Chişinău 2008
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
LA ADULTProtocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 513 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Anemiile megaloblastice la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Ion Corcimaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Larisa Musteaţă Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Maria Robu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Valentina Gladîş IMSP Institutul OncologicGrigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 4A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 4A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 4A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 5A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autori şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ............ 5A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 6A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 6
B. PARTEA GENERALĂ ........................................................................................................................................... 7B.1. Nivel de asistenţă medicală primară .................................................................................................................. 7B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .................................................................................. 9(internist – niveluri raional şi municipal / hematolog – nivel republican) .............................................................. 9B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................ 11
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 13C.1.1. Algoritmul diagnostic de AM ........................................................................................................................ 13C.1.2. Algoritmul de tratament al anemiei megaloblastice .................................................................................... 14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 15C.2.1. Clasificarea ................................................................................................................................................... 15C.2.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 15C.2.3. Profilaxia....................................................................................................................................................... 16
C.2.3.1. Profilaxia primară ................................................................................................................................ 16C.2.3.2. Profilaxia secundară ............................................................................................................................. 16
C.2.4. Screening-ul .................................................................................................................................................. 17C.2.5. Conduita pacientului cu AM ......................................................................................................................... 17
C.2.5.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 18C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective) .......................................................................................................... 19C.2.5.3. Investigaţiile paraclinice ...................................................................................................................... 19C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 20C.2.5.5. Criteriile de spitalizare ........................................................................................................................ 21C.2.5.6. Tratamentul AM .................................................................................................................................... 21C.2.5.7. Evoluţia şi prognosticul ........................................................................................................................ 22C.2.5.8. Supravegherea pacienţilor cu AM ........................................................................................................ 22
C.2.6. Stările de urgenţă .......................................................................................................................................... 22C.2.7. Complicaţiile ................................................................................................................................................ 22
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 23
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................ 23D.2. Secţiile/instituţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ............................................................ 23D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale ... 24D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie ........ 24
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 25
ANEXE........................................................................................................................................................................ 26Anexa 1. Ghidul pacientului cu anemie megaloblastică ....................................................................................... 26Anexa 2. Recomandări de implimentare în conduita pacienţilor cu AM ............................................................... 28
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 29
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
AM anemiile megaloblastice
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al (MS RM),
constituit din reprezentanţii catedrei Hematologie şi Oncologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind anemiile megaloblastice la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Anemia megaloblastică (anemia B12-deficitară şi anemia prin deficit de acid folic).
Exemple de diagnostic clinic:
1. Anemia B12-deficitară.
2. Anemia prin deficit de acid folic.
A.2. Codul bolii (CIM 10): D51 - Anemia B12-deficitară
(CIM 10): D52 - Anemia prin deficit de acid folic
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• instituţiile/secţiile consultative (internişti);
• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, internişti);
• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);
• Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (hematologi);
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A spori proporţia persoanelor din grupul de risc în dezvoltarea AM care beneficiază de
tratamentul profilactic cu vitamina B12 şi cu Acid folic.
2. A facilita diagnosticarea pacienţilor cu anemiei B12-deficitare şi cu anemie prin deficit de acid folic.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
5
3. A optimiza tratamentul acordat pacienţilor cu anemie B12-deficitare şi cu anemie prin deficit de acid folic.
4. A reduce recidivele de AM prin efectuarea profilaxiei secundare cu vitamina B12 şi cu Acid folic.
A.5. Data elaborării protocolului: noiembrie 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: noiembrie 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Ion Corcimaru, membru corespondent al AŞM, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
şef catedră Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în hematologie al MS RM
Dr. Larisa Musteaţă, doctor în medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar universitar, catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Maria Robu, doctor în medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar universitar, catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Hematologilor şi Transfuziologilor din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Hematologie şi Oncologie”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
6
A.8. Definiţiile folosite în documentAnemiile megaloblastice: rezultatul formării ineficiente a eritrocitelor prin dereglarea multiplicării eritrocariocitelor în măduva oaselor, din cauza sintezei scăzute a acizilor nucleici.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologicăAnemia B12-deficitară are o incidenţă mult mai joasă decît cea fierodeficitară. Frecvenţa bolii variază în funcţie de regiunile geografice, fiind mult mai mare (pînă la 0,13% din populaţie) în ţările populate de „rase nordice” (Olanda, Ţările Scandinave, SUA, Canada) versus sudul şi estul Europei şi foarte redusă în Extremul Orient [3, 5, 7, 14]. Ea se dezvoltă preponderent după vîrsta de 40-50 de ani şi foarte rar afectează persoanele pînă la 30 de ani [5, 11, 14, 15]. Nu se exclude faptul că această anemie este răspîndită în comparaţie cu datele înregistrate [3, 9, 16]. Nu este diagnosticată în toate cazurile probabil de aceea că medicii deseori, fără a preciza diagnosticul, administrează tratamentul antianemic, cu folosirea şi a Cianocobalaminei care după prima injecţie, transformă hematopoieza megaloblastică în normoblastică şi în aşa mod dispare criteriul de bază de stabilire a diagnosticului de anemie prin deficitul vitaminei B12 [1, 2, 6, 12, 16]. Se dezvoltă cu aceeaşi frecvenţă la bărbaţi şi la femei [3].
Anemia megaloblastică prin deficit de folaţi este frecvent atestată în ţările slab dezvoltate economic [4, 8, 13, 14], cu un nivelul scăzut de viaţă şi cu o alimentaţie insuficientă.
Anemia prin deficitul de acid folic se dezvoltă la persoanele de toate vîrstele şi cu aceeaşi frecvenţă la bărbaţi şi la femei [4, 8,10].
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
7
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia1.
1. P
rofil
axia
prim
ară
Adm
inis
trare
a C
iano
coba
lam
inei
la p
erso
anel
e du
pă
gast
rect
omie
tota
lă, r
ezec
ţie v
astă
a il
eonu
lui p
revi
ne
dezv
olta
rea
anem
iei B
12-d
efici
tară
[3, 7
, 11,
16]
.
Adm
inis
trare
a Aci
dulu
i fol
ic la
per
soan
ele
din
grup
ul d
e ris
c pr
evin
e de
zvol
tare
a an
emie
i prin
defi
cit d
e ac
id fo
lic
[4, 8
, 13,
16]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
dmin
istra
rea
Cia
noco
bala
min
ei în
doz
ă de
100
0 μg
par
ente
ral o
dat
ă în
lună
, pe
tot p
arcu
rsul
vie
ţii,
la p
erso
anel
e du
pă g
astre
ctom
ie to
tală
, rez
ecţie
va
stă
a ile
onul
ui (c
aset
ele
3, 5
).•
Adm
inis
trare
a A
cidu
lui f
olic
pe
cale
ora
lă în
doz
ă de
5 m
g/zi
, la
pers
oane
le d
in g
rupu
l de
risc
cît
per-
sist
ă ca
uza
defic
itulu
i de
vita
min
ă (c
aset
ele
4, 6
).1.
2. P
rofil
axia
secu
ndar
ăA
dmin
istra
rea
Cia
noco
bala
min
ei p
erso
anel
or tr
atat
e de
ane
mie
B12
-defi
cita
ră, l
a ca
re p
ersi
stă
cauz
a de
de
zvol
tare
a d
efici
tulu
i vita
min
ei B
12 , p
erm
ite p
revi
ne
reci
dive
lor a
nem
iei B
12-d
efici
tare
[3, 7
, 11,
15]
.A
dmin
istra
rea A
cidu
lui f
olic
dup
ă fin
isar
ea tr
atam
entu
lui
de b
ază
nu e
ste
prev
ăzut
ă [4
, 8, 1
3, 1
6].
Obl
igat
oriu
:
•A
dmin
istra
rea
Cia
noco
bala
min
ei în
doz
ă de
500
μg
o d
ată
în să
ptăm
înă,
pe
tot p
arcu
rsul
vie
ţii
(cas
eta
7).
•Tr
atam
entu
l de
men
ţiner
e nu
est
e ne
cesa
r (c
aset
a 8)
.1.
3. S
cree
ning
-ul
Dep
ista
rea
prec
oce
a pa
cien
ţilor
din
gru
pul d
e ris
c de
de
zvol
tare
a d
efici
tulu
i de
vita
min
a B
12 şi
a d
efici
tulu
i de
acid
folic
, per
mite
pre
veni
rea
dezv
oltă
rii A
M [7
, 8, 1
1,
13, 1
5].
Obl
igat
oriu
:
•R
ealiz
area
la p
opul
aţia
din
gru
pul d
e ris
c de
:
anal
iză
gene
rală
a sî
ngel
ui c
u de
term
inar
ea
trom
boci
telo
r şi a
retic
uloc
itelo
r (ca
sete
le 9
, 10)
.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
8
III
III
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. S
uspe
ctar
ea şi
co
nfirm
area
dia
gnos
ticul
ui d
e A
M
Anam
neza
per
mite
susp
ecta
rea A
M la
per
soan
ele
cu
sim
ptom
e al
e si
ndro
amel
or a
nem
ic, g
astro
ente
rolo
gic
şi
neur
olog
ic.
Sind
rom
ul n
euro
logi
c es
te sp
ecifi
c nu
mai
pen
tru a
nem
ia
B12
-defi
cita
ră.
Anal
iza
gene
rală
a sî
ngel
ui p
erm
ite id
entifi
care
a an
emie
i hi
perc
rom
e şi
mac
roci
tare
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 13
, 14)
.•
Exam
enul
fizi
c (c
aset
a 15
).•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e ob
ligat
orii
(cas
eta
16):
anal
iza
gene
rală
a sî
ngel
ui c
u de
term
inar
ea
trom
boci
telo
r şi a
retic
uloc
itelo
r.
Rec
oman
dabi
l:
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
reco
man
dabi
le (l
a ne
cesi
tate
) (ca
seta
16)
.2.
2. L
uare
a de
cizi
ei v
ersu
s co
nsul
taţia
spec
ialis
tulu
i şi/
sau
spita
lizar
e
•R
ecom
anda
rea
cons
ulta
ţiei l
a he
mat
olog
.•
Eval
uare
a ne
cesi
tăţii
în sp
italiz
are
(cas
eta
19).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
Trat
amen
tul s
e ef
ectu
ează
dup
ă co
nsul
taţia
şi c
onfo
rm
reco
man
dăril
or h
emat
olog
ului
[3, 5
].O
blig
ator
iu:
•Tr
atam
entu
l se
efec
tuea
ză d
upă
cons
ulta
ţia şi
co
nfor
m re
com
andă
rilor
hem
atol
ogul
ui
(cas
etel
e 20
, 21)
.4.
Sup
rave
gher
eaO
blig
ator
iu:
•A
naliz
a ge
nera
lă a
sîn
gelu
i, tro
mbo
cite
şi r
etic
ulo-
cite
pes
te fi
ecar
e 6
luni
, pe
tot p
arcu
rsul
vie
ţii.
•Fi
brog
astro
scop
ia o
dat
ă în
an,
în c
az d
e an
emie
B
12-d
efici
tară
(cas
etel
e 22
, 23)
.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
9
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
u(in
tern
ist –
niv
elur
i rai
onal
şi m
unic
ipal
/ he
mat
olog
– n
ivel
repu
blic
an)
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia1.
1. P
rofil
axia
prim
ară
Adm
inis
trare
a C
iano
coba
lam
inei
la p
erso
anel
e du
pă
gast
rect
omie
tota
lă, r
ezec
ţie v
astă
a il
eonu
lui p
revi
ne
dezv
olta
rea
anem
iei B
12 de
ficita
ră [3
, 7, 1
1, 1
5].
Adm
inis
trare
a Aci
dulu
i fol
ic la
per
soan
ele
din
grup
ul d
e ris
c pr
evin
e de
zvol
tare
a an
emie
i prin
defi
cit d
e ac
id fo
lic
(4, 8
, 13,
16)
.
Rec
oman
dabi
l:
•A
dmin
istra
rea
Cia
noco
bala
min
ei în
doz
ă de
100
0 μg
intra
mus
cula
r o d
ată
în lu
nă, p
e to
t par
curs
ul
vieţ
ii la
per
soan
ele
după
gas
trect
omie
tota
lă,
reze
cţie
a v
astă
a il
eonu
lui (
case
tele
3, 5
).•
Adm
inis
trare
a Aci
dulu
i fol
ic p
e ca
le o
rală
în d
oză
de 5
mg/
zi la
per
soan
ele
din
grup
ul d
e ris
c, c
ît pe
rsis
tă c
auza
defi
citu
lui v
itam
inei
(cas
etel
e 4,
6).
1.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
Adm
inis
trare
a C
iano
coba
lam
inei
per
soan
elor
tra
tate
de
anem
ie B
12-d
efici
tară
, la c
are p
ersi
stă c
auza
de de
zvol
tare
a de
ficitu
lui d
e vita
min
a B12
, per
mite
pre
veni
rea r
ecid
ivel
or
anem
iei B
12-d
efici
tare
[3, 7
, 11,
15]
.
Adm
inis
trare
a Aci
dulu
i fol
ic d
upă
finis
area
trat
amen
tulu
i de
baz
ă nu
est
e pr
evăz
ută
[4, 8
, 13,
16]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
dmin
istra
rea
Cia
noco
bala
min
ei în
doz
ă de
500
μg
o d
ată
în să
ptăm
înă,
pe
tot p
arcu
rsul
vie
ţii
(cas
eta
7).
•Tr
atam
entu
l de
men
ţiner
e nu
este
nec
esar
(cas
eta
8).
1.3.
Scr
eeni
ng-u
lD
epis
tare
a pr
ecoc
e a
paci
enţil
or, d
in g
rupu
l de
risc
de
dezv
olta
re a
defi
citu
lui d
e vi
tam
ina
B12
şi a
defi
citu
lui d
e ac
id fo
lic, p
erm
ite p
reve
nire
a de
zvol
tării
AM
[7, 8
, 11,
13
, 15]
.
Rec
oman
dabi
l:
•R
ealiz
area
la p
opul
aţia
din
gru
pul d
e ris
c de
:
anal
iză
gene
rală
a sî
ngel
ui c
u tro
mbo
cite
şi c
u re
ticul
ocite
.2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Con
firm
area
di
agno
stic
ului
de A
MAn
amne
za p
erm
ite su
spec
tare
a AM
la p
erso
anel
e cu
si
mpt
ome
ale
sind
roam
elor
ane
mic
, gas
troen
tero
logi
c şi
ne
urol
ogic
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 13
, 14)
.•
Exam
enul
fizi
c (c
aset
a 15
).
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
10
III
III
Sind
rom
ul n
euro
logi
c es
te sp
ecifi
c nu
mai
pen
tru a
nem
ia
B12
-defi
cita
ră.
Anal
iza
gene
rală
a sî
ngel
ui p
erm
ite id
entifi
care
a an
emie
i hi
perc
rom
e şi
mac
roci
tare
.
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
oblig
ator
ii pe
ntru
co
nfirm
area
AM
(cas
eta
16):
anal
iza
gene
rală
a sî
ngel
ui, c
u tro
mbo
cite
şi c
u re
ticul
ocite
;
punc
tatu
l med
ular
(hem
atol
og);
inve
stig
aţiil
e ob
ligat
orii
pent
ru d
epis
tare
a ca
uzei
A
M.
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ca
sete
le 1
7, 1
8).
Rec
oman
dabi
l:
•In
vest
igaţ
iile
supl
imen
tare
spec
iale
(ind
icat
e de
he
mat
olog
i) (c
aset
a 16
).2.
2. L
uare
a de
cizi
ei v
ersu
s co
nsul
taţia
spec
ialis
tulu
i şi/
sau
spita
lizar
e
•R
ecom
anda
rea
cons
ulta
ţiei l
a he
mat
olog
. •
Con
sulta
ţia a
ltor s
peci
aliş
ti în
func
ţie d
e ne
cesi
tate
.•
Eval
uare
a ne
cesi
tăţii
în sp
italiz
are
(cas
eta
19).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
Trat
amen
tul s
e ef
ectu
ează
dup
ă co
nsul
taţia
şi c
onfo
rm
reco
man
dăril
or h
emat
olog
ului
şi c
onst
ă în
nor
mal
izar
ea
conţ
inut
ului
de
hem
oglo
bină
, a n
umăr
ului
de
eritr
ocite
. Pe
ntru
ane
mia
B12
-defi
cita
ră –
trat
amen
t de
men
ţiner
e pe
ntru
tot p
arcu
rsul
vie
ţii (
1, 3
, 7, 8
, 15,
16)
.
Obl
igat
oriu
:•
Paci
enţil
or c
u an
emia
B12
-defi
cita
ră,
în p
reze
nţa
sind
rom
ului
neu
rolo
gic,
se in
dică
Cia
noco
bala
min
ă –
cîte
100
0 μg
int
ram
uscu
lar
ziln
ic, î
n de
curs
de
10 z
ile,
cîte
500
μg
ziln
ic p
înă
la n
orm
aliz
area
co
nţin
utul
ui d
e he
mog
lobi
nă ş
i a
num
ărul
ui d
e er
itroc
ite (
în c
azur
ile î
n ca
re l
ipse
şte
sind
rom
ul
neur
olog
ic,
trata
men
tul
se
înce
pe
cu
doza
de
50
0 μg
). U
lterio
r, tra
tam
entu
l de
men
ţiner
e cu
C
iano
coba
lam
ină
– cî
te 5
00 μ
g o
dată
în să
ptăm
înă
pent
ru to
t par
curs
ul v
ieţii
(cas
eta
20).
•În
ane
mia
prin
defi
cit d
e Aci
d fo
lic –
cîte
15
mg/
zi
pe c
ale
oral
ă pî
nă la
nor
mal
izar
ea c
onţin
utul
ui d
e he
mog
lobi
nă şi
a n
umăr
ului
de
eritr
ocite
(c
aset
a 21
).
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
11
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. S
pita
lizar
eaC
rite
riile
de
spita
lizar
e: se
cţiil
e p
rofil
tera
peut
ic
gene
ral (
nive
luri
rai
onal
, mun
icip
al):
•Pa
cien
ţii în
star
e gr
avă
care
nec
esită
inve
stig
ări
pent
ru d
iagn
ostic
are A
M c
are
nu p
ot fi
efe
ctua
te în
co
ndiţi
i de
ambu
lato
riu.
•Pa
cien
ţii în
vîrs
tă cu
conţ
inut
ul d
e hem
oglo
bină
mai
m
ic d
e 70
g/l,
cu
pato
logi
i con
com
itent
e se
vere
.
Secţ
iile
hem
atol
ogic
e (n
ivel
rep
ublic
an):
•Pa
cien
ţii în
star
e gr
avă
care
nec
esită
inve
stig
ări
pent
ru d
iagn
ostic
area
AM
car
e nu
pot
fi e
fect
uate
în
con
diţii
de
ambu
lato
riu (c
aset
a 19
). 2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Con
firm
area
di
agno
stic
ului
de A
MA
nam
neza
per
mite
susp
ecta
rea A
M la
per
soan
ele
cu
sind
roam
e an
emic
, gas
troen
tero
logi
c şi
neu
rolo
gic
(sin
drom
ul n
euro
logi
c es
te c
arac
teris
tic n
umai
pen
tru
anem
ia B
12-d
efici
tară
).
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 13
, 14)
.•
Exam
enul
fizi
c (c
aset
a 15
).•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e ob
ligat
orii
(cas
eta
16).
Pent
ru c
onfir
mar
ea A
M.
Pent
ru d
epis
tare
a ca
uzei
AM
.•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
case
tele
17,
18)
.
Rec
oman
dabi
l:
•In
vest
igaţ
iile
reco
man
date
.•
Inve
stig
aţiil
e su
plim
enta
re s
peci
ale
(indi
cate
de
hem
atol
ogi)
(cas
eta
16).
•C
onsu
ltaţia
alto
r spe
cial
işti,
la n
eces
itate
.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
12
III
III
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
Trat
amen
tul a
nem
iei B
12-d
efici
tare
con
stă
în
norm
aliz
area
con
ţinut
ului
de
hem
oglo
bină
, a n
umăr
ului
de
erit
roci
te p
rin e
tapa
de
satu
rare
a o
rgan
ism
ului
cu
vita
min
a B
12 şi
prin
eta
pa d
e m
enţin
ere
[3, 7
, 15]
.Tr
atam
entu
l ane
mie
i prin
defi
cit d
e Aci
d fo
lic c
onst
ă în
no
rmal
izar
ea c
onţin
utul
ui d
e he
mog
lobi
nă şi
a n
umăr
ului
de
erit
roci
te. T
rata
men
tul d
e m
enţin
ere
nu e
ste
nece
sar
[3, 8
, 16]
.
Obl
igat
oriu
•În
caz
urile
de
prez
enţă
a si
ndro
mul
ui n
euro
logi
c, se
ad
min
istre
ază C
iano
coba
lam
ină î
n do
ză d
e 100
0 μg
tim
p de
10
zile
, du
pă a
ceas
ta s
e fo
lose
sc d
oze
obiş
nuite
– 5
00 μ
g în
zi.
Dac
ă si
ndro
mul
neu
rolo
gic
lipse
şte
de la
înce
put,
se in
dică
Cia
noco
bala
min
a în
do
ze o
bişn
uite
(500
μg)
în d
ecur
s de
2-3
săp
tăm
îni,
după
car
e tra
tam
entu
l va
fi pr
elun
git î
n co
ndiţi
i de
ambu
lato
riu.
•Pe
ntru
tra
tam
entu
l an
emie
i pr
in d
efici
t de
Aci
d fo
lic, s
e fo
lose
şte
Aci
dul f
olic
pe
cale
ora
lă c
îte 5
m
g în
3 p
rize,
tim
p de
4-6
săp
tăm
îni,
din
care
2-3
să
ptăm
îni î
n co
ndiţi
i de
staţ
iona
r.•
La
ambe
le
form
e de
an
emii
se
adm
inis
treaz
ă tra
nsfu
zii d
e C
once
ntra
t de
eritr
ocite
spă
late
dup
ă in
dica
ţii v
itale
(pr
ecom
ă, c
omă
anem
ică,
con
ţinut
de
hem
oglo
bină
mai
mic
de
70 g
/l la
pac
ienţ
ii în
vî
rstă
cu p
atol
ogii
conc
omite
nte g
rave
(cas
etel
e 20-
21).
4. E
xter
nare
, niv
elul
pr
imar
de
cont
inua
re
a tr
atam
entu
lui ş
i de
su
prav
eghe
re
La e
xter
nare
est
e ne
cesa
r de
elab
orat
şi d
e re
com
anda
t m
edic
ului
de
fam
ilie
tact
ica
ulte
rioar
ă de
man
agem
ent a
l pa
cien
tulu
i.
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
diag
nost
icul
pre
ciza
t des
făşu
rat;
rezu
ltate
le in
vest
igaţ
iilor
;
trata
men
tul e
fect
uat;
reco
man
dăril
e ex
plic
ite p
entru
pac
ient
;
reco
man
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
13
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul diagnostic de AM
I. Suspectarea AMSindromul anemic (slăbiciuni generale, vertij, dispnee la efort fizic, palpitaţii, tahicardie, paloare a tegumentelor cu nuanţă icterică etc.)Sindromul gastroenterologic (anorexie, senzaţii de greutate şi de durere în regiunea epigastrică, dureri în limbă, constipaţii, diaree etc.)Sindromul neurologic (senzaţii de amorţeală, de răceală în mîini şi în picioare, senzaţie de picioare „de vată”, diminuarea simţului olfatic, a auzului, a vederii etc.) care este specific numai pentru deficitul de vitamină B12.
II. Confirmarea AM1. Analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite (tendinţa spre pancitopenie,
hipercromie şi macrocitoză a eritrocitelor, anizocitoză, poichilocitoză, inele Kebot, corpusculi Jolly, hipersegmentare a nucleului granulocitelor)
2. În măduva osoasă – hematopoieză megaloblastică cu densitate celulară mare, cu creşterea raportului eritrocite: granulocite – 1:1
III. Diagnosticul diferenţial al AM
1. Prezenţa „crizei reticulocitare” peste 4-5 zile de tratament cu Cianocobalamină confirmă anemia B12- deficitară. La persoanele cu anemia prin deficit de acid folic, lipseşte „criza reticulocitară” peste 4-5 zile de tratament cu Cianocobalamină şi, ulterior, la tratamentul cu Acid folic apariţia „crizei reticulocitare” la a 4-5 zi confirmă diagnosticul de anemie prin deficit de acid folic
2. Determinarea conţinutului de vitamină B12 şi a homocisteinei în ser, a conţinutului de acid metilmalonic în ser, a conţinutului de acid folic în ser şi eritrocite (în funcţie de posibilităţi – în Moldova nu se efectuează)
III. Determinarea cauzei AM
1. Anamneza (aportul insuficient de vitamina B12 sau acid folic, dereglarea absorbţiei, consum sporit)
2. Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subţire3. Examinarea fecalelor la helminţi4. Fibrogastroscopia
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
14
C.1.2. Algoritmul de tratament al anemiei megaloblastice
ScopulNormalizarea conţinutului
de hemoglobină, a numărului de eritrocite
ScopulTerapia de menţinere
Metoda de tratamentÎn anemia B12-deficitară cu
sindrom neurologic, se administrează Cianocobalamină în doză 1000 μg timp de 10 zile intramuscular, după aceasta – în doze de 500 μg în zi. În lipsa sindromului neurologic – din start, se indică Cianocobalamină în doza de 500 μg în zi. Durata tratamentului 4-6 săptămîni.
În anemia prin deficit de acid folic, se administrează Acid folic pe cale orală cîte 5 mg în 3 prize, timp de 4-6 săptămîni.
Metoda de tratamentÎn anemia B12-deficitară, administra-
rea Cianocobalaminei – o dată în săptă-mînă în doza de 500 μg pentru tot par-cursul vieţii.
În caz de anemie prin deficit de acid folic, tratamentul de menţinere nu este necesar.
Etapa I
Etapa II
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea AM după formele etiopatogenice
• Anemia B12-deficitară• Anemia prin deficit de acid folic• Anemii megaloblastice de alte cauze (aciduria orotică, sindromul Lesch-Nyhan, anemia
megaloblastică cu răspuns la Tiamină).Notă: anemii megaloblastice de alte cauze se înregistrează la copii.
Caseta 2. Clasificarea AM după gradul de anemizare
• Gradul I – conţinutul de hemoglobină 91-110 g/l• Gradul II – conţinutul de hemoglobină 71-90 g/l• Gradul III – conţinutul de hemoglobină < 71 g/l
C.2.2. Factorii de riscCaseta 3. Factori de risc în anemia B12-deficitară
• Aport insuficient al vitaminei B12 (malnutriţie severă prelungită, regimuri vegetariene absolute, nou-născuţii de la mamele cu anemia B12-deficitară)
• Disociaţie inadecvată a vitaminei B12 din proteinele alimentare (gastrită atrofică, gastrectomie parţială cu hipoclorhidrie)
• Deficit ereditar de factorul intrinsec (factorul intrinsec absent sau funcţional anormal)• Atrofia sau pierderea sectorului mucoasei care produce factorul intrinsec (gastrectomia
parţială şi totală, distrucţia autoimună – maladia pernicioasă la adulţi şi juvenilă, cancer gastric, distrucţia de substanţe chimice – arsuri, etanol nediluat etc.)
• Situaţii patologice în intestinul subţire (insuficienţă pancreatică, sindromul Zollinger-Ellison, diverticuloză, stricturi, fistule, anastomoze, anse excluse, sclerodermie, pseudoobstrucţie, infestare cu botriocefal)
• Diminuarea sau absenţa receptorilor factorului intrinsec – intervenţii chirurgicale (rezecţia vastă a ileonului, anastomoze jejunocolice sau gastrocolice)
• Patologii morfofuncţionale ale mucoasei intestinale (sprue, boala Crohn, enteropatia glutenică, ileită tuberculoasă, afectare în limfoame)
• Defect genetic al receptorilor factorului intrinsec şi al receptorilor post-factorului intrinsec (sindromului Immerslund-Gräsbeck, deficit de transcobalamina II)
• Dereglări de transport plasmatic (deficit genetic al transcobalaminei II, transcobalamina anormală)
• Dereglări metabolice prin defecte enzimatice congenitale (deficit de metilmalonil – CoA mutază, deficit de CH3-FH4 homocistein transferază etc.) şi prin analogi structurali ai vitaminei B12 (experimental): cobaloxime, derivaţi cu substituiri amidice şi anilice).
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
16
Caseta 4. Factori de risc ai anemiei prin deficit de acid folic
• Deficit nutriţional în cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate termic şi în cazurile de alimentare insuficientă, la copii nou-născuţi alimentaţi preponderent cu lapte de capră
• Cerinţele sporite ale organismului în acid folic (sarcina, multiparitatea cu interval mic între sarcini, gemelaritatea)
• Consum sporit de acid folic pentru eritropoieza hiperactivă compensatorie la persoanele cu anemii hemolitice, la pacienţii cu maladii mieloproliferative, dermatite exfoliative (psoriazis)
• Destrucţia acidului folic în organism la persoanele care timp îndelungat folosesc remedii anticonvulsive (Difenin, Fenobarbital etc.), tuberculostatice (Cicloserină, Izoniazidă), anticoncepţionale orale etc.
• Folosirea medicamentelor antifolice (Metotrexat, Pentamidină*, Trimetoprim, Triamteren*, Pirimetamină*)
• Dereglarea de absorbţie a acidului folic (enterită cronică, sprue tropicală, sindromul de malabsorbţie, enteropatie glutenică, rezecţii vaste de jejun proximal, malabsorbţie ereditară de foliaţi, consum de alcool, hepatite, ciroză hepatică
C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primarăCaseta 5. Profilaxia primară a anemiei B12-deficitare
• Administrarea Cianocobalaminei în doză de 1000 μg intramuscular o dată în lună pe tot parcursul vieţii, la persoanele după gastrectomie totală, rezecţie vastă a ileonului
Caseta 6. Profilaxia primară a anemiei prin deficit de acid folic
• Alimentarea corectă care include legume, fructe neprelucrate termic, poate preveni anemia prin deficit de acid folic
• Administrarea Acidului folic pe cale orală în doză de 5 mg/zi, la persoanele din grupul de risc, cît persistă cauza.
• Profilaxia acestei anemii la gravide trebuie efectuată cu Acid folic per os, în doza de 5 mg/zi pentru toată perioada de sarcină şi de lactaţie
• Combaterea alcoolismului va contribui la profilaxia primară a deficitului de acid folic.
C.2.3.2. Profilaxia secundară Caseta 7. Profilaxia secundară a anemiei B12-deficitare
• După finisarea tratamentului cînd sursa anemiei B12-deficitară nu este lichidată se administrează Cianocobalamină în doză de 500 μg o dată în săptămînă pe tot parcursul vieţii
Caseta 8. Profilaxia secundară a anemiei prin deficit de acid folic
• Nu este necesară profilaxia secundară
Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
17
C.2.4. Screening-ulCaseta 9. Grupul de risc în dezvoltarea deficitului de vitamina B12
• Persoanele cu malnutriţie severă prelungită, regimuri vegetariene absolute• Persoanele cu gastrita atrofică, gastrectomie parţială cu hipoclorhidrie• Persoanele cu gastrectomie parţială şi totală• Persoanele cu distrucţia sectorului mucoasei gastrice de substanţe chimice (arsuri), etanol
nediluat• Persoanele care suferă de insuficienţa pancreatică, sindromul Zollinger-Ellison, fistule,
anastomoze, anse excluse ale intestinului subţire, sclerodermie, pseudoobstrucţie, infectate cu botriocefal
• Persoanele cu rezecţia vastă a ileonului, anastomoze jejunocolice sau gastrocolice• Persoanele care suferă de sprue, boala Crohn, enteropatia glutenică, ileita tuberculoasă,
afectare în limfoameNotă: Se va efectua analiza generală a sîngelui, cu trombocite şi cu reticulocite o dată la 6 luni.
Caseta 10. Grupul de risc în dezvoltarea deficitului de acid folic
• Persoanele cu aport alimentar insuficient (consumarea numai a produselor vegetale prelucrate termic şi alimentarea insuficientă)
• Gravidele• Persoanele care suferă de ciroză hepatică• Persoanele care suferă de anemii hemolitice, maladii mieloproliferative, dermatite
exfoliative (psoriazis)• Persoanele care timp îndelungat folosesc remedii anticonvulsive, tuberculostatice,
anticoncepţionale orale etc.• Persoanele care timp îndelungat folosesc medicamente antifolice (Metotrexat,
Pentamidină*, Trimetoprim, Triamteren*, Pirimetamină*)• Persoanele care suferă de enterită cronică• Persoanele care suferă de sprue tropicală• Persoanele care suferă de alcoolism• Persoanele care suferă de enteropatie glutenică• Persoanele cu rezecţii vaste de jejun proximal• Persoanele care suferă de hepatită
Notă: Se va efectua analiza generală a sîngelui, cu trombocite o dată la 6 luni, cu excepţia gravidelor cărora li se vor efectua analiza generală a sîngelui, trombocite o dată la 3 luni.
C.2.5. Conduita pacientului cu AMCaseta 11. Obiectivele procedurilor de diagnosticare în AM• Constatarea anemiei• Precizarea elementelor megaloblastozei în analiza generală a sîngelui• Confirmarea hematopoiezei megaloblastice în punctatul medular• Determinarea cauzei dezvoltării AM
Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
18
Caseta 12. Procedurile de diagnosticare în AM• Anamnestic• Examenul clinic• Analiza generală a sîngelui + trombocite + reticulocite, cu aprecierea morfologiei
eritrocitelor şi a celulelor granulocitare• Investigarea măduvei osoase• Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa 1)
C.2.5.1. AnamnezaCaseta 13. Aspecte care trebuie examinate la suspecţia AM• Depistarea semnelor clinice ale sindromului anemic (slăbiciune, fatigabilitate, dispnee la
efort fizic, vertij, palpitaţii)• Depistarea semnelor clinice ale sindromului gastroenterologic (anorexie, senzaţii de greutate
şi de durere în regiunea epigastrică, dureri în limbă (limba Hunter), constipaţii, diaree)• Depistarea semnelor clinice ale sindromului neurologic (senzaţie de amorţeală, de răceală în
mîini şi în picioare, senzaţie de picioare „de vată”, la o parte de bolnavi diminuează simţul mirosului, al auzului, vederea) specific numai pentru deficitul vitaminei B12. La pacienţii cu un deficit de acid folic, sindromul neurologic lipseşte
Caseta 14. Recomandări pentru determinarea cauzei AM• Determinarea caracterului alimentaţiei (malnutriţie severă prelungită de cauze economice, în
diverse stări patologice, regimuri vegetariene absolute, prepararea inadecvată a alimentelor – fierbere prelungită, consum de alcool, la copiii nou-născuţi – alimentarea preponderent cu lapte de capră)
• Prezenţa sarcinilor multiple şi multiparitatea cu interval mic între sarcini, gemelaritatea (pentru deficitul de acid folic)
• Precizarea caracterului intervenţiilor chirurgicale (gastrectomie parţială sau totală, rezecţie vastă a ileonului, anastomoze jejunocolice sau gastrocolice, rezecţie vastă de jejun proximal)
• Excluderea diverselor stări patologice (gastrită atrofică sau autoimună, insuficienţă pancreatică, cancer gastric, sindromul Zollinger-Ellison, sindromul de stază, dereglări de peristaltică a intestinului subţire), specifice pentru deficitul vitaminei B12.
• Excluderea patologiei morfofuncţionale ale mucoasei ileonului (sprue, boala Crohn, ileită tuberculoasă, afectare în limfoame, enterite cronice, sindromul de malabsorbţie)
• Excluderea folosirii îndelungate a remediilor anticonvulsive, tuberculostaticelor, a medicamentelor antifolice (pentru deficitul de acid folic)
• Depistarea anemiilor hemolitice, maladiilor mieloproliferative, dermatitei exfoliative (pentru deficitul de acid folic)
• Depistarea infestării de botriocefal (pentru deficitul vitaminei B12)
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
19
C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective)Caseta 15. Datele obiective în AM• Semne clinice ale sindromului anemic (paliditate a tegumentelor cu nuanţă icterică, tahicardie,
suflu sistolic la apex), caracteristice pentru deficitul de vitamină B12 şi de acid folic• Semne clinice ale sindromului gastroenterologic (anorexie, senzaţii de greutate şi de durere
în regiunea epigastrică, dureri în limbă, constipaţii, diaree), caracteristice pentru deficitul de vitamină B12 şi de acid folic
• Semne clinice ale sindromului neurologic (senzaţii de amorţeală, de răceală în mîini şi în picioare, senzaţie de picioare „de vată”, diminuarea mirosului, auzului, vederii etc.) specific numai pentru deficitul de vitamină B12
C.2.5.3. Investigaţiile paracliniceCaseta 16. Investigaţiile în AM
Investigaţiile pentru confirmarea AM (investigaţii obligatorii)• Analiza generală a sîngelui periferic, cu reticulocite şi cu trombocite • Puncţia măduvei osoase (depistarea hematopoiezei megaloblastice)(se va efectua de
hematologi)• Investigarea reticulocitelor la a 4-5-a zi de tratament cu Cianocobalamină pentru determinarea
„crizei reticulocitare” care confirmă definitiv diagnosticul de anemie B12-deficitară. În cazurile de lipsă a „crizei reticulocitare” care exclude anemia B12-deficitară, se indică Acid folic, şi la a 4-5-a zi de tratament, se cercetează reticulocitele şi prezenţa „crizei reticulocitare” care confirmă diagnosticul de anemie prin deficit de acid folic
• Determinarea conţinutului de vitamină B12 şi de concentraţie de homocisteină în serul sangvin (vitaminei B12 în normă – 160-700 μg/l, homocisteina totală în normă 5-15 μmol/l) (în funcţie de posibilităţi – în prezent în Moldova nu se efectuează)
• Determinarea conţinutului de acid folic în ser (în normă 3-16 μg/l) şi de eritrocite (în normă 95-570 μg/l) (în funcţie de posibilităţi – în prezent în Moldova nu se efectuează şi nu este obligatoriu)
Investigaţiile pentru determinarea cauzei AM (investigaţii obligatorii)• Examinarea fecalelor la botriocefal• Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subţire• Fibrogastroduodenoscopia
Investigaţiile recomandabile:• Analiza generală a urinei• Ureea, creatinina, bilirubina totală şi fracţiile ei, transaminazele, amilaza, glucoza în sînge• Grupul sangvin şi Rh-factorul, în cazurile cu indicaţii pentru hemotransfuzie• Examinarea la HIV/SIDA pînă la hemotransfuzie, cînd ultima va fi indicată• Determinarea antigenelor hepatitelor B şi C pînă la hemotransfuzie, cînd ultima va fi
indicată
Investigaţiile suplimentare speciale (pentru medicii hematologi)• Trepanobiopsia măduvei oaselor (la necesitate)• Testul Ham (la necesitate)• Analiza urinei la hemosiderină (la necesitate)
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
20
Analiza generală a sîngelui permite depistarea anemiei. Se observă micşorarea conţinutului de hemoglobină şi a numărului de eritrocite. O importanţă deosebită o are studierea morfologică a eritrocitelor pe frotiul sangvin. Se depistează macrocite, megalocite (pînă la 15 μm şi mai mult), hipercromia, anizocitoza, poichilocitoza, corpusculii Jolly, inelele Kebot. Numărul de reticulocite este redus. Tabloul leucocitar se caracterizează prin leucopenie, granulocite mai mari, cu tendinţa de hipersegmentare a nucleului. Trombocitele sunt moderat scăzute.În măduva osoasă se depistează hematopoieza megaloblastică, cu o densitate celulară mare, şi creşterea raportului eritrocite: granulocite – 1:1.În analizele biochimice se determină o hiperbilirubinemie moderată din contul fracţiei neconjugate, din cauza hiperdestrucţiei moderate a eritrocitelor în măduva osoasă. Conţinutul de vitamină B12 în ser este scăzut, conţinutul de acid metilmalonic în ser – scăzut, conţinutul de acid folic în ser şi de eritrocite – scăzut.
C.2.5.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 17. Diagnosticul diferenţial al AM de alte anemii care se caracterizează prin hipecromia eritrocitelor sau prin pancitopenia în analiza generală a sîngelui
• Anemia prin deficit de acid folic• Anemiile hemolitice• Anemia aplastică• Eritroleucemia
Caseta 18. Momente-cheie în diagnosticul diferenţial
Anemia prin deficit de acid folicSpre deosebire de anemia B12-deficitară, lipseşte sindromul neurologicConţinutul de acid metilmalonic în ser este în normăConţinutul de acid folic în ser şi eritrocite este redusLipsa „crizei reticulocitare” pe fundal de tratament cu vitamina B12 exclude anemia B12-
deficitară
Anemiile hemoliticeLa pacienţii cu anemii hemolitice pot fi semne de hematopoieză megaloblastică ca
rezultat al consumării excesive a Acidului folic în timpul crizelor hemoliticeSemne pronunţate de hemoliză manifestate prin hiperbilirubinemie, asociată de
reticulocitoză pînă la tratament
Anemia aplasticăLa pacienţii cu anemie aplastică este prezent sindromul hemoragic, iar cel neurologic şi
gastroenterologic – lipsescPancitopenia în analiza generală a sîngelui este mai semnificativă, cu limfocitoză
pronunţată în formula leucocitarăHematopoieza în aplazie nu este megaloblasticăRolul decisiv îi aparţine trepanobiopsiei osului iliacal
EritroleucemiaLa pacienţii cu eritroleucemie, hematopoieza deseori este megaloblastică, însă în
punctatul medular se depistează şi celulele blastice, mai frecvent de tip mieloblasticLipseşte „criza reticulocitară” la administrarea vitaminei B12 şi a Acidului folic
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
21
C.2.5.5. Criteriile de spitalizareCaseta 19. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AM
• Conţinutul de hemoglobină mai mic de 70 g/l (anemie de gradul III) la persoanele cu vîrsta de peste 60 de ani, cu maladii concomitente severe ale sistemelor cardiovascular, respirator etc.
• Dificultăţi în stabilirea diagnosticului.
C.2.5.6. Tratamentul AMCaseta 20. Principiile de tratament medicamentos în anemia B12-deficitară
• Principiile de tratament al anemiei B12-deficitară în condiţii de ambulatoriu şi în staţionar sunt identice
• Metoda principală de tratament a anemiei B12-deficitare constă în administrarea parenterală a Cianocobalaminei în două etape: etapa de saturare a organismului cu vitamina B12 şi etapa tratamentului de menţinere
• Dacă este prezent sindromul neurologic zilnic, se administrează Cianocobalamină în doză de 1000 μg timp de 10 zile, după aceasta se folosesc dozele obişnuite de 500 μg pe zi. Dacă sindromul neurologic lipseşte, mai întîi se indică Cianocobalamina în doze obişnuite
• Normalizarea hemoglobinei în majoritatea cazurilor are loc peste 4-6 săptămîni. După normalizarea indicilor sangvini, se efectuează tratamentul de menţinere, care constă în administrarea parenterală a Cianocobalaminei – o dată în săptămînă în doză de 500 μg, pentru tot parcursul vieţii.
• Există două forme injectabile de vitamina B12: Cianocobalamină şi Hidroxocobalamină*. Hidroxocobalamina mai repede şi mai bine se include în metabolismul celulei şi mai uşor se reţine în circulaţie datorită fixării mai puternice de proteinele tisulare şi transportatorii plasmatici. Aceste priorităţi permit a administra Hidroxocobalamina în tratamentul de menţinere (cîte 500 μg la 6-8 săptămîni).
• La persoanele care nu suportă Cianocobalamina în injecţii ori care refuză tratamentul parenteral cu Cianocobalamină aceasta se administrează sublingval în doză de 1000 μg/zi în etapele de saturare şi de menţinere
Notă: * în momentul elaborării protocolului preparatul nu este înregistrat în Republica Moldova.
Caseta 21. Principiile de tratament medicamentos în anemia prin deficit de acid folic
• Principiile de tratament al anemiei prin deficit de acid folic în condiţii de ambulatoriu şi în staţionar sunt identice
• Pentru tratament se foloseşte Acidul folic pe cale orală – cîte 15 mg/zi timp de 4-6 săptămîni. Doza de 15 mg/zi este suficientă pentru situaţiile de diminuare a absorbţiei
• Tratamentul de menţinere nu este necesar• Tratamentul anemiei prin deficit de acid folic la gravide se efectuează cu Acid folic pe cale orală
– cîte 15 mg/zi pînă la normalizarea hemoglobinei, ulterior – Acidul folic se administrează cîte 5 mg/zi pentru toată perioada de sarcină şi de lactaţie
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
22
C.2.5.7. Evoluţia şi prognosticul Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile – vindecare (reabilitare completă).
C.2.5.8. Supravegherea pacienţilor cu AMCaseta 22. Supravegherea pacienţilor cu anemia B12-deficitară
• Pacienţii se află sub supravegherea medicului de familie, fiind examinaţi la fiecare 6 luni• O dată în an se efectuează fibrogastroscopia, deoarece anemia B12-deficitară se consideră o
stare precanceroasă• Analiza generală a sîngelui se va efectua fiecare 6 luni
Caseta 23. Supravegherea pacienţilor cu anemia prin deficit de acid folic
• Pacienţii se află sub supravegherea medicului de familie, fiind examinaţi în primii 2-3 ani peste fiecare 6 luni
• Analiza generală a sîngelui se va efectua în primii 2-3 ani peste fiecare 6 luni
C.2.6. Stările de urgenţă Caseta 24. Stările de urgenţă în AM
• Coma anemică. În calitate de tratament se va efectua transfuzia de Concentrat de eritrocite deplasmatizate (în funcţie de posibilităţi).
• Precoma anemică. În calitate de tratament se va efectua transfuzie de Concentrat de eritrocite deplasmatizate (în funcţie de posibilităţi).
• Conţinutul de hemoglobină mai mic de 70 g/l la bolnavii într-o vîrstă avansată, cu maladii concomitente severe ale sistemului cardiovascular, respirator etc. În plan de tratament se va efectua transfuzie de Concentrat de eritrocite deplasmatizate.
C.2.7. Complicaţiile
Caseta 25. Complicaţiile AM
Anemia B12-deficitară frecvent este asociată cu:
• Cancer gastric
• Polipoză gastrică
• Tiroidita Hashimoto
• Diabet zaharat
Anemia prin deficit de acid folic frecvent este asociată cu:
• Psihoză
• Demenţie secundară
• Boală tromboembolică
La gravide
• Defectul tubul spinării la făt şi alte anomalii ereditare
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
23
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:
• medic de familie;• asistenta medicului de familie;• medic de laborator şi laborant cu studii medii.Aparate, utilaj:
• fonendoscop;• tonometru;• laborator de diagnostic clinic standard pentru efectuare de
hemogramă şi pentru determinarea indicilor biochimici.Medicamente:
Cianocobalamină 500 μg în fiole, pentru administrarea parenterală.Acid folic în comprimate, cîte 5 mg
D.2. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu
Personal:
• internist;• medic de laborator clinic şi biochimic;• medic endoscopist;• medic imagist;• asistente medicale;• laborant cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic.Aparate, utilaj:
• fonendoscop;• tonometru;• cabinet radiologic;• cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop);• laborator de diagnostic clinic standard pentru efectuare de
hemogramă şi pentru determinarea indicilor biochimici.Medicamente:
Cianocobalamină 500 μg în fiole, pentru administrarea parenterală.Acid folic în comprimate cîte 5 mg.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
24
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale
Personal:
• internist;• medic de laborator clinic şi biochimic;• medic endoscopist;• medic imagist;• asistente medicale;• laborant cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic.Aparate, utilaj (aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor):• fonendoscop;• tonometru;• cabinet radiologic;• laborator de diagnostic clinic standard pentru efectuare de
hemogramă şi pentru determinarea indicilor biochimici;• cabinet endoscopic (fibrogastroscop).Medicamente:
Cianocobalamină 500 μg în fiole, pentru administrarea parenterală.Acid folic în comprimate, cîte 5 mg. Concentrat de eritrocite (în stările de urgenţă).
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie
Personal:
• hematologi;• medici de laborator specialişti în hematologie;• medici de laborator în biochimie;• medici imagişti;• medici endoscopişti;• asistente medicale;• laboranţi cu studii medii în laboratorul hematologic, clinic şi
biochimic.Aparate, utilaj
(aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi procedurilor):
• ac pentru puncţia sternală;• ac pentru trepanobiopsie;• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• ultrasonograf;• cabinet radiologic;• cabinet endoscopic;• laborator hematologic.Medicamente:
Cianocobalamină 500 μg în fiole, pentru administrarea parenterală.Acid folic în comprimate, cîte 5 mg. Concentrat de eritrocite (în stările de urgenţă).
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
25
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ul
Indi
cato
rul
Met
oda
de c
alcu
l a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r1.
A
spo
ri pr
opor
ţia p
erso
ane-
lor d
in g
rupu
l de
risc
în d
ez-
volta
rea
AM
car
e be
nefic
ia-
ză d
e tra
tam
entu
l pro
filac
tic
cu C
iano
coba
lam
ină
şi c
u A
cid
folic
1.1.
Pro
porţi
a pe
rsoa
nelo
r/pac
ien-
ţilor
din
gru
pul
de ri
sc în
dez
vol-
tare
a A
M, c
ăror
a li
s-a
adm
inis
trat
trata
men
tul p
rofil
actic
cu C
iano
co-
bala
min
ă şi
cu
Aci
d fo
lic, p
e pa
r-cu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
pers
oane
/pac
ienţ
i din
gru
-pu
l de
ris
c în
dez
volta
rea
AM
, căr
ora
li s-
a adm
inis
trat t
rata
men
tul p
rofil
actic
cu
Cia
noco
bala
min
ă şi
cu
Aci
d fo
lic,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
pers
oane
/pac
i-en
ţi di
n gr
upul
de
risc
în d
ezvo
l-ta
rea A
M, c
are
se a
flă su
b su
pra-
vegh
erea
med
icul
ui d
e fa
mili
e,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
2.A
fac
ilita
dia
gnos
ticar
ea p
a-ci
enţil
or c
u A
M
2.1.
Pro
porţi
a pe
rsoa
nelo
r/pac
ien-
ţilor
din
gru
pul d
e ris
c în
dez
volta
-re
a AM
, căr
ora
li s-
a ef
ectu
at sc
re-
enin
g-ul
AM
, con
form
reco
man
dă-
rilor
din
pro
toco
lul c
linic
naţ
iona
l An
emiil
e m
egal
obla
stic
e la
adu
lt,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
1.1.
Num
ărul
de
pers
oane
/pac
ienţ
i din
gr
upul
de
risc
în d
ezvo
ltare
a AM
, căr
o-ra
li s
-a e
fect
uat s
cree
ning
-ul A
M c
on-
form
reco
man
dăril
or d
in p
roto
colu
l cli-
nic n
aţio
nal A
nem
iile m
egal
obla
stic
e la
adul
t, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
pers
oane
/pac
i-en
ţi di
n gr
upul
de
risc
în d
ezvo
l-ta
rea A
M, c
are
se a
flă su
b su
pra-
vegh
erea
med
icul
ui d
e fa
mili
e,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
3.
A o
ptim
iza
trata
men
tul a
cor-
dat p
acie
nţilo
r cu
AM
3.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
AM
, la
car
e s-
a ef
ectu
at tr
atam
entu
l de
men
ţiner
e cu
Cia
noco
bala
min
ă, în
de
curs
de
12 lu
ni, d
upă
norm
aliz
a-re
a H
b (te
rapi
a de
men
ţiner
e), p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu A
M, l
a ca
re s-
a ef
ectu
at tr
atam
entu
l cu
Cia
noco
bala
mi-
nă şi
cu
Aci
d fo
lic, î
n de
curs
de
12 lu
ni
după
nor
mal
izar
ea H
b (te
rapi
a de
men
-ţin
ere)
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
to
tal
de
paci
enţi
cu
AM
, sup
uşi t
rata
men
tulu
i de
că-
tre m
edic
ul d
e fa
mili
e, p
e pa
r-cu
rsul
ulti
mul
ui a
n
4.
A r
educ
e re
cidi
vele
de
AM
pr
in
efec
tuar
ea
profi
laxi
ei
secu
ndar
e cu
Cia
noco
bala
-m
ină
şi c
u A
cid
folic
4.1
. Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
AM
, la
car
e pe
rsis
tă c
auza
defi
citu
lui d
e vi
tam
ină
B12
şi d
e A
cid
folic
şi c
ă-ro
ra li
s-a
adm
inis
trat t
rata
men
tul
profi
lact
ic c
u C
iano
coba
lam
ină
şi
cu A
cid
folic
Num
ărul
de
paci
enţi
cu A
M,
la c
are
pers
istă
cau
za d
efici
tulu
i de
vita
min
a B
12 şi
de
acid
folic
şi c
ăror
a li
s-a
adm
i-ni
stra
t tra
tam
entu
l pro
filac
tic c
u C
iano
-co
bala
min
ă şi
cu
Aci
d fo
lic, p
e pa
rcur
-su
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
to
tal
de
paci
enţi
cu
AM
, la
care
per
sist
ă ca
uza
defi-
citu
lui d
e vi
tam
ina
B12
şi d
e ac
id
folic
, sup
rave
ghea
ţi de
căt
re m
e-di
cul d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
l-tim
ului
an
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
26
ANEXEAnexa 1 Ghidul pacientului cu anemia megaloblastică
Introducere
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu anemii megaloblastice în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat persoanelor cu anemie megaloblastică, dar poate fi util şi pentru familiile acestora, şi pentru cei care doresc să afle mai multe informaţii despre această afecţiune.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de conduită şi de tratament, disponibile în Serviciul de Sănătate.
Indicaţiile din ghidul pentru pacient acoperă:modul în care medicii trebuie să stabilească dacă o persoană are anemie megaloblastică;modul în care cauzele deficitului vitaminei B12 şi de acid folic în organism pot să
influenţeze evoluţia anemiei megaloblastice;prescrierea medicamentelor pentru tratarea anemiei megaloblastice;modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu anemie megaloblastică.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să fie în deplin volum. Aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii accesibile şi relevante, pentru starea dvs. Toate cadrele medicale trebuie să vă trateze cu respect, sensibilitate, înţelegere şi să vă explice pe înţeles ce este anemia megaloblastică şi care este tratamentul care vi se recomandă.
Anemiile megaloblasticeAnemiile megaloblastice sunt maladii avînd la bază o tulburare a diviziunii prin sinteza cauzată a acizilor nucleici. Sinteza redusă a acizilor nucleici este cauzată de deficitul vitaminei B12 sau de deficitul acidului folic. Reieşind din cele expuse, deosebim două forme de maladii din grupul anemiilor megaloblastice: anemia B12-deficitară şi anemia prin deficit de acid folic. Anemia B12-deficitară este rar atestată şi afectează preponderent persoanele cu vîrsta de peste 40 de ani. Fiind depistată tardiv poate avea consecinţe grave din partea sistemului nervos, cu invalidizarea pacienţilor. Anemia prin deficit de acid folic se înregistrează la persoanele de toate vîrstele. Tratamentul contemporan şi oportun al anemiilor megaloblastice are eficacitatea înaltă, cu reabilitarea completă a pacienţilor.
Cauzele dezvoltării deficitului de vitamina B12 şi de acid folic în organism pot fi următoarele:
I. Conţinutul insuficient de vitamina B12 şi de acid folic în produsele alimentare consumate:dieta vegetariană, dieta preponderentă cu lactate, consumul numai al produselor vegetale
prelucrate termic;alimentarea neraţională a populaţiei în ţările cu un nivel redus de viaţă.
II. Cerinţele sporite ale organismului în acid folic: sarcina, multiparitatea cu interval mic între sarcini, gemelaritatea.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
27
III. Dereglarea absorbţiei vitaminei B12 şi a acidului folic:rezecţii vaste ale intestinului subţire;enterită cronică;sindromul de malabsorbţie;consum de alcool;hepatite şi ciroză hepatică.
IV. Distrucţia acidului folic în organism la persoanele care timp îndelungat folosesc unele preparate medicamentoase:remedii anticonvulsive (Difenin, Fenobarbital etc.);tuberculostatice (Cicloserină, Izoniazidă);anticoncepţionale orale etc.
V. Consumul sporit de acid folic pentru celulele seriei eritroidă a măduvei osoase: persoanele cu anemii hemolitice;pacienţii cu maladii mieloproliferative;pacienţii cu psoriazis.
IV. Diferite procese patologice ale tractului gastrointestinal:gastrită atrofică;gastrectomie parţială şi totală;arsuri gastrice;cancer gastric;infestarea cu botriocefal;insuficienţă pancreatică.
Cunoaşterea cauzelor în dezvoltarea deficitului de vitamina B12 şi de acid folic are o mare importanţă deoarece acestea se află la baza schemei de investigare a pacientului în scopul depistării cauzei pentru fiecare caz aparte. Lichidarea cauzei în dezvoltarea de anemie megaloblastică, de rînd cu tratamentul specific contribuie la vindecarea completă.
Manifestările anemiei megaloblastice
Anemiile megaloblastice se manifestă prin trei sindroame clinice: anemic, gastroenterologic şi neurologic (în caz de anemia B12-deficitară).
1. Sindromul anemic se caracterizează prin slăbiciuni generale, oboseală, ameţeli, dispnee la efort fizic, palpitaţii, paliditatea tegumentelor cu nuanţă icterică, tahicardie.
2. Sindromul gastroenterologic se evidenţiază prin anorexie, senzaţii de greutate şi de durere în regiunea epigastrică, dureri în limbă, constipaţii, diaree.
3. Sindromul neurologic se caracterizează prin senzaţii de amorţeală, de răceală în mîini şi în picioare, senzaţie de picioare „de vată”, diminuarea mirosului, auzului, vederii etc.
Diagnosticul anemiilor megaloblastice cu precizarea formei date se stabileşte în baza anamnezei, a manifestărilor clinice şi se confirmă prin examenul de laborator: analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite, investigarea tabloului medular, proba terapeutică cu Cianocobalamină şi, ulterior, la necesitate, cu Acid folic. După obţinerea rezultatelor investigaţiilor efectuate, medicul trebuie să discute rezultatele cu dvs. şi să vă comunice modalitatea tratamentului.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
28
Tratamentul
Tratamentul anemiei B12-deficitare constă în administrarea Cianocobalaminei, doza căreia în primele 10 zile constituie 1000 μg/zi. Ulterior, se utilizează cîte 500 μg/zi (timp de 4-6 săptămîni) pînă la normalizarea conţinutului de hemoglobină. Cianocobalamina se utilizează cîte 500 μg o dată în săptămînă, pentru tot parcursul vieţii (profilaxia recidivelor). Pacienţii cu anemia B12-deficitară se află sub supravegherea medicului de familie, fiind examinaţi la fiecare 6 luni. O dată în an se efectuează fibrogastroscopia.
În cazurile cu anemia prin deficit de acid folic, se administrează Acid folic pe cale orală – cîte 5 mg/zi în 3 prize, pînă la normalizarea conţinutului de hemoglobină (timp de 4-6 săptămîni). Tratamentul de menţinere nu este necesar.
Efectele adverse la tratament nu sunt înregistrate.Pacienţii cu anemii megaloblastice se vindecă, cu o reabilitare completă.
Anexa 2. Recomandări de implementare în conduita pacienţilor cu AMConsiderăm necesară asigurarea pacienţilor cu anemie B12-deficitară şi cu anemie prin deficit de acid folic cu Cianocobalamină şi cu Acid folic.
Protocol clinic naţional „Anemiile megaloblastice la adult”, Chişinău 2008
29
BIBLIOGRAFIE
1. Amos R. J., Dawson D. W., Fish D. I., Leeming R. J., Linnell J. C. Guidelines on the investigation and diagnosis of cobalamin and folate deficiencies / A publication of the British committee for standards in haematologu. Clin. lab. Haemat., 1994, 16:101-115.
2. Aslinia F., Mazza J., Yale S. H. Megaloblastic anemia and other causes of macrocytosis. Clinical Medicine and Research, 2006; 4(3) : 236-241.
3. Corcimaru I. T. Anemia B12-deficitară. Anemiile (Ghid pentru medicii de familie), Chişinău, 2003, 70-85.
4. Corcimaru I. T. Anemia prin deficit de acid folic. Anemiile (Ghid pentru medicii de familie), Chişinău, 2003, 85-91.
5. Guidelines and Protocols B12 Deficiency. Investigation. Management of Vitamin B12 and Folate Deficiency, 2006: 1-7.
6. Gallowoy M., Hamilton M. Macrocytosis: pitfalls in testing and summary of Guidance. British Medicine Journal, 2007; 335 : 884-886.
7. Hossu T. Anemiile megaloblastice prin deficit de vitamina B12. Tratat de Medicină Internă. Hematologie, partea I (sub redacţia Radu Păun). Editura medicală. Bucureşti, 1997, p. 631-637.
8. Hossu T. Anemiile megaloblastice prin deficit de acid folic. Tratat de Medicină Internă. Hematologie, partea I (sub redacţia Radu Păun). Editura medicală. Bucureşti, 1997, p. 647-660.
9. Kahn M. J., Leissinger C. Cobalamin (vitamin B12) Deficiency. American Society of Hematology. Self-Assessment Program. Secondary Edition, 2005: 77-80.
10. Kahn M. J., Leissinger C. Folic acid Deficiency. American Society of Hematology. Self-Assessment Program. Secondary Edition, 2005: 80-81.
11. Lee G. R., Foerster J., Lukens J. et al. Pernicious Anemia and Other Causes of Vitamin B12 (Cobalamin) Deficiency. Wintrobe’s Clinical Hematology, 1999, 10 th Edition, vol.1 : 941-964.
12. Lee G. R., Foerster J., Lukens J. et al. Folate Deficiency: causes and management. Wintrobe’s Clinical Hematology, 1999, 10 th Edition, vol.1 : 965-972.
13. Tefferi A. Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis. Mayo Clin. Proc., 2003, 78 : 1274-1280.
14. Бабьер Б. М., Банн Х. Ф. Мегалобластные анемии. Внутренние болезни. Редактор первого издания Харрисон Т.Р. под ред. Браунвальда Е. и соавт., 1996, том 7 : 590-603.
15. Идельсон Л. И. Анемии, обусловленные дефицитом витамина B12. Руководство по гематологии, том 3 (под редакцией А.И.Воробьёва). Издательство «Ньюдиамед» Москва, 2005, c. 198-210.
16. Идельсон Л. И. Анемии, связанные дефицитом фолиевой кислоты. Руководство по гематологии, том 3 (под редакцией А.И.Воробьёва). Издательство «Ньюдиамед» Москва, 2005, c. 210-213.
17. Идельсон Л. И. Ошибки в диагностике анемий, связанных с дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты. Терапевт. архив, 1986, №. 5: 144-150.