LAB/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Journal Reading
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman/
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Melanoma Review: Background and Treatment
Disusun Oleh :
Nurul Hidayati 01.30268.00016.09
Pembimbing :
dr. M Darwis Toena, Sp.KK
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD Wahab Sjahranie
Samarinda
2013
Akne Inversa (Hidradenitis Supuratif) : Sebuah Tinjauan dengan fokus pada
patogenesis dan terapi.
Abstrak
Akne Inversa adalah penyakit inflamasi kronik yang menyebabkan kecacatan
dengan dampak negatif yang besar pada kualitas hidup dan secara signifikan
menimbulkan kesakitan. Hal ini merupakan sebuah hubungan yang penting untuk
mengetahui kelainan sistem imun, yang mendorong pendekatan terapi seperti terapi
inhibitor tumor nekrosis factor α (TNFα). Pengobatan dengan obat terbaru ini sangat
bermafaat bila digunakan dalam kombinasi dengan eksisi luas pada kulit yang
mengalami inflamasi dan jaringan subkutan. Retinoid dilaporkan berguna sebagai
pencegahan sekunder. Standar terapi pada kasus lanjut adalah pembedahan dengan
eksisi luas dan penyembuhan sebagai tujuan sekunder. Terapi ini memiliki hasil yang
sangat signifikan menurunkan keluhan dan pencapaian kepuasan bentuk tubuh.
Kata Kunci : Akne inversa, kesakitan, terapi obat, hidradenitis supuratif, gangguan
system imun, pembedahan luas, retinoid, tumor nekrosis factor α (TNFα).
Pendahuluan
Akne Inversa (AI) (dengan sinonim Hidradenitis Supuratva, Pyoderma
Fistulans significa, penyakit Verneuil’s, atau smoker’s boils ) merupakan berpotensi
berat dan kecacatan akibat penyakit inflamasi kronik yang berasal dari kelenjar
apokrin disekitar regio tubuh seperti ketiak dan regio anogenital. Biasanya penyakit
ini tidak muncul sebelum masa pubertas. Insidennya sebesar 1 : 600 pada bangsa
kaukasia namun lebih tinggi pada pasien keturunan afrika. Dalam satu tahun
prevalensinya sangat bervariasi di berbagai daerah belahan dunia antara <1% sampai
4%.
Pada pembahasan berikut, perhatian diperlukan untuk membuka pertanyaan
untuk memahami penyakit ini dan cara pengobatannya.
Patogenesis
Pengetahuan terbaru pada patogenesis AI memperlihatkan terjadinya oklusi
folikel dari kelenjar pilosebaceous akibat hyperkeratosis infundibular yang
memainkan peranan penting. Faktor resiko yang diketahui dari AI adalah merokok
dan obesitas. Keduanya berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit. Baru-baru
ini perhatian ditujukan untuk memahami imunopatologi dari kulit.
Analisa histologi menunjukkan hyperkeratosis infundibular, hyperplasia dari
epitel folikel, dan perifolikulitis sebagai karakteristik utama dari AI. Hal ini ternyata
mendahului rupturnya folikel. Hiperplasia dari epitel folikel kemungkinan merupakan
pertanda munculnya pembentukan sinus, yang biasanya menyebar secara horizontal.
Penelitian secara histologi melaporkan tidak adanya atau berkurangnya volume
kelenjar sebasea pada kasus AI. Inflamasi berbentuk infiltrat yang terbentuk dari
tryptase positive mast cells, CD3 positive T-lymphocytes, CD 138-Positive plasma
cells dan factor XIIIa-positive dendritic cells pada area disekitar lesi. Lesi
menunjukkan tambahan leukosit neutrofil dan influx makrofag. Kemudian, sel-sel
C20-positif/CD79a-positif menjadi lebih sering.
Sitokin Pro-inflamasi seperti interleukin (IL)-1β, IL-10 dan tumor nekrosis
factor α (TNFα) meningkat tajam pada lesi dan kulit disekitar lesi. Peningkatan level
serum TNFα telah diukur pada pasien AI dengan Hurley stage II dan III.
Penurunan ekspresi dari membranous IL-22 dan reseptor IL-20 dan peningkatan
ekspresi dari inhibitor alami IL-22, IL-22 yang mengikat protein dalam lesi AI telah
ditemukan. Makrofag dari lesi kulit memunculkan IL-12 dan IL-23, mengarah pada
infiltrasi dari IL-17 yang memproduksi limfosit T helper.
Gen komponen γ-secretase telah diidentifikasi sebagai penyebab pada subset
dari keluarga AI, yang melibatkan jalur γ-secretase-Notch dalam patogenesis
molekuler sebagian penyakit ini. Nicastrin adalah protein 150-160 kDa. Ini adalah
komponen dari protease Aspartyl kompleks γ-secretase yang berfungsi untuk
menstabilkan dan mengarahkan komponen γ-secretase ke posisi yang tepat di
membran plasma. Protein ini berisi 636 aa paling banyak di ekstraseluler (aa 34-669)
yang menunjukkan 58 aa urutan (aa 312-369), yang berinteraksi dengan γ-secretase
substrat. Nicastin sendiri tidak memiliki aktivitas katalitik. Baru-baru ini, mutasi
nicastrin telah terdeteksi di Negara Cina dan keluarga Perancis dengan kasus AI.
Mutasi dari jalur sonic hedgehog tidak dapat diidentifikasi pada pasien AI.
Infeksi bakteri dengan kuman seperti koagulase-negatif staphylococci,
Escherichia coli, dan streptococci dianggap sebagai kejadian sekunder. Ada peran
dalam eksaserbasi namun tidak jelas. Bakteri dapat berkontribusi pada proses
inflamasi yang berlangsung menghasilkan biofilm.
Kontroversi dalam patogenesis
Lesi pada kulit pasien AI menunjukkan diubah bawaan dan kekebalan adatif,
penting untuk kontrol bakteri. Wolk et al., (2011) mengamati kekurangan relatif dari
protein anti-mikroba (AMP) dan korelasi positif antara lesi IL-22 dan IL-20
dibandingkan dengan tingkat AMP. Sebaliknya, Emilanov dkk (2011) mendeteksi
oleh imunohistokimia, ekspresi berlebihan AMP-seperti cathelicidine LL37 di
selubung akar rambut bagian luar dan kelenjar apokrin kulit pada lesi AI lesi. Selain
itu, β-defensine human AMP 3 meningkat pada epidermis dan dermis. Tidak ada
penjelasan untuk temuan yang sangat membedakan AMP pada pasien AI. Apa peran
dari inflamasi? Apakah ada kekurangan AMP ketika pasien mencapai tahap fibrosis
dari penyakit? Dari kulit yang kronis, ulkus, kita tahu bahwa ekspresi LL37 tepi luka
menurun dibandingkan dengan luka yang bersifat akut. Dan terakhir tidak sedikit,
yang memerankan bakteri dalam pengertian ini. Apakah mereka sebagai inisiator
atau aggravators? Kesimpulannya, defisiensi AMP adalah suatu variabel dari AI, dan
perkembangan tahap penyakit yang lebih lanjut masih belum jelas.
Beberapa peneliti menggambarkan downregulation secara signifikan penanda
kekebalan bawaan seperti Toll-like receptors 2, 3, 4, dan 7 pada kasus non-lesi AI
dan lesi AI. Peranan Toll-like receptors, bagaimanapun, tidak sepenuhnya jelas
karena peneliti lain mengamati ekspresi yang sangat meningkat dari Toll-like receptor
2 oleh makrofag dan sel dendritik pada lesi AI pada kedua protein dan tingkat
mRNA. Temuan akhir akan berada segaris dengan temuan di acne vulgaris, di mana
lesi inflamasi menunjukkan peningkatan ekspresi Toll-like receptor. Satu penjelasan
yang mungkin bisa jadi bahwa pada tahap awal, Toll-like receptor berkurang dan
pada tahap selanjutnya, dengan meningkatnya inflamasi, mereka menjadi over-
expressed. Peran infeksi bakteri sekunder perlu dipertimbangkan juga. Dari
penyembuhan luka pada ulkus kaki, kita tahu bahwa tidak adanya penyembuhan
dikaitkan dengan aktivitas Toll-like receptor yang menetap. Penyembuhan disertai
dengan penurunan aktivitas reseptor. Dalam situasi klinis, tidak ada hubungan dengan
kolonisasi bakteri yang ditemukan. Kesimpulannya, studi lebih lanjut diperlukan
untuk memperjelas peran Toll-like receptor dalam perkembangan lanjut kasus AI.
Gambaran klinis
Penyakit ini dimulai dengan adanya inflamasi, nodul yang nyeri dan abses steril
yang diikuti dengan fibrosis jaringan. Daerah predileksi penyakit ini yaitu aksila,
pangkal paha, dan lipatan anal [Figures 1-3]. Pada wilayah submamary dan lipatan
kulit akibat obesitas juga dapat terlibat, namun sayang tanpa keterlibatan daerah
ketiak atau pangkal paha sangat jarang terjadi. Seiring waktu, saluran sinus dan
fistula akan berkembang. Jaringan parut hipertrofik sering terlihat. Hal ini dapat
disertai dengan keluarnya cairan yang berbau busuk.
Nyeri merupakan gejala utama dari AI. Kualitas nyeri dijelaskan oleh penderita
sebagai rasa panas, terbakar, tekanan, terpotong, tajam, kencang, membelah,
menggerogoti, sakit, berdenyut, dan sakit selama penyakit mereka berlangsung atau
sebagai gejala kronis pada orang lain.
Sinus pilonidal dipandang oleh beberapa penulis sebagai jenis unilocalized AI.
Keterlibatan daerah kepala dan leher adalah kejadian yang langka. Terdapat tumpang
tindih akne keloidalis nuchae dan pembedahan folikulitis.
AI adalah penyakit kronis, berulang, penyakit inflamasi dengan dampak negatif
yang besar pada kualitas hidup, dengan rasa sakit sebagai salah satu faktor yang
berkontribusi. Stigmatisasi, depresi, dan kecemasan adalah tertinggi pada pasien
dengan AI anogenital yang parah.
Gambar 1 : Akne inversa : Deep-seated nodules (boils) pada daerah aksila.
Gambar 2 : Fistule dan fibrosis pada akne inversa kronis; hiperpigmentasi post
inflamasi.
Gambar 3 : Akne inversa anogenital dengan edema vulva sekunder dan
jaringan parut.
Gambar 4 : Fistula dan edema skrotum (MRI), (a) dan (b) sebelum terapi.
Fistula ditandai dengan tanda panah. (c) dan (d) remisi komplit dari fistula dan
edema setelah terapi dengan remisi.
Diagnosis dan klasifikasi
AI didiagnosa terutama melalui gambaran klinis. Tiga gambaran klinis utama
dari penyakit dirangkum dalam Tabel 1. Semua kriteria harus dipenuhi untuk
diagnosis definitif. Keparahan AI diklasifikasikan menjadi tiga tahap menurut Hurley,
yang bergantung pada gejala subjektif dari penyakit. Penilaian popular lainnya untuk
keparahan AI Skor adalah Skala Sartorius yang sangat berkorelasi dengan intensitas
nyeri dan durasi serta nanah. Sebuah pengembangan lebih lanjut adalah Hidradenitis
Supurative Score (HSS) termasuk faktor risiko seperti merokok dan obesitas.
Masalah praktis untuk Staging
Karena kesederhanaannya, skor Hurley cocok untuk praktek klinis sehari-hari,
sedangkan skor yang lebih canggih mungkin digunakan dalam percobaan.
Diagnosis Diferensial
Diagnosis diferensial adalah Crohn’s diseases, akne nodular, TBC, kusta, dan
furunkulosis. Pilihan pengobatan yang paling tepat dipilih berdasarkan keparahan
penyakit dan adanya faktor-faktor risiko yang terkait atau komorbiditas. Arthritis
reaktif adalah diagnosis diferensial dari AI semenjak AI meimbulkan gejala artikular.
Lymphedema sekunder dapat berkembang sebagai konsekuensi dari AI yang lama
Oleh karena itu, jenis lain dari lymphedema harus dipertimbangkan dalam diagnosis
diferensial.
Komplikasi
Komplikasi yang paling umum dari AI bersifat lokal, seperti jaringan parut dan
infeksi. Karena proses inflamasi yang kronis, bagaimanapun, komplikasi sistemik
juga dapat berkembang seperti anemia, hipoproteinemia, sindrom nefritis,
arthopathies, dactylitis, polyarthritis, lymphedema sekunder (skrotum atau vulva),
fistula ke rektum, vagina, uretra, peritoneum atau kandung kemih [ Figures3 3 dan
and44]. Lymphangioma circumscriptum vulva adalah komplikasi yang mungkin
muncul dari AI.
Reaktif arthritis dapat berkembang sebagai komplikasi yang mungkin dari AI.
Sindrome Sinovitis, akne pustulosa, hyperostosis, dan osteitis (SAPHO) telah
dijelaskan pada pasien AI. Pioderma ganggrenosum adalah komplikasi lain pada
pasien AI tidak responsif terhadap berbagai pengobatan. Amiloid sekunder sebuah
amiloidosis yang telah diamati dengan manifestasi multi-sistemik termasuk ginjal dan
jantung.
Keratitis interstisial merupakan komplikasi yang mungkin merespon inhibitor
TNFalfa. Ulkus kornea bilateral jenis Mooren telah dijelaskan pada pasien AI 47
tahun yang menyebabkan perforasi kornea.
Karsinoma sel skuamosa berkembang pada AI yang merupakan komplikasi
yang jarang namun mengancam kehidupan sejak tumor ini agresif dengan penyebaran
metastasis dini dan tingkat kematian yang menghancurkan sebesar 50%.
Co-morbiditas [Tabel 2]
Pasien dengan AI menunjukkan peningkatan prevalensi sindrom metabolik
[Tabel 3]. AI juga dapat dikaitkan dengan penyakit inflamasi usus kronis seperti
penyakit Crohn, apa yang mempersulit situasi karena kecenderungan kuat untuk
fistula pada rektum, vagina dll. penyakit Auto-inflamasi kadang-kadang berhubungan
dengan AI.
Terapi
Ada tiga tingkatan dalam pengelolaan AI yaitu Pilihan topikal, pilihan sistemik, dan
metode bedah, termasuk terapi laser.
Terapi obat
Target dari pembentukan biofilm, klindamisin-rifampisin, atau kombinasi
rifampisin moksifloksasin-metronidazole tampaknya efektif dalam AI yang kurang
parah. Antibiotik tidak efektif dalam AI terkait sindrom SAPHO. Acitretin oral 0,5
mg / kg berat badan telah digunakan setelah operasi untuk mencegah kekambuhan.
Monoterapi acitretin jangka panjang menghasilkan remisi lengkap di 9 dari 12 pasien
dengan AI yang parah. Dapson dievaluasi dalam percobaan retrospektif dengan 24
pasien AI . Peningkatan terlihat pada 38% pasien, sementara kebanyakan pasien tidak
responsif. Delapan persen pasien menghentikan pengobatan karena efek samping.
Tingkat kekambuhan tinggi. Terapi obat dengan senyawa tersebut tidak memperbaiki
gangguan imun primer dari sistem kekebalan tubuh bawaan.
Dalam beberapa tahun terakhir, nekrosis tumor-α inhibitor (TNFαI) seperti
infliximab, adalimumab, dan etanercept telah digunakan untuk mengobati AI yang
parah dan berhasil dalam kombinasi dengan operasi. Dalam kasus yang jarang terjadi,
bagaimanapun, etanercept dapat menginduksi AI. Dalam sebuah meta-analisis, 65
studi termasuk pada 459 pasien TNFαI dievaluasi. Sebuah moderat untuk respon yang
baik terlihat pada 82% pasien yang diobati dengan infliximab, 76% diobati dengan
adalimumab, dan 68% dari pasien yang diobati dengan etanercept.
Baru-baru ini, ustekinumab - antibodi human monoklonal yang mengikat
subunit p40 IL-12 dan IL-23 - telah digunakan dengan sukses dalam serangkaian
pada tiga pasien AI, salah seorang di antaranya mencapai remisi lengkap setelah 6
bulan.
TNFαI mampu menurunkan peningkatan kadar TNFa pada serum dan untuk
mengurangi over-ekspresi LL-37 seperti yang ditunjukkan untuk psoriasis. Meskipun
TNFαI dapat meningkatkan tanda-tanda inflamasi dan debris pada pasien AI, mereka
bukan obat untuk penyakit ini. Namun, mereka dapat digunakan untuk menurunkan
jumlah operasi yang diperlukan untuk menyembuhkan AI. TNFαI juga mengurangi
edema inflamasi dan efektif dalam mendorong remisi dari fistulations [Gambar 4].
Kontroversi dalam terapi obat
Meskipun terapi obat dapat menyebabkan peningkatan kasus ringan dari AI,
mereka tidak kuratif. Pasien dengan kemajuan AI diobati dengan kombinasi
antibiotik perlu sampai 12 bulan sebelum beberapa dari mereka mencapai remisi
sementara. Efek samping yang umum yaitu gastrointestinal pada 64% pasien dan
kandidiasis vagina di 35% pasien wanita. Terapi dengan TNFαI dan ustekinumab
efektif dalam kasus yang lebih lanjut AI (Hurley kelas III). Beberapa pasien dengan
AI dirawat dengan TNFαI selama satu tahun, tetapi rata-rata intervalnbebas rekuren
hanya 9,5 bulan untuk etanercept dan 21,5 bulan untuk adalimumab.
Apakah biaya yang tinggi seimbang dengan hasil pengobatan [Tabel 4]?
Kekambuhan sering terjadi setelah pengobatan selanjutnya. Dan, apakah pengobatan
aman untuk penyakit lain seperti psoriasis? sepsis pneumokokus yang fatal dan
Candida chorioretinitis bilateral telah diamati pada pasien tunggal yang diobati
dengan infliximab atau etanercept untuk AI. Apakah manfaat terapi anti-TNFαI
jangka panjang lebih besar daripada risiko?
Selain itu, tidak ada bukti bahwa terapi obat dapat meningkatkan program
jangka panjang AI. Dapatkah terapi obat awal dapat mencegah perkembangan
penyakit? Kita tidak tahu. Dapatkah terapi obat menyebabkan remisi sustaines?
Jawabannya adalah tidak.
Di sisi lain, terapi obat mungkin berguna dalam hubungannya dengan operasi,
baik untuk mengurangi kebutuhan operasi lebih luas (seperti biologi) atau untuk
mengurangi risiko kambuh setelah operasi terbatas (contohnya retinoids). TNF alfa
tampaknya sukses dalam artritis reaktif yang berhubungan dengan AI.
Terapi laser dan cahaya
Peralatan laser dan cahaya telah dievaluasi untuk mengobati pasien AI. Highton
et al., (2011) menggunakan intense pulsed light (IPL) dua kali seminggu selama
empat minggu. Dalam uji coba prospektif, 18 pasien terdaftar dengan lesi di kedua
sisi tubuh. Satu sisi dirawat, yang lain sebagai kontrol. Sebuah peningkatan yang
signifikan dicatat tetapi tidak ada obat. Oleh karena itu, para penulis menyimpulkan
bahwa IPL dapat ditambahkan ke perawatan AI lainnya khususnya untuk pasien yang
menghindari operasi.
Photodynamic therapy (PDT) dengan 20% asam 5-aminolevulinic diterapkan
setiap minggu selama empat minggu (n = 12) dengan IPL lainnya atau cahaya biru.
Terapi cahaya biru lebih nyaman bagi pasien. Remisi lengkap diperoleh pada 25%
pasien sementara laporan sebelumnya tidak berhasil.
Long pulsed Nd: YAG Laser (1064 nm) digunakan pada pasien Hurley kelas II
(n = 19) dua kali setiap bulan. Perbaikan telah terlihat untuk lesi di ketiak dan
selangkangan diikuti oleh fibrosis dan jaringan parut satu dan dua bulan setelah
pengobatan. Prospektif kedua ainnya, uji coba lain secara acak dengan long pulsed
Nd: Laser YAG mencapai peningkatan yang signifikan selama 3 atau 4 bulan periode
pengobatan. Eksisi laser karbon dioksida dan marsupialisasi. berhasil dalam
serangkaian 61 pasien dengan AI yang lama. Kekambuhan dicatat hanya dua dari 185
bagian yang diobati.
Kontroversi terapi laser dan cahaya
Meskipun laser dan cahaya tampaknya menjadi menarik dalam mengendalikan
AI, angka kesembuhan rendah dan waktu yang dibutuhkan untuk perbaikan lebih
panjang, yaitu, beberapa minggu sampai beberapa bulan. Terapi laser dan cahaya
dapat digunakan pada pasien dengan penyakit yang terbatas untuk mencapai
perbaikan sementara, tetapi kami tidak memiliki cukup data tentang efek jangka
panjang. Tampaknya bekerja lebih baik di wilayah aksila daripada di daerah dubur
kelamin. Saat ini, terdapat kombinasi dari data yang relative sedikit dan kelimpahan
relatif dari teknik dan jadwal pengobatan. Apakah terapi laser / cahaya dapat
mengurangi risiko fibrosis, lymphedema, atau bekas luka? Studi lebih lanjut
diperlukan.
Pembedahan
Pembedahan merupakan pilihan terapi terakhir untuk menghilangkan nyeri pada
abses yang akut dan untuk terapi lanjutan pada AI. Pengurangan nyeri pada abses
adalah pengobatan simtomatik. Hal ini tidak memberikan efek terhadap
perkembangan penyakit. Hal ini dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut
dengan sendirinya.
Dalam kasus AI yang ringan sampai sedang (Hurley kelas I dan II),
pembedahan dengan penutupan primer merupakan sebuah pilihan terapi. Dalam
sebuah penelitian retrospektif, 66% pasien mencapai respon lengkap.
Pada penyakit yang lebih lanjut, pembedahan yang luas dengan tujuan
penyembuhan adalah standar emas [Gambar 6]. Kami melaporkan baru-baru ini dari
serangkaian 67 pasien dengan AI ano-genital, Hurley kelas III, diobati dengan eksisi
luas dan penyembuhan sekunder. Hal ini mengakibatkan secara signifikan dapat
mengurangi rasa sakit dan tingkat kekambuhan sangat rendah 2%. Granulasi dapat
dirangsang dengan menggunakan aplikasi topikal CO2. Dalam sebuah penelitian
dengan 56 pasien AI, eksisi bedah luas dilakukan. Penyembuhan sebagai tujuan yang
kedua merupakan pilihan pada 32 (57,1%) pasien, dan 24 (42,9%) pasien yang
tertunda dalam menjalani skin graff. Kekambuhan terjadi pada 1,8% pasien.
Pada penelitian dengan 106 pasien AI, komplikasi sebesar 17,8% dengan
gangguan penutupan luka, pendarahan pasca operasi, hematom, dan 3,7% infeksi
pada luka operasi. Angka kekambuhan sebesar 2,5% dilaparkan berhubungan dengan
tingkat keparahan dari AI. Sebagai kesimpulan, pembedahan merupakan satu-satunya
pilihan terapi kuratif untuk AI.
Pembedahan sebagai tujuan kedua memiliki keuntungan rendahnya angka
kekambuhan (0 %-5,8%) dengan hasil fungsi dan estetik yang baik. Pada kasus yang
lebih luas dengan tujuan kedua adalah penyembuhan angka kekambuhannya rendah
0%-5,8%. Dibutuhkan prosedur terapi tambahan berupa fisioterapi untuk menangani
terjadinya striktur dan kehilangan mobilitas yang biasa terjadi pada AI di aksila.
Waktu untuk penyembuhan bagaimanapun tertunda apabila dibandingkan
penggunaan flap dan graff. Granulasi pada tempat luka didukung oleh penggunaan
oleh CO2 melalui kulit dan terapi topical bertekanan negatif.
Penggabungan dari pembedahan yang luas dengan penggunaan transplantasi
split skin mesh graft dan terapi topical dengan tekanan negative berhasil pada graff
dengan angka keberhasilan 90% pada region aksila. Pada bagian yang lain dari 11
pasien di 24 tempat hanya 3 pasien yang membutuhkan graff ulang setelah
menggunakan split skin mesh graft dengan terapi topical bertekan negative.
Studi prosfektif (N=12) berhubungan dengan pasien AI yang memiliki
manifestasi pada gluteal dan anogenital. Arteri pada gluteal bagian superior dan
inferior flap yang mengalami perforasi telah dilakukan perbaikan. Terdapat nekrosis
pada salah satu flap. Flap ini berguna untuk menutupi defek yang luas pada region
glutea dan perianal. Untuk AI pada aksila pemindahan flap atau flap perforator arteri
thorakodorsalis telah berhasil digunakan. Daerah gluteal berhubungan dengan resiko
tinggi terjadinya komplikasi setelah penutupan kulit dengan menggunakan flap.
Ketika lesi terbatas pada pangkal paha tersedia pilihan pembedahan lainnya,
yang dikombinasikan dengan medial thigh lift. Pada penelitian di swiss oleh Basel,
dari 8 pasien yang mengalami AI pada inguinal dan dilakukan 15 thigh lift. Semua
luka hanya satu penyembuhan primer yang memiliki hasil kepuasan dari fungsi dan
estetika. Tidak ada komplikasi yang besar tidak ada iritasi pada area genital dan tidak
ada kekambuhan yang ditemukan.
Pada analisa retrospektif pada 50 pasien dengan AI, Hurley tingkat II dan III
pada pembedahan yang luas dengan pembedahan rekonstruksi menggunakan split
thickness skin grafts atau flap fasiokutaneus secara drastis menurunkan lama
perawatan di rumah sakit sampai 5 hari. Angka kekambuhan sebesar 18,8 % kira-kira
terjadi kekambuhan sampai 3 kali dengan tujuan kedua penyembuhan. Flap pada
kontras untuk penyembuhan sebagai tujuan kedua penyembuhan dapat mengakibat
terlokalisasinya lymphadema sekunder. Pada defek yang luas pada AI anogenital,
penutupan dikerjakan diberbagai departemen, tetapi kontur kulit setelah dilakukan
skin graf sering tidak memuaskan.
Gambar 5 : Karsinoma sel skuamosa sebagai komplikasi dari akne inversa
anogenital kronis berat. Kulit ditandai untuk tujuan membatasi garis
eksisi.
Gambar 6 : Bedah eksisi luas pada akne inversa kronik lanjut. (a) Sebelum
operasi. (b) Bagian pembedahan.
Kontroversi dalam pembedahan
Meskipun pasien dengan jumlah yang besar telah dianalisis untuk dilakukan
pembedahan daripada untuk pilihan terapi lain, sebagian besar studi merupakan
retrospektif. Hanya sebaian kecil penelitian menggunakan uji coba prospektif dengan
umlah pasien yang tersedia kurang dari 20 pasien. Pembedahan adalah satu-satunya
pilihan pengobatan yang mencapai tingkat remisi tinggi yang stabil atau
penyembuhan. Pembedahan mampu mencegah risiko jangka panjang yang
menghancurkan seperti lymphedema dan karsinoma sel skuamosa. Terapi ini
menyebabkan peningkatan cepat dari kualitas hidup dan pereda nyeri. Ada diskusi
tentang penutupan primer atau penyembuhan sekunder. Tidak ada percobaan
terkontrol telah dilakukan untuk mengevaluasi pro dan kontra dari keduanya.
Penggunaan flaps vaskular mengurangi waktu untuk penyembuhan disbanding
penyembuhan sebagai tujuan kedua. Namun, hasil fungsional dan estetika tidak selalu
lebih baik.
Dapatkah hasil setelah pembedahan dapat lebih ditingkatkan? Secara Signifikan
lebih sedikit infeksi telah diamati ketika penutupan primer yang dikombinasikan
denganantibiotik gentamisin sulfat. Tidak ada bukti tersedia bagi pasien dengan
tujuan kedua adalah penyembuhan.
Kesimpulan
AI adalah gangguan yang berpotensi berat dengan dampak negatif pada kualitas
hidup dan komplikasi yang mengancam jiwa. Pengobatan konservatif memainkan
peran dalam tahap ringan, tetapi pembedahan tetap satu-satunya terapi untuk
penyembuhan, terutama pada stadium lanjut.
Ini adalah yang paling luar biasa bahwa obesitas adalah co-morbiditas utama
pada AI, tetapi juga merupakan faktor risiko untuk AI yang parah. Jaringan adiposa
pada obesitas ditandai dengan inflamasi kronis tingkat rendah yang berkelanjutan
dengan makrofag yang menyerang stromanya, angiogenesis, dan aktivasi dari
kaskade adhesi leukosit. Jaringan adiposa Obesitas mengeluarkan berbagai sitokin
inflamasi termasuk TNFa.
Dalam AI tingkat lanjut (Hurley kelas III), jaringan adiposa secara langsung
dipengaruhi oleh inflamasi pada fistula. Dan sebaliknya, orang dapat berspekulasi
bahwa jaringan adiposa sendiri memberikan kontribusi untuk keparahan dan
kelanjutan AI pada pasien obesitas. Jika itu benar, pengobatan apapun yag tidak dapat
mengembalikan inflamsi jaringan adiposa akan gagal untuk mengendalikan AI.
Hanya pembedahan yang luas mampu memulihkan gangguan lokal sistem
kekebalan tubuh bawaan. Wawasan lebih lanjut pada mekanisme imun,
bagaimanapun juga, akan berkaitan dengan terapi obat baru di masa depan.