กรณศกษา
warfarin
ภญ.สมนา จตโภคเกษมกลมงานเภสชกรรม
โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต
Case 1
ชายไทยค 59 ป นน.65 kg สวนสง 160 cm พบแพทยท OPD
CC: พบแพทยตามนด ผล INR 1.2
HPI: S/P AVR with SJ19 เมอ 12 พ.ค. 38
ปฏเสธโรคประจ าตวอนๆ
SH: มประวตสบบหรแตไมดมเหลา
Vital sign: BP 130/76 P 103
Co-medication : None
Date Dose Taken mg/wk INR Changed Dose mg/wk Note
20/2/49 warfarin 3 mg
3/4x1
15.75 1.52 warfarin 3 mg
3/4x1
15.75
19/4/49 warfarin 3 mg
3/4x1
15.75 1.32 warfarin 3 mg
3/4x1 สลบ
warfarin 3 mg 1x1
18-18.75 สบบหร
~5-6 มวน/วน
6/6/49 warfarin 3 mg
3/4x1 สลบ
warfarin 3 mg
1x1
18-18.75 1.92 warfarin 3 mg
3/4x1 สลบ
warfarin 3 mg 1x1
18-
18.75
สบบหร
~3-4 มวน/วน
Warfarin-tobacco interaction
Concurrent use of CYP1A2 SUBSTRATES and TOBACCO may result
in decreased exposure of CYP1A2 substrates
systematic review (database search)
warfarin dose of Smoker >Non-smoker 12.13% (95% CI, 6.999–
17.265; P < .001)
additional 2.26 mg warfarin dose per week compared with
nonsmoking (95% CI, 2.529–7.042; P = .355)
Ref: 1. http://www.micromedexsolutions.com/
2.Nathisuwan S, et al. Assessing Evidence of Interaction Between Smoking and Warfarin :
A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2011; 139 (5): 1130-9.
Warfarin metabolism
Case 2
หญงไทยค 40 ป นน.44.7 kg สวนสง 142 cm พบแพทยท OPD
CC: พบแพทยตามนด ผล INR 1.2
HPI: หลงผาตด Mitral Valve Replacement (MVR) on warfarin ในชวงแรก
uncontrolled INR เนองจากลมทานยาบอย เคยม ecchymosis ขณะ on warfarin
5 mg/day (35 mg/wk) INR 2.8
3 เดอนกอนมา รพ. พบแทย ขาดยา 1 วน (กอนเจาะ INR 13 วน) ผล INR 2.3
เคยมจ าเลอด 3 จด มอาการเจบชวงขนใหมๆ หลงจากนนเปนไตแขง ขณะนน on
warfarin 26 mg/wk แพทยใหทานขนาดเดมตอ
2 เดอนกอนมา รพ. พบแทย มจ าเลอด 2 จดบรเวณตนขา ผล INR 2.4 แพทยลด dose 5.7%
เหลอ 24.5 mg/wk
PMH: S/P Mitral Valve Replacement
(Mechanical valve 16/7/48)
Old CVA (กค.47) Lt hemiparesis
Co-medication : None
Target INR 2.0-2.5 (MVR) for this case
4 mg จ-ศ,
3 mg ส-อาINR 2.3
• 3 mg
• 1/2x1 และ
• 2 mg 1x1
INR 2.4
Next dose??
INR 1.2
Minor
bleedMinor
bleed
3/3/52 30/4/52 25/6/52
Too
low INR
26 mg/wk 24.5 mg/wkAdjust???
ลด 5.7%
Drug interaction
Drug-drug , drug-food, drug-disease
High elimination
Metabolism : drug-disease interaction
Low intake
Too low dose
Stop medicine.> cause?
Forgot to take medicine
Wrong dose : non-compliance, medication error
Causative factors
Wrong medication
3 mg 1/2x1 และ
2 mg 1x1
(24.5 mg/wk)
2 mg 1x1 จ-ศ และ
3 mg 1/2x1 ส-อา
(13 mg/wk)
INR 1.2
Non-compliance
4 mg 1x1 จ-ศ และ
3 mg 1x1 ส-อา
(26 mg/wk)
2 mg 1x1 จ-ศ และ
3 mg 1/2x1 ส-อา
(13 mg/wk)
3 mg 1/2x1 และ
2 mg 1x1
(24.5 mg/wk)
INR too low
Educated flip chart
Warfarin tablet samples
booklet
Warfarin calendar
ผปวยบนทกเวลารบประทานยาแพทย/เภสชกร/พยาบาล ระบวธทานยา
Warfarin calendar
ขอมลสอสารระหวางวชาชพ หรอ เตอน
บคลากรทางการแพทยทดแลผปวย
•2 mg 1x1 จ-
ศ และ
•3 mg 1/2x1 ส-อา
INR 2.4
• 3 mg 1/2x1 และ
• 2 mg 1x1
INR 1.2
• 3 mg 1/2x1 และ
• 2 mg 1x1
INR 1.9
30/4/52 25/6/52 2/7/52
Too
low INR
13 mg/wk24.5 mg/wk24.5 mg/wk
Wrong dose
Case 3
ชายไทยค 65 ป นน.72 kg สวนสง 165 cm
เขารกษาและนอน รพ. 27 ม.ค. 2558
CC: ไข 1 วนกอนมาโรงพยาบาล
HPI: 3 วนกอนมาโรงพยาบาล เบออาหาร ไมเหนอย นอนราบได
1 วนกอนมาโรงพยาบาล มไข ไมปวดทอง ปสสาวะขน
PMH: S/P Aortic Valve Replacement
(Mechanical valve 03/12/51)
Old CVA Rt. hemiparesis
Hypertension
MED PTA: 18 สงหาคม 2557
Amlodipine (10) 1x1 pc
Warfarin (3) 1x1 hs
Target INR 1.5-2.5 (AVR) for this case
(warfarin dose 17.5 mg/wk 18 mg/wk)
ALL: แพ ceftriaxone อาการผนนนแดงทหนาและล าคอ (27/03/58)
PE: VS: T 37.6 C, BP 132/58 mmHg, PR 114 bpm,
RR 16 bpm, O2 94%
GA: A thai man, good consciousness, aphasia
Rt.hemiparesis
HEENT: not pale conjunctiva
Lung: clear, no crepitation, equal
Heart: normal S1S2, SEM gr III at AVA
Abd: moderately distended, soft, CVA-not tender
Ext: no edemaLAB: Echo ม.ย.55: good prosthetic valve function,
EF 69%
หมายเหต : SEM = systolic ejection murmur (murmur ทเกดขนในระหวางหวใจบบตว /เกดระหวาง S1 และ S2)
AVA = Aortic valvular area (อยตรงชองซโครงท 2 ขางขวา ชดกบกระดกสนอก/sternum)
CVA = costovertebral angle
EF = ejection fraction
พบแพทย
V/S
Date
27/03/58 28/03/58 29/03/58 30/03/58 31/03/58 01/04/58 02/04/58 03/04/58 04/04/58 05/04/58
BT (°C)37.6 39.0 36.5 36.5 36.0 36.6 36.3 36.6
36.4 36.4
BP
(mmHg)132/58 149/78 133/79 126/78 142/78 125/87 120/74 127/80 132/84 122/84
PR (bpm)114 94 66 58 62 72 66 66
68 64
RR (bpm) 16 20 20 20 22 20 20 20 22 20
I/O (ml) - -/5001100/
1600900/1900
1200/
1700
1000/
1200
1400/
2100
1200/
2100
1500/
1900
1400/
1300
Lab/date
27/03/58 28/03/58 30/03/58 02/04/58
Electrolyte
Na (136-146 mmol/L) 134 138 137 139
K (3.8-5.0 mmol/L) 2.7 3.4 3.3 3.5
Cl (98-106 mmol/L) 96 99 98 102
HCO3 (21.0-31.0 mmol/L) 28 27 30 29
BUN (8.0-20.0 mg/dL) 12 - 10 12
Cr (0.55-1.18 mg/dL) 0.95 - 0.77 0.78
CrCl (mL/min) 78.95 - 97.40 96.15
Lab/date
30/03/58 02/04/58
Liver function test
Total protein (6.0-8.0 g/dL) 7.4 7.6
Albumin (3.5-5.0 g/dL) 3.7 3.8
AST (5-40 U/L) 92 34
ALT (5-40 U/L) 89 52
Alkaline phosphatase (40-130 U/L) 81 84
Total bilirubin (0.1-1.2 mg/dL) 0.8 0.6
Direct bilirubin (0.0-0.3 mg/dL) 0.21 0.26
Lab/date
27/03/58 30/03/58 02/04/58Complete blood count (CBC)
Hb (12.0-16.0 g/dL) 14.3 13.4 13.9
Hct (36.0-48.0 %) 43 41 43
WBC (5000-10000 cells/mm3) 127000 5900 8200
Platelet (140000-440000 cells/mm3) 206000 205000 308000
MCV (80.0-92.0 fl) 75 77 76
MCH (27.0-32.0 pg) 25 25 25
MCHC (33.0-37.0 %) 33 32 33
ESR (0-20 mm/hr) - 92 65
Neutrophil (40.0-70.0 %) 83 55 55
Lymphocyte (20.0-40.0 %) 13 30 30
Monocyte (2.0-8.0 %) 3 10 7
Eosinophil (0.0-5.0 %) 1 5 7
Basophil (0.0-2.0 %) 0 - 1
UA 27/03/58
Color yellow
Transp. Turbid
pH 6.5
Sp.gr 1.015
Protein 2+
Glucose negative
Ketone negative
Blood 3+
RBC 10-20 cells/HPF
WBC >100 cells/HPF
Epithelial cell 10-20 cells/HPF
Bacteria free
Lab/date
27/03/58 29/03/58 02/04/58 05/04/58
Hematology
INR (0.9-1.2) 2.1 2.2 3.4 2.4
PT (10-14 sec) 23 25 38 27
ญ
Order for continue 27/03/58 28/03/58 29/03/58 30/03/58 31/03/58 01/04/58 02/04/58 03/04/58 04/04/58 05/04/58
Paracetamol (500)
2 tab prn q 6 hr
Amlodipine (10) 1x1 pc H/M
Warfarin (3) 1x1 hs Off
Warfarin (3) ½ x1 hs H/M
Ceftriaxone 2 g IV OD
Off
Suspecte
d drug
allergy!!!
Ciprofloxacin (400) IV
q 12 hr x 7 days
CPM 1x3 pc H/M
Ciprofloxacin (500) 1x2 pc H/M
Lorazepam (0.5) 1x1 hs
Order for one day 27/03/58 28/03/58 29/03/58 30/03/58 31/03/58 01/04/58 02/04/58 03/04/58 04/04/58 05/04/58
10% KCl 30 ml stat q 8 hr
X 3 dose
10% KCl 30 ml stat
0.9% NSS 1000 ml IV
40 ml/hr
CPM 10 mg IV
5%DN/2 1000 ml IV
40 ml/hr
Problem List
Urinary tract infection
S/P AVR (mechanical valve) with old CVA
Rt.hemiparesis
Hypertension
Medication 27/03/58 28/03/58 29/03/58 30/03/58 31/03/58 01/04/58 02/04/58 03/04/58 04/04/58 05/04/58
Warfarin (3)
1x1 hs Off
Warfarin (3)
½ x1 hs H/M
Ciprofloxacin
(400) IV
q 12 hr Off
Ciprofloxacin
(500) 1x2 pc H/M
Warfarin
(mg/day) 3 3 3 3 3 3 hold 1.5 1.5
INR2.1 - 2.2 - - - 3.4 - - 2.4
Albumin- - - 3.7 - - 3.8 - - -
AST/ALT- - - 92/89 - - 34/52 - - -
TB/DB- - - 0.8/0.21 - - 0.6/0.16 - - -
SCr0.95 - - 0.77 - - 0.78 - - -
ประเมนความเหมาะสมของขนาดยา warfarin
ในผปวยรายน
Indication: AVR target INR 1.5-2.5
อาย 65 ป น าหนก 72 kg (BMI 26.47)
Albumin ปกต
ภาวะโรครวมทมผลตอ warfarin (infection มผลเพมฤทธของ warfarin ได,
metabolism ของ factor 2,7,9 10 เพมขน เมออณหภมรางกายสงขน และ
ชวงทมไข albumin-binding affinity ลดลง อาจมผลเพม free drug มาก
ขน)
อนตรกรยาระหวางยา (ciprofloxacin มผลเพมฤทธของ warfarin ได)
Warfarin Drug Interactions
CVS Drugs
Amiodarone, propafenone
Fluvastatin, rosuvastatin
Propranolol
Antibiotics:
Erythromycin, clarithromycin,
cotrimoxazole, ciprofloxacin,
cefoperazone, metronidazole
Antifungals:
Ketoconazole, itraconazole,
fluconazole
Ciprofloxacin
Significance level: 1Onset: delayedSeverity: majorDocumentation: probableEffects: increase anticoagulant effect of warfarinManagement: If possible, choose a non-quinolone antibiotic.
Monitor anticoagulant activity more frequently when quinolones are started or stopped and adjust the warfarin dose accordingly.
Ref : Drug interaction Facts 2015
Warfarin-Ciprofloxacin interaction
Onset: delayedSeverity: majorDocumentation: goodEffects: increase anticoagulant effect of warfarinManagement: If possible, choose a non-quinolone antibiotic.
Monitor anticoagulant activity more frequently when quinolones are started or stopped and adjust the warfarin dose accordingly.
Ref : http://www.micromedexsolutions.com/
Warfarin-Ciprofloxacin interaction
Mechanism :
May be CYP1A2 inhibitor
R-warfarin (1-1.5 เทา)
Factor 2, Factor 7 (0.903 เทา and 0.872 times เทา).
alteration in intestinal flora that synthesize vitamin K,
displace warfarin from albumin, and inhibiting the
cytochrome P-450 enzyme system
Onset :
4-14 days (case reports; 48-88 yo.) after addition
of ciprofloxacin 500 to 750 mg twice dailyRef :1. Israel DS, et al. Clinical Infectious Diseases 1996; 22:251-6
2.http://www.medscape.com/
3. Jolson HM, et al. Arch Intern Med 1991; 151: 1003-4.
4. Bianco TM, et al. Pharmacotherapy 1992;12:435-9.
HM (INR 2.4)
Warfarin 3 mg ½ x1 hs (10.5 mg/wk) ลด dose จาก 18 mg/wk
Ciprofloxacin 500 mg 1x2 pc # 20 tab
Amlodipine (10) 1x1 pc เชา
CPM (4) 1x3 pc
Lorazepam (0.5 mg) 1x hs
Dosage too low ???
old CVA Rt. Hemiparesis +S/P AVR 15 mg/wk ??
(3 mg 1x1 วนจนทร พธและศกร และ 3 mg ½ x1 วนองคาร พฤหสบด เสาร และ
อาทตย)
F/U OPD 27/04/58
21/04/58 ปรบยา warfarin จากสถาบนประสาทเปน
warfarin (5) ½ x1 hs วนจนทร-ศกร และ
warfarin (1) 2x1 hs วนเสารและอาทตย (16.5 mg/wk)
หลงปรบยา INR = 2.2
Thank you
Thank you
ขอบคณคะ
Ciprofloxacin
Significance level: 1Onset: delayedSeverity: majorDocumentation: probableEffects: increase anticoagulant effect of warfarinManagement: If possible, choose a non-quinolone antibiotic.
Monitor anticoagulant activity more frequently when quinolones are started or stopped and adjust the warfarin dose accordingly.
Ceftriaxone
Significance level: 1Onset: delayedSeverity: majorDocumentation: suspectedEffects: increase anticoagulant effect of warfarinManagement: Warfarin doses may need to be reduced
during administration of parenteral Cephalosporins. Monitor PTs and tailor doseaccordingly.
Warfarin-Ciprofloxacin interaction
(R-warfarin)
Warfarin-Ciprofloxacin interaction
(Factor 2, Factor 7)
การเคาะไต
(Costovertebral angle tenderness,CVA)
เปนการเคาะไตเพอตรวจอาการเจบทเกดจากกรวยไตอกเสบหรอมการอกเสบ
ของเนอไตเชนการตดเชอ การตรวจท าไดโดยใหผปวยนงตวตรง ผตรวจยนอย
ดานหลงก ามอขางทถนดแนนๆแลวทบลงบนต าแหนง CVA หรอ บรเวณแองกระดกสนหลงกบแนวซโครงสดทาย บรเวณสขางกลามเนอกนกบและใตซโครงท
12 ดวยแรงพอสมควร โดยใชก าปนดานนวกอยสมผสกบผปวยวธนเรยกวาการ
เคาะโดยตรง อกวธคอวางฝามอดานทไมถนดบนต าแหนงCVA แลวทบก าปนลงบนฝามอถามผปวยรสกอยางไรพรอมกบสงเกตปฏกรยาผปวย ภาวะปกต จะไมม
อาการเจบเมอถก ภาวะผดปกตคอ มอาการเจบหรอปวด
ในแถบยโรป หรอโซเวยตจะเรยกการตรวจนวาเปนการหา
Pasternacki's sign
INR guiding card
Surgical options for valve replacement
•Mechanical valve — a long-lasting valve made of durable materials
•Tissue valve (which may include human or animal donor tissue)
•Ross Procedure — “Borrowing” your healthy valve and moving it into the
position of the damaged valve aortic valve
•TAVI/TAVR procedure — Transcatheter aortic valve replacement
•Newer surgery options
Structural Valve Deterioration