Thank you for applying to Singapore National Academy! Please read carefully the following application instructions.
APPLICATION CHECKLIST
Indonesian Students must submit: Siswa / Siswi Indonesia dimohon melampirkan:
DAFTAR PENGAJUAN
1. Completed Application Form for Admission 2. Bank Receipt (if you have made School Fees payment through Bank Transfer)3. Copy of both Parents’ ID Cards (KTP)4. Copy of Family Card (KK)5. Copy of Child’s Birth Certificate6. Copy of Parents` Marriage Certificate7. Copy of Child`s Report Book (certified by the school)8. 8 Coloured 3x4 photographs of Your Child9. Copy of Ijazah & SKHUN in Y6 (for enrollment in Year 7)10. Copy of Mutation Letter from Previous School11. Copy of Passport of Parents
APPLICATION FORM FOR ADMISSION
Foreign Students must submit: Siswa / Siswi dari luar Indonesia dimohon melampirkan:
1. Completed Application Form for Admission 2. Bank Receipt (if you have made School Fees payment through Bank Transfer)3. Copy of child’s and both parents’ KITAS and Passports4. Copy of child’s report book (certified by the school)5. Enrollment letter from the current school to confirm student`s status6. 8 coloured 3x4 photographs of Your Child
Terima kasih sudah mendaftar ke Singapore National Academy!
Silahkan baca petunjuk cara mendaftar di bawah ini.
NOTES ON SCHOOL FEES AND REFUND POLICYINFORMASI BIAYA SEKOLAH DAN KEBIJAKAN PENGEMBALIAN DANA
School Fees in full can be paid via Giro, Bank Cheque or Bank Transfer. Note that all bank charges are to be borne by the parents
of the student enrolled. Transaction receipts must be faxed to us at (031) 853 1923 (Main Campus) or (031) 741 6289 (West
Campus) or attached to your child’s Application for Admission Form. There will be no any refund of School Fees for early
withdrawals.
Pembayaran biaya sekolah dapat dilakukan dengan giro, cek atau transfer melalui bank dalam jumlah penuh. Perlu diperhatikan bahwa
semua beban biaya yang ditimbulkan oleh bank ditanggung oleh orang tua siswa/siswi. Bukti pembayaran wajib dikirimkan pada kami
melalui fax di (031) 853 1923 (Main Campus) atau (031) 741 6289 (West Campus) atau dilampirkan pada formulir pendaftaran siswi/siswa.
Tidak ada pengembalian biaya sekolah untuk pengunduran diri lebih awal.
1. Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi 2. Tanda terima dari Bank (apabila Anda membayar biaya sekolah melalui transfer bank)3. Fotokopi KTP kedua Orang Tua4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)5. Fotokopi Akte Kelahiran6. Fotokopi Akte Nikah kedua Orang Tua7. Fotokopi buku rapor Siswa /Siswi (sudah dilegalisir oleh sekolah)8. 8 Foto Siswa/Siswi berwarna ukuran 3x49. Fotokopi ijazah & SKHUN kelas 6 (untuk pendaftaran ke Kelas 7)10. Fotokopi Surat Mutasi dari sekolah sebelumnya 11. Fotokopi Paspor Orang Tua
1. Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi2. Tanda terima dari Bank (apabila Anda membayar biaya sekolah melalui transfer bank)3. Fotokopi KITAS dan paspor kedua Orang Tua dan Siswa/Siswi4. Fotokopi buku rapor Siswa/Siswi (sudah dilegalisir oleh sekolah)5. Surat keterangan dari sekolah yang menyatakan bahwa anak tersebut adalah benar murid di sekolah yang bersangkutan6. 8 foto Siswa/Siswi berwarna ukuran 3x4
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SEKOLAH
1
STUDENT’S PERSONAL INFORMATION INFORMASI DATA SISWA / SISWI
Student’s Name :Nama Siswa/ Siswi Jenis Kelamin L / P
Tanggal Lahir
Agama
Kota
Kota
Telepon
Mendaftar untuk kelas
Nama Lengkap
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Nama Perusahaan
No. Telp. Kantor
No. Telp. Genggam
Permintaan tanggal masuk
Tahun Ajaran
Faks
Kode Negara Kode NegaraKode Area Kode AreaNomor Nomor
Negara
Negara
Alamat Rumah
Alamat Tempat Tinggal sekarang (Apabila berbeda dengan yang di atas)
Kewarganegaraan
Gender: M / FLAST (BELAKANG)
INSERT 3 x 4
STUDENT’S
COLOURED PICTURE
TEMPELKAN FOTO
BERWARNA SISWA /
SISWI UKURAN 3 x 4
FIRST (DEPAN)
Nationality : KITAS No:
Date of Birth:
Golongan DarahBlood Type : A / B / AB / O
D D (TANGGAL) M M (BULAN) Y Y Y Y (TAHUN)
Home Address:
City: Country:
Current Residential Address (If different from above) :
City: Country:
Phone:
COUNTRYCODE
AREACODE
NUMBERS
Fax:COUNTRY
CODEAREACODE
NUMBERS
Grade applying to : Academic Year:
A. PARENTS (ORANG TUA SISWA / SISWI)
FATHER (AYAH) MOTHER (IBU)
Full Name
Nationality
Profession
Company Name
Office Phone No.
Mobile Phone No.
Email AddressAlamat Email
Campus Applying To: Main Campus / West CampusPendaftaran untuk :
STUDENT’S FAMILY HISTORYRIWAYAT KELUARGA SISWA / SISWI
Request date of entry :
Religion:
2
Transportasi Sekolah : Mobil / Bis Sekolah / Taksi / Lainnya:
School Transport : Car / School Bus / Taxi / Others:
SCHOOL`S NAMENAMA SEKOLAH ALAMAT KOTA KELAS TAHUN MASUK BAHASA PENGANTAR
ADDRESS CITY GRADEYEAR
ATTENDEDLANGUAGE OFINSTRUCTION
STUDENT’S SCHOOL HISTORYRIWAYAT SEKOLAH SISWA / SISWI
B. SIBLING (SAUDARA KANDUNG)
NAME (NAMA) BIRTH DATE (TANGGAL LAHIR) SCHOOL (SEKOLAH)
A. STUDENT’S LANGUAGE HISTORY RIWAYAT BAHASA SISWA / SISWI
Language spoken at home
Proficiency in English Language as a Second Language
English Mandarin
Written
Spoken
Reading
None Some Proficient
None Some Proficient
None Some Proficient
Penggunaan bahasa di rumah
Kemampuan Berbahasa Inggris sebagai Bahasa Kedua
Menulis Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir
Berbicara Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir
Membaca Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir
Bahasa Inggris Bahasa Mandarin Lain - lainOthers
STUDENT’S SOCIAL AND ACADEMIC SKILLS KEMAMPUAN AKADEMIS DAN SOSIAL SISWA / SISWI
3
B. STUDENT’S ACADEMIC HISTORY
Please indicate the learning disa bility area
Has your child ever received academic assistance during the school day?
Please indicate the area of assistance
NoYes
Has your child ever been denied admission to a school?
Please describe
NoYes
NoYesHas your child ever been suspended from a school ?
Please describe
Please tick the appropriate description(s) of your child:
C. STUDENT’S SOCIAL HISTORY
Adapta ble
Please specify your child’s favorite hobbies or interests:
OTHERS (LAIN-LAIN)
Is your child planning to study a broad?
If yes, which country
Has your child previously attended Singapore National Academy? NoYesTidakYa
How did you hear a bout Singapore National Academy?
/
RIWAYAT A KADEMIS SISWA / SISWI
Has your child ever received a double promotion (skipped a grade)? Yes NoYa Tidak
Apakah anak Anda pernah berada dalam kelas akselerasi?
Has your child ever been retained a year? Yes NoYa Tidak
Apakah anak Anda pernah tidak naik kelas?
Has your child ever received English as a Second Language assistance? Yes NoApakah anak Anda menerima Bahasa Inggris sebagai Bahasa Kedua?
Ya Tidak
Has your child ever been identified as having a learning disa bility? Yes NoApakah anak Anda pernah teridentifikasi memiliki ketidakmampuan belajar?
Ya Tidak
Mohon tunjukkan ketidakmampuan belajar tersebut
Apakah anak Anda pernah menerima bantuan di bidang akademik saat sekolah berlangsung ?Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Mohon tunjukkan bantuan tersebut
Apakah anak Anda pernah ditolak di sebuah sekolah?
Mohon jelaskan
Mohon jelaskan
Apakah anak Anda pernah dihukum (skors) di sekolah ?
RIWAYAT SOSIAL SISWA / SISWI
Silakan centang penjelasan yang sesuai dengan anak Anda:
Mudah Menyesuaikan Diri
ShyPemalu
Socia bleMudah Bergaul
AggressiveAgresif
ActiveAktif
QuietPendiam
StubbornKeras Kepala
Mohon sebutkan secara rinci mengenai hobi atau minat yang disukai:
Apakah anak Anda memiliki rencana untuk melanjutkan studinya ke luar negeri?
Jika ya, di negara mana
Apakah anak Anda sebelumnya pernah ke Singapore National Academy?
Bagaimana Anda tahu mengenai Singapore National Academy?
Why do you choose Singapore National Academy for your child’s education?Mengapa Anda memilih Singapore National Acedemy untuk pendidikan anak Anda?
4
S T U D E N T ’ S M E D I C A L H I S T O R YRIWAYAT MEDIS SISWA / SISWI
B. ALLERGIES or ASTHMA
Does your child have allergies or asthma ?
Please describe in detail
A. MEDICAL / HEARING / VISION (MEDIS / PENDENGARAN / PENGLIHATAN)
Has your child ever had hearing difficulty?
Has your child ever had vision problem?
Has your child ever been hospitalised?
Does your child have a medical condition the school should know a bout?
Please describe in detail
Is your child currently taking any medication?
Please describe the type and purpose in detail
C. VACCINATION HISTORY
Required Vaccination
(According to IDAI Recommendation 2008)Age Vaccination is Administered
Students’ Vaccination History (Put a check if student has administered
the vaccination)
BCG
Hepatitis B
Oral Sabin (Polio)
1 dose (birth - 2 months)
3 doses (birth - 6 months)
3 doses (2-6 months), 1 booster dose at 18 months
HIB
PCV (Pneumococcus)
Influenza
MMR (Measles Mumps & Rubella)
Typhoid
Hepatitis A
Varicella Chicken Pox)
HPV
3 doses (2-6 months), 1 booster dose at 15-18 months
3 doses (2-6 months), 1 booster dose at 12-15 months
Yearly (6 months onwards)
1 dose (15 months), Booster dose (6 years)
Once every 3 years (2-12 years)
2 times (2-12 years)
5-12 years
10-12 years
DTP (Diphtheria, Pertussis & Tetanus)
Measles
3 doses (2-6 months), 1 booster dose at 18 months
1 dose (9 months)
Apakah anak Anda mengalami kesulitan dalam pendengaran?
Apakah anak Anda mengalami kesulitan dalam penglihatan?
Apakah anak Anda pernah dirawat di Rumah Sakit?
Apakah anak Anda memiliki kondisi medis di mana pihak sekolah harus tahu?
Mohon jelaskan secara rinci
Apakah anak Anda saat ini melakukan pengobatan khusus?
Mohon jelaskan tipe dan tujuannya secara rinci
(ALERGI atau ASMA)
Apakah anak Anda alergi atau asma ?
Mohon jelaskan secara rinci
(RIWAYAT VAKSIN)
Vaksin yang Diharuskan
(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi
Required Vaccination
(According to IDAI Recommendation 2008)Age Vaccination is Administered
Students’ Vaccination History (Put a check if student has administered
the vaccination)Vaksin yang Diharuskan
(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi
Required Vaccination
(According to IDAI Recommendation 2008)Age Vaccination is Administered
Students’ Vaccination History (Put a check if student has administered
the vaccination)Vaksin yang Diharuskan
(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi
1 dosis (dari lahir - 2 bulan)
3 dosis (dari lahir - 6 bulan)
3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 18 bulan
3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 18 bulan
1 dosis (9 bulan)
3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 15-18 bulan
3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 12-15 bulan
Tahunan (6 bulan ke atas)
1 dosis (15 bulan), dosis tambahan (6 tahun)
Satu kali dalam 3 tahun (2-12 tahun)
2 kali (2-12 tahun)
5-12 tahun
10-12 tahun
YesYa
NoTidak
YesYa
NoTidak
YesYa
NoTidak
YesYa
NoTidak
YesYa
NoTidak
YesYa
NoTidak
5
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang disampaikan di dalam formulir pendaftaran maupun dokumen pendukung adalah benar dan lengkap. Saya mengakui bahwa
informasi yang tidak benar yang sudah disampaikan ataupun menyertakan dokumentasi yang salah atau menahan informasi /dokumen yang berhubungan dengan pendaftaran
dapat berakibat batalnya pendaftaran yang telah dibuat. Selanjutnya saya bertanggung jawab dan menjamin pembayaran seluruh biaya sekolah (Registration Fee, Tuition Fee &
Capital Levy) tepat pada waktunya sesuai dengan peraturan yang berlaku di SNA. Saya memahami bahwa biaya - biaya yang sudah terbayarkan tidak dapat dikembalikan dan
tidak dapat ditransfer dalam situasi dan kondisi apapun. Bersama ini saya menandatangani pernyataan di atas sesuai dengan peraturan dan regulasi yang berlaku; yang telah
saya baca, mengerti, dan menyetujui.
SIGNATURE DATEPARENT’S NAME
English: Maths: Science:
Student’s ID Number Assigned:
Admission Test Scores (Primary - High School Levels only):
Name of Admitting Staff:
Signature of Admitting Staff:
For Official Use Only
Date:
CONTACT US
Raya Pepelegi Pondok Maspion IV Blok GH no. 1-6, Waru 61256 Sidoarjo, Indonesia
Telaga Utama Blok D1 no. 31-32Bukit Golf Citraraya, 60219 Sura baya, Indonesia
T : (031) 853 1920 F : (031) 853 1923
T : (031) 741 9694F : (031) 741 6289e : [email protected]
Main Campus West Campus
SNA’S GLOBAL LINKS
Notes to parents:
- School Fees ( Registration Fee, Tuition Fee & Capital Levy ) are non-refundable and non-transferable
- Please update any change in personal details and information to our Customer Service Officer.
DECLARATION (PERNYATAAN)
Catatan untuk Orang Tua Siswa/ Siswi:
Biaya Sekolah (Registration Fee, Tuition Fee & Capital Levy) tidak dapat dikembalikan dan ditransfer
Mohon melakukan pemberitahuan ke Customer Service Officer apabila ada perubahan informasi.
NAMA ORANG TUA SISWA / SISWI TANDA TANGAN TANGGAL
Hanya diisi oleh Staf SNA
Nomor Identitas Siswa/ Siswi yang Terdaftar:
Nilai Tes Masuk (Primary-High School saja): B.Inggris Matematika IPA
Nama Staf SNA:
Tanda Tangan Staf SNA: Tanggal:
I hereby declare that the information supplied in this application and the supporting documents are correct and complete to the best of my knowledge. I
acknowledge that disclosing incorrect information or submitting false documentation or the withholding of information or documentation relating to my application
may result in cancellation of any offer or enrollment made based on this application. I further undertake and guarantee to pay all the school fees (Registration Fee,
Tuition Fee & Capital Levy) on time stipulated as per the norms of SNA. I am aware that fees once paid are non-refundable and non-transferable under any
circumstances. I hereby in acknowledgement of the above and to the rules and regulations printed overleaf, which I have read, understood and agreed.
6