bioverträglicher und
heparinsparend
Gustav-Kirchhoff-Straße 2
17033 Neubrandenburg
Tel +49(0)395 581 00 0
Fax +49(0)395 581 00 99
www.mtn-nb.de
Konzentrate aus
Neubrandenburg
HIGH-FLUX-DIALYSE und
On-line HÄMODIAFILTRATION
mit CITRASATE®
Inhalt
1. Was ist Citrasate® ? ............................................................................................................. 1
2. Warum wird Citrat anstelle von Acetat im sauren Dialyse-
Konzentrat verwendet und welche Vorteile resultieren daraus? ............... 1
3. Für welche Patienten ist die Citrasate®-Dialyse geeignet? ........................... 2
4. Wie ist der Wirkmechanismus von Citrasate® im Dialysator? .................... 3
5. Bisherige klinische Ergebnisse zur Anwendung von Citrasate® ............... 4
5.1. High-Flux-Dialyse .................................................................................................................. 4
5.2. On-line Hämodiafiltration ...............................................................................................12
5.2.1. On-line Hämodiafiltration im Prädilutionsmodus ..............................................12
5.2.2. On-line Hämodiafiltration im Postdilutionsmodus ...........................................16
6. Mit welchen Dialysegeräten kann Citrasate®
verwendet werden und was ist dabei zu beachten? .....................................20
7. Die Vorteile der Citrasate®-Dialyse für Patienten und Anwender ............21
8. Literatur .....................................................................................................................................22
1
1. Was ist Citrasate®?
Citrasate® ist ein neuartiges saures Dialysekonzentrat, in welchem 3 mmol/l Essigsäure durch
0,8 mmol/l Citronensäure ersetzt wurden, so dass nur noch 0,3 mmol/l Acetat enthalten sind.
Die Verwendung einer schwachen Säure ist in sauren Dialysekonzentraten erforderlich, um
das Ausfällen von Calcium- und Magnesium-Carbonat zu verhindern.
2. Warum wird Citrat anstelle von Acetat im sauren
Dialysekonzentrat verwendet und welche Vorteile
sollen daraus resultieren?
Mit der Einführung der sogenannten Bicarbonat-Dialyse konnte der Acetatanteil auf
3,0 mmol/l herabgesetzt werden. Die Acetat-Ionen verursachen jedoch während der Dia-
lysebehandlung eine Reihe von unerwünschten physiologischen Nebenwirkungen, die in-
folge ihres Abbaus zu Kohlendioxid unter Verbrauch von Sauerstoff entstehen können.
Die möglichen Nebenwirkungen von Acetat während der Dialyse sind in Tab.1 zusammen-
gefasst worden:
Für das neue alternative saure Konzentrat Citrasate® wird mit Zitronensäure angesäuert,
wodurch im Dialysat Citrat gebildet wird. Aus der Literatur ist bekannt, dass Citrat aufgrund
der Komplexbildung mit Ca- und Mg-Ionen antikoagulatorische Eigenschaften besitzt, die
konzentrationsabhängig sind.
Für eine effektive Dialysebehandlung ist es notwendig, durch eine angemessene Antikoagu-
lation der Blutgerinnung im extrakorporalen Kreislauf vorzubeugen, wozu normalerweise un-
fraktioniertes Heparin verwendet wird.
Tab.1 Mögliche Nebenwirkungen von Acetat bei der Dialyse (1-3)
Physiologische Effekte von Acetat beim
Metabolismus
Mögliche Symptome während und nach
der Behandlung
Vasodilatation>> Blutdruckabfall
>> Arrhythmie
erhöhter O2-Bedarf >> Hypoxämie
unphysiologische Bildung von Stoffwech-
selzwischenprodukten wie z. B. Aldehyden
>> Kopfschmerzen
>> Übelkeit
Zytokininduktion (IL-1) bei Monozyten>> Stimulation von Langzeitfolgen
der Dialysebehandlung wie z. B.
Atherosklerose und Inflammation
2
Die chronische Anwendung von Heparin kann jedoch auch eine Reihe von unerwünschten
Nebenwirkungen besitzen, so dass eine Minimierung der verwendeten Heparindosis anzu-
streben ist und in kritischen Fällen (z. B. bei HIT II) sogar völlig auf Heparin verzichtet werden
muss.
Die möglichen Nebenwirkungen von unfraktioniertem Heparin bei der Dialyse sind in Tab. 2
zusammengefasst worden:
Die Citratkonzentration im Dialysat ist jedoch bei der Anwendung von Citrasate® sehr gering,
so dass es bei der High-Flux-Dialyse (HFD) nicht nötig ist, den Wert des freien Calciums im
Blut generell zu überwachen oder dem Patienten zusätzlich über das zurückgeführte Blut
Calciumionen zu verabreichen.
Citrat besitzt beim Abbau im Organismus zu Kohlendioxid im Vergleich zu Acetat eine kurze
Halbwertszeit und benötigt dazu außerdem keinen Sauerstoff.
3. Für welche Patienten ist die Citrasate®-Dialyse geeignet?
Aufgrund der bisher vorliegenden Erfahrungen ist Citrasate® für die High-Flux-Dialyse für
folgende Patienten geeignet:
- Prä- oder postoperative Patienten
- Patienten mit Cholesterinembolien
- Patienten mit gastro-intestinalen Läsionen
- Patienten mit hämorrhagischen Retinopathien infolge von Diabetes
- Patienten mit weiteren heparinbedingten Nebenwirkun gen
(z. B. Juckreiz oder Osteoporose)
- Patienten mit acetatbedingten Nebenwirkungen
Mögliche Nebenwirkungen von unfraktioniertem Heparin
- Erhöhung des Blutungsrisikos
- Teilweise Blockierung des Lipidstoffwechsels
- Osteoporose
- Juckreiz
- Heparin-induzierte Freisetzung von MPO aus atherosklerotischen Gefäßen
- Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT II)
Tab. 2 Mögliche Nebenwirkungen von unfraktioniertem Heparin bei der Dialyse (4-8)
3
4. Wie ist der Wirkmechanismus von Citrasate®
im Dialysator?
Schritt 1
Beim pH-Wert des Citrasates® von 1,9 verbinden sich die Calcium- und Citrat-Ionen nicht. Die
Bildung des Ca-Citrat-Komplexes erfolgt bei der Mischung der von A- u. B-Komponente zur
Dialysierflüssigkeit im Dialysegerät.
- Aufgrund der Konzentrationsgradienten im Dialysator diffundieren freie Citrationen ins Blut
und binden dort freie Calciumionen zu einem Ca-Citrat-Komplex.
- Gleichzeitig diffundieren freie Calciumionen vom Blut auf die Dialysatseite, weil dort durch
die Ca-Citrat-Komplexbildung das ionisierte Calcium reduziert ist.
Beide Transportvorgänge bewirken eine Absenkung der Konzentration der freien Calcium-
ionen im Blut und damit einen lokalen antikoagulatorischen Effekt.
Abb. 1 Transportvorgänge im Dialysator
Dialysat Blut
CIT
Ca
Ca2+
CCCCCCCCCCCCCCCCCCIIIIIIITTTTTTTTTTIITTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTCIT
aaaaCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCaaaaaaaaaaCa
Ca2+
CIT - CIT 3- 3-CIT 3-
4
Schritt 2
Der in den Blutkreislauf eintretende Calcium-Citrat-Komplex dissoziiert wieder in freie Ca2+-
und Citrationen, so dass die freien Calciumionen wieder für den Blutpool zur Verfügung ste-
hen. Die Citrationen werden im Krebs-Zyklus zu Bicarbonat verstoffwechselt. Da Citrat auch
von Muskeln verstoffwechselt werden kann, kann Citrasate® auch für Patienten mit Leberin-
suffizienz verwendet werden.
5. Bisherige klinische Ergebnisse bei der Anwendung
von Citrasate®
5.1. High-Flux-Dialyse
Reduzierung der Heparindosis und Nachblutungszeit
Von Kossmann et al. (9) wurden 31 Patienten von normaler acetathaltiger Dialysierflüssigkeit
(NCD) auf Citrasate® umgestellt und die Heparindosis stufenweise reduziert. Trotz der He-
parinreduktion um 55 % konnten alle Behandlungen mit Citrasate® ohne Clotting-Probleme
erfolgreich beendet werden.
Methoden und Patienten
31 Patienten in HD mit Kompressionszeit >15 min.
Nach Zeiträumen von jeweils 2 Monaten wurde die Heparindosis reduziert
Keine andere Veränderung ihrer Behandlung (Dauer der Sitzung, Durchflussmengen
von Blut und Dialysat, Art des Dialysators)
Das freie Ca 2+ wird für den Ca-
Pool im Blut wieder verfügbar
Ca
CIT
2+
3-
HCO3- HCO3
-
Das Citrat wird im Krebs-
Zyklus zu Bicarbonat
verstoffwechselt
Abb. 2 Abbau des Calcium-Citrat-Komplexes im Blut
5
Abb. 3 Heparin-Dosis
NCD = Non-Citrate Dialyse
Heparin-Dosis
Abb. 4 Pat. mit >15 min Nachbluten
Reduzierung der Heparindosis
Von Ahrenholz und Winkler (10) wurden 7 Patienten von normaler acetathaltiger Dialysier-
flüssigkeit auf Citrasate® umgestellt und die Heparindosis stufenweise reduziert. Trotz der He-
parinreduktion um 50 % konnten alle Behandlungen mit Citrasate® ohne Clotting-Probleme
erfolgreich beendet werden.
NCD = Non-Citrate Dialyse
Methoden und Patienten
7 Patienten behandelt mit High-Flux Dialyse
Keine andere Veränderung ihrer Behandlung
(Dauer der Sitzung, Durchflussmengen und Dialysator)
Woche 1 + 2: Behandlung mit dem jetzt verwendeten Dialysat und der bislang
verwendeten Heparinmenge (Bolus+ kontinuierlich) als baseline.
Woche 3 – 6: Umstellung auf Citrasate® unter sonst unveränderten
Bedingungen.
Woche 7 – 10: Dialyse mit Citrasate® und Reduktion der Heparinmenge
im Bolus um 50 %.
Woche 11 – 14:
Dialyse mit Citrasate® und Reduktion der Heparin-
menge im Bolus um 50 % und in der kontinuierlichen Dosis
um 50 %, so dass die Gesamtreduktion 50 % beträgt
6
Die Ergebnisse auf Abb. 5 zeigen, dass trotz der Heparinreduktion um 50% kein Abfall der
Dialysedosis oder von anderen Clearance-Werten (z. B. Phosphat auf Abb. 6) stattfindet. Bei
der Umstellung von acetathaltiger Dialysierflüssigkeit auf Citrasate® ohne Veränderung der
Heparinmenge konnte im Gegensatz zu Kossmann et al. (11) keine Erhöhung von spKt/V
gefunden werden.
Von Sands et al. (26) konnte kürzlich ebenfalls eine Heparin-Reduktion von 20-33 % für 277
Patienten bei der Anwendung von Citrasate® bestätigt werden. Die Autoren beobachteten
außerdem eine geringfügige Erhöhung der Harnstoff-Clearance um 1 % bei sonst gleichen
Bedingungen ohne Vergrößerung der Clottingereignisse im Dialysator oder extrakorporalen
Blutkreislauf.
Erhöhung der Dialysedosis und Beta-2-M-Entfernung
Von Kossmann et al. (11) wurden 142 Patienten von normaler acetathaltiger Dialysierflüs-
sigkeit (NCD) nach 6 Monaten auf Citrasate® umgestellt und monatlich Dialysedosis und
prädialytische Beta-2-Mikroglobulin-Konzentration im Plasma gemessen. Es konnte eine sig-
nifikante Erhöhung von Kt/V und Reduktion des prädialytischen Beta-2-M-Plasmaspiegels
beobachtet werden.
Methoden und Patienten
142 Patienten über 6 Monate beobachtet
Keine Veränderung des Dialysators, Blut- und Dialysatflusses
Monatliche Verfolgung von Kt/V
Verfolgung der prädialytischen ßeta-2-M-Werte
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
2,00
mm
ol/
L
Phosphat vor und nach HD; n=7
Phosphat prä
Phosphat post
Abb.6 PhosphatentfernungAbb. 5 Dialysedosis
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
2,00
spKt/V und eqKt/V; n=7
spKt/V
eqKt/V
7
Erhöhung der Dialysedosis und Verlauf der Calcium- und
Bicarbonat-Konzentration im Plasma
Von Svara et al. (12) wurden 5 Patienten von normaler acetathaltiger Dialysierflüssigkeit (AA)
auf Citrasate® (CA) umgestellt und bei jeder Behandlung die Harnstoffreduktionsrate sowie
freies Calcium, Gesamtcalcium und Bicarbonat im Plasma gemessen. Es konnte eine signifi-
kante Erhöhung von spKt/V von 7% beobachtet werden, während sich die anderen Parame-
ter nicht signifikant veränderten.
Methoden und Patienten
5 Patienten über 4 Wochen beobachtet
Keine Veränderung des Dialysators, Blut- und Dialysatflusses
Berechnung der spKt/V Werte
Messung der prädialytischen Ca2+, Ca-Gesamt und Bicarbonat-Werte
Abb. 9 Erhöhung von spKt/V Abb. 10 Verlauf von Ca2+ und Ca-Gesamt bei einem Pat.
Abb. 7 Erhöhung von Kt/V Abb. 8 Reduktion des prädialytischen Beta-2-Mikroglobulinspiegels
Ca2+
Catot
Ca
2+, C
ato
t (m
mol/
l)
8
Verbesserung der hämodynamischen Stabilität
Von Gabutti et al. (13) wurden 25 Patienten mit normalem acetathaltigen Dialysat (A) bzw. mit
citrathaltigem Dialysat mit (C+) und ohne Supplementierung (C) von 0,25 mmol/l Calcium
bei insgesamt 375 Dialysen gemäß nachfolgendem Design untersucht.
Bei hypertensiven Patienten bewirkte die Citrat-Dialyse einen signifikant niedrigeren systoli-
schen Blutdruck (Abb. 11) sowie eine Erhöhung des Herzschlagvolumens (Abb. 12)
AEssig-säure
Dialysat
Citronen-säure
Dialysat
AEssig-säure
Dialysat
AEssig-säure
Dialysat
AEssig-säure
Dialysat
Citronen-säure
Dialysat
Citronen-säure
Dialysat
Citronen-säure
Dialysat
RandominisierungC+ itronensäure Dialysat mit 0 25 mmol/ CalciumSupplementierung
3 Dialysen 3 Dialysen 3 Dialysen 3 Dialysen
3 Dialysen
Abb. 11 Systolischer Blutdruck Abb. 12 Herzschlagvolumen
Hämodialysezeit (min)
Systo
lisch
er B
lutdr
uck (
mmHg
)
Hämodialysezeit (min)
Herzs
chlag
volum
en (m
l)
9
Reduzierung der Thrombusbildung im Dialysator durch Citrat
Citrat versus Heparin nach 4 h Hämodialyse
Der Einfluss von Citrasate® auf Gerinnungsparameter
Da im Citrasate® nur 0,8 mmol/l Citrat enthalten sind, kann sich bei der Dialyse nur im
Dialysator seine antikoagulatorische Wirkung entfalten, d. h. es ist keine systemische An-
tikoagulation zu erwarten. Von Gabutti et al. (13) wurden bei 25 Patienten und 375 Be-
handlungen keine signifikanten Veränderungen bei der Bildung der TAT-Komplexe und der
F1 + F2 Prothrombin-Fragmente (prä- und postdialytisch) gemessen, wenn von acetathalti-
gem auf citrathaltiges Dialysat umgestellt wurde. Die gleiche Beobachtung machten für die
prä- und postdialytischen ACT-Werte Leimbach et al. (16) bei 7 Patienten.
Abb.13: Polysulfonmembran + niedermol. Heparin (14)
Abb. 15: Dialysator nach Freispülen nach
4 h Dialyse mit acetathaltigem Dialysat (15)
Abb.14: Polysulfonmembran + Citrat (14)
Abb. 16: Dialysator nach Freispülen
nach 4 h Dialyse mit Citrasate® (15)
10
Ahrenholz et al. (10) bestätigten diese Befunde, wobei sie außerdem zeigen konnten, dass
sich selbst bei einer Heparinreduktion um 50 % die ACT verringerte, aber keine Clotting-
probleme im extrakorporalen Kreislauf auftraten.
Der Einfluss von Citrasate® auf die Bioverträglichkeit
Myeloperoxidase (MPO) gilt als Marker für oxidativen Stress und als Parameter der Inflam-
mation bei Nierenerkrankungen (6) und bei der extrakorporalen Therapie (17). MPO induziert
vaskuläre Komplikationen über verschiedene Mechanismen:
- Hemmung der NO-abhängigen Vasorelaxation
- Produktion endogener NO- Inhibitoren
- Oxidation von LDL mit konsekutiver vermehrter Aufnahme in lokale Makrophagen
- Produktion reaktiver Species.
Die Plasma-MPO-Spiegel sind bei Hämodialysepatienten mit atherosklerotischen Gefäßkom-
plikationen und der Mortalität assoziiert (17).
Durch Heparin wird die Freisetzung von MPO aus atherosklerotischen Gefäßen stimuliert und
kann so sekundär die Aktivierung von Leukozyten initiieren (18) unabhängig von der Stimu-
lierung durch das Membranmaterial (19).
Unter Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin kommt es
unmittelbar nach Beginn der Dialyse zur Freisetzung von MPO und von Plättchenfaktor 4 (20).
Bei der regionalen Antikoagulation mit Citrat konnte die MPO-Freisetzung jedoch völlig unter-
bunden werden (20). Bei kritisch-kranken Akutpatienten konnte durch die regionale Citrat-
Antikoagulation deren Mortalität signifikant gesenkt werden, bei der Behandlung mittels CVVH,
weil sich ihre Nierenfunktion besser erholte (21).
0
50
100
150
200
250
sec
ACT während HD; n=7
ACT prä
ACT15min
ACT post
Abb. 17 Zeitabhängigkeit der ACT mit acetathaltigem Dialysat oder Citrasate® bei Heparinreduktion
11
Von Ahrenholz und Winkler (10) wurden die MPO-Plasma-Spiegel und die Leukozytenzahlen
prä- und postdialytisch sowie 15 min nach Dialysebeginn gemäß dem unten dargestellten
Design untersucht.
Aus Abb. 18 geht hervor, dass keine signifikanten Änderungen der Leukozytenzahlen zum
jeweiligen Messzeitpunkt in Abhängigkeit vom verwendeten Dialysat und der Heparinmenge
auftreten. Bei der MPO-Konzentration nach 15 min Dialysedauer ist jedoch ein signifikanter
Abfall zwischen acetathaltigem Dialysat und Citrasate® mit reduzierter Heparinmenge erkenn-
bar (Abb. 19).
Damit wurde erstmalig nachgewiesen, dass die Dialyse mit Citrasate® für chronische Dialyse-
Patienten bioverträglicher ist, weil durch die Reduktion der Acetat- und Heparin-Konzentration
offensichtlich das inflammatorische und oxidative Potential im Blut reduziert wird. Ob die Mor-
talität chronischer Dialysepatienten durch die Citrasate®-Dialyse gesenkt werden kann, bleibt
Langzeituntersuchungen mit größeren Patientenzahlen vorbehalten.
Methoden und Patienten
8 Patienten behandelt mit High-Flux Dialyse
Keine Veränderung ihrer Behandlung
(Dauer der Sitzung, Durchflussmengen und Dialysator)
Woche 1 + 2: Behandlung mit dem jetzt verwendeten Dialysat und der bislang
verwendeten Heparinmenge (Bolus+kontinuierlich) als baseline.
Woche 3 – 6: Umstellung auf Citrasate® unter sonst unveränderten Bedingungen.
Woche 7 – 10: Dialyse mit Citrasate® und Reduktion der Heparinmenge im
Bolus um 50 %.
Woche 11 – 14:
Dialyse mit Citrasate® und Reduktion der Heparinmenge im Bolus
um 50 % und in der kontinuierlichen Dosis um 50 %, so dass die
Gesamtreduktion 50 % beträgt
Abb. 18 Leukozytenzahl bei der Dialyse mit acetathaltigem
Standarddialysat oder Citrasate® bei schrittweiser
Heparinreduktion
Abb. 19 Veränderung der MPO-Plasma-Spiegel mit
acetathaltigem Standarddialysat oder Citrasate®
bei schrittweiser Heparinreduktion
12
Die erfolgreiche Verwendung von Citrasate® für die heparinfreie „Slow Efficiency“ Dialyse
(SLED) für die Akutbehandlung von kritisch kranken Patienten mit Multiorganversagen bzw.
Leberversagen wurde von Ahmad und Tu (24) beschrieben.
5.2. On-line Hämodiafiltration
- Die bisher in dieser Broschüre dargestellten Ergebnisse bezogen sich ausschließlich auf die
High-Flux-Dialyse mit Citrasate®, für die die meisten Studien vorliegen.
- Erste Ergebnisse für die Anwendung von Citrasate® bei der online Hämodiafiltration liegen
von Polakovic et al (22) für 2 Patienten im Prädilution- und 1 Patient im Postdilutions-Modus
nach 2 Wochen Behandlungsdauer vor. Aufgrund dieser geringen Anzahl von Patienten und
Behandlungen ließen sich jedoch noch keine statistisch relevanten Aussagen treffen.
Die erste umfangreichere Untersuchung über die Möglichkeit der Citrasate®-Anwendung bei
der online Hämodiafiltration (HDF) wurde von Winkler und Ahrenholz et al (27) mit 8 Patien-
ten durchgeführt.
Da die Infusionslösung bei der on-line HDF-Behandlung aus der Dialysierflüssigkeit gewon-
nen wird, wird bei der Verwendung von Citrasate®-Dialysat eine beträchtliche Citrat-Menge
direkt ins Blut infundiert. Bei der on-line HDF in Prädilution erfolgt die Infusion (Substitution
des Ultrafiltrates) vor dem Dialysator, so dass die Citrat-Komponente dem Stoffaustausch im
Dialysator unterliegt.
5.2.1. On-line Hämodiafiltration im Prädilutionsmodus
Die Untersuchungen erfolgten an 8 Patienten im Anschluss an die High-Flux-Behandlungen
mit Citrasate® und nach 50 %iger Heparinreduktion (27, 28). Das Hauptaugenmerk wurde
auf folgende Punkte gelegt: Kann bei der online HDF im Prädilutionsmodus mit einer Substi-
tutionsrate von 150 ml/min und sonst unveränderten Behandlungsbedingungen (10)
a) die um 50 % verminderte Heparindosis aufrecht erhalten werden?
b) Führt der Einfluss des Citrasates® auf die Gerinnungsvorgänge im Dialysator zu einer
verbesserten Effektivität?
c) Kann die MPO-Aktivierung wie bei der High-Flux-Dialyse vermindert werden?
d) Bleiben die Plasma-Konzentrationen von Calcium und Phosphat im physiologisch opti-
malen Bereich?
Die Resultate lassen sich wie folgt zusammenfassen:
Reduzierung der Heparindosis
Im Prinzip kann Citrasate® für die on-line Hämodiafiltration im Prädilutionsmodus mit einer
um 50 % reduzierten Heparinmenge ohne Clottingereignisse im Dialysator und extrakorpo-
ralen Kreislauf angewandt werden (siehe Abb. 20)
13
Im Vergleich zur High-Flux-Dialyse musste jedoch die Dialysatoroberfläche auf 2,2 m2 ver-
größert werden, um die Prädilutionsrate von 150ml/min zu erreichen. Bei einigen Patienten
erforderte diese Oberflächenvergrößerung eine leichte Erhöhung der Heparindosis. Bei der
sich anschließenden Behandlung mit Standardkonzentrat im online-HDF-Prädilutionsmodus
machte sich eine zusätzliche Erhöhung der Heparindosis erforderlich, wie Abb.20 zeigt.
Abb. 20: Erhöhung der Heparin- Gesamtdosis bei
unterschiedlichen Behandlungsarten u. Konzentraten
Abb. 21: Reduktionsrate von Beta-2-Mikroglobulin bei unterschiedlichen
Behandlungsarten und Konzentraten
Heparin Gesamtdosis
40003678
3188
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
HD Citrasate HDFpre Citrasate HDFpre Acetat
IU
Reduction-Rate von Beta-2-MG; n = 8
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
HD Citrasate HDFpre Citrasate HDFpre Acetat
%
p=0,03
Reduktionsrate von Beta-2-Mikroglobulin ; n= 8
Erhöhung der Dialysedosis und Beta-2-M-Entfernung
Für Harnstoff erhöhte sich die Dialyseeffektivität bei der HDF Prädilution mit Citrasate® entge-
gen den Erwartungen nicht.
Die Beta-2-Mikroglobulin-Elimination war nur leicht, aber signifikant erhöht im Vergleich zum
Standardkonzentrat (siehe. Abb. 21).
Reduktionsrate von Beta-2-Mikroglobulin ; n= 8
14
Abb. 22: Die Myeloperoxidase (MPO)-Konzentration bei unterschiedlichen
Behandlungsarten und Behandlungszeiten
Abb. 23: Mittelwerte des Ca2+ vor und nach Behandlung mit den einzelnen
Behandlungsarten
Der Einfluss von Citrasate® auf die Bioverträglichkeit
Der zeitliche Verlauf der Myeloperoxidase (MPO)-Konzentration bei der HDF Prädilution ent-
spricht dem Verlauf bei der High-Flux-Dialyse mit Citrasate® (siehe Abb.17), wobei die leichte
Erhöhung der Heparingesamtdosis offensichtlich mit einer leichten Erhöhung der MPO-Kon-
zentration einhergeht (siehe Abb. 22).
MPO während HD und HDFpre; n = 8
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
HD Citrasate HDFpre Citrasate HDFpre Acetat
ng/m
l
MPO pre
MPO 15 min
MPO post corr
MPO während HD und HDFprä ; n=8
Ca2+ vor und nach Behandlung; n = 8
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
HD Citrasate HDFpre Citrasate HDFpre Acetat
mm
ol/l
Ca2+ prä
Ca2+ post
Verlauf der Calcium- und Phosphat-Plasmaspiegel
Als Ergebnis der vorangegangenen High-Flux-Studie (10) mit 1,25 mmol/l Calcium im Citrasate®-
Dialysat wurde die Ca-Konzentration auf 1,50 mmol/l erhöht. Wie Abb. 23 zeigt, pegeln sich die
Ca2+-Konzentrationen der einzelnen Patienten auf Werte um 1,09 mmol/l nach Behandlung ein,
ebenso wie im Falle der HDF-Behandlungen mit Standarddialysat (Ca2+: 1,25 mmol/l). Generell
sollten daher Patienten, die mit Standardkonzentrat und Ca2+: 1,25 mmol/l behandelt werden, bei
Umstellung auf Citrasate® 1,50 mmol/l Ca2+ erhalten, um die Verluste des ionisierten Calciums
(iCa) durch die Chelatierung des Calciums ausreichend zu kompensieren.
MPO während HD und HDFprä ; n=8
15
Abb. 24: Mittelwerte des Gesamt-Calciums vor und nach Behandlung in
den einzelnen Behandlungsarten
Gesamt-Ca vor und nach Behandlung; n = 8
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
HD Citrasate HDFpre Citrasate HDFpre Acetat
mm
ol/l
gesamt Ca prä
gesamt Ca post corr
-0,40
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
HD Citrasate HDFpreCitrasate
HDFpre Acetat
%
Die Balance zwischen den Änderungen des Gesamt-Ca und des iCa während der Behand-
lung kann durch die Ca-Lücke (Ca-GAP) ausgedrückt werden. Diese sollte in jedem Falle bei
schneller Citrat-Metabolisierung kleiner 0,2 sein (13, 29):
Ca-GAP = (gesCa post – gesCa prä) – (iCa post – iCa prä)
Wie Abb. 25 zeigt, wurde diese Bedingung im Mittel eingehalten.
Abb. 25: Ca-GAP bei den einzelnen Behandlungsverfahren
Die Calcium-Phosphat-Bilanz wird wesentlich durch das Parathormon bestimmt. Störungen
der Bilanz durch unphysiologische Behandlungsbedingungen müssten sich daher neben den
Ca- auch in den Phosphat- und PTH-Konzentrationen niederschlagen. Wie die Abbildungen
26 und 27 zeigen, sind jedoch keine Unterschiede zwischen der etablierten HDF in Prädi-
lution mit Standardkonzentrat und den HD- sowie HDF prä-Behandlungen mit Citrasate® zu
erkennen.
16
Von Kron et al. (23) wurde eine heparinfreie online Hämodiafiltration im Prädilution-Modus
bei blutungsgefährdeten und HIT II Patienten erfolgreich mit calciumfreien Citrasate® als Dia-
lysat und Substituat durchgeführt. Die 32 Behandlungen verliefen ohne Clottingprobleme.
Zur Aufrechterhaltung eines konstanten ionisierten Plasma-Calcium-Spiegels wurde jedoch
hinter dem Dialysator Calciumchloridlösung infundiert.
5.2.2. On-line Hämodiafiltration im Postdilutionsmodus
Nachdem die Anwendbarkeit von Citrasate®-Konzentrat zur Heparinreduktion bei der High-
Flux-Hämodialyse (HD) und bei der Hämodiafiltration im Prädilutionsmodus (HDF-prä) ge-
zeigt werden konnte (27), wurde untersucht, ob die Verwendung von Citrasate®-haltigem
Dialysat problemlos auch bei der HDF im Postdilutionsmodus (HDF-post) möglich ist. Im
Gegensatz zur HDF in Prädilution erfolgt die Infusion von citrathaltiger Lösung bei der HDF
post hinter dem Dialysator, d. h. direkt in das periphere Blut des Patienten, so dass die physio-
logischen Auswirkungen schwerer einzuschätzen sind.
Wie schon bei der HDF im Prädilutionsmodus sollte untersucht werden, ob auch bei der on-
line HDF in Postdilutionsmodus
a) die verminderte Heparindosis aufrecht erhalten werden kann,
b) der Einfluss des Citrasates auf Gerinnungsvorgänge im Dialysator zu einer verbesserten
Effektivität führt,
c) die MPO-Aktivierung wie bei der HD vermindert werden kann,
d) die Plasma-Konzentrationen von Calcium und Phosphat im physiologisch optimalen Be-
reich bleiben.
Die Untersuchungen wurden mit 7 Patienten aus der HDF-prä-Studie fortgeführt, mit der um
30-50% reduzierten Heparindosis im Vergleich zur ursprünglichen High-Flux-Behandlung.
Die Dialysatoren hatten eine Oberfläche von 2,2 m2.
Abb. 26: Phosphat vor und nach Behandlung mit den
einzelnen Behandlungsarten
Abb. 27: Vorbehandlungswerte des intakten
Parathormoms (iPTH)
bei den einzelnen Behandlungsarten
Phosphat vor und nach Behandlung; n = 8
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
HD Citrasate HDFpre Citrasate HDFpre Acetat
mm
ol/l
Phosphat prä
Phosphat post corr
iPTH vor Behandlung; n = 8
0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00
100,00
HD Citrasate HDFpreCitrasate
HDFpre Acetat
pmol
/l
17
Der Blutfluss lag generell bei 300 ml/min. Die Substituatrate betrug bei der HDF Postdilution
60 ml/min, der Dialysatfluss war gleich 500 ml/min.
Die Resultate lassen sich wie folgt zusammenfassen:
Reduzierung der Heparindosis
Im Prinzip kann Citrasate® für die on-line Hämodiafiltration im Postdilutionsmodus mit einer
bis zu 50% reduzierten Heparindosis gegenüber acetathaltigem Standarddialysat verwendet
werden. Der Vergleich der aktivierten Prothrombin-Zeiten (aPPT) von HDF post mit Citrasate®
und HDF post mit Standardkonzentrat auf Abb. 28 zeigt, dass es offensichtlich keinen Einfluss
des Citrasates® auf die systemische Gerinnungsaktivierung gibt.
Abb. 28: Aktivierte Prothrombin-Zeit vor und nach der Behandlung mit
verschieden Behandlungsarten
Abb. 29: Single-Pool- und äquilibrierte Kt/V-Werte bei den einzelnen Behandlungsverfahren
apTT vor und nach Behandlung; n = 7
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
50,00
HD Citrasate HDFpost Citrasate HDFpost Acetat
sec
apTTprä
apTTpost
aPTT vor und nach der Behandlung ; n=7
spKt/V und eqKt/V; n = 7
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
HD Citrasate HDFpost Citrasate HDFpost Acetat
spKt/V
eqKt/V
Erhöhung der Dialysedosis und Beta-2-M-Entfernung
Während bei der HDF in Prädilution kein signifikanter Unterschied für die Entfernung klein-
molekularer Substanzen wie Harnstoff gegenüber der High-Flux Dialyse (HD) zu erkennen
war, ist die HDF in Postdilution effektiver als die HD. Ein Effektivitätsunterschied zwischen
der HDF-Post-Behandlung mit Citrasate® und Standardkonzentrat ist jedoch nicht vorhan-
den (siehe Abb. 29). Hinsichtlich der Entfernung von Beta-2-Mikroglobulin ist ebenfalls eine
Verbesserung der Effektivität gegenüber der High-Flux-Dialyse zu erkennen. Ein signifikanter
Unterschied zwischen der HDF-post mit Citrasate® und Standardkonzentrat, wie er bei der
HDF Prädilution beobachtet wurde (siehe Abb. 21), ergab sich jedoch nicht.
aPTT vor und nach der Behandlung ; n=7
18
Der Einfluss von Citrasate® auf die Bioverträglichkeit
Da MPO zu den wichtigsten Parametern der Biokompatibilität und Mortalität von Dialysebe-
handlungen gehört und bereits in der vorangegangenen High-Flux Studie signifikante Unter-
schiede in den einzelnen Studienphasen aufwies, wurde die MPO-Konzentration wiederum
während der Behandlungen im Plasma (vor Behandlung, nach 15 min, nach Behandlung)
bestimmt.
Aus Abb. 30 geht hervor, dass sich bei gleicher Heparingesamtdosis die MPO-Freisetzung am
Ende der Behandlung mit Citrasate® im Vergleich zum Standarddialysat signifikant verringert
hat, d.h., eine verbesserte Biokompatibilität zu beobachten ist.
Abb. 30: Zeitabhängigkeit der Myeloperoxidase (MPO)- Konzentration
bei HDF Postdilution mit Citrasate® oder Standardkonzentrat bei
gleicher, reduzierter Heparingesamtdosis (4000 I.E.)
Abb. 31: Mittelwerte des Ca2+ vor und nach Behandlung
mit den einzelnen Behandlungsarten
Abb. 32: Mittelwerte des Gesamt-Calciums vor und nach
Behandlung in den einzelnen Behandlungsarten
MPO bei HDF-Post mit Citrasate und Normalkonzentrat; Heparindosis konstant (4000 IE); n = 7
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
HDFpost Citrasate HDFpost Acetat
ng/m
l pre
15 min
post corr
p=0.016
Ca2+ vor und nach Behandlung; n = 7
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
HD Citrasate HDFpost Citrasate HDFpost Acetat
mm
ol/l
Ca2+ prä
Ca2+ post
Gesamt-Ca vor und nach Behandlung; n = 7
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
HD Citrasate HDFpost Citrasate HDFpost Acetat
mm
ol/l
gesamt Ca prä
gesamt Ca post corr
Verlauf der Calcium- und Phosphat-Plasmaspiegel
Wie bei den HDF Prädilutionsbehandlungen wurde die Ca-Konzentration auf 1,50 mmol/l er-
höht. Wie Abb. 31 und 32 zeigen, pegeln sich die Ca2+-Konzentrationen der einzelnen Patienten
auf Mittelwerte um 1,10 mmol/l nach Behandlung ein, ebenso wie im Falle der HDF-Behand-
lungen mit Standarddialysat (Ca2+: 1,25 mmol/l). Die Verluste des ionisierten Calciums durch
Chelatierung werden demnach durch die Wahl eines erhöhten Dialysat-Calciums sowohl bei
der HDF Prä- als auch bei der HDF Postdilution ausreichend kompensiert.
19
Wie Abb. 32 zeigt, wird das Gesamt-Ca bei Behandlungen mit HDF post mit Standardkonzentrat
stärker reduziert als bei HDF post mit Citrasate®. Dies kann dahingehend interpretiert werden,
dass chelatiertes Ca bei Citrasate®-Behandlungen im Laufe der Behandlungszeit durch Meta-
bolisierung des Ca-Citrates teilweise wieder frei wird. Wie bereits bei der HDF prä beschrieben,
kann die Balance zwischen den Änderungen des Gesamt-Ca und des iCa während der Behand-
lung durch die Ca-Lücke ausgedrückt werden, die in jedem Falle unterhalb von 0,2 (13) bleiben
sollte. Abb. 33 zeigt, dass auch bei der HDF Postdilution keine positive Bilanz des Gesamt-
Calciums entsteht:
Abb.33: Ca-GAP bei den einzelnen Behandlungsverfahren
Calcium-GAP; n = 7
-0,40
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
0,30
HD Citrasate HDFpostCitrasate
HDFpost Acetat%
Demnach verbleibt kein überschüssiges, gebundenes Ca im Blutkreislauf, was auf eine unvoll-
ständige Metabolisierung des Ca-Citrates hindeuten würde. Nach Untersuchungen von E. Bauer
et al. (29) ist dies auch nicht zu erwarten. Von den Autoren wurde die Citrat-Kinetik bei der Citrat-
Antikoagulation sowohl bei Patienten mit normaler Nierenfunktion als auch bei Hämodialysepa-
tienten untersucht. Es zeigte sich, dass Citrat auch bei Nierenversagen adäquat metabolisiert wird
und dies auch bei milder Dysfunktion der Leber. Lediglich bei Patienten mit schwerem Leber-
versagen ist eine Citrat-Antikoagulation nicht angezeigt. Wenn man berücksichtigt, dass bei der
Citrat-Antikoagulation die Citrat-Infusionsrate ca. 0,3 mmol/kg/h beträgt, bei der online-HDF in
Postdilution mit Citrasate® jedoch nur ca. 0,04 mmol/kg/h, dann sind Probleme mit unvollständi-
ger Citrat-Metabolisierung auch nicht zu erwarten gewesen.
Die Calcium-Phosphat-Bilanz wird wesentlich durch das Parathormon bestimmt. Störungen
der Bilanz durch unphysiologische Behandlungsbedingungen müssten sich daher neben den
Ca- auch in den Phosphat- und PTH-Konzentrationen niederschlagen. Wie die Abb. 34 und
35 zeigen, sind jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den HDF-Post-Behandlun-
gen mit Citrasate® und Standardkonzentrat zu erkennen.
Hinsichtlich der Vor- und Nachbehandlungswerte von Bicarbonat (HCO3
-), Na+, K+ ergaben
sich keine signifikanten Unterschiede bei allen untersuchten Behandlungsarten.
Die mittlere EPO- (Aranesp®) und Eisendosis (Ferrlecit) blieb ebenfalls in allen Untersu-
chungsphasen konstant.
20
6. Mit welchen Dialysegeräten kann Citrasate®
verwendet werden und was ist dabei zu beachten?
Ergebnisse der in vitro Messungen (25)
1. Es sind keine Leitfähigkeitsalarme aufgetreten.
2. Die Regulierung der Na+ und HCO3-Konzentration war voll funktionsfähig über dem ge-
samten Konzentrationsbereich für alle getesteten Geräte.
3. Die Konzentration des ionisierten Calciums ist in der mit Citrasate® hergestellten Dialysier-
flüssigkeit ca. 0,35-0,55 mmol/l niedriger als in der acetathaltigen Dialysierflüssigkeit.
4. Die Konzentration von Bicarbonationen tendiert in der mit Citrasate® hergestellten Dialy-
sierflüssigkeit um 0,5 bis 2,5 mmol/l höher zu sein als in der acetathaltigen Dialysierflüs-
sigkeit in Abhängigkeit vom Mischsystem im Gerät (volumetrisch oder konduktometrisch).
Geräte und Methoden
Von Polakovic et al. (25) wurden Doppelmessungen mit A-Konzentraten mit
Essigsäure (AA) oder Citronensäure (CA) mit 7 Typen von HD Maschinen von
4 Herstellern durchgeführt (Dialog – BBraun, 4008/5008 – Fresenius,
AK 100/200/200S – Gambro, DBB05 – Nikkiso), die für konventionelle
acetathaltige A-Konzentrate voreingestellt waren.
Das hergestellte Dialysat wurde untersucht, bezüglich der Na+-, K+-, Ca2+ und
HCO3-Konzentration, letztere berechnet aus pH- und pCO
2-Wert.
Die Messungen wurden immer für 4 unterschiedliche Na+/HCO3 Presets
(132/28, 132/39, 148/28 und 148/39 mmol/l) durchgeführt, um die Konzentrations-
einstellung bei den üblicherweise verwendeten Konzentrationen zu überprüfen (25).
Abb. 34: Phosphat vor und nach Behandlung mit den
einzelnen Behandlungsarten
Abb. 35: Vor-Behandlungswerte des intakten Parathormons
(iPTH) bei den einzelnen Behandlungsverfahren
Phosphat vor und nach Behandlung; n = 7
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
HD Citrasate HDFpostCitrasate
HDFpost Acetat
mm
ol/l
Phosphat prä
Phosphat post corr
iPTH vor Behandlung; n = 8
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
HD Citrasate HDFpostCitrasate
HDFpost Acetat
pmol
/l
21
7. Die Vorteile der Citrasate®-Dialyse für
Patienten und Anwender
• Mittels Citrasate® kann die Dosis von unfraktioniertem Heparin bei der High-Flux-Dialyse
um ca. 50% gesenkt werden, ohne dass im extrakorporalen Kreislauf Gerinnungsprobleme
auftreten und sich die verordnete Dialysedosis verringert.
• Citrasate® ist auch für die on-line Hämodialfiltration im Prädilutions- oder Postdilutions-
modus mit einer Heparinreduktion bis zu 50% anwendbar.
• Bei der Citrasate®-Anwendung bleiben bei allen Behandlungsverfahren die Plasma-Kon-
zentrationen von Calcium und Phosphat im physiologisch optimalen Bereich.
• Bei der Citrasate®-Anwendung reduzieren sich lange Nachblutzeiten.
• Die Anwendung von Citrasate® erhöht die hämodynamische Stabilität von hypertensiven
Patienten während der Behandlung.
• Die Citrasate®-Dialyse ist bioverträglicher für chronische Dialysepatienten, weil durch die
Reduktion der Acetat- und Heparin-Konzentration offensichtlich das inflammatorische und
oxidative Potential im Blut nachweislich verringert wird.
• Die erfolgreiche Anwendung von Citrasate® wurde bisher an folgenden Dialysegeräten
nachgewiesen:
Dialog – BBraun, 4008/5008 – Fresenius, AK 100/ 200/200S – Gambro und DBB05 –
Nikkiso
• Für den Anwender wird durch die Einsparung von Heparin ein ökonomischer Nutzen erzielt.
22
8. Literatur
1. Ledebo I „ Acetate versus Bicarbonate“ in Everyday dialysis, 1990, Gambro AB
2. Bingel M et al. Enhancement of in vitro human Interleukin I production by sodium ace-
tate. The Lancet 1987; 329:14-16
3. Diamon S. et al. Comparison of acetate free citrate hemodialysis and bicarbonate
hemodialysis regarding effects of intradialytic hypotension and malaise. Therapeutic
Apheresis and Dialysis 2011;15: 460-465
4. Elisaf MS et al. Effects of conventional and low molecular weight heparin on lipid profi-
le in hemodialysis patients. Am J Nephrol 1997;17:153-157
5. Sela S. Oxidative stress during hemodialysis: Effect of heparin. Kidney Int
2001;59:159-163
6. Maruyama Y. et al Inflammation and oxidative stress in ESRD- the role of
myeloperoxidase. J. Nephrol 2004, Suppl.8:72-76.
7. Sackler JP et al. Heparin-induced osteoporosis. Brit J of Radiology 1973;46:548-550
8. Asmis LM et al. Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT). Schweiz. Med. Forum
2004; 4:997-1002
9. Kossmann RJ et al. Fifty-five percent heparin reduction is safe with Citrasate dialysate
in chronic dialysis Patients. ASN Renal week Meeting, 2006, Abstract No.708
10. Ahrenholz P et al. Heparin reduction and improved compatibility using citrate enriched
dialysate. EDTA Congress, Paris 2012, Abstract and Poster FP434
11. Kossmann RJ et al. Increased efficiency of hemodialysis with citrate dialysate, A pros-
pective controlled study. CJASN 2009; 4:1459-1464
12. Svara F et al. Long term use of A-Concentrate Citrasate during Bicarbonate dialysis.
Kidney & Blood Pressure Research 2010; 33:318 (abstract)
13. Gabutti L et al. Citrate vs. Acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis: con-
sequences on haemodynamics, coagulation, acid-base status and electrolytes. BMC
Nephrology 2009; 10:471-2369/10/7
14. Hofbauer R et al. Effect of anticoagulation on blood- membrane interaction during he-
modialysis. Kidney Int 1999;56:1578-1583
15. Advanced Renal Technologies Inc. USA 2008, persönliche Mitteilung
16. Leimbach et al. Heparin-Einsparung durch Verwendung von citrathaltigem Dialysat?
Kongress für Nephrologie 2011, Berlin, Poster 36
17. Hörl W Die Antikoagulation mit Zitrat reduziert die Mortalität und verbessert die Erho-
lung der Nierenfunktion bei Patienten mit akutem Nierenversagen. Nephro-News 2008,
Ausgabe 05/08
23
18. Lau D et al. MPO mediates neutrophil activation by association with CD11b/CD18 Inte-
grins. Proc. Natl Acad Sci USA 2005; 102:431-36
19. Krieter DH et al. A new sythetic dialyzer with advanced permselectivity for enhanced
low molecular weight protein removal. Artif Organs 2008; 32:547-554
20. Gritters M et al. Citrate anticoagulation abolishes degranulation of polymorphonuc-
lear cells and platelets and reduces oxidative stress during hemodialysis. Nephrol Dial
Transplant 2006;21:153-159
21. Oudemans-van Straaten HM et al. Citrate anticoagulation for continuous venevenous
hemofiltration. Crit. Care Med 2009;37:545-552
22. Polakovic et al. Bicarbonate hemodialysis and hemodialfiltration using citric-acid con-
taining A-concentrate. 9th International Nephrological Symposium: Metabolic changes
in chronic renal failure, Aktuality v Nefrologii 2010; 16:13 (abstract)
23. Kron J et al. Regionale Antikoagulation durch Prädilutions Hämodiafiltration mit calci-
umfreien citrathaltigem Dialysat. Kongress für Nephrologie 2011, Berlin, Poster 2924.
24. Ahmad S and Tu A Heparin Free Slow Efficience Dialysis (SLED)
using Citrate dialysate: Is safe and effective. Blood Purif. 2007; 25: 191 (abstract)
25. Polakovic et al. Citrasate® dialysis concentrate: In vitro tests and results of the citra-
sate use and in vivo bicarbonate haemodialysis and online haemodiafiltration, Prague
V/2008- I/2010.
26. Sands JJ et al. Effects of citrate acid (Citrasate®) on Heparin N Requirements and
hemodialysis Adequacy: A multicenter, prospective non-inferiority trial. Blood. Purif.
2012;33:199-204
27. Roland E. Winkler et al. Reduction of Heparin and Oxidative Potential by means of
Citrasate® in High-Flux Dialysis (HFD) and Online Hemodiafiltration (olHDF) in Pre- and
Postdilution. in „Hemodialysis“ ed. by Hiromichi Suzuki, 2012,
Verlag InTech Rijeka (im Druck)
28. E. Bauer et al. Citrate kinetics in patients receiving long-term hemodialysis therapy.
Am J Kidney Dis. 2005 Nov;46(5):903-7
24
Vergleich der Zusammensetzungen der gebrauchsfertigen Dialyselösungen
Citronensäure vs. Essigsäure
Die Konzentrationsangaben beziehen sich auf gebrauchsfertiges Dialysat in der Verdünnung:
1 1,225
XXX D 200
1 Liter D 200 enthält 84,0 g NaHCO3
Na+ K+ Ca++ Mg++ Cl- Citrate- Acetat- HCO3- Glucose anh.
mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l
Citrasate 416 135,30 1,00 1,25 0,50 104,50 0,80 0,30 32,60 1,00
Acetat 259 138,00 1,00 1,25 0,50 107,50 3,00 32,00 1,00
Citrasate 417 135,30 1,00 1,50 0,50 105,00 0,80 0,30 32,60 1,00
Acetat 296 138,00 1,00 1,50 0,50 108,00 3,00 32,00 1,00
Citrasate 410 135,30 2,00 1,25 0,50 105,50 0,80 0,30 32,60 1,00
Acetat 761 138,00 2,00 1,25 0,50 108,50 3,00 32,00 1,00
Citrasate 411 135,30 2,00 1,50 0,50 106,00 0,80 0,30 32,60 1,00
Acetat 293 138,00 2,00 1,50 0,50 109,00 3,00 32,00 1,00
Citrasate 412 135,30 3,00 1,25 0,50 106,50 0,80 0,30 32,60 1,00
Acetat 283 138,00 3,00 1,25 0,50 109,50 3,00 32,00 1,00
Citrasate 413 135,30 3,00 1,50 0,50 107,00 0,80 0,30 32,60 1,00
Acetat 257 138,00 3,00 1,50 0,50 110,00 3,00 32,00 1,00
Citrasate 414 135,30 4,00 1,25 0,50 107,50 0,80 0,30 32,60 1,00
Acetat 263 138,00 4,00 1,25 0,50 110,50 3,00 32,00 1,00
Citrasate 415 135,30 4,00 1,50 0,50 108,00 0,80 0,30 32,60 1,00
Acetat 787 138,00 4,00 1,50 0,50 111,00 3,00 32,00 1,00
35
Die Konzentrationsangaben beziehen sich auf gebrauchsfertiges Dialysat in der Verdünnung:
1 1,775
XXX D 200
1 Liter D 200 enthält 84,0 g NaHCO3
Na+ K+ Ca++ Mg++ Cl- Citrate- Acetat- HCO3- Glucose anh.
mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l
Citrasate 460 139,75 2,00 1,50 0,50 106,00 0,80 0,30 37,04 1,00
Acetat 871 139,00 2,00 1,50 0,50 106,00 3,00 36,00 1,00
Citrasate 463 139,75 3,00 1,50 0,50 107,00 0,80 0,30 37,04 1,00
Acetat 874 139,00 3,00 1,50 0,50 107,00 3,00 36,00 1,00
Angegebene Zusammensetzungen verstehen sich nur als Beispiele. Weitere Zusammensetzungen auf Anfrage verfügbar.
Die Abpackungsgrößen können beim Kundenservice angefragt werden.
Na+mmol/l
1+1,775+42,225
32,775+ +
gereinigtes Wasser
Typ(e) D 200 Verdünnung / dilution
+ +42,225
gereinigtes Wasser
HCO3- mmol/l
1+1,225+32,775
TYP
TYP
Typ(e) D 200 Verdünnung
39,44
Na+mmol/l HCO3
- mmol/l
35
39,44
Konzentrate aus
Neubrandenburg
© M
TN
Neubra
ndenburg
Gm
bH
, 01
/2013
MTN Neubrandenburg GmbH
Gustav-Kirchhoff-Straße 2 · 17033 Neubrandenburg
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