Diagnostiek bij allergieDiagnostiek bij allergie Winterklas 2007Winterklas 2007
Dr. Hans de Groot, allergoloog, ErasmusMC, RotterdamGovert Brinkhorst, kinderarts, MCA, Alkmaar Yolanda Meijer, kinderarts-allergoloog, UMCU, Utrecht (adviseur)
Leerdoelen:Leerdoelen:
voedselallergievoedselallergie
diagnostiek gericht kunnen diagnostiek gericht kunnen aanvragen en interpreterenaanvragen en interpreteren
geneesmiddelenallergiegeneesmiddelenallergiediagnostiek kunnen aanvragen en diagnostiek kunnen aanvragen en interpretereninterpreteren
urticaria en angiooedeemurticaria en angiooedeem
verschillen kunnen aangevenverschillen kunnen aangeven
Lieke, 2 maandenLieke, 2 maanden
2 weken huiduitslag :
rood, jeukend, over het hele lichaam huilen lokale therapie, stap 2, helpt niet echt zuigelingenvoeding op koemelkbasis zusje astmatische bronchitis
Wat doet U ?
LiekeLieke
U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft
Wat waren hiervoor ook alweer de diagnostische verschijnselen?
vroege en late verschijnselen van voedselallergie
Tijd tussen ingestie en verschijnselen
seconden-minuten minuten-uren uren-dagen
urticaria braken diarree
erytheem piepen toename eczeem
anafylaxie onrust, huilen
larynxoedeem verstopte neus
angio-oedeem
LiekeLieke
U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft en U
verricht aanvullend onderzoek– bloedonderzoek
– huidtesten
verandert de voeding in een extensief hydrolysaat en spreekt een provocatietest af
doet niets van dit al en behandelt het eczeem
DiagnostiekDiagnostiek
Anamnese Voedingsmiddel Sensibilisatieonderzoek
-bloedonderzoek
-huidtesten provocaties
Lieke - uitslagenLieke - uitslagen
Totaal IgE: 20 kE/l
sIgE: KM kl 3
kippenei klasse2
pinda klasse 2
vis, hazelnoten 0
Inhalatie neg.
Hoe interpreteert u deze uitslagen ?SPT: KM +++, Kippenei ++, pinda 2+
Voordelensnel resultaatsensitiefzichtbaar voor de patient
Nadelenafhankelijk van kwaliteit
onderzoekerallergeenextract
moeilijke interpretatie bijeczeemgepigmenteerde huidmedicatiegebruik
geringe kans op allergische reacties
Huidtest IgE
Voordelen'alleen' venapunctiegeen anafylaxisgeen invloed medicatie
Nadelenafhankelijk van
kwaliteit labgebruikte assay
moeilijke interpretatie bijhoog totaal IgEIgE tegen CCD's
Positieve huidtest en negatieve Positieve huidtest en negatieve serologieserologie
soms afhankelijk van allergeen– vruchten– latex
HEV b5 niet in RAST, wel handschoen fabricage handschoenen andere epitopen
– bijzondere allergenen: zonnebloempitten bij laag totaal IgE
ReproduceerbaarheidReproduceerbaarheidvariatie coëfficiëntvariatie coëfficiënt
SPT– binnen patiënt variatie: 5,96 %– tussen patiënt variatie: 21,2 %
ICT– binnen patiënt variatie: 5,66 %– tussen patiënt variatie: 11,6 %
sIgE
Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid
s IgE - provocaties IgE - provocatie
selectie centrumafhankelijk allergeenafhankelijk leeftijdsafhankelijk
< 0.35 kU/L ook nog reacties mogelijk
sIgE sIgE enen SPT SPTbepalingen bepalingen nietniet geheel overlappend geheel overlappend
Schade RP. Proefschrift 2001
n=785, verdenking voedselallergie, retrospectief :<4 jr KE, >4 jr pinda meest voorkomende sensibilisatie, beide + bij 56%
antigen sIgE neus/long/huid
bloedonderzoek alleen bloedonderzoek alleen onvoldoendeonvoldoende
Sensibilisatie is niet gelijk aan ziekte
Allergische brug: - allergeen
- specifiek IgE
- symptomen in eindorgaan
Is dit uit te lokken?
VoedselprovocatiesVoedselprovocaties==
GoudenGouden standaard standaard
N = 170, < 12 mnd Verdenking KA : Anamnese, sens +/-
44 % positief
Garcia-Ara MC, JACI 2001: 107:185-190
LiekeLieke
Hoe groot schat U de kans in dat Lieke naast het eczeem ook een koemelkeiwitallergie heeft ?
Eczeem - voedselallergie Eczeem - voedselallergie
35 - 40 %Burks AW,J Ped 1988Eigenmann PA, Pediatrics1998Sicherer SH, JRSM 1997
ongeselecteerde populatie < 5 %Host A, 1990
volwassenen < 5 % ??De Maat-Bleeker F, M ABK 1996Munkvad M, ADVen 1984
LiekeLiekeU hebt de diagnose KEA gesteld en verandert
de voeding in :1. partieel hydrolysaat2. intensief hydrolysaat3. voeding op soja basis4. aminozuurmengsel
Hydrolysaten - behandeling KEAHydrolysaten - behandeling KEA
Intensief gehydrolyseerd
Effectiviteit > 90%, richtlijn Am.Ac.PedGiampietro PG et al, 2001 Sampson HA, et al 1992Terheggen-Lagro S et al, 2002 Vanderhoof JA et al, 1997
Wei versus aminozuren, atopische dermatitis =, groeiverschil
Isolauri E et al, J Ped 1995, Niggemann B et al, PAI
non–allergene hydrolysaten bestaan niet Caffarelli C et al, Clin Exp all 2002
Lieke is nu 13 mndLieke is nu 13 mnd
- de uitslagen waren:- de uitslagen waren:
Tot IgE: 20 kE/l; sIgE: KM kl 3, kippenei klasse2 pinda klasse 2; vis, hazelnoten 0; Inhalatie neg.
SPT: KM +++, kippenei ++, pinda 2+
Wat adviseert u over het eten van producten met pinda?Wat adviseert u over het eten van producten met pinda?
Realiseer je,
effecten op het te volgen dieet van:
vroeg gestelde correcte positieve diagnose
vroeg gestelde negatieve diagnose
Ter herinnering:Ter herinnering:
Natuurlijk beloop voedselallergieNatuurlijk beloop voedselallergie
Koemelk– 85 % tolerant 3e levensjaar
Host et al PAI 2002;S15:23-8
Kippenei– 66 % tolerant 5e levensjaar
Boyano-Martinez et al JACI 2002;110:304-9
Pinda– 20 % tolerant 6e levensjaar
Skolnik HS et al JACI 2001;107:367-74
sIgE
Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid
Advies ten aanzien van pinda Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:
•Mag nu, >12 mnd, alle noten eten•Alleen gekookte pinda-produkten •Geen pinda-producten•Geen pinda en boom-noten•Geen van dit alles, eerst D/x herhalen, welke?
Advies ten aanzien van pinda Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:
•D/x herhalen• indien sIgE < 20 kU/l, DBPCF-test pinda•Anders volledige eliminatie
•Beyer et. al. JACI 2004;112:202-7
•praktisch: sensibilisatie-onderzoek herhalen, bij lage sensibilisatie provocatie open op de DB
Moet Lieke een Epipen junior Moet Lieke een Epipen junior krijgen naast een dieet vrij van krijgen naast een dieet vrij van
pinda’s???pinda’s???
Moet Lieke ten tijde van een pindavrij Moet Lieke ten tijde van een pindavrij dieet ook een Epipen dieet ook een Epipen voorgeschreven krijgen?voorgeschreven krijgen?
aaltijd
afhankelijk van de anamnestische reactie op pinda
nee
Classificatie van anafylaxie Classificatie van anafylaxie
---OASFlushing
Jeuk
Urticaria
1
bewustzijnsverliesBradycardie, shock, hartstilstand
Resp. insufficientie
Idem 4 +incontinentie
Idem 45
Idem 3
Idem 2
Gegeneraliseerd jeuk, uticaria
huid
Angst, licht in hoofd
Idem 3 + ritmestoornissen, lichte hypotensie
Heesheid, hoest, slikprobleem, piepen, cyanose
Idem 3 + diarree
4
angstTachycardie, pols toename > 15/min
Rinorroe, pijn in de keel
Idem 2 + herhaald braken
3
Veranderd activiteitenpatroon
-Verstopte neus, niezen
+ misselijkheid, braken
2
Neurol.Cardiovasc.Respir.Gastro-
intest
klasse
Instructie auto-injector adrenalineInstructie auto-injector adrenaline
letten op verloopdatum altijd meenemen wanneer te gebruiken, vanaf klasse 3 of hoger hoe te gebruiken hoe te handelen na gebruik: 112 geef instructies op schrift mee
herhaal instructie na 2 mnd
PatientenverenigingenPatientenverenigingen
Nederlands Anafylaxis Netwerk
www.anafylaxis.net
Voedselallergie
www.stichtingvoedselallergie.nl
www.voedingscentrum.nl
Casuïstiek Winterklas 2007 Casuïstiek Winterklas 2007
Casus 2
geneesmiddelen-allergie
Jennifer, 2 jaarJennifer, 2 jaar
11 mnd amoxicilline iv bij pneumonie, na 36 uur rode pukkeltjes en huid als “schuurpapier”, jeukend, geen urticaria
16 mnd LWI - erythromycine, na ½ dosis jeukende huiduitslag
cotrimoxazol verergering van de huiduitslag
22 mnd LWI - azithromycine, na 72 uur “rode pukkeltjes, jeukend
JenniferJennifer
“Gevoelige huid” Geen aanwijzingen voor atopie Familie-anamnese:
– Vader hooikoorts– Zusje zelfde reacties op antibiotica
LO /gevoelige huid, geen afwijkingen
Wat doet U ?
En waarom???
Doel van diagnostiek Doel van diagnostiek geneesmiddelenallergie geneesmiddelenallergie
i Aantonen dan wel uitsluiten van een IgE gemedieerde penicilline allergie, met consequenties voor een volgende antibioticumkeuze
i Voorkomen van anafylaxiei Voorkomen van over-diagnose
Apter et al JACI 2004;113;764-70
Allergische reacties op Allergische reacties op geneesmiddelen:geneesmiddelen:
Indeling-1 Voorspelbare adverse reacties (dosis-
afhankelijk, gezonden)– overdosering / toxiciteit– bijwerking (farmacologisch)– secundaire effecten (diarree, schimmel bij
antibiotica)– interacties (terfenadine en grapefruit)
Allergische reacties op Allergische reacties op geneesmiddelen:geneesmiddelen:
Indeling-2 Onvoorspelbare adverse reacties (dosis-
onafhankelijk,
gevoelige personen)– intolerantie (overgevoelige patiënt voor een bepaalde
stof)
– idiosyncrasie (hem. anemie bij G6PD-def. en anti-malaria)
– allergie
Gell en Coombs classificatie van Gell en Coombs classificatie van immuungemedieerde allergieimmuungemedieerde allergie
Type I IgE urticaria, anafylaxie
Type II Complement gemedieerde cytotox cytopenie
Type III Immuuncomplex depositie vasculitis
nefritis Type IV vertraagde type dermatitis
hepatitis
kliniek geneesmiddelreactiekliniek geneesmiddelreactie
Enkele urticaria Maculopapulair exantheem + pruritus Toxische epidermale necrolyse Anafylactische shock
Diagnostiek JenniferDiagnostiek Jennifer
Anamnese zie boven Bloedonderzoek
-spec IgE tegen Penicilline-G negatief
-spec IgE tegen amoxycilline negatief Huidtesten
– epicutaan
– intracutaan
Provocaties gepland
Geneesmidelenallergie Geneesmidelenallergie stap 1: anamnesestap 1: anamnese
Welke medicatie? Co-medicatie? Voortgezet?Tijdsrelatie tussen toediening en symptomen?Aard en ernst van de symptomen en evt.
behandeling?
Voor welke infectie antibiotica? Bacteriële producten als oorzaak van de
uitslag?
DiagnostiekDiagnostiekstap 2: aantonen van IgEstap 2: aantonen van IgE
Aantonen van IgE antistoffen, type I allergieRAST – vaststellen antistoffen tegen penicilline kernHuidtesten: eerst SPT, daarna gefaseerd ICT– IgE gericht tegen major determinants (poly-l-lysine =
PPL)– IgE gericht tegen minor determinants (MDM)– IgE gericht tegen zijketens in AMX of AMP
– Commerciële kits verkrijgbaar tot 1995 in VS en 2005 in Europa, nu weer via Diater Lab te Madrid beschikbaar
DiagnostiekDiagnostiek
Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-51
N = 22 ( 9 PPL +, 10 MDM +, 3 beide + )Urticaria, anafylaxie, shockIdentieke huidreacties met de nieuwe kitRAST-inhibitie : kwalitatief en kwantitatief
gelijkwaardig (figuur)Specificiteit 100 % (n = 40 controles)
Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-512006;61:947-51
Geneesmiddelenallergie Geneesmiddelenallergie stap 2: huidteststap 2: huidtest
0,5 %
-
10%1-3%50-70%Frequentie allergische reacties bij peni
+ - +Peni huidtest uitslag
- +Anamnese peni allergie
Geneesmiddelenallergie Geneesmiddelenallergie stap 3: provocatieteststap 3: provocatietest
Bij negatieve huidtest Oraal Oplopende dosering Aansluitend monitoring vitale functies
Penicilline AllergiePenicilline Allergie
Verdenking type I
Als huidtest negatief is:
Bij milde klachten na de voorgaande toediening : opnieuw geven
Bij ernstige klachten na de voorgaande toediening:– bij voorkeur alternatief, bij dringende indicatie via een
proefdoseerschema toch penicilline
Penicilline AllergiePenicilline Allergie
Verdenking type IAls huidtest positief is:
Geen penicilline meer, Geen cefalosporines van de 1e of 2e generatie Geen imipenem Overleg over meest geschikt alternatief met de
bacterioloog Bij absolute indicatie: desensibilisatie mogelijk
Huidtest geneesmiddelallergie Huidtest geneesmiddelallergie
Verschil intracutaan en pricktest? Hoe te testen voor azithromycine,
ciprofloxacin en cotrimoxazol?
Overige AntibioticaOverige Antibiotica
Huidtesten niet altijd betrouwbaar mogelijk
Afhankelijk van anamnese over tijdsbeloop, co-medicatie en de ernst van de reactie
Advies: alternatief antibioticum
Bij dringende indicatie: desensibilisatie (o.a. co-trimoxazol, vancomycine) volgens protocollen in de literatuur
““Allergisch voor alles” – in de praktijkAllergisch voor alles” – in de praktijk
Anamnese en tijdsrelatie van groot belang
Diagnostiek niet altijd betrouwbaar mogelijk
Vaak waarschijnlijkheidsdiagnose en advies o.b.v. literatuur
Beleid afhankelijk van de indicatie voor een bepaald geneesmiddel
Diagnostiek bij allergieDiagnostiek bij allergie Winterklas 2007Winterklas 2007
Casus 3, urticaria
Anne - Roos, 1 ½ jaarAnne - Roos, 1 ½ jaar
6 mnd urticaria, in PortugalR/ prednison, antihistaminica relatie wasmiddel ?
12mnd acute aanval van urticaria, jeukend, conjunctivitis
bij vader op de armR/antihistaminica i.m.oorzaak ??
Tijdens aanvallen niet ziek
Anne - RoosAnne - Roos
Urticaria
Eczeem, matig onder controle
Familie-anamnese:– moeder hooikoorts– vader hooikoorts, eczeem
Wat is de voorafkans dat Anne-Roos atopisch is ?
kans op een allergische aandoening? kans op een allergische aandoening?
zonder atopische ouders 10% met 1 atopische ouder 25% met 2 atopische ouders 60%
Anne - RoosAnne - Roos
Urticaria
Eczeem, matig onder controle
Familie-anamnese:– moeder hooikoorts– vader hooikoorts, eczeem
Wat doet U ?
Beschrijf de efflorescentiesBeschrijf de efflorescenties
urticae (kwaddels), grootte wisselt
erytheem
Uw dd?Uw dd?
Urticaria t.g.v.
1. infectie
2. E.C.I.
3. allergie
4. andere oorzaak ….
Wat doet u ??Wat doet u ??
Anne-RoosAnne-Roos
Bloedonderzoek– algemeen normaal– allergieonderzoek
KE 14.5, pinda 9.7, hazelnoot 0.7 Inhalatie negatief
– complement niet verricht– virale diagnostiek niet verricht
Huidtesten niet verricht
Conclusie?Conclusie?
Anne- Roos, beloopAnne- Roos, beloop
Optimaliseren behandeling eczeem Antihistaminica zo nodig
Geen dieet !!!
Nu 1 jaar later– Geen aanvallen meer gehad
DD urticariele symptomenDD urticariele symptomen
d Close this Window
verschil urticaria en angio-oedeem verschil urticaria en angio-oedeem
Urtica - centrale zwelling omringd door reflex erytheem - jeukend, brandend- passagere in 1-24 uur
Angio-oedeem - acute zwelling
- pijn >> jeuk- mucosa doet mee- resolutie tot 72 uur
egale zwelling huid circumscripte zwellinggezicht, extremiteiten overalgenitalien tpv agens
larynx-oedeem wespensteek in orofarynxdarmen: buikpijnaanval
antihistaminica - antihistaminica H1 (+H2)adrenaline niet-sederend, sederendzeer effectief preventie agensC1-INH- concentraat/FFPandrogenenantifibrinolytica
angio-oedeemangio-oedeem urticariaurticaria
tgv C1-INH-deficientie
Classificatie urticaria en angio-Classificatie urticaria en angio-oedeem oedeem
RA, SLE
pollen, medicijn
NSAID, additieven
auto-immuun
allergisch
pseudoallergisch
anders
ACE remmer
1:50000, aut dominHereditair HEA
verworven
Angio-oedeem
wind
na 3-8 uur
na 1-5 min
koude
druk
dermografie
fysisch
acuut <6wk
chronisch
idiopatischurticaria
boodschap boodschap
Urticaria
Frequent voorkomend
Zelden allergische genese: Anamnese
Veelal idiopatisch of infectie-gerelateerd
Differentieer van angio-oedeem (andere genese)