Arthrose radiocarpienne post fracturaire
Dr N Pauchard - SOS Main Dijon Bourgogne DIU Chirurgie de la main 2016
CCMDBCENTRE CHIRURGICAL DE LA MAIND I J O N / B O U R G O G N E
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Arthrose radio carpienne• étiologie + fréquente: fracture articulaire du radius
• sujets jeunes actifs +++
• trauma haute énergie
• AT….
• AVP (pb polytrauma…)
• haute demande fonctionnelle
• Meilleur traitements : éviter l’arthrose -> ostéosynthèse parfaite
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S. Barbary ; M. Pozzetto ; G.Dautel
Centre chirurgical ADR , NANCY , FranceCentre chirurgical Emile Gallé , NANCY , France
série de 28 patients jeunes
FRACTURES ARTICULAIRES DU RADIUS
par PLAQUE ANTÉRIEURE sous assistance ARTHROSCOPIQUE
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Introduction
• Complication à long terme : ARTHROSE
• Rôle de la marche d’escalier intra-articulaire
➡ incongruence articulaire
➡ usure cartilagineuse
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Introduction
• Knirk & Jupiter : 2 mm
• Chung, Fernandez, Trumble, McCallister, Doi : 1 mm
• < 1 mm : Abboudi, Fernandez, Trumble
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Introduction
• Contrôle de la réduction articulaire :
✓ fluoroscopie :
✓ Edwards : 33% de marches résiduelles
✓ Slutsky : jusqu’à 3 mm
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Arthroscopie
• lavage articulaire
• diagnostic et traitement des lésions associées
✓ ligaments intra-carpiens
✓ Complexe Fibro-Cartilagineux Triangulaire (TFCC)
• critère pronostique : lésions chondrales (Lindau : 1/3 des cas)
• Aide à la réduction
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Contrôle TDM post-op
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MATÉRIEL ET MÉTHODE
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Matériel et méthode
• Étude rétrospective : 28 patients opérés de juillet 2006 à novembre 2008
• Critères d’inclusion :
✓ fracture articulaire du radius distal traitée par plaque antérieure à vis verrouillées sous assistance arthroscopique
• Recul moyen : 18,6 mois (6-34)
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Matériel et méthode• 17 hommes / 11 femmes
• 8 poignets dominants, 20 non dominants
• âge moyen 40,1 ans (19-63 ans)
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Matériel et méthode
• Déplacement :
✓ bascule dorsale : 3 cas
✓ bascule palmaire : 2 cas
✓ impaction à prédominance dorsale : 15 cas
✓ impaction à prédominance palmaire : 8 cas
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Matériel et méthode
• Déplacement pré-opératoire
✓ marche d’escalier intra-articulaire = 1,9 mm
✓ fragment flottant
= 17 cas / 28
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• Lésions ligamentaires :
• 1 cas : lésion luno-triquétrale stade I de Dautel
• 1 cas : lésion scapho-lunaire stade I de Dautel
• Lésions du TFCC :
• 4 cas : désinsertion ulnaire partielle
• 2 cas : perforation centrale
Matériel et méthode Données opératoires
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RÉSULTATS
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RÉSULTATSfonctionnels
• Mobilités actives comparatives
Résultats fonctionnels à 18,6 mois (n=28)
Secteurs de mobilité active Moyenne Déficit moyen %age
Flexion 63,3° (28-85) 12,5° (0-55) 87% (35-100)
Extension 62,5° (35-85) 10,4° (-20-40) 87 % (50-150)
Inclinaison radiale 16,5° (0-32) 1,8° (-12-12) 97 % (50-300)
Inclinaison ulnaire 34,2° (15-50) 5,5° (-12-20) 89 % (67-146)
Pronation 82,1° (70-90) 1,6° (-5-10) 98 % (89-106)
Supination 82,7° (50-95) 3,9° (-20-35) 95,5 % (59-129)95,5 %
87%
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97 %
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RÉSULTATSfonctionnels
• Force de la poigne au Grip Strength Test de Jamar = 33,6 Kg (10-60)
• Pourcentage = 89%(22-180)
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RÉSULTATS
• Au total : sur 23 patients en activité
✓ 18 cas : reprise au même poste à 60,1 jours (3-180)
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CONCLUSION
• plaque antérieure verrouillée + ASSISTANCE ARTHROSCOPIQUE
• polyvalente, reproductible, RAPIDE
• cas les moins graves : résultat excellent
• cas les plus graves : limite les conséquences de l’impaction
• faible taux de complications
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Problèmes…• Ostéosynthèse sous arthroscopie
• peu accessible (peu de centres) • peu enseigné • n’intéresse pas les orthos, pas les plasticiens, SOS
mains surchargés par la main… • chronophage
• Polytraumas ou polyfracturés• poignet pas le plus important • pas d’arthroscope dispo au « trauma center » • délai trop important pour opérer sous arthro. • alternative : voie postérieure ++
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Au stade arthrosique• arthrose radiocarpienne
• radioscaphoïdienne pure: 4 os (rare)
• radioscaphoïdienne et radiolunaire (médiocarpienne préservée, attention carpe adaptatif)
• jeune : arthrodèse radioscapholunaire
• âgé, peu de demande fonctionnelle: prothèse de poignet
• Arthrose radiocarpienne et médiocarpienne:
• jeune: arthrodèse totale
• âgé, peu de demande fonctionnelle: Prothèse de poignet
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Au stade arthrosique
• Problèmes associés sur la RUD fréquents
• incongruence lié à la fracture du radius: Bowers
• Instabilité : ligamentoplastie (-), Sauvé Kapandji ou Darrach
• conflit ulnocarpien (accourcissement radius): Bowers, Wafer ou triquetrectomie
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Arthrose RSL• procédure fiable
• très efficace sur la douleur
• mauvaises mobilités : 40 à 50 ° maximum de flexion +extension
• redonne de la force
• reprise des activités manuelles lourdes aléatoire (AT++)
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Arthrose RSL• Abord postérieur
• ouverture 2eme, 3eme, 4eme compartiments des extenseurs
• résection NIOP
• ouverture capsulaire en T en essayant, incision longitudinale du périoste sur le radius qui est relevé de part et d’autre
• résection Lister et marge postérieure du radius (greffe)
• Avivement ++++des surfaces scaph+ lunatum en essayant de garder la partie post du LSL
• Avivement +++++du radius
• attention à ne pas raccourcir (conflit ulnocarpien…) sinon greffe iliaque ( ne pas hésiter)
• laisser un peu de DISI au lunatum: favorise l’extension
• réséquer le pied du scaphoïde ? plus de mobilités en inclinaison?
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Arthrose RSL• Fixation:
• plaque dédiée (Medartis) : prendre son temps, chantourner et bien conformer à l’anatomie désirée et non l’inverse
• Autofix : 2 dans le scaph, 1 dans le lunatum
• Agrafes : bof-bof, conflits (AMO), pseudarthrodèses (attention mémoire de forme)
• Techniques de translation de la corticale postérieure du radius.
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Prothèses totales de poignet• réservé aux patients âgés à faible demande
fonctionnelle +++
• résultats sur série de 17 prothèses à Nancy • âge moyen 59 ans • suivi moyen 5,2 ans • 3 implants retirés avec arthrodèse totale • arc de F-E 33° , incl 20°, PrWE 26%, QDASH
29% • 8 descellements de la platine carpienne…
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Nous n’avons pas parlé de….
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