แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)
หวขอ MENTAL STATUS EXAMINATION AND SYMPTOMATOLOGY
รายวชา PC 401 ใชในการสอนบรรยายเปนเวลา 2 ชวโมง
PC 411 ใชในการสอนปฏบตเปนเวลา 8 ชวโมง
ผสอน นายแพทยวฤทธ มงคลเนาวรตน
วตถประสงคหวขอ 1.เมอนสตจบการศกษาหวขอนแลวสามารถ
2.ตรวจประเมนสภาพจตทวไปของผปวยได
3.แปลผลการตรวจสภาพจตของผปวยได
4.อธบายคาจากดความของอาการตางๆของผปวยทางจตเวชได
5.บรรยายลกษณะความผดปกตของผปวยเปนภาษาเฉพาะทางอาการวทยาได
เนอหาหวขอ 1.ขนตอนวธการตรวจและแปลผล Mental Status Examination (MSE)
2.อาการตางๆทตรวจพบในผปวยจตเวชและนยามศพทของอาการเหลานน
สอการสอน 1.PowerPoint
2.Case demonstration ท OPD
การจดประสบการณการเรยนร 1. บรรยายวตถประสงค 10 นาท
2.สอนบรรยายถงขนตอนและวธการในการตรวจประเมน Mental Status Examination 45 นาท
3. สอนบรรยายประกอบการยกตวอยางอาการตางๆทางจตเวช 45 นาท
4. อภปรายซกถาม 20 นาท
5. ปฏบตในหองตรวจผปวยนอก 8 ชวโมง
เอกสารประกอบ 1..เอกสารประกอบการสอนเรอง Mental Status Examination
2.เอกสารประกอบการสอนเรอง Symptomatology
การประเมนผล 1.ประเมนการตรวจ Mental Status Examination ของนสตทหองตรวจผปวยนอก
2.การสอบโดยใชขอสอบ MCQ
เกณฑความรของแพทยสภาทเกยวของ
ขอ B1.6.3 Patient interviewing
MENTAL STATUS EXAMINATION AND SYMPTOMATOLOGY
นพ. วฤทธ มงคลเนาวรตน
Objectives
ตรวจประเมนสภาพจตทวไปของผปวยได แปลผลการตรวจสภาพจตของผปวยได อธบายคาจากดความของอาการตางๆของผปวยทางจตเวชได บรรยายลกษณะความผดปกตของผปวยเปนภาษาเฉพาะทางอาการวทยาได
Introduction
Diagnosis
Treatment Plan
Therapeutic relationship
Clinical skills
Empathy Observing Active listening Open-ended questions
Understanding of patient’s problem
General principles
Agreement as to process Privacy and Confidentiality Respect and Consideration Rapport/Empathy Patient-Physician Relationship
General principles
Conscious/Unconscious Transference and counter-transference
Person-Centered and Disorder-Based Interviews Safety and Comfort Time and Number of Sessions
Elements of Psychiatric Interview
1. Identification data 2. Source and reliability 3. Chief complaint 4. Present illness 5. Past psychiatric history 6. Substance use/abuse 7. Past medical history
Elements of Psychiatric Interview
8. Family history 9. Developmental and social history 10. Review of systems 11. Mental status examination 12. Physical examination 13. Formulation 14. DSM-5 diagnoses 15. Treatment plan
การซกประวต
1. ขอมลเกยวกบตวผปวย
• ชอ อาย ภมลาเนา การศกษา อาชพ สถานภาพสมรส
• ขอมลสวนนจะชวยใหเราเขาใจลกษณะพนฐานของผปวย
• ใชวธการถามแทรกไปกบคาถามอนในจงหวะทเหมาะสม
2. อาการสาคญ
• อาการทนาผปวยมาพบแพทย
• อาการทผปวยและญาตกงวลมากทสด
การซกประวต 3. ประวตการปวยปจจบน
จดมงหมาย
• เพอหารายละเอยดเกยวกบอาการตางๆและความเจบปวยของผปวยตงแตเรม
จนถงขณะทมารบการรกษา
• เพอทราบลาดบเวลาการเกดอาการตางๆ
• เหตการณในชวตของผปวยทมความสมพนธกบการเจบปวย
• ความรสกของผปวยตอปญหาตางๆและความเจบปวยของตน
• ความเขาใจเกยวกบความเจบปวย
• จดมงหมายหรอเหตจงใจททาใหผปวยและญาตมารบการรกษา
การซกประวต 4. ประวตอดต
• ความเจบปวยทางกายและทางจตเวช รวมทงการรกษาทเคยไดรบ
• อบตเหตรายแรง
• การใชยาและสารเสพตด
5. ทบทวนความผดปกตในระบบตางๆ
• ความผดปกตของระบบตางๆของรางกาย
• ความผดปกตทางจตดานตางๆ
6. ประวตสวนตว
7. ประวตครอบครวและความสมพนธในครอบครว
Mental status examination
Explores areas of mental functioning and evidences of signs and symptoms of mental illnesses
Direct questioning and Observing
1. Appearance and Behaviour
Grooming Hygiene Scars/ Tattoos Eye contact Younger/ Older than age Attitude
2. Motor Activity
Normal, slowed (bradykinesia), agitated (hyperkinesia) Abnormal movement
Dystonia Parkinsonism; tremor Akathisia; ความรกระวนกระวายของแขนขา ทาใหตอขยบตลอดเวลาอยนงไมได
Tardive dyskinesia; involuntary movements of the face and jaw, lip
Cataplexy; อาการกลามเนอทอยในอานาจจตใจออนแรงไปทนททนใด ทาใหไมอาจ
เคลอนไหวรางกายได
Cervical dystonia
Akathisia
Tardive dyskinesia
2. Motor Activity
Catatonia Stupor/ Catalepsy/ Posturing immobility and mutism
Mannerisms; These are repetitive, goal-directed movements
Stereotypies; These are repetitive, regular movements that are not goal-directed
2. Motor Activity
Catatonia Ambitendency; alternates between resistance to and
cooperation with the examiner’s instructions Automatic obedience Aversion Echolalia/ Echopraxia Excitement
2. Motor Activity
Catatonia Negativism (Gegenhalten) Obstruction; the patient stops suddenly in the course of
a movement and is generally unable to give a reason Perseveration Psychological pillow Waxy flexibility; เปนการคงอยในทาใดทาหนงเปนเวลานานโดยมผอนจด
ทาให
Waxy flexibility
3. Speech
Fluency, amount, rate, tone, and volume
Mutism Slurr speech/ Dysarthria Stuttering
3. Speech
ความผดปกตของการพดเปนสงทสะทอนกระแสและรปแบบของความคด ท
ผดปกต Poverty of speech ปรมาณของคาพดมนอย ผปวยจะตอบแคทถาม
ตอบสน ไมไดรายละเอยดนอกเหนอไปกวานน
Blocking กระแสคาพดหยดชะงกกอนทจะพดจบ หลงจากเงยบไปชวคร ผปวยบอกวาจาไมไดวาไดพดอะไร ออกไป หรอตงใจจะพดเรองอะไร
3. Speech
Pressure of speech ผปวยพดเรวจนผอนไมมโอกาสขดจงหวะ
บางครงถงแมจะขดจงหวะผปวยกยงพดตอ มกพด เสยงดงเตมไปดวย
อารมณ Clanging เปนการพดทมงเนนถงการมสมผสคลองจองกนมากกวาการม
ความหมายตอเนองกน ทาใหบางครงมคา เกนมาหรอขาดหายไป
Neologism ใชคาพดใหมทมความหมายของตนเอง ผ อนไมเขาใจ
ความหมายดวย
3. Speech
Incoherence ภายในความคดแตละตอนจะขาดความเชอมโยงกน การเรยงลาดบคาสบสน ทาใหฟงไมเขาใจเลย วาผปวยตองการสออะไร
Irrelevance คาพดการตอบคาถามไมเกยวของกบเรองทถกถาม
Tangentiality ตอบคาถามเฉยดๆ เกยวของกบคาถามเพยงเลกนอยหรอไมเกยวของเลย
Circumstantiality พดออมคอมไมตรงจด โดยเพมรายละเอยดหรอสงไมตรงประเดนลงไป แตในตอนทายยงกลบ มาทจดหมายได
Loosening of association เปนการขาดความตอเนองของเนอหาทพด ผ ปวยเปลยนจากเรองหนงไปเปนอกเรองหนง ซงไมเกยวของกนเลยหรออาจเกยวของเพยงเลกนอย โดยทผพดไมไดตระหนกวาเปนคนละเรองกน
4. Mood
The patient’s internal and sustained emotional state Report by patient (subjective)
Depress mood ความรสกซมเศรา
Dysphoric mood ความรสกทกขทรมาน ไมสบายใจ
Euthymic mood อารมณทอยในขอบเขตปกต ไมซมเศรา หรอครกครนผดปกต Elevated mood มความสข รนเรงขนกวาปกตจากเดม แตไมจาเปนตองผดปกต
เสมอไป Euphoric mood มความสข รสกสบายมากเกนความเปนจรง เปนภาวะทแสดงถง
ความผดปกตทางอารมณ Irritable mood อารมณขนเคอง หงดหงด ฉนเฉยวงาย
4. Mood
Anxiety ความรสกวตกกงวล หวนเกรงวาจะเกดเรองรายขนกบตนเอง หรอคนใกลชด มก
เกยวของกบเหตการณ หรอสงททาใหไมสบายใจ Fear ความกลว ทมสาเหตจากภายนอกชดเจน มเหตผล สมควรกบอนตรายทจะเกดขน ร
วากลวอะไร เปนเปนความ กลวตอภยนตรายภายนอกทมองเหนได Apathy เปนภาวะทหมดความรสกสนใจตอสงตางๆ การแสดงออกทางอารมณอาจลดลง
มกจะเฉอยชา ขาดความกระตอ รอรน และผ ปวยไมตระหนกถงความผดปกตนของตน
Anhedonia ผ ปวยไมสามารถทจะมความสขความพงพอใจในกจกรรมตางๆเหมอนอยาง
เคย ผ ปวยรบรตอการเปลยนไปของตนเอง
5. Affect
The expression of mood Observed external emotional expression at the moment
(objective)
Elements of affect Quality (or tone) Quantity (or intensity) Range Appropiateness Congruence
5. Affect
Restricted affect การแสดงของของอารมณลดลง สงเกตเหนไดชด Blunted affect การแสดงออกลดลงมากกวา restricted affect Flat affect ไมมการแสดงออกของอารมณเลย หนาตาเฉยเมย นาเสยง
ราบเรยบ Labile affect อารมณเปลยนแปลงไปมางาย มการควบคมการแสดงออก
ของอารมณนอย Appropriate affect การแสดงออกของอารมณสอดคลองกบเนอหาทพด
หรอความคดในขณะนน Inappropriate affect การแสดงออกของอารมณไมสอดคลองกบเนอหาท
พด หรอความคดในขณะนนอยาง เหนไดชดเจน เชน ผปวยอมย มขณะเลาถงเหตการณตอนทแมเสยชวต
6. Thought
ประกอบดวย Content and Process (or form)
Content of thought
Obsessional thoughts (ยาคด) มความคดซาๆ และไมเปนทตองการ
เกดข นตลอดเวลา Preoccupation การมความคดจดจอหมกมนอยกบเรองใดเรองหนงตลอดเวลา Overvalued idea เปนความคดหรอความเชอทปราศจากเหตผลและคงอย
นาน ผปวยเชอหนกแนนกวาความเชอ ธรรมดาทวๆไป แตไมถงกบฝงแนนแบบ
ความหลงผด
6. Thought
Content of thought Delusion (fixed false belief) ความคดหรอความเชอทผดๆ ไม
สอดคลองกบความเปนจรง และฝงแนนไมสามารถลบลางหรอเปลยน ความเชอนน
ได แมวาจะมหลกฐานหรอ เหตผลทตรงขามกบ ความเชอนนมายนยน โดยความ
เชอดงกลาวมไดเปนความเชอ ทยดถอรวมกนในวฒนธรรมนนๆ Systematized delusion ผปวยมอาการหลงผดอยเรองหนงทเปนแกนหลก รวม
เอาอาการหลงผดตางๆรวมไปกบ ขอเทจจรง และหลกฐานตางๆทผปวยรบรมาผกเชอมโยง
เปนแนวทางเดยวกน เปนเหตเปนผลซงกนและกน Bizarre delusion อาการหลงผดทมเนอหาแปลก พลกพลน เปนไปไมได
Delusion
Delusion of reference การหลงผดวาพฤตกรรมการกระทาของผอนมงหมายเพอสอถงตน
Grandios delusion ผปวยคดวาตนเองเปนคนสาคญผดธรรมดา หรอมอานาจพเศษ เชน ตนเองเปนพระเจา หรอมหาเศรษฐ
Persecutory delusion ผปวยหลงผดวามคนคดทจะทารายหรอคอยปองรายตนเอง เชน คดวา มคนคอยตดตามไปทกหนทกแหง เพอทจะทารายตน
Delusion of control ผปวยคดวามอานาจบางอยางจากภายนอก สามารถควบคมความคด และการกระทาของตนได ผปวยหลงผดวา คนอนบงคบตนได หรอตนตกอยในอานาจของบคคลนน
Delusion of infidelity ( jealousy delusion) ผปวยหลงผดวา สามหรอภรรยาของผปวยประพฤตนอกใจ
Delusion
Erotic delusion (Erotomania) ผปวยหลงผดวามคนมาแอบชอบ
หลงรกผปวย
Somatic delusion มความหลงผดเกยวกบรางกายของตน เชน คดวาม
แมลงฝงอยในรางกายตนเอง
Delusion of sin and guilt ผปวยหลงผดวาตนเองมความผดใหญ
หลวง รสกเปนบาป/รสกผด พบไดใน major depression Delusional perception ผปวยหลงผดในการรบรประสบการณท
เกดข นของตนเอง เชน ผปวยมองเหนกอนเมฆบนทองฟากคดไปวาเปน
สาสนจากพระเจาสงถงตนเอง
6. Thought
Content of thought Thought broadcasting – รสกวาความคดของตวเองการจายออกไปส
สงแวดลอมได ทาใหคนอนรความคดของตนเองได
Thought insertion – คดวามคนเอาความคดมาใสในสมอง
Thought withdrawal - คดวามคนมาดงความคดออกจากสมองไป
Suicidal idea – มความคดอยากตาย หรอถาตายไปกด
Suicidal wish – มความปราถนา หรอตงใจอยางมากทจะตาย
6. Thought
Process or form of thought – how the thoughts are formulated, organized, and expressed. Normal thoughts; linear, organized, and goal directed.
6. Thought
Process or form of thought Blocking Perseveration
Flight of idea ผปวยมความคดหลายๆอยางเกดขนอยาง
รวดเรว แสดงออกมาโดยการพดมากและพดเรว พดเรองหนงยง
ไมทนจบกเปลยนไปอกเรองหนง แตเรองราวมความตอเนองกน
7. Perception
Illusion (misperception of stimuli) *more organic เชน
เหนสายนาเกลอเปนง
Hallucination (perception in the absent of stimuli) Depersonalization – รสกตวเองไมใชตวเอง หรอมบางอยาง
เปลยนไป Derealization - รสกสงแวดลอมเปลยนไปแตอธบายไมถก
Hallucination
Auditory hallucination Voice discussing/ commenting/ commanding
Visual hallucination Olfactory hallucination Tactile hallucination Somatic hallucination
R/O organic
Hallucination
Autoscopic hallucination เหนเงาของตวเอง
Hypnagogic hallucination การรบรผดปกตไปตอนใกลหลบ Hypnopompic hallucination การรบรผดปกตไปตอนใกลตน
8. Cognitive function
Level of Consciousness Alert Drowsiness เปนสภาวะซงผปวยไมคอยรสกตว ครงหลบครงตน Stupor เปนสภาวะ ผปวยจะอยในสภาพหมดสต แตถาถก กระตนดวย deep pain จะ
ตอบสนองโดยรองครางได Coma เปนสภาวะซงผปวยหมดสต ไมมการตอบสนองตอสงเราตางๆ
Clouding of Consciousness สภาวะทระดบสตสมปชญญะลดลง ทาให
การรบรความเปนไปรอบตวลดลงกวาเดม ไมสามารถรบรสงตางๆไดชดเจน
Fluctuatuation of Consciousness เปนสภาวะทสตสมปชญญะของ
ผปวยไมคงท มการเปลยนแปลงในชวงเวลาของวน
Consciousness
Orientation/ disorientation Time, Place, Person
Attention and Concentration
Inattention Distractibility
การทดสอบเชนใหทา 100-7 ไปหาครง (93, 86, 79, 72, 65) การทา digit forward/ digit backward
8. Cognitive function
Memory Levels of memory Immediate: ความจาระยะสน จาทเพงไดรบขอมลไปภายในเวลาเปนวนาทถงนาท
เชนการทวนหมายเลขโทรศพทหลงไดฟงทนท Recent: เปนความจาระยะยาวกวา immediate จาเหตการณทเกดขนในระยะเวลา
เปนชวโมงถงเปนวนๆ เชน จาไดวาเมอวานตอนเทยงกนอะไร Remote: ความจาระยะยาว จาเหตการณในอดต เชน ชอ ทอย แตงงานเมอใด พบกบ
แฟนไดอยางไร
Disturbances of memory
Amnesia: หลงลมประสบการณในอดต อาจลมเพยงบางสวนหรอทงหมด
เกดไดทงจากโรคทางกายและภาวะทางจตใจ
Anterograde: ลมเหตการณทเกดข นหลงจากจดเวลาจดหนง
Retrograde: ลมเหตการณทเกดข นกอนจดเวลาจดหนง
Retrograde Anterograde
Disturbances of memory
Paramnesia: ความทรงจาทผดไปจากจรง
Confabulation: การแตงเรองข นเตมในสวนทขาดหายไป โดยผปวยไมได
ตงใจ และเชอในเรองทแตงนน มกเกดสมพนธกบโรคทางกาย เชน
dementia Déjà vu: ความรสกเหมอนเคยเหนบคคล หรอเหตการณหนงมากอน ทงท
ไมเคยเหนหรอประสบมากอน
Jamais vu: ความรสกไมคนเคยกบเหตการณทจรง ทงทผปวยไดเคย
ประสบมาแลว ตรงขามกบ Déjà vu
8. Cognitive function
Intelligence Abstract thinking – ความคดเชงนามธรรม หรอความคดเชง concept Concrete thinking – ความคดเชงรปธรรม ไมเขาใจสงทเปน concept
ได Mental retardation: ขาดสตปญญาทจะเขาใจ จา นาไปใชในสงใหมๆ
แบงเปน 4 ระดบ ไดแก mild, moderate, severe, profound Dementia: การลดลงของเชาวนปญญาโดยรวมอยางคอยเปนคอยไป รวมกบ
มภาวะหลงลม โดยไมมความผดปกตของความรสกตว
Abstract thinking test
ความเหมอน
กลวย – สม
รถ – เรอ
สนข – แมว
ความตาง
เดก – คนแคระ
กลางวน – กลางคน
ตนโพธ - ตนมะเขอ
8. Cognitive function
Intelligence General knowledge นายกคนปจจบน
ธงชาตไทยมกส
วนแม วนทเทาไหร
Proverb เขนครกขนภเขา
นาขนใหรบตก
หนเสอปะจระเข
8. Cognitive function
Judgement Ability to access a situation correctly and to act
appropiately in the situation
Impaired (poor) judgement
Judgement questions
ถาคณนงดภาพยนตอยในโรงภาพยนต แลวพบวาเรมมไฟไหมเกดข น คณ
เปนผททราบวามไฟไหมเปนคนแรก คณจะทาอยางไร
คณกาลงเดนอยทฟตบาทถนน พบวาททางเดนมจดหมายตกอย ทจดหมาย
มเขยนชอทอยและตดแสตมปเรยบรอย คณจะทาอยางไร
คณออกจากบาน ปดประตลอกกลอนเรยบรอย นกข นไดวาลมกญแจไวใน
บาน ถาตอนนนคณอยคนเดยวและไมมใครในบาน คณจะทาอยางไร
8. Cognitive function
Insight; Ability to understand the true cause of disease or symptoms True (emotional) insight: สามารถทจะเขาใจสงทเปนปญหาหรอ
ความผดปกตอยางแทจรง และสามารถปรบตวและจดการกบปญหาได
Intellectual insight: ยอมรบและเขาใจถงปญหาและความผดปกต แต
ไมสามารถนาความเขาใจนนมาแกไขปญหาได
Impaired insight: ไมยอมรบและไมเขาใจปญหาหรอความผดปกตของ
ตน