FUNCIÓN DEL ANESTESIÓLOGO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
Dra. Ester Banús Gasol [email protected]
XII CONGRESO NACIONAL DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN PEDIÁTRICA. SEDAR. 18-20 OCT BARCELONA
SERVICIO ANESTESIOLOGIA
DO
LOR Predominante e independiente del DX
Peor tolerado por la familia
Buen control vs. prolongación vida
International Association for Hospice and Palliative Care. IAHPC List of Essential Practices in Palliative Care. Houston: IAHPC Press, 2012
70%-
90%
10%- 30%
RESPONDEDORES A ESCALA ANALGÉSICA OMS
DOLOR REFRACTARIO Y COMPLEJO
TRATAMIENTO ACTIVO CUIDADOS
PALIATIVOS
WHO ANALGESIC LADDER, 4th step
..mmm, la salida?
GUÍAS PARA ESTRUCTURAR MANEJO DEL DOLOR
IIPT
Intensive Interdisciplinary Pain Treatment
STOP
Schermerz-Therapie der Oncologischen Paediatrie
Educar para establecer un objetivo realista
Adquirir estrategias para afrontar el dolor
Tratar la concurrencia de stress emocional
Terapia familiar
Fisioterapia, terapia relacionada con el tratamiento
Prevención de las recaídas
CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
ATENCIÓN
INTERDISCIPLINAR
Médica
Psicológica
Social
Espiritual
ONCOLÓGICOS CRÓNICOS SEVEROS NEONATOS
WHO 2016: “active total care of the child’s body, mind, and spirit wich also involves giving support the family”
Control síntomas al final de la vida
VALORACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR
• APARICION A
• LOCALIZACIÓN L
• INTENSIDAD I
• CARACTERÍSTICAS C
• IRRADIACIÓN I
• ATENUANTES / AGRAVANTES A
• How affects your pain on to your quality of life H
• Observations about previous management approachs O
• Plan for the future, set goals P • Evaluate the Efficacy and manage
Expectations E
“Es mucho más importante conocer a la persona que padece la enfermedad, que la enfermedad que sufre la persona”
HIPÓCRATES
SOLUCIONES INGENIOSAS ?
• TÉCNICAS ESPINALES
• TÉCNICAS REGIONALES
• OPIOIDES • ADYUVANTES
2ª LINEA
POCO COMUNES
ROTACION
vs ADDICCIÓN
PERIDURAL
INTRATECAL
BLOQUEOS DIAGNÓSTIC
OS
NEUROLISIS
OPIOIDES, TECHO TERAPEUTICO?
POBLACION ONCOLOGICA
COMPORTAENTO ABERRANTE
CHEMICAL COPING
ADICCION
ROTACIÓN
NEUROMOD
CONDUCTUAL
A B C D
EDAD 17 18 16 8
Nº ICL 1 3 8 2
DÍAS (X-Y) 2 3-17 0,2-4 10
DOSIS INICIAL
• 1 mg/Kg en 2 min
DOSIS MANTENIMIENTO
• 15-35 mcg/Kg/min
PAX EVA previo EVA final EVA remoto
A 10 3 4 (4 mes)
B 4 2 0 (6 días)
C 9 4 2 (2 sem)
D 7 0 0 (2 días)
Mercadante S, Caruselli A, Casuccio A. The use of ketamine in a palliative-supportive care unit. A retrospective analysis. Ann Palliat Med 2018;7(2):205-210
OPTIMA Reducción EVA > 50% 24
BUENA Reducción EVA > 30% 9
MODERADA Reducción EVA < 30% 1
NEGATIVA No reducción y efectos adversos ++ 10
BIC (48H) mg/dia
KETAMINA 100
MIDAZOLAM 15
n = 44 Edad media 59
EVA 7,8
DEMOF 364
T 0 EVA 2,8
DEMOF 437
T f
Cannabis in palliative care: current challenges and practical recommendations Annals of Palliative Medicine http://dx.doi.org/10.21037/apm.2018.06.04
¨ Medicinas basadas en Cannabis
¨ Sativex (CB2) ¨ Flores secas ¨ Aceites comestibles
¨ Nuseas y vómitos inducidos por la QT
¨ Dolor neoplásico ¨ Anorexia y caquexia ¨ Insomnio ¨ Ansiedad y depresión
CANNABIS USO MÉDICO INDICACIONES
“A user’s guide to cannabinoid therapies in oncology” V. Maida and P.J. Daeninck Curr Oncol. 2016 Dec;23(6):398-406
Curr Oncol. 2016 Dec;23(6):398-406
Medical Cannabinoids in Children and Adolescents: A Systematic Review. Wong SS and Wilens TE. Pediatrics. 2017;140(5):e20171818
The Use of Dexmedetomidine in Pediatric Palliative Care: A Preliminary Study JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume 20, Number 7, 2017
FLACC con DEXMEDETOMIDINA Children’s Research Institute, Washinhton DC
• 1 mcg/Kg BOLUS INICIAL
(10 min)
• 0,1-3 mcg/Kg/h BIC
• 0,1 mcg/Kg BOLUS
(si EVA>5)
• 30 min CIERRE
n = 9 Edad media 8 años Tiempo infusión 1,5-12 días
“THE TRIESTE CHARTER” 2013 EVERY DYING CHILD HAS THE RIGHT...
2 To receive effective treatment, through qualified,
comprehensive and continuous care, for pain and for other physical
and psychological symptoms causing suffering.
IT IS A DUTY To provide effective prevention for foreseeable symptoms and, with particular attention to pain, effective treatment for those already present.
To propose therapeutic strategies that respects the child’s autonomy, dignity, social life, circadian rhythms and privacy and that avoid futile, invasive, painful and burdensome procedures.
To prescribe palliative/terminal sedation when symptoms become unresponsive to
treatment.
Regional Anesthesia Approaches to Pain Management in Pediatric Palliative Care: A Review of Current Knowledge
Jillian F. Rork, BA, Charles B. Berde, MD, PhD, and Richard D. Goldstein, MD Harvard Medical School (J.F.R., C.B.B., R.D.G.), Boston Children’s Hospital (C.B.B., R.D.G.), and Dana-Farber Cancer Institute (R.D.G.), Boston, Massachusetts, USA
J Pain Symptom Manage 2013;46:859e 873.
DINÁMICA DEL LCR
¨ PULSÁTIL ¨ TURBULENCIA SOLO
EN LOS LÍMITES
¨ 24H PARA DIFUSIÓN COMPLETA
IDDS: 20 mcL/h (BSA 1 ml/seg) PUNTA EN DERMATOMA DOLOROSO
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care &Pain. Volume 14, Num 1. 2014
Regional Anesthesia Approaches to Pain. Management in Pediatric Palliative Care: A Review of Current Knowledge Jillian F. Rork, BA, Charles B. Berde, MD, PhD, and Richard D. Goldstein, MD
CONTRAINDICACIONES ??
J Pain Symptom Manage 2013;46:859e 873
HIPOVOLEMIA
COAGULOPATIA
DISCRASIAS HEMATOLÓGICAS
INFECCIÓN
PATOLOGIA ESPINAL (FRACTURAS / INVASIÓN CANAL)
TEP (TRATAM. ACTIVO)
OPCIONES…
B. N. PERIFÉRICO
B. PLEXO O FASCIAL
B. ESPINAL
• UNICO /CONTINUO • NEUROLÍTICO
• CONTINUO
• EPIDURAL • INTRATECAL
TEMPORAL
DEFINITIVO
Analgésie locorégionale en soins palliatifs : bilan de quatre années d’utilisation. D. Grouille et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) 560–563
Use of Epidural and Peripheral Nerve Blocks at End of Life in Children and Young Adults with Cancer: The Collaboration between a Pain Service and a Palliative Care Service Doralina L. Anghelescu, MD1, Lane G. Faughnan, BS1, Justin N. Baker, MD2, Jie Yang, PhD3, and Javier R. Kane, MD
DOLOR DESCONTROLADO • Rapido escalado • Efectos secundarios
inasumibles • Analgesia insuficiente
ANALGESIA REGIONAL + • Disminuir
somnolencia • Mejora confort • Lugar del exitus
ANALGESIA REGIONAL - • Discrasias
hematológicas • Soporte en
domicilio • Autonomia
Paediatr Anaesth. 2010 Dec; 20(12): 1070-1077
NEUROLISIS GANGLIO IMPAR
KT COMP. PSOAS
EPIDURAL
PAC INTRATECAL
ANALGESIA
AUTONOMIA
Clément de Cléty S, Friedel M, Verhagen AE, et al.
Please Do Whatever It Takes to End Our Daughter’s Suffering!. Pediatrics.2016;137(1):e20153812
DOLOR
ANGUSTIA
SUFRIMIENTO
DISTRESS
MUERTE
MEJORAR LOS
SINTOMAS
REDUCIR EL DISTRESS
DISMINUIR LA ALERTA
OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA SEDACION PALIATIVA = ALIVIO SUFRIMIENTO REFRACTARIO
u Es imprescindible combinar una alta competencia técnica con una atención centrada en aspectos más humanos y compasivos
u Necesitamos establecer una relación de iguales entre paciente-médico, que sea abierta, honesta, de confianza. Entendimiento y respeto mútuo.
u La práctica de la medicina es siempre un acto social; al final de nuestras agujas y catéteres siempre hay una persona real con miedos y preocupaciones
Coming together –for better, for worse- An inconsistent partnership
supervivencia
Financiación (material, RRHH presenciales, domicilio)
tiempo suficiente por parte de los especialistas (contacto 24h)
Acceso fácil a áreas intervencionistas
Entendimiento verdadero (bidireccional, complejidad?)
Entrenamiento eficiente manejo bombas
Soluciones farmacéuticas (sin-preservativos /llenado bombas, etc)
Asegúrese de que su pasión tiene financiación
NEGACIÓN
PALIFOBIA
PALILALIA
PALIACTIVO
YA QUE NO PODEMOS DAR DÍAS A TU VIDA, ENTRE TODOS, DAMOS VIDA A TUS DÍAS
Portal de la Passió de la Sagrada Familia, Barcelona
Colla Vella dels Xiquets de Valls, 4de9sf, Sta Ursula 2015