5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
1/78
1
CANCERUL ESOFAGIAN
Cancerul esofagian reprezint o problem major de
sntateprin incidenasa crescut,la ora actualfiindcel de-al patru-lea neoplasm digestiv ca frecven itotodatn primele zece cauze de cancer n lume.
n acelai timp trebuie subliniat mortalitatea saridicat datorat n primul rnd agresivitii saledar i a diagnosticrii sale n marea majoritate acazurilor n stadii avansate.
n ultimele dou decade incidenaadenocarcinomuluiesofagian a crescut de aproximativ 4-5 ori.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
2/78
2
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
3/78
3
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
4/78
4
CANCERUL ESOFAGIAN
Cancerul esofagian este o boala cu o crestere a
incidentei alarmanta 4-10% an in timp cesupravietuirea la 5 ani este sub 10%
CE este a 6-a cauza de deces prin cancer in lume ( a
7-a in SUA)261162 barbati
124730 femei
Este a 8-a cauza de incidenta de cancer in lume
315394 barbati
146723 femei
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
5/78
5
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
6/78
6
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
7/78
7
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
8/78
8
Cancerul esofagian7% din cancerele digestive.difera in functie de zona geografica: de la 13la 105(Nigeria) la 181la 105(Iran)incidente maxime = nordul Chinei, 150 171 / 105
Africa de vest, Turkmenistan = incidente mari
Centura de incidenta geografica a cancerului esofagian= ASIAN ESOPHAGEAL CANCER BELTIn Europa:
FRANTA incidenta maxima Normandia si Bretania(de 5 ori mai mult decat in ANGLIA)(CALVADOS)SUA= 34 LA 105
ROMANIA= 49 la 105
(TRANSILVANIA)
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
9/78
9
Marea problem a cancerului esofagian
este faptul c atunci cnd apar primelesimptomepacienii se afl dejantr-unstadiu avansatal evoluiei bolii n peste50%din cazuri.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
10/78
10
Pe lng agresivitatea sa, faptul c esofagul nu are
seroas i are un sistem limfatic bine dezvoltatface ca expansiunea malign s fie mai rapid.
Chiar i tumorile limitate la mucoas pot
prezenta metastaze ganglionare n 3 %dincazuri.
Odat ce tumora a ajuns n submucoas
metastazarea ganglionar este prezent la 30%dincazuri.
Dac este invadat muscularis propria invazia estela 60%din cazuri.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
11/78
11
Cei mai muli pacieni se prezint n stadiul
n care tumora a depit muscularis propriai a invadat esutul conjunctivo-grsosperiesofagian, moment n care metastazarea
este deja realizat.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
12/78
12
Tumorile esofagiene maligne se clasific nepiteliale i non-epiteliale, iar din grupul celorepiteliale, cele mai reprezentative sunt:
carcinomul scuamos esofagian
adenocarcinomul esofagianadenocarcinomuljonciuniiesogastrice
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
13/78
13
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
14/78
14
Etiopatogenia
1. Esofagul Barrett (1,2)
Esofagul Barrett se definete ca metaplaziaintestinala epiteliului esofagian, fiind n majoritateacazurilor o consecina bolii de reflux.
n mai mic msur se poate datora altor factori care determin injuria mucoasei
esofagiene, precum fumatulsau consumul excesiv de etanolsau poate fi congenital.Iniial,esofagul Barrett era definit doar pe baza descrieriiendoscopice a unei zone de epiteliu columnar de peste 3
cm. Medicina moderna subliniaza faptul crolul cel maiimportant n def inirea esofagulul Barrett l are obiectivarea
histopatologica metaplaziei intestinale
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
15/78
Descriss de Barrett si Allison in anii 50. Initial s-a crezut ca aparitiamucoasei de tip gastric este fiziologica , si are ca ratiune biologica oadaptare la aciditatea crescuta
In anii 60 Hayward opina ca este normal sa ai pana la 3 cm de
mucoasa gastrica deasupra jonctiunii Abia in 1976 Paull si col a aratat prezenta a trei tipuri diferite de
epiteliu de tip columnar:
epiteliu jonctional(cardiac)
Epiteliu fundic(oxintocardiac)
Specializat(tip intestinal)
NB! Deci nu este o mucoasa gastrica normala!
8. Paull A, Trier JS, Dalton MD, et al. The histologic spectrum of Barretts esophagus. N Engl JMed. 1976;295(9):476480.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
16/78
16
Esofagul Barrett (1,2)
Presupune prezenta obligatorii a doua conditii: imaginea endoscopica cu prezenta mucoaseicolumnare
certitudinea histologica de mucoasa intestinala-identificarea goblet cells- celule caliciforme
Esofagul Barett creste riscul de cancer esofagian de
30-50xnormalul( Wani S, Sharma P. The rationale for screening and surveillance ofBarretts metaplasia.Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20:829842.)Tranformarea EB in Cancer esofagian este de 0,5% -1% an
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
17/78
17
Esofagul Barrett (1,2)
Patogeneza Barett este un proces in doua etape :
-columnarizarea esofagului distal sub efectul
injuriei acide
- intestinalizarea - metaplazia intestinala cu celule
caliciforme
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
18/78
18
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
19/78
19
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
20/78
20
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
21/78
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
22/78
Step 1
Patogeneza EB incepe cu cu injuria epiteliului scuamos
din esofagul distal. Distensia repetata a stomacului(mai alesprin pranzurile cu volum crescut continand grasimi) expuneesofagul distal la actiunea iritanta, caustica a sucului gastricsi a grasimilor.
Apare distrugerea suprafetei epiteliale, cu raspunsproliferativ al celulelor bazale si pierderea celulelorepiteliale de suprafata(celule de protectie)generandimpresia de elongare a papilelor,
Continuarea fenomenului chimic-inflamator genereaza opierdere permanenta a musculaturii a LES, inducandgrade diferite de incompetenta,scurtarea sfincterului si
scaderea presiunii bazale.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
23/78
Distensia gastrica ce determina deplicaturarea LES si expunerea
mucoasei columnare la agresiune acidului gastric refluat
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
24/78
In termeni de microscopie electronica:agresiunea acida dilata spatiile intercelulare apar
gaps uri ce permit difuziunea moleculelor de peste 20kD in spatiile
epiteliului multistratificat acidul stimuleaza terminatiile nervoase- pirozis
expunerea celulelor stem gastrointestinale la unfactor intraluminal ce determina aparitia celulelor columnare- practic
un strat de celule columnare secretante de mucusdeterminandmucoasa cardiaca(cardiala)
Chandrasoma PT, DeMeester TR. GERD: Refl ux to Esophageal Adenocarcinoma.
SanDiego: Elsevier; 2006.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
25/78
Nu se stie de unde vin aceste celule stem : sunt locale sauprovin din celule stem pluripotente circulante?
In afara de teoria celuleor stem mai exista si aceea atransdiferentieriisi anume celula din epiteliul scuamos -celula epiteliala columnara
6. Bapat SA. Evolution of cancer stem cells. Semin Cancer Biol. 2007;17(3):204213.
7. Schier S, Wright NA. Stem cell relationships and the origin of gastrointestinal cancer.Oncology. 2005;69 Suppl 1:913.
8. Seery JP. Stem cells of the oesophageal epithelium.J Cell Sci. 2002;115(Pt
9):17831789. 9. Yu WY, Slack JM, Tosh D. Conversion of columnar to stratifi ed squamous epithelium
in the developing mouse oesophagus.Dev Biol. 2005;284(1):157170.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
26/78
Step 2
Intestinalizarea mucoasei de tip gastric:
epiteliu jonctional(cardiac) Epiteliu fundic secretor(oxintocardiac)
Specializat(tip intestinal cu celule caliciforme)
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
27/78
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
28/78
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
29/78
Determinismul celor trei variante pare sa fie
legat de celulele stem activate pr in procese desemnalizare genetica intercelulara cu triggerposibi l din mediul intraluminal.
Desi caile genetice specifice de semnalizarenu sunt exact cunoscute sunt identificate insagenele responsabile pentru aparitia fie a
mucoasei oxyntocardiacegena SHH-(sonichedgehog gene) fie gena responsabila cuaparitia celuleor caliciformeCDX2
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
30/78
Theodorou D, Streets C, Chandrasoma P, et al. Comparison of the pH and intestinalmetaplasia density across long segment Barretts esophagus. Gastroenterology.2002;122:A51.Chandrasoma PT, Der R, Dalton P, et al. Distribution and signifi cance of epithelialtypes in columnar-lined esophagus.Am J Surg Pathol. 2001;25(9):11881193.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
31/78
2 Refl l gastroesofagian
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
32/78
32
2. Refluxul gastroesofagianrefluxul gastroesofagian este principala cauz a esofagului Barrett.
Cu toate acestea, studii recente au demonstrat c nu n toate cazurile sedescrie evolutia clasic: boala de reflux gastroesofagianesofag Barrett
displazieadenocarcinom esofagian, existnd si situatii n careneoplazia apare fr a se putea identifica o metaplazieintestinal anterioar.
Astfel, s-a dovedit c refluxul gastroesofagian este un factorindependent de risc al adenocarcinomului esofagian.
Supravegherea endoscopic periodic a pacienilor cu boal de ref lux
esofagian contr ibuie la detectarea neoplasmelor ntr -un stadiu precoce,posibil curabil, ceea ce duce la cresterea supravietuirii; cu toateacestea la ora actual nu exist un consens asupra protocolului descreening endoscopic la aceast categorie de pacienti .
Fumatul i alcoolul
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
33/78
33
Fumatul ialcoolul.
Fumatul este un factor de risc important al adenocarcinomului
esofagian. Incidenaacestuia la fumtorieste de peste 2 orimai mare dect la nefumatori, riscul crescnd direct
proporional cu durata i numrul de igri consumate.Creterea riscului este mult mai mic dect n cazulcarcinomului scuamos esofagian (pentru care risculfumtoriloreste de 5-10 ori mai mare)
achalazia
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
34/78
34
achalazia
sclerodermia
leziunile postcausticecancere cap, gt iorofaringe
boala celiaca
diverticolul Zenkerpapiloma virus-urile- sunt considerai factori de riscin dezvoltarea cancerului esofagian
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
35/78
35
Carcinomul scuamosesofagian invadeazde obicei,treimea superioar i mijlocie a esofagului fa deadenocarcinomul esofagian care ocup mai alestreimea inferioar.
Simptome
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
36/78
36
Simptome
scadere ponderala, astenie
DisfagiaOdinofagia
durerea retrosternala
tusea, raguseala, pneumonie, invazia mediastinalaMeta pulmonare, osoase, cerebrale
Di ti / I / fil ti
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
37/78
37
Diagnostic / I - precoce/ profilacticSupravegherea pacientilor cu risc pentru EB
Studiul517 pac -
Gerson LB, Edson R, Lavori PW, et al. Use of asimple symptom questionnaire to predict Barretts esophagus inpatientswith symptoms of gastroesophageal refl ux.Am J Gastroenterol.2001;96:20052012.
Predictori senzitivi pentru aparitia EB la pacientii cu BRGE sunt:
genul masculin
pirozisdurerea nocturna,
odinofagia, disfagia
Diagnostic
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
38/78
38
Diagnostic
I - precoce/ profilactic
-cei cu Esofag Barett
Nu sunt criterii clare - singurele criterii suntgradele de displazie !
Diagnostic/ supravegherea Barett
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
39/78
39
Diagnostic/ supravegherea Barett
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
40/78
Examenul endoscopic in detectia precoce a AE lapacientii cu BE
Tehnica de baza este protocolul Seattlebiopsierea jumbo la 2 cm interval in 4 cadrane.
Dezavantaje: protocol laborios, neurmat de multiendoscopisti, biopsierea este la intamplaremaiales ca leziunile sunt focale si nu continue. Aria de
biopsiere poate fi uneori foarte mare
Chromoendoscopia cu Albastru de methyil
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
41/78
Chromoendoscopia cu Albastru de methyil
1) spalarea esofagului cu N acetilcisteina 10%
2) aplicarea de solutie AM 0,5% 3) 2 minute asteptare pentru colorare
4) spalare
5) vizualizare Eficienta- 53-98%
Este o tehnica dificila, variabila, cronofaga, potential
toxic pentru AND-ul si nu s-a impus clar in lumeaacademica
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
42/78
Cromoendoscopia cu indigo-carmin
Pare sa fie mai senzitiva si mai previzibila; deasemenea posibilitatea de a standartizapatternuri este mult mai mare ajungand in
unele studii la 100%Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy
for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barretts
oesophagus. Gut. 2003;52:2427
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
43/78
Cromoendoscopia cu Lugol .
Este eficienta in detectarea precoce a canceruluiscuamos. Leziunile plate, usor supradenivelate,
depresate sau nodulare sunt mai usor de evaluatdupa sprayerea cu Lugol ce permite directionareaexacta a biopsiilor
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
44/78
NBInarowband imaging
NBI + endoscopia high rezolutiva cu
magnificatie are eficienta cel putin la fel de bunacu cea a cromoendoclasice
Tajiri H, Ikegami M, Urashima M, et al. Usefulness of magnifying endoscopy withnarrow band imaging for the detection of specialized intestinal metaplasia in columnar-lined esophagus and Barretts adenocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2007;65(1):3646.
Higbee A, Hall S, Weston A. The utility of a novel narrow band imaging endoscopysystem in patients with Barretts esophagus. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):167175.
Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, et al. Novelendoscopic observation in Barrettsoesophagus using high resolution magnifi cation endoscopy and narrow band imaging.Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(3):501507.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
45/78
Endomicroscopia confocala Utilizeaza aparate clasice la care se ataseaza dispozitivul
confocal la varf ; un laser cu ioni de argon cu lungime deunda de 488nm este focalizat pe tesut tratat anterior cusubstanta fluorescenta pentru a fi activata de unda deenergie. Lumina fluorescenta reflectata este captata de
dispozitivul confocal si genereaza o imagine microscopicainclusiv cu evidentiarea celulelor caliciforme.
Dezavantaje vizualizare pe arii mici, si necesitatea caendoscopistii sa aiba cunostinte de microscopie
Avantaje- diagnostic in timp real inclusiv in timpul ablatieiendoscopice dar utilitatea va trebui stabilita in studiiviitoare
Diagnostic EC stadii clinice
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
46/78
46
Diagnostic- EC- stadii clinice
Ex radiologicendoscopie digestiva superioara+ biopsie
CT/
Eco endo
PET/ CT
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
47/78
47
Tratamentul cancerului esofagian
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
48/78
48
Tratamentul cancerului esofagian
Tratament chirurgical,radio- i chimioterapiemetode endoscopice. .
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
49/78
49
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian
Exista dovezi consistente care sugereaza ca utilizareaprecoce/corecta / agresiva/ sistematica a IPP previnedezvoltarea si aparitia EB a metaplaziei intestinale sia adenocarcinomului esofagian
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
50/78
50
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
51/78
51
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
52/78
52
Tratamentul preventiv al cancerului esofagian
Adenocarcinomul beneficaza de preventia cu IPP siCox 2 inhibitori
Carcinomul scuamosbeta carotene, alfa tocoferol,seleniu.
Lagergren J. Etiology and risk factors for oesophageal adenocarcinoma: possibilities forchemoprophylaxis?Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20:803812.2.
Grau MV, Rees JR, Baron JA. Chemoprevention in gastrointestinal cancers: current status.BasicClin Pharmacol Toxicol . 2006;98:281287.
Tratamentul cancerului esofagian
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
53/78
53
Tratamentul cancerului esofagian
Metode endoscopiceRadioterapieBrahiterapieChimioterapieChirurgie
Pacieniicu cancer esofagian precoce(stadiile 0, I,
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
54/78
54
g p (stadiile 0, I,IIA) care sunt curabili prin tratament chirurgical.
Chirurgia- In centrele avansate > 20 proceduri an:Mortalitate 3-5%
Morbiditate 30-40%
-In centrele mici < 20 proceduri an
-Mortalitatea > 20%Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl JMed 2002;346:112837.
Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl JMed 2003;349:211727.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
55/78
55
Metode ablativeSe adreseaza esofagului Barett, displaziilor high
grade si cancerele precoceRezeciaiablaiaendoscopicse pot efectua cu
succes n stadiul 0 iI.
Mucosectomia endoscopic se efectueaz lapacienii cu cancer esofagian limitat la mucoas.Metoda lift an cut folosete injectarea unei soluiisaline n submucoas urmata de formarea unuipseudopolip care este rezecat prin polipectomie.Proceduraprezintrisc de sngerare iperforaie.
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
56/78
56
Metode ablative
Terapia fotodinamica cu distructie fotochimicaArgon Plasma Coagulation ( APC)Radiofrecventa
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
57/78
57
Metode ablative - balloon-based circumferentialendoscopic radiofrequency
Fig. 5. (A) EMR
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
58/78
58
of an earlysquamous cellcarcinoma of the
midesophagus asseen througha cap. (B) Amucosal defect
after resection ofthe lesion. (C)After resection,the lesion isstretched for
reliablepathologicdiagnosis
Pacienii cu cancer esofagian avansat(stadiile IIB i
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
59/78
59
f g (
III)
beneficiaz de tratament combinat chirurgical, chimio-i radioterapie dar fr o cretere semnificativ a
supravieuirii.
Tratamentul chirurgical
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
60/78
60
gProcedurile chirurgicale variaz n ceea ce privete rezeciatumoralirefacerea tractului digestiv.
Procedura radical este rezecia curativnbloc a tumoriiurmat de excizia ganglionilor limfatici loco regionali.Pacienii eligibili pentru asemenea procedur trebuie sndeplineascurmtoarelecriterii ( propuse de DeMeester):
limitarea extensiei tumorale la peretele esofagian;
vrsta sub 75 ani;
VEMS peste 1,5 L;
Fraciade ejeciede peste 40%.Se realizeaz anastomoza eso-gastric prin interpoziie decolon.
CONTRAINDICATIILE INTERVENTIEI CHIRURGICALE
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
61/78
LEGATE DE EXTENSIA TUMORALA
METASTAZE VISCERALE
BLOC GG INTRAMEDIASTINAL VOLUMINOS
METASTAZE GG CERVICALE SAU CELIACE
INVAZIA AORTEI (>25% DIN CIRCUMFERINTA)
FISTULA ESOTRAHEALA, ESOBRONSICA
INVADARE PERICARDICA, DIAFRAGMATICA SIPLEURALA
RadioterapiaR di i i di l i ii b l
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
62/78
62
Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansatlocoregional sau metastatic precum i pacienilor cu riscoperator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos
esofagian este sensibil la radioterapia extern.Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistula eso-traheala,mediastinita sau hemoragia digestivsuperioar.
Brahiterapia
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
63/78
63
RadioterapiaR di t i t i di t l i ii b l t
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
64/78
64
Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansatlocoregional sau metastatic precum i pacienilor cu riscoperator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos
esofagian este sensibil la radioterapia extern.Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistula eso-traheala,mediastinita sau hemoragia digestivsuperioar.
ChimioterapiaChimioterapia este eficient n cancerul esofagian avansat icel metastatic n combinaiecu radioterapia icu tratamentulchirurgical. Att adenocarcinomul ct icarcinomul esofagiansunt sensibile la chimioterapie.
Metode endoscopice .
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
65/78
65
Metodele endoscopice sunt destinate paliaiei disfagiei lapacienii cu cancer esofagian avansat. Alegerea metodei
depinde de anatomia stenozei, preferina pacientului iexperienacentrului terapeutic.-Dilatarea esofagului-Tunelizarea laser
-Insertia de proteze endoscopice- montarea de gastrostome
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
66/78
66
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
67/78
67
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
68/78
68
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
69/78
69
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
70/78
70
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
71/78
71
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
72/78
72
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
73/78
73
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
74/78
74
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
75/78
75
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
76/78
76
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
77/78
77
5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013
78/78