CÁNCER DE COLON INCIPIENTE
Dr. Miguel A. Herrera S. R1EG
Definición
• Cáncer temprano:Tumor superficial con alto potencial de
cura.
Bajo o nulo porcentaje de metástasis. (M0)Dependerá de la profundidad. (T1-Tis)No Invasión Ganglionar (N0)
Diagnostic and Therapeutic Endoscopy Vol. 2013, Article ID 681783.
DefinicionesDAG=> CANCER:Pólipo +10mm
Componente vellosoDAG
TisCarcinoma In situ.
DAGN.Intra epitelial.
Carcinoma Intra Mucoso
Tubular 87%, Túbulo-velloso 8%, Vellosos 5 %Prevalencia de polip.Maligno: 0.2-11%
Gastrointestinal endoscopy vol. 82, no. 1 2015World J Gastroenterol 2010 July 7; 16(25):3101-3111.
5-6% riesgo vida 10 años conversión
0.9% CCR durante
escrutinio
2.43% CCR durante
colonos dx.
Pólipo maligno: polipo con cáncer que invade hasta la
submucosa (pT1) si no ha penetrado la submucosa es pTis.
NCCN Guidelines Version 2.2015. Colon Cancer
2013
• Cáncer colorrectal (CCR) es el 3° cáncer más diagnosticado en América.
• Segunda causa de muerte por cáncer.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
COMO SE PRESENTA?
• LOCALIZACION Y TAMAÑO DEL TUMOR.
• PROXIMAL
• DISTAL
DOLOR ABDOMINAL.PERDIDA DE PESO.
SANGRADO OCULTO.
ALTERACION EN HABITOS INTESTINALES.
DISMINUCION EN CALIBRE DE LAS HECES.
HEMATOQUECIA.
MAYO CLINIC, GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY, BOARD REVIEW, THIRD EDITION, 2008
Localización
25%
10%
5%
Sigmoides: 25%Rec-sig: 10%20%
Factores de riesgo
• OncogenesGen Cromosoma % de
prevalenciaClase Funcion
K- ras 12 50 Proto oncogen transduccion
APC 5q21 60 Supresor tumoral
Adhesion celular
DCC 18q 70 Supresor tumoral
Adhesion celular
p53 17p 75 Supresor tumoral
Control del ciclo celular
HISTORIA FAMILIAR O SINDROME RIESGO DE CCR
Riesgo promedio 6 %
Familiar en primer grado, con adenoma de cualquier edad 10 %
Familiar en primer grado, con CCR a cualquier edad 10 %
Dos familiares de segundo grado con CCR de cualquier edad
15 %
Familiar en primer grado <60 con adenoma 15 %
Familiar en primer grado <45 con CCR 33 %
Sd. Lynch/Poliposis adenomatosa familiar 80/100%
TNM
Riesgo Mets: Sm1: <1%Sm2: 6%
Sm3: 14%<1000 mm
T1-sm1
Sobrevida a 5 años AJCCEstadio 0- 1 : >93.2%
Estadio 2: 82.5%Estadio 3: 59.5%Estadio 4: 8.1%
Representa 8.6%
Estadiaje
• Impacto clínico: diferenciar T1N0 o T2N0 de T3 o TxN1-2.
• El USG endoscópico exhibe una gran sensibilidad (80-96%) y especificidad (75-98%) para estadificar de T0 a T3.
• Sin embargo, el estadiaje ganglionar fue modesto con una S 67% y E 78%.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
Estadiaje
• La toma de biopsia con aguja fina guiada por USGE de los ganglios perirrectales puede ser de utilidad cuando la presencia de metástasis cambiaría el manejo del paciente.
• Estadiaje T y N posterior.• T: 37% TC, 34% RMN, 27% USGE.- N: 62% TC, 68% RMN, 65% USGE.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
Diagnóstico
• Uso de CAP: reduce la capacidad de perder un pólipo.
• Cromoendoscopía: aumenta la detección de lesiones displásicas planas y adenoma serrados.
• NBI: mas exacto en predecir la histología de un pólipo.
• Magnificación: definir arquitectura y patron vascular.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Diagnóstico
1. Distinguir lesiones planas y sésiles de procesos inflamatorios.
2. Distinguir entre adenoma de bajo grado, de adenoma avanzado de carcinoma temprano.
3. Identificar lesiones de bajo riesgo (>pequeñas, >distales) como los pólipos hiperplasicos.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
NBI-NICE
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Vol. 78, No. 4 : 2013
Clasificación de Paris
Diagnostic andTherapeutic Endoscopy Vol. 2013, Article ID 681783,Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Lesiones planas con depresión central por debajo de la superficie de la mucosa
o ulceradas (6-10mm) > neoplasia invasiva (24-65%)
Rinv0.5%
Rinv1.3%
> Riesgo61%
P:57%
P:39%
P:39%
P:4%
Clasificación de Kudo
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
28% Adeno Intramucoso.
73% Tubular
86% de ser Adenoma
Clasificación de Kudo
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Adenoma VellosoKudo IV
Perdida del PatrónAdeno submucoso
62.5%Kudo IV
Perdida completa del patron y criptas.
Kudo VN
Clasificación de Sano.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Rev Col Gastroenterol vol.26 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2011
Cromoendoscopia
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Vol. 77, No. 6 : 2013
Caracterizar lesiones.Delimitar lesiones.
Ayuda en REM Y DES.
Tratamiento
APTATUAR
REM
QX
DES
PINZA
Estadio: T1-sm1Márgenes +:
<1 mm margen.<2 mm de margen.Células malignas en
bordes
Histología:G1: Adeno bien dif.G2: Adeno mod. Dif.G3: adenoma pobremente dif.G4: Adeno no dif..
Inv. Linfo-vascularNCCN Guidelines Version 2.2015. Colon Cancer
Bajo riesgo:Adenoma, DBG,
Niep, CIm
Resección endoscópica de neoplasia
• En general, las lesiones planas y polipoides deberían ser removidas.
• Pólipos pedunculados con cáncer confinado a la submucosa y sin evidencia de factores histológicos desfavorables tienen 0.3% de riesgo de recurrencia o de metástasis ganglionar posterior a su remoción endoscópica y la Qx no es necesaria.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
Resección endoscópica de neoplasia
• REM está indicada en lesiones neoplásicas sésiles o planas confinadas a la mucosa o submucosa del colon.
• Lesiones <2cm a menudo se pueden remover en bloque, lesiones mayores resección fragmentaria.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
Resección endoscópica de neoplasia
• La inhabilidad de alcanzar la base del pólipo indicaría la presencia de invasión en la profundidad de la mucosa.
• Solo se debe intentar si la resección completa de la lesión neoplásica es anticipada.
• También puede ser el tratamiento definitivo del cáncer intramucoso (T1mN0) donde el riesgo de involucro ganglionar es despreciable.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
Resección endoscópica de neoplasia
• Las lesiones malignas con invasión de la submucosa están asociadas con un 6-12% de riesgo de metástasis ganglionares y deben ser manejadas quirúrgicamente.
• REM no debe ser empleado el lesiones ulceradas o lesiones que no se elevan.
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
Resección endoscópica de neoplasia
• DEM fue desarrollada para la resección en bloque de lesiones >2cm.
• Para la disección emplea chuchillos de electrocauterio.
• Los efectos secundarios ocurren en mayor porcentaje que con la polipectomía estándar (hemorragia, perforación).
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
Resección endoscópica de neoplasia
• DEM en colon es técnicamente más difícil, es una de las tencas preferibles como tratamiento.
• El principio más importante es maximizar el potencial para una erradicación completa en el primer intento.
Diagnostic andTherapeutic EndoscopyVolume 2013, Article ID 681783,
Gastrointestinal Endoscopy. Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Volume 78, No.1; 2013.
Identificar la lesión y colocarla las 6 del reloj
Elevar la lesión con SS + IC/AM.Marcar los bordes:
electrocauterio o Cromoendoscopia.
Técnicas: Inyectar y cortarInyectar cortar y elevar.
CAP assited, Uso de ligadura.Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Control de los bordes con APC, sobre todo en sospecha de posible
tejido residual en los bordes.
Fijar la Muestra, marcando los bordes.
Afrontar los bordes disminuye riesgo de: sangrado temprano/tardío,
riesgo de perforación.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Terapéutica
• La resección en fragmentos de un pólipo es el principal factor de riesgo para recurrencia, por lo tanto contemplar aplicar AP con vigilancia a los 2-6 meses.
• Vigilancia 3, 12 y 36 meses.
Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298
Resección completa
• Lesiones T1a: REM/DES.• No invasión.• Márgenes negativos.• No invasión linfovascular.• Tumor bien diferenciado.• < 1000 mm de invasión submucosa.
Diagnostic andTherapeutic Endoscopy Vol. 2013, Article ID 681783,Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 291-298