Diabetes VoetDr. S. Nauwelaers
Inleiding Diabetes mellitus is een van de meest frequent
voorkomende chronische aandoeningen wereldwijd In 2000: 171 miljoen mensen Tegen 2030: verdubbeling (333 miljoen)
Voetproblemen komen zeer vaak voor
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes; estimates for the year 2000 and projections for 2030.
Diabetes Care 2004; 27: 1047–1053.
Harde feiten Elke 30 seconden verliest iemand in de wereld zijn been
door diabetes
70% van alle beenamputaties zijn te wijten aan diabetes
De meeste amputaties worden veroorzaakt door een voetulcus
1 op 6 diabetici ontwikkelen een voetulcus
85 procent van de amputaties kunnen vermeden worden met preventie en/of goede behandeling
Gezondheidskosten enorm duur
Kosten diabetische voet behandelingin België
Type zorg Kosten gezondheidszor
g(Euro)
Kosten pt(Euro)
Totaal(Euro)
Preventie 576,25 97,92 674,17 (880$)
behandeling 3588,7 416,83 4005,53(5227$)
Amputatie 21981,18 2321,53 24302,71 (31716$)
Van Acker K, Oleen-Burkey M, De Decker L et al. Cost and resource utilization for prevention and treatment of foot lesions in a diabetic foot clinic in Belgium. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Oct;50(2):87-95.
Diabetes voetUlcera (Malum perforans)
Charcot voet
Ontstaan malum perforans
Ontstaan malum perforans
Pathofysiologie Neuropathie Sensorisch Motorisch Autonoom
Perifeer arterieel lijden
Limited joint mobility
Vormafwijkingen
trauma
Sensorische neuropathie Verminderde gevoeligheid voor druk, pijn en
warmte/koude
Wonde door knellend schoeisel
Brandwonde
Motorische neuropathieAtrofie en zwakte van de intrinsieke spieren
Misvorming van de voet
Verhoogde lokale druk
Eeltvorming
Motorische neuropathie
Autonome neuropathieAutosympatectomieVerminderde zweetafscheiding
Arterioveneuze shuntsDroge huid, barsten en kloven
Eerder bleke, warme en oedemateuze voet met uitgezette
voetrug venen
Infectie
Autonome neuropathie
Kloven surinfectie wonden
Perifeer vaatlijden bij DM Komt 4x frequenter en vroeger voor
Typisch plurisegmentaire en distale aantasting
Mediasclerose (Mönckebergsclerose)
Perifeer vaatlijdenMacro-angiopathie
Ischemie
Gangreen
Verminderde gewrichtsbeweeglijkheid
“limited joint mobility” (Prayer’s sign, verminderde dorsieflexie tenen)
Glycosylatie capsuloligamentaire structuren, de pezen en de huid verstijving
Belemmerd het afrollen van de voet
Overdruk op metatarsaalkop en grote teen
Ulcus gevaar!
Prayer’s sign
Trauma Micro trauma’s bij het stappen tgv misvormingen, LJM
of slecht schoeisel
Slechte voetverzorging (pedicure!)
Wagner classificatie
GANGRENEUZE LETSELS
NEUROPATHISCHE ULCERA
Wagner 1
Wagner 2
Wagner 3
Wagner 4
Wagner 5
PEDIS
PEDIS
PEDIS
Infectie Infectie in diabetes voet is een urgentie omwille van de
snelle evolutie met mogelijk amputatie tot gevolg agressief behandelen
Infectie gaat vaker dieper dan men denkt en systemische tekenen van infectie zijn vaak afwezig
Infecties van diepe wonden meestal polymicrobieel
MicrobiologieBij infectie van huid of subcutis (I2) meestal monomicrobiële Gram + infectie
Bij infectie van de diepere structuren (I3 en I4) vaak polymicrobieel
Osteomyelitis
• Zo geen tekens van infectie (I1) of oppervlakkige infectie (I2):- niet noodzakelijk beeldvorming te doen- geen verbetering van het ulcus na twee weken beeldvorming
• Zo tekens van diepe infectie (I3) of systemische symptomen (I4) verdere beeldvorming afhankelijk van de plaats en het aangetaste weefsel
Charcot voet Neuropathische arthropathie met goede vascularisatie
0.8 tot 7.5 % van alle diabeten
> 15 jaar diabetes bij Charcot voet
mannen = vrouwen
beide voeten in 6 - 40 %
Amputatie na 3,5 jaar : 23%
Mortaliteit na 3,5 jaar : 45%
Charcot voet
Pathogenese Charcot voet
Charcot lokalisatie
Classificatie Charcot voet
Evolutie charcot
Stadium 1: Ontwikkeling
Stadium 2: Coalescentie
Stadium 3: Reconstructie
Acuut
Chronisch
Acute Charcot Warm (temp verschil > 2°C), rood, gezwollen
Ontstaat vrij plots
Meestal pijnloos
Nog geen botafwijkingen
Perifere pulsaties
DD jicht, infectie, DVT
URGENTIE!
Charcot voet Geen koorts
Normale bloedanalyse
Geen abces vorming, geen wonde
Secundaire wonde is wel mogelijk door de voet misvorming.
Chronische CharcotKenmerkende misvormingen aan de voet en op beeldvorming
Risico op ulcus en infectie!
Rocker-BottomDeformity
Behandeling - Multidisciplinair Verpleging (wondverpleegkundige/diabetesverpleegundige)
Podoloog
Gipsverbandmeester
Orthopedisch schoenmaker
Endocrinoloog
Infectioloog
Orthopedisch chirurg
Vasculair chirurg
Behandeling wonden
Locale wond verzorging
Antibiotica
Schoenaanpassing
Total contact gips
Chirurgisch debridement
Vasculaire ingreep (PTA vs. Open chir.)
Behandeling wonde
Inspectie: Hoe diep is de wonde ? Welke kleur heeft de wonde ? Botcontact? Hoe is de vascularisatie?
Zo nodig decaperen callus
Diabetesregeling?
Behandeling wonde
Hoe diep is wonde ? Oppervlakkig : locale behandeling : wegnemen eelt, necrose Spoelen, vochtig houden
Blootliggende pees of been : chirurgisch debridement
Behandeling wonde
Welke kleur?
ROOD : goede vascularisatie
WIT / GEEL : mogelijke infectie
ZWART : necrose vasculaire oppuntstelling!
Behandeling wonde
Hoe is de vascularisatie van de voet ?
Pulsaties? Cave diabetes & mediasclerose! Angiosoom? Capillaire refill Trofische stoornissen Slecht/Twijfel :
Vasculair nazicht (Duplex)
Angiosoom-concept Doelgerichte tibiale Revascularisatie
Mogelijkheid om de behandeling af te stemmen op het klinische syndroom (cfr. PCI)
„Why not achieve the best possible perfusion to the tissue in need?“
Enkel voor diabetici met wonde!
Courtesy to LINC 2012
Courtesy to LINC 2012
I. Debrideer necrose/fibrine/beslag• Chirurgisch:
beste, goedkoopste (economics wondzorgmateriaal) vaak goed verdragen owv neuropathie Tot bloedens toe, zolang verdragen!
• Enzymatisch: bv. Purilon veel trager & duurder
Behandeling wonde
II. Wonde vochtig genoeg houden
! JUST ENOUGH TO DO THE JOB!• Spoelen: NaCl, Flamirinse, Iso‐Betadine• Flaminal Hydro/Forte• Seasorb/Aquacell• Vochtige compressen, vetverband, Mepitel• Polyuretaan verband vb. Mepilex/Alevyn
Behandeling wonde
III. Wondprotectie : Wegnemen van overdruk (Ontlasten) :
• Vilt• Steunzolen• TCC: total contact cast• Orthopedische schoenen
IV. Maximaliseer vascularisatie primair cfr. angiosoom
Behandeling wonde
Vilt
Total contact cast
Total contact cast
Total contact cast
Total contact cast
Total contact cast
Behandeling infectie -gangreen
Chirurgisch debridement na vasculaire oppuntstelling
Infectie breidt uit indien te lang gewacht wordt
AB beleid: eenvoudige infecties: amoxicilline 875 + clavulaanzuur 2x/d Zwaardere infecties: Clindamycine 300mg 3x1/d + quinolone Sepsis: Tazocin 3g 4/d intraveneus
VAC systeem
Behandeling acute Charcot Strikte immobilisatie (rust, krukken) Gipsgoot tot verdwijnen van oedeem Dan total contact cast of walker
Langdurige immobilisatie (maanden) Meerdere maanden tot temp. verschil tussen twee voeten
<2°C
Voorkomen van destructie en vormveranderingen
Behandeling chronische Charcot
(Hoge) schoen op maat
Orthese
Resectie exostose
Artrodese
Charcot operatief Recidiverende ulcera
Diepe infectie
Instabiliteit
Niet schoeibaar
Charcot operatief Partiële cuboïdectomie voor recidiverende ulcera ten
gevolge van diep gelegen cuboïd
Voet verkrijgen die functioneel is, makkelijk te beschoeien en vooral zonder het optreden van (re-) ulceraties
Charcot operatief Oprichting 1ste straal = creëren mediaal voetgewelf
Stabilisatie Lisfranc gewricht
Artrodese
Beter voorkomen dan genezen !
Preventieve maatregelen Risicopatienten opsporen
Patienten inlichten
Schoenaanpassingen
Regelmatige pedicure verzorging
Agressieve behandeling van wonden
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Semmes-Weinstein monofilament test
6 drukpunten zo < 4 ernstige neuropathie
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Risicopatienten opsporen
Patienten inlichten
Patienten inlichten
Schoenadvies
Zacht lederen schoen
Voldoende plaats voor de tenen
Sluiting met veters of velcro
Geen harde naad in de schoen
Oppassen bij het dragen van nieuwe schoenen
SchoenaanpassingWegwerken van drukpunten
Steunzolen
Semi‐orthopedische schoenen
Orthopedische schoenen
Pedicure verzorging
Agressieve wondbehandeling
Wegnemen eelt
Draineren van ettercollecties
Wonde vochtig genoeg houden
Wonde ontlasten