Dato: 18.05.16 Totaltantallsider:50
Sykepleietilpasientermedsepsismedhensiktitidligidentifiseringogreduksjon
avmortalitet-
Nursingtopatientswithsepsiswithintentinearlyidentificationandreductionofmortality
Emnekode: SPU110 Navn:MariGrøtan&ChristianKjersheimSkogen
Sammendrag
Bakgrunn:Insidensenavsepsisøkeritaktmedatbefolkningenblireldre.Denutgjør
peridagopptil1%avsykehusinnleggelseneiNorgeoginsidensener150/100000
innbyggere.Hver3.pasientiforløpetutvikleralvorligsepsis.SurvivingSepsis
Campaign(SSC)harpåbakgrunnavforskningutvikletretningslinjerfor
observasjonerogbehandlingavpasientermedsepsis,medfokuspåtidlig
identifisering.
Hensikt:Hensiktenmeddennelitteraturstudienvaråbelysesykepleietilpasienter
medsepsis,medhensiktitidligidentifiseringogreduksjonavmortalitet.
Metode:Oppgavenerbaserpåenallmennlitteraturstudiehvordeterinkludert13
kvantitativeartikler.Studienskalbelysekunnskapognyforskningmedbakgrunni
hensikten.Artikleneeranalysertogknyttetsammenogdannergrunnlagetfor
resultatogdiskusjon.
Resultat:Resultatetvisteattidligidentifiseringøktesjansenforetvellykket
behandlingsresultatogsenkningavmortalitet.Forskningenvisteatsykepleiere
haddeforlitenkunnskapomidentifiseringavsepsis.Innføringavulikeverktøy
kunneværeethjelpemiddelforatsykepleierenskalkunneidentifiseresepsis
tidligere.
Diskusjon:Tidligidentifiseringavsepsiskreverensykepleiermedetgodtutviklet
kliniskblikk.Sykepleierenmåhakunnskapomobservasjonsmetodikkogsettedissei
sammenhengmedsykdommen.Sepsiskanforekommepåalleavdelingertilalle
pasienterogdeterviktigatsykepleierenharkunnskapomsykdommenogerkjent
medsymptomer.
Konklusjon:Tidligidentifiseringogkorrektbrukavscreeningverktøysenker
mortalitetentilpasientermedsepsis.Sykepleierenharenviktigrolleioppdagelseog
identifiseringavsepsis.Derforersykepleierenskunnskapsnivåenavgjørendefaktor
nårdetkommertilsepsisobservasjoner.
Søkeord:Screening-verktøy,Senkemortalitet,Sepsis,Sykehus,Sykepleie,Tidlig
identifisering
Abstract
Background:Theincidenceofsepsisisincreasingasthepopulationgetsolder.The
amountscurrentlyupto1%ofhospitaladmissionsinNorwayandtheincidenceisas
ofnow150/100000inhabitants.Every3patientinthecourseofdevelopingsevere
sepsis.Survivingsepsiscampaign(SSC)hasdevelopedguidelinesforcontinued
observationandtreatmentofpatientswithsepsis,withfocusonearlyidentification.
Purpose:Thepurposeofthisliteraturestudywastoelucidatethenursingofpatients
withsepsis,thepurposeofearlyidentificationandreductionofmortality.
Method:Itisexecutedageneralliteraturestudywhichincluded13quantitative
articles.Thestudywillshedlightonknowledgeandnewresearchonthebasisof
intent.Thearticlesareanalyzedandlinkedtogetherandformthebasisofresults
anddiscussion.
Result:Theresultsshowthatrapididentificationincreasesthechanceofasuccessful
treatmentoutcomeandreductionofmortality.Nurseshaveinsomecasestoolittle
knowledgeabouttheidentificationofsepsis.Screening-toolscanbehelpfulandgive
thenursehelptoearlyidentificationofsepsis.
Discussion:Earlyidentificationrequiresanursewithawelldevelopedclinicalgaze.
Thenursemusthaveknowledgeoftheobservationmethodologyandputthesein
thecontextofthedisease.Sepsiscanoccurinalldepartmentsandtoallpatientsand
itisimportantthatnursesareawareofthediseaseandarefamiliarwiththe
symptoms.
Conclusion:Earlyidentificationandproperuseofscreening-toolslowersmortalityto
patientswithsepsis.Thenursehasaimportantroleinidentificationofsepsis.
Thereforeisthenurses’levelofknowledgeaimportantfactorwhenitcomesto
sepsis-observation.
Keywords:Earlydetection,Hospital,Lowermortality,Nursing,Screeningtools,
Sepsis
INNHOLDSFORTEGNELSE
1.0INNLEDNING...............................................................................................................................11.1SEPSISOGSIRS...........................................................................................................................................21.2KLINISKBLIKKOGOBSERVASJON.............................................................................................................31.3SURVIVINGSEPSISCAMPAIGN...................................................................................................................41.4BEHOV..........................................................................................................................................................41.5PERSPEKTIVOGHENSIKT..........................................................................................................................5
2.0METODE.......................................................................................................................................62.1DATASAMLING/SØKEHISTORIKK...........................................................................................................62.2INKLUSJONOGEKSKLUSJONSKRITERIER.................................................................................................72.3KVALITETSVURDERINGOGKILDEKRITIKK.............................................................................................72.4DATAANALYSE.............................................................................................................................................82.5SØKEHISTORIKK..........................................................................................................................................8
3.0RESULTAT................................................................................................................................123.1SYKEPELEIRENSKUNNSKAPOMSEPSIS...............................................................................................12
3.1.2SYKEPLEIERNESFORSLAGTILFORBEDRING...................................................................................133.2BRUKAVVERKTØYFORTIDLIGIDENTIFISERING...............................................................................14
3.2.1BARRIERFORINNFØRINGAVVERKTØY............................................................................................173.3PÅVIRKNINGAVMORTALITET...............................................................................................................173.4VITALEPARAMETRE................................................................................................................................19
4.0RESULTATDISKUSJON..........................................................................................................204.1SYKEPLEIERENSKUNNSKAP,OBSERVASJONSMETODIKKOGROLLEIBEHANDLINGAVSEPSIS..204.2VERKTØYFORTIDLIGIDENTIFISERINGOGREDUKSJONAVMORTALITET......................................24
4.2.1BARRIERERFORINNFØRINGAVVERKTØY.......................................................................................285.0METODEDISKUSJON..............................................................................................................316.0KONKLUSJON...........................................................................................................................336.1RELEVANSFORSYKEPLEIE.....................................................................................................................34
7.0KILDELISTE..............................................................................................................................35VEDLEGG1.......................................................................................................................................................40VEDLEGG2.......................................................................................................................................................44VEDLEGG3.......................................................................................................................................................45
Antallord:9847
1
1.0Innledning
Thenursesmayneedtotakeleadinthesepsisassessment(Nelsonetal.,2009).
Mangepasienterkommerukentligtilsykehusienpre-septisk/septiskfasemed
infeksjonssykdom.Norsklegemiddelhåndbokbeskriveratsepsiserenhyppig
tilstandisykehusogatdenutgjørnær1%avalleinnleggelseneiNorskesykehus.
Insidensenforsepsiseromtrent150/100000innbyggereperårogøkeritaktmedat
befolkningenblireldre.Mortalitetenerhøyogdensamlededødelighetenvedsepsis
eriNorgeomtrent13%.Hvertredjepasientsomblirinnlagtmedsepsisutvikler
alvorligsepsisiforløpet.Fordidødelighetendaervesentlighøyeremåpasientene
overvåkesmeddenhensiktåforhindreforverringisykdomsprosessen.Overvåking
skalforegåiavdelingmederfaringogutstyrtilåbehandleogovervåkekritisksyke
medsviktendeorganfunksjoner(Blomberget.al2015).
Sykepleiereneroftedensommøterpasientenførstogsomjobbertettoppimot
pasienten,entendetteerpåetsykehusietakuttmottak,påintensivavdeling,påen
sengepost-avdeling,elleromdeterpåetsykehjem,elleruteihjemmesykepleien.
Sykepleierenstårofteifrontlinjenforåoppdageogidentifiseretidligetegnog
symptomerpåSIRS/sepsis(Nelson,LeMaster,Plost&Zahner,2009).Detat
sykepleierenergittmyeansvarmedakuttsykepasienterkreverselvstendigeog
fagligsterkesykepleieremedmangeverktøyiverktøykassen(Nortvedt&Grønseth,
2011).Denasjonaleretningslinjeneforbehandlingavsepsisutgittav
helsedirektoratetpekerogsåpåviktighetenavtidligidentifiseringsomenavmåtene
åsenkemortalitetenpå(Helsedirektoratet,2013).
2
1.1SepsisogSIRS
Sepsiserenalvorligkomplikasjonsomfølgeaveninfeksjonogskyldesbakterieri
blodsirkulasjonen(Andreassen,Fjellet,Wilhelmsen&Stubberud,2011).Sepsiskan
utløsesavmikroberogtoksiner(giftstoffer)vedatdeutløseren
inflammasjonsreaksjon,ogsåkaltensystematiskinflammatoriskrespons(SIRS).
Mikrobeneellertoksinenevilaktiveremakrofagertilåskilleutsubstanser.Disse
substansenevilaktiverenøytrofileleukocytter,somklebersegtilkarveggene.Dette
vilføretiløktlekkasjeavvæskefrakapillærenetilutivevetgrunnetøkt
permeabilitet,ogøktdilatasjonavbådearterierogvener.Kombinasjonavøkt
permeabilitetogdilatasjonskaperhypovolemioghyoptensjon,somvilføretil
vevshyposki.Vevshypoksienvilgjøreatdetprodusereslaktat,ogdetviloppståen
metabolskacidose.Ubehandletvilhypotensjonenoghypoksienutviklesegtilseptisk
sjokkmedmedfølgendemultiorgansvikt(Brubakk,2012.,Nelsonet.al,2009).
DefinisjonerpåSIRSogsepsis(Brubakk,2012):
SIRS
Defineresvedatpasientenharminsttoavdissekriteriene;
-Kroppstemperaturover38°C,ellerunder36°C
-Hjertefrekvensover90/min
-Respirasjonsfrekvensover20/min
-Leukocytterover12,0x10^9/Lellerunder4,0x10^9/L
SEPSIS
OppfyllerminsttoSIRS-kriterier,samthartegnpåinfeksjon.
ALVORLIGSEPSIS
Sepsisassosiertmedorgansvikt,systemiskhypoperfusjon,ellerhypotensjon.
SEPTISKSJOKK
Sepsismedhypotensjon,hvortilstrekkeligvæskebehandlingikkeharøkendeeffekt
påblodtrykket,samtnedsattperfusjonellerorgansvikt.
3
1.2Kliniskblikkogobservasjon
Sykepleierenskliniskeblikkeravgjørendeforåkunnesesykdommenipasienten,
menogsåpasientenisykdommen(Kristoffersen,2012).Begrepet”klinisk”haren
nærsammenhengmedordetklinikk,somkommeravdetgreskeordet”kline”som
betyrseng.Ordetkanderforoversettestilvedsengen.Itilleggliggerdetiordetfor
sykepleiereatdetomhandlerutviklingavsykdom,sykdommensforløpogendringeri
pasientenstilstand(Nortvedt&Grønseth,2011).
Dengodekliniskesykepleierenbaserersineavgjørelserpå:
• Atfagkunnskapeneogmoralskpraksiserintegrertikliniskpraksisog
tilpassetdenenkeltepasientogsituasjon
• Atvedkommendeivaretarsittfagligeansvarogfunksjonerimøtemed
pasient
• Tarbeslutningerbasertpårelevanteogpåliteligedatasomvedkommende
fårgjennomgodekliniskeobservasjoner.
Sykepleierensevnetilåobservereogbrukesittkliniskeblikkkanlettblokkerespå
grunnavmanglendeerfaring.Detatmangenyutdannedeerusikker,gjørofteatdet
viesmertidtiltekniskeferdighetersomprosedyreristedetforåsepasienten.Hva
sykepleierenseretternårvedkommendekommerinnpåetpasientromerstyrtav
erfaringogkunnskap.Observasjonskompetansentilensykepleiererbasertpå
sykepleierenskunnskapomkroppensanatomi,fysiologi,patofysiologi,farmakologi
ogmikrobiologi.Enmererfarensykepleiervilslippeåtenkeoverprosedyrensom
skalutføres,meneristandtilåfokuseremerpåpasientenshelhetligesituasjonog
klareråsetteobservasjoneneengjøriensammenhengmedsinkunnskap.
Eksempelvisvilensykepleiersomharjobbetlengeietakuttmottakkunneseaten
pasienteriferdmedåutvikleetseptisksjokkraskereennennyutdannetsykepleier
utifraklinisketegn.Detteinnebæreråværeydmyktilegenkunnskapogtrekkemed
segtidligerelæringsprosesseroglæreavtidligereobservasjoner(Kristoffersen,
2012.,Nortvedt&Grønseth,2011).
FlorenceNightingalegjordeobservasjonskompetanseogkliniskblikktilensentral
delavsykepleien.Hunbruktesinobservasjonskompetansetilåvurderepasientens
4
utviklingogtaibruksittkliniskeblikkforåvurderepasientenshelhetligesituasjon,
slikatpasientenfårgodoghelhetligsykepleie.
Nightingalesierdetteomobservasjon:”Denviktigstepraktiskekunnskapsomkan
gissykepleiereerålæredemhvasomskalobserveres,hvordanmanobserverer,
hvilkesymptomersominkludererbedringoghvilkedetmotsatte,hvilkesymptomer
somerviktige,hvilkesomikkeerdet,hvadetersomrøperdårligpleieoghvilken
formfordårligsykepleie”(NightingaleiKristoffersen,2011,s.176)
1.3Survivingsepsiscampaign
SurvivingSepsisCampaign(SSC)eretglobaltinitiativsomomhandlerforskningpå
behandlingoghvordanmankanreduseremortalitetentilpasientermedsepsis.SSC
hargjennomutførtforskningutarbeidetulkebehandlingstiltaksomerblittpublisert
somanbefalteretningslinjer.Retningslinjeneinnbefatter3-,6-og24-timersmål,
somanbefalessomenprosedyrebaserttilnærmingibehandlingsforløpettil
pasientermedsepsis.SSCerenmetodeforstandardiseringogforbedringav
behandlingiakuttesituasjoner(Dellingeret.al2013).
Norskesykehushartattibrukdenneforskningenforkvalitetsutviklingibehandling
avpasientermedsepsis.EksempelvissåbasererHelseNord-Trøndelagsinstandard
forbehandlingavpasientermedsepsissegpådeanbefalteretningslinjenetil
SurvivingSepsisCampaign(Helse-NordTrøndelag,2012).
1.4Behov
Sykepleierenharensentralrolleibådebehandlingogobservasjonavpasientene
medsepsis.Dissestårpasientennærmestogserendringeristatustilpasientenfra
dagtildag(Kleinpell&Schorr,2014).”Sepsismedførerhøydødelighetogforåkunne
reddepasientermedsepsiserdetavgjørendeatensåtidligsommuligforstårat
pasienteneriferdmedåutviklesepsis,slikatbehandlingogovervåkingkan
igangsettesforåhindreutviklingavseptisksjokkogmultiorgansvikt”.(Brubakk,
2012,s.81).Brubakk(2012)beskriveratforprognosentilpasientenerdetviktigmed
tidligigangsettingavbehandling.Sepsiskanoppståhosallepasientgrupperogderfor
5
vilsykepleiereibådesykehus,hjemmesykepleieellerpåulikeinstitusjonerspilleen
viktigrolleidettebehandlingsforløpet.Sombeskrevettidligereiinnledningøker
pasientgruppenmedsepsisitaktmedatbefolkningenblireldre.Detkanderfor
værenærliggendeåtroatforekomstenavpasientermedsepsisvilblienøkt
utfordringforhelsevesenetifremtiden.
1.5Perspektivoghensikt
Dennelitteraturstudienblirskrevetutifraetsykepleieperspektiv,medfokuspå
sykepleierensrolleitidligidentifiseringogreduksjonavmortalitetentilpasienter
medsepsis.
Hensiktenmeddennelitteraturstudieneråbelysesykepleietil
pasientermedsepsis,medhensiktitidligidentifiseringog
reduksjonavmortalitet.
6
2.0MetodeDennebacheloroppgavenbaserersegpåenallmennlitteraturstudie.Enallmenn
litteraturstudieerenoppgavesominneholderalleredegjennomførtforskning
(Graneheim&Lundman,2004).Formåletmedenallmennlitteraturstudieerå
sammenstillealleredeeksisterendeforskningtilenforskningsoversikt,
litteraturgjennomgangellerlitteraturoversikt.Dettekanbeskrivehvasomfinnesom
vitenomtemaet(Forsberg&Wengstrøm2013).Detåkunneanalysereen
forskningsartikkelogtrekkeutviktigeelementereressensieltisykepleieutdanningen
(Graneheim&Lundman,2004).
Dennelitteraturstudieninneholder13vitenskapeligeartikler,somalleer
kvantitative.Polit&Beck(2012)beskriveratenkvantitativstudietarhøydeforå
gjøreomstoremengderdatatilmålbareenheter,idenhensiktåbeskriveet
fenomenellerenstudieogmåleomfangetavden.Studieneharrigideog
kontrollertedesignersomførertilpresisemålingerogkvantifikasjon.
2.1Datasamling/søkehistorikk
Underdatasamlingenbledetgjennomførtsøkiflereanerkjenteforskningsdatabaser
medhensiktåfinnestudiersomgirsvarpåstudienshensikt.Søkeneblegjennomført
iperiodenjanuartilstartenavfebruar.Ingenavdeinkludertestudieneerfunnet
gjennommanuellesøk,mengjennomlitteratursøkidatabaser.Databasenesomer
blittsøktitildennestudiener:MedlineogChinal.Chinalinneholderreferansertil
tidsskriftartiklerinnensykepleieogandrehelsefag.Medlineerendatabasesom
omfatterlitteratur-datainnenhelsefag,biomedisinogmedisin.
Søkeordenesomblebenyttetunderlitteratursøketvar:”sepsis”,”systemic”
”inflammatoryresponsesyndrome”(SIRS),”nursing”,”earlydetection”,
”treatment”,”nursingknowledge”,”earlyintervention”,”survivingsepsis”
7
”campaign”,”results”,”earlyidentification”,”earlygoaldirectedtherapy”,”nurse
competence”.
Isøketpårelevanteforskningsartiklerbleoverskrifterogabstraktpåstudiersom
virketinteressantlest.Hvisresultatetogtekstiabstraktetsvartepåhensiktentil
oppgavenbleheleforskningsartikkelenlest.
Deulikeforskningsartikleneblevurdertetterhvordandebelysteogsvartepå
bacheloroppgavenshensiktogomdevarinnenfordeinklusjonskriterienesomvar
sattforoppgaven.Besvarteartikkelensresultatpåhensiktentilbacheloroppgaven
bledeninkludertistudienogdetblevideredannetmeningsbærendeenheter,som
dannetgrunnlagetforoppgavensresultat.
2.2Inklusjonogeksklusjonskriterier
Detblegjortulikeavgrensingerundersøket.
Inklusjonskriterienebasertesegpåat;
• Alledeinkluderteartikleneskulleinneholdefulltekstogabstrakt.
• Alledeinkludertestudieneskulleværepånorsk,svensk,danskellerengelsk
skriftspråk.
• Alledeinkluderteartikleneskullebaseresegpåvoksnepasienterover16år.
• Alledeinkluderteartikleneskulleværefrasykehus.
Undersøkenebleulikeoverskrifterlestogendelstudierblevalgtutsomderetter
detblelestabstraktettil.Hvisdetvarfunniabstraktetsomgjordeatstudienesvarte
tilhensiktensåblefunnetmeningsbærendeenheterogstudienbleinkluderti
litteraturstudien.Artiklersomikkehaddedisseinklusjonskriterieneisegogsomei
hellersvartepåhensiktentiloppgavenbledernestikkeinkludert.
2.3Kvalitetsvurderingogkildekritikk
Oppgavenerskrevetutifrastudiersomersøktoppianerkjentedatabaser,ogiså
måteerallestudienefagfellevurdert.Allestudieneharværtoppetilvurderingietisk
rådoghargåttigjennomdennekomitéen/rådetogblittetiskgodkjent.
Somskreveti2.2erfunnenetildenneoppgavengjortgjennomanerkjente
8
databaser.Troverdighettiloppgavenberorsegpåhvordanoppgavenblirskrevetog
hvilkestudiersomblirinkludert.Hvisskribentenavenoppgavevelgerstudiermed
forskjelligeresultaterøkersjansenforatdetblirkastetlyspåhensiktenfra
forskjelligevinkler(Graneheim&Lundman,2004).
2.4Dataanalyse
Hensiktenmeddataanalyseneråorganisere,strukturereogbringefremmeningfra
data(Polit&Beck,2012).
Funniforskningmågjengissåtroverdigsommuligforåkunnebyggeenbromellom
resultatogdedataenstudieinneholder(Graneheim&Lundman,2004).
Studienerbasertpåeninnholdsanalyseinspirertanalyse.Kvalitativinnholdsanalyse
eranalyseavinnholdetinarrativedata,foråidentifiserefremtredendetemaerog
mønstreblantdeuliketemaene.Kvalitativinnholdsanalyseinnebæreråbrytened
datatilmindreenheter,kodeognavngienhetenetilinnholdetderepresenterer,og
derettergrupperekodetmaterialebasertpåetfelleskonsept(Polit&Beck,2012).
Studienesomerinkludertioppgavenblelestgrundig.Videreblefunnenesomvar
relevantforoppgavenshensiktdeltinnimeningsbærendeenheter,subkategorierog
kategorier,somdannetgrunnlagetforoppgavensresultat.Deterviktigåhamed
godemeningsbærendeenheter,dadebyggerkjernentilresultatdelenioppgaven.
Hvisdemeningsbærendeenheteneblirforsmale/småvildeblifragmentert
(Graneheim&Lundman,2004).Kategorienedanneroverskrifteneforresultatdelen.
Underoverskrifterbledannetforåskapeetmerhelhetliginntrykkoglettlest
oppgave.
Troverdighetentiloppgavenbaserersegpåatdetgjengisetklartbildeavhva
resultatetideforskjelligestudienesierutenatnoeblirfortolketfraskribentensin
side(Graneheim&Lundman,2004).
2.5Søkehistorikk
Tabell1 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Medline Sepsis 47907 0
9
2 Earlydetection
48377 0
3 1and2 197 04 Abstract,and
structuredabstractsandenglishlanguageandfulltext,year2000tocurrent
41 2Nr.5-Reducedmortalityaftertheimplementationofaprotocolfortheearlydetectionofseveresepsis.Nr.13-Physiologicalmonitoringforcriticallyillpatients:testingapredictivemodelfortheearlydetectionofsepsis.
Tabell2 Database Søkeord Avgrensninger Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal
Sepsis 6608 0
2 Nursing 490438 03 Treatment 387366 04 1and2and3 125 05 Fulltext,Research
Article,Abstract23 2
Nr.2-UsingtheIntegratedNurseLeadershipProgramtoReduceSepsisMortality.Nr.9-Theroleofnursesintherecognitionandtreatmentofpatientswithsepsisintheemergencydepartment:Aprospectivebefore-and-afterinterventionstudy.
Tabell3 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal
19/01/16Sepsis 6608 0
2 NursingKnowledge
7216 0
3 1and2 14 0
10
4 Abstract,Fulltext,ResearchArticle,
3 1Nr.8-Anauditofwardnurses'knowledgeofsepsis.
Tabell4 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal Sepsis 6608 02 Systemic
InflammatoryResponseSyndrome
705 0
3 EarlyIntervention
6424 0
4 1or2 7089 05 3and4 75 2
Nr.3-TheImpactofaNursePractitionerRapidResponseTeamonSystemicInflammatoryResponseSyndromeOutcomes.Nr.1-ReductionsinSepsisMortalityandCostsAfterDesignandImplementationofaNurse-BasedEarlyRecognitionandResponseProgram.
Tabell5 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal Sepsis 6608 02 SurvivingSepsis
Campaign 128 0
3 Results 535947 04 1and2and3 36 05 Abstract,Research
Article34 2
Nr.6–Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudyNr.11-TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogram
11
targetingseveresepsis.Tabell6 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Chinal Sepsis 6608 02 Early
identification 2246 0
3 1and2 43 04 Abstract,Research
Article17 1
Nr.7-Validationofascreeningtoolfortheearlyidentificationofsepsis.
Tabell7 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgtut1 Medline Sepsis 47907 02 Earlygoal
directedtherapy 313 0
3 Barriers 69264 04 1and2and3 9 2
Nr.12-Barrierstoimplementingprotocol-basedsepsisresuscitationintheemergencydepartment—ResultsofanationalsurveyNr.4-Earlydetectionandtreatmentofseveresepsisintheemergencydepartment:identifyingbarrierstoimplementationofaprotocol-basedapproach.
Tabell8 Database Søkeord Avgrensning Antalltreff Antallvalgteut1 Medline
Sepsis 47907 0
2 NurseCompetence
44 0
3 1and2 1 1Nr.10-Impactofasepsiseducationalprogramonnursecompetence.
12
3.0ResultatIdettekapitteletvilfunneneioppgavensomerrelevantforhensiktenblipresentert.
3.1Sykepeleirenskunnskapomsepsis
Raskidentifiseringograskbehandlingerviktigforåsenkemortalitetentilpasienter
somutviklersepsisellerankommersykehusetmedtegnpåsepsis(Robson,Beavis&
Spittle,2007.,Westphaletal.,2011).Foråkunneidentifiseresepsistidligietforløp,
spillersykepleierenskunnskapombrukavverktøy,samtsykepleierneskliniskeblikk
enviktigrolle(Carlbom&Rubenfeld,2007).
EnstudiegjortavRobsonetal.(2007)visteatethinderfortidligidentifiseringav
sepsis,varatkunnskapenomsepsisblantsykepleiernevarforliten.Deninneholdt
enspørreundersøkelseutførtblantsykepleierepåmedisinske,kirurgiskeog
ortopediskeavdelinger.Detvistesegatmangeavsykepleierneikkekjentetil
indikasjoneneforåoppdagesepsis.Studienpektepåatfleresykepleiereblantannet
ikkevisteatleukocytterpåunder4x109/Lelleratmildhypotermipå36grader
celsiuserindikatorerpåsepsis.Sykepleiernevarhellerikkebevissteomatøkt
laktatnivå,lavsaturasjonogsystoliskblodtrykkpåunder90mmHgkunnevære
indikasjonerpåutviklingavalvorligsepsis.Detteerviktigeindikatorerogsom
sykepleieremåhakunnskapomogskjønneklinikkenrundt.Istudienbesvarte
sykepleierneulikekliniskecaser.Detvistesegatmangeikkemistenkerinfeksjon
somenårsak,nårdiagnosensepsisennåikkeerstilt,ogatsykepleierneviserliten
kunnskapomklinikkenrundtinfeksjonogtidligetegnpåsepsisutvikling.
EnstudieutførtavBurneyetal.(2012)visteathele85%avdespurtesykepleierne
rapporterteatdevar”noe”,eller”ikkeidetheletatt”kjentmedSIRSkriteriene,som
erentidligindikasjonpåsepsis.Avdissesykepleiernehaddehele35,8%merennti
årserfaring,17,5%haddefemtiltiårserfaring,og22,8%nulltilfemårerfaring
innenyrket.Studienvisteat60%avsykepleiernemedmerenntiårserfaring
besvareatde«ikkeidetheletatt»varkjentemedSIRS-kriteriene.Kun15,8%av
13
sykepleiernerapporterteatunormalevitaletegnblerapportitide.Videresvarte
hele68%avsykepleierneatdeer”veldigtrygg”påsineevnertilågjenkjenne
septisksjokk,nårforløpetavsepsiserlangtkommet.
3.1.2SykepleiernesforslagtilforbedringStudientilBurneyetal.(2012),hvordetvistesegatmangeavsykepleiernevar
ukjentmedSIRSkriterier,angaforslagtilforbedringfortidligereoppdagelseog
identifikasjonavtilfellermedsepsis.Noenavdemesthyppigeforeslåtte
forbedringstiltakenevartidligerekonsultasjonmedintensivenhetogbrukavet
”sepsis-team”somankommerakuttmottaketogstarteroppbehandling,liktsomet
trombolyse-teamankommervedcerebralehendelser.Forslagomsamlingerfor
sykepleierneforålæremerombådeprotokollerogfysiologienrundtsepsis,
hvordanoghvorfor,varogsåetforslagtilforbedringsarbeid.
EnstudiegjortavDelaney,Friedman,Dolansky&Fitzpatrick(2015)omhandlet
utprøvingavetkursprogramforåøkekunnskapsnivåettilsykepleiereomsepsis.
Studiengjordefunnpåatsykepleierneharfordårligkunnskapomsepsisogdetble
dermedutformetetkursprogrammedhensiktåfremmekunnskapentilsykepleierne
omsykdommen,omsorgforpasientenogverktøysombleansettsomavgjørendefor
sykepleietilpasientermedsepsis.Detteblekalt”Tamingsepsiseducational
program”(TSEP).Programmetbasertesegpåinternett-opplæringpådekliniske
aspekteneavsepsis,samtgruppearbeidmellomsykepleierneogsimuleringavcase-
scenarioer.Studienvisteatutdanningsprogrammetbidrotilatkunnskapsnivåettil
deltagerneøkte.Dettevisteseggjennomatresultatetpåtestergjennomførtetter
kurset,haddeetbedreresultatenntestenegjennomførtførkursstart.
Kursdeltagernebesvartepåstandersom:
• “Ifeelcompetenttoidentifyingpatientsexhibitingtheearlysignsand
symptomsofsepsis”.Dennepåstandenøktefraen”score”på65,89,tilen
scorepå87,34.
14
• Påstanden”Ifeelcompetentinmyabilitytocareforpatientsdiagnosedwith
SIRS,sepsis,severesepsisandsepticshock”øktefraenscorepå62,48,til
86,64.
• Påstanden”Ifeelcompetenttomobilizethehealthcareteamtobeginearly
goal-directedtherapytopatientsshowingsignsandsymptomsofsepsis”økte
fraenscorepå66,36tilenscorepå85,60.
3.2Brukavverktøyfortidligidentifisering.
Flereavartikleneilitteraturstudienomhandlerulikeforsøktetiltakogverktøysom
harblitttattibruk,medhensiktiåkunneidentifiseresymptomerpåSIRSogsepsisi
entidligfase.StudiengjennomførtavWestphaletal.(2011)viserattidensomgår
mellomidentifikasjonavdeførstetegnenepåinfeksjonogtilpåvisningavsepsishar
storbetydningformortalitetenogatinnføringavprotokollermedhensiktitidlig
identifiseringavsepsis,kanbidratilreduksjonavmortaliteten.
Forskningviseratvedåinnførescreening-verktøyellerprotokoller,standardiseres
pasientforløpetforpasientermedSIRS/sepsisogsykepleierneutføreroftealle
elementeneavetEarlyGoalDirectedTherapy-forløp.EtEarlyGoalDirectedTherapy
(EGDT)forløpbyggerpåstandardiseringavprøvetakning,væskebehandlingog
antibiotikaadministrasjon.(Kliger,Singer&Hoffman,2015).
IstudientilKligeret.al(2015)bledetutvikletetprogramsomhaddehensiktiå
utviklelederskapogforbedringiferdigheterhossykepleieremedhensikti
kvalitetsforbedring.Programmetgikkutpååimplementerestrategierforåforbedre
tidligidentifikasjonogtidsnokbehandlingavsepsisiulikesykehus.Strategiene
bestodavscreeningutifraICD-9-CMsomdefineressomdetsammesomSIRS
kriterieneogågjennomførenøkkelelementeneiEGDT;åmålelaktatnivå,ta
blodkulturer,givæskeogantibiotikabehandling.Studienfokusertepååforkorte
tidenmellomdeuliketiltakene.Resultatetistudienviseratandelenhospasienter
somblescreenetpositivtforsepsis,bleantalltattelaktat-blodprøverøktfra58%til
77%,andelenpasientermedalvorligsepsisellerseptisksjokksommottokantibiotika
øktefra48%til67%ogvæskebehandlingfra34%til72%.Studienviserogsåat
15
sykepleiernevedhjelpavdetteEGDT-prosjektetforbedretsittkliniskeblikkiå
gjenkjennepasientermedsepsis.
StudientilTrompetal.(2010)ergjennomførtietakuttmottakogviseratvedå
brukeensykepleiedrevetsepsisprotokolletterfulgtavtreningogøvelsepåtidlig
identifiseringogkorrektsykepleie,bleulikeelementeriprotokollenforbedret.
Densykepleiedrevneprotokollenbestoavscreeningavpasientene,med
utgangspunktiSIRSkriteriene,samtatdissefølgendeelementeneskulle
gjennomføres:
• Laktatmåling
• RøntgenThorax
• Urinprøvetildyrkningogurinstix
• Antibiotikabehandlinginnen3timer
• Tatoblodkulturer
• Leggeinnellerskriveutpasienteneinnen3timer.
Studienviserbetydeligforbedringiåfullføre4av6elementer;
• målingavlaktatserumvarforbedretfra23%til80%,
• åtarøntgenthoraxfra67%til83%,
• taurinprøveogdyrkningfra49%til67%
• ogstarteantibiotikabehandlinginnen3.timervarforbedretfra38%til56%
Enannenstudieharpektpåhvordandetåbenytteen”NursePractionerRapid
ResponseTeam”(envidereutdannetsykepleiersomendelavetbehandlingsteam)
kanbidratiltidligereidentifiseringogoppstartavbehandlinghospasientermed
sepsis,bådepåkirurgiskogmedisinskklinikk.Studienviserforbedringi
sykepleiernesEGDT-arbeid.Denvidereutdannedesykepleierenbidrotilat80%av
laktat-prøveneblegjennomført,atdetblestartetvæskebehandlingved65%av
tilfelleneogforordnetantibiotikai41%avtilfellene.Studienvisteogsåattidenfor
antibiotikaadministrasjonbleredusertmed21minutter,etteransettelse/innføring
avenslik«Nursepractitioner».(Benson,Hasenau,O`Connor&Burgermeister,2014)
16
Aktiv,systematiskobservasjonogovervåkingavSIRS-tegn,resultereritidlig
identifiseringogdiagnostiseringavsepsis,somførertilraskerebehandlingogkan
slikkanbidratilredusertmortalitethospasientermedalvorligsepsis(Westphalet
al.,2011).Studienvistetilatdentidensomgikkmellomidentifikasjonavdeførste
tegnenepåinfeksjonogtilpåvisningavsepsisvarlengrehospasientenesomikke
overlevde.Gjennomåinnføreenprotokoll,inspirertavSurvivingSepsisCampaign
(SSC),medinnføringav«6-hour-»og«24-hour-bundle»,bletidendettokfradefikk
identifisertdeførstetegnenepåSIRStildeoppdagetutviklingenavsepsisredusert
fra34timerfraoppstartavforskningsperioden,til11timerpåsluttenav
forskningsperioden(Westphaletal.,2011).”6-hour-bundle”baserersegpåatdisse
elementeneskalværegjennomførtinnen6timer;Laktat-nivåskalmåles,blodkultur
skaltas,antibiotikaskaladministreres,vedlaktat>4mmol/Log/ellerhypotensjon
skaldetstartesoppmedvæskebehandlingmedkrystalloiderogdetskal
administreresvasopressorervedMAP<65mmHgettervæskeinfusjon.Itilfelleved
vedvarendehypotensjonog/ellerlaktat>4mmol/Lettervæskebehandlingskaldet
vedlikeholdessentralvenetrykk>8mmHgogsentralvenøsoksygensaturasjon
>70%.”24-hour-bundle”baserersegpåatdisseelementeneskaloppnåsfortest
mulig,mensenestinnen24timer;administreringavlav-dosekortikosteroider,
administreringavhumantproteinC,vedlikeholdavglukosenivåmedinsulin-
behandling,vedlikeholde”Plateaupressure<30cmH2O”forpasientermed
mekaniskventilasjon.
EnannenstudieviseratinnføringavretningslinjeneiSurvivingSepsisCampaign
(SSC),bidrotilatmåloppnåelseniåutførebåde6-timersmålog24-timersmål,ble
tydeligforbedretovertidetteratretningslinjenebletattibruk(Levyetal.,2010).
17
3.2.1Barrierforinnføringavverktøy.IenstudieutførtavCarlbom&Rubenfeld(2007)visesdettilatflereavsykepleierne
uttaleratEGDTvartidkrevendeågjennomføreogatdedermedsåpådetsomen
barriereideresarbeidshverdag.Mangeoppgaatenpasientietakuttmottakmed
sepsiskrevdemyeovervåkningsomdeikkehaddetidtil.
VedspørsmålomhvasomvarkrevendemedgjennomføringavEGDT,besvarte
sykepleierneat«detkrevesstørreressurseriakuttmottaketforågjennomføre
EGDT»ogatdeter«mangelpåkjennskaptilsepsis,bådeforhelsepersonellog
allmennheten,sammenlignetmedandretidskritisketilstandersomhjerteinfarkt
ellercerebralehendelser.»og«atdeterutfordringåidentifiserepasientermed
sepsis».
EnstudiegjortavBurneyetal.,(2012)viseratsykepleiernesynesdeterenbarriere
atdeterforliteplassietakuttmottakogatdeterforlitesykepleierepåjobb,tilå
skulleutføreprosedyrerogscreeningfortidligidentifiseringavsepsis.Sykepleierne
pekerogsåpådetatdeterenbarriereatmangepasienterblirforsenttriagertogat
deteretetterslepiåsettediagnoser.Detteførertilatdemåhaansvarforflere
pasientersomerkritisksykeogatdet«hopesopp»medpasienteriakuttmottaket
ogatdettarlengretidførdekansendesvideretilavdeling.
3.3Påvirkningavmortalitet.
Sepsiserenvanligkliniskdiagnosesomfortsatterassosiertmedhøymortalitetoger
iAmerikaden11.størstedødsårsaken(Jonesetal.2015).Funneneilitteraturstudien
tilLevyetal.,(2010)tyderentydigpåattidligidentifiseringerdettiltaketsom
senkermortalitetenmest.Forskningviseratogsåatoverholdelseav
forskningsbaserteretningslinjer,somSurvivingSepsisCampaignbidrartilreduksjoni
mortalitet.(Gao,Melody,Daniels,Giles&Fox,2005).
18
Enstudieutførtav(Moreetal.,2009)harevaluertinnførselenavdetdekallerfor
tre-stegsscreeningverktøy.Fase1innebæreråtablodkultur,samtadministrere
antibiotikainnen1time,oppvæskingogovervåkningforforverringavsymptomene.
Fase2errettetmotdemedalvorligsepsisog/ellerseptisksjokk,medinnleggelseav
sentralvenøshemoglobinoksygensaturasjonmåler(scv02)ogarteriekranfor
overvåkingavblodtrykk,samtblodprøverhver4.time.Fase3innebæreroppstartav
vasopressorerogsterioder.Dettegjennomføreshvismiddelarteriellpressure,(på
norsk;middelarterielltrykk(MAP)),erunder65mmhg,laktatover4mmol/log
diureseproduksjonerunder0,5ml/kg/time.Gjennomføringavdettevistesegå
senkemortalitetentilpasientenemedsepsispåavdelingenfra35,1%til24,2%.
Enannenstudiepekerpåviktighetenavågjennomføre”6-hoursepsisbundle”,hvor
detvistesegatpasientermedalvorligsepsissomdetteblegjennomførtpå,
resulterteiensignifikantforbedring,ogmortalitetenhalverteseg(Gaoetal.,2005).
StudientilLevyetal.(2010)viseratmortalitetenisykehusenegikknedfra37%til
30,8%innentoåretterinnføringav«6-hour-»og«24-hour-bundletargets».Etter
endringermedåtablodkulturførdeadministrertebredspektretantibiotika,samt
gjennomføreblodglukose-kontrollvarrelaterttilnedsattmortalitet.
StudientilKligeretal.(2015)visteennedgangimortalitetmed41,7%,etteroppstart
avetprogramsomgikkutpååimplementereEGDT,beståendeavtrestrategierforå
forbedretidligidentifikasjonogtidsnokbehandlingavsepsis.
Enannenstudieimplementertescreeningerettersepsiskriterierpåetsykehus.Det
blegjennomstudiengjennomført22,771screeningerettersepsiskriterierhos3413
pasientermedetgjennomsnittpå6,7screeningerperpasient.Etter
implementeringsperiodenviserstudientilensignifikantnedgangimortalitetfra
29,7%til21,1%(Jonesetal.,2015).
Studiensominnførteet«rapidresponseteam»(RRT)ogen«Nursepractitioner»
vistetilatmortalitetenblantpasientermedSIRS,somhaddetilsynavRRTogNurse
practitioner,ikkebleredusert.Debeskrevatpasientenesomfikktilsynvarmerakutt
19
syke,ogietlengrestadiumisepsisutviklingen,somkanværeårsaktilat
mortalitetenikkegikkned.Selvomstudienikkevistenoenbetydeligreduksjonav
mortalitet,vistedenatinnføringenvarkliniskogøkonomiskbetydningsfull.(Benson
etal.,2014)
Vedåinnføreenprotokoll,basertpåretningslinjeneiSurvivingSepsisCampagin,
visteforskningatmortalitetengikknedfra61,7%,fraoppstartav
forskningsperioden,til38,2%,isluttenavforskningsperioden(Westphaletal.,2011).
StudientilTrompetal.(2010)somgjennomførteensykepleierdrevet
sepsisprotokolletterfulgtavtreningogøvelsepåtidligidentifiseringogkorrekt
sykepleie,resulterteiforbedringideulikeelementeneiEGDT.Detteførtetilat
mortalitetenpåsykehusetgikknoened,menikkebetydelig,fra6,3%-5,5%.
3.4Vitaleparametre
SIRSerdefinertsomatenpasientharminst2av4SIRSkriterier.Basertpåblodtrykk
ogtemperaturkanmanoppdageopptil80%avalleSIRS/sepsistilfeller(Giuliano,
2007).Skalsykepleierekunneidentifisereogforståsepsisogdensutviklinger
forståelseavvitaleparametereenviktigfaktor.
ResultatetpåforskningenutførtavGiuliano(2007)viseratnoenvitalemålinger,kan
indikeresepsispåenbedremåte.ResultatetpekerpåatMAPunder70mmHgog
temperaturpåover38gradervisersegoftesthospasientenemedsepsissominngår
idennestudien.Forskningenviseratdeterfiregangerstørresjanseforåhasepsis
hvisduharMAPunder70mmHgogtemperaturover38grader.Itilleggersjansen
foratpasientenharsepsistogangerstørrehvispasientenhartemperaturover38og
3gangerstørrehvisMAPtrykketerunder70mmHg.
20
4.0Resultatdiskusjon
Hensiktenmeddennelitteraturstudieneråbelysesykepleietilpasientermedsepsis,
medhensiktitidligidentifiseringogreduksjonavmortalitet.Idettekapitteletvil
resultatetdiskuteresiforholdtildensattehensiktenogaktuellkunnskapog
litteratur.
4.1Sykepleierenskunnskap,observasjonsmetodikkogrolleibehandlingavsepsis
Dettekapittelethandleromsykepleierenskunnskapomsepsisoghvordan
sykepleierenkantaibruksittkliniskeblikk,samtstandardiseresin
observasjonsmetodikkforåskaffesegengodoversiktoverpasientensinstatus.
Resultatetviseratstandardiserteverktøyogpasientforløphjelpersykepleierenisin
rollenårdetkommertilåidentifiseresepsispåettidligstadiumogattidlig
identifiseringsenkermortaliteten.SomNelsonetal.(2009)beskriversåersepsisen
sykdomsomkanoppståhosallemenneskerogpasienterogatdetderforerviktigat
sykepleierenhargodkunnskapomklinikkenogsymptomerhosenpasientsomeri
ferdmedellerharutvikletsepsis.
Resultatetviseratsykepleiereharforlitekunnskapomtegnogsymptomerpå
SIRS/sepsis,noesomvanskeliggjørtidligidentifikasjon.DettestøttesoppavHernæs
(2016)sombeskriverisinfagartikkelatsykepleierepåsengepostharforliten
kunnskapomsepsis.SomNelsonetal.(2009)beskriver,såforegårselve
behandlingenavsepsisoftestpåintensiv-ogovervåkingsavdelinger,mende
viktigsteoppgaveneibehandlingsløpetbliroftestutførtiakuttmottakogavdelinger,
hvorselveidentifiseringenavsykdommenblirutført.SykepleierneerifølgeKleinpell
&Schorr(2014)desomjobbertettestoppmotpasienten,fraenpasientblir
innskrevetpåsykehuset,gjennomhelebehandlingsforløpetogtilpasientenskrives
utigjen.Detersykepleierensomkontinuerligobserverer,kartleggerogvurderer
pasientenstilstandogkanoppdagetegnogsymptomerpåsepsisientidligfase.
DerformenerNelsonetal.(2009)atsykepleierenskunnskapomSIRS/sepsis,samtå
haforståelseavklinikkenrundtsykdommenspillerenveldigviktigrolle.
21
Sykepleierenskunnskapogmulighettilåvurdereenpasientsinevitaletegn
kombinertmedenkliniskvurderingavpasientenshelhetligestatuserveldigviktig
foråkunneidentifiseresepsispåettidligstadium(Kleinpell&Schorr,2014).
Resultatetviseratmangeavsykepleiernesomblespurtunderen
spørreundersøkelsesaatdementeatdehaddegodnokkunnskaptilåkunne
oppdageetseptisksjokk.Tilsammenligningsåsvartehele85%atdeikkekunne
tegnenepåSIRSogsepsis.Resultatetviserogsåatsykepleierneikkemistenktesepsis
nårdebesvartekliniskecaser,dasymptomerpåbådeinfeksjonsogflereSIRS-tegn
varoppgitticasen.
Detviltenkesatdettekangistorekonsekvenserforallepasienterienpre-septisk
ellerseptiskfasesomkommerinnpåsykehusogsomtrengerbehandlingraskt.
Rivera(2009)beskriverviktighetenavatsykepleiereharkunnskaptilåkunne
identifiseresepsistidlig,datidligidentifiseringoghurtigbehandlingavsepsiskanha
storbetydningforutfallet.
Enstudiegjortiakuttmottakviserat35%avde85%somvarmedpå
spørreundersøkelsensomernevntovenfor,haddeover10årserfaringinnenfor
helsevesenet,menlikevelhaddelitenkunnskapomtegnpåSIRSogsepsis.Mankan
stillesegkritisktilatsåmangesykepleieresomjobberietakuttmottakikkehadde
tilstrekkeligkunnskapnårdetkommertiloppdagelseavtidligetegnpåsepsis.Både
Kristoffersen(2012)ogNortvedt&Grønseth,(2011)sieratkliniskblikkog
kompetanseutviklersegovertidsomsykepleierejobberogtilegnerseg
erfaringsbasertkunnskap.Derforkandettenkesatdetermotstridendeatensåpass
storprosentandelavdesomikkevarkjentemedtidligetegnpåSIRSogsepsishadde
over10årserfaring.
Somnevnttidligere,erdetåkunnestartebehandlingenavsepsissåtidligsommulig,
avhengigavatsykepleierenharkompetansetilåoppdagetidligetegnpåutviklingen
avsepsis(Andreassenetal.,2011,Rivera,2009).Hvissykepleierenkanobservere
pasientenpåenstandarisertmåte,medengodobservasjonsmetodikk,vildetgiet
godtbildeavpasientenshemodynamiske,respiratoriskeogkognitivestatus.Dette
22
understøttesavKleinpell&Schorr(2014)somnevnersykepleierens
observasjonsgrunnlagbasertpåvitaletegnogenhelthetligvurderingavpasienten
somengodmåteåoppdagetegnpåsepsispå.FlorenceNightingalebeskriverisin
teoriatetgodtkliniskblikkogmåtensykepleierenobservererpåernoeavdet
viktigsteensykepleiergjør.Hunbeskriverviktighetenavatsykepleierehargod
kunnskapompatofysiologiogevnentilåbrukedennekunnskapeniobservasjon
(Kristoffersen,2012).
Itilleggtilkunnskapompatofysiologiogobservasjonskompetanse,erdetogsåflere
faktorerensykepleierbørhakunnskapom.Eksempelvishvilkemedisinerpasienten
stårpå,hvordandissefungerer,danoenmedisinerkankamufleresymptomerpå
SIRSog/ellersepsis.Eksempelvisvilmangeeldremedsmerteproblematikkståpå
paracetamolmotsmerterellerbetablokkeremotforeksempelunormalhjerterytme,
hjertesvikt,hypertensjon.Paracetamolvirkeritilleggfebernedsettendeslikaten
eventueltfebriltilstandvilkunnekamufleresoggifeilgrunnlagforobservasjonav
vitaleparametere,påliklinjesomenbetablokkerkankunnekamuflerehøy
hjertefrekvens(Slørdal&Rygnesad,2013,Ørn,2013).Detetviktigatsykepleieren
harkunnskapomdetteogatenharetgodtutvikletkliniskblikkforåoppdageen
forhøyingavtemperaturtilpasienten,somkanviseseggjennomkognitivsvekkelse,
uro,ogforvirringhosmange(Andreassenetal.2011).
Resultatetviseratnoenvitalemålingerkanindikeresepsispåenbedremåte.Dette
erkunnskapsykepleierekantamedsegnårdeobservererpasientermedmistanke
omsepsis.ResultatetvisteatMAPunder70mmHgogtemperaturpåover38grader
visersegoftesthospasientenemedsepsissominngikkistudiendettebleforsketpå.
DetvisteogsåatdeterfiregangerstørresjanseforåhasepsishvisduharMAP
under70mmHgogtemperaturover38grader.DetteunderstøttesogsåavSingeret
al.,(2016)sombeskriverblantannetatMAPerenbedreindikatorpåsepsisenhva
SIRS-kriterienekanvære.Studienbeskriverogsåatdetteerunderforskningog
revideringfornyekriterierforsepsis.
23
Pasientermedsepsiseroftedårlige,noesomkreversituasjonsbetingetsykepleie.
Underenakuttfase,somnårenpasientkommerinnpåsykehusmedalvorligsepsis
elleralleredeutviklingavseptisksjokk,måsykepleierehandleutifrasituasjonen.I
slikesituasjonerkandettenkesatdeterlettåobjektifiserepasientenogatmanmå
settedenhelhetligesykepleientilside,foråopprettholdelivsviktigefunksjonerog
faktiskfåbergetlivettilpasientenvedågjenopprettelivsvikteorganfunksjoner.
Kirkevold(1996)sieratakutt-situasjonerhvorpasientertrengerøyeblikkelig
medisinskbehandling,eroversettogundervurdert,fordidenistorgradoverlapper
medmedisinskpraksisoglegensfunksjoner.Detsomkarakterisererøyeblikkelig
hjelp-situasjoner,eratdetoppståruventetogbrått,ogatraskhandlinger
avgjørendeforutfallet.Dettebetyratsykepleierenikkeharanledningtilåstoppe
oppogreflektereoverhvasommågjøres,oghvordandetskalgjøres,menhandle
kompetentderogda.Slikesituasjonerkreveratsykepleierenmåtydesituasjonen–
enmåidentifiserehvasomerårsakentilkrisen,oghvasomkangjøresforåforsinke
densutviklingellerstabilisereden,ogforåopprettholdepasientenslivsviktige
funksjonerinntildennødvendigebehandlingenkanigangsettes.
Kirkevold(1996)beskrivervideretreviktigepunktersomsykepleierenmåha
kapasitettilundernettoppakuttsykepleieogakuttesituasjonersomkanbeskrive
hvordanensykepleierjobberunderakutteforhold:
1.Evnentilåfåenoversiktoverproblemet
2.Evnentilårasktavpassekraveneogressurseneisituasjonen,og
3.Evnentilåhåndteresituasjonen(detvilsiigangsetteriktigbehandling)inntil
legeassistanseertilgjengelig.
Nortvedt&Grønseth(2011)sieratsykepleierenskalhjelpepasienteniågjenvinne
kontrolloveregetlivogautonomi.Detatpasientenskalfåtilbakeråderettenover
egetlivmåværeetmålforsykepleien.Vedåhjelpepasientenienakuttsituasjon,vil
detteforhåpentligvisføretilatpasientengjenvinnerkontrolloveregetliv.De
beskriverogsåatienakuttsituasjonmåhandlingerværeautomatisertslikat
vurderingenesomblirgjortunderveisisituasjonenkanflytefritt.Sykepleierenmå
kunnevurderepasientenssituasjonsamtidigsomhanellerhunutførerandre
prosedyrersominnleggelseavvenekanyleogkommunikasjonmedpasientogresten
24
aveteventueltteam.Detteerenkomplekskompetansesomdettarlangtidålære
segåmestre.Foratpasientermedsepsisskalkunnemottadensykepleiende
trenger,måsykepleierenhakunnskapom,ogkunnemyemerennbaredetå
assistere,koordinereogadministrere.Sykepleierenmåhaetgodtkliniskblikk
etterfulgtavgodeverktøysomgjøratpasientenblirovervåketpåentryggogfaglig
forsvarligmåte.
4.2Verktøyfortidligidentifiseringogreduksjonavmortalitet
Dettekapitelethandleromsykepleierensrolleibrukenavscreeningverktøyog
reduksjonimortalitettilpasientermedsepsis.Resultatetviseratbrukavenkle,
godeogstandardisertescreeningverktøysombaserersegpådennyesteforskningen
ogsombliretterlevdavsykepleierne,visersegåværeetgodtredskapsom
standardisererobservasjonenetilsykepleierneoggjøratsepsisblirraskere
identifisertogdiagnostisert.Pådennemåtenviserdetsegatbrukenav
screeningverktøykanbidratilåsenkemortalitetensignifikant(Mooreetal.,2009.,
Levyetal.,2010.,Kligeretal.,2015.,Westphaletal.,2011).
FlerefunnvisteatåimplementereSIRS-screeningavpasientersomrutinekontroll
førtetilatpasientermedSIRSellersepsisbleoppdagetiettidligerestadium.Desto
tidligereSIRSbliroppdaget,viloppstartavEGDT,someretforløpsombyggerpå
standardiseringavprøvetakning,væskebehandlingogantibiotika-administrasjon,bli
utført.DetåtaibrukEGDT-verktøyogSIRS-screeningsomerbeskrevetiresultatet,
visesdetåbidratilstandardiserteforløp,somgjøratsykepleierneforbedrersitt
arbeidiEGDT.Detvisersegatinnføringav«6-hour-»og«24-hour-bundle»somer
inspirertavSSCsineretningslinjer,bidrotilattidendettokfradefikkidentifisertde
førstetegnenepåSIRStildeoppdagetutviklingenavsepsis,bleredusertnedfra34
timer,til11timer.Dennestudienvisteatreduksjonidennetidenharstorbetydning
formortaliteten,daforskningenvistenedgangimortalitet
25
Screeningsverktøyskalværeraskeogenkleåbrukeslikatsykepleierensomskal
benyttedehardeletttilgjengeligogmulighettilåbrukedeoveralt(Robsonetal.,
2007).Andreassenetal.(2011)beskriveratvedåfangeopppasientenemedsepsis
tidlig,overvåkedemnøyeogiverksettekorrektbehandlingpåettidligtidspunktvil
sykdomsutviklingenbegrenses,prognosenbedresogkomplikasjoneneforebygges.
DettestøttesavenstudiegjennomførtavPatocka,Turner,XueogSegal(2013)som
påpekerbetydningenavgodetriage-ogscreeningverktøysomgjøratsykepleieren
hurtigfårsortertalvorlighetsgradenavtilstandentilpasienten,noesomførertil
tidligereoppstartavbehandling.
ForåtaeteksempelfraetsykehusiNorgeforhvordanforløpetforenpasientmed
sepsisforegår,harHelseNord-Trøndelag(2012)utvikletenrutineforbest
behandlingavpasientermedsepsis.Detteerutvikletisamrådmedbådesykepleiere
oglegerogbaserersegpågjeldendeprotokollerfraSurvivingSepsisCampaign(SSC).
Dentarforsegen3og6timers”pakker”somerbeskrevettidligereioppgaven.
Herunderskaldetinnentretimerværetattlaktatprøver,blodkulturfør
administreringavantibiotika,mendetskaladministreresbådebredspektret
antibiotikaogstartemedvæskeressusiteringmothypotensjon.6timerspakken
innebæreråstartemedvasopressorerogmålesentralevenetrykk(CVP)ogoksygen
hemoglobinsaturasjon(Scvo2).Sykepleierensrollevilunderforløpettildisse
pakkeneværeobservasjonavpasientenmedtankepåblodtrykk,tegnpåutviklingen
ogforverringavsykdommen.Ialtdetteerettetttverrfagligsamarbeidmedlegerog
andresykepleiereviktig.DetteeritrådmeddetKirkevold(1996)beskriver-at
sykepleieiakuttesituasjoneroverlappermedmedisinskpraksisogdermederofte
oversett.Sykepleierensrolleibehandlingavpasientermedsepsiseråhaoversiktog
hakunnskapomhvilketiltaksomskaliverksettestilhvilkettidspunkt.
Resultatetviseratvedoppstartavinnføringavscreeningverktøyogprotokoller,
bedrerarbeidettilsykepleierneiEGDTseg,slikattegnogsymptomerpåsepsisblir
oppdagettidligere.Dettekantydepåatsykepleierneblirmerbevisste,vethvilke
tegndeskalseetter,ogatdeulikeverktøyenekanværeenslags”hjelpemiddel”i
sykepleierensarbeidiundersøkelseogobserveringavpasientersomkanbidratil
26
utelukkingellertidligdiagnostiseringhospasientermedmistenktsepsis.Brukenav
deulikeverktøyenetrengerdermedikkeværetilstrekkelig,mensomWestphalet.al
(2011)påpekersåkrevertidligidentifiseringavsepsissystematiskogrutinemessig
observasjon,samtovervåkingogtolkningavSIRS-kriterieneogvitaletegn.Dette
kreverdaatsykepleierenbrukerverktøyenesomhjelpemiddelforrutinemessig
observasjon,menatdemåtaibruksittkliniskeblikkogfagligekunnskapi
observasjon,foråkunnetolkedevitaletegneneogsettedeisammenhengmed
sykdomsbildet.Andreassenetal.(2011)ogKleinpell&Schorr(2014)nevnerflere
faktorerdeterviktigåtahensyntilunderobservasjonavpasienter,ogfaktorersom
spillerenstorrolleisykepleientilpasientermedsepsis.Pasienterbørobserveresfor
utviklingavsirkulasjonssviktogsykepleierenmåvurderebl.a.hudstatus–kjenneom
pasientenertørr,varm,kaldog/ellerklam,observerehudfarge-ompasientenhar
tendenstilcyanose(somfølgeavhypoksi)ellerhudblødninger(DIC).Andreassenet
al.(2011)støtteroppunderdetteogbeskrivervidereatrespirasjonikkebaremå
telles,menvurderesoppimotkvalitetpårespirasjonenogunormale
respirasjonslyder.Observasjonavurinproduksjon,iforholdtilfargeogmengdeer
ogsåenviktigfaktor,daoligurierenindikatorpånedsattnyreperfusjonsomfølgeav
enhypotensivfasemedikkeadekvatgjennomsnittligarterielltrykk(MAP).Vedet
helhetligpasientsynkansykepleierenogsåobserverepasientensbevissthetsnivå
medtankepåforvirringogevt.tegnpådeliriumtremenes,somkangiutslagved
hyperkapni,hypoksioghypovolemi.Hvissykepleierenkanobserverepasientenpå
dennemåten,vildetgietgodtbildeavpasientenshemodynamiske,respiratoriske
ogkognitivestatus.DetteunderstøttesavKleinpell&Schorr(2014)somsierat
sykepleierensobservasjonsgrunnlag,basertpåvitaletegnogenhelthetligvurdering
avpasienten,erengodmåteåoppdagetegnpåsepsis.
FlorenceNightingalesierisinteoriatdetviktigstedukanlæreensykepleierer
nettopphvaensykepleierskalseetter,hvasombedrersykdommenoghvasom
utviklerden(Kristoffersen,2012).Settisammenhengmedscreeningverktøysåvil
detteunderstøtte,dasykepleierenmåhaetkliniskblikkforåkunnesette
observasjonenesineisammenhengmeddetverktøyetsomsykepleiernebruker.
27
FlorenceNightingaleersterkisinteoriomatetgodtkliniskblikkogmåten
sykepleierenobservererpåernoeavdetviktigsteensykepleiergjør.Videre
beskriverhunhvordansykepleierenmåfådenødvendigeverktøyeneforåkunne
observereogvitehvordanensykdomforekommerienkropp.Dettekansettesien
sammenhengmedresultatetsomviseratsykepleierneikkehartilstrekkelig
kunnskapomsykdommenogteorienomatetkliniskblikktarlangtidåutvikle.Det
kantenkesatågisykepleiernegodescreeningverktøykanværemedåsenke
mortaliteten,idengraddeblirbruktriktig.Robsonetal.(2007)skriverisinstudieat
sykepleierekanhagodnytteavsmålommefolderesombeskrivertegneneog
symptomenepåsepsis,faktaomsepsisogtiltaksommåiverksettes.Dissefolderne
vilværesåraskeogbrukeogsåenkleatsykepleierenkandradeoppavlommennår
vedkommendestårpåsidenavsengentilpasienten.HelseNord-Trøndelagharsom
eteksempelutvikletlommefoldere(Vedlegg2),someretlaminertarksom
beskriverdetsomRobsonetal.(2007)beskriverisinstudieomågisykepleierenet
hurtigverktøysomvedkommendekanbrukehvishanellerhuneritvilomkriteriene
foråmistenkesepsis.Detkantenkesatslikeenklelommefolderekanværemedå
økekunnskapsnivåetomsepsistilsykepleierenhvisdenbrukesogetterleves,siden
denersålitenatdenkantasibrukpåenenkelmåte.HelseNord-Trøndelagharogså
utvikletetenkeltobservasjonsskjemaforobservasjonavpasientermedmistenkt
sepsis(Vedlegg3).Vedetsliktobservasjonsskjemastandardiseresobservasjonene
ogsykepleierefårenoversiktavvitaleparameterogkanoversiktligkartleggetegn
ogsymptomerpåSIRSogsepsis(HelseNordTrøndelag,2012).
Resultatetviseratsykepleiereikkerapporterteunormalevitaletegnitidetillege.I
følgeNortvedt&Grønseth(2010)eretobservasjonogvidererapporteringav
unormaletegnenviktigdelavsykepleierensinrolleogfunksjonsområdeiet
tverrfagligsamarbeid.Detteforatpasientermedensåkritisksykdomskalfåden
bestebehandlingennårdetrengerden.Erforløpetstandardisert,kandettebidratil
flerevethvasomskalgjøresnårdetkommerinnenpasientmedutvikletsepsis.
Nortvedt&Grønseth(2011)støtterviktighetenavstandardiserteforløphvorallevet
hvaalleskalgjøreogatdetkanbidratilforbedretkommunikasjonogobservasjoner,
somskapermerflytiteamet.
28
Wolf(2012)beskriverisinstudieatmangepasienterofteblirfeiltriagert.Mange
pasientersomkommertilakuttmottakforbehandlingerreddeogstressedeogdette
kanføretilnormalhevingavbådepulsogrespirasjonsfrekvens,noesomogsåkangi
feilaktigutslagpåSIRS-kriteriene.StudientilSingeretal.(2016)fantatpasienter
medalvorligsepsisikkealltidhaddeutslagpåtoSIRS-kriterer,oghaddedermedikke
perdefinisjonsepsis,menatdevarlikevelienfasehvordeholdtpååutvikleseptisk
sjokk.Detteførertilatsykepleierentriagererpasientenienlaverehastegrad,enn
hvapasientenburdehablitttriagerttil.Pasientenblirliggendeutenbehandling
lengreennhvissignalenehaddeblitttolkettidligere.
4.2.1Barriererforinnføringavverktøy
Resultatetviseratsykepleiernepådeulikesykehusenehvorverktøymedhensikti
EarlyGoalDirectedTherapybleinnført,menteatinnføringkunnemøteflere
barrierer.Barrierenegikkutpåatdetvarfortidskrevendeågjennomføre,atdetvar
forliteressurserforåkunnegjennomføretilstrekkeligforløp,atdetvarplassmangel
ogatdet”hopesopp”medpasienteriakuttmottaket,dadettarlengretidfør
pasienteneblirsendttilavdeling.
IstudientilBruneyetal.(2012)oppgirhelsepersonellblantannetdetatlegeneer
forsentutemeddiagnoserslikatsykepleierneikkefårstartetmed
behandlingstiltak,somenbarrieresomdeoppleverstadigisinarbeidsdag.Dettekan
skapeforsinkelseribehandlingsforløpethospasientermedsepsis.StudientilTromp
etal.(2010)viseratensykepleierofteerdenførstetilåseogtriagereenpasientog
ønsketisinstudieågimeransvartilsykepleierne,dadementeatmer
oppmerksomhetskullehabligitttilsykepleierensrolleisepsisbehandling.
Sykepleiernefikktildeltetstørreansvar,hvorenansvarligsykepleierkunnerekvirere
blodprøver,blodkulturer,urinprøveogurinprøvetildyrkning,samtrøntgenthorax,
utenrekvireringfralege,foråkunnefåfortgangibehandlingsløpet.Sykepleieren
haddedaenviktigrolleiåsamhandlemedlege,forantibiotikabehandling.Detkan
tenkesatdetågisykepleierneetstørreansvarisepsis-behandlingenkanskape
29
fortgangiforløpetogsikreatdetblirhelhetligogatdetkanværeenmåteå
eliminerebarriereriforholdtilattidgårtilåventepåtilsynfralege.Vedatprøver
somlaktat,blodkulturer,urinprøveroggenerelleprøverforåindikereinfeksjon,er
tattførlegetilsyn,vildetkunnetenkesatlegenkanraskeresettediagnosen,og
startemedisinskbehandlingiettidligerestadium.StudienTrompetal.(2010)
gjennomførte,visteikkenoensignifikantnedgangimortalitet,damortalitetenpå
sykehusetalleredevarlav,menvisteenlitenprosentandelnedgangunderstudien.
LikevelhaddestudiengoderesultaterpåatgjennomføringavscreeningogEGDT-
elementerbletydeligforbedret.Depunktenesomikkebleforbedretvaråopptato
blodkulturerogleggeinnpasienteneellerskrivedeutetter3timer.Trompetal.
(2010)meneratdettekomavatrutinenalleredevargodpådissepunktene.
Detkantenkesatvedågisykepleiernestørreansvarkandetovertidføretil
nedgangimortalitet,somfølgeavraskerebehandlingsforløp.
StudientilBensonetal.(2014)beskriverogsåatsykepleiernebørgismeransvarnår
detkommertilpasientermedsepsis.Studienpekerogsåpåatenklinisksykepleier
(videreutdannetsykepleier),samtetsepsis-teamkanværemedåforbedreutfallet
hospasientermedSIRS.Funneidennestudientydethellerikkepånoespesiell
nedgangimortalitet,mendettefordiatnårdebletilkaltvarpasientenesåpass
dårlig.Norgeharikkemangeslikekliniskesykepleiere,myepågrunnavatdeter
ganskenyttogatdettarlangtidogutdanne.Derforkandetværevanskeligå
sammenlignedettemeddenpraksisensomerpånorskesykehus.Sombeskrevet
tidligere,viserfunneneistudieniresultatetatdeterforsøkttilågiøkendeansvartil
sykepleierneibehandlingtilpasientermedsepsis,medgoderesultaterpåflere
elementer.Detkantenkesatåsatsepåslikespesialisertesykepleiereogteammed
etstørreansvarkanovertidogmedøvelse,føretilgoderesultateritidlig
identifiseringogmortalitet,daforskningvisergoderesultaterpådette.Detkan
tenkesatnorskesykehuskantainspirasjonfradennetypenforskningforåbidratil
fagutvikling,somkanføretilimplementeringavslikesykepleiereogteampånorske
sykehusogså.
30
Sawyeretal.(2011)viseratåovervåkeenpasientmedsepsisietakuttmottaker
tidkrevende,førpasientenblirsendtpåsengepost/intensivavdelingforvidere
behandling.Resultatetistudienviseratvedåhadissepasientenepåovervåkning
hvordetgårenalarmtilansvarligsykepleiernårstatusimålbarevitaleparametere
endres,kanværeenmåteogeliminereenbarriere.Vedåtaibrukelektronisk
overvåking,bletidendettokådiagnostiserepasienteneforkortet,datidentil
sykepleierneblemerfrigjortogdekunnefokuserepåflerepasienterparallelt.Deter
viktigåmerkesegatmortalitetentilpasienteneistudiengikkned.
Selvomstudienvisergoderesultater,kanmanstilleseglittkritisktilelektronisk
overvåkingalene,dasykepleierenbørværeforsiktigmedåovergiansvartil
maskiner.Maskinermålerkunmålbarevitaleparameterogkanikkesammenlignes
meddetkliniskeblikketsomsykepleierenhar,dadenmanuelleobservasjonen
sykepleierenutøverinnebæreråbrukesinesansersomkliniskblikk,føling,samt
observereavlukt,lyder(Dahl&Skaug,2011).Deterogsåetfaktumatelektronisk
overvåkningvilsenkekontaktenmellompasientogsykepleier.Den
mellommenneskeligekontaktenblirmerbruttmedelektroniskovervåkning,noe
sombådevilpåvirkepasientensopplevelseavsykdom,vanskeliggjøre
kommunikasjonenmellompasientogsykepleierogamputerevurderingenetil
sykepleieren.(Eide&Eide,2010).Wolf(2012)sieratsykepleierensrollei
kommunikasjonogkartleggingerviktig.Vedåkommuniseremedpasientenved
innkomst,kansykepleierenskapeenrelasjonmedpasienten,samtskaffeseget
bildeogkartleggeinformasjonompasientenssymptomeriforholdtilnårdeoppsto
oghvorlengedeharpågått.
Enannenfaktormankansepåsomenbarriere,erkostnadenemedåinnføreslike
verktøy.Forskningvisertilatdetkosterendelåinnføre,menatmanlikevelviltjene
detinn,hvismanserpådetietlengereløp.Tidligidentifiseringvilforebyggeat
pasienterutvikleralvorligsepsis,ogvilslikforebyggedyrebehandlings-kostnader
grunnetantalløktliggetidpåsykehusogintensivenhet,slikatdetilengdenvillønne
segåinnføreverktøysombidrartiltidligidentifisering(Jonesetal.,2015).Ifølge
Regjeringen.no(2013)erkostnadenpersomatiskliggedøgnisykehusinkludert
kapitalkostnaderpåtotale12433kroner.Detviltenkesatvedattidligidentifikasjon
31
vilføretilmindreliggedøgnpåsykehus,samtmindreressursbrukpårehabilitering
ogdermedleggetilretteforforebyggingavdyrebehandlingsforløp.
5.0MetodediskusjonIdettekapitteletviloppgavensmetodediskuteresogmanglerogstyrkermed
studienvilblidiskutert.
Resultatetidennelitteraturstudienerfunnetietutvalgstudiersomomhandler
hvordansykepleierensrollekanværemedåbidratilåsenkemortalitetentil
pasientermedSIRS/sepsis.
Nårlitteratursøkettilstudienblestartet,bledetrasktoppdagetatdenførste
hensiktensomvarsattvarvanskeligåoppnåmeddefunnenesomblegjortgjennom
dedatabasenedetblesøkti.Hensiktenbledermedomformulertslikatdenfortsatt
passetdetsomdetvarønskeligåskriveom,samtidigsomartiklenegasvarpå
hensikten.Detblebenyttetulikesøkeord.Søkeordenebleutvikletetterhvertsom
søketskredfremognyesøkeordblefunnetideulikeabstraktenetilartiklenesom
underveisbleinkludertistudien.Skribentenesevnetilåsøkelitteraturkanderfor
diskuteressomfølgeavnoemangelfullopplæringiemnet,selvomdetharværtet
gjennomgåendetemaiutdanningsprosessen.
Litteraturstudienerbyggetpå13artiklermedkvantitativmetode.Detteførertilat
resultatetkanværenoekort,mendeterdaviktigåhaiminneatnårkvantitativ
metodebenyttes,komprimeresmyedatagjennomtabellerogtall.Medtankepå
hensiktentilstudienvardetkvantitativeartiklersombestkunnegisvarpådenne
hensikten.Dettevilføretilatleserenfårenopplevelseavmyedatagjennomfåord.
Litteraturstudiensvarerlikevelgodtpåhensiktenselvmedbarekvantitativeartikler.
Studierpåsepsissomomhandlerenstormengdepasienter,sykepleiereeller
avdelingerviltroligværevanskeligåbedrivekvalitativforskningpå,ogisåmåteer
kvantitativemetodertroligmestegnet.Enavårsakenetilatdetikkebleinkludert
32
flereenn13artikler,eratmangeavartiklenepektepådetsammeresultatet,ogiså
måtevarunødvendigågjenta.Studieneeranalysertogforsøktoversattmestmulig
korrektutentolkning,menfeiltolkningkanlikevelforekomme.Underveisistudien
ettersøkforstøttelitteraturbledetfunnetflereartiklersomkunneværtmedsom
hovedlitteratur,mendissebleforkastetdadekominnforsentiprosessenogerikke
inkludertiverkensøketabellerelleroppgaven.
Underanalysenavdeinkludertestudiene,bledetplukketutmeningsbærende
enhetersombleorganisertisubkategoriersomdannetkategorieneiresultatdelen
avoppgaven.Dadetførsteutkastettilresultatetblenoediffustogkort,bledet
hentetutfleremeningsbærendeenhetervidereiskriveprosessensomførtetilet
lengreogmerutfyllenderesultat.
Deinkludertestudieneerutenlandskeogbaserersegpåinternasjonalforskning.Det
kantenkesatdetatsykepleiernesomerinkludertideulikestudieneharetannet
ansvarisykepleierrollen,ennhvadennorskesykepleierenhar.Dettekanpåenside
føretilatnorskesykepleiereikkevilkjennesegigjenirollenesomerbeskreveti
resultatet.Pådenandresidenkanforskningenværegodeeksemplerpåhvordanting
kanfungereipraksis,somnorskesykepleierekantamedsegiinnovasjonog
fagutviklingidenpraksisendeutøver.
Undersøkeprosessenbledetforsøktåsøkeoppinordiskedatabaser,utenatdetble
funnetstudiersomvarrelevantforhensikten.
Ingenavdeinkluderteartiklenebaserersegpåforskningfrasykehjemeller
hjemmesykepleiesomerenarenahvordetermangeeldrepasienterhvorsepsiskan
oppstå.Detkunnelikegjernehablittinkludertartiklerfranettoppdisse
institusjonenehvordetjobbermangesykepleiere,menunderdennestudienbledet
valgtåfokusereutelukkendepåforskninggjortpåsykehus.
33
6.0KonklusjonHensiktenmeddenneoppgavenvaråbelysesykepleietilpasientermedsepsis,med
hensiktitidligidentifiseringogreduksjonavmortalitet.Funnenetyderpåatdeter
litentvilomatsepsiskanværeerenutfordrendesykdomåoppdageogat
sykepleierensobserverenderollemedsittkliniskeblikkspillerenviktigrolle.
• Tidligidentifiseringogkorrektigangsattbehandlingeravgjørendeforet
vellykketbehandlingsresultatognedgangimortalitetogliggedøgnpå
sykehus.
• Sykepleierenharensentralrolleiidentifiseringavtegnogsymptomerpå
SIRSogsepsis,ogmåderforhakunnskapomsykdommenoghvordanman
kanoppdagedenpåettidligstadium,foråkunnesenkemortaliteten.
• Detvisesatsykepleiereofteharforlitenkunnskapomsepsis.Detteviserat
deterbehovforøktopplæringogenhøyningavkunnskapsnivåetblant
sykepleiernenårdetkommertilidentifiseringavsepsis.
• Brukavscreeningverktøyerstandardiserersykepleieresobservasjonerogkan
bidratilåidentifiseresepsispåettidligerestadiumogreduksjonimortalitet.
• Sykepleierenrolleibehandlingavpasientermedsepsisvilværegod
observasjonsmetodikk,medetgodtkliniskblikksomkansettesituasjoneri
sammenhengmedegenkunnskapogbrukeverktøyenepåengodmåtefor
tidligidentifisering.
34
6.1Relevansforsykepleie
Forhåpentligvisviloppgavenkastelyspåviktighetenavtidligidentifisering,samt
viktighetenavsykepleierenskunnskapogforståelserundtsepsisogomhvordan
mankanbenytteenklescreeningsverktøysomhjelpemidler,samtgod
observasjonsmetodikkforåobserveretegnpåutviklingavSIRSogsepsis.Gjennom
oppgavenerdetbelystatfleresykepleiereikkehargodnokkunnskapom
identifiseringavpasientermedsepsis,menatenkleverktøysomalleredeer
implementertipraksiskanbidratilstandardiseringogforbedringavsykepleierens
observasjonsmetodikk.
Somnevntiinnledningkansepsisoppståhosallepasientgrupper,ogensykepleier
vilkunnemøtedennepasientgruppen,uavhengigavarbeidsplass.Derforetdet
viktigatallesykepleiereharkunnskapomsepsis.Denneoppgavenvilforhåpentligvis
dermedøkebevissthetentilhelsepersonellrundtderesrolleibehandlingavsepsis
ogpåhvilkenmåtedetkanpåvirkemortalitet.Sykepleierensrolleiforholdtilsepsis
eriutviklingogdetvisesbådeipraksisoggjennomforskningatsykepleierenkanfå
enstørrebehandlenderolleifremtidenennfør,medgodtresultat.
35
7.0Kildeliste
Andreassen,G.T.,Fjellet,A.L.,Wilhelmsen,I.L.,Stubberud,D-G.(2011)Sykepleievedinfeksjonssykdommer.IAlmås,H.,Stubberud,D-G.,&Grønseth,R.(red.).KlinisksykepleieBind1.,(61-105),(4.utg.).Oslo:GyldendalNorskForlagAS.
Benson,L.,Hasenau,S.,O`Connor,N.,Burgermeister,D.,(2014)Theimpactofanursepractitionerrapidresponeteamonsystemicinflammatoryresponsesyndromeoutcomes.Dimensionsofcriticalcarenursing33,(3)108-115.Doi:10.1097/DCC.0000000000000046Blomberg,B.,Flaatten,H.,Skrede,S.,(2013,Mai)Sepsis.Norsklegemiddelhåndbok(online).Nedlastet5.Januar2016fra:http://www.legemiddelhandboka.no/terapi/1780Brubakk,O.(2012).Infeksjoner.IØrn,S.,Mjell,J.,Bach-Gansmo,E.,(red.).Sykdomogbehandling(s.69-90).Oslo:GyldendalNorskForlagASBurney,M.,Underwood,J.,McEvoyS.,Nelson,G.,DzierbaA.,Kauari,V.,&ChongD.(2012)Earlydetectionandtreatmentofseveresepsisintheemergencydeparment:identifyingbarrierstoimplementationofaprotocol-basedapproach.Journalofemergencynursing(38),6,512-517.Doi:10.1016/j.jen.2011.08.011Carlbom,D.J.,Rubenfeld,G.D.(2007)Barrierstoimplementingprotocol-basedsepsisresuscitationintheemergencydepartment–resultofanationalsurvey.Critcaremed35(11)2525–2532.Doi:10.1097/01.ccm.0000298122.49245.d7
Dahl,KogSkaugE-A.(2012)Kliniskevurderingsprosesserogdokumentasjonisykepleie,IKristoffersen,N.J.,Nortvedt,F.ogSkaug,E-A.(red.),Grunnleggendesykepleiebind2-Grunnleggendebehov.(15-60)(2.utg.),Oslo,GyldendalAkademisk
Delaney,M.M.,Friedman,I.M.,Dolansky,M.A.,Fitzpatrick,J.J.(2015)”Impactofasepsiseducationalprogramonnursecompetence”,TheJournalofContinuingEducationinNursing,46,(4),179-186.Doi:10.3928/00220124-20150320-03
Dellinger,R.P.,Levy,M.M.,Rhodes,A.,Annane,Gerlach,H.,Opal,S.M.,Sevransky,J.E.,Sprung,C.L.,Douglas,I.S.,Jaeschke,R.,Osborn,T.M.,Nunnally,M.E.,Townsend,S.R.,Reinhart,K.,Kleinpell,R.M.,Angus,D.C.,Deutschman,C.S.,MachadoF.R.,RubenfeldG.D.,Webb,S.A.,Beale,R.J,Vincent,J-L.,Moreno,R.(2013)“SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisand
36
SepticShock:2012”,CriticalCareMedicine,41,(2),580-637.Doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af.
Eide,H.,ogEideT.,(2010)Kommunikasjonirelasjoner–samhandling,konfliktløsing,etikk,(2.utg),Oslo,GyldendalNorskForlagASForsberg,C.,&Wengström,Y.,(2013)Attgörasystematiskalitteraturstudier,(3utg)Stockholm,BokförlagetNatur&KulturGao,F.,Melody,T.,Daniels,D.,F.,Giles,S.,Fox,S.(2005)Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare(9)6764-770.Doi:10.1186/cc3909
Giuliano,K.K.,(2007)”Physiologicalmonitoringforcriticallyillpatients:testingapredectivemodelfortheearlydetectionofsepsis”,AmericanJournalofCriticalCare,16,(2),122-130.Hentet11.Februar2016frahttp://ajcc.aacnjournals.org/content/16/2/122.longGraneheim,U.H.,&Lundman,B.(2004).Qualitativecontentanalysisinnursingresearch:concepts,proceduresandmeasurestoachievetrustworthiness.NurseEducationToday,24,105-112.Doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001Grønseth,R.&Nordtvedt,P.(2011).Klinisksykepleie–funksjonogansvar.IAlmås,H.,Stubberud,D-G.,&Grønseth,R.(red.),Klinisksykepleiebind1.,(17-32),(4.utg.).Oslo:GyldendalNorskForlagAS.Helsedirektoratet(2013,15.Mars).Sepsisbehandling.Nedlastet12.Februar2016frahttp://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/sepsis/sepsis-behandling/Sider/default.aspxHelseNord-Trøndelag(2012,1.Januar),Bakgrunn–PasientforløpSIRS/Sepsis.Nedlastet14.Mars2016fra:http://data.hnt.no/ftp/eqspublic/pasientforlop/docs/doc_15194/index.htmlHernæs,N(2016).Girpostsykepleiereverktøytilåavsløresepsis,Sykepleien,(nr.04)(50-51)Jones,S.,L.,AshtonC.,M.,Kiehne,L.,GigliottiE.,Bell-GordonC.,DisbotM.,MasudF.,ShirkeyB.,A.,WrayN.,P.(2015)Reductioninsepsismortalityandcostafterdesignandimplementationofanurse-basedearlyrecognitionandresponse
37
program.Thejointcommissionjournalonqualityandpatientsafety,41,(11),483-491.Hentet12.Februar2016frahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26484679Kirkevold,M.(1996)Vitenskapforpraksis?,Oslo,AdNotamGyldendalA/SKliger,J.,Singer,S.,J.,HoffmanF.,H.(2015)Usingtheintegratednurseleadershipprogramtoreducesepsismortality.Thejointcommissionjournalonqualityandpatientsafety,41,(6),264-273.Hentet11.Februar2016frahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25990892Kleinpell,R.&Schorr,C.A.(2014)TargetingSepsisasaPerformanceImprovementMetric–RoleoftheNurse.AdvancedCriticalCare,25,(2),179-186.Doi:10.1097/NCI.0000000000000015.Kristoffersen,N.J.(2012),Sykepleie–kunnskapogkompetanse.IKristoffersen,N.J.,Nortvedt,F.,Skaug,E-A.(red.),Grunnleggendesykepleiebind1–sykepleiensgrunnlag,rolleogansvar.(161-206).(2.utg.).Oslo:GyldendalAkademiskLevy,M.M.,Dellinger,R.P.,Townsend,S.R.,Linde-Zwirble,W.T.,Marshall,J.C.,Bion,J.,Schorr,C.,Artigas,A.,Ramsay,G.,Beale,R.,Parker,M.M.,Gerlach,H.,Reinhart,K.,Silva,E.,Harvey,M.,Regan,S.,Angus,D.C.(2010)Thesurvivingsepsiscampaign:resultsofaninternationalguideline-basedpreformanceimprovmentprogramtargetingseveresepsis,IntensiveCareMedicine,36,222-231.Doi:10.1007/s00134-009-1738-3Moore,L.,J.,Jones,S.,L.,Kreiner,L.,A.,McKinley,B.,SucherJ.,F.,Todd,R.,TurnerK.,L.,Valdivia,A.&MooreF.,A.(2009)Validationofascreeningtoolfortheearlyidentificationofsepsis.Thejournaloftrauma,injury,infectionandcriticalcare(66)61539-1547.Doi:10.1097/TA.0b013e3181a3ac4bNelson,D.P.,LeMaster,T.H.,Plost,G.N.,Zahner,M.L.(2009)RecognizingSepsisintheAdultPatient,TheAmericanJournalofNursing,109(3),40-45.Doi:10.1097/01.NAJ.0000346928.90369.10
Nortvedt,P.ogGrønseth,R.(2010)Klinisksykepleie–funksjonogansvar,I:AlmåsH,StubberudD-GogGrønsethR(red.),KliniskSykepleiebind1,4.utgave,Oslo,GyldendalAkademisk
38
Patocka,C.,Turner,J.,Xue,X.,Segal,E.(2013).EvaluationofanEmergencyDepartmentTriageScreeningToolforSuspectedSevereSepsisandSepticShock,JournalforHealthcareQuality,36,(1),52–61.Doi:10.1111/jhq.12055.
Polit,D.F.ogC.T.Beck(2014)EssentialsofNursingResearch.AppraisingEvidenceforNursingPractice.Philadelphia:LippincottWilliams&Williams.
Regjeringen.no(22.Februar,2013)Nedlastet11.Mai2016:https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/sporsmal-nr-834-til-skriftlig-besvarelse/id714876/Rivera,C.(2009)EveryMinuteCounts-Maintaintheurgencyofsepsisrecognitionandtreatment,NursingManagement,38-44.Doi:10.1097/01.NUMA.0000351536.41898.2e.
Robson,W.,Beavis,S.ogSpittle,N.(2007)Anauditofwardnurses’knowledgeofsepsis,NursinginCriticalCare,12(2),86-92.Hentet11.Februar2016frahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17883633Sawyer,A.M.,Deal,E.N.,Labelle,A.J.,Witt,C.,Thiel,S.W.,Heard,K.,ReichleyR.M.,Micek,S.T.,Kollef,M.H.(2011).Implementationofareal-timecomputerizedsepsisalertinnonintensivecareunitpatients,CriticalCareMedicine,39,(3),469-473.Doi:10.1097/CCM.0b013e318205df85.
Singer,M.,Deutschman,C.,S.,Seymour,C.,W.,Shankar-Hari,M.,Annane,D.,Bauer,M.,Bellomo,R.,Bernard,G.,R.,Chiche,J-D.,Coopersmith,C.,M.,Hotchkiss,R.,S.,Levy,M.,M.,Marshall,J.,C.,Martin,G.,S.,Opal,S.,M.,Rubenfeld,G.,D.,vanderPoll,T.,Vincent,J-L.,Angus,D.,C.,(2016)TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)ThejournaloftheAmericanMedicalAssociation,315,(8),810-810.Doi:10.1001/jama.2016.0287.Slørdal,L.,&RygnestadT.(2013)Legemidlervedsmerte.INordeng,H.&Spigset,O.(red.),Legemiddlerogbrukenavdem(s.341-351).Oslo:GyldendalNorskForlagASTromp,M.,Hulscher,M.,Bleeker-Rovers,C.P.,Peters,L.,vandenBerg,D.,Brom,G.F.,Kullberg,B.,Achterberg,T.,Pickkers,P.(2010)Theroleofnursesintherecognitionandtreatmentofpatientswithsepsisintheemergencydepartment:Aprospectivebefore-and-afterinterventionstudy,InternationalJournalofNursingStudies,47,1464-1473.Doi:10.1016/j.ijnurstu.2010.04.007
39
Westphal,G.A.,Koenig,À.,Filho,M.C.,Feijo,J.,Olveira,L.T.,Nunes,F.,Fujiwara,K.,Martins,S.F.,GonçalvesA.R.R.(2011)Reducedmortalityaftertheimplementationofaprotocolfortheearlydetectionofseveresepsis.Journalofcriticalcare,26,76-81.Doi:10.1016/j.jcrc.2010.08.001Wolf,L.(2012)EarlyRecognitionandtreatmentofthesepticpatientintheemergencydepartment,JournalofEmergencyNursing,38,(2),195-197.Doi:10.1016/j.jen.2011.11.006Ørn,S.(2013).Legemiddlervedhjerte-ogkarsykdommer.INordeng,H.&Spigset,O.(red.),Legemiddlerogbrukenavdem(s.143-165).Oslo:GyldendalNorskForlagAS
40
Vedlegg1
Meningsbærendeenheter Subkategorier Kategorier
Artikkel1Dødelighetengikknedetteråhainnførtetsykepleier-basertscreening-programfortidligidentifikasjonavsepsisArtikkel2ForbedringiutføringavEGDT-pakkenblantsykepleiereGjennomprosjektperiodenblemortalitetenblantsepsis-pasienteriåttesykehus,redusertmedhele43,7%Artikkel3Vedåbrukeen”Nursepractitioner”medhensiktiEGDT-arbeid,fikk sykepleieren gjennomført 80% av laktat prøvene, startet væskebehandling ved 65% av tilfellene og forordnet antibiotika til 41% av tilfelleneArtikkel485%avsykepleiernerapporterteatdevar”noe”,eller”ikkeiheletatt”kjentmedSIRS-kriteriene.Bare15,8%avsykepleiernerapporterteatunormalevitaletegnblerapportertitide.-68%avsykepleierneføledeg”veldigtryggpå”sineevnertilågjenkjenneseptisk-sjokk.Sykepleiernepektepådetvarenbarriereatovervåkingavpasientermedsepsisblefortidskrevendeogatdetvarforlitebemanningtilåtasegavde.
ManglendekunnskapomogtegnpåSIRS/sepsis.Gjenkjennerikkeinfeksjons-/SIRS-symptomerBrukavulikeprotokollerogscreenings-verktøybidrotiltidligidentifiseringogbedrebehandlingavpasientermedsepsisØktprosentandelavuliketiltakgjorthospasientermedSIRS/sepsisiakuttmottak,etternyerutiner/prosedyrerForbedringipasientbehandlingogobservasjonetterinnføringavnyerutinerogprosedyrer.
1.2SykepleierenskunnskapomSIRS/sepsis.2.2VerktøyfortidligidentifiseringavSIRS/sepsis
41
Artikkel5Studienvisteataktiv,systematiskobservasjonogovervåkingavSIRS-tegn,resultereritidligmistankeogdiagnostiseringavsepsis,somførertilraskerebehandlingogslikkanbidratilredusertmortalitethospasientermedalvorligsepsis.TidendettokfradefikkidentifisertdeførstetegnenepåSEPSIStildeoppdagetutviklingengikknedfra34underfase1til11timerunderfase2.Videregikkmortalitetennedfra61,7%underfase1til38,2%underfase2.Artikkel6Vedutføringav”6-hoursepsisbundle”visteensignifikantforbedring,ogmortalitetensanktildetdoble.Artikkel7Innføringavettre-stegs-screeningverktøysenketmortalitetpåavdelingenhospasientermedsepsisfra35,1%til24,2%Artikkel8MangeavsykepleiernehaddemanglendekunnskapomtegnpåSIRS/sepsis.Mangesykepleierevarikkeklaroverattemperaturunder36grader,ellerleukocytter<4,kanværetegnpåsepsis.
EarlyGoalDirectedTheraphyvistenedgangimortalitetenisamtligesykehus.Terskelforbrukav”Rapidresponseteam”ogenklinisksykepleiervarhøy(?)ogbletattibrukforsent.Noenvitaleparameterkanindikeresepsisbedre
2.3Påvirkningpåmortalitet2.4Vitaleparametere
42
NoenavsykepleiernegjenkjenteikkekjennetegnenevedinfeksjonogSIRSogkunneikkeindikereatenpasienthaddesepsis.Detvarengenerellmangelpåbevissthetrundtatøktlaktat-nivåikroppenerindikatorpåsepsis,elleratindikatorersomatpasientensaturererlavt,systoliskBTunder90mmHgellerlaveplateverdier,kanindikereatpasientenharalvorligsepsis.Avsykepleiernesomsvartepådekliniskecasene,vardetmangesomikkemistenkteinfeksjonsomenårsaknårdiagnosenikkeerstilt,ogvistelitekunnskapomklinikkenrundtinfeksjonogSIRS-tegn.Artikkel9Ved bruk av en sykepleie-drevet sepsis protokoll, etterfulgt av trening og tilbakemelding på resultat av prestasjonene, ble tidlig identifikasjon og behandling hos pasienter med sepsis i akuttmottaket forbedret. Mortaliteten på sykehuset gikk noe ned, men ikke betydelig (fra 6,3%-5,5%). Artikkel10UtdanningsprogrammetTSEPbidrotilforbedringiresultatetavpost-tester,ennpre-testerikunnskapstilegnelseblantdeltakerneArtikkel11Måloppnåelseniåutføresepsis-pakken,både6-timersmålog24-timersmål,økte/forbedretseg
LitekunnskapomklinikkenrundtinfeksjonogSIRS-tegn.
43
overtidetteroppstartavretningslinjeneiSSC.Mortalitetenisykehusenegikknedfra37,0%,til30,8%innentoår.Artikkel12SykepleierneuttaleratEGDTvartidskrevendeågjennomføreogdermedsådepådensomenbarriereideresarbeidshverdagiakuttmottaket.Artikkel13Detovitalemålingenesomindikerersepsisbest,erMAPpåunder70mmhgogtemperaturerpåover38c.Artikkelenpekerpåatdeter4gangerstørresjanseforåhasepsishvisduharMAPpåunder70ogtemperaturover38.