8/18/2019 Cover Fix Terbaru
1/75
TINJAUAN DOSIS VANKOMISIN PADA PASIEN
GANGGUAN FUNGSI GINJAL STADIUM II DI
BANGSAL PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
SKRIPSI SARJANA FARMASI
Oleh
ARGA SAPUTRA
No. BP : 1111011012
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2015
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
2/75
Sk !"#! !$! %!&'(k&$ #e)&*&! #&l&h #&+( #,& &+ ($+(k -e$e-"(h ('!&$
S& '&$& F& -! "&%& F&k(l+ F& -!
U$! e #!+ A$%&l
D!#e+('(! oleh
Pe-)!-)!$* I Pe-)!-)!$* II
D . M(#l!- S(& %!/ M.S!/ A"+ % . R& e!$&l/ S"PD KAI
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
3/75
Sk !"#! !$! +el&h %!"e +&h&$k&$ %! %e"&$ P&$!+!& U'!&$ S& '&$& F& -!F&k(l+ F& -!
U$! e #!+ A$%&l P&%&$*P&%& T&$**&l : 0 De#e-)e 2015
No N&-& J&)&+&$ T&$%& T&$*&$
1. D . M(#l!- S(& %!/ M.S!/ A"+ Ke+(&
2. % . R& e!$&l/ S"PD KAI A$**o+&
. S,o ,&$/ M.F& -/ A"+ A$**o+&
3. No & S,& $!/ M.F& -/ A"+ A$**o+&
5. D . 4'. Ro#l!$%& R,!%/ A"+ A$**o+&
KATA PENGANTAR
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
4/75
B!#-!ll&h! &h-&$! &h!-
Alhamdulillah, puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T atas segala
limpahan rahmat dan karunia yang tiada henti-hentinya sehingga penulis dapat
menyelesaikan penelitian dan penulisan skripsi ini yang berjudul T!$'&(&$ Do#!#
V&$ko-!#!$ "&%& P!e$ G&$**(&$ F($*#! G!$'&l S+&%!(- II %! B&$*#&l
Pe$,&k!+ D&l&- RSUP D . M. D'&-!l P&%&$* .Skripsi ini ditujukan sebagai
salah satu syarat menyelesaikan program pendidikan strata satu pada Fakultas
Farmasi Universitas Andalas Padang.
Salam inta penuh do!a buat kedua orang tua penulis "uldarmon #ayah$ dan
%elri #&bu$, para saudara Argi Saputra, %uhammad 'a(ky, dan sike il "ahra
%aryam )ahliyyah. serta u apan terimakasih sebesar besarnya kepada *
+. apak r. %uslim Suardi, %.Si, Apt dan dr. . 'aveinal, SpP -/A&
selaku osen Pembimbing yang telah meluangkan 0aktu untuk
memberikan bimbingan, petunjuk, arahan dan pertolongan yang tulus
sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.
1. apakPro(. r. . Akmal jamaan, %S, Apt selaku Penasehat Akademik
yang telah banyak membantu dalam kelan aran studi penulis.
2. apak dan &bu osen Fakultas Farmasi yang telah memberikan ilmu dan
pengalaman berharga kepada penulis.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
5/75
3. apak dan &bu pihak rumah sakit 'SUP r. %. jamil Padang yang telah
memberikan i4in bagi peneliti untuk melakukan penelitian serta membantu
kelan aran penulis dalam pengambilan data
5. Aktivis Pemuda dan %ahasis0a Sumatera arat, Aktivis ak0ah /ampus
Unand, pengurus %pm /m Unand 16+5716+8, /abinet angkit dan Solid
em /m Unand yang telah 9beraksi: nyata untuk kedjajaan bangsa,
semoga selalu isti;omah menjaga idealisme, keadilan harus ditegakkan
sekalipun langit akan runtuh.
8. /a0an ka0an
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
6/75
ABSTRAK
>ankomisin merupakan antibiotika indeks terapi sempit yang dihasilkan
oleh Streptomyces orientalis #+?58$. ?6 @ >ankomisin dieliminasi dalam bentuk utuh melalui urin. angguan (ungsi ginjal mengakibatkan penurunan kemampuanginjal melakukan eliminasi 4at-4at yang tidak diperlukan tubuh termasuk obat.Penelitian ini bertujuan untuk menentukan pengaturan dosis vankomisin yangtepat dan e(ekti(. Penelitian ini dilakukan se ara observasi retrospektiv dan
prospekti( terhadap 12 rekam medis pasien pada bulan Buni = )ovember 16+5. Corang pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua diterapi dengan vankomisin.
osis &ndividual dihitung menggunakan persamaan dosis (armakokinetika.Persentase pasien yang menerima dosis + g dan 1 g se ara in(us intravena perhariadalah 81,5@ dan 2D,5@ pasien yang menerima dosis sesuai beradasarkan
persamaan dosis (armakokinetika adalah CD,5@. T E, /e ?,+3 G 1,+ jam, 6,6D? G6,6+8 jam -+. Bumlah (raksi dosis obat adalah 6,1C G 6,+ @,, maks, min +3+6,C1G 122,D mg, 3+6,C1 G 122,D mg. Hmaks, Hmin, Hp 28,32 G 8,C mgI -+, +6,18 G5,C mgI -+, 18,+2 G 3,? mgI -+.
/ata kun i* >ankomisin, penyesuaian dosis, kreatinin klirens, 'umah Sakit
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
7/75
ABSTRA6T
>an omy in is a narro0 therapeuti indeJ antibioti it is produ ed byStreptomyces orientalis #+?58$. ?6@ o( van omy in is eliminated asun hangeddrug in the urine. 'enal impairment de reased renalKs ability to eliminatesubstan e, in luding drug. The study aims 0ere to determine a proper ande((e tive dosage regiment o( van omy in. The investigation design 0asobservational retrospe tive and prospe tive study ondu ted in 12 medi al re ords
patient in mounth Bune = )ovember 16+5. C stage 1 reinal (ailure patients 0eretreated using van omy in, individuali4ed dose o( van omy in 0as estimatedusing pharma o ineti dosing method. The per entage o( patient re eivevan omy in at dose + g and 1 g intravenously perday 0ere 81,5@ and 2D,5@respe tively. Patient re eive that propied dose and in a ordan e 0ith
pharma o ineti dosing method al ulation 0ere CD,5@. T +71, /e, ?,+3 G 1,+ h,6,6D? G 6,6+8 h -+. maks, min, +3+6,C1 G 122,D, 3+6,C1 G 122,D mgrespe tively. Hmaks, Hmin, 28,32 G 8,C, +6,18 G 5,C mgI -+respe tively,A umulation (a tor #($ Hp 6, 6,1C G 6,+ @ , 18,+2 G 3,? m7I -+ respe tively.
/ey0ords* >an omy in, dosage adjusment, reatinine learan e, hospital
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
8/75
DAFTAR ISI
alaman
/ATA P
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
9/75
1.5. >ankomisin ...LLLLLLLLLLLLLLLLLLL.....LL +5
1.5.+. Pro(il >ankomisin ...LLLL....LLL..LLLLLLL...LL. +5
1.5.1. Farmakokinetika /linis >ankomisin .......LLLLLLL...LL. +D
1.5.2. Perhitungan osis >ankomisin ................LLLLLLL...LL. +?
1.8. Urin.............................LLLLLLLLLLLLLLLL....LL 16
1.D. Persamaan Farmakokinetika ....LLLLLLLLLLL..L....LL 16
&&&. P
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
10/75
DAFTAR TABEL
TA
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
11/75
berdasarkan kelompok usia............................................................... 385. Persentase 'ange dosis vankomisin yang diberikan pada pasien
gangguan (ungsi ginjal stadium dua ................................................ 3D
DAFTAR LAMPIRAN
Iampiran alaman
+. Iembar pengamatan data observasi retrospekti( ............................. 331. ata demogra(i pasien # ata retrospekti($ ........LL...................... 3?2. Perhitungan obot &deal Pasien dan /lirens /reatinin # ata
Nbservasi 'etrospekti($ ................................................................... 523. Pola penyesuaian dosis berdasarkan (ungsi ginjal # ata Nbservasi
'etrospekti($ .................................................................................... 5D5. Perhitungan pro(il (armakokinetika vankomisin ............................. 8+8. Pro(il (armakokinetika vankomisin pada pasien gangguan (ungsi
ginjal stadium dua ............................................................................ C3
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
12/75
1. PENDA4ULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Penggunaan obat = obatan indeks terapi sempit pada populasi khusus
seperti gagal ginjal, gagal hati dan gagal jantung harus dilakukan pemantauan
penggunaan termasuk penyesuaian dosiskarena penurunan (ungsi organ vital
akan berpengaruh terhadap proses absorpsi, distribusi, eliminasi#ekresi dan
metabolisme$ obat didalam tubuh, jika hal ini dibiarkan maka beresiko
membahayakan tubuh pasien#Shargel et.al , 1663$.
injal adalah organ vital yang bekerja mengatur keseimbangan airan,
elektrolit tubuh, serta pembuangan sisa metabolisme tubuh. Perubahan (ungsi
ginjal berpengaruh pada e(ek (armakologi antibakteri dan (armakokinetika obat
#Shargel et.al, 1663 illbert et.al, 16++$. Pada pasien gangguan (ungsi ginjal
obat yang diekresi pada jumlah banyak di ginjal akan berpengaruh pada ikatan
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
13/75
protein dan volume distribusi, obat = obatan tersebut, sehingga pada pemberian
berulang obat akan menumpuk di tubuh, apabila dosis tidak disesuaikan akan
men apai level toksik yang berdampak buruk bagi pasien #Shargel et.al,
1663$.Pasien gagal ginjal di &ndonesia tiap tahunnya terus meningkat,
berdasarkan survey yang dilakukan Perhimpunan )e(rologi &ndonesia #166?$
sebanyak +1,5@ #15 juta$ penduduk mengalami penurunan (ungsi ginjal, angka
ini diperkirakan akan meningkat +6@ tiap tahunnya.
Fungsi ginjal yang menurun akan mempengaruhi beberapa parameter
(armakokinetika meliputi perubahan laju ekskresi obat, konstanta eliminasi
#/ e$, 0aktu paruh obat #t E$ , dan klirens ginjal. /lirens ginjal dide(enisikan
sebagai volume darah yang dapat dibersihkan dari obat oleh ginjal persatuan
0aktu, sehingga klirens ginjal menggambarkan kemampuan tubuh dalam
mengeliminasi obat #Surya0ati, +?C3$. Iaju ekresi obat di dalam urin
menunjukkan konsentrasi obat dalam plasma yang dipengaruhi oleh organ
tempat eliminasi #Shargel, 1663$.
/lirens vankomisin dapat digunakan untuk menghitung beberapa
parameter (armakokinetika seperti konstanta eliminasi, t E, AUH, maks, min,
Hmaks , Hmin, H p, indeks akumulasi dan hari terjadinya akumulasi, sehingga kita
dapat meran ang regimen terapi yang aman untuk pasien # auer, 166C$.
Penelitian mengenai kesesuaian dosis telah dilakukan di 'umah Sakit
asan Sadikin andung pada bulan Februari sampai April 1663 dengan hasil
56,2?@ dosis yang diberikan pada pasien berlebih dari dosis seharusnya
#%ulyani, 1663$. /emudian di 'SU dr. %oe0ardi surakarta pada periode
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
14/75
September sampai )ovember 166D dimana +8,+@ tidak dilakukan penyesuaian
dosis antibiotik pada pasien gagal ginjal #Mulianti et.al , 166D$.
irektur ina Pelayanan /e(armasian epartemen /esehatan &ndonesia
#166?$ mengatakan bah0a vankomisin termasuk + dari 5 kategori antibiotik
kadar rentang terapi sempit yang harus dilakukan pemantauan. >ankomisin
diberikan pada rentang konsentrasi tunak 16 = 36 g7mI, konsentrasi tunak
didapatkan dengan menghitung parameter t E obat didalam tubuh, untuk
vankomisin yang ekresi utamanya di ginjal sebanyak ?6@, pato(isiologis pada
ginjal akan sangat berpengaruh pada harga 0aktu paruh dan berbagai parameter
(armakokinetika, apabila dosis pemeliharaan tidak dihitung pada pemberian
berikutnya maka ditakutkan konsentrasi obat didalam tubuh dapat men apai
bisa men apai konsentrasi toksik, dimana e(ek toksik paling serius apabila
konsentrasi serum diatas C6 g7mI, e(ek ototoksisitas juga terjadi apabila
pemberian vankomisin dikombinasi dengan aminoglikosida #Fong et.al , +?C+$
Penelusuran literatur didapatkan in(ormasi bah0a pemberian vankomisin
+666 mg dilakukan dengan rute adiministrasi se ara in(us diatas 0aktu satu
jam #pendek$. 'ute pemberian epat #26 menit atau kurang$ akan menimbulkan
e(ek samping urtikaria, reaksi seperti lupus, Steven Johnson syndrome ,
takikardia hipotensi,sindrom kulit danleher memerah,. ejala memerah bukan
reaksi alergi tetapi karena laju in(us yang terlalu epat, biasanya dapat diatasi
dengan antihistamin dan steroid # auer, 166C epartemen /esehatan, 16++$.
erdasarkan survey yang pernah di lakukan dirumah sakit, vankomisin
diberikan kepada pasien dengan kriteria diagnosa Methicillin Resistent
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
15/75
Stapylococcus Aureus #%'SA$, pneumonia, T paru, sepsis. osis yang
diberikan kepada pasien terbagi kepada dua jenis yaitu + J +g7hari dan + J
1g7hari. >ankomisin diberikan menggunakan in(us tetes lambat dengan
melarutkan terlebih dahulu vankomisin didalam AP& # Aqua Pro Injection $ +6
ml, kemudian ditambahkan kedalan )aHl Fisiologis 6,?@ dan habis pada
rentang penggunaan 26 = 86 menit. Sebagai antibiotik indeks terapi sempit
yang ekresi utamanya terjadi di ginjal dan diberikan pada pasien dengan (ungsi
ginjal menurun dibutuhkan penyesuaian dosis, untuk melihat gambaran resiko
bahaya dari obat kita bisa mengukur berbagai parameter (armakokinetika pada
pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua, maka dari itu penulis tertarik
melakukan penelitian dengan judul tinjauan kesesuaian dan akumulasi dosis
vankomisin pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium 1 di bangsal penyakit
dalam 'SUP. r. %. jamil, Padang.
1.2. RUMUSAN MASALA4
erdasarkan latar belakang diatas, maka penulis merumuskan
permasalahan pada penelitian ini sebagai berikut* apakah terjadi kesesuaian
dosis, serta berapa nilai konstanta eliminasi dan 0aktu paruhvankomisin pada
pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua di angsal penyakit dalam'SUP
r. %. jamil Padang.
1. . TUJUAN
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
16/75
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kesesuaian dosis serta nilai
konstanta eliminasi dan 0aktu paruhvankomisin pada pasien gangguan (ungsi
ginjal stadium dua di angsal penyakit dalam'SUP r. %. jamil Padang.
1.3. LUARAN 7ANG DI4ARAPKAN
ari penelitian ini diharapkan nantinya*
+ Tenaga kesehatan yang menangani pasien dengan terapi vankomisin di
'SUP r. %. jamil Padang dapat lebih hati-hati dan ermat dalam
penyesuain dosis.
1 Peneliti dapat meningkatkan pemahaman mengenai kesesuaian dan
akumulasi dosis vankomisin.
2 asil penelitian ini dapat dipublikasikan dalam jurnal ilmiah berskala
internasional.
1.5. KEGUNAAN PENELITIAN
Penelitian ini dapat memberikan man(aat sebagai bahan re(erensi bagi
pihak rumah sakit, khususnya bagi tenaga kesehatan yang menangani pasien di
bangsal penyakit dalam 'SUP r. %. jamil Padang dalam hal keamanan
terapi vankomisin.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
17/75
II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. F& -&kok!$e+!k& kl!$!#
Farmakokinetika klinis adalah ilmu yang mempelajari nasib obat dalam
tubuh atau e(ek tubuh terhadap obat men akup empat proses yaitu absorpsi,
distribusi, eliminasi #yakni metabolisme atau ekresi$ #Shargel et.al , 16+1$.
Tujuan dari (armakokinetika klinis adalah untuk meran ang regimen dosis
individual untuk mengoptimalkan terapi obat dan meminimalkan reaksi obat
yang tidak diinginkan. # auer, 166C$. /arena pada umumnya respon obat
tergantung kadarnya didalam darah, dan karena kadar obat didalam darah
tergantung regimen dosis, maka (armakokinetika merupakan ranah ilmu yang
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
18/75
bisa diman(aatkan untuk penentuan regimen dosis, agar respon yang terjadi
sesuai dengan yang diharapkan #Santoso, +?C5$.
Availabilitas sitemik obat dapat berbeda berdasarkan rute pemberian,
dan regimen dosis, sehingga 0alaupun 4at akti( sama tetapi akan
menimbulkan perbedaan aktivitas terapi. Saat ini terdapat berbagai metode
analitik yang akurat dan presisi dalam pengukuran lansung obat obat dalam
uplikan biologi, ara pengukuran ini berman(aat untuk menggambarkan
perbedaan bioavailabilitas obat dengan lebih teliti #Suardi, %., 'aveinal Q
Andria, '., 16+2$.
Tiga parameter (armakokinetika yang harus dijadikan perhatian dalam
penggunaan antibiotik*
a. /adar pun ak atau kadar maksimum #H maJ $
b. Waktu paruh #T E$ yang berbanding lurus dengan ke epatan eliminasi
. Area Under the Curve #AUH$ adalah jumlah obat yang ada dalam
sirkulasi sistemik yang dapat menunjukkan bioavailabilitas obat tersebut
didalam tubuh # epertemen /esehatan, 16++$.
Salah satu bentuk penerapan (armakokinetika klinik adalah melakukan
herapeutic !ru" Monitorin" #T %$ yaitu pemantauan kadar obat dalam
darah pasien selama proses (armakoterapi berlansung untuk men apai
keberhasilan terapi dan sekaligus mengurangi e(ek yang tidak diinginkan
#Santoso, +?C5$. Parameter (armakokinetika klinik memiliki beberapa
kegunaan penting diantaranya*
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
19/75
a. Untuk memilih rute pemberian yang tepat, dengan ara menilai
ketersediaan biologis obat setelah pemberian dalam berbagai rute
pemberian serta mempertimbangkan pro(il (armakokinetika berdasarkan
rute pemberian tersebut.
b. Perhitungan dosis yang sesuai dengan kondisi tubuh pasien, terutama
pada obat indeks terapi sempit seperti teo(ilin, (enitoin, aminoglikosida,
vankomisin, digoksin, dan lain lain.
. apat membantu menerangkan mekanisme interaksi obat, baik antara
obat dengan obat maupun dengan makanan. #Santoso, +?C5$.
2.2. G!$'&l
injal adalah organ yang sangat penting mengatur airan tubuh,
keseimbangan elektrolit, serta membuang sampah metabolisme #misal* urea,
kreatinin, dan asam urat$ dan ekresi obat dari dalam tubuh, selain (ungsi
metabolik dan ekskresi, ginjal juga mensekrei renin, bentuk akti( vitamin 2,
kerusakan (ungsi ginjal seperti penyakit dan tinoktisitas obat berpengaruh
kepada parameter (armakokinetika obat #Shargel et.al, 16+1$.
Sebagian besar obat diekresikan melalui ginjal baik dalam bentuk tidak
berubah maupun dalam bentuk metabolitnya, obat yang diekresikan melalui
ginjal adalah obat hidro(il, biotrans(ormasi lambat oleh hati, dan obat
nonvolatil, ekresi obat melalui ginjal berbanding lurus dengan kemampuan
glomerulus menghasilkan (iltrat yang disebut laju (iltrasi glomerulus #IF $
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
20/75
atau (ungsi ginjal yang ditentukan dengan mengukur klirens kreatinin #HlHr$
#Sennang, ), Sulina, adji, A Q ardjoeno, 16+1$.
2.2.1. G&*&l G!$'&l
agal ginjal dide(enisikan sebagai keadaan dimana terjadi penurunan
(ungsi ginjal dalam melakukan (ungsi metabolik, ekresi dan endokrin. &stilah
H/ #Hhroni /idney esease$ diperkenalkan oleh )/F-/7 NO& Untuk
pasien yang memiliki salah satu dari kriteria diba0ah berikut ini *
+. /erusakan ginjal R 2 bulan, dimana terdapat abnormalitas struktur atau
(ungsiginjal dengan atau tanpa penurunan F', yang dimani(estasikan
oleh satuatau beberapa gejala berikut*
a. Abnormalitas komposisi darah atau urin
b. Abnormalitas pemeriksaan pen itraan
. Abnormalitas biopsi ginjal
1. F' 86 ml7mnt7+,D2 m1 selama R 2 bulan dengan atau tanpa tanda
kerusakan ginjal lainnya yang telah disebutkan sebelumnya di atas # ogg ,
1662$.
Penyebab H/ paling umum adalah kelainan urologis dan
glomerulopati, penyebab lainnya adalah ne(ropati herediter serta displasia dan
hipoplasia ginjal. eberapa individu tanpa kerusakan ginjal dan dengan F'
normal atau meningkat, dapat beresiko menjadi H/ , sehingga harus
dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan apakah individu-individu
ini menderita H/ atau tidak # Warady, Q Hhadha, 166D$.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
21/75
Sistem klasi(ikasi H/ diberikan oleh )/F/7 NO& berdasarkan laju
(iltrasi glomerulus dengan berbagai parameter klinis, laboratorium dan
pen itraan, tujuan klasi(ikasi adalah untuk identi(ikasi, penatalaksaan dan
pen egahan dari penyakit yang lebih parah. Sistem klasi(ikasi ini hanya dapat
diterapkan pada pasien dengan usia 1 tahun ke atas, karena adanya proses
pematangan (ungsi ginjal pada anak dengan usia di ba0ah 1 tahun
Tabel +. %anajemen H/ )/F-/7 NO& #Whyte Q Fine, 166C$.
Stadium HrHl
#mI 7menit$
eskripsi
+ Iebih dari ?6 /erusakan ginjal dengan F' normal 7 meningkat1 86 = C? /erusakan ginjal dengan penurunan F' ringan2 26 = 5? /erusakan ginjal dengan penurunan F' sedang3 +5 - 26 /erusakan ginjal dengan penurunan F' berat5 /e il dari +5 agal ginjal
>olume distribusi obat dipengaruhi oleh kesetimbangan elektrolit dan
airan dalam tubuh. Penurunan ikatan obat dengan protein mengakibatkan
kenaikan volume distribusi dan juga dapat memudahkan biotrans(ormasi dan
ekskresi obat-obat dalam tubuh # Shargel et.al, 16+1 $.
Penurunan (ungsi ginjal berpengaruh kepada obat = obat yang ekresi
utamanya terjadi di ginjal, dimana akan menurunkan ke epatan eliminasi,
sehingga 0aktu paruh menjadi panjang dan terjadi akumulasi obat saat
pemberian berulang sehingga beresiko mele0ati level toksik minimum
apabila dosis obat tidak dihitung #Trisna0ati, 16++$. Sementara tidak
berpengaruh pada obat yang eliminasi utamanya tidak terjadi di ginjal,
adapun obat obat yang di ekresikan dengan kedua ara tersebut penurunan
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
22/75
(ungsi ginjal berpengaruh sejauh mana ara ekresi yang paling dominan
#Shargel et.al, 16+1 $.
Penggunaan obat pada pasien dengan (ungsi ginjal menurun dapat
memperburuk kondisi karena beberapa alasan # PN% '&, 166C$*
a. /egagalan untuk mengeksresikan obat atau metabolitnya dapat
menimbulkan toksisitas
b. Sensitivitas terhadap beberapa obat meningkat, meskipun eliminasinya
tidak terganggu
. anyak e(ek samping yang tidak dapat ditoleransi oleh pasien gagal
ginjal
d. eberapa obat tidak lagi e(ekti( jika (ungsi ginjal menurun.
2.2.2. Pe$,e#(&!&$ %o#!# "!e$ *&*&l *!$'&l
Penyesuaian dosis dapat membantu terapi serta men egah penurunan
kualitas hidup pasien, metode penyesuaian dosis yang dapat dilakukan pada
pasien gangguan (ungsi ginjal adalah dengan mengurangi dosis,
memperpanjang interval dosis, atau kombinasi keduanya, dimana dosis
dikurangi kemudian interval pemberian juga diperpanjang #Hhasani, 166C$.
a. %etode )omogram
)omogram adalah bagan yang digunakan pada pasien gangguan
(ungsi ginjal untuk mendapatkan rasio perbandingan tetapan laju
eliminasi uremia, dengan tetapan laju eliminasi normal dari data
kreatinin klirens #Shargel et.al , 1663$.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
23/75
b. %etode Wagner
%etode Wagner digunakan dengan menghitung tetapan eliminasi
dari penderita dengan persamaan berikut*
/@ a b HlHr #$.%&
%etode ini memberikan nilai tetapan eliminasi yang lebih teliti
terhadap penderita uremia, dengan a dan b dihitung se ara statistik
berdasarkan kelompok obat pada pasien uremia # auer, 166C$.
. %etode iusti- ayton
Perhitungan penyesuaian dosis dengan mempertimbangkan data
urin dan kreatinin klirens dapat dilakukan dengan metode (raksi obat
dalam bentuk utuh atau dikenal dengan persamaan uisti ayton
#Shargel et.al , 1663$.
kukn
= 1− fe(1− Cl cru
Cl cr N ) #$.$&
Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan pengurangan dosis atau
pemanjangan interval pemakaian obat dengan persamaan sebagai berikut
Du DN
= Ku Kn
Atau persamaantutN
= Ku Kn
#$.'&
d. %etode penentuan dosis model (armakokinetika
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
24/75
Penyesuaian dosis dilakukan pada obat obatan kategori indeks
terapi sempit, parameter yang digunakan pada persamaan ini adalah data
/lirens obat, /onstanta eliminasi, >olume distribusi obat, /onsentrasi
tunaka yang diharapkan pada pemberian obat serta interval pemberian
obat.
D= Cssmax .V (1− e−keτ ) #$.(&
2. . K e&+!$!$ Kl! e$#
/lirens adalah volume plasma yang mengandung semua 4at yang larut
melalui glomelurus serta dibersihkan dari plasma dan dieksresikan ke dalam
urin, karena itu nilai klirens me0akili (ungsi glomerulus #Sennang
et.al, 1663$. /lirens ginjal suatu obat adalah ukuran eliminasi obat dari tubuh
tanpa memperhitungkan mekanisme dari proses, sehingga klirens obat dapat
digunakan untuk mengukur kemampuan ginjal membersihkan obat. eberapa
ahli juga mengatakan umumnya jaringan tubuh atau organ dianggap sebagai
kompartemen airan dengan volume terbatas #volume distribusi$ dimana obat
terlarut didalamnya #Shargel et.al, 16+1$.
Pengukuran klirens ginjal menggunakan senya0a endogen # seperti
kreatinin, urea, dan sistatin H$ dan eksogen # inulin, ioheJol dan beberapa
senya0a radioakti($ sebagai penanda.
%etode-metode yang digunakan adalah # auer, 166C$*
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
25/75
a. %etode Ho ro(t and ault
%etode ini dilakukan pada pasien dengan berat badan normal,
usia diatas +C tahun dan kreatinin serum stabil, pada perempuan
digunakan (aktor konversi 6,C5 karena masa otot perempuan lebih ke il
dibandingkan laki = laki.
• /lirens kreatinin #HlHr$ #mI7menit$ untuk laki-laki #$.(&
• /lirens kreatinin #HlHr$ #mI7menit$ untuk perempuan #$.)&
/eterangan* bobot badan #/g$, umur #tahun$, serum kreatinin #mg7dI$.
b. %etode Belli((e and Belli((e
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
26/75
S r ave adalah kreatinin serum rata rata yang dinyatakan dalam
mg7dI, yang didapatkan dengan ara membagi selisih kreatinin serum
pengukuran kedua dikurangi kreatinin serum pengukuran pertama dibagi
selisih 0aktu pengukuran keduanya.
. Persamaan untuk Anak dan e0asa
/lirens kreatinin #ml7min7+,D2 m 1$ #6,35 t 7S r$ umur 6-+ tahun
/lirens kreatinin #ml7min7+,D2 m 1$ #6,55 t 7S r$ umur +-16 tahun
/eterangan* t tinggi # m$ S r kreatini serum #mg7dI$
d. Persamaan untuk Pasien obesitas yaitu Sala4ar and Har orant
HrHl est #pria$(137 − age )[ (0.285 . Wt )+(12.1 . Ht 2 )]
(51 .Scr )HrHl est 0anita
#$.+&
/eterangan* Wt bobot badan #kg$ t tinggi badan #in hi$
S r kreatinin serum #mg7dI$.
2. 3. A$+!)!o+!k
Antibiotik adalah suatu agen yang men egah dan mengobati penyakit
karena in(eksi bakteri, istilah antibiotik banyak menga u pada senya0a yang
dihasilkan oleh suatu mikroorganisme. /ejadian resistensi antibiotik telah
menjadi perhatian serius disemua negara termasuk oleh W N, salah satu
(aktor penyebabnya adalah penggunaan antibiotik yang irasional seperti
tingkat kepatuhan yang rendah #Febiana, 16+1$
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
27/75
Penyakit in(eksi disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti
virus, bakteri, proto4oa, dan jamur, penyakit &n(eksi di &ndonesia masih
termasuk dalam sepuluh penyakit terbanyak. Tingginya angka kejadian
in(eksi membuat tidak terelakkannnya penggunaan antibiotik sebagai salah
satu obat in(eksi #)el0an, 166D$.Penggunaan antibiotik di &ndonesia yang
ukup tinggi dan kurang bijak seperti* peresepan, ketidakpatuhan pasien pada
regimen terapi dan s0amedikasi akan meningkatkan kejadian resistensi.
erbagai penelitian menunjukkan bah0a telah mun ul mikroba yang resisten
antara lain Methicillin ResistantStaphylococcus aureus #%'SA$, resistensi
multi obat padapenyakit tuberkulosis #% 'T $ dan lain-lain. ampak
resistensi terhadap antibiotik adalah meningkatnya morbiditas, mortalitas dan
biaya kesehatan pada # epartemen /esehatan, 16++$.
erdasarkan penelitian di )e0 elhi yang mengukur persepsi
masyarakat terhadap pola konsumsi antibiotik, 15@ responden menghentikan
penggunaan antibiotik ketika pasien tersebut mulai merasa lebih baik, padahal
antibiotik harus digunakan sampai habis dan setelah itu harus dipantau oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten karena kegagalan terapi disebabkan
ketidakpatuhan pasien yang menyebabkan terjadinya resistensi #Febiana,
16+1$.
2.5. V&$ko-!#!$
2. 5. 1. P o !l V&$ko-!#!$
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
28/75
>ankomisin dihasilkan oleh Streptomyces orientalis #+?58$ dan
digunakan pertama kali pada pengobatan pada tahun +?5C, komponen
kimia vankomisin diketahui pada tahun +?83 dan penentuan struktur
se ara sinar V pada tahun +?DC #Fong et.al +?C+$. >ankomisin adalah
antibiotik yang memiliki si(at bakterisidal kuat dengan kerja mela0an
in(eksi gram positi(.
>ankomisin sering digunakan sebagai terapi in(eksi Sta ilo-o-us
yang resisten terhadap metisilin #%'SA$, serta terapi lini pertama untuk
pasien in(eksi bakteri gram positi( yang alergi penisilin se(alosporin dan
laktam #Hass et.al, 166+$. Target utama dari antibiotik ini adalah terminal
peptida prekursor dinding sel # / ys&/!/alanyl/!/alanine. >ankomisin
akan men egah interaksi prekursor pada dinding sel bakteri serta merubah
permeabilitas membran sel bakteri dan sintesis ')A, lima dari tujuh asam
amino akan berubah menjadi bentuk dalbaheptides #Sattur et.al , 1666$.
ambar +, Struktur kimia vankomisin #Sattur et.al , 1666$.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
29/75
>ankomisin #H 88 D5Hl1 ) ?N13$ memiliki % +3C5,D2, dengan
pemerian serbuk ber0arna oklat, tidak berbau, mudah larut dalam air,
tidak larut dalam kloro(orm dan eter. 5@ larutan dalam air mempunyai p
1,5 - 3,5 # epartemen /esehatan, +??5$. Pengujian serbuk dapat dilakukan
dengan uji mar;uiss yang menghasilkan 0arna kuning serta dengan
menggunakan kromatogra(i lapis tipis menggunakan larutan asam
potassium permanganat menghasilkan Ta = '( sebesar 6,11 #%o((at et.al,
16++$.
2.5.2. F& -&kok!$e+!k& Kl!$!# V&$ko-!#!$
Plasma TXY ₂ vankomisin 2 = ++ jam, dengan rata rata 8 jam, volume
distribusi 6,D I7/g, volume distribusi tidak begitu terpengaruh dengan
kondisi pato(isiologi pasien, ikatan protein 55@, dan diekresikan di urin
sebesar ?6@ dalam bentuk yang tidak berubah melalui (iltrasi gromerulus.
Hss yang aman dan memberikan e(ek terapi berada pada angka 16 =
36 g7mI #%o((at et.al, 16++$. Pemberian se ara injeksi intramuskular
dapat menyebabkan nekrosis pada jaringan tempat injeksi, sementara
pemberian oral bioavailabilitas hanya sebesar +6@ sehingga kurang baik
untuk terapi karena in(eksi sistemik, vankomisin juga dapat men apai air
susu ibu sehingga disarankan untuk tidak digunakan selama proses laktasi.
# auer et.al , 166C$
osis vankomisin pada pasien de0asa dengan status ginjal normal
dengan kreatinin klirens Z C6 mI7min adalah 26mg7kg7hari yang diberikan
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
30/75
1 atau 3 kali sehari sebagai dosis terbagi, atau dapat juga diberikan 1 gram
per hari dengan +666 mg setiap +1 jam, sementara pada pasien gangguan
(ungsi ginjal perlu dilakukan penyesuaian dosis karena 0aktu paruh
vankomisin menjadi +16 = +36 jam serta dapat menurunkan klirens, jika
tidak dilakukan penyesuaian akan terjadi penumpukan yang dapat
membahayakan pasien # auer et.al , 166C$.
Pasien obesitas dengan nilai kreatinin serum normal akan terjadi
peningkatan klirens vankomisin dan peningkatan laju (iltrasi glomerulus
sehingga perlu dilakukan penyesuaian dosis dengan bobot badan ideal
#& W$, pasien dengan & W lebih dari 26@ TE nya menjadi 2,2 jam,
sementara rata = rata dosis yang diberikan 26 mg7kg7hari dihitung dari
& W, diberikan setiap C jam untuk menjaga Hss diatas 5 g7mI # auer
et.al , 166C$.
osis intravena untuk bayi dan anak anak adalah 86 mg7kg7hari
diberikan setiap 8 jam untuk in(eksi sistem sara( pusat, 36 = 86 mg7kg7hari
setiap 8 jam untuk in(eksi yang hebat, dan 36 mg7kg7hari setiap 8 = C jam
untuk in(eksi yang lain dengan batas maksimal + gram7dosis # auer et.al ,
166C$.
>ankomisin hidroklorida diberikan melalui mulut untuk terapi
in(eksi Sta ilo-o-us entero-olitis dan antibiotik yang berhubungan dengan
kolitis, termasuk pseudomembran kolitis yang berhubungan dengan
perkembangan Hlostridium di((i ile yang diberikan dengan dosis 6,5
sampai 1 g7hari pada 2 atau 3 dosis terbagi selama D atau +6 hari, dosis
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
31/75
terendah adalah 566mg perhari. osis yang disarankan untuk anak anak
adalah 36mg7kg perhari terbagi dalam 2 atau 3 kali #S0etman, 166?$
Tabel 1. osis vankomisin pada bayi berdasarkan berat badan dan umur
setelah kelahiran # auer et.al , 166C$.
erat Umur setelah kelahiran/e il D hari esar D ari
+ = 1 /g +5 mg7kg setiap 13 jam +5mg7kg setiap 13 jam+,1 = 1 /g +6-+5mg7kg setiap +1-+C jam +6-+5mg7kg setiap C-+1 jamZ1 /g +6-+5mg7kg setiap C-+1 jam +6-+5mg7kg setiap 8-C jam
ayi prematur #angka kehamilan 21 minggu$ mempunyai airan
tubuh lebih besar dibandingkan de0asa normal, ginjalnya belum
berkembang se ara sempurna sehingga (iltrasi gromerular dan klirens
vankomisin menjadi menurun, sehingga T E nya menjadi panjang #+6
jam$. Sementara bayi dengan umur kehamilan 36 minggu #prematur yang
masanya lebih panjang$ memiliki volume distribusi yang sama dengan
bayi prematur, tetapi laju klirens vankomisin menjadi dua kali #26 g7mI$
# auer et.al , 166C$.
Pemberian vankomisin yang bersamaan dengan aminoglikosida
dapat meningkatkan kejadian ne(rotoksik sehingga harus dilakukan
pemantauan. Sementara pemberian vankomisin dengan 0ar(arin akan
menimbulkan e(ek hipoprotombinemik yang meningkatkan kerja
antikoagulan sehingga pasien yang menerima kombinasi terapi ini
disarankan melakukan pengukuran rasio 0aktu protrombin #&)'$ sebelum
antibiotik ini diberikan # auer et.al , 166C$.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
32/75
2.5.3. Pe h!+($*&$ %o#!# V&$ko-!#!$
Perhitungan dosis obat indeks terapi sempit # narro0 therapeutic
inde1 $ dapat menggunakan persamaan D= Cssmax . VD (1 − e− keτ ). )ilai
konstanta eliminasi didapatkan dengan menghitung perbandingan /lirens
dengan volume distribusi, dimana klirens dapat dihitung dari persamaan
Cl = 0,695 (CrCl )+0,05 # auer, 166C$.
2. 8. U !$
/ebanyakan obat yang ada didalam tubuh diekresikan melalui ginjal
dan hati, di ginjal bentuk ekresinya adalah urin#Shargel et.al,
16+1$.Pembentukan urin dimulai dengan (iltrasi sejumlah besar airan yang
hampir bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula o0man.
/ebanyakan 4at dalam plasma, ke uali protein, di(iltrasi se ara bebas
sehingga konsentrasinya pada (iltrat glomerulus dalam kapsula bo0man
hampir sama dengan plasma. A0alnya 4at akan di(iltrasi se ara bebas oleh
kapiler glomerulus. /emudian di reabsorpsi parsial, reabsorpsi lengkap dan
kemudian akan dieksresi. Setiap proses (iltrasi glomerulus, reabsorpsi
tubulus, dan sekresi tubulus diatur menurut kebutuhan tubuh # anong, 166+$.
2.9. Pe #&-&&$ F& -&kok!$e+!k&
Bika suatu obat diberikan se ara injeksi intravena maka seluruh dosis
obat masuk ke dalam tubuh dengan segera, obat segera didistribusikan se ara
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
33/75
lansung kedalam tubuh melalui sistem sirkulasi dan se ara epat
berkesetimbangan didalam tubuh.
Iaju eliminasi untuk sebagian besar obat merupakan suatu proses order
kesatu, tetapan laju eliminasi adalah suatu tetapan laju eliminasi pada orde
kesatu dengan satuan 0aktu -+. Tetapan laju eliminasi menyatakan jumlah dari
laju tiap proses / / m / e. Pernyataan laju reaksi untuk model
(armakokinetika orde kesatu adalah
d D Bdt =− K DB #$.2&
Pernyataan ini menunjukkan bah0a metabolisme obat didalam tubuh
yang mengikuti orde kesatu sangat tergantung kepada tetapan laju eliminasi
/, dan jumlah obat yang tertinggal #Shargel, et.al, 1663$.
Bumlah obat didalam tubuh tidak dapat ditentukan se ara lansung tetapi
sutau uplikan darah dapat diambil pada jarak tertentu dan dianalisakonsentrasi obat tersebut. >d berguna untuk mengaitkan antara konsentrasi
obat dalam plasma dan jumlah obat dalam tubuh. > dH p.
Substitusi persamaan diatas kedalam persamaan 1.D sehingga
didapatkan pernyataan yang sama*
Iog H p − Kt 2,3
Iog C p0
#$.%3&
ln C p= lnC p0 +ln e− ket #$.%%&
C p= C p0 e− ket #$.%$&
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
34/75
%engikuti persamaan garis M a bJ maka /e dide(enisikan sebagai
slope atau kemiringan.
/lirens dide(enisikan sebagai laju eliminasi obat dibagi dengan
konsentrasi obat dalam plasma pada 0aktu tertentu.
Cl = dDu /dt Cp
#$.%'&
engan mengalikan kedua sisi persamaan dengan Hp maka didapatkan
persamaan
ClCp = dDudt
#$.%(&
Iaju eliminasi obat dide(enisikan sebagai persamaandDudt
,
persamaan ini menunjukkan bah0a laju eliminasi obat berbanding lansung
dengan konsentrasi obat didalam plasma, harga klirens adalah konstan untuk
berbagai konsentrasi obat dalam plasma, ini berlaku selama laju eliminasiobat merupakan suatu proses orde kesatu. Iaju eliminasi obat #d u7dt$ H p
/ > d dapat disubtitusikan kedalam persaman 1.D menjadi
Cl = Cp K VdCp
Hl /> d #$.%)&
Pada vankomisin yang termasuk kedalam kategori obat indeks terapi
sempit, harga klirens obat didapat dengan persamaan
Cl = 0,695 (CrCl )+0,05. /reatinin klirens adalah (aktor yang sangat
menentukan dalam persamaan ini, klirens yang kita dapat dipakai sebagai
persamaan untuk mendapatkan /onstanta eliminasi #/ e$ sebagai persamaan
untuk menghitung dosis obat didalam tubuh.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
35/75
H # 7>$e [ket digunakan sebagai parameter untuk perhitungan dosis,
dilakukan pertukaran posisi H dengan sehingga didapat persamaan 1.3
untuk penyesuaian dosis vankomisin. &nterval pemberian didapatkan dari
persamaan τ Hss maJ = Hss min 7 / e# auer, et.al , 166C$.
&nterval pemberian dide(enisikan sebaagi 0aktu yang dibutuhkan untuk
men apai obat berada pada Hss min sampai Hss maks dibagi dengan (aktor
ke epatan eliminasi obat didalam tubuh, persamaan ini didapatkan dari
hubungan antara ∆ H 7 , dimana adalah kemiringan, atau konstanta
eliminasi obat.
Fraksi obat didalam tubuh didapat dengan menggunakan persaman e -
/e. τ. (raksi obat menyatakan besaran obat yang masuk atau masih tertinggal
didalam tubuh pada 0aktu tertentu. Fraksi obat digunakan untuk menghitung
indeks akumulasi.
Area diba0ah kurva konsentrasi obat = 0aktu #AUH$ berguna sebagai
ukuran dari jumlah total obat yang utuh tidak berubah yang men apai
sirkulasi sistemik. AUH tergantung pada jumlah total obat yang tersedia, F
adalah (raksi dosis terabsoprsi setelah pemberian intravena, F sama dengan
satu karena seluruh dosis berada pada sirkulasi sistemik, sementara
pengukuran F pada interval 0aktu tertentu dapat menggunakan persamaan F
e -/e. τ.
&ndeks akumulasi obat didapa dari persamaan ' #H ∞$maks 7 #Hn-+$maks,
subtitusi untuk Hmaks setelah dosis pertama pada keadaan tunak
menghasilkan persamaan
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
36/75
'
− kt 1− e¿1 /¿
D 0 /Vd D0Vd
¿
\ #$.%4&
' 1
1 − e− kt
#$.%*&
%aka maks dapat dihitung maks 67 +-(. /onsentrasi maksimal,
minimal dan konsentrasi plasma didapat dari persamaan dosis dibagi volume
distribusi #Shargel, et. al, 16+1$.
III. PELAKSANAAN PENELITIAN
.1. &k+( %&$ Te-"&+ Pel&k#&&$ Pe$el!+!&$
Penelitian ini akan dilakukan pada bulan Buni 16+5 = )ovember 16+5,
di bangsal penyakit dalam 'SUP r. %. jamil Padang.
.2.Me+o%e Pe$el!+!&$
Penelitian dilakukan dengan menggunakan metode observasi data rekam
medis pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua yang menerima terapi
vankomisin di bangsal penyakit dalam 'SUP r. %. jamil Padang.
. .P o#e%( "e$el!+!&$
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
37/75
. .1. Pe$e+&"&$ k !+e !& #&-"el
&. K !+e !& I$kl(#!
Pasien yang mengalami gangguan (ungsi ginjal stadium dua
berdasarkan perhitungan kreatinin klirens, serta menerima terapi
vankomisin dira0at di bangsal penyakit dalam 'SUP. r. %. jamil
Padang.
). K !+e !& Ek#l(#!
Pasien meninggal dunia, data pengukuran kreatinin serum yang tidak
lengkap.
. .2. Pel&k#&$&&$ Pe$el!+!&$
Penelitian dilakukan dengan terlebih dahulu mengurus surat i4in kebagian
Pendidikan dan Penelitian, pasien bangsal penyakit dalam yang menerima
vankomisin dilihat dari buku injeksi ruangan kemudian di atat nomor rekam
medisnya. )omor rekam medis yang didapatkan dipergunakan untuk melihat
rekam medis pasien dibagian rekam medis. Pasien di atat nama pasien, jenis
kelamin, umur, obat obat yang digunakan, kreatinin serum, ureum, ri0ayat pasien,
ri0ayat pengobatan pasien, atatan pera0at, Nbat obatan dan data labor
/emudian dilakukan perhitungan kreatinin klirens pasien, dimana rentang 86 - C?
ml7menit diambil sebagai kriteria inklusi. Pasien yang mengalami gangguan
(ungsi ginjal stadium tiga, empat dan lima datanya diolah sebagai bahan
perbandingan.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
38/75
. . . A$&l!#!# D&+&
Analisa kesesuaian dosis dan regimen pemberian pada individu dapat di
analisa menggunakan data klirens vankomisin dari kreatinin klirens. Perhitungan
kesesuaian dosis dapat menggunakan persamaan penentuan dosis se ara
(armakokinetika dengan persamaan seagai berikut D= Cssmax . V (1− e− keτ )
# auer, 166C$.
ata akumulasi pasien dianalisa menggunakan konstanta eliminasi untuk
mendapatkan dosis maksimal, dosis minimal, konsentrasi maksimal, konsentrasi
minimal, konsentrasi plasma, dan (raksi obat dalam tubuh.
IV. 4ASIL DAN PEMBA4ASAN
3.1. 4!l
Setelah dilakukan penelitian mengenai Tinjauan kesesuaian dan akumulasi
dosis vankomisin pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua yang dira0at di
angsal penyakit dalam 'SUP. r. %. jamil Padang pada periode Buni =
)ovember 16+5 diperoleh hasil sebagai berikut*
+. Bumlah pasien gangguan (ungsi ginjal yang menerima terapi vankomisin di
angsal penyakit dalam 'SUP. '. %. jamil Padang selamabulan Buni =
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
39/75
)ovember 16+5 adalah 12 orang, yang termasuk kedalam kriteria inklusi
sebanyak C orang dengan presentase 23,DC @, sementara +2 orang #85,11@$
memiliki gangguan (ungsi ginjal selain stadium dua. ata dapat dilihat pada
lampiran 1, tabel D, dan gambar 2.1. erdasarkan data pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua yang menerima
terapi vankomisin di angsal penyakit dalam 'SUP. '. %. jamil Padang
periode bulan Buni = )ovember 16+5, diperoleh data pasien laki-laki
berjumlah 25@ dan data pasien perempuan berjumlah D5@. ata dapat
dilihat pada lampiran 1, tabel C, dan gambar 3.2. Persentase pasien yang menerima terapi vankomisin berdasarkan kriteria
umur yaitu usia 16 tahun 6@, usia 1+-36 tahun +1,5@ #+ orang$, usia 3+-
55 tahun +1,5@ #+ orang$, usia 58-83 tahun 6@, usia 85-D3 tahun 81,5@
5#orang$, dan usia ZD5 tahun +1,5@ #+ orang$. ata dapat dilihat pada
lampiran 1, tabel ?, gambar 5.3. Persentase range dosis vankomisin yang diberikan yaitu + J +666 mg7hari
adalah 81,5@, + J 1666 mg7hari adalah 2D,5@. ata dapat dilihat pada
lampiran 1, tabel +6, gambar 8.5. Persentase hasil penyesuaian dosis vankomisin pasien gangguan (ungsi
ginjal stadium dua, yaitu dosis sesuai CD,[email protected] melebihi dosis
individual sebanyak +1,5@. ata dapat dilihatpada lampiran 3, tabel +1.
8. Pearameter (armakokinetika pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium
dua yaitu t +71, /e, ?,+3 G 1,+ jam, 6,6D? G 6,6+87jam, jumlah (raksi dosis
obat, maks, min 6,1C G 6,+ @, +3+6,C1 G 122,D mg, 3+6,C1 G 122,D mg.
Hmaks, Hmin, 28,32 G 8,C mg7I, +6,18 G 5,C mg7I. /lirens vankomisin,
6,?1 G 6,1 I7jam. Waktu ter apai akumulasi C,15#5,3$ hari.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
40/75
3.2. Pe-)&h&$
ari data demogra(i pasien diketahui jumlah pasien yang menggunakan
vankomisin pada bangsal penyakit dalam 'SUP r. %. jamil Padang pada
periode penelitian Buni = )ovember 16+5sebanyak 12 orang, yang termasuk
dalam kriteria inklusi sebanyak C orang #23,DC@$, dari kriteria inklusi diketahui
jumlah pasien laki = laki 25@ dan pasien 0anita D5@, kemudian pasien
dikelompokkan berdasarkan rentang umur dengan data sebagai berikut usia 16
tahun 6@, usia 1+-36 tahun +1,5@ #+ orang$, usia 3+-55 tahun +1,5@ #+ orang$,
usia 58-83 tahun 6@, usia 85-D3 tahun 81,5@ 5#orang$, dan usia ZD5 tahun +1,5@
#+ orang$. ata dapat dilihat pada lampiran 1, tabel ?, gambar 5.
>ankomisin banyak digunakan pada pasien dengan diagnosa in(eksi
Pneumonia, Methicilin Resistent Staphylococcus Aureus #%'SA$, Tuberkulosis
paru, eritroderma serta andidiasis. Penyakit &n(eksi yang paling utama dialami
pasien penerima terapi vankomisin adalah Pneumonia dan %'SA. Penumonia
adalah peradangan paru yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti
virus, bakteri dan proto4oa, pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa
penyebab imunitas yang jelas, penumonia sering dijumpai pada lansia dan sering
terjadi pada penyakit paru obstrukti( kronik #PPN/$ #Iestari, W, 16++$.
Antibiotik yang diberikan untuk terapi in(eksi di 'SUP. r. %. jamil
Padang adalah antibiotik spektrum luas kemudian dilakukan kultur, setelah hasil
kultur keluar dipilih antibiotik spesi(ik, lama pemberian terapi dilakukan
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
41/75
berdasarkan penyakit penyerta, berat penyakit pada onset terapi dan perjalanan
penyakit pasien #Iestari, W, 16++$.
i 'SUP r. %. jamil dalam pedoman terapi #P T$ mengatur bah0a
terapi empirik untuk pneumonia yaitu /o-amoksiklav 2J815mg &>, sipro(loksasin
1J166-366mg &>, levo(loksasin +J566mg &>, se(triakson 1J+g &>, amoksisilin
2J566mg &>, metronida4ol 2J566mg &>. Setelah keluar hasil kultur, antibiotik
diberikan sesuai kultur. Penanganan pasien pneumonia sering diterapi dengan
kombinasi antibiotik yaitu golongan se(alos(orin #se(triakson atau se(otaksim$ dan
(lourokuinolon. %aka dapat disimpulkan bah0a pemberian antibiotik ini kurang
sesuai dengan literatur dan P T 'SUP. r. %. jamil Padang #Iestari, W, 16++$.
ipiro #1668$ mengatakan bah0a terapi untuk pneumonia terdiri atas
beberapa pilihan seperti Amoksisilin 6.D5-+g Ampisilin-sulba tam 3-Cg,
A4itromisin 566mg #hari pertama$ 156mg #untuk 3 hari$,
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
42/75
jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan
gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan
saturasi oksigen. /urangnya oksigen ke jantung akan menyebabkan aliran darah
ke jantung berkurang yang juga akan menimbulkan aliran darah ke ginjal akan
berkurang. Apabila aliran darah keginjal berkurang dapat mengakibatkan
kemampuan ginjal untuk mengekskresikan obat juga berkurang dan akan
berpengaruh pada ke epatan eliminasi obat menjadi lebih lambat #P P&, 1662$.
Sampai saat ini glikopeptida vankomisin masih tergolong kepada dru" o
choice atau terapi lini pertama bagi %'SA, karena sampai saat ini belum ada
terapi %'SA yang benar benar o ok, 0alau vankomisin sendiri ternyata masih
memiliki masalah yaitu si(at bakterisidal yang lambat dan seing menimbulkan
kegagalan terapi, bahkan sudah ditemukan galur %'SA yang menurun
kepekaannya terhadap vankomisin dan %'SA yang resisten vankomisin seperti
yang pernah dilaporkan di jepang pada tahun +??8. Tetapi sampai saat ini
vankomisin masiih memiliki kemanjuran yang paling tinggi mengobati %'SA
dibandingkan antibiotik yang lain.
Pada pasien gangguan (ungsi ginjal perlu dilakukan penyesuaian dosis,
dari gambaran evaluasi akumulasi karena vankomisin diekresikan ?6@ di ginjal
melalui jalur (iltrasi glomerulus, bersi(at ne(rotoksik dan merupakan golongan
antibiotik indeks terapi sempit #Shargel, et.al. 1663$.
>ankomisin yang diberikan dengan rute in(us intravena selama satu jam,
konsentrasi serum vankomisin mengikut model kompartemen dua atau tiga, akhir
dari pemberian se ara in(us intavena yang mengikuti kinetika orde dua maka
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
43/75
konsentrasi serum turun se ara drastis karena distribusi obat dari darah ke
jaringan, 26 = 86 menit setelah pemberian in(us selesai, konesntrasi serum
vankomisin menurun se ara lambat # auer, 166C$.osis yang diberikan pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua
adalah +666 mg7hari 81,5@, dosis 1666mg7hari 2D,5@, sementara berdasarkan
penelitian semakin parah (ungsi ginjal pasien maka dosis yang diberikan juga
semakin besar, dimana dosis 1666mg 7hari sangat banyak diberikan kepada pasien
gangguan (ungsi ginjal stadium lima, padahal ini sangat beresiko meningkatkan
(raksi obat didalam tubuh akibat penuruna /e. Sehingga dosis obat didalam tubuh
akan dengan epat terakumulasi.Perhitungan penyesuaian dosis vankomisin yang termasuk indeks terapi
sempit berdasarkan rumus D= Cssmax . V (1− e−keτ ) , vankomisin adalah
golongan antibiotik concentration independent atau concentration dependent ,
sehingga konsentrasi hambat minimal menjadi (aktor yang harus diperhartikan
dalam penggunaan, / % rata rata adalah 5 µg7mI, sehingga pun ak ter apai 3 =
C kali / % sehingga sehingga Hss yang diharapkan dari vankomisin berada pada
rentang 16 = 36 µg7mI. Umumnya kadar pun ak serum e(ekti( ini ter apai pada
0aktu + jam setelah in(us selesai. /e didapatkan dari perhitungan /lirens
vankomisin 0,695 (CrCl )+0,05 # auer, et.al , 1663$.
ari perhitungan kesesuian dosis diketahui persentase pasien yang
menerima dosis melebihi dosis individual sebanyak +1,5@ sedangkan dosis sesuai
CD,5@, 0aktu rata rata yang penggunaan vankomisin pada pasien gangguan (ungsi
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
44/75
ginjal stadum dua adalah ? hari, dengan 0aktu terlama pemberian yaitu +6 pada
pasien P+ dan P8.
angguan (ungsi ginjal dapat menyebabkan t E menjadi besar, pada
pasien dengan gangguan (ungsi ginjal stadium dua t E menjadi ?,+3 G 1,+ jam. t E
ini masih berada pada rentang normal dimana t E normal berada pada rentang 2-
++ jam dengan rata rata 8 jam #S0etman, 166?$. Sedangkan literatur lain
menyebutkan D = ? jam # auer, 166C$.
Pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium 2, t E bisa men apai +C jam,
stadium empat 1D jam, stadium lima 8D jam, 0aktu paruh ini lebih panjang
dibandingkan pasien normal atau pasien gangguan ginjal stadium dua, hal ini
disebabkan oleh ke epatan eliminasi yang melambat yaitu 6,6+7jam pada stadium
tiga, 6,6157jam pada stadium empat dan 6, 66+ pada stadium lima, sementara pada
literatur diketahui ke epatan eliminasi vankomisin pada pasien normal 6,6?7jam
#S0etman, 166?$. Penurunan ke epatan eliminasi menyebabkan (raksi obat
didalam tubuh menjadi lebih besar, Fraksi dosis obat menggambarkan jumlah obat
yang tertinggal saat akan memberikan dosis berikutnya, sehingga obat yang
tertinggal sebelum pemberian berikutnya menjadi lebih besar, besarnya angka
(raksi obat didalam tubuh akan menyebabkan terjadi peningkatan dosis maksimal,
dosis minimal, Area Under the Cuve #AUH$. Peningkatan mkas, min, AUH,
akan meningkatkan Hmaks, Hmin, sehingga 0aktu yang dibutuhkan tubuh untuk
men apai dosis maksimal juga semakin lama, sementara pada pasien H/
stadium 1 (raksi obat menjadi 6,1C G 6,+.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
45/75
Parameter lain yang dapat digunakan menjelaskan kenaikan 0aktu paruh
dari rata rata 8 jam adalah perbedaan umur, jenis kelamin, berat bedan, 0alau
perbedaam kreatinin klirens sangat ke il tetapi perbedaan jenis kelamin dapat
mempengaruhi perbedaan masa otot, aliran darah organ dan banyak airan tubuh,
kreatinin klirens merupakan substansi endogen yang terbentuk dari kreatinin
(os(at selama metabolisme otot, laki laki masa otonya lebih banyak dibandingkan
0anita sehingga produksi kreatinin lebih besar #Shargel, et.al, 1663$.
/at4ung #1663$ mengatakan bah0a usia turut menyumbang perubahan
(armakokinetika obat, pada usia 86 = C6 tahun bobot ginjal berkurang C6@, usia
diatas 85 tahun lebih peka terhadap obat dan e(ek sampingnya, karena perubahan
(isiologi seperti menurunnya (ungsi ginjal dan metabolisme hati meningkatkan
rasio lemak * air #2C*35@$ serta berkurangnya sirkulasi darah karena (ungsi ginjal
dan hati menurun maka eliminasi obat berkurang.
Pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua yang menerima terapi
vankomisin rata rata berumur 81#+8,1$ tahun, sehingga terjadi penurunan berat
ginjal C6@ dan lemak tubuh meningkat 2C = 25 @ pada 0anita, dan 28-2C@ pada
laki laki. al ini dapat menyebabkan kemampuan ginjal untuk menampung aliran
darah yang akan di(iltrasi glomerulus berkurang sehingga ekresi obat menjadi
lambat, dan t E lama.
Waktu men apai maks artinya setelah ter apai dosis maksimal dalam
0aktu C,15#5,3$ hari, maka untuk pemberian berikutnya jumlah obat yang
tertinggal didalam tubuh akan sama dengan jumlah maks +3+6,C1 #122,D$ mg
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
46/75
saat pemberian di hari ke C,15#5,3$. Perhitungan hari ter apainya akumulasi ini
baru sebatas perkiraan yang butuh perngujian sampel spesimen biologis
persatuanb 0aktu tertentu sehingga perhitungan hari akumulasi menjadi sangat
akurat. Sementara pasien dengan (ungsi ginjal normal harga maks dan min
++D2,3 G +3?,+ dan +D2,3 G+3?,+ mg, perhitungan hari akumulasi e(ekti(
dilakukan apabila dilakukan perhitungan se ara eksperimental menggunakan data
obat didalam serum dengan 0aktu tertentu.
Pada keadaan tunak konsentrasi obat tidak dapat bertambah lagi di dalam
darah 0alaupun kita beri obat se ara terus menerus asal dosis dan intervalnya
tetap. Waktu yang diperlukan untuk men apai kadar tunak adalah D J t E
eliminasi yaitu men apai Hss sekitar ??@ #Shargel, 1663$.Perhitungan Hss ini
sangat penting dalam (armakokinetika klinik karena dengan mengetahui kadar
tunak kita dapat menyarankan regimen dosis selanjutnya pada pasien # auer,
166C$.
Perubahan ekskresi urin atau klirens kreatinin, perubahan klirens hepatik
karena adanya saturasi7kejenuhan pada sistem metabolisme di hati,
inhibisi7induksi en4im metabolisme dapat menyebabkan kadar obat dalam darah
tidak sesuai dengan yang diperhitungkan #Shargel, 1663$.
Penyakit non in(eksi lain yang menyertai pasien penerima terapi
vankomisin adalah anemia, leukimia, ulkus peptikum, % tipe 1, leukimia,
gangguan (ungsi jantung, gangguan hepar, tumor pada paru, trombositosi reakti(.
Anemia yang terjadi pada pasien gagal ginjal akibat adanya gangguan
pembentukan eritroptotein di ginjal. ejala anemia tersebut ditandai dengan
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
47/75
adanya penurunan kualitas dan kuantitas hemoglobin darah serta diikuti dengan
penurunan hematokrit #Pri e et, al. 1663$
% tipe 1 seperti terjadi pada pasien P+, PC, terjadi pada ?6@ dari semua
kasus diabetes dan ditandai dengan resistensi insulin dan de(isiensi insulin relati(.
'esistensi insulin ditandai dengan peningkatan lipolisis dan produksi asam lemak
bebas, peningkatan produksi glukosa hepatik, dan penurunan pengambilan
glukosa pada otot skelet. is(ungsi sel endotel 5 mengakibatkan gangguan pada
pengontrolan glukosa darah. % tipe 1 lebih disebabkan karena gaya hidup
penderita diabetes #kelebihan kalori, kurangnya olahraga, obesitas$ dibandingkan
pengaruh genetik # iPiro et.al , 166?$.
Cardiac heart ailure #H F$ seperti yang terjadi pada pasien P+, dan P1,
dapat dide(enisikan sebagai ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi, gagal jantung
menyebabkan urah jantung menjadi berkurang sehingga memberikan e(ek
depresan terhadap ginjal. agal jantung dapat menyebabkan berkurangnya (iltrasi
glomerulus. karena aliran darah ke ginjal berkurang akibat penurunan urah
jantung, angiostensin menyebabkan berkurangnya aliran darah melalui arteriol
ginjal, sehingga memperparah pengeluaran 4at melalui ginjal # uyton, +??6$
agal jantung kronis dapat dikaitkan dengan dis(ungsi sistolik dan
diastolik ventrikel kiri. is(ungsi sistolik ventrikel kiri berarti ventrikel kiri tidak
ukup baik untuk memompa pasokan darah yang mengandung oksigen ke sekitar
peri(er kontak sirkulasi. is(ungsi diastolik ventrikel kiri berarti ventrikel kiri
gagal untuk mengisi dengan benar karena kekakuan ventrikel kiri atau aliran di
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
48/75
katup mitral yang rusak. asilnya adalah tidak maksimalnya pasokan darah yang
mengandung oksigen ke sirkulasi peri(er #%anagement o( Hhroni eart Failure,
166D$.
i 'umah Sakit vankomisin semuanya diberikan dengan rute adminstrasi
in(us intravena tetes lambat dengan rentang 0aktu penggunaan selama 26-86
menit, ini sesuai dengan literatur karena pemberian epat dengan 0aktu diba0ah
26 menit dapat menyebabkan timbul reaksi memerah pada kulit, berdasarkan hasil
0a0an ara dan pengamatan penulis pada petugas medis di angsal penyakit
dalam yang memberikan terapi diketahui reaksi tersebut pernah terjadi saat
pemberian &> bolus, kemudian rute pemberian di ganti menjadi intravena in(us.
Penelusuran literatur diketahui dosis +666 = +156 disarankan 0aktu pemberian
in(us selama 86 menit, dosis +156 = +566 selama ?6 dan dosis diatas +566 selama
+16 menit.
'eaksi lain yang akan ditimbulkan oleh vankomisin yaitu Steven Johnson
syndrome #S0etman, 166?$ reaksi ini pernah teramati pada pasien namun bukan
termasuk kriteria inklusi, tetapi hasil ini tidak bisa dipastikan apakah karena
pemakaian obat atau pasien sudah mengalami penyakit ini sebelum vankomisin
diberikan.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
49/75
terjadi adalah dengan IasiJ ] yaitu nama dagang dari (urosemid yang merupakan
kelompok diuretik loop henle yang diberikan pada pasien P1, P2, PC. Tetapi e(ek
samping dari interaksi ini belum dapat dipastikan terjadi pada hari keberapa dan
besarnya dosis yang menyebabkan e(ek samping, tetapi interaksi ini sebaiknya
dihindari dengan mengganti pemakaian lasiJ ] menggunakan diuretik golongan
yang lain. Penanganan pasien yang menerima anastesi harus dipisahkan
pemakaiannya dimana in(us vankomisin harus dihabiskan terlebih dahulu sebelum
anastesi, vankomisin juga meningkatkan blokade produksi neuromuskular apabila
diberikan bersamaan dengan suksametonium dan vekuronium #S0etman, 166?$.
>ankomisin memiliki ikatan protein sebesar 55@, obat-obat yang
mengikat protein lebih tertahan di dalam plasma karena obat-obat yang terikat
protein tidak dapat berdi(usi ke dalam jaringan dan obat yang terikat protein
dieliminasikan pada laju yang lebih lambat. Nbat yang terikat protein memilki laju
eliminasi yang lebih lambat karena hanya sedikit obat bebas yang tersedia untuk
(iltrasi glomerulus dalam ekskresi le0at ginjal. /arena itu mengakibatkan
konsentrasi plasma menjadi lebih tinggi dan voleme distribusi #> d$ menjadi
berkurang # auer et.al , 1663$.
/urang jelasnya de(enisi dan parameter standar mengenai ne(rotoksik
menghambat penilaian mengenai tingkat kejadian ne(rotoksik yang disebabkan
vankomisin. Sementara beberapa literatur mengkategorikan ne(rotoksik sebagai
peningkatan kreatinin serum 6,5 mg7dI atau 56@ pada dua atau tiga kali
pengukuran. eryke Q AleJander #166?$ mengatakan bah0a ne(rotoksitas dari
vankomisin terjadi apabila konsentrasi serum 16.C G ?.? mg7l vs +3.2 G 8.D mg7l.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
50/75
idayat I/ et.al #1668$ menyimpulkan bah0a tingkat kejadian ne(rotoksik pada
rentang dosis +5 = 16 mg7I adalah +1@, durasi penggunaan juga mempengaruhi
dimana 1+@ terjadi pada pasien yang menerima terapi dosis tinggi selama +
minggu atau lebih dan 26@ terjadi pada pasien yang diterapi selama 1 minggu
atau lebih. Sementara Iodies et.al, meneliti tentang hubungan dosis a0al dengan
tingkat kejadian ne(rotoksik, dosis +g7I kejadiannya 5@, +6-+5 mg7I 1+@ ,
dosis +5-16 mg7I 16 @danuntuk dosis Z 16 mg7I 22 @.
Hss yang dapat menyebabkan otoksisitas berada pada angka C6mg7I,
dengan menggunakan data pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua, dimana ke
rata rata adalah 6,6D?7jam. >olume distribusi rata rata 3+,5 I, maka didapatkan
dosis yang bisa menyebabkan ototoksisitas adalah 1622, 33 mg, akumulasi dosis
ini tidak ter apai pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua, tetapi dosis ini
berkemungkinan besar ter apai dalam 0aktu yang epat pada pasien gangguan
(ungsi ginjal stadium empat dan lima apabila dosis pemberian tidak disesuaiakan,
hal ini dikarenakan ke epatan eliminasi yang melambat dan (raksi obat didalam
tubuh yang men apai 6,5 pada H/ sta"e 3, dan 6,C pada H/ sta"e 5.Tingkat kejadian ne(rotoksik pada pasien gangguan ginjal stadium dua
tidak bisa disimpulkan kerena kekurangan data laboratorium pasien mengenai
adanya peningkatan kreatinin serum, tetapi jika berdasarkan literatur terapi yang
digunakan kali ini juga diduga menyumbang terjadinya kejadian ne(rotoksik,
0aktu rata rata pemakaian vankomisin yaitu D hari dimana menurut literatur
pemakaian dengan durasi tersebut bisa meningkatkan kejadian ne(rotoksik 0alau
tingkat kejadian tergolong ke il.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
51/75
V. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Ke#!-"(l&$
Setelah dilakukan penelitian mengenai Tinjauan kesesuaian dan akumulasi
dosis vankomisin pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua di bangsal
penyakit dalam 'SUP ' %. jamil Padang dapat disimpulkan sebagai berikut*
+. Penggunaan vankomisin pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua
yang dira0at di bangsal penyakit dalam 'SUP '. %. jamil Padang
pada bulan Buni = )ovember tahun 16+5 diadapatkan kesimpulan dosis
sesuai CD,[email protected] melebihi dosis individual sebanyak +1,[email protected]. Akumulasi vankomisin pada pasien gangguan (ungsi ginjal stadium dua
terjadi pada hari ke delapan pemberian obat dengan jumlah obat maksimal
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
52/75
# maks $ adalah +.3+6 mg sementara itu pasien diberikan vankomisin
selama D hari.
5.2. S& &$
Setelah dilakukan penelitian disarankan untuk tenaga kesehatan dan
peneliti selanjutnya*
+. %elakukan Penelitian dengan sampel yang lebih banyak.
1. %elakukan penelitian dengan kriteria pasien gangguan (ungsi ginjal
stadium tiga, empat dan pasien gagal ginjal.
2. %elakukan pemantauan harian kepada pasien terhadap kemungkinan
timbulnya reaksi kulit, gangguan pendengaran, dan e(ek samping lain
mengingat vankomisin adalah indeks terapi sempit.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
53/75
DAFTAR PUSTAKA
adan Penga0as Nbat dan %akanan 'epublik &ndonesia. 166C . In ormatorium67at 8asional Indonesia. Bakarta* PN% '&.
auer, I.A. 166C. Applied Clinical Pharmaco-inetics #1nd
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
54/75
Febiana, T. 16+1. 9ajian Rasionalitas Pen""unan Anti7ioti- !i >an"sal Ana- RSUP !r. 9ariadi Semaran" Periode A"ustus ? !esem7er $3%% . #Skripsi$.Semarang* Universitas iponegoro.
Fong, F.I., o, . ., ogert, I Q Pant, T. +?C+. Sensitive 'adioimunoassay (or >an omy in. Antimoicro7ial A"ent and Chemotherapy . +?* +2? = +32.
ilbert. ., Paul '., Ia0ren e I.Q Iivornese, Br., 16++. Use o( Antiba terialAgents in 'enal Failure. Med.Clin. 8. Am. ?5.
idayat, I./., su, .&., Ouist, / QShriner, A.1668. igh- ose >an omy inTherapy For %ethi illin-'esistant Staphylo o us Aureus &n(e tions*e((i a y and toJi ity. Arch. Intern. Med . +88* 1+2C=1+33
ogg, '.B. 1662. /idney isease Nut omes Ouality &nitiative Hlini al Pra ti e
uidelines (or Hhroni /idney isease in Hhildren and Adoles ents*an omy in. Antimicro7. A"entsChemother . 51#?$ *22+5=2216
%o((at, A.H., avid, %.NQ rian, W. 16++. Clar-e@s Analysis o !ru"@s and Poisons . #3th a"ian Ilmu
Penya-it !alam Perjan Rumah Sa-it =asan Sadi-in >andun" #Tesis$.andung* &T .
)el0an, '. . . 1668. Pema-aian Antimi-ro7a Secara Rasional di -lini- * >u-u Ajar Ilmu Penya-it !alam Jilid III, ;disi I< . Bakarta* PusatPenerbitan epartemen &lmu Penyakit alamF/U&.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
55/75
Perhimpunan okter Paru &ndonesia. 1662. Pneumonia 8oso-omial . Bakarta*P P&.
Santoso, . +?C5 . Farmakokinetika klinik. Cermin !unia 9edo-teran ed '*.Bakarta* Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. /albe Farma.
Sattur, P.A., Iee, B. ., Song, /. ., Panda, T Q /im, H. . 1666. Analyti alTe hni;ues (or >an omy in = A 'evie0. >iotechnol, >ioprocess ;n" , 5*+52 = +5C.
Sennang, )., Sulina, . A Q ardjoeno. 1665. Iaju Filtrasi lomerulus padaNrang e0asa erdasarkan Tes /lirens /reatinin %enggunakanPersamaan Ho kro(t- ault dan %odi(i ation o( iet in 'enal isease. J.
Med. 8us . 13 #1$* C6-C3.
Shargel, I Q Andre0. 16+1. Applied >iopharmaceutics B Pharmaco-inetics . )e0Mork* % ra0- ill Hompanies.
Shargel, I., Andre0, .H Q Sussanna, W.U. 1663. Apllied >iopharmaceuticsand>iopharma-o-inetics )th ;d . oston* Appleton Hentury Hro(t.
Suardi, %., 'aveinal, Q Andria, '. 16+2. Tinjauan akumulasi se(triakson dari dataurin menggunakan elektro(oresis kapiler pada pasien gangguan (ungsiginjal stadium lima. Prosidin" seminar nasional per-em7an"an armasi
sains dan -linis . 2* 122?-15?1
S0etman. 166?. Martindale thirty si1th edition . Iondon* Hhi ago Pharma euti alPress.
Trisna0ati, 'iah. 16++. Analisis Farmakokinetika Penyesuaian osis Nbat PadaPasien agal injal di &rna Penyakit alam 'SUP r. %. jamil Padang.
s-ripsi . Padang * Unand.
United States Pharma opoeia. 166D. he 6 icial Compendia o Standards United States Pharmacopeia #26th$ ?8ational :ormulary #15th . 166D. Hhroni kidney disease in hildren* the global perspe tive . Pediatr 8ephrol 11*+???=166?.
Watson, . . 166D. Analisis :armasi >u-u Ajar untu- Mahasis0a :armasi dan Pra-tisi 9imia :armasi. iterjemahkan oleh Winny. Bakarta* < H.
Watson, . . 1665. Analisis :armasi
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
56/75
Whyte, .A Q Fine, '.). 166C. Hhroni /idney isease in Hhildren. Pediatr. Rev 1?*225-23+.
Wilson, I.%. +???. agal injal /ronis. alam* Pri e SA, Wilson I%,
penyunting. Pato(isiologi /onsep /linis proses-proses penyakit.
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
57/75
L&-"! &$ 1 . Iembar Pengamatan ata observasi rekam medis
Tabel 2. Iembar Pengambilan ata
)o PasienBenis
/elamin
Umur eratadan#/g$
Tinggiadan# m$
iagnosa Terapi osis
Iama penggunaan
>ankomisin#hari$
+.P +
?+66C6Pr D1 86 +55
Sepsis H TP,ulkus peptikum,%'SA # $, %
tipe 1, H F(ungsional 1,
ronkopneumoniadupleJ
&nj )etronida4ol&nj He(ta4idim&nj Ievo(losasinPara etamol&nj AmbroJol
rip >ankomisin
2J566mg1J+gr +J566mg2 J 566 mg2 J + g+ J + gr dilarutkandidalam +66
)aHl 6,? @
+6
1. P 1
?+?133
Pr C2 DD +85 H F dengan AI ,
sepsis,ron opneumonia,PPN/, T paru
&nj He(ta4idine
&nj levo(loksasinPara etamolul olaJ
&nj %etilprednisolonIasiJ'i(ampisin
1 J +g
1 J + g2 J 566+ J 1 g1 J 81,5 mg+ J 5 mg+6mg7/g 7hari
8
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
58/75
&)Piro4inamidankomisin
5mg7/g 7hari15mg7/g 7hari+5mg7kg 7hari+ J + gr dalam 166
)aHl 6,?@
2.P 2
?+3633Ik 88 88 +85
Pneumonia laboisisdeJtro %'SA,
UT tungkaikanan, Tumor paru
deJtro
&>F )aHI 6,?@%eropenemIe(o(loJa inPara etamolAmbroJol sirup&nj He(ta4idinIasiJ
rip >ankomisin
+C jam 7 kol( 2 J + g+ J 566 mg2 J 566 mg2 J sendok teh1 J + g+ J + g1 J + g dalam +66
)aHl 6,?@
C
3.P 3
CCDC??Pr 3+ 35 +52
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
59/75
dupleJ # AP$,anemia,
trombositosi reakti(
Para etamolAmboksol sirup
rip >ankomisin
2 J 566 mg2 J th1 J + g habis
8 P 8?16?88
Ik 22 33 +86 Tumor, %'SA # $,Ulkus peptikum
He(opera4one'anitidinIe(o(loJa inTransamin
rip >ankomisin
1 J + g1 J + amp+ J 566 mg2 J + amp+ J + g dalam 166
)aHl 6,? @
+6
D. P DDD+?D?
Pr D+ 56 +83 Syok sepsis, T paru, anemia
sedang
&st 7 j && m&nj meropenemPara etamol
rip dobutamin
Ambroksolrip >ankomisin
8 J 166 2 J + gr 2 J 566 mg1 gr dalam 566
)aHl 6,?@2 J 266 mg1 J + gr dalam
)aHI 6,?@
?
C. P C
?+?+13
Pr 8C 56 +56 %'SA # $, %
tipe &&,
Amlodipin
%eloJi amIansopra4oleUisideJlasiJ
rip vankomisin
+ J +6 mg
+ J +5 mg+ J 26 mg2 J 566 mg1 J + g+ J + g dalam 166
)aHl 6,?@
5
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
60/75
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
61/75
Tabel 5. Pengelompokan data berdasarkan jenis penyakit non in(eksi
)o. iagnosis Pasien Buml
+. H/ && P+, P1, P2, P3, P5, P8, PD, PC C1. H/ && % tipe && P+, PC 1
2. H/ && tumor paru P2, P8 1
3. H/ && Anemia P5, PD 1
5. H/ && ulkus peptikum P8, P+ 1
8. H/ && angguan hepar P3 +
D. H/ && H F && P+, P1 1
C. H/ && Tumor ulkus peptikum P8 +
?. H/ && anemia trombositosi reakti( P5, +
+6. H/ && % tipe && H F && P+ +
L&-"! &$ 1. #lanjutan$
)o )ama
ata Iabor
S r #mg7dI$
U r #mg7d
I$
)a#mmol7I$
/ #mg7dI$
Hl#mmol7I$
PT#det$
T#mg7dl$
A#g7dI$
+. P + 6,C ?3 +22 2,? +66 - - 1,C1. P 1 6,C 22 - - - - 6,38 -
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
62/75
2. P 2 6,C 5+ +2? 2,2 ++1 +2 - 1,83. P 3 6,C +D +2D 1,C +6+ - - 2,55. P 5 6,D +3 +12 3,D ?2 - - -8. P 8 +,6 2C +21 2,5 ?8 - - -D. P D 6,5 12 +2C 2,2 +65 - - 1,3C. P C 6,D 23 +2+ 1,1 ?D - - -
)ilainormal
6,D-+,1mg7dI
6-3? +28-+35 2,5-5,+ ?D-+++ ?,8-++,C
6,2-+ 2,5-5
Tabel 8. ata Pemeriksaan /imia /linik Pasien
/eterangan*
Hl * /lorida
PT * Protombin timeT * ilirubin Total
A * Albumin
Asi * Asites
< *
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
63/75
L&-"! &$ 2. D&+& De-o* & ! P!e$
Tabel D. Persentase jumlah pasien berdasarkan gangguan (ungsi ginjal yang
menggunakan terapi vankomisin selama periode penelitian.
No P o !l P!e$ J(-l&h P!e$ Pe #e$+e ;<
+. angguan (ungsi ginjal selain
stadium dua menggunakan
vankomisin
+5 85,11@
1. angguan (ungsi ginjal
stadium dua menggunakan
vankomisin.
C 23,DC@
^$Persentase dihitung dari 12 pasien
65%
35%
Pasien selain gangguan ginjal stadium dua yang menerima vankomisinpasien gangguan ginjal stadium dua yang menerima terapi vankomisin
ambar 2. Persentase jumlah data retrospekti( pasien berdasarkan ganguan (ungsi
ginjal selain stadium lima yang menggunakan vankomisin.
L&-"! &$ 2. #Ianjutan$
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
64/75
Tabel C.Persentase jumlah data pasien gagal ginjal stadium dua yang
menggunakan vankomisin berdasarkan jenis kelamin.
No Je$!# Kel&-!$ J(-l&h P!e$ Pe #e$+e ;<
+ Iaki-laki 1 15 @
1 Perempuan 8 D5 @
^$Persentase dihitung dari C pasien
25%
75%
laki lakiperempuan
ambar 3. Persentase jumlah data pasien gagal ginjal stadium dua yang
menggunakan vankomisin berdasarkan jenis kelamin.
L&-"! &$ 2 . #Ianjutan$
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
65/75
Tabel ?. Perbandingan persentase jumlah data pasien yangmenggunakan
vankomisin berdasarkan usia.
No U#!&P!e$ J(-l&h P!e$ Pe #e$+e ;<
+ 16 tahun 6 6@1 1+-36 tahun + +1,5 @2 3+-55 tahun + +1,5 @3 58-83 tahun 6 6 @5 85-D3 tahun 5 81,5 @8 ZD5 tahun + +1,5 @
^$Persentase diperoleh dari C pasien
13%
13%
63%
13%
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
66/75
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
67/75
Wanita, & W #kg$ 35 1,2 # t-86$
engan t adalah tinggi pasien dalam satuan in hi.
Persentase bobot sebenarnya +66@ - [( IBW − BB)
IBW x100 ]Pasien dengan persentase bobot badan sebenarnya 26@ dinyatakan memiliki berat badan normal.Hontoh perhitungan obot adan &deal #& W$
• /ode Pasien * P2
Benis /elamin * Iaki-Iaki
Tinggi adan #T $ * +85 m 88,??1 in hi
erat adan # $ * 88 kg
& W 56 1,2 #83,?86-86$ 8+,36C kg
Persentase bobot sebenarnya +66@ - [(61,408 − 66 )61,408 x 100 ] +6D,5@
/elebihan bobot badan +6D,5@ - +66@ D,5@ #bobot badan normal$
• /ode Pasien * P+
Benis /elamin * Perempuan
Tinggi adan #T $ * +55 m 8+,612 in hi
erat adan # $ * 86 kg
& W 35 1,2 #8+,612-86$ 58,36C kg
Persentase bobot sebenarnya +66@ - [(56,408 − 60 )56,408 x100 ] +18,D@/elebihan bobot badan +18,6D@ - +66@ 18,6D@ #bobot badannormal$
L&-"! &$ . #lanjutan$
Tabel ++. asil Perhitungan obot adan &deal Pasien
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
68/75
No.
N&-& JK U-(
=+&h($<BB =k*< TB =>-<
TB=!$>h!<
IB=k*<
Pe #e$+eBo)o+ B&%&$Se)e$& $,&
=?<
Ke+e &$*&$Bo)o+ B&%&$
P!e$
+. P 2 Pr D1 86 +55 8+,612 3D,251 +18,D )ormal1. P D Pr C2 DD +85 83,?86 58,36C +28,5 Nbesitas2 P +1 Ik 86 88 +85 83,?86 8+,36C +6D,5 )ormal3. P +2 Pr 3+ 35 +52 86,128 35,531 ?C,C+ )ormal5. P +5 Pr D2 86 +8D 85,D3C 5C,116 +62,+ )ormal8. P +? Ik 22 33 +86 81,??1 58,CD? DD,25 /urusD. P 16 Pr D+ 56 +83 83,58D 55,563 ?6,6C3 )ormalC. P 12 Pr 8C 56 +86 81,??1 5+,CC1 ?8,2D2 )ormal
/eterangan *
Ik * Iaki-laki * erat adanPr * perempuan T * Tinggi adan
& W * Ideal >ody ei"ht
L&-"! &$ . #Ianjutan$
Perhitungan /lirens /reatinin Pasien
R(-(# 6o>k> o + %&$ G&(l+
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
69/75
untuk laki-laki * HrHl est (140 − umur ) x BB
72 x Scr
untuk perempuan * HrHl est 0,85 x(140 − umur ) x BB
72 x Scr
Hontoh perhitungan klirens kreatinin pasien menggunakan rumus Ho k ro(t dan ault
/ode Pasien * P2
Benis /elamin * Iaki-Iaki
erat adan # $ * 88 kg
Umur * 86 tahun
/reatinin serum * 6,C mg7dI
HrHl est (140 − 60 ) x66
66 x5,6 60,20 mL/menit
R(-(#S&l&@& %&$ 6o >o &$
Untuk laki-laki, HrHl est
(0,285 x Wt )+(1,21 x Ht 2 )¿
(139 − umur )¿¿
Untuk perempuan, HrHl est
(0,287 xWt )+(9,47 x Ht 2)
¿(146 − umur )¿¿
Hontoh perhitungan klirens kreatinin pasien menggunakan rumus Sala4ar dan Hor oran
/ode Pasien * P 1
Benis /elamin * perempuan
erat adan # $ * DD kg
Tinggi adan #T $ * +85 m +,85 m
Umur * C2 tahun
/reatinin serum * 6,C mg7dI
HrHl est
(0,287 x66 )+(9,47 x 1,65 2)¿
(146 − 83 )¿¿
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
70/75
L&-"! &$ 3. Pola penyesuaian dosis berdasarkan (ungsi ginjal
Pada obat indeks terapi sempit penyesuaian dosis dilakukan dengan
perhitungan berikut* D= Cssmax . V (1− e−keτ )
Hontoh perhitungan penyesuaian dosis berdasarkan (ungsi ginjal
Benis kelamin *PerempuanUmur * 85 tahun
obot adan * D1 kgSerum kreatinin * 6,C mg7dIHrHl * 86,1 mI7menit
Perhitungan /lirens >ankomisinCl = 0,695 (CrCl )+0,05Cl = 0,695 (60,2 ml /min :72 kg)+0,05 6,D5 mI7min7kg
Perhitungan >olume distribusi> 6,D I7kg> 6,D I7kg _ D1 kg 53 IPerhitungan k e dan t +71
k eClV
0,75 ml /min /kg× 60 menit 0,7 L/kg× 1000 mL/ L 6,683
t+71 0,693
ke0,6930,064
+6,C jam
Hss minimal dan Hss maksimal 16 `g7mI - 36`g7mI
Perhitungan &nterval pemberian ¿ ln Css maks − ln Cssmin Ke
¿ ln40 − ln 200,064
+6,D jam
Perhitungan dosis &> D= Cssmax .V (1− e−keτ ) D= ¿ 36mg7I .54 L(1− e−0,064.12 ) +21D,1 mg
L&-"! &$ 5. Perhitungan pro(il vankomisin
)ama pasien * P +
/e * 6,683
>d * 31 I
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
71/75
&nterval pemberian * 13 jam
Perhitungan Fraksi osis Nbat
Perhitungan Fraksi osis Nbat/ 6,683 7 jamF e -/ .
jarak 0aktu pemberian dosis
( e -6,683 J 13
( 6,1+
Perhitungan )ilai maks
maks 6 +-(
maks +666 mg + - 6,1+
maks +666 mg +185,C mg 6,D?
Perhitungan )ilai min
min maks = u
+.185,C = +666 mg 185,C mg
Perhitungan /osentrasi Plasma
H p > d
+666 mg
31 I
12,C mg7I
( e -k .
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
72/75
L&-"! &$ 3. #Ianjutan$
Tabel +1. asil Perhitungan Penyesuaian osis Pasien
No. N&-&Kl! e$#
K e&+!$!$=-L -e$!+<
Do#!# No -&l
O)&+;<
Do#!# I$+e &lPe-)e !&$
#eh& (#$,&='&-<
Ke+e &$*&$D!)e !k&$
Pe h!+($*&$
F& -&kok!$e+!k
+. P + 86,1 +666 = 1666 mg + J +666 mg7hari rip +21D,1 +6,C osis sesuai1. P 1 81,C +666 = 1666 mg + J +666 mg7hari rip +551,21 +2,6 osis sesuai2. P 2 C3,C +666 = 1666 mg 1 J +666 mg7hari rip ++83,13 C,5 osis sesuai3. P 3 85,D +666 = 1666 mg + J +666 mg7hari rip ++1+,3 D,8 osis sesuai5. P 5 8D,C +666 = 1666 mg 1 J +666 mg7hari rip ?8?,+?1 ?,8 osis sesuai8. P 8 85,3 +666 = 1666 mg + J +666 mg7hari rip +6?C,163C D,3 osis SesuaiD. P D C+,38 +666 = 1666 mg 1 J +666 mg7hari rip ??3 8,C osis sesuai
C. P C 86,D+ +666 = 1666 mg 1 J +666 mg7hari rip C36 ?,6 %elebihi dosisindividu
^$ osis )ormal berdasarkan Martindale, he Complate !ru" Re erence edisi 28 tahun 166?
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
73/75
L&-"! &$ 5.1: #lanjutan$
Tabel 1+. Fraksi osis Nbat dalam tubuh sebelum dan sesudah injeksi intravenadari dosis +666 mg
)omor osisBumlah Nbat dalam tubuh
Sebelum osis #mg$ Setelah osis #mg$+. 6 +6661. 1+6 +1+62. 153,+ +153,+3. 182,28+ +182,28+5. 185,265 +185,2658. 185,D+3 +185,D+3D. 185,D?? +185,D??C. +185,C+? +185,C+?
Akumulasi ter apai pada dosis ke C. &nterval pemberian adalah +1 jam,maka akumulasi terjadi pada hari ke empat.
Akumulasi Nbat
' + +-e -k
+ + = e - #6,683$ #13$
+,2
Perhitungan nilaiHmaks maks
>d
+185,C mg31 I
26,+2C8 mg7I
Perhitungan )ilai H min min
>d
185,C12 mg31 I 8,21?+ mg7I
Perhitungan )ilai /lirens Nbat
Hl /J > d
Hl 6,6837jam J 31 I
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
74/75
6,D5 I7jamL&-"! &$ 8: Pro(il (armakokinetika vankomisin pada pasien gangguan (ungsi
ginjal stadium dua.
Tabel 11* parameter /e, t E, Hp, HI, dan F
)amaPasien
HrHl#mI7menit$
/e#jam-+$
Hp#mg7I$
Hl#I7jam$
Ft E
Pasien keteraganP + 86,1+ 6,683 12,C 6,D5 6,1+ +6,C )ormalP 1 81,C3 6,652 +C,8 6,81 6,1C +2,+ IamaP 2 C3,D? 6,6C+ 1+,8 6,?3 6,2D C,8 )ormalP 3 85,D3 6,6?+ 2+,D +,6D 6,++ D,8 )ormalP 5 8D,C 6,6D1 12,C 6,C3 6,31 ?,D )ormal
P 8 85,2? 6,6?2 21,5 +,6C 6,++ D,5 )ormal
P D C+,35C 6,+6+ 1C,5 +,+C 6,2 8,C )ormal
P C 86,D+3 6,6DD 1C,5 6,C? 6,3 ?,6 )ormal
'ata rata 8C,81 6,6D? 18,+2 6,?1 6,1C ?,+3 )ormal
S ?,3 6,6+8 3,? 6,1 6,+ 1,+ )ormal
arga t E diambil dari literatur %artindale, #166?$.
Tabel 12. ari ter apai akumulasi, maks, min, ', Hmaks, Hmin, osis harian
)ama pasien
ariter apai
akumulasi
maks#mg$
min#mg$
Hmaks#mg7I$
Hmin#mg7I$
osisharian#mg$
P + 3 +185,C 185,C12
26,+2C8 8,21?+ +666
P 1 +6 +2CC,C 2CC,CC?
15,D8D? D,1+5 +666
P 2 +1 +5CD,2 5CD,261
23,25D1 +1,D+1 1666
P 3 5 ++12,5 +12,5?8
25,88?D 2,?12D +666
P 5 ++ +D13,+ D13,+ 3+,65 +D,136 1666
P 8 3 ++1+,C +1+,C2+
28,312+ 2,?555 +666
P D 1 +36C,5 36C,5 36,13+3 ++,8D 1666
P C +C +888,D 888,D 3D,8+? +?,63C +666
'ata rata C,15 +3+6,C
1
3+6,C3 28,32 +6,18
8/18/2019 Cover Fix Terbaru
75/75
S 5,3 122,D 122,D 8,C 5,C