GUIDE DE PRESCRIPTION EN IMAGERIE MEDICALE OSTEO-ARTICULAIRE
DR F. PELOUSSE
TECHNIQUES D’IMAGERIE:
- Radiographie- Echographie et Doppler- Ct-Scanner Volumique- IRM- Angiographie, Angio-CT/MR- Radiologie Interventionnelle- PET - CT
LA RADIOGRAPHIE STANDARD:
traditionnelle ou digitalisée,
- reste l’examen de base. - est souvent suffisante. - permet une étude comparative. - permet une étude dynamique. (cf chevilles, genoux et rachis cervical).
ECHOGRAPHIE ET DOPPLER:
- sondes à très haute fréquence pour le musculo-tendineux (13-17 MHz).
- technique d’homogénéité des flux en doppler et “power doppler” (= mode angiographique).
- Imagerie Dynamique ostéo-articulaire.
L’ECHOGRAPHIE EST L’EXAMEN DE
1er CHOIX POUR L’ETUDE:
- des structures musculo-tendineuses
superficielles.
- non invasive du réseau vasculaire périphérique.
SCANNER MULTI-BARETTES:
4 à 328 coupes en 0.3 à 0.5 seconde.
* soit X plus rapide (apnées de qqs secondes pour thorax et abdomen).
* soit X plus précis (permet examen complet en coupes de 0.5 mm = Haute résolution et isotropisme de reconstruction.)
* soit une combinaison compromis Rapidité + Précision.
Avantages: - rapidité et/ou haute résolution.
- isotropisme pour reconstructions 3D ou MPR.
- reconstruction en MIP, Volume Rendering et
endoscopie virtuelle.
- moins d’artéfacts sur matériel métallique.
- études angiographiques performantes (C+).
Inconvénients: - augmentation de l’irradiation et du nombre de coupes.
- coût du matériel et des consoles de traitement.
HR-CT EST L’EXAMEN DE HAUTE
RESOLUTION DE CHOIX POUR:
- les structures osseuses et articulaires. y compris Arthro-CT. - les examens vasculaires peu invasifs (pas de cathétérisme, mais injection de produits de contraste).
I.R.M.:
- hauts champs (1.5T à 3.0T).
- antennes haute résolution (body ou dédiées). - amélioration des séquences (plus rapides,
plus précises et plus spécifiques).
- apparition de l’imagerie fonctionnelle
(BOLD – diffusion – perfusion).
- spectroscopie (caractérisation tissulaire
tissu sain/inflammation/néoplasie).
- ultra-haute résolution en ostéo-articulaire
(matrice 1024).
L’IRM EST L’IMAGERIE DE HAUTE
RESOLUTION DE CHOIX POUR:
- l’analyse des moelles osseuse et épinière.
- les examens ostéo-articulaires et muculo-
tendineux.
- le rachis (surtout opéré).
- les examens vasculaires non invasifs
(séquences avec ou sans gadolinium)
• ARTHRO-IRM:
Examen réservé à quelques indications de 2è intention:
- allergie à l’iode
- genou opéré
- instabilité de l’épaule
- bourrelet cotyloidien…..
RAPPEL DES CONTRE-INDICATIONS
DE L’IRM:
- pace-maker et valves cardiaques métalliques.
- neuro-stimulateurs.
- stents vasculaires de moins de 6 semaines.
- C.E. métalliques occulaires ou proches de
structures nobles.
(-) Claustrophobie.
Combinaison PET-CT
GUIDE DE PRESCRIPTIONOSTEO-ARTICULAIRE:
1. RACHIS CERVICAL:
Vertiges-Céphalées: pas d’emblée.
Cervicalgies Chronique: temporiser. RX si +15j
ou récidivant, ou contexte infection,
de néo, ou AEG.
Cervicalgies aigües: si jeune, temporiser.
NCB: Rx puis IRM (CT si délai IRM).
Myélopathie: IRM.
2. RACHIS DORSO-LOMBAIRE:
Lombalgies chroniques: temporiser.
RX si +15j ou infection ou néo ou AEG
ou + 55 ans ou – 20 ans.
IRM par après.
Lumbago: rien si age adulte ou 1er épisode.
Rx si agé ou ostéoporose (tassement).
Lombosciatalgies: Rx puis IRM (ou CT si délai)
CLE – Troubles sphinctériens: Rx + IRM avec
séquence myélographique.
Récidive post-op: IRM avec gado.
3. RACHIS TRAUMATIQUE:
Rx de départ: TJS si
- contexte médico-légal.
- rachialgies.
- inconscient ou troubles neuro.
si RX négatives: Stop (pfs dyn cerv en controle).
CT si RX incomplète (cerv.).
Si RX positives: CT si tassement déplacé.
IRM si sténose canal ou
signes neuro.
4. RACHIS DIVERS: Recherche Méta: Scinti+RX centrée puis IRM (CT si délais). S.A.: Rx ou CT pour diagnostic et suivi. IRM pour signes précoses. Spondylodiscite: Rx/Scinti puis IRM. Coccyx: Trauma Rx peu utile temporiser 4 à 6 sem. Infiltrations: sous Rx syndrome facettaire. sous CT péri-radiculaire. Malformations: IRM pour mise au point. Rx pour suivi des scolioses.
5. PEDIATRIE:
Rachis: torticolis-scoliose-malformation
Rx puis si + CT/IRM.
Age osseux: Rx main-poignet
+ Rx coude si + 10 ans
+ Rx bassin si + 13 ans (Risser)
Trauma: comparatif uniquement si doute.
Epiphysite diverses: Rx comparative (+- Echo).
Ostéomyelite: Rx + Echo puis IRM.
Troubles axes des membres: avis spécialisé.
Boiterie: Rx + Echo des hanches.
si NL et persistant faire IRM.
Dysplasie de hanche: Echo à 1 mois
Rx à 4 mois.
Enfant battu: RX sur examen clinique
minutieux.
6. TRAUMATOLOGIE:
Membres: - fracture: Rx
CT si déformation arttic.
- C.E.: Rx si opaque.
Echo si Rx-transparent.
- Fissure de stress: Rx puis scinti
suivi par controle Rx ou IRM.
- Contusion osseuse: IRM.
Bassin: Rx + CT si déformation.
Côtes: Rx + Echo si NL ou cartilages costaux.
Musculo-tendineux: Echo puis IRM.
7. PATHOLOGIE OSSEUSE: Tumeur primitive: Rx puis IRM en pré-opératoire (ext). Rx et IRM + dyn Gado pour suivi. Myelome multiple: Rx squelette axial. Métastases: Rx + scinti puis IRM. plutôt CT pour le follow-up. ONA/ADS: Rx puis IRM. Ostéomyélite aigüe/chronique: Rx puis IRM avec Gado
8. PATHOLOGIE TISSUS MOUS:
Tendons et ligaments: Echo puis IRM .
Tumeurs: Echo de dépistage.
IRM pour mise au point.
IRM + dyn Gado pour follow-up.
Pathologie inflammatoire: IRM + Gado.
9. PATHOLOGIE ARTICULAIRE:
EPAULE:
- PSH: temporiser 2-6 sem puis RX+écho.
- Rupture de coiffe: écho puis ArthroCT/IRM pré-op
- Instabilité-Capsulite: Rx + ArthroCT/ArthroIRM.
- Impingement: RX+écho puis IRM.
COUDE:
- Douleurs tendineuses et articulaires: RX + écho. puis IRM sur avis spécialisé.
- Bilan intra-articulaire: ArthroCT.
ATM:
RX BF/BO, puis IRM si dysfonction méniscale.
MAIN ET POIGNET:
- Douleurs tendineuses et articulaires:
RX +- écho
puis IRM sur avis spécialisé.
- Lésions ligamentaires:
RX dynamiques
puis ArthroCT.
HANCHE:
- Coxalgies mécaniques: temporiser 2 à 6 sem
puis RX + Charge
- Coxalgies inflammatoires: RX puis IRM
(ADS, ONA, …).
- PTH douloureuse: RX et scinti.
puis CT volumique (peu d’artéfacts).
- Bourrelet: ArthroCT.
GENOU:
- Gonalgies mécaniques: temporiser 2 à 6 sem. puis Rx + Charge.
- Syndrome F-P: RX + Axiales.
- Ménisques: IRM ou ArthroCT (durée Rdz-Vs).
- Ligaments: RX dynamiques et écho (LLI/LLE). Surtout IRM.
- Cartilage – CEAI: ArthroCT > IRM.
- Osgood-Schlatter: RX + écho (tuméfaction).
- Troubles statiques: Goniométrie.
- Tendons: écho puis IRM.
CHEVILLE – PIED:
- Instabilité: RX + DYN (différé après entorse).
+ écho (LLE).
- Douleurs mécaniques: temporiser 2 à 6 sem
puis RX +- Charge.
- Douleurs inflammatoires: RX.
- Epines osseuses: temporiser puis RX +- écho.
- Troubles statiques/Hallux Valgus: RX + Charge.
POLY-ARTHRALGIES:
- Mécaniques: temporiser puis RX centrées.
- Inflammatoires:
RX articulations affectées guidée par Scinti
+ ECHO (recherche synovite).
IRM + Gado pour lésions précoses.
RX/Scinti pour suivi.
- Métabolique: Rx indiquées.
10. IMAGERIE INTERVENTIONNELLE:
- Infiltration corticoïdes retards:
* articulaires postérieures.
* périradiculaire.
* intra-articulaire.
* péri-articulaire (PSH).- Injection intra-articulaire de visco-suppléments
(acide hyaluronique).
- Injection intra-articulaire de radionucléides.
- Injection intra-articulaire de chondroprotecteurs???
RESUME PAR REGION ANATOMIQUE:
Ostéo-articulaire: - Rx pour les traumas osseux simples +- dynamique. - Rx + CT pour les traumas osseux complexes (bassin) ou touchant une surface articulaire. - Echo pour les lésions musculo-tendineuses simples (coude-épaule). - IRM pour les lésions musculo-tendineuses complexes, les lésions intra-articulaires (ligaments-ménisques- cartilages), la détection ADS-ONA-CONTUSION, ainsi que le bilan et suivi des tumeurs.
- Arthro-CT pour pathologie intra-articulaire.
- Arthro-IRM pour les cas particuliers.
Rachis:
- Rx si rachialgies ou tassement simple.
- Rx + CT si conflit radiculaire ou tassement
complexe
- Rx + IRM si rachis opéré ou lésion neurologique.
CONCLUSION:
La collaboration entre les radiologues et les
cliniciens s’avère indispensable pour optimaliser
l’usage des techniques mises à disposition.