Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
Conservative treatment of the acute and
complicated appendicitis
U. Kessler
Kessler: Blinddarmentzündung 2
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
Kessler: Blinddarmentzündung 3
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
«The history of appendicitis is an excellent
anecdote for the history of surgery itself»
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/49/Wachstumsmodelle.png
Streck and Maxwell, Ann Surg 2014
Kessler: Blinddarmentzündung 4
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
Paleopathology
www.theboltonnews.co.uk
‘…a thick band of old
adhesion springs from the
appendix near its tip and
passes over to be attached to
the other side of the pelvis. It
seems to be clear evidence of
old appendicitis.’
Smith GE. Anatomical report. The archæological survey of
Nubia. Cairo: National Printing Department, 1908
Kessler: Blinddarmentzündung 5
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Ägypten - Mittelalter
Kessler: Blinddarmentzündung 6
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Mittelalter: Die « Seitenkrankheit »
11. Jahrhundert … Rob ist besessen davon, die menschliche Anatomie präziser zu
studieren. Ein Konflikt entzündet sich an der ethischen Beurteilung der Obduktion
am menschlichen Leichnam, da sie von den Religionen streng verboten ist. Von
einem an der Seitenkrankheit dahinscheidenden Zoroastrier erfährt Rob, dass in
dessen Religion der verstorbene Körper nicht intakt bleiben müsse. Heimlich führt
Rob bei ihm eine Obduktion durch, wobei er den entzündeten Wurmfortsatz als
Todesursache entdeckt. Allerdings werden seine Forschungen entdeckt, er und
sein Meister verraten und vor dem Gericht der Mullahs zum Tode verurteilt. Später
kann er beim Schah eine Blinddarmoperation unter Betäubung durchführen: Die
Seitenkrankheit wird besiegt.
…
Zum Dank für die gelungene Operation verhilft der Schah vielen Juden unter Robs
Führung zur Flucht aus der Stadt. Er und Rebecca, die …….
Der Medicus, Roman Noah Gordon, Film- Regie Philip Stölzl 2013 in Babelsberg
?
Kessler: Blinddarmentzündung 7
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Erste Darstellungen
Wiliams and Wilkins, Baltimore
Leonardo da Vinci 1492
«Caecum», Berengario
da Carpi, Andreas
Vesalius 1543
De Humanis Corporis Fabrica, History of Science
Collections, University of Oklahoma Libraries
«Wurm»,
Fallopius 1561
Hall of Faculty of Medicine
and Surgery in Palazzo Bo, University of Padua
Kessler: Blinddarmentzündung 8
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Krankheitsbild:
Verwirrung im rechten Unterbauch
«Perforation durch
Fremdkörper»
Heister 1709
Mestivier 1759
Amyand 1735
«Dünndarm-
Pathologie»
Boerhaave 1709
«Caecum- Pathologie:
Perityphlitis»
Dupuytren/ Goldbeck
1830
τυφλος, typhlos, blind
Kessler: Blinddarmentzündung 9
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Maximale Therapie bis Mitte des 19. JH
In 1876 I broke down with a serious illness, which was diagnosed as perityphlitis, but which I
now know was appendicitis. Dr. Reginald Fitz had not opened the eyes of the profession to
this disease with his classical paper, nor had Dr. Simon Baruch, a leader in medicine, yet laid
mankind under never-ending obligation by his recognition of and insistence upon the
necessity of immediate operation. The only operation in my case was the insertion of an
exploring needle through the abdominal wall deeply into the indurated mass, a procedure
more dangerous than operation, and by no means painless. No suppuration was discovered,
and at the end of two weeks the abscess discharged into the cæcum. Here followed a slow
convalescence, …
New York Polyclinic Graduate Medical
School and Hospital
Kessler: Blinddarmentzündung 10
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Synthese von klinischem Krankheitsbild
und der zugrunde liegenden Pathologie
• Parkinson 1812
Med Chir Trans. 1812;3:57-8.
Case of diseased Appendix Vermiformis.
• Fitz 1886
Kessler: Blinddarmentzündung 11
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19. JH: Fortschritte in der Medizin:
Anästhesie und Asepsie
William T.G. Morton 1846: Aether, NO
Kessler: Blinddarmentzündung 12
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19. JH: Asepsie: Louis Pasteur 1878
La théorie des germes et ses applications à la médecine et à la
chirurgie », Bulletin de l'Académie de médecine, 2e série, t. 7, 1878
Kessler: Blinddarmentzündung 13
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19. JH: Asepsie: Lister 1867, Semmelweis
Kessler: Blinddarmentzündung 14
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19. JH: Asepsie: Semmelweis
Der « Semmelweis – Reflex »
J Hist Med Allied Sci (1979) XXXIV (3): 255-272
Kessler: Blinddarmentzündung 15
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Synthese von Klinik, Pathologie und
«modernen Mitteln» -> Therapie
Treves 1886, Morton 1887, McBurney 1889
Ann SurgAnn Surg
Kessler: Blinddarmentzündung 16
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20. JH: Fortschritte in der Medizin
Antibiotika
Intravenöse
Zugänge
Labor &
Bildgebung:
Epidemiologie,
«evidence based
medicine»
Chirurgische
Technik
Pathophysiologie
Kessler: Blinddarmentzündung 17
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Gründe von Bauchschmerz
(Notfallvorstellung im Spital, 2-16 Jahre)
Diagnose n %
« Bauchschmerzen » 135 36
Gastroenteritis 62 16
Appendizitis 29 8
Verstopfung 27 7
Harnwegsinfektion 22 6
Viraler Infekt 11 3
Streptokokken
Pharyngitis
10 3
Sonst. Pharyngitis 10 3
Pneumonie 6 2
Otitis 6 2
Reynolds, Pediatr Emerg Care, 1992
Kessler: Blinddarmentzündung 18
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Häufigkeit je nach Alter
Al-Omran et al, Can J Surg 2003
Kessler: Blinddarmentzündung 19
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Papandria et al, J Surg Res 2013
Perforation je nach Alter
30%
20%
10%
0%
Kessler: Blinddarmentzündung 20
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•Subjektiv : douleur en FID
douleur migrante
•Objektiv: défense abdominale
douleur à la détente
•Assessment: Labor: Leucocytose
CRP
Urin
• Bildgebung: US
CT / IRM
( -> PROCEDERE)
Diagnosestellung: SOAP
Kessler: Blinddarmentzündung 21
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Samuel, J Pediatr Surg 2002
Diagnostik- Schema bei Kindern (uptodate)
Kessler: Blinddarmentzündung 22
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Diagnostik bei Kindern
Ultraschall
• 1. Wahl, hoher PPV, Untersucher- abhängig
• Bei unklarem/ negativem und nicht mit klinischem Befund
übereinstimmenden Befund:
–Beobachten und oder US Wiederholen
–CT oder MRT anschliessen
Garcia Pena, JAMA 1999
US
Kessler: Blinddarmentzündung 23
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CTErstellung einer alternativen Diagnose
bei 62/ 199 Kindern mit negativem
Resultat für Appendizitis
Mullins et al, AJR 2001 Brenner et al, NEJM 2007
Kessler: Blinddarmentzündung 24
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CT versus US
Bachur et al Ann Emerg Med 2012
Kessler: Blinddarmentzündung 25
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Therapie: Gold-standard Appendektomie
Kessler: Blinddarmentzündung 26
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Laparoskopische Appendektomie
• Less wound infections (OR 0.20)
• Less pain
• Reduction in hospital stay (1d)
• Longer operation time (6 to 16min)
Sauerland et al Cochrane Analysis 2010
Kessler: Blinddarmentzündung 27
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20. JH: Antibiotika
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945 was awarded jointly to Sir
Alexander Fleming, Ernst Boris Chain and Sir Howard Walter Florey "for
the discovery of penicillin and its curative effect in various infectious
diseases".
Kessler: Blinddarmentzündung 28
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1956, Eric Coldrey, first
publication in the British
Medical Journal:
1908, Alfred Stengel: “Treated in a
purely medical or tentative
manner, the great majority of
patients with appendicitis recover”
20. JH: Antibiotika
Kessler: Blinddarmentzündung 29
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
< 30 d
> 30 d
McCutcheon et al, Journal of the American College of Surgeons, 2014
Retrospective analysis of outcome in adults with
non-complicated appendicitis
Kessler: Blinddarmentzündung 30
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Randomised trials comparing antibiotics with
appendicectomy in adults (non-complicated)Eriksson, Br J Surg 1995 Styrud, World J Surg 2006 Hansson, Br J Surg 2009 Vons, Lancet 2011 Salminen, JAMA 2015
Appendicitis Non-complicated Non-complicated Non-complicated Non-complicated (CT)Non-complicated, no
appenicolith (CT)
Antibiotic
2j iv: Cefotaxim 2x2g/d &
Tinidazol 0.8g/d,
8j p.os: Ofloxacin 2x 200mg/d
& Tinidazole 2x400mg/d
2j iv: Cefotaxim 2x2g/d &
Tinidazol 0.8g/d,
10j p.os: Ofloxacin 2x 200mg/d
& Tinidazole 2x400mg/d
1-2j: Cefotaxim 2x1g/d &
Metronidazole 1x1.5g/d,
10j p.os: Ciprofloxacin 2x
500mg/d & Metronidazole 3x
400mg/d
0-2j iv: CoAmoxi 3x1g
8-15j p.os: CoAmoxi 3x1g
3d iv: Ertapeneme 1g/d
7d p.os: Levofloxacin 500mg
1x/d & Metronidazole
3x500mg/d
Number of patients in
antibiotic group20 128 202 120 256
Failure If symptoms persist> 24h Surgeons/ patients decisionIf symptoms persist> 48h,
or present at d 8, 15, or 30
Surgery for appendicitis
within 1 year
Antibiotic failure
needing
appendicectomy
1 (5%) 15 (12%) 105 (52%) 14 (12%) 15 (6%)
Normal appendix ,
failure0 1 3 1 0
Follow- up 1 year 1 year 1 year 1 year 1 year
Recurrence requiring
appendicectomy7 (35%) 16 (13%) 11 (5%) 30 (25%) 55 (21%)
Normal appendix,
recurrence0 0 0 4 5
Did not need
appendicectomy13/20 (65%) 98/128 (77%) 89/202 (44%) 81/120 (68%) 186/ 256 (73%)
Kessler: Blinddarmentzündung 31
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Trials comparing antibiotics with appendectomy
in children (non- complicated)
Koike, J Pediatr Surg 2014 Minneci, J Am Coll Surg 2014 Svensson, Ann Surg 2015 Hartwich, J Pediatr Surg 2015
Appendicitis Non-complicated (US or CT)Non-complicated (US or CT), no
fecolithNon-complicated (US or CT) Non-complicated (US or MRI)
Antibiotic2d iv: Cefoperazone 3x20mg/kg/d
3d p.os: Cefcabene Pivoxil (dose?)
1d-.. iv: Piperacilline/ Tazobactame or
Ciprofloxacine/ Metronidazole,
..- 10j (total) p.os: Amoxicilline/
clavulanic acid or Ciprofloxacine/
Metronidazole
2d- …iv: Meronem 3x10mg/kg/d &
Metronidazole 1x20mg/kg/d,
8d p.os: Ciprofloxacin 2x 20mg/kg/d
& Metronidazole 1x 20mg/kg/d
1d: 1d-.. iv: Piperacilline/
Tazobactame 2x 100mg/kg
2d-…: Amoxicilline/ clavulanic acid
50mg/kg/d
Setting Retrospective ProspectiveProspective randomized
controlled
Age 1- 15y 7- 17 5- 15 5- 18
Number of patients in
antibiotic group130 30 24 24
Failure ?Lack of clinical improvement within
24h
Lack of improvement and
surgeons/ parents decision
Lack of clinical improvement
within 8h
Antibiotic failure needing
appendectomy5 (4%) 2 (7%) 2 (10%) 3 (12.5%)
Normal appendix , failure ? ? 1 [and 1 perf] 1
Follow- up 1.5- 3 years 30d 1 year 14 mo
Recurrence requiring
appendicectomy24/125 (19%) 1 (3%) 1 (5%) [but 6 parental wish] 2 (9.5%) [but 2 parental wish]
Normal appendix,
recurrence? 0 6 2
Did not need
appendicectomy101/130 (78%) 27/30 (90%) 15/24 (62%) 17/24 (71%)
Kessler: Blinddarmentzündung 32
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Kessler U et al Arch Dis Child 2017
Trials comparing antibiotics with appendectomy in
children (non- complicated) (n=424)
Complications
Kessler: Blinddarmentzündung 33
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Kessler U et al Arch Dis Child 2017
Trials comparing antibiotics with appendectomy in
children (non- complicated) (n=424)
Efficacy
Kessler: Blinddarmentzündung 34
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Treatment for complicated appendicitis in
children (n=1243)
Vaos et al J Pediatr Surg 2018
Complications
Kessler: Blinddarmentzündung 35
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Treatment for complicated appendicitis in
children (n=1243)
Vaos et al J Pediatr Surg 2018
Length of stay
Kessler: Blinddarmentzündung 36
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• Surgery remains the gold standard
• There might be a place for conservative treatment in
both complicated and uncomplicated appendicitis
• ? Interval appendectomy
• ? Do we need the appendix
• ? Pathophysiological mechanisms of inflammation of
the appendix
• ? Reason for non- response to antibiotics
Conclusion on the treatment of
acute appendicits
Kessler: Blinddarmentzündung 37
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Physiologie:
«Sinnloses entwicklungsgeschichtliches Ueberbleibsel»
Ch. Darwin 1871
Kessler: Blinddarmentzündung 38
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Physiologie
• «Delayed accumulation of IgA+ cells in the large intestine
in appendectomized mice»
Masahata et al, Nature Communications 2014
• «2.5fold increased risk of recurrent C. difficile colitis in
appendectomized patients»
Im et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
• «The appendix is a potential source of autologous neural
stem cells for the Gitract»
Zakhem et al, Stemm Cells Translational Medicine 2015
Kessler: Blinddarmentzündung 39
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Physiologie
• «1.6 fold increased risk of developing Crohn’s disease
after appendectomy»
Kaplan et al, Am J Gastroenterol 2008
• «Appendectomy ameliorates intestinal inflammation in
IBD»
Krieglstein et al, J Surg Res 2001
Mizoguchi et al, J Exp Med 1996
• «1.5 fold increased risk of developing new DM II after
appendectomy»
Wei et al, BJS 2015
Kessler: Blinddarmentzündung 40
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Physiologie
Kessler: Blinddarmentzündung 41
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
«The safe house for bacteria»
World Journal Gastroenterology
2013
Kessler: Blinddarmentzündung 42
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Genetischer «Background» der Appendizitis
Kessler: Blinddarmentzündung 43
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
Livingston et al, Ann Surg 2007
Perforation der Appendix – unterschiedliche
Pathologie?
Kessler: Blinddarmentzündung 44
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Kessler: Blinddarmentzündung 45
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