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HSX Opt Out Form en Español.docxFebruary17,2016 1
HealthShare Exchange (HSX) Patient Opt Out Form EsteFormulariodeberásercompletadoporpersonasqueNOquierenparticiparenHealthShareExchange(HSX),elIntercambiodeInformaciónMédica(HIE,siglaseningles).Intercambiodeinformaciónmédicaserefiereacompartirelectrónicamenteinformaciónmédicadeunamaneraqueaseguraunintercambiosegurodeinformaciónmédicaparaasípoderproveercuidadoalpacienteentrelosproveedoresdesaludqueparticipan.Alcompletaresteformularioparasalir,lainformaciónmédicaacercadetiNOseráaccesibleparaproveedoresdesaludyotrosusuariosautorizadospormediodeHIE.LosparticipantesdeHSXquebusqueninformaciónacercadetirecibiránunmensajeinformándolesquehasdecididosalir.Estapeticiónnoprohíbequetuproveedordesaludcompartatuinformaciónmédicadeotramanetabasadoenotrasautorizacionesyleyesaplicables,oporotrosmétodos.TúpuedesdecidirparticipardenuevoenelHIEencualquiermomento,solotienesquellamaral(855)479-7372omandaruncorreoelectrónicoa:[email protected].
Submission of Opt Out Form ElFormulariodeexclusióndeHSXsepuedecompletarenlínea.Además,HSXaceptaráelFormulariodeexclusióndeHSXolaOPT-OutdelareddeproveedoresypacientesdePAoelformulariodeOPT-BACK-INatravésdelenvíodefaxal:215-422-4333oporcorreopostala:HealthShareExchange1801MarketStreet,Suite750Philadelphia,PA19103Attention:ConsentManagementDepartment
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Información del paciente PrimerNombre* Segundo Nombre Apellido* Apellido de soltera (si aplica) Dirección Actual* Ciudad actual* Estado actual* Código postal* País actual* Numero de Teléfono Principal* Numero de Teléfono Secundario Correo Electrónico actual Fecha de Nacimiento* (mm/dd/aaaa)
Genero* *InformaciónRequerida
PadreoEncargado(Siaplica)PrimerNombre Apellido NumerodeTeléfonoPrimario CorreoElectrónicoActual Relación AlmandaresteformulariodeSalida,verificoquesoylapersonaqueestáescritoalprincipiodelformulario,oqueestoylegalmenteautorizadoparacompletarformulariosennombredeesapersona.Lainformaciónprovistaenesteformulario,ylaspreferenciasexpresadas,estáncorrectasalomejordemihabilidad.
Notificación Si usted manda un formulario para Salirse, usted tiene el derecho de ser notificado que su Salida ha sido completada. Por favor indique abajo como desea que se le notifique:
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