INFORTUNIO
Y
MEDICINA LABORAL
TOMO I
Antonio Paolasso
Mdico del Trabajo
INTRODUCCIN
INFORTUNIO E INFORTUNSTICA Nada es ms fcil que tener un concepto del accidente de trabajo. Nada es ms
difcil que encerrar ese concepto dentro
de una definicin jurdica.
Unsain (1916)
Para comprender el alcance de este trmino, es menester que previamente recordemos que
Traumatologa es la parte de la Medicina que estudia las lesiones anatmicas y funcionales, generales o
locales, que se producen en el organismo humano como consecuencia de una causa imprevista y/o violenta.
Cuando las causas imprevistas y/o violentas son lesiones o accidentes, que por su naturaleza, caen
en el campo de la Medicina Legal, (la cual es la aplicacin de los conocimientos mdicos a los problemas
judiciales) debemos considerar a la Traumatologa de esas lesiones y/o accidentes con implicancias legales,
como una Traumatologa Mdico-legal.
En realidad, sobre todo en el campo laboral, hay que agregar el concepto de traumatismo
acumulativo (repetitivo) o microtraumatismo, para diferenciarlo del traumatismo imprevisto y/o violento, el
que debe considerarse macrotraumatismo.
Son microtraumatismos las lesiones causadas por traumatismos repetitivos menores que daan en
forma microscpica un tejido u rgano, hasta llegar a producir un signo o sntoma macroscpico por la mera
acumulacin de los pequeos traumatismos reiterados.
En Medicina Legal suelen plantearse controversias sobre el uso de los trminos trauma y
traumatismo. Etimolgicamente el trmino trauma (herida) o traumato (accin de herir) proviene del griego y
se aplica a heridas o lesiones. Es sinnimo de traumatismo. Trauma herida o lesin traumtica de origen
fsico o psquico. (Diccionario mdico Dorland 24 edicin, Interamericana, Madrid 1993) El trauma fsico
est vinculado a una avera que sufre el cuerpo... Los esguinces, las fracturas y las luxaciones son ejemplos
de traumas. Por lo general no suponen un riesgo de vida, aunque pueden ocasionar discapacidad en la
persona (Julin Prez Porto y Mara Merino DEFINICIN DE TRAUMA, 2012). Traumatismo:
trmino general que comprende todas las lesiones internas o externas provocadas por una violencia
exterior Trauma: Traumatismo. Choque o sentimiento emocional que deja una impresin duradera en la
subconciencia (Diccionario Mdico Salvat, 2 edicin, Salvat, Barcelona 1976). En trminos generales
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 2
trauma y traumatismo son trminos usados para referirse a lesiones en general tanto fsicas como psquicas,
siendo reservado el vocablo trauma para referirse en especial a lo psquico y traumatismo a lo fsico. Tambin
estos trminos se aplican comnmente a los hechos ocasionadas por causas mecnicas externas, de manera
especial a los hechos bruscos y violentos de carcter accidental. No obstante, en medicina ambos trminos
tambin se aplican en forma indistinta a hechos que no son bruscos y violentos, incluyendo los que son
repetitivos, tanto en lo psquico como en lo fsico. De igual modo, las secuelas de traumas o traumatismos
suelen considerarse temporales, reversibles y pasajeras, o bien, de carcter permanente o definitivas
(irreversible).
En la actualidad, a esta Traumatologa Mdico-Legal se la propone para la denominacin de
Infortunstica, palabra que deriva o proviene de infortunio, para darle el carcter de disciplina independiente
o, por lo menos, el de una rama particular de la Traumatologa General. En general, todas las ramas de la
Medicina especializada que tienen que ver con accidentes o hechos accidentales, tienden a denominar a
dichos accidentes como infortunios. Corresponde ahora definir a la Infortunstica, desde un punto de vista
estrictamente mdico, como la rama de la Medicina Traumatolgica que se ocupa de los aspectos legales
de lesiones y accidentes. La Real Academia Espaola (RAE) define al accidente, en el sentido de hecho que
causa dao, como suceso eventual o accin de que involuntariamente resulta dao para las personas o
cosas y para la RAE, infortunio, en el mismo sentido, es hecho o acaecimiento desgraciado. El vocablo
infortunio es introducido a la Medicina desde el Derecho, ms que por la Medicina en s. Los accidentes
llevados a litigio en tribunales, van conformando una especie de derecho dedicado a tipificar los accidentes
y ah se acua el trmino infortunio que despus ser incorporado al lenguaje mdico. Pero el uso del mismo
no est reconocido por los diccionarios mdicos todava. De esta forma dejamos aclarado las relaciones
lingsticas de Infortunstica y el alcance de su significado como palabra.
As damos forma o cuerpo a esta nueva divisin de la Medicina, agregando que provisoriamente se
constituy con dos grandes ramas:
1. Lesionologa 2. Accidentologa
en razn de los fines de la Medicina Legal.
Gisvert Calabuig cre en 1957 el trmino lesionologa,1 cuyo concepto es: rama de la Medicina
que se ocupa de los traumatismos ocurridos en el organismo humano por efecto de factores mecnicos,
fsicos, qumicos o fisicoqumicos y que ahora incorporado a la Infortunstica sera: rama de la
Infortunstica que se ocupa de los traumatismos ocurridos en el organismo humano por efecto de factores
mecnicos, fsicos, qumicos o fisicoqumicos. Habra una lesionologa laboral que encuadra perfectamente
en el concepto de la enfermedad profesional y de las secuelas laborales en ocasin del trabajo como secuelas
de accidentes, incluyendo las lesiones consideradas enfermedad-accidente! (concepto que luego veremos),
dado que el significado de esta rama de la Medicina tiene a los agentes etiolgicos designados por Calabuig
y que hoy debe agregarse al distrs laboral dentro de estos agentes etiolgicos. En cuanto a accidentologa,
segn Bonnet, es un trmino empleado por los estudiosos de los accidentes y sera la rama de la
Infortunstica que abarca todos los accidentes, cualquiera sea su etiologa. En Medicina cambian un poco
las definiciones generales o genricas de las palabras para ser adaptadas a los fines mdico-legales
especficos y en este caso, accidente es todo hecho fortuito, determinante de un dao corporal evidenciable,
constituido por una lesin en el cuerpo o en la salud, o por la muerte de una persona.
1Gisbert Calabuig, J. A.: MEDICINAL LEGAL Y PRCTICA FORENSE, Tomo I, Edit. Saber, Valencia, Espaa,
1957
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 3
La Accidentologa, en su aspecto medicolegal de rama de la Infortunstica, a su vez abarca dos
grandes ramas:
1. Accidentologa Laboral 2. Accidentologa Transportstica
La Accidentologa Laboral estudia los traumatismos producidos directa o indirectamente en el
organismo humano, por el hecho o en ocasin del trabajo (Bonnet). Prcticamente, esta definicin nos
lleva a pensar en una traumatologa laboral, por cierto, muy distinta a la traumatologa mdica estudiada
tradicionalmente, porque esta traumatologa laboral implica la inclusin de una traumatologa del SNC, de
una traumatologa de trax y abdomen, de una traumatologa psquica, que estn muy lejos de los
tradicionales manuales de traumatologa muy extensos en traumatologa sea y articular de miembros y
columna vertebral y que tibiamente roza la traumatologa de tejidos blandos. Tanto la lesionologa como la
accidentologa tratan dolores comunes con la reumatologa y lesiones con la traumatologa. As, artralgias,
lumbalgias, cervicalgias, cervicobraquialgias y dorsalgias se juntan pero no se mezclan. Es muy distinto el
concepto de dolor reumatolgico al del dolor traumtico. As una cervicobraquialgia, una dorsalgia o una
lumbalgia en una persona joven pueden ser pasajera para los reumatlogos (salvo para reumatismo crnicos
como la artritis reumatoide, la fiebre reumtica o una patologa congnita), mientras que para los
accidentlogos la casustica es completamente distinta, en especial, la referida a lo laboral, donde estas algias
puede ser per vitam y muy rebeldes a tratamientos, diferencindose formal y sustancialmente de las otras
algias tradicionalmente estudiadas en reumatologa. La traspolacin de conocimientos traumatolgicos y
reumatolgicos tradicionales a la lesionologa y accidentologa, lleva a conceptos equvocos que no slo
trascienden a lo mdico y a lo laboral, sino que llegan al foro judicial provocando dictmenes y sentencias
injustas por la falsa creencia de que un dolor de espaldas es siempre pasajero y, as, lo mismo con las otras
algias.
Divisiones de la Infortunstica
De esta manera graficaremos a la Infortunstica con el esquema siguiente:
INFORTUNSTICA
Ramas Subramas Subespecialidad
LESIONOLOGA Lesionologa Laboral
ACCIDENTOLOGA Accidentologa Laboral
Accidentologa Accidentologa Terrestre
Transportstica (Accidentologa Vial o
Infortunstica Vial)2
Accidentologa Area Accidentologa Acutica
2 El trmino Infortunstica Vial (Infortunstica Stradale) fue empleado en 1967 por los autores italianos Merli y Umano
Ronchi
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 4
Hemos analizado as lo que significa la palabra infortunio, su nexo con la traumatologa y el
accidente y hemos detectado dentro de la parte de la Medicina que estudia el infortunio, denominada
Infortunstica, en sus ramas, una lesionologa laboral y una accidentologa laboral.
Accidente de trabajo
Es lgico que la definicin de accidente de trabajo, que ordinariamente se aplica al accidente que
causa dao psicofsico a la persona del trabajador, sea una cuestin ms propia de la medicina que de las
ciencias jurdicas. Si el Derecho debe definir qu es accidente de trabajo, debe hacerlo, desde un punto de
vista mdico, de acuerdo a los fenmenos reales que se producen en ocasin del trabajo y que traen como
consecuencia un dao psicofsico que afecta la capacidad laboral. Por eso debe prevalecer el criterio mdico
sobre el criterio semntico, en este caso, circunscrito y lo semntico debe estar acorde con los hechos y sus
secuelas, ms que con la intencin de buscar conceptos que favorezcan a una parte determinada en perjuicio
de la otra, cuando el accidente laboral genera una lite. Lo semntico debe operar sobre las cualidades
formales de los hechos reales y no sobre conceptos abstractos que dejan fuera de las definiciones a los
verdaderos hechos dainos que ocurren en ocasin y por el trabajo mismo.
La palabra accidente es polismica (multisignificativa) tanto en lo denotativo (diccionario) como en
lo connotativo (idea que cada uno forma de una palabra). As se habla de accidentes de una superficie, de una
montaa, de hechos accidentales, en el sentido de involuntarios, y accidentes referidos a todo hecho brusco y
violento como un choque de vehculos, una cada desde alturas, un hecho catastrfico de la naturaleza. Por
estas circunstancias es til conocer la etimologa, la denotacin y la connotacin de las palabras, mediante un
rastreo semntico. Sobre el rastreo semntico de la palabra accidente est, en primer lugar, la definicin de
la Real Academia Espaola (RAE), donde en espaol, accidente significa primariamente cualidad o estado
que aparece en algo sin que sea parte de su esencia o de su naturaleza, suceso eventual que altera el
orden regular de las cosas, suceso eventual o accin de que involuntariamente resulta dao para las
personas o las cosas.3 En el caso especfico de accidente de trabajo, la RAE define: accidente de trabajo:
lesin corporal o enfermedad que sufre el trabajador con ocasin o a consecuencia del trabajo que ejecute
por cuenta ajena. Casi podra admitirse que este criterio de accidente de trabajo involucra en forma general
tanto a un accidente propiamente dicho como a la llamada enfermedad profesional o a la enfermedad-
accidentes pues todos son eventos con ocasin o a consecuencia del trabajo.
La Medicina Laboral contiene conceptos diversos, por ejemplo, Accidente del trabajo: Suceso
imprevisto sobrevenido en el acto o con motivo del trabajo que produce una alteracin funcional transitoria
o permanente.4 En su sentido ms amplio, accidental significa raro o inesperado, pero el concepto puede
incluir un elemento con calidad de repentino en la causa o en el resultado. Las palabras que surge del
empleo denotan una relacin causal entre el empleo y la incapacidad. 5 Tanto La Dou como Kaplan, que
luego veremos, coinciden en que no hay un criterio mdico y legal de consenso unvoco sobre la definicin
de accidente y accidente laboral. Esto permite que haya diferencias entre los conceptos medicolegales, los de
medicina laboral y los textos jurdicos.
Los intereses econmicos de grupos de presin (empresarios, seguros) sobre el poder poltico, bogan
por una definicin cada vez ms acotada para excluir todo hecho lesivo en ocasin del trabajo que tenga
carcter de excepcional. No obstante, la lgica y la razonabilidad nos dicen que si en ocasin o motivo del
3 Diccionario de la Real Academia Espaola, 22 edicin, Editorial Espasa, Bs. As. 2006
4 Diccionario Mdico Salvat
5 La Dou MEDICINA LABORAL: 24, Manual Moderno, Mxico, 1994
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 5
trabajo o empleo ocurre cualquier hecho que produzca una lesin psicofsica, lo justo es considerar a esa
lesin, sobre todo si es incapacitante, como secuela del trabajo y, en este orden, el trabajo, en forma directa o
elptica, es la causa de la misma. Tambin, por ser suceso eventual o accin de que involuntariamente resulta
dao para las personas o las cosas, puede ser considerado accidente laboral.
No es posible definir hechos concretos en forma acadmica y abstracta, sino que el lenguaje, aunque
sea tcnico o jurdico, debe adecuarse al fenmeno real, tanto para describirlo como para aceptarlo. El
accidente laboral real es multifactico lo que lo torna imposible de definir en un esquema muy rgido, que
no admita variables. El problema de las lesiones en ocasin o por causa del trabajo o con motivo del mismo
es si la incapacidad generada es temporal o irreversible y si debe ser indemnizada. El criterio general es que
si hay incapacidad permanente o irreversible, el damnificado debe ser indemnizado de modo conveniente y
pertinente, en forma independiente de un concepto jurdico o legal interpretado acadmicamente pero en total
desacuerdo con el hecho real concreto ocurrido.
El hecho de la indemnizacin es lo que lleva a las partes que deben indemnizar, a polemizar sobre lo
semntico para evitar la responsabilidad de indemnizar, sin considerar el dao en s. Esta es la causa que lleva
a la discusin y a la resistencia a aceptar trminos como enfermedad profesional, microtraumatismo,
accidente laboral, enfermedad accidente. Tambin es la causa a excluir como lesiones laborales a la
escoliosis, la artrosis postraumtica, las algias crnicas (dorsalgias, gonalgias, omalgias, metatarsalgia,
otalgia) por considerar que el dolor no es objetivo sino un mero sntoma no objetivable (concepto mdico
errneo) y por lo tanto, no es dao autnomo resarcible.
Incluso, se insiste en que algunos dolores (lumbalgia) son conexos a determinadas patologas
anatmicas (artrosis, discopatas) y no deben indemnizarse por separado. Qu ocurre, por ejemplo, en una
omalgia crnica provocada por fractura de clavcula, no detectable por EMG y la LRT no indemniza ni el
dolor en s ni la fractura de la clavcula, si no provocan limitacin funcional? Estos conceptos se generan en
el desconocimiento del dolor y de los mecanismos fisiopatolgicas de determinadas lesiones que intentan
englobarse como enfermedades degenerativas o sntomas no objetivables. Sin embargo, el dolor, en la
semiologa mdica, es uno de los sntomas que ms se pueden objetivar por la semiologa principalmente,
puesto que no hay estudios complementarios de completa sensibilidad y fidelidad en relacin al dolor.
El argumento de la falta de objetividad se debe a la ignorancia de la medicina o a la mala formacin
mdica de un profesional que arguye de esa manera. Ningn mdico correctamente instruido e informado
puede decir que le es imposible objetivar un dolor. Tampoco puede minimizar un dolor que es mucho ms
invalidante que una amputacin, porque la amputacin afecta al miembro daado, mientras que el dolor
afecta psicofsicamente a todo el cuerpo y la persona, creando una incapacidad laboral mayor. He apelado,
en digresin, con los elementos degenerativos y dolor, porque son las secuelas ms encontradas, junto con la
inflamacin crnica, en lesiones ocasionadas por el trabajo, tanto por macro como por microtraumatismos
accidentales.
Kaplan6 ensaya varias definiciones para el accidente de trabajo. Arranca con conceptos de decretos
reguladores de la derogada ley 9688 definiendo se considera accidente de trabajo todo hecho que en la
ejecucin del trabajo o en ocasin, y por consecuencia del mismo, produzca lesiones corporales mediatas o
inmediatas, aparentes o no aparentes, superficiales o profundas. Se considera igualmente accidente de
trabajo, los hechos constituidos por caso fortuito o por fuerza mayor inherente al trabajo que produzcan las
mismas lesiones. Existen definiciones, ya clsicas, que admiten que el accidente constituye un hecho exterior
a la vctima, ocurrido en forma sbita e instantnea. Sin embargo, la Comisin informante en la discusin de
6 Juan Kaplan MEDICINA DEL TRABAJO, Editorial El Ateneo, Bs. As., 1976
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 6
la ley 9688 desech las definiciones de accidente de trabajo que lo hacen depender exclusivamente de una
accin violenta y sbita.
Es oportuno traer a colacin el trabajo de Kapln, a pesar de su especificidad en relacin a la
derogada ley 9688, porque el concepto de accidente de trabajo an sigue fluctuando en forma imprecisa, a
pesar de que la actual Ley de Riegos del Trabajo insiste en hechos sbitos y violentos: se considera
accidente de trabajo todo acontecimiento sbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasin del trabajo, o
en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo, siempre y cuando el trabajador no
hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo (art. 6, LRT).
Se comprueba as que aunque un texto provenga de una ley, la ley no tiene en s ninguna fuerza para
cambiar la naturaleza del lxico y del fenmeno a que alude dicho lxico y, mucho menos, adaptarlo a
intereses coyunturales. Si no, se crea una discordancia en la jurisprudencia de manera tal que un hecho
determinado y objetivo una vez ser justicia de una forma determinada y en otra vez, el mismo hecho, por
imperio de otra ley, ser injusticia. Es obvio que un mismo fenmeno no puede ser extremadamente
contradictorio a la vez (blanco o negro). Sin embargo, de acuerdo a textos legales citados, la definicin de
accidente de trabajo cae en esta situacin paradjica. Es evidente que no siempre las lesiones por esfuerzo
laboral son producto de hechos sbitos y violentos porque puede ocurrir que un movimiento anormal
forzado (flexin, extensin, rotacin o combinacin de los mismos) produzca una lesin que puede dar o no
un dolor repentino y agudo, o el mismo manifestarse unas horas despus del hecho sbito pero no demasiado
violento.
Qu ocurre con los microtraumatismos que se generan por movimientos repetitivos de brusquedad e
intensidad o violencia de escala menor, pero que su repeticin los transforman, en el tiempo, en altamente
dainos? Estos casos son aprovechados por los seguros para descartar un accidente por considerar que no
hubo accin violenta y sbita. Es evidente que hubo un hecho sbito como es el movimiento anormal, el cual
puede no haber resultado violento. Ac, el vocablo violento entra en una discusin semntica, pues en el
espaol o castellano, para la RAE violento tiene una primera acepcin de que est fuera de su natural
estado, situacin o modo y una segunda y tercera acepcin que dicen: que obra con mpetu y fuerza, que
se hace bruscamente, con mpetu e intensidad extraordinarias. Considerando lo lingstico y la polisemia
del trmino violento, ste debe adecuarse debidamente cuando se est refiriendo a un accidente laboral. En
el ejemplo del movimiento anormal es claro que violento est referido a lo que est fuera de su natural estado,
situacin o modo, pues el movimiento se ha hecho ms all de los lmites normales y, en este concreto caso,
es violento. Pero cuando ocurre una cada desde una altura considerable, o una mquina golpea sbitamente y
con gran fuerza, o un engranaje atrapa al cuerpo o parte del mismo, all violento adquiere la denotacin de
que se hace bruscamente, con mpetu e intensidad extraordinarios. Es decir, violento puede aplicarse tanto a
un movimiento anormal como a una lesin contusa brusca y de gran intensidad. Este es el criterio justo,
razonable y lgico que evita lo arbitrario.
Esto lo define magistralmente Nerio Rojas:7 si cierta brusquedad y la anormalidad del hecho son
caracteres esenciales del accidente, el origen externo no lo es, pues que el esfuerzo brusco productor de una
lesin debe ser y es aceptado como accidente, aunque se trata de una causa interna. Hecho anormal en el
trabajo, en su ejercicio o vinculado con l, violencia interna o externa, ms o menos brusca, he ah los
elementos constitutivos del accidente en el sentido legal. As surge de la doctrina, de la jurisprudencia, de
las discusiones de congresos y sociedades cientficas (Borri, Morgue, Thoinot, Sachet, Rameri, Unsain,
Congreso Internacional del trabajo de 1889, Congreso Internacional sobre Accidentes del Trabajo, Lieja,
7 Nerio Rojas MEDICINA LEGAL; 87, El Ateneo, Bs. As., 1976
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 7
1905, etc.) Accidente es, pues, la violencia externa o interna producida por un hecho anormal vinculado con
el trabajo y causante de un estado patolgico.
En consecuencia, el concepto legal de evento o hecho violento y sbito queda supeditado a la
polisemia del lxico violento. Incluso, el dao laboral al cuerpo humano, en lo mdico y en lo legal,
reconoce tres claras instancias: 1) el accidente laboral que hemos definido y que ocasiona un hecho
traumtico nico y violento produciendo lesiones postraumticas de consenso evidente (herida, amputacin,
conmocin, contusin, movimiento anormal); 2) la enfermedad profesional debida a etiologas que slo
pueden ser adquiridas en ocasin del trabajo casi exclusivamente (neumoconiosis, cncer originado en accin
de sustancias fisicoqumicas, infecciones, intoxicaciones, envenenamiento, etc.) y 3) la lesin o dolor
crnicos producidos por hechos repetitivos o los llamados microtraumatismos. Entre la lesin accidental
violenta (amputacin, herida, quemadura, fractura, etc.) y la enfermedad profesional, hay una gama de
secuelas y lesiones crnicas y desprendidas o de un accidente o de un microtraumatismo, llamadas
enfermedades-accidente.
El trmino enfermedad-accidente fue acuado para separar a las lesiones por traumatismos de un
accidente nico y sufrido por nica vez considerado macrotraumatismo (como puede ser un dolor crnico o
una lesin orgnica debido a contusin, una herida, etc.), a las lesiones producidas por accidentes iterativos o
microaacidentes (que son pequeos hechos sbitos y violentos cuya magnitud no produce por s un dao
inmediato, sino que el dao surge con la acumulacin por repeticin de estos pequeos hechos sbitos y
violentos) como son los microtraumatismos que provocan las vibraciones, el ruido crnico o persistente, los
microtraumatismos articulares y tisulares por sobrecarga, sobreesfuerzo o posiciones viciosas. Ambas
situaciones son accidentales, es decir son accidentes. No as la enfermedad profesional u ocupacional
(asbestosis, intoxicacin plmbica, asma ocupacional) provocada por agentes txicos o irritantes, que salvo
las intoxicaciones masivas (por gran cantidad de txicos en una nica dosis que no son hechos sbitos pero s
sumadamente violentos) que causan muerte sbita, generan enfermedades a travs del tiempo o la muerte por
cncer despus de un perodo largo de latencia (asbestosis).
Juan Kapln, define a la enfermedad-accidente de esta forma como su situacin es intermedia entre
la enfermedad profesional y el accidente de trabajo, la justicia, en las numerosas situaciones en que se ha
probado la vinculacin entre el trabajo y la enfermedad, ha decidido la indemnizacin del dao,
denominndola enfermedad-accidente.8
Microtrauma laboral. Enfermedad por microtrauma
El trmino microtraumatismo proviene de microtrauma que significa traumatismo microscpico.9
Es la definicin etimolgica denotativa (la que aparece en el diccionario) de la palabra, pero en Medicina hay
una definicin connotativa dada por la clnica semiolgica traumatolgica: Los microtraumatismos son
pequeos traumas fsicos por la realizacin de ciertos trabajos o deportes por causa de movimientos
repetitivos, esfuerzos excesivos, movimiento manual de cargas y posturas inadecuadas o forzadas de
articulaciones de miembros o columna vertebral. Estos microtraumatismos se deben a repeticin crnica o a
la exageracin o realizacin ms all de los lmites normales de los movimientos naturales articulares:
flexin, extensin, rotacin, inclinacin y la combinacin de los mismos. De estos movimientos
microtraumticos surgen trastornos musculoesquelticos con micro o macrodesgarros, microhemorragias
intramusculares, distensin de fibras o filamentos tisulares, etc. que deterioran tejidos, tendones, nervios,
8 Kaplan, op. citado
9 (Diccionario Mdico Salvat-2a. edic.: 358, l974) (Ni el Diccionario de la Real Academia Espaola ni los Diccionarios
Mdicos de habla sajona como el Melloni y el Dorland, consignan este trmino.)
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 8
msculos y vasos y articulaciones. Los microtraumatismos repetitivos actan por presin y friccin de
articulaciones o tejidos. Los mdicos e investigadores mdicos han denominado a los microtraumatismos
como gestos o movimientos repetitivos, cumulative trauma disorders o CTD (trastornos por trauma
acumulativo), repetitive Strain injuries o RSI (lesiones por esfuerzos repetitivos), trastornos
musculoesquelticos (TME) (Iaki Galndez TRASTORNOS MSCULO ESQUELTICOS, Espaa,
2010) La palabra microtrauma es muy usada por los autores espaoles.10
En Argentina, recientemente, Cibeira ha analizado la enfermedad por microtrauma. Los
microtraumatismos pueden provocar artrosis patolgica proveniente del esfuerzo repetitivo laboral o
profesional u ocupacional, pero tambin los microtraumatismos pueden ocasionar patologa de tejidos
blandos, como pueden las periartritis y las neurodocitis, hernias discales, escoliosis, espondilolistesis, entre
otras. Cada lesin por microtraumatismos, segn el tejido afectado, tendr diferentes mecanismos
fisiopatolgicos.
Los microtraumas se refieren a los cambios bioqumicos microscpicos que operan en la
degradacin de los tejidos sometidos a la accin del microtrauma. Los factores mecnicos que provocan
microtraumas seran:
presin o compresin (contusin intraarticular) continua provocadas por la hiperfuncin y sobrecarga articular.
Microtraumatismos repetitivos: vibraciones, movimientos reiterados, etc.11 El microtraumatismo repetitivo es llamado tambin traumatismo acumulativo (Sheila Reid)
inestabilidad articular por tensin anormal msculo ligamentosa.
hipertensin intraarticular
En lo laboral, son lesiones que afectan las articulaciones seas y tejidos blandos periarticulares. Son
producidas por agentes que causan: vibraciones locales o de todo el cuerpo; posiciones viciosas forzadas o
sostenidas, movimientos o gestos repetitivos de las articulaciones (mecanismo por hiperflexiones,
hiperextensiones, flexoextensiones, rotaciones, flexorrotaciones forzadas, etc., que llevan ms all del lmite
normal del desplazamiento de una articulacin); cargas ponderales que por sobrepeso provoquen fuerzas
axiales compresivas de huesos y tejidos (mecanismo de compresin axial). Asimismo, determinadas
contusiones o conmociones (elongamientos bruscos, sobrepesos que se cargan para transportar o sostener
pasivamente en brazos o con el cuerpo) pueden producir microtraumatismos en tejidos y rganos
(microhemorragias, microdesgarros, microelongaciones, empujar objetos o muebles pesados, etc.).
Las posiciones inadecuadas o posiciones viciosas o posiciones forzadas son aquellas en las que la
columna lumbosacra deja de estar en una posicin funcional para pasar a otra inadecuada que genera
mximas extensiones, mximas flexiones y/o mximas rotaciones osteo-mio-neuro-articulares durante la
jornada laboral (Acta Comisin Tcnica de Superintendencia de Riesgos del Trabajo fecha 13 de
noviembre de 2012 publicada por la Superintendencia y luego sancionada como Dcto. 49/14). La posicin
forzada o viciosa, adems de malas posiciones funcionales, estn influidas por las presiones constantes que
ejercen en determinas articulaciones o columna vertebral (Kaplan). La ergonoma ha diseado sillas y
muebles funcionales para la posicin sedente prolongada de oficinistas, el diseo industrial ha previsto
asientos y comandos ergonmicos para los choferes de vehculos que conducen sentados. No obstante una
10
Dres. Barcel LA ARTROSIS 11
Microtraumatismos reconocidos por el laudo 156/96 y el Dcto. 49/14 que complementan el Dcto. 658/96 que
reglamenta la ley 24557, lo que echa por tierra al Dictamen de la Cuerpo Mdico Forense de los tribunales Buenos Aires
cuando intent negar la existencia de microtraumatismo como causa de artrosis
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 9
posicin sedente prolongada, ms all de la correccin de posturas inadecuadas o de uso de asientos cmodos
y adaptados anatmicamente, tiene el efecto de las presiones constantes sobre vasos sanguneos, masas
musculares y nervios perifricos, lo que explica determinados efectos circulatorios o parestesias. Sabemos
adems que una posicin sedente que obliga a inclinar en forma esttica (fija, rgida, sin movimiento) la
columna vertebral, altera las curvaturas normales de la misma e induce curvas patolgicas como la escoliosis.
De igual modo ocurre las posiciones sedentes con movilidad restringida o repetida como ocurre con las
cajeras de supermercados que tienen la pantalla de la computadora a un costado y el lector de cdigos
enfrente, de forma tal que pasar la mercadera de un lado a otro del mostrador y fijarse si el cdigo ha sido
correctamente leda, implica un movimiento repetido de flexorrotacin de columna cervical especialmente y
secundariamente de columna lumbar, lo que explicara la artrosis y las hernias de discos y espondilolistesis de
columna lumbar y cervical en esas cajeras. Tambin ocurre en conductores de colectivos que el control de
trnsito por retrovisores, el control de pasajeros por el espejo frontal superior y la atencin del corte o pago
de boletos o control de pasar la tarjeta de pasaje por la mquina registradora, hace que deba rotar, extender o
flexionar principalmente la columna cervical y secundariamente la lumbar, si la rotacin exige darse vuelta y
mirar por dentro del colectivo algn movimiento anormal de pasajeros o atender a consultas o reclamos.
La bipedestacin12
puede ser esttica (rgida, fija, deambulacin nula) en determinadas profesiones
que exigen el control de pantallas o palancas de mquinas o digitacin de computadoras para control de
trfico, cintas transportadoras, motorman, guardia militar o policial esttica, etc., o bipedestacin dinmica
con deambulacin restringida. La bipedestacin conlleva otros factores como es la bipedestacin con carga
fsica, o sea levantar cargas pesadas o portar en brazos, manos o sobre hombros, espalda o cabeza, cargas
pesadas o relativamente pesadas, ya sea en forma dinmica o esttica. Asimismo las posiciones sedentes o de
bipedestacin pueden esta influenciadas por exposicin temperaturas ambientales inconfortables (fro, calor
en el caso de los trabajan en cmaras frigorficas u hornos de panadera, fundicin, etc.) o en ambientes
hmedos (lavaderos donde adems de exposicin al agua, puede haber lquidos vaporizados, cocinas
industriales, envasadoras de frutas o verduras cocidas, etc.) Las variables de las caractersticas de las
funciones laborales y de los ambientes de trabajo dan, en cada caso concreto y particular, las particularidades
de riesgo para el trabajador. Esto es lo que tiene que considerar la higiene industrial para prevenir la
exposicin a esos agentes riesgosos o considerar la proteccin del trabajador con medidas, instrumentos o
uniformes adecuados.
Rene Cailliet prefiere, en lo relativo a las posiciones corporales, hablar de postura corporal
puntualmente la referida a la columna vertebral. Explica que una postura eficaz y correcta es con la columna
erecta apoyada en una base estable que sera el sacro. Esa columna se mantiene erecta por la presin de los
discos que separa a las vrtebras y permite que los ligamentos comunes se tensen correctamente con una
columna relativamente mvil. No ocurre lo mismo en una columna erguida y sin movimiento porque ah no
intervienen eficazmente los msculos paravertebrales ni los ligamentos interespinosos y se pierde el sostn de
los mismos. Cuando el cuerpo erecto se balancea en la flexoextensin o en la rotacin e inclinacin (flexin
lateral) los msculos paravertebrales se contraen inmediatamente para regular los movimientos e impedir
movimientos anormales, pero ese control es de muy breve duracin de modo tal que si el movimiento es
prolongado o exagerado, esos msculos no se relajan debidamente al regresar a la posicin erecta. Los
ligamentos posteriores y laterales de la columna vertebral no son muy tiles para mantener en forma
prolongada la posicin erecta, pero intervienen para regular los movimientos columnares e impedir
desplazamientos anormales. De ah que un desplazamiento anormal, ya sea por excesiva prolongacin o ms
all de los lmites anatmicos normales de dichos ligamentos y msculos, daen a los mismos por elongacin
que lesionan las fibrillas que constituyen a esos elementos anatmicos (microrrupturas fibrilares) y los
12
Protocolizada por el Acta del Comit Consultivo Tripartito de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo de fecha 13
de noviembre del 2012 y colocadas dentro de la LRT por Dcto. 49/14
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 10
ligamentos pierden elasticidad, mientras que los msculos quedan en contraccin prolongada
(miocontracturas). Esto es lo que daa a los cartlagos articulares y llevan a la artrosis, o daan a los discos
provocando desde fenmenos transitorios o permanentes de deshidratacin a la produccin de fisuras
anulares o protrusiones, abombamiento por ruptura anular, configurando la hernia discal por esfuerzo.
Postula Cailliet que una buena postura corporal no produce dolor ni impotencia funcional.
Contrariamente los defectos posturales conllevan el dolor y dicha impotencia. La correcta prevencin de dao
laboral por posiciones incorrectas debe ser constituirse con el estudio de los movimientos corporales del
trabajador en las funciones que se le asignar y observar cul sera la forma correcta para evitar que el cuerpo
del trabajador realice movimientos repetidos incorrectos, adopte posturas anmalas y no maneje debidamente
los movimientos columnares y articulares. No es lo mismo flexionar o rotoflexionar una columna lumbar para
alzar un objeto pesado que dar vuelta todo el cuerpo y flexionar las rodillas, en lugar de la columna lumbar.
Al trabajador se le debe ensear la correcta ergonoma de los movimientos y prever que todos los elementos
de trabajos estn diseados para evitar posiciones viciosas, forzadas y anmalas. Y si un trabajo de por s no
permite un diseo apropiado de herramientas y otros medios usados para trabajar, o exige necesariamente un
sobreesfuerzo fsico o corporal, la empresa deber prever sistemas de rotacin o de descanso de forma tal que
el trabajador no permanezca ms all de una hora y en forma continua realizando el trabajo inadecuado. Es
probable que la prevencin signifique reducir la eficacia de una produccin en cantidad, pero se compensa
teniendo un personal adiestrado funcionando por ms tiempo y que no debe ser despedido por impotente o
indemnizado por dao irreparable. Cailliet ha estudiado en profundidad y ha demostrado fehacientemente
como la posicin o postura incorrecta con movimientos inadecuados de columna vertebral son la causa ms
de dolores (lumbalgias, cervicalgias, cervicobraquialgia), de curvas anmalas de la columna vertebral
(escoliosis, hipercifosis o hiperlordosis, rectificacin de lordosis), espondilolistesis, hernias discales y
espondiloartrosis, confirmando lo que han corroborado otros estudios multicntricos, de consenso cientfico
universal demostrados en simposios y congresos mdicos internacionales que adoptan los criterios, conceptos
y protocolos en cuanto a etiologa, clnica y tratamiento de las afecciones psicofsicas del hombre.
LaDou es uno de los mdicos laborales o del trabajo que ms insisten en que deben de tenerse en
cuenta la antropometra (medidas fsicas como la altura, longitud de miembros, permetro del tronco, etc. que
difiere en hombres y mujeres) como la mejora del diseo de los instrumentos de trabajo y del lugar o
ambiente de trabajo y, asimismo, ensea las posturas correctas. Aconseja evitar las posiciones estticas
prolongadas y las empresas deben permitir que sus empleados aprendan y realicen ejercicios adecuados para
evitar los efectos de posiciones y movimientos estticos o rgidos, como asimismo, la suspensin transitoria
de tareas para descansos peridicos dentro del horario de trabajo. Hay empresas que establecen un perodo
para tomar un refrigerio y otras colocan lugares de descanso. Otro investigador mdico, Walter B. Greene
tambin se ha ocupado de profesiones con posturas o posiciones incorrectas, como son las que causan
neurodocitis o neuropatas por compresin o elongacin.
En lo relativo a la accin daina de microtraumas, se confirma experimentalmente la accin de
fuerzas mecnicas en el inicio de lesiones microtraumticas que erosionan el cartlago. Esta erosin, segn
Bollet, es producida por dos procesos:
1. la degradacin enzimtica 2. la erosin mecnica.
Ya hemos definido que es microtraumatismo y dentro del mismo hemos catalogado al
microtraumatismo repetitivo. Se considerarn gestos repetitivos aquellos movimientos continuos y repetidos
efectuados durante la jornada laboral en los que se utilizan un mismo conjunto osteo-mio-neuro-articular
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 11
La tendencia moderna es hablar de esfuerzos repetitivos y sus consecuencias seran lesiones por esfuerzos
repetitivos, trmino que los anglosajones han denomina repetitive strain injury (RSI) (injuria por esfuerzo
repetitivo). Nosotros hemos denominado repetitivo13
a todo aquello que se repite varias veces, en forma
continua y en rpida sucesin. Sin embargo, hay tcnicos de ergonoma que pretenden estandarizar un criterio
de repetitivo y sacan elaboradas cuentas de los tipos de movimientos y el lapso que media entre uno y otro
movimiento, para poder definir tcnicamente lo que es repetitivo. Esto constituye una falacia abierta porque
un obrero que apalea material de embanque segn use pala chica o pala grande tendr variables distintas de
tamao y peso y esto influir en el ritmo de movimientos. A mayor peso y tamao del instrumento, menor
ritmo de movimiento y viceversa.
Mi criterio, basado en los hechos pragmticos y empricos difciles de cuantificar o colocar un
estndar, es que repetitivo debe basarse esencialmente en lo que se repite varias veces ya sea en lapsos cortos
o medianos o largos. Un obrero que hace diez paladas de material realiza movimiento repetitivo menor que el
que realiza cien paladas, pero la cantidad no influye en la calidad del movimiento, pues es repetitivo a menor
escala, sino en los resultados del movimiento. Evidentemente, quien realice ms movimientos repetitivos
(cantidad) o ms forzados (calidad por intensidad), tendr lesiones en ms cantidad e intensidad que el que
debe realizar movimientos menores en calidad y cantidad. Hay movimientos anormales que desplazan a las
articulaciones ms all de los lmites normales en forma sbita y violenta repetitivamente y esto constituye
en su esencia verdaderos microaccidentes. El concepto de microaccidente es pertinente en cuestiones legales
cuando se intenta definir al accidente de trabajo como hecho sbito y violento y no se considera un
accidente laboral al hecho de lesiones repetitivas por movimientos bruscos y violentos repetidos. El vocablo
es una contraposicin lingstica al trmino macroaccidente que sirve para designar al episodio nico que no
surge de hechos repetitivos.
Los movimientos repetitivos ms usuales son los que le ocurren, como ejemplos ms ilustrativos, a
los que se someten a vibraciones por uso de aparatos que vibran (manejo de vehculos pesados, martillos
neumticos o perforadoras neumticas, el que usa martilleo o herramientas similares como son los forjadores
de metales), el dactilgrafo clsico de las mquinas de escribir o de otros tipos de teclados como es el de las
computadoras (oficinistas, telemarketer, docentes, etc.), los atletas y todo trabajo que exija realizar o repetir
reiteradamente un movimiento o esfuerzo.
Pero tambin son muy importantes los movimientos continuos y por varias horas de trabajo que
realizan las amas de casas, los operadores de limpieza domstica (servicio domstico, ordenanzas, celadores
de escuelas, empresas de servicios de limpieza, etc.). Pasar el plumero en techos, paredes, ventanas, muebles;
barrer o trapear pisos, encerar; correr muebles o levantarlos para limpiar, lavar y secar, etc., determinan
flexorrotaciones, rotaciones y flexoextensiones forzadas de columna vertebral, flexorrotaciones, flexiones,
extensiones y flexoextensiones forzadas de los cuatro miembros y de columna vertebral. De igual modo los
obreros municipales que se encargan de la limpieza pblica de calles, acequias y veredas. Los obreros de
secaderos, lavaderos, fraccionamiento y envase de frutas, verduras, etc., los obreros rurales del campo y las
vias, los operarios de bodegas, los panaderos y empleados de panificadoras que realizan estibas de bolsas, de
canastos o envases llenos de los productos que elaboran, la manipulacin de mquinas elaboradoras, cinta de
fraccionamiento y de envase, acumulacin de carga o descarga en pallets, carga o descarga de materiales
desde camiones o contenedores, manejo de autoelevadores o mquinas similares, etc.. Los albailes, poceros,
operarios de perforacin de todo tipo, los operarios de mquinas viales y tareas de reparacin de caminos,
calles y rutas. Otras profesiones como peluqueros, operarios de viveros, petroleros, mineros, etc. A esto hay
13
En castellano no existe la palabra repetitivo cuyo sinnimo es repetidamente que segn la RAE es con repeticin,
varias veces
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 12
que sumar muchos otros casos de trabajadores que realizan diferente tareas microtraumatizantes por
movimientos repetitivos.14
Cuando una patologa se va desarrollando o evolucionando en forma crnica o un proceso
degenerativo se cronifica, nace el concepto de enfermedad por microtrauma, estudiada en Argentina por el
Dr. Cibeira.
Cibeira15
divide a la patogenia por microtrauma en cuatro etapas:
1. sobrecarga anormal crnica (SAC) por irritacin de las estructuras (inflamacin por causa mecnica).
2. movilidad anormal crnica (MAC) por inestabilidad o subluxacin (prdida de congruencia funcional de la articulacin por desplazamiento exagerado por movilidad anormal de sus
partes)
3. estabilidad anormal crnica (EAC) por rigidez: fijacin autogenerada en las estructuras mediante procesos de artrosis, fibrosis o capsulitis adhesiva.
4. sobrecarga anormal a distancia (SAD) o compensacin articular a distancia
Los microtraumas actan en dos sectores:
osteoarticular
pasajes anatmicos preexistentes (PAP): conductos de la columna vertebral, en regin toracoclavicular y en sndromes de atrapamiento (neurodocitis)
Segn LaDou16
y Kaplan17
las innovaciones tcnicas y la introduccin de diversos aparatos e
instrumentos en el trabajo han ocasionado un incremento de la exposicin a las denominadas vibraciones.
Este relativamente nuevo fenmeno laboral ha originado una serie de trabajos cientficos y de opiniones
mdicas emitidas en libros en que juega mucho el significado del vocablo vibracin. Este vocablo es
polismico o, es decir, cobra distinto significado de acuerdo al campo tcnico o cientfico que se aplique. No
es lo mismo en fsica que en el sentido ergonmico.
La aplicacin del trmino en Medicina, particularmente Medicina Laboral lo llena de connotaciones, pero
lo ms razonable es apelar en primer lugar al significado que le da la Real Academia Espaola para la cual
vibracin es accin y efecto de vibrar y vibrar es un movimiento trmulo, es decir, tembloroso, el cual
puede interpretarse como una doble oscilacin (concepto aplicado a la vibracin molecular). Esto obra, a
los efectos prcticos como un movimiento repetitivo (en castellano existe la palabra repetitivo, sino
repetido, que significa, ms o menos, realizado varias veces). De ah que convendra adoptar el criterio
de la definicin del Diccionario Mdico Dorland: vibracin es todo movimiento rpido de vaivn;
oscilacin. Los ergonomistas han acuado el concepto de movimiento oscilatorio de un sistema o cuerpo
elstico. La Real Academia Espaola en la 22 edicin de su diccionario acepta a vibracin como cada
movimiento vibratorio o doble oscilacin de las molculas o del cuerpo vibrante y a vibrar da una
aceptacin en Mecnica de dicho de un cuerpo elstico. Oscilar alternativamente en torno a su posicin de
equilibrio. Entendido, rpidamente, las definiciones mdicas y las de la lengua espaola coinciden en que
14
Ver Hugo F. Rostagno LOS RIESGOS DE UN CUERPO HUMANO QUE TRABAJA, Crdoba, 1998 15
Cibeira, Jos B. CERVICOBRAQUIALGIA ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA: 165-207, Editorial
Panamericana, Bs. As. 2001 16
Joseph LaDou MEDICINA LABORAL: 72, Manual Moderno, Mjico, 1993 17
Juan Kaplan MEDICINA DEL TRABAJO: 153-153, El Ateneo, Buenos Aires, 1976
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 13
vibrar es movimiento de vaivn u oscilacin. Sin embargo, en lo relativo al trabajo las definiciones de
vibraciones son dispares y prefieren ser referidas como oscilaciones por segundo, cosa que no concuerda
totalmente con la mecnica de algunos trabajos considerados como causa de vibraciones en el cuerpo
humano. Por eso es importante definir el sentido que se le dar a la palabra vibracin pues de l depender
la interpretacin de la fisiopatologa, o sea, del mecanismo que produce patologa o enfermedad en las partes
afectadas por las vibraciones.
En la patogenia osteoarticular de la espondiloartrosis se discuti si la lesin primitiva era sobre el
disco o en las articulaciones interapofisarias, en el caso de la columna vertebral. Las teoras ms aceptables
fueron las de Farfan18
y Putti19
que demostraron que eran lesiones interapofisarias. El primer signo de estas
lesiones interapofisarias es el dolor y segn Valls y cols. se debera a una neurodocitis vertebral provocada
por la inflamacin de los tejidos periarticulares y de las carillas articulares interapofisarias que lesionan finas
terminaciones nerviosas desarrollando un dolor neurlgico.
Es lgico que haya artrosis en articulaciones interapofisiarias porque poseen cartlago articular, en
cambio en los cuerpos vertebrales, sus carillas articulares carecen de cartlago y entre cuerpo vertebral y disco
intervertebral se interpone una lmina cartilaginosa que est adherida al disco. Luego si hay artrosis de la
lmina cartilaginosa que cubre al disco y esto es lo que debe llamarse discartrosis y no las modificaciones del
cuerpo vertebral. Por esta razn hay discartrosis en forma separada de la espondiloartrosis. La discartrosis
deforma al cuerpo vertebral en su porcin anterior y le provoca espondilitis deformante que le lleva a la
famosa osteofitosis en pico de loro.
De ah que muchos autores confundan a la osteofitosis del cuerpo vertebral con espondiloartrosis, por
analoga al trmino osteofitosis aplicado en la gonartrosis, pero esta asociacin es porque se desconoce que el
cuerpo vertebral no tiene cartlago artcular que tienen los huesos articulares de la rodilla.20
En la rodilla, la
llamada osteofitosis es una deformacin o exostosis del hueso subcondral cuando el cartlago artcular ha
desaparecido y comienza la presin de la posicin bpeda, prevalentemente, a deformar el hueso subcondral.
Influye la predisposicin familiar en el microtrauma? El Dr. Guillermo Dambrossi, publica21
un
artculo sobre las consideraciones etiopatognicas y medicolegales de la artrosis, descalifica totalmente la
pretendida teora gentica en la etiopatogenia artrsica, mientras que confirma la causa mecnica de las
llamadas artrosis secundarias y que yo he encolumnado como artrosis patolgicas. En esas causas mecnicas
considera a los esfuerzos reiterados, posiciones antifisiolgicas, trabajo antiergonmico, exigencia del normal
juego muscular agonista-antagonista. Sin embargo, la mayora de los autores de libros mdicos, insisten en la
predisposicin gentica, ditesis familiar, etc., trminos generales abstractos no reflejados en una localizacin
gentica gonadal no somtica con fenotipo monognico.
Cuando hay poligenia fenotpica, la mutacin gentica no es hereditaria sino adquirida y esto da la
razn a Dambrossi sobre los factores ambientales que enuncia, teora que apoyan los genetistas en las
ltimas investigaciones multicntricas. Quedara pendiente de comprobacin fehaciente, la tesis de que
18
Farfan, H. F. y otros LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC DEGENERATION, J. Bone Joint Surg (AM) 54:
492, 1972 19
Putti, V. NEW CONCEPTIONS IN THE PATHOGENESIS OF SCIATIC PAIN, Lancet 2:53, 1927 20
(Voss-Herrlinger ANATOMA HUMANA: 52, 3 edicin, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974) (Walter B.
Greene ORTOPEDIA, Elsevier Masson, Espaa, 2007, reedicin 2008) (Valls y cols. ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGIA, 1976) 21
en la Rev. EMPRESALUD
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 14
pueden existir mutaciones genticas hereditarias que slo se expresan por la accin constante de factores
familiares, que no son analizadas por el Dr. Dambrossi.
Lo cierto, y esto sera coherente con lo que he venido expresando de acuerdo a las ltimas tendencias
o conceptos genticos, es que el microtraumatismo es un factor ambiental que puede contribuir a la mutacin
gentica adquirida que hemos referido anteriormente. Cibeira acepta que slo actuando sobre una
malformacin congnita latente pero no manifiesta, el microtraumatismo puede desencadenar clnicamente
signos y sntomas en dicha afeccin hacindola patente. Es muy difcil, una vez que la patologa se hace
presente, determinar hasta dnde hay un lecho congnito patente y hasta dnde la causa directa es el
microtraumatismo que transform lo latente en patente. Esto significa que de no mediar el
microtraumatismo, la lesin congnita latente puede permanecer as de por vida (per vitam) sin tener una
expresin clnica como signo o sntoma.22
La no aceptacin de este fenmeno, induce a muchos mdicos a
atribuir un cuadro clnico patolgico subyacente a una malformacin congnita, directamente como causado
por dicha malformacin congnita.
Los diferentes estudios multicntricos e investigaciones han demostrado fehacientemente que las
malformaciones congnitas de la columna vertebral no siempre tienen expresiones clnicas en s, sino
debido a otros factores que la evidencian. Esto lleva a que muchas malformaciones sean descubiertas por
causas catastrales (al realizar un examen prelaboral o investigar un dolor), en edades adultas. Si la lesin
congnita hubiera tenido expresin clnica por s, lo hubiera hecho desde el momento del nacimiento. El
hallazgo de una malformacin congnita en un adulto, en ms del 70% de los casos es catastral y ninguno de
esos adultos manifiesta o refieren tener problemas clnicos.
Por otro lado, es importante recordar que hoy hay conceptos distintos referidos a las variaciones
genticas, las cuales pueden depender, en los casos no congnitos ni heredados, de factores ambientales. Una
de las causas ambientales son los microtraumatismos en general y los laborales en particular. Har un repaso
sobre los factores ya conocidos que provocan deleciones o mutaciones genticas y explicar cmo es el
proceso de la delecin que llevar al cambio de las funciones de un gen que pasar a fabricar protenas
anmalas en lugar de las que habitualmente le corresponde formar en situacin normal.
Han sido referidos por diferentes estudios e investigaciones, los efectos de las radiaciones
electromagnticas naturales y artificiales, como ciertas drogas, sobre el ADN y el ARN. Pero hay otros
factores como los virus, que infectando a las clulas alteran el genoma integrando su genoma viral al genoma
humano para convertir a la clula humana en una fbrica de protenas virales y estas alteraciones producen
graves enfermedades que van desde la teratognesis al cncer. Las deleciones genticas y otros cambios,
alteran secuencias y genes y por lo tanto cambian las funciones de los proteomas, induciendo la produccin
de protenas anmalas que no cumplirn sus funciones fisiolgicas normales o bien ejercern funciones
patolgicas.
Algunos investigadores y mdicos que creen en el absolutismo gentico manifestado por una especie
de determinismo o fatalismo gentico, en el cual indefectiblemente el gen es el nico responsable de todas
las afecciones humanas, independientemente de otras causas. Tal concepto, segn Solari, implica un grave
22
(Harrison PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 111, 16 edicin, Editorial McGraw-Hill, Interamericana,
Mxico, 2007) (Avrahami E., Frishman E. y cols. SPINE: 12-15, 1994) (Tachdjian ORTOPEDIA PEDIATRICA)
(Cibeira CERVICOBRAQUIALGIAS, editorial Panamericana, Bs. As. 2001) (Del Sel y col. ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGA: 63, 2 edicin, Lpez Libreros Editores, Bs. As. 1976)
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 15
error conceptual que lleva al menoscabo de factores ambientales en el desencadenamiento de la enfermedad.
Seguramente cuando se complete el estudio del genoma humano, ya no habr dudas de que nada puede
alterarse en el organismo humano sin la participacin de los genes porque es probable que esos genes o
tengan todas las secuencias necesarias para provocar todos los males o estn sujetos a una plasticidad
gentica que permita una gran variabilidad mutacional para constituir una secuencia determinada bajo un
estmulo o accin diferente como puede ser un factor ambiental.
De todos modos, sea una secuencia preexistente o mutada, no hay dudas que en el caso de las clulas
somticas, la expresin gentica de un trastorno ser por causa de un factor ambiental. Si bien el motor final
de un proceso patolgico es un gen, la causa de que dicho motor entre en funcionamiento es el factor
ambiental. Si dicho factor no acta, es poco probable la expresin por s y esto se ha demostrado
fehacientemente en el caso del cncer, en el cual se sabe que todo el gnero humano tiene oncogenes o genes
generadores de cncer, pero slo un porcentaje de la poblacin generar cncer y de estos, son de bajsima
frecuencia los de expresin congnita (que an no se sabe si tambin en ellos pueden influir factores
ambientales a travs de la madre). De igual modo operan genopatas que bien pueden tener expresin
inmediata al nacer o durante la infancia, o durante la adolescencia y ltimamente se ha descubierto que an
en la senectud (como puede ocurrir con el llamado rasgo talasmico y otros).
Actualmente los conceptos nuevos a la luz de la biologa molecular gentica, hablan de variabilidad.
El estudio del genoma humano depar muchos datos sorpresivos y hoy la biologa molecular ha aclarado que
existen varios mecanismos de cambios genticos y algunos ya clsicamente conocidos como las deleciones,
sustituciones o transversiones pueden ser gatillados por factores ambientales, a tal punto que Solari23
concluye que las variaciones fenotpicas son producidas por: variaciones genotpicas + variaciones
ambientales. El genotipo y el ambiente tienen relaciones muy complejas que slo ahora se van conociendo a
medida que se va develando el genoma humano.
Un ejemplo que Solari remarca es la existencia de las llamadas fenocopias que son rasgos
provocados por factores ambientales concretos (drogas, virus) que remedan los efectos de una alteracin del
genotipo. Actualmente, en el estudio de las metabolopatas con expresiones genticas como la diabetes 2, se
concluyen que los factores ambientales pueden provocar mutaciones sobre todo del ADN mitocondrial de
clulas somticas (estrs respiratorio), las que alteraran sus funciones normales originando cuadros
patolgicos. El estrs es uno de los factores ambientales que inducen cambios genticos a travs de los
neurotransmisores que llevan a la produccin de radicales libres y stos son la causa de las alteraciones
genticas espontneas. El mecanismo gentico que permite una expresin fenotpica debido a una mutacin
gentica adquirida es la epigentica.24
A este tipo de variacin gentica se les llama provisoriamente, mutaciones genticas adquiridas no
transmisibles. Provocan la enfermedad de un feto, un nio o un adulto, pero el defecto gentico no es
transmisible por ocurrir en clulas somticas. Generalmente son cuadros patolgicos polignicos (diabetes 2,
HTA, etc.) Este tema de las mutaciones genticas adquiridas no transmisibles lo desarrollaremos en otro
pargrafo.
Politraumatismo
La Real Academia Espaola define a politraumatismo como conjunto de lesiones producidas
simultneamente por causas externas. Curiosamente la palabra no figura en la mayora de los Diccionarios
23
Alberto Juan Solari GENTICA HUMANA, Bs. As. 1996 24
Jorge Dotto GENETICA: COMO PUEDE CAMBIAR LA VIDA, Paidos, Bs. As. 2016
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 16
Mdicos (Salvat, Dorland, Melloni) ni tampoco en los manuales comunes de traumatologa. Es un trmino
muy usado en las guardias hospitalarias y salas de internacin para indicar que una persona ha padecido
muchos traumatismos simultneos, pero no se describen los mismos cuando los mdicos los consideran
irrelevantes al momento de la atencin primaria o porque no tienen tiempo para una descripcin minuciosa.
Esta costumbre de una descripcin parcializada y ambigua priva del conocimiento puntual de cada lesin
primaria en el caso de secuelas tardas, lo que es muy importante no slo para el estudio y tratamiento del
damnificado, sino para las cuestiones legales que puedan surgir como las malas praxis por omisin de
diagnstico y tratamiento o los juicios por indemnizaciones de lesiones traumticas.
La falta de consignacin taxativa de las lesiones traumticas, lo que es muy comn en las guardias de
hospitales y certificados mdicos policiales, priva al lesionado de ser no slo tratado sino indemnizado
debidamente causando un doble dao: la lesin y secuelas y la falta de asistencia e indemnizacin, lo que le
deja en completo estado de indefensin ya que jueces y abogados litigantes hacen hincapi en los
antecedentes primarios a pesar de la manifiesta omisin de lesiones de los mismos. Por esta razn, el perito
deber apelar a estas condiciones particulares del diagnstico politraumatismo para develar a travs de la
anamnesis y la existencia manifiesta de secuelas compatibles con lesiones traumticas segn las
caractersticas del accidente y con evidente nexo de causalidad.
Es fundamental, como en todo acto mdico, la realizacin de una exhaustiva anamnesis. El 50%
del diagnstico, dicen los clnicos clsicos, lo da la anamnesis y el otro 50% la exploracin. Las pruebas
complementarias slo deben confirmar y objetivizar los resultados. Dice Maraon que el el mejor
instrumento de que dispone el mdico ante sus pacientes es la silla para poder observarlos y escucharlos con
atencin y sosiego (Maraon, 1962).25
Naturalmente, el perito deber usar las tcnicas semiolgicas y la
Medicina de la Evidencia para descartar la mentira y la simulacin, evitando emitir diagnsticos inexactos o
poco confiables o la subjetividad o arbitrariedad pericial.
Infortunio en Medicina laboral o medicina del trabajo
Toca ahora definir el otro ttulo de este trabajo y que es el referido a la Medicina Laboral. En la
mayora de los diccionarios mdicos no hay una denotacin del trmino Medicina Laboral, pero s la hay de
su sinnimo o Medicina del Trabajo, la que se encuentra en el Diccionario Mdico Salvat: parte de la
Medicina que cuida de la salud, bienestar y seguridad de los trabajadores. A fin de evitar confusiones
debemos distinguir que tanto Medicina Laboral como Medicina del Trabajo se refieren a una misma cosa y
pueden usarse indistintamente. Luego, quienes la ejercen deben ser considerados mdicos laborales o
mdicos del trabajo.
Del mismo modo que los diccionarios mdicos obvian definir que es la Medicina Laboral, ocurre con
los tratadistas, los cuales en su mayora no definen a esta disciplina y los manuales son incompletos y no
actualizados. Los avances de la Medicina en general y de sus ramas como la Ciruga, la Traumatologa, la
Neurologa y otras, ligadas a los accidentes y enfermedades laborales, han introducido nuevos puntos de
vistas que modifican muchas de las creencias y enfoques que tradicionalmente tena la Medicina Laboral.
Este apartado de la Medicina, prcticamente nace a fines del siglo XIX y toma forma en el siglo XX. Pero los
avances sern despus de la dcada del 50 y la gran transformacin se opera despus de la dcada del 70
con la introduccin de tecnologas sofisticadas que trae nuevos problemas mdicos laborales. Asimismo, la
profundidad de las investigaciones mdicas y psicolgicas, ponen nuevos puntos de vista sobre las afecciones
25
Claudio Hernndez Cueto. VALORACIN MDICA DEL DAO CORPORAL: 109, Editorial Masson, Barcelona, 1966
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 17
psicolgicas y en manera especial, sobre la psiquiatra laboral que deber remarcar muy particularmente los
efectos del distrs laboral y otros factores psquicos.
Si nos atenemos a la definicin del Diccionario Mdico Salvat que hemos citado, el campo de la
Medicina Laboral se perfila en el siglo XXI como muy extenso y complejo, ya que no slo debe ocuparse de
lesiones y accidentes, sino tambin del bienestar del trabajador, lo que involucra establecer condiciones de
trabajo dignas y que conlleven confort, estudiar los factores que provoquen malestar fsico, psquico y social.
Por ltimo, la otra parte que es la seguridad del trabajador le impulsa a esta Medicina a poner el acento en la
prevencin de riesgos, es decir, en la prevencin de los factores que provocan malestar.
Hay otro factor que tambin es competencia de la Medicina Laboral y es el referido a las secuelas del
dao laboral en general o sea a las incapacidades laborales que genera el trabajo. Pero no slo interesa
establecer incapacidad como secuela del dao producido por el trabajo, sino que tambin debe saber
averiguar si existe incapacidad preexistente en el trabajador para poder dictaminar si es apto o no, para un
determinado trabajo. En el supuesto de que se acepte a un trabajador con factores preexistentes, stos deben
ser bien delimitados para poder dilucidar cuando un accidente o enfermedad producida por el trabajo o en el
trabajo, es causada totalmente por el mismo o la preexistencia influye para su agravamiento.
La Medicina del Trabajo de este fin de siglo se prepara para el siglo XXI introduciendo cambios
fundamentales que exigen el auxilio de varias ciencias, tanto mdicas como no mdicas.
Hasta ahora tena como base o pilares a:
1. Psicologa del Trabajo 2. Psiquiatra del trabajo 3. Patologa laboral (enfermedades profesionales) 4. Higiene Industrial 5. Derecho Laboral.
Pero las empresas modernas han evolucionado a niveles en que ya no solo importa cmo se produce o
qu se produce, sino que se busca la calidad total. Por lo tanto, necesita de la informtica, las relaciones
pblicas, la psicodinmica, el mercadeo, calidad de producto, publicidad y, especialmente, la tica laboral.
Las estructuras o infraestructuras de produccin, administracin y mercadeo se han robotizado (neologismo
que se refiere al uso de la tecnologa o tecnologismo, especialmente la robtica). Las relaciones humanas
internas se han revolucionado con los conceptos de dinmica de los grupos que intervienen en lo
administrativo, fabril, financiero y en la promocin, abriendo una nueva mentalidad en las relaciones
interpersonales, los niveles de mando y de supervisin.
Por otro lado, la legislacin laboral en materia de infortunios no tiene presente los factores
psicosociales, por lo que la Medicina Laboral ya los est integrando paulatinamente. LaDou es uno de los
autores avanzados que habla de ergonoma y de distrs laboral, aunque soslaya las hasta ahora llamadas
enfermedades-accidentes. Iniciaremos nuestro trabajo con esta introduccin, que adems de intentar definir
qu la Medicina Laboral, tambin se ocupar de la persona del mdico laboral, del tipo de medicina que debe
desarrollar en forma humanizada y de la funcin de introducir la calidad en la vida ocupacional para
conseguir la salud ocupacional.
Los conceptos sobre las secuelas de los infortunios en Infortunstica en general y en la Medicina
Laboral en particular, varan fundamentalmente con los conceptos de las mismas afecciones en otra rama de
la medicina. Por ejemplo, una dorsalgia, una lumbalgia o una cervicobraquialgia postraumtica tiene
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 18
caractersticas y duracin muy diferente a las mismas patologas tratadas en clnica, reumatologa, etc. As,
estas algias postraumticas se prolongan en el tiempo mucho ms de lo que ocurre con la misma afectacin
en un dolor reumtico no crnico. La dorsalgia de la clnica y la reumatologa dura unos das o, a lo sumo,
unas semanas. La dorsalgia postraumtica puede durar muchos aos y segn su etiologa o tipo de tejido
lesionado, ser su manifestacin clnica.
El mdico laboral y la calidad de vida
En el tema de calidad de vida y de salud ocupacional, es donde entra el rol del mdico, ms
particularmente, el del mdico laboral. El mdico, como tal, pasa a ser dentro de la empresa otro engranaje
que sirve al fin empresarial de producir con calidad. En virtud de esto, la formacin del mdico laboral
necesita conocer los puntos de vistas empresariales y no podr intervenir eficazmente si desconoce lo que la
empresa produce y lo que se necesita para producir y promocionar el consumo. Es un asesor de salud
ocupacional, pero tambin debe ejercer una cierta docencia en el terreno de la psicologa para ayudar a
incorporar o internalizar los nuevos postulados de una tica laboral distinta a la que hasta hoy se haban
usado.
La nueva Medicina del Trabajo, en la rama empresarial, requiere de otras disciplinas auxiliares,
completamente distintas de las que habitualmente incursionaba. Probablemente los conocimientos que haba
preceptuado debe mantenerlos pero renovados y a ellos hay que agregarle la nueva temtica que antes
perteneca especficamente a la administracin de empresas, relaciones humanas, mercadeo, publicidad, etc.
Estos principios de estas materias deben ser cuidadosamente incorporados a la Medicina del Trabajo,
pero adaptados a la naturaleza de la misma. Traerlos sin un proceso de homogeneizacin es injertar cosas
heterogneas que pueden prestarse a confundir los roles a tal punto que un mdico de repente, hable ms de
cosas tcnicas que mdicas. Antes de asimilar lo nuevo, debe asegurar su pleno conocimiento de lo ya visto,
limando las asperezas e imperfecciones que en este campo haba, de forma tal que se obtengan principios
claros, homogneos y tiles, abandonando lo acadmico o meramente doctoral y sin aplicacin prctica. Los
problemas actuales deben ser resueltos para no seguir haciendo medicina emprica. Se debe aplicar la calidad
a la medicina ya existente para poder incorporar otras cosas con mayor garanta de que son veraces, que
concretamente servirn a los fines propuestos.
Adquirir e incorporar los tpicos empresariales al campo mdico, es parte de la globalizacin que
como fenmeno moderno afecta a todo el mundo y que intrnsecamente involucra la universalizacin de
conocimientos y la integracin de los mismos para que una cosa sea abordada desde todos los puntos de
vista para un conocimiento total u holstico, cuya aplicacin sea homognea en todo el orbe, a fin de mejorar
la calidad de todo el quehacer humano.
La medicina globalizada exige un nuevo mdico: aqul que debe aprender a ser autntico, a estar
correctamente informado, a acceder a una formacin integral que evite una medicina de partes o parcial para
ejercer con dignidad y calidad una medicina holstica que abarque todo lo que corresponde a su especialidad
y es conocido y aceptado en todo el mundo. Esto es la globalizacin mdica. El esfuerzo que esto demande
determinar una nueva personalidad y conducta en el mdico, pero ste no debe perder el horizonte final de
su misin que es ser curador de males, tanto fsicos como espirituales, particularmente en estos tiempos,
sociales. De otro modo se pierde la esencia mdica (autenticidad).
Cmo conservar la autenticidad mdica? :
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 19
Profundizando el conocimiento real de la enfermedad y sus causas, basndose en la investigacin formal y real y no apelando a conceptos generales acadmicos, ms mticos
que cientficos, aunque tengan consenso general.
Buscando teraputicas integrales que no sea slo de un signo o un sntoma, que no se base nicamente en un comprimido o una pcima, una extirpacin o amputacin o el reemplazo
de un rgano, sino que englobe a toda la persona y su entorno, porque el hombre a diferencia
del vegetal no enferma por partes sino se afecta totalmente y es distinto al animal porque
tiene un sentimiento de enfermedad que lo impregna psquica y fsicamente.
Ejerciendo la docencia mdica, lo que traducido quiere decir que el mdico no debe ser un diagnosticador, derivador o recetador al estilo espartano, con un laconismo que lo aleja de
sus pacientes en lugar de identificarse con ellos. Debe usar la palabra justa y medida pero lo
suficientemente extensa para ensear las normas que tienden a preservar la salud y evitar
la enfermedad. Debe dejar la medicina del signo o sntoma para optar por la medicina
preventiva. En el nuevo rol del mdico laboral, la docencia es la base de su funcin de
formador de la nueva tica laboral, pues tendr que instruir a los trabajadores en la idea de
que deben tomar todos los recaudos para prevenir los daos potenciales que el trabajo
encierra para la salud, como tambin inculcar virtudes necesarias a su labor especfica, que
lleven a adoptar un estilo de vida que busque la calidad de la misma y extender esa calidad
fuera de la exclusividad de la medicina laboral, para llevarla a la vida toda del trabajador.
En el contexto de autenticidad y calidad, el mdico no es slo un tcnico que aplica lo aprendido en
forma mecnica o emprica, sino es el pensador que modifica el conocimiento adquirido para enriquecerlo y
adaptarlo a cada hombre-paciente que le toca asistir. Esto es la hominizacin de la medicina, en la que le toca
al mdico ver a su paciente como un otro igual a m que no es objeto ni sujeto, sino un ser idntico a l, su
prjimo, destinatario de la aplicacin de una ciencia pero tambin de un afecto caritativo.
En su accin docente, el mdico debe tener una personalidad formada, informada, armoniosamente
equilibrada, autntica, educada, para poder realmente ayudar a quien se lo pide, porque nadie puede formar a
otro si previamente no se est formado. No se puede transmitir lo que no se tiene. La tica mdica, y junto
con ella la biotica, ha planteado una justa cuestin al tratar de definir que se entiende por buen mdico.
Hay dos planteamientos que considerar:
1. el mdico como tcnico 2. el mdico como hombre.
En este problema Gracia considera que tambin hay dos condiciones bsicas:
correccin
bondad.
En el planteamiento del mdico como tcnico, decimos que un acto mdico es incorrecto cuando no
est tcnicamente bien realizado. La incorreccin conlleva siempre una falta o falla en la aplicacin de la
ciencia tcnica. Luego, el mdico que posee una capacidad tcnica insuficiente o incorrecta es un mal
mdico. Contrariamente, la pericia en el arte de curar o correccin tcnica lo trasforman en un buen
mdico. Como hombre, el mdico debe poseer la bondad humana, la cual va de la mano de la bondad tica
y ambas bondades definen lo que es un mdico bueno. En el polo opuesto, la falta de estas bondades
Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 20
establece lo que es un mdico malo. En mrito a estas condiciones, los romanos solan definir al mdico
como vir bonus medendi peritus lo que significa que mdico era el hombre bueno, perito en el arte curar.
Por esto concluimos: un buen perito pero mdico malo, no hace que sea aceptado como el buen
mdico en el criterio popular. Si bien en la mayora de los crculos mdicos se exige y se preocupan ms por
la pericia que por la bondad tica y humana, solamente un buen perito no hace el buen mdico. Tampoco
un mdico bueno pero mal perito, hace que se ubique como buen mdico en el concepto popular ni en la
concepcin ortodoxa que sustentaba la definicin romana que hemos dado.
Gracia considera que el mdico que no cumple los requisitos de pericia y bondad, con la ausencia de
cualquiera de ellos, no llena el criterio de buen mdico. Por tanto, en todos los sentidos, ser buen
mdico el que rena ambas condiciones: la de perito correcto y la de mdico bueno. Este buen mdico
es la base de la humanizacin de la medicina, a la que la tcnica fra y el vaciamiento de valores ha
deshumanizado, especialmente en este siglo XXI y en el que le antecedi, ms que en otras pocas histricas.
Medicina Tecnolgica e impraxis en Medicina Laboral
Los siguientes conceptos se aplican al mdico que realiza medicina asistencial, es decir, el encargado
de estudiar y tratar una patologa. La Medicina tecnolgica que la tecnociencia est creando, indudablemente
tiene muchsimas aristas para analizar tcnica y filosficamente y que afectan no slo a la medicina en
general sino a la medicina laboral en particular. Aunque parezca paradjico, pases como EE.UU. en los
cuales la tecnociencia est en su mxima expresin por ser un pas ultradesarrollado, han llevado a problemas
impensables a los mdicos que deben ejercer su prctica por medio de esta tecnociencia.
Si bien no se puede ignorar que los avances tecnolgicos posibilitan mejores diagnsticos, en cuanto
a rapidez y precisin atae, este sistema de salud tan sofisticadamente desarrollado aleja cada vez ms al
mdico de su paciente, al mismo tiempo que le produce una confianza ilimitada en la tecnologa. Se pierde
de vista el concepto de sistema mdico que promete no hacer dao (Richardson).
De esta confianza surge la deduccin de que la ultratecnologa es una especie de panacea que torna
obsoleto el concepto de que la Medicina es un arte, pues la tecnologa o tecnociencia crea la ilusin de un
control absoluto de salud y enfermedad. Luego, un razonamiento tan lgico conlleva la adhesin
automtica y no razonado del mdico a la tecnologa, provocando lo que Fernando Lasala llama
subordinacin pasiva a un sofisticado sistema de tecnologa sanitaria. Por lo tanto la adhesin al
aparataje tcnico deshumaniza la funcin del trabajo del mdico, perdiendo de vista la relacin mdico-
paciente, pasando dicho paciente a ser un mero objeto de estudio y teraputica, ms en funcin de aparatos y
drogas, que de evaluacin razonada y personal de cada ser humano que es el enfermo. La despersonalizacin
de la relacin interpersonal conduce a una lgica automatizacin donde el arte mdico se desvanece para
dejar paso libre a una relacin mdico-aparato-paciente.
En esta triloga el aparato aleja al mdico del paciente y no puede estar junto a l para evaluar un
diagnstico o la accin de un medicamento. Ms an: en los casos en que el contacto tte a tte se evapora,
dado que el mdico slo acta mecnicamente (por el aparato) o a travs de un paramdico, va perdiendo la
valiosa prctica de razonar por s (y no a travs de computadoras o anlisis complementarios altamente
tecnolgicos), si los diagnsticos obtenidos son los adecuados y si las nuevas drogas realmente son efectivas.
Por este abandono de la medicina personalizada, se cometen graves errores de diagnsticos y teraputicas
que sin querer conducen a esa mala praxis que causa ms dao o muerte que la enfermedad en s.
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F. Lasala resume este efecto pernicioso de la tecnociencia que pone en peligro directo la vida del
paciente, con el concepto de que el mdico tecnolgico es un mdico operario reemplazado por la
mquina y que la medicina que ejerce consume un enfermo convertido en objeto a reparar (...)
Entiendo que un enfermo as manipulado, un mdico convertido en la pieza ms barata sustituible de una
maquinaria, pierden ambos su condicin de personas. Un buen mdico es el que sabe usar la tecnociencia
en todo lo positivo que sta tiene, pero sin descuidar la relacin directa con su paciente y la revisacin
personal que no abandona la semiotecnia, la cual a veces mejora ms an un diagnstico tecnolgico, pero
que por sobre toda consideracin tcnica, este contacto interpersonal permite evaluar cunto es el sufrimiento
real de un paciente o cul es la repercusin psicofsica de su mal. Si un medicamento realmente le beneficia.
Pero primordialmente predomina el consejo que evita la conducta mala que lleva a la enfermedad. La
docencia mdica personal no es sustituible por ninguna mquina ni la ms sofisticada tecnologa y es lo que
hace al arte mdico, el que depende de una nica maquinaria biolgica irreemplazable: el hombre.
A todos estos conceptos conviene agregar otro tipo de praxis mdica laboral como suele ser la
ejercida por algunos profesionales de las ARTs (Aseguradoras de Riesgos del Trabajo), que por la modalidad
adoptada puede encuadrarse en una impraxis o falta de praxis mdica recta. Esto se debe a un factor
econmico que consiste en negar o disminuir la indemnizacin que correspondera dar a un trabajador por
una incapacidad laboral. De ese modo se introduce el trmino inculpable que es sinnimo de no figura en
la ley o no indemnizable. As, por ejemplo, un profesional de la voz, generalmente un docente o un
teleoperador sufre de una disfona y los estudios indican que hay un hiato o una deformacin de la cuerda
vocal, el mdico se limita a diagnosticar la patologa de la cuerda vocal y no la disfuncin vocal que produce
incapacidad que es la disfona. Salvo los ndulos de cuerdas vocales operados con secuelas, la ley actual
(24557) no reconoce como indemnizable otra patologa de las cuerdas, pero s es indemnizable la disfona.
Luego, diagnosticar una lesin anatmica y omitir la disfuncin con la intencin de no indemnizar al
damnificado no es una prctica profesional correcta ni desde el punto de vista cientfico y mucho menos
desde el punto de vista legal.
Otro procedimiento de impraxis es catalogar una patologa de preexistente, es decir, anterior al
hecho accidental denunciado, cuando no hay ningn documento mdico (historia clnica, estudio
complementario) con fecha anterior al hecho denunciado, que certifique la existencia de la patologa
reclamada o demandada para indemnizar. Finalmente est la deformacin del examen fsico como por
ejemplo realizar maniobras semiolgicas no pertinente para declarar inexistente un signo o una lesin. En
este caso hay varios ejemplos: al buscar hidrartrosis se realiza la maniobra del signo del tmpano que slo
sirve para detectar masas lquidas importantes en la articulacin y no se usa el signo de la ola o de
abombamiento que detecta presencia de pequeos derrames articulares. Cuando se mide la funcionalidad de
un miembro, en lugar de considerar los movimientos activos forzados que son donde el paciente presenta su
incapacidad laboral, el mdico se limita a medir el movimiento pasivo forzado que es el inducido por la mano
del mdico y no el que realiza el paciente, creando el mdico una movilidad inexistente.
A estas prcticas hay que agregar el uso indiscriminado de expresiones mdicas vacas de contenido
como ditesis, predisposicin, enfermedad degenerativa, etc. Estos conceptos ambiguos slo tienen
validez cuando hay una historia clnica coherente que muestra prospectivamente la evolucin de una
dolencia y en dicha historia constan estudios genticos y rbol genealgico que determina predisposicin
gentica o familiar o bien hay diagnsticos reiterados de dolencias afines que impresionan una
ditesis. En cuanto a enfermedad degenerativa, sta no se diagnostica retrospectivamente sino
prospectivamente, es decir, primero hay que encontrar el origen y despus demostrar el desarrollo de dicha
enfermedad, pero no considerar a un cuadro terminal como enfermedad degenerativa cuando en la historia
mdica personal no hay antecedentes de ningn tipo y, en casos como la degeneracin de una articulacin o
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un disco intervertebral, no hay estudios cientficos comprobados de esa denominada enfermedad
profesional que avale el criterio que falsamente sostienen varios autores mdicos.
Los informes de estudios complementarios estn viciados de falsos positivos o falsos negativos
debido a la subjetividad de los informadores que intentan reducir el significado de una form