DR MAMANI CANCINO ALEX DANIEL R1BR OBESIDAD E INFERTILIDAD
Diapositiva 2
OBESIDAD Instituto nacional de salud (1998), IMC: Sobre peso:
25 a 29.9 Obesidad: 30 Obesidad mrbida: 40 Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.
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OBESIDAD 31% de mujeres blancas no hispanas 38 % mujeres
hispanas 49% de mujeres negras no hispanas. Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.
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TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Con obesidad: 30 a 47%. Aumento
de IMC y obesidad troncal. Obesidad en la niez y adultez temprana.
PCOS. No todas las obesas tienen PCOS y no todas las PCOS tienen
obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil
Steril; 2008; 90:21-9.
Diapositiva 5
INFERTILIDAD Muchas mujeres obesas no son infrtiles.
Infertilidad en la obesidad se relaciona a disfuncin ovulatoria.
Estudio de 4000 mujeres: no hubo relacin entre la tasa de concepcin
y peso o IMC. Howe G y col; Effects of age, cigarette smoking and
other factor on fertility: findings in a large prospective study;
Br Med J, 1985, 290:1697-700
Diapositiva 6
INFERTILIDAD Estudio casos y controles (2527 mujeres con
infertilidad anovulatoria y 46718 controles). Relacin IMC a los 18
aos y riesgo de infertilidad anovulatoria. RR para infertilidad
anovolulatoria: 1.3 (IC 95%, 1.2 1.6) con IMC entre 24 y 31 2.7 (IC
95%, 2.0 3.7) para IMC 32. Rich Edwards JW y col; Adolescent body
mass index and infertility caused by ovulatory disorder; Am J
Obstet Gynecol, 1994, 171: 171-7
Diapositiva 7
INFERTILIDAD Funcin ovulatoria y tasa de embarazo mejora con la
prdida de peso en mujeres con anovulacin. Estudio prospectivo
cohorte, 500 mujeres para IIU donador: Incremento de la relacin
cintura/cadera; retraso en el tiempo de concepcin, incluso despus
del ajuste del peso, duracin del ciclo y regularidad. Zaadstra BM y
col; Fat anf female fecundity: prospective study of effect of body
fat distrubution on conception rates; BMJ 1993, 306:484-7.
Diapositiva 8
INFERTILIDAD Estudio holands: concepcin natural declinaba 4%
por Kg/m2 en mujeres con un IMC mayor de 29. Mecanismo no es claro:
probable efecto adverso de los niveles elevados de insulina. Van
der Steeg JW y col; Obesity affects spontaneous pregnancy chances
in subfertile, ovulatory women; Humen Reprod 2004; 19:2523-8
Diapositiva 9
RESPUESTA AL TRATAMIENTO Obesidad en la estimulacin ovrica y
TRA, se sugiere que tiene efectos adversos. Un gran anlisis
retrospectivo de 5019 ciclos de FIV revelo que la obesidad se
asocio con gran duracin y nieves altos de gonadotrofinas, aumento
de ciclos cancelados por respuesta inadecuada y baja produccin de
ovocitos. No hubo aparente relacin entra calidad de embriones y
obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil
Steril; 2008; 90:21-9.
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RESPUESTA AL TRATAMIENTO Estudio retrospectivo de 3586 mujeres
bajo TRA, la tasa de embarazos fue significativamente bajo en
mujeres obesas (OR 0.73, IC 95% 0.57-0.95) y muy obesas (OR 0.5, IC
95% 0.32-0.77) comparado con mujeres no obesas. Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.
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PERDIDA DEL EMBARAZO Mujeres con TRA: Alta tasa de prdidas del
embarazo (OR 1.69, IC 95% 1.13- 2.51). Baja tasa de nacidos vivos
(OR 0.75, IC 95% 0.57-0.98). Abortos espontneos: Sobrepeso (OR
1.29, IC 95% 1.00-1.66) Obesidad (OR 1.71, IC 95% 1.20-2.43) Muy
obesos (OR 2.19, IC 95% 1.27-3.78) Fedorcsak P y col; Impact of
overweight and underweight on assisted reproduction treatment; Hum
Reprod 2004; 19:2523-8
Diapositiva 12
COMPLICACIONES EN EMBARAZO Aumenta complicaciones del embarazo:
IMC mayor de 30. FIV: Preeclampsia, DMG, y cesrea. Defectos al
nacimiento: desordenes metablicos (diabetes no diagnosticada,
hiperglicemia, o niveles altos de insulina, deficiencias
nutricionales, y requerimiento de ciertos nutrientes). Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.
Diapositiva 13
PATOFISIOLOGIA Obesidad abdominal: aumento de niveles de
insulina. Incremento de los niveles funcionales de andrgenos
(supresin de la sntesis de SHBG heptico y aumento de andrgenos
ovricos). Estrgenos se elevan por aromatizacin de andrgenos en
tejido adiposo perifrico. Pronunciado en PCOS independiente de la
obesidad. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil
Steril; 2008; 90:21-9.
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PATOFISIOLOGIA Leptina: Secretado por adipositos. Disminuye el
hambre y la ingesta de alimentos y mejora el metabolismo graso.
Inhibe el desarrollo folicular y esteroidogenesis. Alteraciones
reproductivas. Obesity and reproduction: an educational bulletin;
Fertil Steril; 2008; 90:21-9.
Diapositiva 15
EFECTO DE LA OBESIDAD EN SISTEMA REPRODUCTIVO MASCULINO
Oligozoospermia y astenospermia aumenta con el IMC: 5.3% y 4.5% en
hombres con peso normal 9.5% y 8.9% con sobrepeso 15.6% y 13.3% en
hombres con obesidad. Hammoud AO y col; Male obesity and alteration
in sperm parameters; Fertil Steril, Published online, Enero 4,
2008.
Diapositiva 16
EFECTO DE LA OBESIDAD EN SISTEMA REPRODUCTIVO MASCULINO
Andrgenos es convertido perifricamente a estrgenos. Testosterona
srica se reduce. La gonadotrofina se suprime por aumento del
feedback negativo de estrgenos. Cercana del escroto a tejido del
hombre. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil
Steril; 2008; 90:21-9.
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CONSECUENCIA MDICAS DE LA OBESIDAD Diabetes II Hipertensin
Enfermedades coronarias Dislipidemia Disfuncin respiratoria Apnea
del sueo Esteatosis heptica Reflujo esofgico Osteoartritis
Incontinencia urinaria Aumenta en Ca de mama, endometrial, ovrico y
colon. Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil
Steril; 2008; 90:21-9.
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DIETA Perder peso mejoro los ciclos menstruales (PCOS) y
resultados reproductivos. Ovulacin en obesas: regresa en PCOS
despus de disminuir 5 a 10% del peso corporal. Mejora la
resistencia a la insulina, en PCOS. Niveles de andrgenos disminuye
y las concentraciones de SHBG aumentan. Obesity and reproduction:
an educational bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.
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CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA Dieta y ejercicios. Por lo menos 30
minutos de ejercicios moderados 3 das a la semana. Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.
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TRATAMIENTO MEDICO Despus de 6 meses de esfuerzos en modificar
el estilo de vida Farmacoterapia complementaria: IMC 30 IMC 27 con
factores o enfermedades de riesgo relacionados con obesidad.
Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril;
2008; 90:21-9.
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DROGAS ANTIABSORVENTES Orlistat: 120 mg administrado con
alimentos. Derivado saturado del lopostatin (potente inhibidor
natural de lipasa pancretica aislado del la bacteria Streptomices
Toxytricini). Disminuye la absorcin intestinal en 30 %
aproximadamente. Administrar multivitaminicos con vitamina D por lo
menos 2 hrs antes o despus. Contraindicaciones: sndromes de mala
absorcin y colestasis. Obesity and reproduction: an educational
bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.
Diapositiva 22
SUPRESORES DEL APETITO Phentermine (1960): 15 o 30 mg diarios
Amina simpaticomimtico, mejora la concentracin de norepinefrina del
hipotlamo, resultando en saciedad. Efectos secundarios:
hipertensin, insomnio, boca seca, constipacin, y palpitaciones.
Despus de un uso prolongado un cese abrupto causa fatiga extrema y
depresin. Contraindicado: enfermedades cardiovasculares,
hipertensin no controlada, hipertiroidismo, glaucoma, y ansiedad.
Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril;
2008; 90:21-9.
Diapositiva 23
SUPRESORES DEL APETITO Subitramina: 10-15 mg una vez al da.
Accin central como inhibidor de la recaptura de
serotonina-norepinefrina. Efectos secundarios: hipertensin,
palpitaciones, boca seca, cefalea, insomnio y constipacin.
Contraindicacin: hipertensin, deterioro renal, disfuncin heptica,
glaucoma, enfermedad cardiovascular y estados ansiosos. Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.
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SUPRESORES DEL APETITO Estos efectos en la ciclicidad
menstrual, ovulacin y fecundidad son desconocidos. Estos dos
medicamentos estn en la categora C en el embarazo, y no deben ser
usados en estos. Obesity and reproduction: an educational bulletin;
Fertil Steril; 2008; 90:21-9.
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SENSIBILIZANTES DE INSULINA Metformina: 1500 a 2000 mg/da
Biguanida: inhibe la produccin heptica de glucosa e incrementa la
sensibilidad a la insulina del tejido perifrico. Uso: obesidad
anovulatorias y PCOS. Como inductor de la ovulacin, la metformina
es menos efectiva en mujeres obesas que de peso normal, y no es ms
efectiva que las mujeres obesas que pierden peso. Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.
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SENSIBILIZANTES DE INSULINA Induce disminucin de insulina y
niveles de andrgenos y puede asociarse con disminucin en el peso
corporal y grasa visceral. Efectos secundarios: gastrointestinal y
puede ser tan severo para discontinuar su uso, la acidosis lctica
es raro. La funcin heptica y renal debe ser estudiada antes de
comenzar el manejo y monitorizar por lo menos anualmente mientras
dure el tratamiento. Obesity and reproduction: an educational
bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.
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SENSIBILIZANTES DE INSULINA Tiazolinedionas, es otro clase de
droga sensibilizante de insulina, no est asociado a prdida de peso.
Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril;
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SUPLEMENTOS DE HIERBAS Su seguridad y eficacia no ha sido
probada. Suplementos que contienen efedra tiene efecto
cardiovascular potente y ha sido prohibido por la FDA. Obesity and
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90:21-9.
Diapositiva 29
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE CANANINOIDES Rimonabant: Bloqueo
del receptor Canabinoide I y suprime la actividad sistema
endocanabinoide. Centralmente disminuye la ingesta de alimentos y
perifricamente altera la funcin adipocitaria. Efectos adversos: se
menciona depresin e incremento del riesgo de suicidios. Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.
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CIRUGIA BARIATRICA Usado en la obesidad mrbida. Entre 1990 y
2000 la tasa de esta ciruga aumento de 6 veces, de 2.4 a 14.1 por
100000 adultos. Obesity and reproduction: an educational bulletin;
Fertil Steril; 2008; 90:21-9.
Diapositiva 31
CIRUGIA BARIATRICA Bolsa gstrica: procedimiento restrictivo,
lleno rpido y trae la saciedad tempranamente. Bypass: mal absorcin,
reduce la superficie de absorcin. Material hiperosmolar: yeyuno
induce un sndrome de dumping y evita la comida. Bypass 65.1% Banda
gstrica 24% Gastroplastia de bandas verticales 5% Derivacin
biliopancreatica 5% Obesity and reproduction: an educational
bulletin; Fertil Steril; 2008; 90:21-9.
Diapositiva 32
CIRUGIA BARIATRICA Recomendado: IMC 40 IMC 35 y serios
problemas mdicos coexistente. Criterios: falla de la terapia
diettica, estabilidad psicolgica, gran motivacin, conocimiento de
la operacin y secuelas y la probabilidad de sobrevivir a la ciruga.
Obesity and reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril;
2008; 90:21-9.
Diapositiva 33
CIRUGIA BARIATRICA El embarazo no es recomendado durante el
primer ao despus de la ciruga, durante el cual mejora la prdida de
peso. Ciruga baritrica previa no se asocia con riesgo adverso en
los resultados perinatales. Aunque el riesgo de anemia por
deficiencia de hierro y vitaminas puede incrementarse. Obesity and
reproduction: an educational bulletin; Fertil Steril; 2008;
90:21-9.