COLECISTITIS AGUDA Y CRÓNICA
Dr. George Reyes MacíasWalter Alejandro Ramos Carreón
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
80-90% es causada por litiasis biliar
+ frec en hombres con litiasis biliar, pero debido a la incidencia de litiasis biliar en mujeres, es mas frecuente en mujeres
Incidencia máxima en 4ta – 8va década de vida
Se desarrolla en 1-3% de px con sintomatología de litiasis biliar
COLECISTITIS AGUDALa colecistitis aguda alitiásica ocurre en px con padecimientos sistémicos severos como:
Quemaduras – traumatismos –sepsis – falla multiorgánica, NPT prolongada.
En estas condiciones la vesícula no se contrae = bilis se deshidrata formando lodo biliar = componente obstructivo
Otras causas raras de colecistitis aguda pueden ser:
Parásitos(ascariasis, giardiasis y fascioliasis), vesiculitis, torsión vesicular y tumores malignos
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA• Originada por obstrucción del
conducto cístico • Da lugar a un proceso
inflamatorio no bacteriano• Son necesarias 2 condiciones
para que se de la inflamación:• Obstrucción• Saturación de sales y ácidos
biliares
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Cuando hay obstrucción, la vesícula se
convierte en un órgano secretor en lugar de absortivo, por lo tanto se llena y se tensa
• Si este proceso y la isquemia se
prolongan, pueden favorecer la proliferación bacteriana• E. Coli y Klebsiella ppalmnte
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Los primeros cambios son:• Edema• Hemorragia subserosa• Necrosis de la mucosa en parches• Infiltración PMN
• El estadio final involucra fibrosis• La gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el 3er día, pero la mayoría ocurren en la 2da semana
• 90% de las vesículas extirpadas durante un ataque agudo de colecistitis muestran signos de cicatrización crónica
CUADRO CLÍNICO: DOLORSíntoma característico, se manifiesta en el hipocondrio derecho y epigastrioEl dolor es continuo y dura mas de 12 horas a diferencia del cólico biliar que cede en menos tiempo
Suele irradiarse a la región infraescapular, o interescapular (signo de Boas)75% hay historia de cuadros de cólico biliar
Es frecuente que el dolor despierte al paciente de 15 min a 3 horas después de una comida rica en grasasEl dolor persiste en cualquier posición y el movimiento lo aumenta debido a la irritación del peritoneo parietal
Muchos pacientes presentan síntomas sistémicos como: anorexia, náusea, vómito, taquicardia, fiebre
EXPLORACIÓN FÍSICA• El px presenta facies de dolor, además se puede
presentar sudoroso y con palidez• Ictericia leve en el 10% de los casos, causada
por un calculo en la ámpula de Vater• Hay signos localizados como resistencia y dolor a
la palpación en cuadrante superior derecho• Vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los
casos• Signo de Murphy es característico y sirve para
diferenciar de un cólico biliar
Se introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de gancho y se le pide al paciente que inspire profundamente… es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la inspiración.
DIAGNÓSTICO• La sintomatología y exploración física son fundamentales• El ultrasonido es esencial, pacientes con ultrasonido negativo
se deben llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico• El diagnóstico diferencial incluye:
• Úlcera péptica perforada• Pancreatitis• Apendicitis• Hepatitis• Neumonía• Nefrolitiasis• Obstrucción intestinal
EXÁMENES DE LABORATORIONo son específicos de la enfermedad pero se puede apreciar la intensidad y la gravedad de la misma
Puede haber leucocitosis de 12k-15k/ml
Una leucocitosis >15k/ml con predominio de PMN sugiere un proceso grave de gangrena, empiema o perforación
Bilirrubina >3mg sugiere coledocolitiasis
ESTUDIOS DE IMAGENUltrasonido es el mas sensible y específico (94%)(80%) donde se puede observar:•Colelitiasis•Liquido perivesicular•Vesícula distendida•Pared vesicular engrosada (≥4mm)
Cuando no se dispone de ultrasonido, una placa simple de abdomen permite apreciar un cálculo 10% de los casos
TAC puede mostrar datos de colecistitis aguda, pero es menos sensible que el ultrasonido
COMPLICACIONESInfección: 20-30% de los casos, la bacteria mas frecuente es E. ColiPuede venir desde el intestino o vía hematógena y es mas frecuente en ancianos y diabéticos… puede desarrollarse un empiema
Gangrena: ocurre 20-30% de los casos, es + frec en mayores de 50 años con historial de padecimientos cardiovasculares, es + frec en el fundus de la vesícula.
Abscesos: se presentan cuando el proceso se desarrolla en la pared del hígado o cavidad peritoneal limitado por intestino ó epiplón
COMPLICACIONESPerforación: 10% aparece cuando el cuadro tiene varios días de desarrollo, es + frec en ancianos, diabéticos y en presencia de empiema
La perforación puede dar lugar a peritonitis la cual es mortal el 50% de los casos
Fístulas colecistoentéricas: cuando no se lleva a cabo el tx qx la vesícula se puede adherir al estómago, duodeno o colon y provocar una fístula
TRATAMIENTO•Ayuno•Hidratación IV•Analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos
Manejo conservador
•Tx definitivo:•Temprana (1-2 días del inicio de los síntomas)
•Intervalo(2-3 semanas después)
Colecistectomía
•Laparoscópica (procedimiento de elección actualmente)
•AbiertaDebate
COLECISTITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
Es la manifestación mas
frecuente de litiasis biliar
Es probablemente la intervención
quirúrgica electiva mas
frecuente llevada en la actualidad
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Es un diagnóstico de patología mas que clínico
Hay 2 tipos de colecistitis crónica:• Primaria (no hay antecedentes de colecistitis aguda)• Secundaria (se presenta después de uno o mas
cuadros de colecistitis aguda)
ANATOMÍA PATOLÓGICA• Después de la colecistitis aguda el edema se resuelve de 3-4
semanas• Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y
depósito de colágena que es característico de la colecistitis crónica secundaria
• Se encuentran los senos de Rokitansky-Aschoff que son criptas profundas en la mucosa que llegan hasta la submucosa
• La mucosa pierde sus vellosidades• En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso
inflamatorio inicial, la pared de la vesícula es delgada con mucosa y vellosidades intactas
CUADRO CLÍNICO• El dolor es la manifestación mas
frecuente y a menudo se debe a la obstrucción del conducto cístico
• El dolor es continuo mas que intermitente, semejante al de la colecistitis aguda… puede llegar a despertar al paciente, acompañarse de náuseas y vómitos
• Otras ocasiones se presenta malestar epigástrico o cuadrante superior derecho, generalmente ligado a ingestión de comidas grasosas
No hay fiebre ni
otros datos de respuesta inflamatoria
sistémica
Solo se puede ver
taquicardia leve debido
al dolor
EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO• Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho• Se sospecha por datos clínicos y se confirma con ultrasonido,
siendo este el procedimiento ideal• Los laboratorios suelen ser normales, pero pueden ser útiles
para diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico
TRATAMIENTO
Mortalidad de 0.5% y complicaciones de
<10%
Colecistectomía laparoscópica es el
tratamiento de elección