JL VachiéryJL Vachiéry
Department of CardiologyDepartment of Cardiology
ULB-Erasme HospitalULB-Erasme Hospital
BrusselsBrussels
Cas clinique N° 2Cas clinique N° 2
H 19 ans, sportifH 19 ans, sportif
Consulte pour fatigueConsulte pour fatigue AnamnèseAnamnèse
Asthme bronchiqueAsthme bronchique Notion d’arthralgies dans l’enfance Notion d’arthralgies dans l’enfance Consomme cannabis et alcool Consomme cannabis et alcool
Grippe 1 mois avant le début des symptômes,Grippe 1 mois avant le début des symptômes,au retour d’un trekking au Népalau retour d’un trekking au Népal
Pâle, transpirant, peau froidePâle, transpirant, peau froideTA 90/55 FC 80 bpm RR 26/minTA 90/55 FC 80 bpm RR 26/minRâles inspiratoires aux basesRâles inspiratoires aux bases
SS 3/6 apical et S3SS 3/6 apical et S3
Examen cliniqueExamen clinique
1.1.Affection virale Affection virale
2.2.Insuffisance cardiaque aiguëInsuffisance cardiaque aiguë
3.3.Cardiomyopathie toxique (alcoolique)Cardiomyopathie toxique (alcoolique)
4.4.Myocardite aiguëMyocardite aiguë
5.5.Pathologie valvulaire mitralePathologie valvulaire mitrale
Q 1 – Quelle est votre hypothèse?Q 1 – Quelle est votre hypothèse?
1.1.Affection virale Affection virale
2.2.Insuffisance cardiaque aiguëInsuffisance cardiaque aiguë
3.3.Cardiomyopathie toxique (alcoolique)Cardiomyopathie toxique (alcoolique)
4.4.Myocardite aiguëMyocardite aiguë
5.5.Pathologie valvulaire mitralePathologie valvulaire mitrale
Q 1 – Quelle est votre hypothèse?Q 1 – Quelle est votre hypothèse?
1.1. BiologieBiologie
2.2. Radiographie du thoraxRadiographie du thorax
3.3. ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme
4.4. EchocardiographieEchocardiographie
5.5. Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaire
Q 2 – Quel examen réaliser avant tout ?Q 2 – Quel examen réaliser avant tout ?
1.1. BiologieBiologie
2.2. Radiographie du thoraxRadiographie du thorax
3.3. ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme
4.4. EchocardiographieEchocardiographie
5.5. Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaire
Q 2 – Quel examen réaliser avant tout ?Q 2 – Quel examen réaliser avant tout ?
BiologieBiologie
Urée 54 mg/dlUrée 54 mg/dl
Créatinine 1.0 mg/dlCréatinine 1.0 mg/dl
CRP 1.2CRP 1.2
IgG CMV + (IgM -)IgG CMV + (IgM -)
Test thyroidiens normauxTest thyroidiens normaux
Troponine normaleTroponine normale
NT-ProBNP: 600 pg/ml (N < 50) NT-ProBNP: 600 pg/ml (N < 50)
Dysfonction VG sévèreDysfonction VG sévèreHVG modéréeHVG modéréeDilatation VG/OGDilatation VG/OGElévation pressions ICElévation pressions IC
1.1.Myocardite virale à CMVMyocardite virale à CMV
2.2.Cardiomyopathie toxique alcooliqueCardiomyopathie toxique alcoolique
3.3.Myocardite aiguëMyocardite aiguë
4.4.Cardiomyopathie dilatéeCardiomyopathie dilatée
5.5.AutreAutre
Q 3 – Quelle est votre diagnostic?Q 3 – Quelle est votre diagnostic?
1.1.Myocardite virale à CMVMyocardite virale à CMV
2.2.Cardiomyopathie toxique alcooliqueCardiomyopathie toxique alcoolique
3.3.Myocardite aiguëMyocardite aiguë
4.4.Cardiomyopathie dilatéeCardiomyopathie dilatée
5.5.AutreAutre
Q 3 – Quelle est votre diagnostic?Q 3 – Quelle est votre diagnostic?
Causes principales d’IC aiguëCauses principales d’IC aiguë
Ischémie/infarctus myocardiqueIschémie/infarctus myocardique Complications IDMComplications IDM
Ins mitrale aiguë (rupture Ins mitrale aiguë (rupture papillaire)papillaire) Rupture myocardiqueRupture myocardique
« Catastrophe » valvulaire aiguë« Catastrophe » valvulaire aiguë HTA sévèreHTA sévère Embolie pulmonaire aiguëEmbolie pulmonaire aiguë Arythmies cardiaques soutenuesArythmies cardiaques soutenues Dissection aortiqueDissection aortique MyocarditesMyocardites Decompensation d’une IC Decompensation d’une IC
chroniquechronique Décompensation d’une Décompensation d’une
cardiomyopathiecardiomyopathie
ToxiquesToxiques Alcool, Alcool, AnthracycliAnthracyclinene, , catécholamines, catécholamines,
IL-2, Inf-IL-2, Inf-
Maladies Maladies systémiquessystémiques
Sarcoïdose Sarcoïdose (20%)(20%)
RAARAA (90%) (90%)
LED, Maladie LED, Maladie coeliaque, Purpuracoeliaque, Purpura
Hypersens.Hypersens. AntibiotiquesAntibiotiquesAINS, AINS,
diurétiques, diurétiques, anticonvulsivantsanticonvulsivants
Virus RNAVirus RNA Coxsackie Coxsackie A,BA,BEchovirusEchovirus
PoliovirusPoliovirus
Influenza A, B, CInfluenza A, B, C
Virus DNAVirus DNA Adénovirus, Adénovirus,
Herpesvirus (CMV, Herpesvirus (CMV, EBV)EBV)
BactériesBactéries Diphtérie, Whipple, Diphtérie, Whipple, salmonella, CoryneBsalmonella, CoryneB
SpirochètesSpirochètes Chlamydia, BorreliaChlamydia, Borrelia
RickettsiesRickettsies Rickettsii, C. BurnetiiRickettsii, C. Burnetii
ProtozoaireProtozoairess
T. Cruzi T. Cruzi (Chagas)/gondii, (Chagas)/gondii, Plasmodium, Plasmodium, Entamoeba, Entamoeba, LeishmaniaLeishmania
ParasitesParasites Trichinella, Trichinella, echinocoqueechinocoque
AutreAutre Mycoplasme, Mycoplasme, LegionellaLegionella
ChampignonChampignonss
Aspergillus, candida, Aspergillus, candida, cryptococcus, histoplcryptococcus, histopl
Principales causes de myocarditesPrincipales causes de myocardites
InfectieusesInfectieuses Non infectieusesNon infectieuses
Diagnostic des myocarditesDiagnostic des myocardites
CliniqueClinique ECGECG Biomarqueurs (troponine)Biomarqueurs (troponine) EchocardiographieEchocardiographie
IRMIRM BiopsieBiopsie
Myocardite + insuffisance cardiaqueMyocardite + insuffisance cardiaque
FEVG 40-50%FEVG 40-50%
Amélioration Amélioration progressiveprogressiveSemaines , moisSemaines , mois
FEVG < 35%FEVG < 35%LVEDd > 60 mmLVEDd > 60 mm
Jared W. et al. Circulation 2006;113:876-890
Pronostic des myocarditesPronostic des myocardites
Décès/transplantationDécès/transplantation25%25%
IC chroniqueIC chronique50%50%
Amélioration spontanéeAmélioration spontanée25%25%
Occasional
Rare
Rare
+++
Common
+++
++++
+++
rare
++
Stable chronic HF
Occasional
Occasional
Occasional
++
usual
++++
++
++
+++
++++
ADHF
Remediable lesions
Hypertensive crisis
Acute ischemia
LV systolic function
Cardiomegaly
Total body volume
Weight gain
Peripheral edema
Pulmonary edema
Symptom severity
Feature
Common
Common
Common
Variable
rare
=
0
Rare
+++
++++
New onset HF
Sévérité des symptômesSévérité des symptômesŒdème pulmonaireŒdème pulmonaireCardiomégalieCardiomégalie
ADHFADHFCardiomyopathieCardiomyopathie
1.1.Diagnostic différentiel de dyspnéeDiagnostic différentiel de dyspnéechroniquechronique
2.2.Diagnostic différentiel de dyspnéeDiagnostic différentiel de dyspnéeaiguëaiguë
3.3.Orientation thérapeutiqueOrientation thérapeutique
4.4.Test de monitorage Test de monitorage
5.5.A rien…A rien…
Q 4 – A quoi sert le (NT-pro)BNP ?Q 4 – A quoi sert le (NT-pro)BNP ?
1.1.Diagnostic différentiel de dyspnéeDiagnostic différentiel de dyspnéechroniquechronique
2.2.Diagnostic différentiel de dyspnéeDiagnostic différentiel de dyspnéeaiguëaiguë
3.3.Orientation thérapeutiqueOrientation thérapeutique
4.4.Test de monitorage Test de monitorage
5.5.A rien…A rien…
Q 4 – A quoi sert le (NT-pro)BNP ?Q 4 – A quoi sert le (NT-pro)BNP ?
NatriuresisNatriuresisDiuresisDiuresisVasodilationVasodilationRAAS activityRAAS activity
NatriuresisNatriuresisDiuresisDiuresisVasodilationVasodilationRAAS activityRAAS activity
Mechanism of BNP releaseMechanism of BNP release
RARA LALA
RVRVLVLV
ANP & BNPANP & BNPsecretionsecretion
ANP & BNPANP & BNPsecretionsecretion
Ventricular loading conditionsVentricular loading conditions(central blood volume, aortic pressure)(central blood volume, aortic pressure)
RARA LALA
RVRVLVLV
Dyspnée aiguëDyspnée aiguë
Anamnèse (FR)Anamnèse (FR) Examen cliniqueExamen clinique ECG et RX pulmonaireECG et RX pulmonaire
Dosage BNPDosage BNP
< 100 – 150 pg/ml< 100 – 150 pg/ml
Faible probabilité d’ICFaible probabilité d’IC Dysfonction VGDysfonction VGEmbolie pulmEmbolie pulm
150 – 400150 – 400
> 100 – 150 pg/ml> 100 – 150 pg/ml
> 400> 400
Ins CardIns CardEP sévèreEP sévère
EchocardiographieEchocardiographie
Diagnosis of CHF – ESC guidelines 2005Diagnosis of CHF – ESC guidelines 2005
Signes cliniques d’ICSignes cliniques d’IC
Affection cardiaque ?Affection cardiaque ?(ECG, RX, BNP si disponible)(ECG, RX, BNP si disponible)
Imagerie par Echo ?Imagerie par Echo ?
Bilan étio-pronosticBilan étio-pronosticTraitementTraitement
IC peu probableIC peu probable
NN
NN
ANAN
ANAN
Syndrôme cliniqueSyndrôme cliniqued’ICd’IC
1.1.Diurétiques Diurétiques
2.2.Diurétiques + IECDiurétiques + IEC
3.3.Diurétiques + IEC + Diurétiques + IEC + bloquants bloquants
4.4.Traitement anti viralTraitement anti viral
5.5.Rien – le diagnostic n’est pas clairRien – le diagnostic n’est pas clair
Q 5 – Traitement de première ligne ?Q 5 – Traitement de première ligne ?
1.1.Diurétiques Diurétiques
2.2.Diurétiques + IECDiurétiques + IEC
3.3.Diurétiques + IEC + Diurétiques + IEC + bloquants bloquants
4.4.Traitement anti viralTraitement anti viral
5.5.Rien – le diagnostic n’est pas clairRien – le diagnostic n’est pas clair
Q 5 – Traitement de première ligne ?Q 5 – Traitement de première ligne ?
Soulager rapidement les symptômesSoulager rapidement les symptômes
Corriger les anomalies hémodynamiquesCorriger les anomalies hémodynamiques
Prévenir la dysfonction multi-organiquePrévenir la dysfonction multi-organique
Initier l’éducation du patientInitier l’éducation du patient
Initier les traitements de l’ICInitier les traitements de l’IC
Prise en charge de l’ICPrise en charge de l’IC
Objectif du traitement de l’IC aiguëObjectif du traitement de l’IC aiguë
Diurétiques + IEC faible doseDiurétiques + IEC faible dose
Evolution « catastrophique » sur 15 joursEvolution « catastrophique » sur 15 jours
Progression rapide de la dyspnée Progression rapide de la dyspnée Lipothymies et fatique extrêmeLipothymies et fatique extrême PalpitationsPalpitations
Pâle, transpirant, peau froidePâle, transpirant, peau froide
Jugulaires turgescentesJugulaires turgescentes
TA 80/55 FC 120 bpm RR 26/minTA 80/55 FC 120 bpm RR 26/min
SS 3/6 apical et S3SS 3/6 apical et S3
OMIOMI
Examen cliniqueExamen clinique
1.1.Majorer la dose de diurétique Majorer la dose de diurétique
2.2.Arrêter l’IECArrêter l’IEC
3.3.Associer 1 et 2Associer 1 et 2
4.4.Associer 1 et 2 + hospitalisationAssocier 1 et 2 + hospitalisation
5.5.Hospitalisation en urgenceHospitalisation en urgence
Q 6 – Que faire ?Q 6 – Que faire ?
1.1.Majorer la dose de diurétique Majorer la dose de diurétique
2.2.Arrêter l’IECArrêter l’IEC
3.3.Associer 1 et 2Associer 1 et 2
4.4.Associer 1 et 2 + hospitalisationAssocier 1 et 2 + hospitalisation
5.5.Hospitalisation en urgenceHospitalisation en urgence
Q 6 – Que faire ?Q 6 – Que faire ?
Prise en charge agressive (1)Prise en charge agressive (1)
Monitorage invasif + inotropes IV Monitorage invasif + inotropes IV Stabilisation et amélioration cliniqueStabilisation et amélioration clinique Maintien puis majoration de la dose d’IECMaintien puis majoration de la dose d’IEC
IRM compatible avec cardiomyopathieIRM compatible avec cardiomyopathie
Pas d’élément en faveur d’une myocarditePas d’élément en faveur d’une myocardite
VOVO22 pic 18 ml/kg/min (35% val prédite) pic 18 ml/kg/min (35% val prédite)
Bilan etiologique et pronosticBilan etiologique et pronostic
Prise en charge agressive (2)Prise en charge agressive (2)
Inscription sur liste d’attente de greffe Inscription sur liste d’attente de greffe Introduction Introduction -bloquants-bloquants Amélioration clinique initialeAmélioration clinique initiale Revalidation cardiaqueRevalidation cardiaque
Inotropes IVInotropes IV
Transplantation en urgenceTransplantation en urgence
Confirmation histologique du diagnosticConfirmation histologique du diagnostic
Episodes répétés d’IC aiguë (4, 6 at 9 semaines)Episodes répétés d’IC aiguë (4, 6 at 9 semaines)
TimTimee
Fu
ncti
on
al
Fu
ncti
on
al
ab
ilit
yab
ilit
y
Acute Acute eventevent
Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3 Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3
With each event, With each event, HD alterations HD alterations
contribute contribute to progressive to progressive
ventricular dysfunction ventricular dysfunction and dilationand dilation
Acute Exacerbations Contribute to the Acute Exacerbations Contribute to the Progression of CHFProgression of CHF
« If you don’t follow the guidelines…« If you don’t follow the guidelines…
……beware… »beware… »
«…and better be aware »«…and better be aware »