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Insuffisance Rénale Aiguë d’origine
Glomérulaire
Gabriel Choukroun
Néphrologie - Médecine interne - Dialyse – Transplantation - Réanimation
CHU AmiensUMR1088 INSERM
N Lameire et al., Lancet 2005
Classification des IRA
IRA
PostrenalObstructive
Renal intrinsicOrganique
PrerenalFonctionnelle
Réduction absolue du volume sanguin
Réduction relative du volume sanguinInsuffisance cardiaqueSyndrome hépato-rénale
Sténose artère rénale
Modification intrinsèque de l’hémodynamiqueIEC, ARAII, AINS
Prostatique
Vésicale
Urétérale
Vasculaire
Glomérulaire
Néphrite interstitielle aigue
Nécrose tubulaire aigue
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IRA d’origine glomérulaire
Une insuffisance rénale aigue chez un patient présentant une hématurie, des ANCA et une consommation du complément
• Homme de 74 ans
•Antécédents
Cardiopathie sévère, ischémique et FA
Défibrillateur implantéEmbolie pulmonaireHypertrophie bénigne de la prostateDiabète de type 2
• Hospitalisation pour « choc cardiogénique »
• Fièvre intermittente et dyspnée progressive depuis plusieurs mois
IRA d’origine glomérulaire
Une insuffisance rénale aigue chez un patient présentant une hématurie, des ANCA et une consommation du complément
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IRA d’origine glomérulaireANCA positifs : Diagnostic différentiel des angéites nécrosantes
• Infections (endocardites, Hépatite C, Barvovirus B19)
• Hépatopathies
• Polyarthrite rhumatoïde
• Affections malignes
• MICI
• Certains médicaments (Hydralazine, sulfasalazine, propylthiouracil)
IRA d’origine glomérulaireIntérêt du dosage des fractions C3 et C4 du complément
C3 C4
Vascularites à ANCA N N
Endocardite infectieuse
Glomérulonéphrite post infectieuse N ou
SEL
Cryoglobulinémie mixte N
GNMP type II N
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Survenue 1 à 3 semaines après une infection, ORL, cutanée, etc…
Syndrome néphrotique : hématurie, hypertension, oligurie, IRAConsommation du C3Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire (extracapillaire dans certain cas)
Glomérulonéphrite rapidement progressiveGlomérulonéphrite post-infectieuse
Glomérulonéphrite post-infectieuseCas particulier de l’endocardite
Glomérulonéphrite post-infectieuse à complexes immuns
Insuffisance rénale aiguë secondaire à la dysfonction cardiaqueNéphropathie interstitielle médicamenteuseNéphropathie vasculaire d’origine embolique
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Glomérulonéphrite post-infectieuseCas particulier de l’endocardite
Fièvre le plus souventAEG – ArthralgiesSplénomégalie« Faux panaris »Purpura vasculaireEmboles septiques cutanées ou systémiques
Valvulopathie
Glomérulonéphrite post-infectieuseCas particulier de l’endocardite
BactériémieSyndrome inflammatoire
Consommation du complément (baisse du C3 et du C4)Facteur rhumatoïdeCryoglobulinémie mixteAnticorps anti nucléaires, ANCA
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IRA organique d’origine glomérulaire
IRA d’origine glomérulaire
Insuffisance rénale aiguëNéphrologie
Défaillance d’organeUSI ou Réanimation
Détresse respiratoire
Choc infectieux ou cardiogénique
MAT
Défaillance multi-organes
Glomérulonéphrite rapidement progressive
Syndrome néphritique
Syndrome néphrotique
IRA + Hu et Pu
IRA organique d’origine glomérulaireTableau de « GN » rapidement progressive
Altération de la fonction rénale sur quelques jours ou semaines
Hématurie microscopique constante ± Hu macroscopique
Examen du sédiment urinaire en contraste de phase (Glomérulaire)
Protéinurie
Souvent oligurie
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IRA organique d’origine glomérulaire
Syndrome de GN rapidement progressive
Examens biologiquesPBRSignes extrarénaux
Détresse respiratoire
Fièvre
Polyarthralgies
Purpura
Déficit neurologique
ANCA
Ac anti MBG
AAN – Ac anti DNA
Complément sérique
Cryoglobulinémie
Facteurs rhumatoïde
Ac anti cardiolipides
Granulomatose de Wegener
Angéites microscopiques
Syndrome de Goodpasture
Lupus classe IV
SAPL catastrophique
PAN
Certaines GN IgA sévères
GN post-infectieuses (endocardite)
GNMP ± Cryoglobulinémie
SHU - Sclérodermie
IRA organique d’origine glomérulaireAutres présentations cliniques
Nécrose tubulaire aiguë compliquant une hypoperfusion rénale
Syndrome néphrotique
Syndrome néphritique aigu
Médicaments
PCI
HTA maligne
Cast nephropathy ….
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Glomérulonéphrite rapidement progressiveVascularites des vaisseaux de petits calibres
Syndrome de GN rapidement progressiveVascularites nécrosantes à ANCA
Syndrome Churg et StraussAnti MPO
Polyangéite microscopiqueAnti MPO (80 %)
Granulomatose de WegenerAnti PR3 (90 %)
Fièvre - AEG
ORL
Poumon
Rein
Episclérite – OPH
Polyarthralgie - Purpura
AEG + Fièvre
Rhinite allergique
Polypose nasale
Asthme
Hyperéosinophilie
Purpura vasculaire
Mononeuromathie
Polyarthralgie
Purpura
Capillarite pulmonaire
GN pauci-immuneisolée au rein
Wegener
Churg-Strauss
Polyangéitemicroscopique
Purpurarhumatoïde
Endocardite
Lupus
Dépôtsgranuleux
Dépôtslinéairesd’IgG
IF - GNC
GNC pauci-immunes(vascularites à ANCA)
GNC à Ac anti-MBG(Goodpasture)
GNC à complexesimmuns
Glomérulonéphrite extracellulaireClassification selon l’Immunofluorescence
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Glomérulonéphrite rapidement progressiveGranulomatose avec polyangéite (F Wegener)
ORL : 70 – 100 %(Rhinite, sinusite, ulcération)
Poumons : 70 – 100 %Infiltrats, opacités, excavations
OPH : 30 - 50 %Episclérite, pseudo-tumeur orbitaireUvéite, kératite, névrite ischémique
Purpura vasculaire nécrotiqueUlcérations, nodulesRaynaud
IRA rapidement progressiveANCA 90 % (Anti PR3)Atteinte extrarénale
Histologie :Granulomes à cellules géantesNécrose fibrinoïdeAngéite nécrosanteInfiltrat interstitiel
ANCA - Complexes immunsActivation des polynucléairesLibération d’agents pro-inflammatoires et cytokinesNécrose et rupture de la MBGFormation du « croissant »
Glomérulonéphrite rapidement progressiveGranulomatose avec polyangéite (F Wegener) : diagnostic
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Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Affection très rare (incidence 1 pour 1 000 000)
Auto-immune, dirigée contre la MBG ( ± alvéolaire pulmonaire)
Décrite il y a près de 100 ans (Ernest Goodpasture)
Rôle pathogène des Ac anti-MBG reconnu depuis 1967
Glomérulonéphrite nécrosante très sévère
Hémorragies intra-alvéolaires diffuses
MC Stanton et al., Ann Med 1958; RA Lerner et al., J Ex Med 1967; AD Salama et al., Lancet 2001
Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Homme jeune (< 30 ans) ou femmes de plus de 50 ans
Caucasien
Fumeur
HLA DR2
Infections respiratoires ou pulmonaires, virales ou bactériennes
Inhalation d’hyrdrocarbures
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Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Manifestations pulmonaires
Hémorragies alvéolaires diffuses : 70 %
HémoptysiesTouxDyspnéeHypoxémieDouleurs thoraciquesAnémie, ferriprive le plus souvent
Infiltrats bilatéraux, périhilaires et basales, sans épanchements
LBA > 20 % de sidérophages
Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Manifestations rénales (isolée dans 30 % des cas)
IRA rapidement progressive le plus souvent, parfois oligurique
Protéinurie modérée
Hématurie le plus souvent microscopique
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Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Autres manifestations
Hyperthermie
Polyarthralgies
Purpura vasculaire
Décollement de rétine
Quel est l’antigène cible des Ac anti-membrane basal glomérulaire
dans le syndrome de Goodpasture ?
A. La néphrine
B. Le Rcp à la phospholipase A2
C. Le domaine NC de la chaine a-3 du COL IV
D. Le Rcp à l’érythropoïétine
E. La podocyne
Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
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Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Diagnostic biologique
Ac anti MBG circulants : > 90 %
IgG (IgA) dirigés contre le domaine NCI de la chaine a3 du collagène de type IV
ANCA (anti MPO ou PR3) : 30 %
Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Pronostic
Rémission spontanée exceptionnelle
En l’absence de traitement, mortalité > 90 %
Sous traitement, survie > 90 %
Pronostic rénal variable : Scr au diagnostic (> 500 µmol/l), oligurie, HD
Rechute rare
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Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture
Traitement
Corticostéroïdes
3 bolus IV (500 mg à 1 g each)1 mg/kg PO 4 à 6 semaines, décroissance sur 6 à 12
mois
Cyclophosphamide
500 à 750 mg/m2 IV tous les mois, 6 mois25 à 50 % réduction de dose si eDFG < 30 ml/min
Échanges plasmatiques
14 séances sur 4 à 6 semainesAlbumine
Traitement de l’IRA secondaire aux glomérulonéphrites rapidement progressives
Traitement symptomatique
Méthylprednisolone IV 1 gramme par jour J1 – J3
Prednisolone PO 1 mg/kg
Cyclophosphamide PO 50 à 150 mg /j ou IV 15 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines
EP
Complications infectieuses +++
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CD Pusey et al., Blood Purification 2012
Indications des échanges plasmatiques en néphrologieIRA d’origine glomérulaire
CD Pusey et al., Blood Purification 2012
Indications des échanges plasmatiques en néphrologieMoins de preuves….
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DRW Jayne et al., J Am Soc Nephrol 2007
Indication des échanges plasmatiques dans les vascularites à ANCA sévères : The MEPEX study
n = 137 Prednisolone 1 mg/kg, 15 mg à M3 et 10 mg à M12Scr > 500 µmo/l Cyclophosphamide PO 2.5 mg/kg/j T0 – M3 puis 1.5 mg/kg/j M3 –M6
Puis Azathioprine 2 mg/kg/j
MP 1 g/J IV J1 – J3 vs EP (60 ml/kg - albumine) 7 sur 14 j
DRW Jayne et al., J Am Soc Nephrol 2007
Indication des échanges plasmatiques dans les vascularites à ANCA sévères
Progression vers l’IRCT Décès Décès selon survie rénale
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RJ Pepper et al., Clin J Am Soc Nephrol 2013
AAV between 2005 and 2010 requiring dialysis - RetrospectivePE, CS and IV SYPOutcome compare with patients included in the oral CYP arm of MEPEX
L’association CS, cyclophosphamide IV et EP dans les vascularites à ANCA avec IRA sévère
p = 0.02
Conclusion
IRA d’origine glomérulaire rare, mais souvent urgence
Tableau souvent caractéristique : GN rapidement progressive
Quelques examens biologiques simples et PBR
Attention à l’atteinte pulmonaire souvent trompeuse et grave
Traitement à mettre en route rapidement