ARTRITIS REUMATOIDE
KAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIASKAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIASKAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIASKAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIASCOORDINADORA MÉDICACOORDINADORA MÉDICACOORDINADORA MÉDICACOORDINADORA MÉDICA
ART MÉDICAART MÉDICAART MÉDICAART MÉDICAUNIVERSIDAD SAN MARTINUNIVERSIDAD SAN MARTINUNIVERSIDAD SAN MARTINUNIVERSIDAD SAN MARTIN
ARTRITIS REUMATOIDE
• Es una enfermedad sistémica autoinmune, crónica, afecta principalmente las articulaciones.
Se caracteriza por hipertrofia de la membrana • Se caracteriza por hipertrofia de la membrana sinovial, destrucción osteocartilaginosa y deformidad articular.
• 40% Pacientes tiene afección extraarticular
EPIDEMIOLOGIA
� Mujeres 5:1
� Entre la 3 y 4 década de la vida.
� Prevalencia en EUA 1%.
EPIDEMIOLOGIA
� La expectativa de vida se reduce entre 3 y 18 años.
� Los costos médicos en artritis reumatoide son cerca de 5, 900 dólares x paciente / año (ERA PREBIOLÓGICA•
� Alto porcentaje de pensiones edad productiva
Una condición seria
EPIDEMIOLOGIA
•Curso natural: daño articular y discapacidad Alta morbilidad.
t1. Choy EH 1. Scot1. Scott DL, et al. Lancet. 1987;1:1108.
2. Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
3. Fuchs HA, et al. J Rheumatol. 1989;16:585-591.
Photo: Copyright © American College of Rheumatology
t DL, et al. Lancetege of Rheumatology
•Alta morbilidad.•Acelarada mortalidad.
ENFERMEDAD EROSIVA: daño estructural- signos y síntomas (SJC)
TRATAMIENTO DEL DAÑO ESTRUCTURAL
PATOGENESIS
� Infiltración mononuclear de la membrana sinovial
� Respuesta de LT CD4
Linfocitos B sintetizan autoanticuerpos (FR, anti � Linfocitos B sintetizan autoanticuerpos (FR, anti CCP•
� Respuesta autoinmune contra péptido artritogenicoque desencadena una respuesta inflamatoria
PATOGENESIS
Franklin H et al, CYTOKINE PATHWAYS AND JOINT IFLAMATION IN RHEUMATOID ARTHRITIS. NEJM 2004
PATOGENESIS
Franklin H et al, CYTOKINE PATHWAYS AND JOINT IFLAMATION IN RHEUMATOID ARTHRITIS. NEJM 2004
PATOGENESIS
TNF IL-1 IL 6
CARTILAGO.HUESOENDOTELIO
�Citoquinas�Moléculas de adhesión.
HIPERVASCULARIZACIÓN
MIGRACION CELULAR �Moléculas de adhesión�IL.8�Quimiotaxis
INFILTRADO INFLAMATORIO
MEMBRANASINOVIAL
� Proliferación Igs�citoquinas�colagenasa
SINOVITIS HIPERTROFICAS
CARTILAGO.HUESO
�IL 11, IL 17, IL 18�Oxido nítrico
DESTRUCCIÓN OSTEOCRTILAGINOSA
MECANISMO DE DAÑO CARDIOVASCULAR
HIGADOPCR y
fibrinógeno
DISFUNCION ENDOTELIAL
AC
SINOVITIS
MUSCULO
lipolisis
Resistencia a la insulina
DISLIPIDEMIA
CITOQUINAIL-6,FNT ,
CTIVACION
ESTRÉS OXIDATIVO
COMPROMISO CARDIOVASCULAR
� Los pacientes con AR RR del doble de desarrollar evento cardiovascular.
� 60% de los pacientes con AR tienen ECV
� La AR es un factor de riesgo cardiovascular independiente
� Factores genéticos como el HLA DRB1 y la inflamación crónica persistente ECV
COMPROMISO CARDIOVASCULAR
•Títulos altos de anti Títulos altos de anti Títulos altos de anti Títulos altos de anti
FACTORES FACTORES FACTORES FACTORES DE MALDE MALDE MALDE MAL
PRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICO
•Títulos altos de anti Títulos altos de anti Títulos altos de anti Títulos altos de anti CCP o FRCCP o FRCCP o FRCCP o FR•Mayor duración de la Mayor duración de la Mayor duración de la Mayor duración de la artritis(mas de 10 años•artritis(mas de 10 años•artritis(mas de 10 años•artritis(mas de 10 años••Compromiso extra Compromiso extra Compromiso extra Compromiso extra articulararticulararticulararticular
MANIFESTACIONES CLINICAS
EXAMEN FISICO
� Dolor a la palpación de interlinea articular
� Sinovitis
� Deformidades
MANIFESTACIONES CLINICAS
SIGNOS RADIOLOGICOS
� Edema de tejidos blandos
� Osteopenia yuxtaarticular
Perdida simétrica del espacio articular� Perdida simétrica del espacio articular
� Erosiones óseas
� Quistes subcondrales
SIGNOS RADIOLOGICOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN 2010 DE ARTRITIS REUMATOIDE
ACR/EULAR
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A QUIENES SE LES APLICAN LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS?
�Tiene al menos un articulación con sinovitis definitiva
�La sinovitis no es explicada por otra enfermedad
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Algoritmo basado en la sumatoria de la puntuación de las categorías de la A a la D
UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR DEFINITIVADEFINITIVADEFINITIVADEFINITIVA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A. COMPROMISO ARTICULAR ( SINOVITIS) PUNTAJE
1 Articulación grande 0
2 a 10 Articulaciones grandes 1
1 a 3 Articulaciones pequeñas ( con o sin compromiso de articulaciones grandes)
2
4 a 10 Articulaciones pequeñas ( con o sin compromiso de articulaciones grandes )
3
Mas de 10 Articulaciones ( al menos una articulación pequeña) 5
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
B. SEROLOGIA ( AL MENOS 1 RESULTADO DE LA PRUEBA ES NECESARIO PARA LA CLASIFICACIÓN) PUNTAJE
FR (-) y anti CCP (-) 0
FR débil + o anti CCP débil + 2
FR fuerte + o anti CCP fuerte+ 3
-Débil +: es + pero en menos de 3 veces el valor normal.
- Fuerte+: es + mas de 3 veces el valor normal
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
C. REACTANTES DE FASE AGUDA (AL MENOS 1 PRUEBA ES NECESARIA PARA LA CLASIFICACIÓN)
PUNTAJEPARA LA CLASIFICACIÓN)
PCR normal y VSG normal 0
PCR anormal y VSG anormal 1
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
D.DURACIÓN DE LOS SINTOMAS PUNTAJE
Menor de 6 semanas 0Menor de 6 semanas 0
Mayor O = 6 semanas 1
MANEJO FARMACOLOGICO AR
NANCYJ. et al. NEW DROGS FOR AR, NEJM.ORG Mayo 20, 2004
MANEJO FARMACOLOGICO AR
AR
DMARDS BIOLÓGICOS
MANEJO FARMACOLOGICO
MEDICAMENTOINICIO DE ACCIÓN
DOSIS MANTENIMIENTO
POSIBLE TOXICIDAD
Metotrexate 1-2meses 15- 25 mg semana Digestiva, cutánea, hepáticahepática
Leflunomida 1-2 meses 10-20mg semana Digestiva , hematológica, hepática
Sulfasalazina 2-3meses 2 gramos día Cutánea, digestiva
Cloroquina 2-4 meses 150mg día Cutánea, ocular
MANEJO FARMACOLOGICO
ANTI-TNF
Etanercept
CTLA-4
Abatacept
INHIBIDOR IL 6
TocilizumabEtanercept
Infliximab
Adalimumab
Abatacept Tocilizumab
INFLIXIMAB
INFLIXIMAB
� Anticuerpo monoclonal quimérico� Inhibe la actividad del TNF alfa� Suprime IL6, PCR, ICAM
Inhibe metaloproteasas� Inhibe metaloproteasas
� DOSIS: 3-5 Mg/Kg semana 0, semana 2, 6 , luego cada 8 semanas IV
INFLIXIMAB
Predictors of Joint Damage in Patients With Early Rheumatoid Arthritis Treated WithHigh-Dose Methotrexate
With or Without Concomitant Infliximab
Results From the ASPIRE TrialResults From the ASPIRE Trial
Josef S. Smolen,1 De´sire´e M. F. M. van der Heijde,2 E. William St.Clair,3 Paul Emery,4Joan M. Bathon,
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 3, March 2006, pp 702 71© 2006, American College of Rheumatology
INFLIXIMAB
The Relationship of Serum Infliximab Concentrations to Clinical Improvement in Rheumatoid Arthritis
Results From ATTRACT, a Multicenter, Randomized, Double-Blind,Placebo-Controlled TrialDouble-Blind,Placebo-Controlled Trial
E. William St.Clair,1 Carrie L. Wagner,2 Adedigbo A. Fasanmade,2 Benjamin
E. WILLIAM St CLAIR. et Al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Junio 2002. 46
ETANERCEPT
ETANERCEPT
� Inhibidor competitivo del receptor celular TNF alfa
� Disminuye la activación de macrófagos y linfocitos B
� Se produce por técnica de ADN recombinante
� DOSIS: 50mg SC semanal
ADALIMUMAB
ADALIMUMAB
� Es un anticuerpo monoclonal humanizado
� Se une específicamente al TNF bloqueando su interacción con los receptores celulares P 55 y P75
� IL6,PCR, ICAM
� DOSIS: 40 mg SC cada 15 días
GERD R, Et al, Ann Rheuma Dis 2007
ANTI TNF
NANCYJ. et al. NEW DROGS FOR AR, NEJM.ORG Mayo 20, 2004
ABATACEPT
ABATACEPT
� CTLA-4 proteína de fusión conformada por el dominio extracelular del Ag 4, unido al linfocito T y un fragmento de Ig G.
� Inhibe selectivamente la vía de coestimulación CD80 CD28
� Disminuye la producción de IL 2, FNT, interferon
� Dosis :2 a 10 mg/kg IV Semana 0, 2 y 4, luego cada 4 semana
CONTROL RADIOLOGICO
CONTROL RADIOLOGICO
ABATACEPT
Evaluation of abatacept in biologic-naïve patients with active rheumatoid arthritis
Michael Schiff & Louis Bessette
Clin Rheumatol. Mayo 2010. 29:583 591
ABATACEPT
Estudio de extensión a 5 años con abatacept
ACR 20 81% a 1 año vs 83% 5 añosACR 50 54% 1 año vs 61% 5 añosACR 50 54% 1 año vs 61% 5 años
Remisión de DAS 28 a 1 año42% a 2 años de 26%Disminución en la progresión radiológica del 57%
Clin Rheumatol. Mayo 2010. 29:583 591
TOCILIZUMAB
TOCILIZUMAB
� AC Monoclonal humanizado� Inhibe el receptor IL 6 � IL 6
ACTUA SOBRE ACTUA SOBRE HEPATOCITOS
ADIPOCITOS: RESISTENCIA
INSULINA
AUMENTA ACTIVIDAD DE
OSTEOCLASTOS
AUMENTA PCR
DISLIPIDEMIA
TOCILIZUMAB
Effect of interleukinEffect of interleukinEffect of interleukinEffect of interleukin----6 receptor inhibition with tocilizumab in 6 receptor inhibition with tocilizumab in 6 receptor inhibition with tocilizumab in 6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study•: a patients with rheumatoid arthritis (OPTION study•: a patients with rheumatoid arthritis (OPTION study•: a patients with rheumatoid arthritis (OPTION study•: a doubledoubledoubledouble----blind, placeboblind, placeboblind, placeboblind, placebo----controlled, randomised trialcontrolled, randomised trialcontrolled, randomised trialcontrolled, randomised trial
Josef Smolen, MD, Andre Beaulieu, MD, Andrea Rubbert-Roth, MD, Cesar Ramos-Remus,MD
The Lancet, Volume 371, Issue 9617, Pages 987 - 997, 22 March 2008
TOCILIZUMAB
� A las 24 semanas de tratamiento (623 pacientes en total• con Tocilizumab se encontró 59% de respuesta en ACR 20 y 26% en el grupo placebo
� El 43. 9 % ACR 50 Tocilizumab, 10% control� El 43. 9 % ACR 50 Tocilizumab, 10% control
� 22% ACR 70 Tocilizumab , 2% control
The Lancet, Volume 371, Issue 9617, Pages 987 - 997, 22 March 2008
RECOMENDACIONES USO DE BIOLÓGICOS
� Incidencia de infecciones: Incidencia de infecciones: Incidencia de infecciones: Incidencia de infecciones:
� TBC: PPD < 5 mm, RX NORMAL� Infecciones respiratorias� Infecciones respiratorias� Tejidos blandos� Herpes zoster
Se contraindican en infecciones activas
RECOMENDACIONES USO DE BIOLÓGICOS
Descartar antes de iniciar :Descartar antes de iniciar :Descartar antes de iniciar :Descartar antes de iniciar :
� Cáncer � Insuficiencia cardiaca� Insuficiencia cardiaca� Enfermedad desmielinizante� Citopenias significativas.� Evitar vacunas con gérmenes vivos o atenuados
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
EULAR RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS WITH SYNTHETIC AND OF RHEUMATOID ARTHRITIS WITH SYNTHETIC AND BIOLOGICAL DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC
DRUGS
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
CONCENSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGIA SOBRE EL USO DE TERAPIAS REUMATOLOGIA SOBRE EL USO DE TERAPIAS
BIOLOGICAS EN ARTRITIS REUMATOIDE
TRANSFORMACIONES EN EL TRATAMIENTO AR
� DESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOSDESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOSDESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOSDESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOS
� CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS EFICIENTE QUE EL PLACEBOEFICIENTE QUE EL PLACEBOEFICIENTE QUE EL PLACEBOEFICIENTE QUE EL PLACEBO
TRANSFORMACIONES EN EL TRATAMIENTO AR
Dramático cambio en el manejo de la AR
MejorarMejorarMejorarMejorar signossignossignossignos y y y y sintomassintomassintomassintomasCalidadCalidadCalidadCalidad de de de de vidavidavidavida
Se cambian los objetivos del Se cambian los objetivos del Se cambian los objetivos del Se cambian los objetivos del tratamientotratamientotratamientotratamiento
Ahora la REMISIÓN es considerada Ahora la REMISIÓN es considerada Ahora la REMISIÓN es considerada Ahora la REMISIÓN es considerada objetivo terapéuticoobjetivo terapéuticoobjetivo terapéuticoobjetivo terapéutico
CalidadCalidadCalidadCalidad de de de de vidavidavidavidaPreservaciónPreservaciónPreservaciónPreservación del del del del estadoestadoestadoestado funcionalfuncionalfuncionalfuncional del del del del pacientepacientepacientepaciente
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
1.1.1.1. Definir el objetivo de tratamiento:Definir el objetivo de tratamiento:Definir el objetivo de tratamiento:Definir el objetivo de tratamiento:
REMISION DE LA ENFERMEDADDAS 28 < 2, 6
2.2.2.2. Tratamiento oportuno:Tratamiento oportuno:Tratamiento oportuno:Tratamiento oportuno:
< DE 3 MESES DE INICIADO LOS SINTOMAS
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
3.3.3.3. Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica periódicamenteperiódicamenteperiódicamenteperiódicamente
•# de articulaciones inflamadas y dolorosas•Estado general del paciente•Reactantes de fase aguda•Evaluación radiológica cada 6- 12 meses
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
4. MTX debe hacer parte de la primera línea de Tto
5. Si hay intolerancia o contraindicación para el uso de 5. Si hay intolerancia o contraindicación para el uso de MTX, adicionar leflunomide al Tto
6. Idealmente usar terapia combinada con DMARDS
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
7.7.7.7. GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a moderada dosis como moderada dosis como moderada dosis como moderada dosis como monoterapiamonoterapiamonoterapiamonoterapia o en combinación o en combinación o en combinación o en combinación con DMARDS, pero por corto tiempocon DMARDS, pero por corto tiempocon DMARDS, pero por corto tiempocon DMARDS, pero por corto tiempo
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
8.8.8.8. Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal pronostico = Terapia biológica pronostico = Terapia biológica pronostico = Terapia biológica pronostico = Terapia biológica
� o sin FR + falla a DMARDS o sin FR + falla a DMARDS o sin FR + falla a DMARDS o sin FR + falla a DMARDS GCS= Terapia biológicaGCS= Terapia biológicaGCS= Terapia biológicaGCS= Terapia biológica
En Art Medica, Medellín Colombia:•Optimizar dosis de DMARDS•Combinación de DMARDS•Terapia de rescate•Procedimientos locales•Adicionar leflunomide•Seguimiento estrecho
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
� PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF (Adalimumab, Etanercept, Infliximab•(Adalimumab, Etanercept, Infliximab•(Adalimumab, Etanercept, Infliximab•(Adalimumab, Etanercept, Infliximab•
� Todos los Anti TNF tienen similar eficacia, la elección depende de la decisión del médicodepende de la decisión del médico
� Usar biológico mas MTXUsar biológico mas MTXUsar biológico mas MTXUsar biológico mas MTX
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
9.9.9.9. Si hay remisión persistente podría considerarse Si hay remisión persistente podría considerarse Si hay remisión persistente podría considerarse Si hay remisión persistente podría considerarse disminución en la dosis de los DMARDS pero no disminución en la dosis de los DMARDS pero no disminución en la dosis de los DMARDS pero no disminución en la dosis de los DMARDS pero no suspensiónsuspensiónsuspensiónsuspensión
10.10.10.10. Al hacer ajustes al Al hacer ajustes al Al hacer ajustes al Al hacer ajustes al TtoTtoTtoTto, evaluar factores como , evaluar factores como , evaluar factores como , evaluar factores como coomorbilidades, daño estructural, problemas de coomorbilidades, daño estructural, problemas de coomorbilidades, daño estructural, problemas de coomorbilidades, daño estructural, problemas de seguridadseguridadseguridadseguridad