HEMORRAGIA OBSTETRICA
Hector Rene Garcia Lerma MIP
Definicion
Sangrado excesivo que produce síntomas ( mareo, vertigo, sincope) con o sin signos clinicos ( hipotension, taquicardia, u oliguria) cuantitativamente de mas de 500ml en Parto vaginal y 1000ml en cesarea, cesarea gemelar 1500
* Disminucion de Hematocrito mas de 10 % del basal
Panorama epidemiologico 5%- 15%/27%
Primera causa de mortalidad materna
Asociada a mal cuidado o deficiencia de equipo
Clasificacion Anteparto
Postparto
Tempranas
( <24 hrs)
Tardias (> 24 hrs )
Epídemiologia
Mas frecuente• Atonia• Placenta
retenida• Laceracion
/ruptura
Regla de las Ts
Tone: uterine atony, ~ 1 in 20 deliveries Tissue: retained placental tissue,
Acretism Trauma: uterine, cervical or vaginal
lacerations Thrombin: dilutional coagulopathy, consumptive coagulopathy and
coagulation disorders
Factore de riesgo
Hemorragia anteparto Fase activa: Ruptura de
pequeños vasos cervicales
Si no viene del cervix?? Despredimiento de
palcenta Placenta previa … otros mas raros
insercion velamentosa de CU, vasa previa , etc
Hemorragias anteparto
Si se presentan:
semana 14-26 : ¼ desarrollan abrupto placentario
Después de la semana 26 : 1/3 tienen factores adversos aun sin datos de placenta previa o desprendimiento
Hemorragia Postparto
Al termino del tercer periodo
> 500 ml
Subestimado
Pinzas vivientes de Pinard Espacio intervelloso = 600 ml
Calculo de perdidas Hipervolemia fisiologica 30%-60% = 1500ml-2000ml Si gemelar 40%- 80%
Altura ( pulgadas ) x 50 + peso (libras) x 25 -----------------------------------------------------------
2
=
Volumen sanguineo
Estimacion de perdida
Cualquier decenso en el hematocrito previo se puede estimar al tener el volumen total + 500ml por cada 3% que este decienda
Consideraciones
Usualmente depende de la edad gestacional y hace meseta en la semana 34
Volumen menor con preeclampsia e inversamente proporcional a la severidad
Durante hemorragia severa la reanimacion de liquidos debe ser al estado previo al embarazo
Cuadro Clinico Antes o despues de la
separacion de la placenta
Sangrado sostenido pero estable
Hipertension paradojica
Sangre retenida en utero
Evitar revision de cavidad y masaje por inexpertos
Grado 1 perdida de 1000ml• Mareo, palpitaciones, hipertension o normotensa
Grado 2 perdida de 1500• Taquicardia taquipnea sudoración debilidad presión del
pulso disminuido hipotensión ortostatica
Grado 3 perdida de 2000• Taquicardia siignificativa ( mayor de 120) extremidades
frias
Grado 4 >2500• Choque cardiogenico, disnea, oliguria anuria
Diagnostico
Factores de riesgo previos ( cesareas, edad, trauma, polihidramnios etc.
Palpacion : utero contraido o flacido
Inspeccion: Cantidad de sangrado, origen del sangrado,
Del lugar de implantacion
Trauma genital
Defectos en la coagulacion
Desprendimiento de placenta
Separacion de la placenta normoinserta
Completa
Parcial
Hemorragia externa Hemorragia contenida
Incidencia
1:200 / 100 nacimientos
20% paralisis cerberal
15% algun deficit neurologico
Factores de riesgo
Edad 40 años paridad 2.5 % grandes multiparas Raza >africanas>caucasicas> latinas Familiares Hipertension: Factor mas comiun
asociado .. Magnesio?? A pesar de tratar la hipertension … el
riesgo persiste RPM x 3 y mas si asociado a infeccion
Factores de riesgo Tabaco, cocaina, Trombofilias Traumatico Miomas Abruptio previo x 1=9-15% 2=25%
Descompresion subita de utero sobredistendido
Patologia Hipoxia –liberacion de
trombina---activacion de proteasas
Separación de decidua basal y formación de coagulo
Separación y tracción de las arterias espirales
Imposibilidad de contracción uterina
Cuadro clinico
22% diagnosticado tras muerte fetal
Agudo
Dolor abdominal/lumbar Sangrado trasvaginal,
10% puede ser contenido en la cavidad
Transtornos de trazo tococardiografico
Taquipnea, taquicardia … etc.
Cronico
Oligohidramnios , sangrado intemitente, restriccion del crecimiento intrauterino ,preeclampsia, parto prematuro , RPM
USG? Detecta 25% de los
abruptos
Usg negativo….. ?? Falso negativo
Hematoma retroplacentario de mas de 60 ml - 50% de mortalidad fetal
Retroplacentario
Subcorionico
Preplacentario ( subamniotico )
Laboratorio
Hipofibrinogenemia
Aumento de Dimero D
Trombocitopenia ?? Elevación de azoados Proteinuria
Eventos asociados Insuficiencia renal
reversible
Sindrome de sheehan
Utero de couvelaire
Manejo
parto cesarea
Feto muerto Transtornos de
coagulacion por consumo
Contraindicado en imposibilidad de manejar hemorragia
Cualquier otra complicacion obstetrica
Feto vivo con cualquier signo de distress
20 minutos de incision
Contraindicado en transtornos de la coagulacion, hipovolemia severa
Placenta previa Total
Parcial
Marginal
Baja
Vasa previa
Incidencia y factores de riesgo
1:300 Edad materna avanzada Multiparidad Cesareas previas Multiparidad Embarazo multifetal Tabaquismo Niveles altos de AFP Asociacion acretismo placentario
Hallazgos clinicos
Hemorragia indolora
Insidoso, no fatal
Leve a profuso
Diagnostico USG: sensibilidad
de 96%-98% puede ser trans abdominal, transvaginal, y trans perineal
IRM
Migracion placentaria
Manejo Feto pretermino sin
indicacion decesarea Feto razonablemente
maduro Ha iniciado labor Hemorragia tan
severa independiente de la EG
Importante recordar que la falla para controlar hemostasia termina en histerectomia
Sangrado del tercer periodo Duncan
Schultze
Masaje uterino
Remocion manual de la placenta
Tecnicas de masaje uterino
Masaje
Suprapubico simple
Maniobra de Brandt Andrews
Remocion manual de la placenta
1. Introducir mano a traves del utero sigueindo el cordon umbilical
2. Detectar el borde placentaria
3. Dorso de la mano en contacto con la parte uterina
4. Movimiento suave como pasar hoja de libro
5. Extraer la placenta manualmente y retirar restos de membranas con pinza de anillos
Atonia uterina Causa mas comun
de hemorragia obstetrica 1:20, 80%
producto macrosomico
Embarazo multiple Polihidramnios Multiparidad Hemorragia previa Alta actividad uterina
inducida
Manejo activo del tercer periodo
20 u de oxitocina en 1000ml de Ringer lactato o salina 10ml/min- 200 mU/ min
Control de la traccion del cordon umbilical
Pinzado precoz de cordon
.
Manejo Manejo con uterotonicos Oxitocina 40U en 1000 ml
de Ringer/ hartman / 10 U directa IV
Metilergonovina IM .2mg DU
Analogos de prostaglandinas 800 misoprostol Via rectal
Si no … Carbetocina 100u IV 1 Gr gluconato de Ca IV en caso de no
responder…
Balon de Bakri 500 ml
Si estas en el rancho….
Sonda foley + condon 500 ml
Inciar masaje bimanual PEDIR AYUDA Colocar segunda linea
vascular Iniciar transfusion
sanguinea Explorar cavidad y
cervix Iniciar reanimacion de
liquidos IV Tratamiento quirurgico
Acretismo placentario Transtorno de
adherencia de la palcenta a la decidua uterina
1:210
Acreta Increta Percreta
Factores de riesgo Cesarea/curetaje
previo
Placenta previa
Multiparidad
Producto on malformaciones congenitas
Diagnostico USG doppler:
Lagunas incrementadas en tamaño y distancia menor de 1 mm placenta-serosa
IRM
Dimero D: predictor de gravedad
Manejo III nivel de atencion
Cesarea
Histerectomia
Manejo medico con metrotexate
Inversion uterina Consecuencia de
traccion del cordon Atonia +
acretismo ?? Tratamiento de
urgencia
Manejo con hemodrivadfos
Manejo Solicitar apoyo
principalmente de anestesia
Utero recientemente prolapsado con placenta separada se recoloca
Infusion de cristaloides y hemoderivados por dos vias IV
Uso de tocoliticos si la placenta continua
adherida, no se separa sin antes haber iniciado infusion IV
Separada la placenta se recoloca el utero
Una vez el utero dentro , se suspende tocoliticos e inicia oxitocina
Trauma Perineales
Vaginal
Elevador del ano
Cervix
Laceraciones vaginales
Cuando existe trauma del tercio medio y superior de la vagina = trauma perineal
Trauma de pared superior = trauma de via urinaria
Lesion del elevador del ano Sobredistension
canal del parto
Riesgo de incontinencia
Laceracion del cervix Mas de la mitad de los
partos Gral. < 5 cm,
Pueden extenderse longitudinalmente con posibilidad de perforacion
Contenerse y presentarse como hematomas o sangrado externo
Necrosis del segmento cervical anterior
Hematoma puerperal 1:300-1000 nacimientos FR: nulipara,
episiotomia, nacimiento con forceps,
Vulvar ( pudenda interna)
Vulvovaginal Paravaginal
( descendente arteria uterina)
Retroperitoneal
Ruptura Uterina Causa mas común :
cesárea previa >50%
Traumatica Cocaina Hidrocefalia Forceps Multiparidad
( espontanea) Tratamiento
coagulopatias Hipercoagulabilidad
gravidica
I,VII, VIII, IX, X
Fibrinogeno
Aumenta la activación plaquetaria y mecanismos anticoagulantes
Coagulacion intra vascular diseminada Liberacion de
colagena y factor tisular a la circulacion
Hemolisis microangipatica
Frenar la defibrinacion
clinica Sangrado de
heridas
Encias
Hematomas indican trombocitopenia severa
Purpura fulminans
laboratorio Hipofribrinogenemia
<150mg Trombocitopenia
cualitativa y cuantitativa
TP y TTPa Prolongados
LDH elevada , DD elevado, bilirrunimeia indirecta
Manejo Acido epsilon amino
capronico
Heparina solo si no existe sangrado activo
Transufsion de factores de la coagulacion
Manejo de la hemorragia Detectar causa
Siempre tratar de calcular
Cuantificar uresis volumenes urinarios 30ml- 60 ml / hr
Iniciar manejo rapido y agresivo
Reemplazo Sangre sola vs sangre /crsitaloides? Transfusion si: 7de Hb, 0 20% de Hto Si existe sangrado activo 25% de hto Si no hay alteraciones hemodinamicas
paquete globular Reemplazo de plaquetas si 50.000 o
menos Cadaconcentrado plaquetario aumenta
5.000 -5.500 de preferencia un solo donador
Transfusion de factores
Plasma fresco congelado si fibrinógeno es menor de 100mg
Crioprecipitados aumenta fibr en 5- 10 mg Factor VIII, Fibrinogeno, Factor XIII,
Fibronectina
Otras…. Transfusion de
Factor VII recombinante
Autotransfusion
Transfusion autologa
Paso a paso 1 Detectar la causa y tratarla 2 Mediante laboratorios encontrar basales de
tiempos, fibrinogeno y dimero D Inciair tranfusion de hemoderivados Si fibrinogeno menor 80-100mg inciar
transfusion de crioprecipitados Si PT y/o PTT menor de 1.5 de lo normal
transfundir plasma fresco congelado Plaquetas 20.000, y 50.000 en sangrado activo Mantener HB en 8 g/dl o mayor y siempre
transfundir en caso de anemia sintomatica
Reemplazo de volumen 1: 2 cateteres cortos y anchos 2: Cuantificar perdida y reemplazar cristaloide
tibios 3:1 para mantener presion sistolica 90mm/Hg
3: transufusion: preferir paquetes globulares 1 PG= 3% y 1.5 hb
Plaquetas Plasma fresco congelado 2 esquemas : 1:1:1 y el 6 PG: 4 PFC : 1 pla
Monitorizar los laboratorios inciales cada 4 – 6 hrs
Gracias !!!