ALTERACIONES DEL CICLO SEXUAL
Hemorragia Uterina Disfuncional
Jessica Barrera Quasth Nayda García DelgadoCheryl Jimenez Perez
Ricardo Rodriguez FajardoHelda Velasquez Romero
Universidad Del Norte Programa de Medicina
2.006
La menstruación normal se define como la hemorragia genital periódica que se produce en la mujer, acompañada de un endometrio transformado en fase secretoria, y es:
Cíclica, por presentarse a intervalos regulares de 28 dias con variación de mas o menos 5 días.
De origen endometrial y proveniente de una mucosa que ha pasado por las fases de proliferación y secreción
De duración limitada, pues se cohíbe espontáneamente en 3 a 5 días.
Cantidad media de sangre perdida en un ciclo normal; entre 35 y 60 ml.
Presenta sintomatología características pre o intramenstrual, conocida con el nombre de molimen catamenial.
Es el único ejemplo en la fisiología de los mamíferos de desprendimiento periódico de un tejido desde un órgano, además:
Es el resultado de la suspensión hormonal.
Toda la capa funcional participa del proceso.
Es un proceso isquémico generalizado debido a una fuente sanguíneas única, las arterias espiraladas
El proceso esta limitado en cantidad y duración por retorno del soporte hormonal.
TérminosTérminos
Hipomenorrea: sangrado menstrual escaso con duración menor de lo habitual (horas a 1día)
Hipermenorrea: menstruaccion abundante en cantidad que no excede la duración habitual de 3-5 días.
Menorragia: menstruacción con sangrado intenso con características de hemorragia importante.
Metrorragia:hemorragia genital irregular sin ritmo que aparece fuera del período menstrual.
Menometrorragia:menstruacción con caracteres de hemorragia intensa que se prolonga por periodos variables en forma continua o intermitente.
Hemorragia por disrupción:pérdida sanguínea que se presenta por la toma de anticonceptivos, que no es un manchado y que no puede considerarse como una hemorragia por supresión .
Manchado:”spotting”:hemorragia escasa durante la toma de anticonceptivos que no requiere la adopción de ninguna medida o a lo sumo una compresa por día.
Hemorragia por supresión:sangrado que comienza en el peródo sin comprimido anticonceptivo.
DEFINICIONDEFINICION Variedad de manifestaciones de
sangrado,generalmente resultado de ciclos anovulatorios, en ausencia de una patología o enfermedad existente.
Frecuencia y cantidad≠SMN
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Corrresponde al 10% de las consultas ginecologicas.
Estudios de infertilidad 35%
Mas frecuente en los dos extremos de la vida reproductiva (20 y 40 años)
70% Pacientes anovulatorias
Edad Edad Frecuencia (%)Frecuencia (%)
<20 años 25
20-40años 30
>40 años 45
Hay tres categorías principales de sangrado endometrial disfuncional:
1. Hemorragia por disrupción de estrógenos
2. Hemorragia por supresión de estrógenos
3. Hemorragia por disrupción de progestagenos.
Existen 3 razones que explican el carácter autolimitado de la hemorragia por supresión de estrógeno-progesterona como ocurre en la menstruacción normal:
1. Se trata de un proceso generalizado del endometrio y no por descamación de zonas o parches
2. El tejido endometrial que ha respondido a una sucesión ordenada de estímulos por parte estrógenos y progesterona es morfológicamente estable evitándose la desintegración asincrónica.
3. Los factores implicados en la detección del flujo menstrual son inherentes a los fenómenos que inician la función menstrual..
CLASIFICACIONCLASIFICACION
HEMORRAGIA HEMORRAGIA UTERINA UTERINA
DISFUNCIONALDISFUNCIONAL
OVULATORIAS
INSUFICIENCIA
DEL
CUERPO LUTEO
PERSISTENCIA DEL
CUERPO AMARILLO
AUSENCIA DE LA
OVULACION(ANOVULATORIAS)
Metrorragia intermenstrual
o hemorragia de la ovulación.
Polimenorrea ovulatoria
Oligomenorrea ovulatoria
FRECUENCIA
Posmenarca y adolescencia•Ciclos anovulatorios (70-90% de los casos)•Oligomenorrea o polimenorrea por falta de la maduración de los centros hipotalámicos y corticales superiores.
Etapa reproductiva•Hemorragias disfuncionales ovulatorias•Ciclos anovulatorios Iatrogenicas(por anticonceptivos o DIU)
Perimenopausia •Polimenorrea oligo menorrea •Ciclos anovulatorios•Insuficiencia lútea
Posmenopausia•Iatrogénicas por aporte esteroide exógeno (estrógenos)
A. HEMORRAGIAS UTERINAS
OVULATORIAS DISFUNCIONALES.Metrorragia intermenstrual o hemorragia de la
ovulación.Se origina hacia la mitad del ciclo por descenso de
los niveles de estradiol plasmatico. Temperatura basal y citologia vaginal sin
variaciones Biopsia del endometrio: en el momento del
sangrado revela endometrio proliferativo tardío o secretorio precoz.
Polimenorrea ovulatoria
Ciclos cortos de 21 días con fase proliferativa corta (6-8 días) y fase secretoria normal (14días)
Temperatura basal bifásica con elevación precoz hacia el 8° día del ciclo
Progesterona plasmatica >3ng/ml hacia el 10° día del ciclo
Endometrio premenstrual secretorio.
Oligomenorrea ovulatoriaCiclos de 35-45 días con fase proliferativa
prolongada (25 días);ovulación tardía(27°-28°)
Temperatura basal con etapa estrógenica prolongada y fase lútea normal.
Biopsia uterina:endometrio secretorio hacia el día 28°,30° del ciclo
Progesterona plasmática >3ng/ml(en mujeres atletas o con pérdida de peso)
B. HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES POR INSUFICIENCIA DEL CUERPO
LUTEO (FASE LUTEA INADECUADA)
Incluyen cuadros por deficiente producción de progesterona por el cuerpo lúteo o por duración anormal del período de secreción de este esteroide, y pueden ser causa de esterilidad o infertilidad. Presentan:
Temperatura basal con modelo bifásico, con ascenso tardío y pobre elevación
Progesterona: niveles bajos en la segunda mitad del ciclo. Biopsia del endometrio: muestra un endometrio secretorio
retardado en su maduración (día 22°-24° del ciclo) Receptores E2y progesterona: se hallan disminuidos a nivel
del endometrio.
Comprenden: Metrorragia premenstrual Menorragia Polimenorrea
C.METRORRAGIAS DISFUNCIONALES POR PERSISTENCIA DEL CUERPO
LUTEO Determinan:Oligomenorrea: menstruación cada 35-40días con
niveles de progesterona bajos y prolongados. la biopsia del endometrio revela desprendimiento irregular con áreas secretoras y mucosa regenerativa en zonas vecinas.
Hipermenorrea o menorragia: la determinación de la progesterona plasmática muestra niveles demostrativos de actividad progestacional prolongada.
D. HEMORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA
Es el cuadro más frecuente (80-90%) y el tipo clásico de metrorragia dishormonal. la ausencia de ovulación y de formación del cuerpo amarillo determina un endometrio en proliferación. Determina oligomenorrea o amenorrea o metrorragia periódica (seudomenstruacción)cada 28-30días.
Presenta: Temperatura basal plana o monofásica Progesterona < 3ng/ml Biopsia de endometrio con diferentes
grados de proliferación (hasta cuadros de hiperplasiagranuloquística), sin signos de secreción.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
HCdescartar hemorragias iatrogénicas por aporte exógeno de estrógenos.
Colposcopia Histerosalpingografíadescartar mioma
submucoso Examen ginecológico patología orgánica
(anexial,uterina o cervical);Emb.
Citologia hormonal y oncologica (Papanicolau).
Ecografía Determinaciones
hormonales:estradiol(premenopausia):progesterona;testosteronaplasmática;FSH-LH.
Biopsia de endometriose realiza los días 22° y 24° del ciclo.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
A. HU Ovulatoria disfuncionalMetrorragia intermenstrual o H. de la
ovulación. Por 3 ciclos acetato de noretisterona
VO,10mg,divididos en 2 tomas, entre los días 10° y 26° del ciclo.
Si se requiere contracepción, se indica un anticonceptivo oral (etinilestradiol 0.03mg+desogestrel0.15mg) a partir del 5°día x 21 días
Polimenorrea ovulatoria
En presencia de ciclos cortos de 21 días, la indicación tiende a lograr ciclos regulares de 28 días.
Acetato de noretisterona,1tab.de 5mgc/12hrs entre los días 16° y 25° del ciclo.
Etinilestradiol 0.03mg+desogestrel 0.15mg en una toma diaria entre los días 5 y 25° del ciclo.
Hemorragias disfuncionales por insuficiencia del cuerpo lúteo
Ciclos de 35-45 días se regularizan con:Vía parenteral: Progesterona 25mg+benzoato de estradiol 2.5mg,
1amp.los días 23° y 24° del ciclo.Vía oral: Acetato de noretisterona,1Tab de 5 mg c/12hrs entre
los días 16°y 25° del ciclo.Si se desea acción contraceptiva simultánea, se indican
preparados hormonales combinados o trifásicos durante 21 días y a partir del 5° día del ciclo.
B. HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES POR INSUFICIENCIA DEL CUERPO
LUTEO
Acetato de medroxiprogesterona,5mg,1 compr c/12hrs entre los días 16°y 25° del ciclo.
Acetato de noretisterona,1tab de 5 mg c/12hrs entre los días 16°y 25° del ciclo
Caproato de 17 αhidroxiprogesterona,1amp de 250mg intramuscular los días 20° y 24° del ciclo.
C.Hemorragia disfuncional por persistencia del cuerpo luteo.
Vía parenteral: Progesterona 25mg+benzoato de estradiol
2.5mg, 1amp.los días 23° y 24° del ciclo.
Vía oral: Acetato de noretisterona,1Tab de 5 mg
c/12hrs entre los días 16°y 25° del ciclo.
D. Hemorragia disfuncional anovulatoriaVia intramuscular Progesterona oleosa,100mg,1amp los días
24° y 25° del ciclo. Progesterona 100mg + hemosuccinato de
estradiol de 20mg,1 ampel día 24° del ciclo Vía oral Acetato de noretisterona, 1tab. De 5mg
c/12hras entre los días 16° y 25° del ciclo.