang dari peningkatan sekresi renin
oleh sel ju5taglomerular di arteriol a(eren.
Kemudian hal ini akan menyebabkan peningkatan angiotensin > yangdirubah menjadi angiotensin >> oleh ngiotensin*6onverting :n8yme 06: yang
bersi(at vasokontriksi. ngiotensin >> juga meningkatkan reabsorpsi natrium di
tubulus proksimal dan distal dengan merangsang peningkatan produksi dari
aldosteron. )i(at angiotensin >> yang menyebabkan vasokontriksi secara luas akan
menyebabkan timbulnya hipertensi sistemik dengan peningkatan resistensi peri(er
total. Maka sebenarnya e(ek dari angiotensin >> adalah mencegah * atau minimal
membatasi * penurunan dari #7 karena )7.
4alam menegakkan diagnosa /T7? akan tergantung pada peningkatan
aktivitas sistem renin*angiotensin atau gangguan hemodinamik dan (ungsi ginjal.
Pada ginjal yang terdapat )7 akan ditemukan peningkatan produksi renin%
memiliki #7 yang normal atau sedikit menurun% dan menunjukkan penurunan
(ungsi ekskresi. Pada ginjal kontralateral% terdapat aliran darah dan #7 yang
meningkat atau normal% dan penurunan produksi renin karena negative (eedback
dan peningkatan (ungsi ekskresi. /al inilah yang menjadi dasar baha tingkat
kesembuhan pasien tergantung dari tingkat kerusakan ginjal kontralateral% oleh
sebab itu lebih cepat 7?/T yang disebabkan oleh 7) diatasi% maka lebih besar
peluang dari hipertensi untuk sembuh. 2
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
18/35
20
#ambar B. Komponen dari system 7enin*ngiotensin*ldosteron 0diambil dari ,
buku elektronik Medical Physiology 2nd edition% illiam . #anong
Kaptopril adalah salah satu obat yang termasuk ke dalam golongan 6:
>nhibitor yang dapat digunakan sebagai suatu stressor pada ginjal% memperburuk
atau membuat gangguan (ungsi dari ginjal pada kasus penyakit renovaskuler tetapi
bukan pada kasus hipertensi esensial. /ipertensi esensial berhubungan dengan
peningkatan vasokontriksi dari arteriol a(eren korteks nephron% yang dibaah
kendali angiotensin >>. Kaptopril menghambat proses ini dan meningkatkan aliran
darah sehingga memperbaiki (ungsi ginjal. 2%@
#angguan renovaskuler akan bertambah buruk jika diberikan kaptopril.
Tidak ada mekanisme pada arteriol a(eren% dimana dilatasi secara maksimal yang
terjadi karena autoregulasi ginjal pada gangguan renovaskuler bukan karena
mekanisme dari kaptopril. Kaptopril memiliki mekanisme utama dalam
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
19/35
21
menghambat kerja angiotensin >> yang bersirkulasi dalam darah yang bersi(at
vasokontriktor pada arteriol e(eren di daerah ju5tamedulary.
#ambar !. 4iagram mekanisme aksi dari 6: >nhibitor 0diambil dari , 7eliability
o( 6aptopril 7enography in Patients $nder 6hronic Therapy ith ngiotensin >>
0T1 7eceptor ntagonists.
P7E):4$7 P:M:7>K)'
Kaptopril diberikan secara oral dengan dosis 2! mg. Tekanan darah
dipantau sebelum pemberian kaptopril dan setiap interval aktu ! menit setelah
pemberian kaptopril. +ika tekanan diastolik turun sebesar 1" mm/g atau lebih
selama pemantauan% maka ini merupakan tanda baha e(ek kaptopril sudah mulai
bekerja dan pemeriksaan renogra(i sudah dapat dimulai. +ika hal ini tidak terjadi
maka pemeriksaan dapat dimulai 1 jam setelah pemberian kaptopril. Pasien
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
20/35
22
disarankan untuk puasa paling tidak empat jam sebelum pemberian kaptopril%
namun selama puasa cairan tetap harus masuk agar status hidrasi pada pasien tetap
terjaga dengan baik. #olongan obat 6: inhibitor lain yang dapat digunakan
adalah enalapril dengan dosis 2%! mg yang diberikan secara intravena. 2%@
$ntuk persiapan pasien pada pemeriksaan renogra(i kaptopril adalah
pasien diperintahkan untuk menghentikan obat 6: inhibitor selama kurang lebih
A hari% dan untuk obat angiotensin >> dan diuretik setidaknya dihentikan selama 2
hari. 'amun% aktu yang direkomendasikan menurut literatur sangat bervariasi%
mulai dari 3 minggu sampai dengan 12 jam untuk kaptopril dan 2B jam untuk
enalapril. )ebaiknya aktu yang tepat untuk menghentikan konsumsi dari obat
6: inhibitor adalah ! kali interval dosis 03 hari untuk kaptopril dan ! hari untuk
enalapril. /al ini dilakukan untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan atau
dehidrasi. )edangkan obat*obatan antihipertensi( lainnya tidak perlu dihentikan%
karena tidak terlalu mempengaruhi akurasi dari pemeriksaan renogra(i kaptopril.
2%A%C
/)>L
Pada pemeriksaan renogra(i kaptopril akan diperoleh gambaran yang dapat
menunjukkan retensi aktivitas pada parenkim% dan bertahan lebih lama pada
penggunaan kaptopril apabila dibandingkan dengan hasil pemeriksaan renogra(i
konvensional yang digunakan sebagai data dasar. Pada pemeriksaan renogra(i
yang menggunakan radio(armaka tubular agent hal ini dapat disebabkan oleh
ketiadaan cairan (iltrasi yang menghalangi ashout dari tubular agents. Pada
penggunaan glomerular agents seperti 4TP dapat terlihat adanya penurunan
yang bermakna pada penangkapan radioaktivitas atau bahkan tidak nampak pada
ginjal yang terganggu. >ndeks parameter seperti aktu trans(er kortikopelvik
0aktu pada saat aktivitas pertama kali muncul di ginjal dan pelvis dapat dicatat
dan dibandingkan antara renogra(i konvensional dengan renogra(i kaptopril.
Kurva aktivitas terhadap aktu bentuknya akan memburuk bila
dibandingkan dengan renogra(i konvensional terutama terdapat gangguan pada
(ase kedua dimana terjadi pemanjangan aktu menuju puncak dan perburukan%
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
21/35
23
atau bahkan tidak ada (ase ketiga. -iasanya (ungsi ginjal akan turun sebanyak !
H% alaupun pada beberapa literatur menyebutkan penurunan (ungsi sebesar 1" H
dapat digunakan untuk mendiagnosa 7?/T. MPTT dapat meningkat menjadi
lebih dari 2B" detik% atau &" detik lebih lama dari nilai normal. +ika dicurigai
terdapat gangguan renovaskuler unilateral% maka ginjal kontralateral akan
menunjukkan renogra(i dan parameter yang normal. 2%A%C
Pemeriksaan renogra(i sebaiknya dilakukan pada pasien*pasien yang
mengkonsumsi 6: inhibitor secara teratur% namun jika hasilnya abnormal maka
pemeriksaan renogra(i konvensional yang sebenarnya dilakukan dengan
menghentikan obat 6: inhibitor selama satu minggu. +ika hasilnya
menunjukkan suatu perbaikan maka hal ini menunjukkan baha 6: inhibitor
memiliki pengaruh yang merugikan pada (ungsi ginjal% dan menunjukkan adanya
gangguan renovaskuler. )elanjutnya pemeriksaan renogra(i kaptopril dapat
dilakukan untuk memastikan baha perburukan yang terjadi dapat disebabkan
oleh 6: inhibitor. 'ephropati diabetik adalah penyebab yang umum untuk
gangguan renovaskuler.
/al ini dapat disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil alaupun
juga dapat disertai oleh kelainan pada pembuluh darah besar. Penyakit pembuluh
darah kecil dicurigai bila terdapat respon yang simetris pada pemberian kaptopril.
+ika responnya menunjukkan asimetris pada pemberian kaptopril% dimana ginjal
yang lebih buruk akan memiliki MPTT yang lebih panjang menjadi lebih dari 3""
detik% dicurigai adanya suatu )7 yang berarti secara (ungsional. Perbaikan pada
pemeriksaan renogra(i konvensional sebagai data dasar dapat menunjukkan baha
penggunaan kaptopril pada pasien diabetes tersebut tidak akan memperburuk (ungsi ginjal% yang akan membantu memperlambat terjadinya nephropati diabetik.
A%C Pada suatu penelitian yang mengikutsertakan 3""" pasien dengan hipertensi%
diperoleh nilai sensitivitas dan spesi(isitas bervariasi antara C3 H sampai 1"" H
dan &2 H sampai 1"" H.
Pada 12 penelitian yang lain melibatkan 22@1 pasien nilai rata*rata untuk
sensitivitas dan spesi(isitas dalam mendeteksi )7 adalah @2%! H dan @2%2 H.
'ilai sensitivitas dari penelitian ini mungkin meningkat disebabkan tidak semua
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
22/35
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
23/35
25
Tabel 3. >ndikasi untuk 7enogra(i Transplantasi #injal 0diambil dari ,
7adionuclide >nvestigations o( the $rinary Tract in the :ra o( Multimodality
>maging.
P7E):4$7 P:M:7>K)'
Dang membedakan dalam prosedur renogra(i konvensional dengan
renogra(i pada transplantasi ginjal adalah posisi kamera gamma% dimana pada
renogra(i transplantasi ginjal diletakkan di anterior (ossa iliaka di daerah abdomen
bagian baah dan pelvis. ?esika urinaria dan (ossa iliaka kontralateral
dimasukkan ke dalam lapangan pencitraan. )etelah radio(armaka disuntikkan
secara bolus% citra diambil pada interval satu detik selama &" detik. )elanjutnya
dipakai protokol renogra(i konvensional dengan menggunakan (rame 2" detik
selama 3" menit. )etelah selesai pencitraan% selanjutnya dibuat kurva renogra(i
dengan membuat 7E> pada ginjal dan background terlebih dahulu. $ntuk 7E>
latar belakang biasanya dibuat di daerah (ossa iliaka kontralateral% karena
mencerminkan aktivitas jaringan di sekitar transplantasi ginjal. 'amun di
manapun 7E> background dibuat% prinsipnya adalah tidak membuat 7E> di pelvis%
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
24/35
26
ureter% dan vesika urinaria. 4an 7E> yang dibuat harus konsisten selama
pemeriksaan renogra(i secara serial. 3%A
Parameter yang digunakan pada pemeriksaan per(usi dan renogra(i pada pasien transplantasi ginjal adalah bladder appearance time% rasio ginjal*vesika
urinaria% aktu puncak renogra(i% indeks ekskresi% indeks per(usi% dan rasio ginjal*
aorta. Paremeter ini digunakan pada renogra(i transplantasi ginjal bukan dari
nilainya yang absolut% namun dilihat dari perubahan nilai pada pemeriksaan yang
dilakukan secara serial. Pada renogra(i transplantasi ginjal tidak ada kriteria
renogra(i normal% karena tidak ada nilai normal yang pasti untuk menyingkirkan
kemungkinan terjadinya rejeksi atau T'. Pada pasien yang menerima ginjal dari
donor hidup yang sehat% biasanya memberikan gambaran renogra(i yang normal.
alaupun renogra(i tidak pernah mencapai nilai normal% perubahan aktivitas
terjadi terhadap aktu dapat memberikan petunjuk kemajuan dari kondisi pasien
transplantasi ginjal. Dang perlu diperhatikan dari renogra(i pada transplantasi
ginjal ini adalah gambaran per(usi dan kurva renogra(inya karena dapat
memberikan in(ormasi yang penting. 3
Terdapat dua metode yang digunakan sebagai petanda (ungsional dan
penilaian per(usi ginjal pada pemeriksaan renogra(i transplantasi ginjal secara
serial% yaitu indeks per(usi dari /ilson dan rasio ginjal*aorta dari Kirschner. $ntuk
indeks per(usi dari /ilson adalah menghitung indeks per(usi 7E> dibuat pada
ginjal dan arteri iliaka yang kemudian dibuat kurva aktivitas terhadap aktu.
7asio dari arteri dan ginjal digunakan sebagai indeks per(usi. +ika tidak ada aliran
darah ke ginjal yang ditransplantasi maka nilai indeks per(usi akan meningkat.
)edangkan pada metode rasio ginjal*aorta dari Kirschner% dimana menggunakankurva aktivitas terhadap aktu dari ginjal dan aorta. Pada metode ini% nilai rasio
akan menurun bila tidak ada per(usi ke ginjal. Kelemahan dari kedua metode ini
adalah dibutuhkan penyuntikan bolus intravena yang baik% dimana tidak selalu
dapat dilakukan pada pasien*pasien transplantasi ginjal.
Metode yang lebih sedehana adalah dengan menggunakan aktu puncak
renogra(i dan jumlah total aktivitas pada ginjal% vesika urinaria% kateter% dan setiap
aliran urin . Lebih dekat aktu puncak pada tiga menit lebih baik% lebih tinggi
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
25/35
27
aktivitas lebih baik.3 Parameter yang digunakan untuk menilai baha operasi
transplantasi ginjal dikatakan berhasil atau ginjal ber(ungsi dengan baik
diantaranya adalah% apabila ginjal ber(ungsi dengan baik dan dapat menghasilkan
urin% kadar kreatinin dan ureum serum turun dan kadar kalium dalam batas
normal.
Masih dalam perdebatan apakah renogra(i dapat digunakan secara rutin
pada pasien demikian. -eberapa tempat memakai renogra(i pasca operasi untuk
menilai (ungsi ginjal yang ditransplantasi sebagai data dasar untuk pemeriksaan
yang selanjutnya. >ni terbukti dalam literatur baha renogra(i dapat mendeteksi
adanya rejeksi sebelum terjadi perubahan pada parameter biokimia. 'amun% perlu
dilakukan renogra(i secara serial terhadap pasien pasca operasi transplantasi ginjal
apakah itu ber(ungsi dengan baik atau tidak.3
Pasien biasanya tidak memproduksi urin dan memerlukan dialisis untuk
menjaga biokimia darah berada dalam kadar yang dapat diterima. )ehingga
pengukuran kadar biokimia darah tidak dapat digunakan. 7enogra(i dan per(usi
ginjal secara rutin dilakukan dalam 2B jam pertama untuk memastikan
keberhasilan dari operasi. Pada beberapa kasus T' dapat berlangsung selama
beberapa minggu pasca operasi. -iopsi ginjal adalah pemeriksaan yang de(initi(%
namun dapat memberikan morbiditas% alaupun menggunakan biopsi dengan
jarum yang halus atau dengan kontrol dari $)#.
/)>L
Penggunaan renogra(i secara rutin dapat membantu menentukan aktu
yang tepat untuk dilakukan biopsi ginjal dan mengurangi jumlah biopsi yang tidak
perlu. 7enogra(i akan memberikan gambaran perbaikan sampai T' diatasi. +ika
terjadi rejeksi% gambaran renogra(i akan mengalami perburukan. )ayangnya
nephrotoksisitas siklosporin juga dapat memberikan gambaran yang sama dengan
rejeksi. )ehingga perlu dilakukan biopsi ginjal pada saat seperti ini untuk
membedakan kedua keadaan ini. #ambaran 4TP pada T' berbeda dengan
gambaran pada M#3 atau hipuran. Karena 4TP secara murni di(iltrasi dan
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
26/35
28
tidak ada sekresi pada tubulus% maka setelah (ase inisial aktivitas pada ginjal akan
turun secara cepat karena (iltrasi glomerulus sangat kecil. 3
)eperti yang telah dibahas sebelumnya% baha pada transplantasi ginjalmemiliki beberapa risiko komplikasi yang dapat memberikan gambaran yang
serupa pada pemeriksaan renogra(i. Komplikasi tersebut dapat memberikan
gambaran (ase kedua dan ketiga yang memanjang akibat dari uptake dan ekskresi
yang berkurang. )ehingga pemeriksaan renogra(i pada transplantasi ginjal ini
bukan untuk mencari penyebab dari kegagalan transplantasi ginjal% namun untuk
memantau perkembangan (ungsional dari transplantasi ginjal.
Eleh sebab itu% risiko komplikasi tersebut dapat digunakan sebagai
diagnosa pembanding dari penyebab terjadinya kegagalan (ungsional dari
transplantasi ginjal. 'yeri yang akut disertai dengan oligouria atau anuria
cenderung disebabkan oleh obstruksi akut atau juga trombosis akut. +ika disertai
dengan pireksia maka dapat dipikirkan sebagai suatu rejeksi 0penolakan. )uatu
obstruksi akut dapat disertai dengan sistem pelvikalises yang berdilatasi. )uatu
trombosis akut tidak akan memberikan gambaran ginjal pada pemeriksaan per(usi%
sedangkan rejeksi akut akan menunjukkan (ungsi ginjal dan per(usi yang
berkurang. 3
II.3.5 CLEARANCE GINJAL
Laju Fi!"a#i G$%&"uu# 'G$%&"ua" Fi!"a!i$( Ra!&)GFR*
Pengukuran nilai #7 dianggap sebagai suatu pemeriksaan (ungsi ginjal
yang sangat penting. /al ini didasarkan atas konsep clearance suatu 8at yang
secara ideal diberikan melalui pengukuran dengan menggunakan inulin. 'amun%
pengukuran #7 menggunakan inulin sangat terbatas karena sulitnya prosedur
yang harus dikerjakan. kibatnya nilai kreatinin clearance yang sering digunakan
untuk mengukur nilai #7 pada keadaan klinis dan telah diterima dengan baik
oleh para klinisi sebagai suatu metode yang baik dalam menilai (ungsi ginjal.
4engan asumsi baha bila nilai #7 turun hingga setengah dari nilai normal%
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
27/35
29
maka kadar kreatinin di dalam plasma akan meningkat hingga dua kali lipat dari
nilai normal pada saat produksi dan ekskresi dari kreatinin dalam keadaan
seimbang.&
'amun terdapat beberapa kelemahan dari kreatinin clearance ini. -eberapa
kelemahan tersebut adalah sekresi kreatinin pada tubulus yang kecil menyebabkan
kreatinin clearance kurang akurat bila dibandingkan dengan inulin. Kreatinin
clearance membutuhkan pengambilan sampel darah dan pengumpulan urin yang
akurat selama 2B jam. /asil #7 yang diperoleh adalah hasil #7 total% bukan
#7 ginjal secara terpisah. )elain itu kreatinin clearance tidak dapat dilakukan
pada keadaan klinis yang memerlukan nilai #7 secara cepat. 4ari sudut pandang
klinis% nilai #7 yang diperoleh dari inulin maupun kreatinin clearance tidaklah
bermakna% namun kebutuhan untuk memperoleh nilai #7 ginjal secara terpisah
dan pada saat akut membatasi penggunaan kedua metode tersebut. kibatnya
teknik kedokteran nuklir pada ne(rourologi telah dikembangkan untuk mengatasi
masalah ini dan dapat memberikan pelayanan dalam (ungsi ginjal di klinis. 2%&
Laju iltrasi #lomerulus 0#lomerular iltration 7ateI#7 adalah jumlah
(iltrasi glomerulus yang dibentuk setiap menit dalam ne(ron kedua ginjal. iltrasi
glomerulus terjadi akibat tekanan di dalam kapiler yang menyebabkan (iltrasi
cairan melalui membran kapiler ke kapsul -omans. Tekanan (iltrasi glomerulus
adalah tekanan netto yang memaksa cairan keluar melalui membran glomerulus%
hampir sam dengan tekanan hidrostatik glomerulus 0&" mm/g dikurangi tekanan
osmotik koloid glomerulus 032 mm/g dan kapsula -omans 01C mm/g
sehingga besarnya tekanan (iltrasi normal kira*kira 1" mm/g. Koe(isien (iltrasi
merupakan konstanta yang besarnya 12%! mLImenitImm/g. +adi didapatkan persamaan baha ,
#7 ; Tekanan (iltrasi 5 Koe(isiensi (iltrasi ; 1" mm/g 5 12%! mLImenitImm/g
; 12! mLImenit 0protap
4alam penentuan #7 perlu dipahami konsep clearens ginjal yaitu
kemampuan ginjal untuk menjernihkan plasma dari berbagai macam 8at. Laju
clearens adalah volume yang dijernihkan per unit aktu 0mLImenit. #7 dapat
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
28/35
30
diukur dengan menghitung laju clearens ginjal dari 8at khusus. 9at khusus
tersebut harus memiliki si(at yang dibutuhkan dalam pemeriksaan #7 seperti
harus diekskresi secara eksklusi( oleh ginjal% harus dapat di(iltrasi secara bebas
melalui glomerulus% harus secara (isiologis bersi(at inert% dan juga tidak
direabsorpsi atau disekresi oleh tubulus ginjal. @@mTc*4TP hampir memenuhi
semua kriteria diatas% sehingga dapat digunakan untuk pemeriksaan #7. @@mTc*
4TP dieliminasi secara eksklusi( oleh (iltrasi glomerulus. Tiga menit setelah
penyuntikan @@mTc*4TP secara intravena% kuantitas dari radio(armaka yang
meninggalkan ginjal dapat diabaikan sehingga dapat diasumsikan baha selama
interval tersebut dapat mere(leksikan (iltrasi glomerulus pada ginjal.12
>'4>K)>
>ndikasi klinis untuk pengukuran nilai #7 adalah untuk mencari dan
menilai penyakit*penyakit ne(rourologi kronis% bersama dengan renogra(i sebelum
operasi ginjal dan atau saluran kemih% menilai (ungsi ginjal sebelum dilakukan
transplantasi ginjal% memonitor (ungsi ginjal selama menjalani pengobatan dengan
obat*obatan yang berpotensi untuk terjadinya nephrotoksik% selain itu juga dapat
digunakan untuk menghitung dosis obat terutama yang diekskresikan melalui
ginjal. C
Penggunaan penanda dari logam seperti :4T yang ditandai dengan !16r
memiliki clearance plasma yang serupa dengan clearance inulin% sehingga !16r*
:4T dapat digunakan sebagai standar emas alternative untuk pengukuran nilai
#7. 'amun penggunaan !16r*:4T juga terbatas karena sulit diperoleh. 4TP
yang ditandai dengan @@mTc saat ini digunakan sebagai radio(armaka pilihan
pada renogra(i yang membutuhkan nilai #7. @@mTc*4TP bersi(at stabil%
memiliki ikatan protein yang rendah dibersihkan melalui (iltrasi glomerulus% dan
tidak bekerja pada tubulus ginjal. -erdasarkan hasil penelitian dari Klopper et al.
menunjukkan baha @@mTc*4TP dapat memberikan hasil yang memuaskan
untuk pengukuran nilai #7 alaupun terdapat ikatan protein yang minimal. 2
P7E):4$7 P:M:7>K)' 4' /)>L
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
29/35
31
Terdapat B metode teknik yang dapat digunakan untuk pengukuran nilai
#7 dengan menggunakan radio(armaka @@mTc*4TP. 4ua diantara teknik ini
membutuhkan sampel darah yaitu teknik sampel darah multiple dan sampel darah
single% yang ketiga membutuhkan pengumpulan urin% dan yang terakhir dengan
menggunakan kamera gamma. )ehingga secara umum dapat dibagi menjadi 2
metode% pengukuran secara internal dan pengukuran secara eksternal. )emua
teknik ini harus dikerjakan sesuai dengan prosedur secara tepat% bila tidak maka
akibatnya adalah hasil yang diperoleh menjadi tidak valid.2
1. Teknik )ampel 4arah Multipel
-eberapa penelitian mengatakan baha pengukuran #7 dengan
@@mTc*4TP dengan metode penyuntikan tunggal menggunakan
kecepatan hilangnya perunut di dalam plasma untuk menilai (ungsi
glomerulus. )ampel darah multiple diambil dengan interval aktu B jam
setelah penyuntikan perunut untuk dibuat kurva analisa terhadap hilangnya
@@mTc*4TP dari dalam darah. Kinetika @@mTc*4TP di dalam plasma
dapat dijelaskan oleh konsep dua kompartemen% dengan pencampuran
antara perunut di ruang intravaskuler dan ekstravaskuler dan perunut yang
dibersihkan melalui urin.#7 dihitung dengan mengalikan nilai konstanta clearance dari
aktivitas di dalam plasma dengan volume distribusi aktivitas% yang akan
memberikan hasil volume distribusi yang hilang secara cepat.2 Penelitian
dari 7ussell melaporkan akurasi terbaik dicapai untuk pengukuran #7
dengan menggunakan @@mTc*4TP dan teknik sampel darah multiple
adalah pengambilan sampel pertama pada 1" menit setelah perunut
disuntikkan dan dilanjutkan pada interval 3*B jam yang kemudian dibuat
kurva aktivitas terhadap aktu di dalam plasma 0r;".CA. Kurva ini juga
penting untuk menghitung nilai clearance.2
sh dan #ilday melakukan penelitian yang sama terhadap 2&
pasien% dan menunjukkan hasil yang baik 0r;".@1. -alachandran et al.
mendapatkan korelasi yang dapat diterima dengan baik antara kreatinin
clearance dengan pengukuran #7 yang menggunakan @@mTc*4TP
0r;".C33. aller et al. menggunakan @@mTc*4TP dan membandingkan
dengan penghitungan clearance yang sampel darahnya diambil pada jam
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
30/35
32
ke*2 dan ke*B dengan teknik pengambilan sampel darah sebanyak A kali
selama B jam dengan pengambilan yang pertama pada jam ke*1 dan
dilanjutkan setiap 3" menit. /asilnya% diperoleh hubungan yang sempurna
0r;".@@& dan lebih baik bila dibandingkan dengan menggunakan
pengambilan sampel pada jam ke*1 dan ke*2 atau jam ke*2 dan ke*3. /al
ini dipercaya karena disebabkan oleh belum terjadinya keseimbangan pada
saat itu.2
2. Teknik )ampel 4arah Tunggal
Teknik ini memiliki prinsip dalam menentukan suatu hubungan
semiempiris antara clearance perunut di dalam plasma 0merupakan akibat
dari proses #7 dan distribusi volume yang merupakan aktivitas yang
disuntikkan dibagi dengan aktivitas sampel di dalam plasma. Prinsipnya
adalah mengukur konsentrasi @@mTc*4TP di dalam plasma pada aktu
tertentu dan dibandingkan dengan jumlah perunut disuntikkan dengan
menggunakan teknik laboratorium in vitro yang telah distandarisasi.
Persentase perunut yang disuntikkan yang tinggal di dalam darah pada saat
itu akan lebih rendah pada pasien dengan nilai #7 yang normal bila
dibandingkan dengan pasien yang (ungsi ginjalnya telah berkurang.2
7ussel et al. menunjukkan suatu metode untuk menghitung #7
total oleh teknik clearance plasma dengan pengambilan sampel darah
tunggal. 7ussel melaporkan baha aktu optimal untuk pengambilan
sampel adalah pada menit ke*1C" setelah penyuntikkan @@mTc*4TP%
alaupun aktu yang terbaik untuk pengambilan sampel sebenarnya
tergantung dari kondisi (ungsi ginjal itu sendiri. Penentuan #7 dengan
menggunakan teknik ini memiliki kesepakatan yang erat dengan !16r*
:4T sebagai standar emas karena clearance*nya serupa dengan inulin.2
Teknik sampel darah tunggal ini juga dilaporkan telah memberikan
hasil yang valid pada anak*anak dalam mengukur nilai #7. Tau5e et al.
menghitung nilai #7 pada 3" anak dengan usia berkisar B*1& tahun
menggunakan prosedur teknik yang sama pada orang deasa% didapatkan
hasil aktu optimal untuk pengambilan sampel darah adalah pada menit
ke*@1. -ahkan% teknik ini juga dapat digunakan pada semua kondisi (ungsi
ginjal.2
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
31/35
33
3. Teknik 6learance 6airan $rin
#7 dapat diukur berdasarkan kecepatan munculnya perunut di
dalam urin% dan menurut teori nilainya akan sama bila ditentukan dari
teknik pengambilan sampel darah. +ackson et al. membandingkan teknik
ini dengan kreatinin clearance selama 2B jam pada 13 pasien dan
menemukan hubungan yang baik 0r;".@&C. +ackson mengukur aktivitas
ekskresi di kandung kemih pada 3" menit setelah penyuntikan perunut dan
dibandingkan dengan aktivitas dalam plasma yang diperoleh dari teknik
sampel plasma pada 3" menit. Teknik ini memiliki keuntungan dapat
digunakan pada semua volume distribusi perunut dari setiap pasien.
Tapi teknik ini juga memiliki kelemahan yang penting yaitu tidak
baik digunakan pada pasien dengan retensi urin. 2 )emua nilai #7 yang
diperoleh dari teknik pengambilan sampel darah dan urin tetap
membutuhkan pecitraan dengan menggunakan teknik kamera gamma
untuk menentukan persentase penangkapan dari perunut yang kemudian
digunakan untuk membagi nilai #7 bagi kedua ginjal.2
B. Teknik Kamera #amma
Keinginan untuk menghitung nilai #7 secara cepat di klinis tanpa
menggunakan pengambilan sampel darah atau urin telah membuat
berkembangnya teknik pencitraan kamera gamma dengan menggunakan
@@mTc*4TP. lasan yang lain yang mendorong perkembangan teknik ini
adalah keinginan untuk memperoleh nilai #7 dalam bentuk terpisah
bukan dalam bentuk nilai #7 total yang akan memberikan keuntungan
tersendiri.2 Perhitungan #7 dengan teknik pencitraan kamera gamma
berdasarkan prinsip baha jumlah penangkapan radioakti( yang
menggambarkan (iltrasi radioakti( selama aktu pengukuran% asalkan
tidak terjadi ekstravasasi dan ekskresi selama aktu tersebut. C
Penggunaan pemeriksaan #7 dengan metode ini biasanya
ditujukan untuk menilai per(usi dan (ungsi ginjal serta juga untuk menilai
(ungsi ginjal setelah terjadi trauma. 7adio(armaka yang digunakan adalah
@@mTc*4TP dengan dosis aktivitas sebanyak ! m6i yang disuntikkan
melalui intravena secara bolus.C Tidak ada persiapan khusus terhadap
pasien yang akan menjalani pemeriksaan #7 dengan metode ini% hanya
sebaiknya pasien dalam keadaan terhidrasi dengan baik. )ebelum
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
32/35
34
memasuki ruangan pemeriksaan% pasien disarankan untuk buang air kecil
dahulu. Kemudian pasien diposisikan tidur terlentang dan detektor
ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjal dan kandung kemih berada
di lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior.
Pencitraan dilakukan secara dinamik dengan menggunakan matriks
12C512C. )eluruh data kasar digabung% kemudian dibuatkan 7E> pada
kedua ginjal dan area dibaah masing*masing ginjal untuk substaksi latar
belakang. 6acahan kedua ginjal ditentukan pada interval 2 sampai 3 menit
pertama setelah penyuntikan radi(armasi.C Penangkapan @@mTc*4TP oleh
ginjal dihitung dari persentasi dosis yang diberikan. #7 kemudian
dihitung dengan pengumpulan data subyek% yaitu penangkapan ginjalantara 2*3 menit setelah penyutikan yang akhirnya akan didapatkan
persentase penangkapan oleh ginjal kanan dan kiri. 'ilai normal #7
untuk metode ini adalah 12! G 1! mlImenit.C
#ates% melakukan penelitian pada !1 pasien deasa dan
mendapatkan hubungan yang baik antara @@mTc*4TP dengan kreatinin
clearance selama 2B jam 0r;".@A. #ates mengembangkan metode yang
cepat untuk menentukan nilai total #7 dan juga nilai #7 secara
terpisah dengan menggunakan kamera gamma tanpa membutuhkan
pengambilan sampel darah ataupun urin. #ates menentukan akumulasi
@@mTc*4TP di dalam ginjal selama 2*3 menit setelah perunut disuntikan
dan disebut sebagai persentase dari cacahan yang disuntikan% setelah
background dan kedalaman ginjal dikoreksi terlebih dahulu. 'ilai #7
total dan secara terpisah ditentukan dengan (raksi penangkapan perunut
pada setiap ginjal setelah @@mTc*4TP ditangkap oleh ginjal. Teknik juga
sudah teruji pada penelitian #ates yang lainnya dengan menggunakan BB
pasien yang berbeda dan memperoleh hasil yang serupa dengan penelitian
sebelumnya 0r;".@C.
)ecara umum teknik kamera gamma sedikit kurang akurat bila
dibandingkan dengan pengitungan dengan teknik in vitro% namun teknik
kamera gamma unggul dalam hal mudah dilakukan% hasilnya dapat diulang
kembali% dan terbukti sesuai untuk kondisi klinis. Teknik pengambilan
sampel lebih banyak memakan aktu daripada teknik kamera gamma
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
33/35
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
34/35
36
ringan dan yang tidak dapat dideteksi oleh radio(armaka untuk #7. 2 /ippuran
juga digunakan untuk pemeriksaan ginjal dan saluran kemih pada bayi dan anak*
anak. 2%3 'amun% penggunaan hippuran yang dilabel dengan 123> tidak diterima
secara luas di merika )erikat karena harganya yang mahal% sulit didapat dan
dapat juga diganti dengan @@mTc sebagai alternati( untuk tubular secretory
(unction agent. 2%3
>'4>K)>
Pemeriksaan :7P ini diindikasikan untuk menilai per(usi dan (ungsi
ginjal% menilai (ungsi ginjal setelah trauma% dan uji saring pada pasien hipertensi
esensial.
P7E):4$7 P:M:7>K)'
7adio(armaka yang digunakan adalah 131>*hippuran sebanyak 3"" u6i
atau @@mTc*M#3 dengan dosis aktivitas sebanyak ! m6i yang disuntikkan
secara intravena secara bolus.C Pada pemakaian radio(armaka 131>*hippuran%
penderita sebelumnya diberi larutan lugol 1" tetes untuk memblok jaringan tiroid
agar tidak menangkap 131>. Penderita harus dalam keadaan terhidrasi dengan baik dengan cara diberikan minum !"" mL sebelum pemeriksaan. Kandung kemih
penderita diusahakan dalam keadaan kosong dengan buang air kecil terlebih
dahulu sebelu dilakukan pemeriksaan.C
Pasien diposisikan terlentang dengan detektor ditempatkan sedemikian
rupa sehingga ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan
dari proyeksi posterior. Teknik pencitraan dilakukan secara dinamik dengan
matriks 12C512C. )etelah itu seluruh data kasar digabung% kemudian dibuat 7E>
pada kedua ginjal serta dibaah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang%
didapatkan kurva aktivitas terhadap aktu. Pengukuran penangkapan ginjal
radio(armaka dilakukan pada 1*2 menit setelah titik injeksi dari kurva renogra(i
yang mencerminkan total :7P pada masing*masing ginjal.C
Pemeriksaan :7P dengan metode lain adalah dengan cuplikan plasma
tunggal% menggunakan 131>*hippuran BB menit setelah penyuntikan. raksi (iltrasi
8/18/2019 6 - REFERAT PPP e.c Koagulopati BAB 2 - Copy
35/35
37
0 adalah rasio antara #7 dan :7P yaitu (raksi dari plasma dalam
glomerulus yang ditrans(er ke daerah kapsula -omans sebagai (ilter. 'ilai
normal adalah 1C*22 H atau berkisar yang berarti jumlah (iltrasi glomerulus
adalah kurang lebih seperlima jumlah plasma yang melalui ginjal. 'ilai #7
berkisar 2" H dari :7P. 2 Pada penyakit jantung kongesti( nilai meningkat.
Pada glomerulopati karena nilai #7 menurun maka juga menurun.C
/)>L
'ilai normal untuk :7P adalah B@1 < C1A mlImenitI1%A3 m2 untuk pria%
dan B3@*AB! mlImenitI1%A3 m2 untuk anita. C