Arturo CUOMO
Il dolore oncologico episodico intenso,
BTcP – BreakThrough cancer Pain:
fra mito e realtà
BTcP….in the world
• BTcP occurs in over 60% of cancer patients prescribed analgesics for their pain
70.3% reported daily exacerbation of pain
There is increasing evidence that assessment and diagnosis of BTcP is often poor and treatment suboptimal
Arturo Cuomo
BTcP is often undertreated
• Lack of consensus on its definition
Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze; in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora
successe che buona parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze. Luciano De Crescenzo - Storia della Filosofia Greca - I presocratici
Arturo Cuomo
Breakthrough Pain
«BTP is a transitory exacerbation of pain that occurs on a background of otherwise stable pain in a patient receiving chronic opioid therapy» (Portenoy,1990)
«BTP is a transient exacerbation of pain that occurs spontaneously or in relation to a specific predictable or unpredictable trigger, despite relatively stable and adequately controlled background pain» (Davies et al, 2009)
«Il Breakthrough Pain è un’esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata-elevata che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità lieve» (Mercadante,2010)
Arturo Cuomo
• Unwarranted concerns among healthcare professionals and patients about overmedicating
• Lack of consensus on its definition
•Difficulties among healthcare professionals in differentiating BTcP form poorly controlled background pain
BTcP is often undertreated
Arturo Cuomo
HOWEVER…
• The successful treatment of BTcP is important because it has been shown to significantly affect patients’ quality of life and have an enormous impact on the cost of healthcare if poorly controlled
Arturo Cuomo
Interferenza del BTcP sulla qualità di vita
Disturbi del sonno Deficit psicoemotivi Alterazioni dei rapporti relazionali Limitazione a svolgere i normali atti della vita quotidiana Inabilità al lavoro, specialmente per lavori che richiedono attenzione e concentrazione
- 85% of patients stated that BTcP negatively affects their quality of life - 91% of patients believed that if they could get their BTcP under control, their quality of life would improve
American Pain Foundation. Breakthrough cancer pain survey, 2010 Arturo Cuomo
Arturo Cuomo
Il primo passo per una corretta terapia del BTcP è una corretta diagnosi…..
Si cura ciò che si (ri)conosce!
Arturo Cuomo
Spontaneo (Idiopatico)
Incident
• volontario • non volontario • procedurale Zeppetella, 2008
Prevedibile
Non prevedibile
Rapida insorgenza
Breve durata
Fisiopatologica
Sintomatologica
Variabilità interindividuale e intraindividuale
BreakThrough Cancer Pain
Gatti et al, 2012
Davies et al., 2009
Caratteristiche del BTcP
Arturo Cuomo
Il Breakthrough cancer pain in Italia Evidenze recenti
4 centri Italiani coordinati dal prof A.F. Sabato
pilota per valutare l’ipotesi di realizzare un osservatorio sul BTcP
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Algoritmo diagnostico terapeutico del BTcP
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Ottimizzare il trattamento per il dolore di base1-2
- titolazione dei LAO1
- Switching degli oppioidi1
- uso aggiuntivo di adiuvanti e di analgesici non oppioidi1
1.
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
1.Mercadante, 2010 2.Davies et al., 2009 Arturo Cuomo
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2. Valutazione e caratterizzazione del BTcP
-Frequenza -Intensità -Durata -Insorgenza -Sede -Tipo
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
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3.
Valutazione della natura sintomatologica del BTcP
- Prevedibile - Non prevedibile
Può influenzare la scelta del trattamento
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
Arturo Cuomo
IOPS Italian Oncologic Pain Survey
Questionario informatizzato sul sito www.iops.it
Arruolamento per 12 mesi
pazienti che rispondevano ai seguenti criteri di inclusione:
•Maschi e femmine con patologia oncologica di età ≥ 18 anni
•dolore di base controllato (NRS ≤ 4) da almeno 7 giorni con oppiacei
•con episodi di BTP (1 - 4 al giorno)
Arturo Cuomo
IOPS Italian Oncologic Pain Survey
1.509 pazienti
53,9% Maschi
Età media 63,75 ± 13,16
Karnofsky medio 69,6 ± 18,97
Metastasi 75,4 %
7 centri
5 centri 9 centri
Arturo Cuomo
IOPS Italian Oncologic Pain Survey
Elaborazione 1.412 pazienti
Dolore di base 2,8 ± 0,73 Neuropatico / misto 76,5% Nocicettivo 23,4%
29,4% 21,52%
49,2%
Arturo Cuomo
Il Breakthrough Pain:
Numero BTP 2,4 ± 1,11
NRS 7,4 con il 74% fra 6 e 8
Durata mediana 30 min
IOPS Italian Oncologic Pain Survey
Arturo Cuomo
Il dolore oncologico episodico intenso,
BTcP – BreakThrough cancer Pain: fra mito e realtà
Arturo Cuomo
Il dolore oncologico episodico intenso,
BTcP – BreakThrough cancer Pain: fra mito e realtà
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3.
Valutazione della natura sintomatologica del BTcP
- Prevedibile - Non prevedibile
Può influenzare la scelta del trattamento
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
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2 4. TRATTAMENTO
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
Arturo Cuomo
Terapia farmacologica del BTcP
• The cornerstone of management of BTcP episodes is the use of rescue medication with oral IR Morphine
Tempo
Dolore di base
Terapia basale dose fissa-orari fissi
IR Morphine
Trattamento preventivo (preemptive) di episodi di breakthrough prevedibili, 20-30 min. prima della manovra che provoca dolore. Raccomandazione debole.
Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet, Vol. 13, February 2012 Arturo Cuomo
– Oppioide forte - per coprire un’intensità del dolore da moderata a severa
– Idoneo a mimare il profilo farmacocinetico del BTcP
– Rapido inizio d’azione, paragonabile a quella del BTcP
– Adeguata (relativamente breve) durata dell’effetto analgesico
– Somministrata per via non invasiva
– Facile da usare
– Gradita al paziente (“patient-friendly”)
– Sicurezza
– Riproducibilità dell’effetto
analgesico
Terapia farmacologica ideale del BTcP
Rapid Onset Opioid
(ROO)
E’ necessario un farmaco specifico per il BTcP
Oppioide forte che, somministrato per via non invasiva (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un’efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.
Arturo Cuomo
The Drug
Rapid Onset Opioid
(ROO) Oppioide forte che, somministrato per via transmucosale (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un’efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.
Fentanyl
– Potente (80-100 volte più potente della morfina)
– Agonista puro selettivo dei recettori µ degli oppioidi (Nessun effetto tetto)
– Altamente lipofilo e con basso P.M. (Attraversa rapidamente le membrane -
Distribuito velocemente al SNC – rapido onset)
– Base debole (scarsamente solubile)
– Profilo di sicurezza tipico degli oppioidi
Arturo Cuomo
The Routes
La via transmucosale
(orale o nasale)
Rapid Onset Opioid
(ROO) Oppioide forte che, somministrato per via non invasiva (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un’efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.
Via non invasiva
Mucosa fine non
cheratinizzata
Mucosa molto vascolarizzata
Rapido passaggio nella via
ematica
Evita il metabolismo di primo-
passaggio gastro-epatico
Le vie più rapide per produrre un effetto analgesico risultano quella parenterale (endovenosa e sottocutanea) e quella transmucosale
Arturo Cuomo
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
La scelta terapeutica può essere influenzata dalla natura del BTcP
1 Mercadante, 2010, 2 Davies,et al., 2009, 3 Mercadante et al., 2004 , 4Mercadante et al., 2006
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4b.
Se il BTcP non è prevedibile sono preferiti preparazioni a base di fentanyl che hanno una rapidità d’azione maggiore rispetto ai SAO
Maltoni et al., 2012. Arturo Cuomo
Davies et al., 2009
La titolazione dei ROO per trattamento del BTcP
Secondo le schede tecniche di tutti i ROO ad oggi sul mercato, il dosaggio deve essere titolato al fine di ottenere una adeguata
analgesia e ridurre al minimo le reazione avverse1,2,3,4,5
1. RCP Actiq, 2. RCP Effentora, 3.RCP Abstral, 4. RCP Instanyl, 5.RCP Pecfent Arturo Cuomo
Come orientarsi nella scelta tra i vari ROO?
Arturo Cuomo
ORALE SUBLINGUALE NASALE
OTFC FBT FSL INF INPF
FORMA FARMACEUTICA
Pastiglia per mucosa orale con
applicatore
Compresse orosolubili
Compresse sublinguali
Spray Nasale, soluzione
Spray Nasale, soluzione
MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE
Sfregando contro la guancia mediante l'apposito applicatore
Vicino a una molare, tra guancia e gengiva, in alternativa sotto la lingua
Sotto la lingua Spray nasale Spray nasale
TECNOLOGIA Transmucosale Oravescent
Fast (Croscaramellosa, Bioadesive component)
Spray in soluzione acquosa
PecSys
TEMPO DI DISSOLUZIONE
15 minuti (1) 14-25 minuti (3) 10-15 secondi (4)
FRAZIONE DEGLUTITA
75% (2) 50% (3) 0% (4) ???
0% (4)
BIODISPONIBILITA' ~ 50% (2) 65% (3) 70% (5) 89% (6) 60% (120% di OTFC) (7)
Arturo Cuomo
CIRCUITO S.p.a. BREAKTHROUGH PAIN
Come orientarsi nella scelta tra i vari ROO?
Linee Guida?
Arturo Cuomo
Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC
Recommendation for opioids for breakthrough pain • I dati permettono una forte raccomandazione che le
esacerbazioni del dolore risultanti da un dolore di base non controllato dovrebbero essere trattate con dosi addizionali di oppioidi ad immediato rilascio per via orale e che un’appropriata titolazione della terapia con oppioidi ATC dovrebbe sempre precedere il ricorso a un potente rescue dose analgesica. Il breakthrough pain può essere efficacemente trattato con oppioidi ad immediato rilascio per via orale o con formulazioni di fentanyl per via orale o intranasale.in alcuni casi le preparazioni di fentanyl per via orale o intranasale sono preferibili agli oppioidi ad immediato rilascio per via orale per un più rapido onset dell’azione e una minore durata dell’ effetto.
Lancet, Vol. 13, February 2012
Arturo Cuomo
Nessuna LG sul trattamento del dolore oncologico suggerisce l’utilizzo di una particolare formulazione di fentanyl, ma alcuni fattori potrebbero facilitare la scelta.
Come orientarsi nella scelta dei vari ROO
Diagnosi di BTcP (prevedibile e non prevedibile)
Biodisponibilità Rapidità d’azione Patologie concomitanti del cavo orale Condivisione della scelta con il paziente in modo da ottenere la massima aderenza alla terapia (consenso informato)
Arturo Cuomo
Nessuna LG sul trattamento del dolore oncologico suggerisce l’utilizzo di una particolare formulazione di fentanyl, ma alcuni fattori potrebbero facilitare la scelta.
Come orientarsi nella scelta dei vari ROO
Diagnosi di BTcP (prevedibile e non prevedibile)
Biodisponibilità Rapidità d’azione Patologie concomitanti del cavo orale Condivisione della scelta con il paziente in modo da ottenere la massima aderenza alla terapia (consenso informato)
Arturo Cuomo
BTcP….in the world
• BTcP occurs in over 60% of cancer patients prescribed analgesics for their pain
70.3% reported daily exacerbation of pain
There is increasing evidence that assessment and diagnosis of BTcP
is often poor and treatment suboptimal
Arturo Cuomo
• A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified
Terapia farmacologica del BTcP
istituzioni
medici
pazienti
Arturo Cuomo
• A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified
Terapia farmacologica del BTcP
istituzioni
medici
pazienti
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Terapia farmacologica del BTcP
• A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified
medici
Scarsa conoscenza del BTcP Inadeguata valutazione della severa intensità del dolore Eccessiva preoccupazione per gli effetti collaterali degli oppioidi Prescrizione di dosaggi inefficaci Apparente fallimento terapeutico
Arturo Cuomo
Terapia farmacologica del BTcP
• A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified
pazienti
Inadeguate informazioni sul dolore Preoccupazione per gli effetti collaterali degli oppioidi Presunta inefficacia della terapia Paura di sovradosaggio Scarsa aderenza terapeutica
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Patient’s perceived barriers to effective BTcP management
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GRAZIE
Arturo Cuomo