IL TEAM INTERDISCIPLINARE: ANALISI DEL PROCESSO
Ileana Adamini, infermiera
Roberto Paino, medico
Emilia Privitera, fisioterapista
EARLY MOBILIZATION IN THE INTENSIVE CARE UNIT: A SYSTEMATIC REVIEW Joseph Adler, Daniel Malone
Vol. 23 No March 2012 Cardiopulmonary Physical Therapy Journal
Conclusion: A search of the scientific literature
revealed a limited number of studies that examined
the mobilization of critically ill patients in the
intensive care unit. However, literature that does
exist supports early mobilization and physical
therapy as a safe and effective intervention that can
have a significant impact on functional outcomes.
•credenze
•atteggiamenti
•comportamenti
CONDIVISI DAL PERSONALE SANITARIO
PHYSICAL THERAPY ON THE WARDS AFTER EARLY PHYSICAL ACTIVITY AND MOBILITY
IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Hopkins RO, Miller RR , Rodriguez L, Spuhler V, Thomsen GE.
2012 Apr 5.
BACKGROUND:
Weakness and debilitation are common following critical illness. Studies that assess whether early physical activity initiated in the intensive care unit (ICU) continues after a patient is transferred to a ward are lacking.
OBJECTIVE:
The purpose of this study was to assess whether physical activity and mobility initiated during ICU treatment were maintained after patients were discharged from a single ICU to a ward.
DESIGN:
This was a cohort study.
METHODS:
Consecutive patients who were diagnosed with respiratory failure and admitted to the respiratory ICU (RICU) at LDS Hospital underwent early physical activity and mobility as part of usual care. Medical data, the number of requests for a physical therapy consultation or nursing assistance with ambulation at ICU discharge, and mobility data were collected during the first 2 full days on the ward.
RESULTS:
Of the 72 patients who participated in the study, 65 had either a physical therapy consultation or a request for nursing assistance with ambulation at ward transfer. Activity level decreased in 40 participants (55%) on the first full ward day. Of the 61 participants who ambulated 100 ft (30.48 m) or more on the last full RICU day, 14 did not ambulate, 22 ambulated less than 100 ft, and 25 ambulated 100 ft or more on the first ward day.
LIMITATIONS:
Limitations include lack of data regarding why activity was not performed on the ward, lack of longitudinal follow-up to assess effects of activity, and lack of generalizability to patients not transferred to a ward or not treated in an ICU with an early mobility program.
CONCLUSIONS:
Despite the majority of participants having a physical therapy consultation or a request for nursing assistance with ambulation at the time of transfer to the medical ward, physical activity levels decreased in over half of participants on the first full ward day. The data suggest a need for education of ward staff regarding ICU debilitation, enhanced communication among care providers, and focus on the importance of patient-centered outcomes during and following ICU treatment. P
THE LINK BETWEEN TEAMWORK AND
PATIENTS’ OUTCOMES IN INTENSIVE CARE UNIT 2003
American Association of Critical-Care Nurses
Am J Crit Care 2003;12:527-534
Susan A. Wheelan, Christian N. Burchill and Felice Tilin
Evidenza
Esperienza
Formazione
Competenza
Comunicazione Risultato
Tendenza a mantenere e a difendere la propria posizione e a mantenere la consuetudine
Resistenza dei gruppi professionali a modificare i loro comportamenti con il timore di una riduzione autonomia
Percezione dell’assenza di risultati immediati in relazione agli sforzi richiesti per il cambiamento
La mancanza di una significativa priorità
La frammentazione delle cura
La struttura del sistema
Insufficiente conoscenza di esiti clinici
…………..
Processi di cura efficaci La realizzazione di una strategia per
migliorare il livello di lavoro di squadra e di
collaborazione Processo affidabile Il riconoscimento che i modelli correnti di pratica
interferiscono con la mobilità
Strategie
Standardizzazione dei processi clinici
Checklists
Information Technology
Sistemi per sviluppare l’implementazione delle evidenze nella pratica
Programmi di risk management
Teamwork/team training
Gestione paziente critico
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Il team interdisciplinare: analisi del
processo clinico-assistenziale
Dr. R. Paino S.C. Anestesia e Rianimazione 3°, Dipartimento CardioToracoVascolare
AO Niguarda Ca’ Granda, Milano
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Terapia Intensiva
della disfunzione di organi vitali
Terapie:
• farmaci
• presidi
• precocità
• aggressività
Monitoraggio:
• clinico
• strumentale
Quali trattamenti in Terapia Intensiva?
0 1 2 3 4 5 6
Respiratory
Support O2 - CPAP NIMV
Mechanical
Ventilation - _ _
Inotropic
Support
Low Range
Dose Mid Range Dose _
High Range
Dose _ _
Vasopressors _ _ Norepinephrin
Vasopressin _ _ _
Systemic
Vasodilators _ Yes _ _ _ _
Pulmonary
Vasodilator _ Oral Therapy _ iNO _ _
IABP _ _ Yes
_ _ _
ECMO
AV/VV _ _ _ _ _ yes
Coagulation
Support _
Daily Total Coag.
Tests
Acquired Coag.
Deficits
Bleeding and
Transfusions _ _
Rhythm
Control _
PM for HR
Control PM for AV block
Severe
Arrhythmia AICD Discharge CPR for CA
Renal
Support
iv. Low Dose
Diuretics Chronic HD
High Dose
Diuretics CRRT _ _
Temperature
Control I.V. Drugs _ Physical Tools _ _ _
Glycemia
Control
Targeted Insulin
Infusion _ _ _ _ _
CNS _ _ Continuos IV
Sedation _ _ _
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Terapia Intensiva
mortalità
• recupero funzionale organi
• recupero funzionale / neuropsichico
• allettamento
• complicanze infettive
• massa muscolare
• distress psichico /
cognitivo
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Come può il Medico in TI promuovere
la mobilizzazione del paziente?
Escludere:
• instabilità emodinamica
• distress respiratorio
• nuove aritmie
• ipoglicemia
• grave diatesi emorragica
• ipertermia grave
Mantenere:
• supporto respiratorio, quando
necessario nel paziente stabile
• supporto emodinamico,
quando necessario nel paziente
stabile
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Come può il Medico in TI promuovere
la mobilizzazione del paziente?
• Conoscere il paziente
• Recuperare il contesto familiare
• Controllare il dolore
• Favorire sonno / veglia
• Limitare la sedazione
• Rivalutare h. 24
• Adeguare l’ambiente in TI
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
• maschio, 36 anni, 40 kg
• neuroblastoma toracico infantile
• radio e chemioterapia
• paraparesi spastica
• artrodesi D5-L3
• deficit respiratorio restrittivo misto
• cardiomiopatia ipocinetica con grave disfunzione ventricolare sinistra
• portatore di defibrillatore impiantabile
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Come può il Medico in TI promuovere
la mobilizzazione del paziente?
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica
•Instabilità emodinamica postoperatoria per grave disfunzione ventricolare destra.
• Catecolamine HD
• Ossido nitrico
• Nitroglicerina ev
• Sedazione continua
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica
10° g.ta
•stop sedazione, stop ossido nitrico, estubazione
•NIMV
•Supporto aminico invariato
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica
11° g.ta
•FKT motoria passiva
•mobilizzazione in poltrona
•nella notte paziente delirante
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Procedura chirurgica d’emergenza di terapia intensiva
giorni
IN ICU
VAM
NIMV
AMINE HD
AMINE MD
iNO
NORA
DIURETICI HD
SEDAZIONE PROFONDA
INSULINA IC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MOBILIZZAZIONE e SUPPORTI in PAZIENTE
con IMPIANTO di LVAD
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica
Recupero del compenso ventricolare destro
emergenza in TI
consulenti
diagnostica famigliari
staff medico
staff infermieristico
fisioterapista
nurse
altri pazienti
Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico
Che cosa è cambiato? Anni 80 e 90:
Intubazione tracheale Sedazione profonda, Immobilità
Anni 2000:
Intubazione tracheale, Analgo-sedazione, Risveglio precoce, Mobilizzazione
Anni 2005:
Respiro spontaneo, Analgo-sedazione, Mobilizzazione precoce
Punti di debolezza
Consuetudine
Organizzazione delle attività rigida
Assenza di un fisioterapista dedicato
Assenza di momenti di condivisione del processo terapeutico
To take care
Punti di forza Evoluzione naturale del processo di adattamento al cambiamento
Disponibilità al cambiamento e alla condivisione
Sviluppo della competenza relazionale che facilita il lavoro in equipe
Uso corretto della documentazione integrata
Problema: Incapacità parziale o totale di compiere movimenti in autonomia (MO01)
Risultato: Alla persona sarà garantita la variazione della postura (MO01) La persona parteciperà attivamente alla variazione posturale (MO01) La persona varierà la postura in modo autonomo (MO01)
Problema: Incapacità parziale o totale di provvedere alla cura e all’igiene personale(IG03)
Risultato: La persona riceverà le cure igieniche necessarie (IG03) La persona parteciperà attivamente alle pratiche di igiene personale (IG03) La persona provvederà alle proprie cure igieniche in modo autonomo (IG03)