8/18/2019 Measuring Severity of Illness Comparison
1/7
M e a s u r i n g
S e v e r i t y o f
I l l n e s s :
C o m p a r i s o n s
A c r o s s
I n s t i t u t i o n s
S U S A N
D A D A K I S
H O R N , PHD
A b s t r a c t :
C o n v e n t i o n a l
m e t h o d s f o r
c l a s s i f y i n g
p a t i e n t s
w i t h
r e s p e c t t o u t i l i z a t i o n
o f
h e a l t h c a r e
r e s o u r c e s
a r e
b a s e d
a l m o s t
e x c l u s i v e l y o n
d i a g n o s t i c
c r i t e r i a . We
r e v i e w
a new
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s
i n d e x
w h i c h i s
g e n e r i c t o
m o s t
m e d i c a l a n d
s u r g i c a l
c o n d i -
t i o n s
i n
a
h o s p i t a l , a n d
w h i c h
h a s
b e e n
f o u n d
t o
p r o d u c e
s u b g r o u p s
o f
p a t i e n t s m o r e
h o m o g e n e o u s
w i t h r e s p e c t
t o
h o s p i t a l
r es o ur ce u s e
( a s
a s s e s s e d b y
t o t a l
c h a r g e s ,
l e n g t h
o f
s t a y ,
r o u t i n e
c h a r g e s ,
a n d
I n t r o d u c t i o n
A s
m e d i c a l c o s t s
c o n t i n u e t o
r i s e
a l a r m i n g l y , g o v e r n -
m e n t a n d
o t h e r
t h i r d
p a r t y p a y o r s
h a v e
s o u g h t
w a y s
t o
c o n t r o l
t h e m .
A
f u n d a m e n t a l
r e q u i r e m e n t
f o r t h e
c o n t r o l
o f
i n p a t i e n t
h o s p i t a l
c o s t s i s a
m e a n s o f
c l a s s i f y i n g
p a t i e n t s
a d m i t t e d
t o a
h o s p i t a l
b y
a s t a n d a r d
w h i c h
a c c u r a t e l y
r e f l e c t s
p a t i e n t s
u s e
o f
h e a l t h
c a r e r e s o u r c e s .
T h e
c o n v e n -
t i o n a l
a p p r o a c h
t o
t h i s
r e q u i r e m e n t
h a s
b e e n
c l a s s i f i c a t i o n o f
p a t i e n t s i n t o
d i a g n o s i s - r e l a t e d
g r o u p s
D R G s )
s u c h
a s
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
A M I ) ,
c o n g e s t i v e
h e a r t
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C H F )
w i t h a n d
w i t h o u t a
s u r g i c a l
p r o c e d u r e ,
e t c .
S u c h
c o n v e n t i o n a l
c l a s s i f i c a t i o n
s y s t e m s ,
w h i c h a r e
b a s e d
p r i m a r i l y
o n
d i a g n o s t i c
c r i t e r i a ,
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t o t a k e
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g r e a t r a n g e
o f
s e v e r i t y
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i l l n e s s
t h a t
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w i t h i n
e a c h
d i a g n o s t i c
c a t e g o r y ,
h e n c e
t h e y
may
n o t
a c c u -
r a t e l y
r e f l e c t a
p a t i e n t s u s e
o f
e x p e n s i v e
c a r e
m o d a l i t i e s .
T h i s
p r o b l e m
m i g h t
b e
e x p e c t e d
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b e
p a r t i c u l a r l y
t r o u b l e -
s o m e
w h e n
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d i a g n o s i s - b a s e d
c l a s s i f i c a t i o n
s y s t e m
i s
u s e d t o
c o m p a r e
o u t p u t s
f r o m
d i f f e r e n t
h o s p i t a l s .
F o r
e x a m p l e ,
a n
a c a d e m i c
t e a c h i n g h o s p i t a l
i n
a
l a r g e
c i t y
may
b e
e x p e c t e d
t o
A d d r e s s
r e p r i n t
r e q u e s t s
t o
D r .
S u s a n
D .
H o r n ,
A s s o c i a t e
D i r e c t o r , C e n t e r f o r
H o s p i t a l
F i n a n c e
a n d
M a n a g e m e n t ,
D i v i s i o n
o f
H e a l t h
C a r e
O r g a n i z a t i o n ,
D e p a r t m e n t o f
H e a l t h
S e r v i c e s
A d m i n i s -
t r a t i o n ,
J o h n s
H o p k i n s
U n i v e r s i t y ,
6 2 4
N .
B r o a d w a y , 3 r d
f l o o r ,
H a m p t o n
H o u s e ,
B a l t i m o r e , MD 2 1 2 0 5 .
T h i s
p a p e r ,
s u b m i t t e d
t o
t h e
J o u r n a l May
2 0 ,
1 9 8 2 ,
w a s
r e v i s e d a n d
a c c e p t e d
f o r p u b l i c a t i o n
A u g u s t
5 ,
1 9 8 2 .
E d i t o r s
N o t e :
S e e
a l s o r e l a t e d
e d i t o r i a l
p
1 4
t h i s
i s s u e .
©
1 9 8 2
A m e r i c a n
J o u r n a l
o f
P u b l i c
H e a l t h
l a b o r a t o r y
c h a r g e s )
t h a n
d i a g n o s t i c - r e l a t e d
g r o u p s ,
s t a g i n g ,
a n d
g e n e r a l i z e d
p a t i e n t management
p a t h s .
We u s e
t h e
s e v e r i t y o f
i l l n e s s g r o u p s
t o
c o m p a r e
t o t a l
c h a r g e s
a n d
l e n g t h
o f
s t a y
a c r o s s
h o s p i t a l s . We
f i n d
t h a t
c h a r g e s
a n d
l e n g t h
o f
s t a y
i n a n
a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
a r e
s i m i l a r t o
t h o s e
i n
c o m m u n i t y
h o s p i t a l s
w i t h
a n d
w i t h o u t
t e a c h i n g
p r o g r a m s when
c o n t r o l l i n g
f o r
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s .
Am
J
P u b l i c
H e a l t h
1 9 8 3 ;
7 3 : 2 5 - 3 1 . )
s e e
a
d i f f e r e n t
d i s t r i b u t i o n o f
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s i n
i t s
p a t i e n t
p o p u l a t i o n f r o m t h a t
s e e n
i n a s m a l l e r
p r i v a t e
h o s p i t a l
l o c a t e d i n
a
w e a l t h y
s u b u r b a n
a r e a . W i t h i n
a
g i v e n
d i a g n o s -
t i c
c a t e g o r y ,
t h e s e
t w o h o s p i t a l s
may
h a v e v e r y
d i f f e r e n t
p r o f i l e s
o f
p a t i e n t c h a r g e s
o r l e n g t h o f
s t a y ; t h e s e
may b e
i n a d e q u a t e l y
s u m m a r i z e d
b y s i m p l y
r e p o r t i n g
a n
a v e r a g e
f o r
t h e
w h o l e
c a t e g o r y .
T h u s ,
i t
i s
i m p o r t a n t
t o
b e
a b l e
t o
c h a r a c t e r i z e
a c c u r a t e -
l y t h e d i f f e r e n c e s
i n p a t i e n t
s e v e r i t y o f
i l l n e s s a n d
u s e
o f
r e s o u r c e s .
We h a v e
f o u n d
t h a t
a
new
s e v e r i t y o f
i l l n e s s
i n d e x
p r o d u c e s c a s e
m i x
g r o u p s
w h i c h
a r e
m o r e
h o m o g e -
n e o u s
w i t h
r e s p e c t t o r e s o u r c e
c o n s u m p t i o n 2 t h a n
c a s e
m i x
g r o u p s
f o r m e d
b y s u c h
c o m m o n l y u s e d
m e t h o d s a s
D R G s ,
New
J e r s e y
( N J ) D R G s , 3
s t a g i n g , 4
a n d g e n e r a l i z e d
p a t i e n t
m a n a g e m e n t
p a t h s . 5
I n t h i s
s t u d y ,
we
h a v e a p p l i e d
t h e new
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s
i n d e x t o p a t i e n t
p o p u l a t i o n s i n f o u r
d i f f e r e n t
t y p e s
o f
h o s p i -
t a l s
a n d
h a v e
c o m p a r e d t o t a l
c h a r g e s
a n d
l e n g t h o f
s t a y
L O S )
a c r o s s
t h e s e i n s t i t u t i o n s .
We
f i n d t h a t
w h e n
we
c o n t r o l
f o r
s e v e r i t y o f
i l l n e s s ,
t h e
a c a d e m i c
t e a c h i n g h o s p i t a l
d o e s
n o t
h a v e
s i g n i f i c a n t l y
h i g h e r
c h a r g e s
t h a n
t h e
o t h e r
h o s p i t a l s
i n o u r
s t u d y .
Methods
T h e
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s i n d e x u s e d
i n
o u r
s t u d y h a s
b e e n
d e f i n e d
e l s e w h e r e . 6
I t i s a
g e n e r i c
i . e . ,
n o t
d i s e a s e - s p e c i f i c )
f o u r - l e v e l i n d e x
w h i c h
c a n
b e a d d e d
t o o t h e r
c a s e
m i x
g r o u p i n g
m e t h o d s .
T h e
o v e r a l l
f o u r - l e v e l
s e v e r i t y
s c o r e
f o r
a n
i n d i v i d u a l
p a t i e n t s
h o s p i t a l
s t a y
i s
d e t e r m i n e d
f r o m
t h e
s c o r e s
f o r e a c h
o f s e v e n v a r i a b l e s
w h i c h w e r e
c h o s e n
t o
r e f l e c t b u r d e n
o f i l l n e s s
( T a b l e
1 .
T h e
f i r s t
f o u r
v a r i a b l e s
A J P H
J a n u a r y 1 9 8 3 ,
V o l .
7 3 ,
N o . 1
2 5
8/18/2019 Measuring Severity of Illness Comparison
2/7
TABLE
1 - P a t i e n t
S e v e r i t y
I n d e x
L e v e l s
C h a r a c t e r i s t i c
2
3
4
S t a g e o f
M o d e r a t e
P r i n c i p a l A s y m p t o m a t i c
M a n i f e s t a t i o n s
M a j o r
M a n i f e s t a t i o n
C a t a s t r o p h i c
D i a g n o s i s
I n t e r a c t i o n s N o n e
L o w
M o d e r a t e
M a j o r
R e s p o n s e
R a t e
P r o m p t
M o d e r a t e
D e l a y
S e r i o u s
D e l a y
N o
R e s p o n s e
t o
T h e r a p y R e s i d u a l
N o n e
M i n o r
M o d e r a t e
M a j o r
M o d e r a t e M a j o r
C o m p l i c a t i o n s
N o n e
o r ( l e s s
i m p o r t a n t ( a s
o r m ore
i m p o r t a n t C a t a s t r o p h i c
v e r y
m i n o r
t h a n
p r i n c i p a l
t h a n
p r i n c i p a l
d i a g n o s i s ) d i a g n o s i s )
D e p e n d e n c y
L o w
M o d e r a t e
M a j o r
E x t r e m e
P r o c e d u r e s
N o n i n v a s i v e T h e r a p e u t i c
N o n e m e r g e n c y E m e r g e n c y
N o n O . R . )
D i a g n o s t i c
o r
I n v a s i v e
L i f e
S u s t a i n i n g
L i f e
S u s t a i n i n g
D i a g n o s t i c
S e v e r i t y
r a t i n g
( c i r c l e
o n e ) :
2
3
4
r e f l e c t
p r i m a r i l y
t h e
p a t i e n t
a n d t h e
b u r d e n o f
i l l n e s s
w h i c h
h e
o r
s h e
p r e s e n t s
t o t h e
h o s p i t a l . T h e
f i f t h
v a r i a b l e ,
c o m p l i c a t i o n s ,
may
r e l a t e
b o t h
t o
t h e
p a t i e n t
a n d t o t h e
m e t h o d s
c h o s e n
f o r t r e a t m e n t .
V a r i a b l e s
s i x
( p a t i e n t d e p e n -
d e n c y )
a n d seven
n o n o p e r a t i n g
room
p r o c e d u r e s ) may
a l s o
b e i n f l u e n c e d
b y
t h e
h o s p i t a l p r o c e d u r e s
a n d
s t a f f , 7
b u t
t h e y
h a v e b e e n
i n c l u d e d
b e c a u s e t h e y
o f t e n
r e f l e c t
t h e
b u r d e n
o f
p a t i e n t
i l l n e s s .
To
d e t e r m i n e t h e
s e v e r i t y o f
i l l n e s s
score f o r a p a t i e n t s
s t a y ,
a r a t e r
scores e a c h o f t h e
seven
v a r i a b l e s i n t o
o n e
o f
f o u r
l e v e l s o f
increasing s e v e r i t y b y r e t r o s p e c t i v e l y
e x a m i n -
i n g
d a t a i n
t h e
p a t i e n t s
m e d i c a l
r e c o r d
f o r t h a t
s t a y . 8 T h e
r a t e r
t h e n s e l e c t s a
s e v e r i t y
l e v e l
f o r
t h e a d m i s s i o n f r o m a
f o u r : p o i n t
s c a l e
b y
i m p l i c i t l y i n t e g r a t i n g
t h e
v a l u e s o f
t h e s e
seven
v a r i a b l e s .
No
e x p l i c i t
f o r m u l a
i s g i v e n
t o
t h e r a t e r s b y
w h i c h
t o c o m b i n e
t h e v a l u e s
o f
t h e seven
v a r i a b l e s , s i n c e we
f e e l t h a t
t h e
w e i g h t s
o f
t h e
seven
v a r i a b l e s m i g h t vary
d e p e n d i n g
on
t h e
e p i s o d e .
P r o c e d u r e - a d j u s t e d s e v e r i t y o f
i l l n e s s
g r o ups
are c r e a t -
e d
b y
d i v i d i n g
e a c h
o f
t h e
a b o v e - d e f i n e d
s e v e r i t y
l e v e l s
i n t o
two
s u b g r o u p s :
t h o se w i t h a n d
t h o s e
w i t h o u t
a
m a j o r
o p e r a t -
i n g
room
p r o c e d u r e .
T h i s
p r o d u c e s
e i g h t p r o c e d u r e - a d j u s t e d
s e v e r i t y g r o u p s .
We s t u di ed t h e
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s
i n d e x
i n
f o u r
h o s p i -
t a l s : a n a c a d e m i c
t e a c h i n g h o s p i t a l ( A ) ,
two
c o m m u n i t y
h o s p i t a l s
w i t h
t e a c h i n g
p r o g r a m s ( B , C ) ,
a n d
a
c o m m u n i t y
h o s p i t a l
w i t h
no
t e a c h i n g p r o g r a m s ( D ) .
T h r e e o f t h e
h o s p i -
t a l s are
l o c a t e d
o n
t h e
e a s t c o a s t o f
t h e
U n i t e d
S t a t e s ,
a n d
o ne i s
o n
t h e
w e s t
c o a s t .
We
s e l e c t e d
s i x d i s e a s e
c o n d i t i o n s f o r
s t u d y
i n a l l
t h e
h o s p i t a l s - f o u r
o f
w h i c h are o f t e n t r ea t ed
m e d i c a l l y
a n d
two
o f
w h i c h
are
o f t e n
t r e a t e d
s u r g i c a l l y .
T h e s e
d i s e a s e s were
s e l e c t e d
f r o m
t h o s e
f o u n d
t o
b e
t h e most
h e t e r o g e n e o u s
w i t h
r e s p e c t
t o
c h a r g e s
a n d LOS
i n
t h e d a t a s e t s o f t h e H e a l t h
C a r e
F i n a n c i n g
A d m i n i s t r a t i o n ,
t h e
New
J e r s e y
h o s p i t a l s ,
a n d
t h e
M a r y l a n d h o s p i t a l s .
The
s i x
d i s e a s e
c o n d i t i o n s
( w i t h
ICD9-CM
c o d e s )
a r e :
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
A M I ,
4 1 0 . 0 - 4 1 0 . 9 ) , c o n g e s t i v e
h e a r t f a i l u r e
C H F , 4 2 8 . 0 - 4 2 8 . 9 ) ,
c e r e b r o v a s c u l a r
d i s e a s e
C V D ,
4 3 0 - 4 3 7 . 9 ) ,
c h r o n i c
o b s t r u c -
t i v e
p u l m o n a r y
d i s e a s e
C O P D ; , 4 9 1 . 0 - 4 9 6 ) , g a l l
b l a d d e r
d i s e a s e
G B D ,
5 7 4 . 0 - 5 7 6 . 9 ) ,
a n d
p r o s t a t e
d i s e a s e
P R O S ,
6 0 0 ) .
F o r e a c h
s t u d y
c o n d i t i o n
i n
e a c h
h o s p i t a l ,
we
s e l e c t e d a
r a n d o m
s a m p l e
o f
1 0 0
a d m i s s i o n s
f r o m
t h e
d i s c h a r g e
a b -
s t r a c t
t a p e
o f
a d m i s s i o n s
i n
t h e
p e r i o d J u l y
1 ,
1 9 7 9
t o J u n e
3 0 ,
1 9 8 0 .
I f t h e
h o s p i t a l
d i d
n o t
h a v e 1 0 0
a d m i s s i o n s f o r
a
p a r t i c u l a r s t u d y
c o n d i t i o n
i n
t h i s
p e r i o d ,
a l l t h e
cases
we re
s e l e c t e d .
I n
e a c h o f
t h e f o u r
s t u d y h o s p i t a l s ,
t h e t o t a l
s a m p l e
s i z e , c o m b i n i n g
a l l s i x d i s e a s e
c o n d i t i o n s , w as ,
r e s p e c t i v e l y ,
5 1 9 , 6 0 0 , 6 0 0 ,
a n d 5 2 4 . Some
c h a r t s c o u l d n o t
b e
l o c a t e d ,
b u t
every
c h a r t
l o c a t e d was
r a t e d ;
t h e
r e s p e c t i v e
c o m p l e t i o n
r a t e s
were
9 0
per
c e n t , 9 1
per
c e n t ,
8 8
per
c e n t ,
a n d
9 1
per
c e n t . E a c h a d m i s s i o n
was
r a t e d
f o r
s e v e r i t y b y
a t
l e a s t f i v e
r a t e r s a n d t h e
s e v e r i t y r a t i n g
a t t a c h e d
t o
e a c h
a d m i s s i o n
was
t h e
m o d a l
m o s t
f r e q u e n t )
r a t i n g
o f
t h e
f i v e o r
more
r a t e r s .
T h e
r e l i a b i l i t y
o f
t h e s e d i f f e r e n t r a t e r s
was
h i g h
a n d
i s
d e s c r i b e d
e l s e w h e r e
8
F o r e a c h
d i s e a s e ,
we
c o m p a r e d c h a r g e s , c o s t s ,
a n d
LOS
w i t h i n
e a c h
s e v e r i t y
l e v e l
i n
o ur
f o u r
h o s p i t a l s .
We
u s e d b o t h
t h e
c o n v e n t i o n a l
o v e r a l l
aver a ge
o b t a i n e d
b y
a v e ra g in g c h a rg e s ( o r
c o s t s
o r
LOS)
f o r a l l
o f
a
h o s p i t a l s
p a t i e n t s
i n a
d i s e a s e
c o n d i t i o n ,
a n d t h e
e x p e c t e d average
t r i m m e d
c h a r g e
f o r
a
d i s e a s e
c o n d i t i o n . T h e l a t t e r s t a t i s t i c
removes
( t r i m s ) p a t i e n t s
i n
t h o s e
p r o c e d u r e - a d j u s t e d
sever-
AJPH
J a n u a r y 1 9 8 3 ,
V o l .
7 3 ,
N o .
1
HORN
1
2 6
8/18/2019 Measuring Severity of Illness Comparison
3/7
COMPARISONS ACROSS
I N S T I T U T I O N S
i t y l e v e l s
w h i c h a r e
n o t t r e a t e d
i n a l l
h o s p i t a l s
a n d
a l s o
a p p l i e s
a c o m m o n d i s t r i b u t i o n
o f
p r o c e d u r e - a d j u s t e d
s e v e r -
i t y
f o r
e a c h
d i s e a s e
c o n d i t i o n
i n e a c h
h o s p i t a l .
I n
t h i s
w a y ,
we
o b t a i n o n e
s t a t i s t i c
e x p e c t e d a v e r a g e t r i m m e d
c h a r g e
o r
L O S ) f o r a
d i s e a s e
c o n d i t i o n
i n
a
h o s p i t a l
w h i c h
a d j u s t s
f o r
d i f f e r e n c e s
i n
s e v e r i t y
d i s t r i b u t i o n s a n d
p e r m i t s
m e a n i n g f u l
c o m p a r i s o n s
a c r o s s
h o s p i t a l s .
F o r
e a c h
d i s e a s e
c o n d i t i o n ,
a
h o s p i t a l s e x p e c t e d a v e r a g e t r i m m e d c h a r g e
( o r
c o st o r L O S )
i s
c o m p u t e d
a s
f o l l o w s :
F o r e a c h
o f
t h e
f o u r
s e v e r i t y
l e v e l s ,
t a k e t h e
p r o d u c t
o f a
p a r t i c u l a r h o s p i t a l s
a v e r a g e c h a r g e ( o r
c o s t o r
L O S )
a n d
t h e t o t a l n u m b e r o f
s u c h
p a t i e n t s
i n a l l
h o s p i t a l s ;
sum t h e s e
p r o d u c t s
o v e r t h e
f o u r
s e v e r i t y
l e v e l s ;
t h e n
d i v i d e
b y
t h e t o t a l
n u m b e r
o f
p a t i e n t s
i n a l l
h o s p i t a l s
i n
a l l t h e
s e v e r i t y
l e v e l s
i n
w h i c h e a c h
h o s p i t a l
h a s
a t l e a s t
o n e
p a t i e n t .
*
I f
a l l
t h e p a t i e n t s
i n
a
d i s e a s e
c o n d i t i o n
f r o m
a l l
t h e
s t u d y h o s p i t a l s
a r e
g r o u p e d t o g e t h e r ,
a n d i f t h o s e
p a t i e n t s
f r o m
t h e
s e v e r i t y
i n d e x
l e v e l s
n o t
r e p r e s e n t e d
i n a l l
h o s p i t a l s
a r e d e l e t e d f r o m
t h e
g r o u p ,
o n e
o b t a i n s
a
( t r i m m e d )
r e f e r -
e n c e
p o p u l a t i o n
o f
p a t i e n t s w h i c h c a n b e
u s e d t o
c o m p a r e
o u t p u t s
a m o n g
t h e
h o s p i t a l s .
T h e f r a c t i o n o f
p a t i e n t s
i n
e a c h
o f
t h e
f o u r
s e v e r i t y
l e v e l s
i n
t h e
r e f e r e n c e
p o p u l a t i o n
c a n
b e
u s e d
a s
w e i g h t s
t o
c o m p u t e
a
w e i g h t e d a v e r a g e
c h a r g e
f o r a
h o s p i t a l ,
u s i n g
i t s
o wn
a v e r a g e c h a r g e s f o r e a c h
o f
t h e f o u r
s e v e r i t y
l e v e l s .
T h i s
w e i g h t e d a v e r a g e
i s
e x a c t l y
t h e e x p e c t -
e d
a v e r a g e
t r i m m e d
c h a r g e
f o r t h e d i s e a s e c o n d i t i o n
f o r t h e
h o s p i t a l .
E a c h
h o s p i t a l s
o wn
c h a r g e
s t r u c t u r e i s
u s e d
w i t h
t h e
s a m e r e f e r e n c e
p o p u l a t i o n
t o
g i v e
t h e
a v e r a g e c h a r g e
w h i c h
w o u l d
b e
e x p e c t e d
i f
t h e y
h a d
a l l
t r e a t e d t h e
s a m e
s e v e r i t y
d i s t r i b u t i o n o f
p a t i e n t s .
I f
a
h o s p i t a l s c h a r g e s
a r e
m o n o t o n i c a l l y i n c r e a s i n g
w i t h
i n c r e a s i n g s e v e r i t y
l e v e l
( a s
i s
u s u a l l y
t h e
c a s e ) , a n d i f
i t s
o wn
p a t i e n t
p o p u l a t i o n
i s m o r e
s e v e r e l y
i l l
t h a n t h e r e f e r -
e n c e
p o p u l a t i o n ,
t h e n
i t s o v e r a l l
a v e r a g e
c h a r g e s
w i l l
b e
h i g h e r
t h a n
i t s
e x p e c t e d
a v e r a g e
t r i m m e d
c h a r g e s .
I f
i t s o wn
p a t i e n t p o p u l a t i o n
i s
l e s s
s e v e r e l y
i l l
t h a n
t h e
r e f e r e n c e
p o p u l a t i o n ,
t h e n
i t s o v e r a l l
a v e r a g e c h a r g e s
w i l l
b e l e s s
t h a n
i t s
e x p e c t e d a v e r a g e
t r i m m e d
c h a r g e s .
R e s u l t s
D i s t r i b u t i o n o f
S e v e r i t y
o f I l l n e s s
I n
T a b l e
2
we
p r e s e n t
t h e
s e v e r i t y d i s t r i b u t i o n s f o r e a c h
o f o u r f o u r
s t u d y
h o s p i t a l s
a n d
f o r
e a c h
o f t h e
s i x
d i s e a s e
c o n d i t i o n s .
F o r
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
A M I )
a n d
c e r e -
b r o v a s c u l a r
d i s e a s e
C V D ) ,
t h e r e i s
n o
s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i -
c a n t
d i f f e r e n c e
i n
d i s t r i b u t i o n s
o f
s e v e r i t y o f
i l l n e s s
a m o n g
t h e f o u r
h o s p i t a l s .
F o r t h e
f o u r
r e m a i n i n g
d i s e a s e
c o n d i t i o n s ,
we
f o u n d
s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e s i n
s e v e r i t y
d i s -
t r i b u t i o n s . F o r
C H F ,
t h e
c o m m u n i t y t e a c h i n g h o s p i t a l ( B )
h a d
s i g n i f i c a n t l y
f e w e r
s e v e r e l y
i l l
p a t i e n t s
t h a n t h e
o t h e r
t h r e e
h o s p i t a l s .
F o r
C O P D ,
t h e
c o m m u n i t y
n o n - t e a c h i n g
h o s p i t a l ( D )
h a d
a more
s e v e r e
d i s t r i b u t i o n
t h a n
t h e
commu-
n i t y
t e a c h i n g h o s p i t a l ( B ) .
F o r
GB D a n d
P R O S ,
t h e a c a d e m -
* F o r
e x a m p l e ,
i n
T a b l e
3 ,
t h e
e x p e c t e d a v e r a g e
t r i m m e d
c h a r g e
f o r AMI
p a t i e n t s
i n t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
i s
( 2 0 2 8
x
1 3
+
4 7 8 4
x
2 0 2
+
9 5 3 8
x
4 3 ) / 2 5 8
=
5 4 3 7 .
i c t e a c h i n g h o s p i t a l
A )
h a d
a
s i g n i f i c a n t l y
m o r e
s e v e r e
d i s t r i b u t i o n .
A t
t h e b e g i n n i n g
o f o u r
s t u d y ,
we
h y p o t h e s i z e d
t h a t
t h e
a c a d e m i c
t e a c h i n g h o s p i t a l ( A )
w o u l d s e e a
m o r e
s e v e r e l y i l l
d i s t r i b u t i o n
o f
p a t i e n t s
t h a n
t h e t w o
c o m m u n i t y
h o s p i t a l s
w i t h t e a c h i n g p r o g r a m s
( B ,
C ) , a n d
t h a t
t h e
l e a s t
s e v e r e
d i s t r i b u t i o n w o u l d
b e i n
t h e
c o m m u n i t y h o s p i t a l
w i t h
n o
t e a c h i n g p r o g r a m s
( D ) .
T h e d a t a i n T a b l e 2
s h o w
t h a t t h e
f i r s t
p a r t
o f
t h e
h y p o t h e s i s w a s c o n f i r m e d
f o r
t h e
t w o
s u r g i c a l
c o n d i t i o n s
w h i c h
we
s t u d i e d GB D a n d
P R O S .
H o w e v e r ,
f o r C HF
a n d COPD, h o s p i t a l
D
h a d a
m o r e
s e v e r e
d i s t r i b u t i o n t h a n
h o s p i t a l s
B a n d C .
T h e s e v e r i t y i n d ex m e a s u r e s
t h e b u r d e n o f i l l n e s s
o f t h e
p a t i e n t
d u r i n g
t h e
w h o l e
h o s p i t a l i z a t i o n .
P a t i e n t s
may b e
p l a c e d
i n
h i g h e r
s e v e r i t y
l e v e l s i f
t h e y
e n t e r
t h e h o s p i t a l
m o r e
s e v e r e l y
i l l o r
i f
t h e y
b e c o m e m o r e
s e v e r e l y
i l l
w h i l e i n
t h e
h o s p i t a l .
P a t i e n t s
may
b e c o m e m o r e
s e v e r e l y
i l l
t h r o u g h
t h e n a t u r a l c o u r s e o f t h e i r i l l n e s s
( d e s p i t e t h e b e s t
p o s s i b l e
c a r e )
o r
t h e y
c a n b e c o m e
more
s e v e r e l y
i l l
b e c a u s e o f a
l a c k
o f
s u f f i c i e n t l y v i g o r o u s
t r e a t m e n t .
We d o
n o t know
w h a t
e f f e c t
q u a l i t y
o f c a r e
may
h a v e h a d
o n o u r d a t a . T h i s i s
a n
a r e a
w h i c h
d e s e r v e s
f u r t h e r
r e s e a r c h .
C o m p a r i s o n
o f T o t a l
C h a r g e s
I n
T a b l e 3 ,
we
s h o w t h e
c o m p a r i s o n o f t o t a l
c h a r g e s i n
o u r
f o u r
s t u d y
h o s p i t a l s
f o r
e a c h o f
t h e
s i x
d i s e a s e
c o n d i -
t i o n s ,
c o n t r o l l e d f o r
s e v e r i t y
o f i l l n e s s a n d
a d j u s t e d f o r
p r o c e d u r e .
We
h a v e t r i e d
t o m a k e
t h e
d a t a
m o r e c o m p a r a b l e
b y
r e m o v i n g
d e a t h s ,
m i s c o d e s ,
a n d
t r a n s f e r r e d
o u t c a s e s
f r o m
t h e s e
a n a l y s e s .
F o r
a l l
s i x d i s e a s e
c o n d i t i o n s
we
f o u n d
t h a t
a s
s e v e r i t y
i n c r e a s e s s o
d o e s
t h e
a v e r a g e c h a r g e ,
e x c e p t
i n
t h e
f o u r m e d i c a l c o n d i t i o n s f o r
l e v e l 4
s e v e r i t y p a t i e n t s
w i t h o u t p ro c ed u r e. T hi s ma y
r e f l e c t t h e f a c t t h a t
many
s u c h
p a t i e n t s
a r e
p e r c e i v e d
a n d t r e a t e d
a s
h o p e l e s s ,
a n d
a r e
d i s c h a r g e d
t o
home o r
a
n u r s i n g
home
t o d i e .
F o r
e x a m p l e ,
t w o o f
t h e t h r e e
p a t i e n t s
i n
t h e
a c a d e m i c
t e a c h i n g h o s p i t a l
w i t h C VD
i n
s e v e r i t y
l e v e l
4
w i t h o u t
p ro c ed u r e h a d a o n e
d a y l e n g t h
o f
s t a y .
N o t e ,
i n
T a b l e
3 ,
t h a t
f o r
AM I
p a t i e n t s w i t h i n e a c h
s e v e r i t y
l e v e l
w h e r e
t h e r e w e r e
e n o u g h
c a s e s ,
t h e r e
w e r e n o
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e s
( p
>
. 0 5 ,
o n e
way a n a l y s i s
o f
v a r i a n c e
F
t e s t 9 )
i n
a v e r a g e
c h a r g e s
i n o u r
f o u r
s t u d y
h o s p i t a l s .
A l t h o u g h
f o r
p a t i e n t s
i n
s e v e r i t y
l e v e l 3 w i t h
n o
p r o c e d u r e s
t h e
a v e r a g e c h a r g e
i n t h e
a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l w a s
9 , 5 3 8 ( h i g h e r
t h a n t h e
a v e r a g e s
i n
t h e o t h e r
h o s p i t a l s ) , t h e
a v e r a g e
was n o t
s i g n i f i c a n t l y h i g h e r
b e c a u s e
t h i s
h i g h
a v e r -
a g e
w a s
c a u s e d
b y
o n l y
t w o
o f
t h e
1 4
c a s e s .
When
t h e s e
t w o
o u t l i e r
c a s e s a r e
r e m o v e d ,
t h e
a v e r a g e
c h a r g e
d e c r e a s e d
t o
8 , 0 7 2 .
T h e
l o w
v a l u e
o f t h e
F
t e s t r e f l e c t s
t h e
e f f e c t o f
t h e s e
t w o
o u t l i e r s
a n d
y i e l d s
a
n o n - s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e i n
c h a r g e s
f o r l e v e l
3
AM I
p a t i e n t s
w i t h
n o
p r o c e d u r e s
a m o n g
t h e f o u r
h o s p i t a l s .
On
t h e
o t h e r
h a n d ,
we
f o u n d t h a t t h e C VD
p a t i e n t s
i n
s e v e r i t y
l e v e l
2 ,
b o t h
w i t h
a n d w i t h o u t
a
m a j o r
o p e r a t i n g
r o o m
p r o c e d u r e ,
h a d
s i g n i f i c a n t l y
d i f f e r e n t
a v e r a g e c h a r g e s
( p
. 0 2 5 , o n e - w a y
a n a l y s i s
o f
v a r i a n c e F
t e s t )
a c r o s s o u r
f o u r
s t u d y h o s p i t a l s .
F o r
l e v e l
2
p a t i e n t s
w i t h o u t
p r o c e d u r e ,
t h e
s i g n i f i c a n c e
i s d u e t o l o w e r
a v e r a g e
c h a r g e s
i n
h o s p i t a l s
C a n d
D ,
w h i l e
f o r l e v e l 2
p a t i e n t s
w i t h
a
m a j o r
o p e r a t i n g
AJPH
J a n u a r y 1 9 8 3 ,
V o l .
7 3 ,
N o . 1
2 7
8/18/2019 Measuring Severity of Illness Comparison
4/7
HORN
TABLE 2 - S e v e r i t y
D i s t r i b u t i o n
b y
H o s p i t a l
f o r E a c h
D i s e a s e
C o n d i t i o n
H o s p i t a l
A B
C
D
A c a d e m i c
C o m m u n i t y C o m m u n i t y C o m m u n i t y
S t a t i s t i c a l
D i s e a s e T e a c h i n g T e a c h i n g
T e a c h i n g N o n t e a c h i n g S i g n i f i c a n c e
A M I
n
9 3
9 6 8 4
9 7
1
4 2 9
7
2 5 9
7 1 6 4 5 7
x 2 =
1 3 . 3 7
3
2 2
8 1 5 1 6
p = . 1 5 )
4
1 5
1 9
1 2
2 0
CVD
n =
9 1
9 1
9 1
9 6
1 19
21 25
24
2
5 3
4 6 4 6 5 1
x 2 =
7 . 2 5
3 1 4
2 2
1 8
2 0
( p
>
. 5 )
4 1 4
1 1
1 1
5
CHF
n
8 8
8 6 8 0
9 8
1
6
17
5
4
2
6 4 6 7
7 4 6 1
x 2 =
2 6 . 4 5
3
2 2
8
2 0
2 4
p = . 0 0 2 )
4
8
6 1
1 1
COPD
n=
8 5
8 5 8 4
9 6
1
47
54 39
38
2 4 6 3 7
4 8
5 1
x 2 =
2 0 . 9 5
3
6
7 1 3
4
p = . 0 2 )
4
1
2 0
7
GB D n
6 3
9 5 9 3
9 9
1
49
72
71 73
2
4 9 2 6
2 8
2 4
x 2 =
1 7 . 3 7
3
2
1
1
3 p =. 0 5 )
4
0
1 0 0
PROS
n = 4 5
9 3
9 6
2 4
1
40
75
71 75
2 5 8
2 1
2 9 2 5
x 2 =
2 5 . 5 7
3
2
4
0 0 p = . 0 0 3 )
4
0
0
0
0
room
p r o c e d u r e ,
t h e
s i g n i f i c a n c e
i s d u e
t o
l o w e r
a v e r a g e
c h a r g e s
i n t h e
c o m m u n i t y
h o s p i t a l ( C ) .
F o r
b o t h
AM I a n d C VD
p a t i e n t s ,
we
f i n d t h a t t h e
o v e r a l l
a v e r a g e
c h a r g e s
a r e
h i g h e s t
i n t h e
a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l .
T h e
m a g n i t u d e s
o f t h e
d i f f e r e n c e s
i n o v e r a l l a v e r -
a g e
c h a r g e s
a r e
u p
t o
1 , 7 2 3
( 6 , 3 5 8 - 4 , 6 3 5 )
f o r AMI
p a t i e n t s
a n d
u p
t o
3 , 8 9 1
( 7 , 4 4 1 - 3 , 5 5 0 )
f o r C VD
p a t i e n t s .
T h e s e o v e r a l l
a v e r a g e s
d o n o t
t a k e
i n t o
a c c o u n t t h e
d i f f e r -
e n c e s
i n d i s t r i b u t i o n
o f t h e
s e v e r i t y
o f i l l n e s s o f t h e
p a t i e n t s ,
h o w e v e r . When
t h e
e x p e c t e d a v e r a g e
t r i m m e d
c h a r g e s
a r e
c o m p u t e d
f o r t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
t h e y
a r e
a l m o s t
1 , 0 0 0
a n d
2 , 5 0 0
l e s s t h a n
t h e o v e r a l l
a v e r a g e c h a r g e s
f o r
AMI
a n d
C V D ,
r e s p e c t i v e l y .
N e v e r t h e l e s s ,
t h e
d i f f e r e n c e s
b e t w e e n
o v e r a l l
a v e r a g e
a n d
e x p e c t e d
a v e r a g e
t r i m m e d
c h a r g e s
a r e
m u c h l e s s f o r t h e o t h e r
h o s p i t a l s . T h u s , a d j u s t -
i n g
f o r
t h e
s e v e r i t y
o f i l l n e s s d i s t r i b u t i o n c a n
m a k e
a
g r e a t
d i f f e r e n c e
f o r
a n
a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l .
T h e
m a g n i -
t u d e s
o f t h e d i f f e r e n c e s
a c r o s s
h o s p i t a l s
i n
e x p e c t e d a v e r a g e
t r i m m e d
c h a r g e s
a r e
l e s s
t h a n
7 2 7
f o r
AM I
p a t i e n t s
a n d l e s s
t h a n
1 , 3 6 8
f o r
C VD
p a t i e n t s .
T h e
p e r s i s t e n t h i g h e r
c h a r g e s
f o r
AM I
a n d
C VD
p a -
t i e n t s
i n
t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
ma y
b e d u e t o
t h e
f o l l o w i n g
f a c t o r s :
*
A
g r e a t e r
v a r i a b i l i t y
i n
r e s o u r c e
c o n s u m p t i o n
i n
e x -
t r e m e l y
i l l
p a t i e n t s ( s e v e r i t y
l e v e l s
3
a n d
4 ;
*
T h e
c a p a b i l i t y f o r a d d i t i o n a l t r e a t m e n t m o d a l i t i e s ,
i . e . ,
a n
a c a d e m i c
t e a c h i n g h o s p i t a l
c a n
h a v e a v a i l a b l e m o r e
o f t h e
s o p h i s t i c a t e d a n d m o r e c o s t l y ) m o d a l i t i e s
o f t r e a t -
m e n t
( s u c h
a s
h e m o d y n a m i c m o n i t o r i n g ,
l u b a c e r e b r a l
p r e s -
s u r e
m o n i t o r i n g ,
v e n t i l l a t o r
t h er ap y w i t h s p e c i a l l y t r a i n e d
p e r s o n n e l , e t c . )
t o
a p p l y
w h e n
i n d i c a t e d ;
*
T h e
d e c i s i o n
t o p e r f o r m a
m a j o r
p r o c e d u r e w h i c h
r e f l e c t s
a n o v e r a l l d e c i s i o n t o
m a k e a n a l l - o u t
c o m m i t m e n t
t o
t h e
p a t i e n t ) .
T h i s w i l l g r e a t l y a f f e c t s e v e r i t y l e v e l s 3
a n d 4
c h a r g e s .
T h e c o s t s
o f
t r e a t i n g a
p a t i e n t
w i t h c e re b r o v a sc u l ar d i s e a s e
a r e
m o s t s e n s i t i v e
t o t h e
p h i l o s o p h y
o f t r e a t m e n t . T h i s
may
b e
r e f l e c t e d
i n
t h e d a t a
i n
T a b l e 3 .
F o r
C HF
p a t i e n t s ,
t h e o n l y
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e
( p
=
. 0 1 )
i n
a v e r a g e c h a r g e s
w a s
i n s e v e r i t y l e v e l
3 w i t h o u t
p r o c e d u r e s .
T h i s s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e w a s
d u e
t o t h e
h i g h e r
c h a r g e s
i n
c o m m u n i t y
t e a c h i n g h o s p i t a l B . F o r COPD t h e
o n l y
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e
( p
=
. 0 0 1 )
w a s
i n s e v e r i t y l e v e l 2
w i t h o u t
p ro c ed u re s. T h is
s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e
w a s
d u e
t o
t h e l o w
c h a r g e s
i n t h e
a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l .
F o r C HF
p a t i e n t s ,
t h e o v e r a l l
a v e r a g e c ha rg es
a r e
a l m o s t
t h e
s a m e
i n
t h e f o u r
h o s p i t a l s . H o w e v e r ,
w h e n
s e v e r i t y
i s
a d j u s t e d
f o r
i n
t h e
e x p e c t e d a v e r a g e t r i m m e d
c h a r g e s , h o s p i t a l
B s
c h a r g e s
i n c r e a s e w h i l e
t h e c h a r g e s
f o r
t h e
o t h e r t h r e e
h o s p i t a l s
d e c r e a s e . F o r
COPD
p a t i e n t s , t h e
AJPH
J a n u a r y
1 9 8 3 ,
V o l . 7 3 ,
N o .
8
8/18/2019 Measuring Severity of Illness Comparison
5/7
COMPARISONS
ACROSS
I N S T I T U T I O N S
o v e r a l l a v e r a g e
i s
l o w e s t
i n t h e
a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
a n d r e m a i n s
a b o u t t h e
s a m e
w h e n
a d j u s t e d f o r s e v e r i t y
d i s t r i b u t i o n .
We
f i n d
n o s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e s
i n
a v e r a g e
c h a r g e s
w i t h i n
s e v e r i t y l e v e l s
f o r
G D p a t i e n t s .
F o r
PROS
p a t i e n t s ,
o n t h e
o t h e r
h a n d ,
we f i n d
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e s
( p c . 0 2 )
f o r
l e v e l
a n d l e v e l
2 p a t i e n t s
w i t h
a
m a j o r p r o c e d u r e .
F o r
l e v e l
p a t i e n t s , t h e s e
d i f f e r e n c e s
a r e d u e
t o g e n e r a l l y h i g h e r
c h a r g e s
i n
t h e
a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
a n d
a r e
n o t
d u e
t o
a
f e w c a s e s
w i t h
h i g h
c h a r g e s .
F o r
l e v e l
2
p a t i e n t s ,
t h e
s i g n i f i c a n c e
i s
d u e t o
h i g h e r c h a r g e s
i n
t h e c o m m u n i t y
h o s p i t a l
w i t h o u t
t e a c h i n g p r o g r a m s .
I t
may
a p p e a r ,
f o r
PROS
l e v e l
s e v e r i t y w i t h o u t
p r o c e d u r e ,
t h a t t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
h a s
h i g h e r a v e r a g e c h a r g e s ( 2 , 3 2 3 ) ,
b u t
t h i s
i s
d u e t o
o n e
h i g h
c h a r g e
c a s e . When t h i s
c a s e
i s
r e m o v e d ,
t h e
a v e r a g e
c h a r g e s d e c r e a s e t o
1 , 3 7 1 w h i c h i s
i n
l i n e w i t h
o r
l o w e r t h a n
c h a r g e s
i n
t h e
o t h e r
h o s p i t a l s .
T h e
l a c k o f
s i g n i f i c a n c e
o f t h e
d i f f e r e n c e
i n
c h a r g e s f o r l e v e l
s e v e r i t y
w i t h o u t
p r o c e d u r e
F
=
. 0 8 , p
>
. 5
r e f l e c t s
t h i s
o n e
o u t l i e r .
B e f o r e
c o n t r o l l i n g
f o r
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s ,
t h e
o v e r a l l
a v e r a g e s
s h o w t h a t
t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
h a s t h e
h i g h e s t
a v e r a g e c h a r g e s
f o r
b o t h
g a l l
b l ad de r a n d
p r o s t a t e
p a t i e n t s .
H o w e v e r ,
w h e n we
s t a n d a r d i z e
t h e
s e v e r i t y d i s t r i -
b u t i o n w i t h
t h e
e x p e c t e d
a v e r a g e
t r i m m e d
c h a r g e , t h e a c a -
d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
b e c o m e s
more
c o m p a r a b l e
t o
t h e
o t h e r
h o s p i t a l s .
A l l
t h e
r e s u l t s i n
t h i s
s e c t i o n
l o o k
a t
t o t a l c h a r g e s .
H o w e v e r ,
i t
i s w e l l
k n o w n
t h a t
c h a r g e s may
n o t
a d e q u a t e l y
r e f l e c t
t h e
c o s t
o f
c a r e .
I n
a n
e f f o r t
t o m a k e
o u r c o m p a r i s o n s
more
r e f l e c t i v e
o f
c o s t s ,
we w e r e
a b l e
t o o b t a i n
t h e c o s t - t o -
c h a r g e
r a t i o s a s w e l l a s t h e
i n t e r e s t a n d
d e p r e c i a t i o n
a l l o w -
TABLE 3 - A v e r a g e
T o t a l
C h a r g e s a m p l e s i z e
I n
p a r e n t h e s e s )
F - T e s t
A c u t e
M y o c a r d i a l
I n f a r c t i o n
A
B
C
D
C o m b i n e d
p v a l u e )
S e v e r i t y
1
* 2 0 2 8
1
* 1 3 6 1
1 )
2 4 4 5 6 )
3 1 2 4
5 )
2 5 9 0
1 3 )
w i t h o u t
2
4 7 8 4
( 5 0 )
4 8 3 5
( 5 9 )
4 2 4 7
( 5 0 ) 4 8 2 4 ( 4 3 ) 4 6 7 5
( 2 0 2 )
2 . 4 3
. 1 5
P r o c e d u r e
3
9 5 3 8
( 1 4 ) 8 5 8 0 7 ) 7 5 7 0 ( 1 1 ) 8 2 2 4 ( 1 1 )
8 5 4 2
4 3 )
. 6 2 . 6 0
4
* 5 1 3 5 1 ) * 2 9 4 2 2 )
S e v e r i t y
1
w i t h
2
* 2 9 9 2
1 )
P r o c e d u r e
3 * 1 4 4 6 8
3 ) * 6 5 1 2
1 )
* 8 3 3 8
2 )
4
* 2 1 7 8 4 1 )
-
O v e r a l l
M e a n
6 3 5 8
5 1 1 0
4 6 3 5
5 4 1 3
E x p e c t e d
T r i m m e d
M e a n 5 4 3 7
5 2 8 4
4 7 1 0
5 3 0 5
C e r e b r o v a s c u l a r
D i s e a s e
S e v e r i t y
1
1 3 3 7
( 1 0 )
2 0 2 4
( 1 2 )
1 7 9 9
( 2 0 )
1 4 5 8
( 1 7 ) 1 6 6 8
5 9 ) 2 . 3 1
. 1 8
w i t h o u t
2 4 5 5 0
( 3 2 )
4 9 6 1
( 2 7 )
3 5 2 6
( 3 5 )
2 6 0 3 ( 4 5 ) 3 7 4 1
( 1 3 9 ) 7 . 9 8
. 0 0 1 )
P r o c e d u r e
3 9 4 3 0
4 )
7 8 6 2
( 1 4 )
6 2 6 8 ( 1 1 )
7 5 8 9
( 1 7 )
7 5 1 6 4 6 ) . 4 3 > . 5
4
* 3 0 9 5
3 )
S e v e r i t y
1
3 9 9 0
5 )
2 4 5 1
4 ) * 3 0 7 6
3 ) * 4 1 2 8
3 )
3 4 2 4
1 5 ) . 9 8 > . 5
w i t h
2
7 8 3 8
9 )
6 2 6 0
7 )
3 9 8 2
5 ) * 6 1 3 8 3 ) 6 3 6 2 2 4 ) 4 . 1 3
. 0 2 5 )
P r o c e d u r e
3 2 7 7 3 3
6 )
1 3 0 9 6
4 ) * 1 0 8 4 6
2 )
3 . 0 1
. 2 0
4
* 5 7 9 8 2 1 )
O v e r a l l
M e a n
7 4 4 1
5 5 0 5
3 6 7 3 3 5 5 0
E x p e c t e d
T r i m m e d M e a n 4 9 2 3
4 7 9 7
3 6 2 6 3 5 5 5
C o n g e s t i v e
H e a r t
F a i l u r e
S e v e r i t y
1
8 0 0
6 )
1 3 8 2
( 1 5 )
1 2 7 6
4 )
1 2 6 0
3 )
1 2 2 9
2 8 ) 2 . 2 6
. 2 0
w i t h o u t
2
2 6 8 8
( 5 3 )
3 3 7 8
( 5 4 )
3 2 4 8
( 5 6 ) 2 6 9 4
( 5 3 )
3 0 0 7 ( 2 1 6 ) 2 . 6 3
. 1 0
P r o c e d u r e
3 4 4 3 1
( 1 6 )
1 2 5 4 4 5 )
6 8 3 9
( 1 1 )
5 9 8 0 ( 1 9 ) 6 3 2 3 5 1 ) 4 . 9 5 . 0 1
4
* 1 6 5 6 0
1 ) 2 0 6 8 4 )
S e v e r i t y
1
w i t h 2
* 9 6 7 5
2 ) * 5 3 1 4
2 )
* 6 2 4 6
3 )
P r o c e d u r e
3 * 2 0 3 9 1
3 )
* 1 0 1 7 4
2 )
6 2 2 0
4 )
* 7 9 6 0 2 ) 1 1 1 2 0
1 1 ) 3 . 3 9 . 1 8
4
O v e r a l l
M e a n
3 7 4 5 3 9 1 7 3 8 4 4
3 6 8 6
E x p e c t e d
T r i m m e d M e a n
3 4 4 2
4 9 6 7
3 7 7 3 3 3 0 0
AJPH
J a n u a r y 1 9 8 3 ,
V o l .
7 3 ,
N o .
1
2 9
8/18/2019 Measuring Severity of Illness Comparison
6/7
HORN
T a b l e
3 . - C o n t i n u e d
C h r o n i c
O b s t r u c t i v e
P u l m o n a r y
F - T e s t
D i s e a s e
A
B
C
D
C o m b i n e d
( p
v a l u e )
S e v e r i t y
1 1 1 4 9
( 3 7 )
9 9 9
( 4 5 )
1 1 6 9 ( 3 3 )
1 3 5 8
( 3 2 )
1 1 5 3
( 1 4 7 )
2 . 8 3
. 0 8
w i t h o u t
2
1 9 5 4
( 3 8 )
3 4 4 9
( 3 0 )
2 9 3 9
( 3 5 )
3 1 3 1
( 4 4 )
2 8 4 6
( 1 4 7 )
6 . 4 9
. 0 0 1 )
P r o c e d u r e
3
7 5 8 5
5 )
5 1 3 9
4 )
6 7 6 2
9 )
7 8 8 4
4 )
6 8 5 8
2 2 )
. 4 9
. 5 0
4
- * 2 4 7 2
1 )
* 2 4 7 2
1
S e v e r i t y
1
1 7 8 1
1 )
* 1 7 8 1
1
w i t h
2
* 3 3 2 2 1 )
* 5 8 8 9
3 )
5 2 4 8
4 )
P r o c e d u r e
3
* 2 6 1 3 3
1 )
* 2 6 1 3 3
1
4
O v e r a l l
M e a n
1 9 3 4
2 4 4 2
2 7 4 9 2 6 5 7
E x p e c t e d
T r i m m e d
M e a n
1 9 7 2
2 4 2 7
2 3 8 2 2 6 3 7
G a l l
B a l d d e r
D i s e a s e
S e v e r i t y
1
1 5 8 2
7 )
2 1 0 4
( 1 6 )
1 2 8 3
8 )
1 3 0 9
( 1 0 )
1 6 6 1
4 1 )
2 . 4 6
. 1 6
w i t h o u t
2 3 0 5 0
6 )
4 0 4 8 4 )
2 3 1 3 8 )
2 9 4 4
1 8 )
1 . 5 3
. 5
P r o c e d u r e
3
* 3 1 7 8
1 )
4
S e v e r i t y
1 3 2 2 9
( 2 3 )
2 7 2 3
( 5 2 )
2 6 8 8
( 5 7 )
2 8 0 5
( 5 1 )
2 7 9 8
( 1 8 3 )
2 . 1 1
. 2 0 )
w i t h
2
6 0 2 7 ( 2 2 )
7 2 9 2
( 2 1 )
5 6 6 8
( 1 8 )
5 7 8 9 ( 2 2 ) 6 2 0 6
8 3 ) 1 . 6 1
. 4
P r o c e d u r e
3
* 1 1 4 9 5
1 )
* 1 1 3 7 6 1 ) * 2 7 1 2 5
1 )
4 * 1 5 5 9 9 1 )
O v e r a l l
M e a n
4 1 9 9
3 9 1 1
3 3 8 2
3 4 1 3
E x p e c t e d
T r i m m e d
M e a n
3 7 6 6
3 8 7 6
3 3 0 6
3 4 1 2
P r o s t a t e
S e v e r i t y
1
2 3 2 3
5 )
* 1 3 5 2
1 )
1 9 1 0
( 1 8 ) 1 9 6 9 4 ) 1 9 9 6
2 7 )
. 0 8
> . 5
w i t h o u t
2
4 4 5 2 ( 1 2 )
* 8 2 8
1 ) 5 0 0 1 7 ) * 2 3 6 4
3 ) 4 3 4 2
2 2 ) 2 . 5 8
. 1 8
P r o c e d u r e
3
4
S e v e r i t y
1
2 7 3 8 ( 1 3 )
2 2 8 2 ( 6 9 )
2 0 2 4
( 5 0 )
2 3 0 8 ( 1 4 ) 2 2 3 1 ( 1 4 7 )
4 . 4 7
. 0 1
w i t h
2 5 0 6 1
( 1 3 )
3 9 3 9
( 1 8 )
4 4 3 4
( 2 1 )
* 7 1 6 2
3 )
4 5 0 2
5 6
4 . 3 9
. 0 2
P r o c e d u r e
3
* 9 1 1 9 1 )
4 5 9 4 4 )
-
5 4 9 9
5 )
4
-
O v e r a l l
M e a n
3 9 9 0
2 6 7 7
2 7 4 7
2 8 6 5
E x p e c t e d
T r i m m e d Mean
3 3 5 9
2 4 2 4 2 8 0 7
3 3 5 5
* S a m p l e
s i z e t o o s m a l l t o b e
m e a n i n g f u l .
a n c e s
f o r t h r e e o f o u r f o u r h o s p i t a l s .
R e d u c i n g t h e
t o t a l
c h a r g e
r e s u l t s b a c k
t o
c o s t s
w i t h d e p r e c i a t i o n
a n d i n t e r e s t
r e m o v e d
d i d n o t
a f f e c t
t h e f i n d i n g s
d e s c r i b e d
a b o v e .
C o m p a r i s o n s
o f
L e n g t h
o f
S t a y
We a l s o
c o m p a r e d
h o s p i t a l s
w i t h r e s p e c t
t o L O S ,
c o n t r o l l i n g
f o r
s e v e r i t y
o f i l l n e s s
l e v e l .
We
f o u n d
t h a t a s
s e v e r i t y
i n c r e a s e s
s o d o e s
LOS e x c e p t f o r
l e v e l
4
p a t i e n t s
w i t h o u t p ro c e d ur e .
T h e s a m e
r e a s o n i n g
a p p l i e s h e r e a s i t d i d
t o
c h a r g e s .
T h e s e
p a t i e n t s
a r e
o f t e n s o s i c k t h e y
a r e p e r -
c e i v e d
a s
h o p e l e s s
a n d
a r e
d i s c h a r g e d
t o
h o m e o r t o a
n u r s i n g
home t o
d i e .
F u r t h e r m o r e ,
w h e n
t h e r e
w e r e
s i g n i f i -
c a n t
d i f f e r e n c e s
i n LOS
w i t h i n
a
s e v e r i t y l e v e l ,
t h e y
w e r e
u s u a l l y
c a u s e d b y
l o w e r LOS
a t e i t h e r
t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
o r t h e
c o m m u n i t y
n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l o r
b o t h .
T h e
c o m m u n i t y
n o n - t e a c h i n g
h o s p i t a l
i s o n
t h e
w e s t c o a s t
a n d i t
i s
w e l l
d o c u m e n t e d
t h a t
LOS
i s l o w e r
i n
t h e w e s t
t h a n
i n
t h e
n o r t h e a s t . 1 0
We
f o u n d
t h a t
t h i s r e m a i n e d t r u e
e v e n
w h e n
we
c o n t r o l l e d
f o r s e v e r i t y
o f
i l l n e s s .
F o r
t h e
d i s e a s e s
AMI, CVD,
a n d P R O S ,
we f o u n d
t h a t
t h e
e x p e c t e d
a v e r a g e t r i m m e d
LOS i n
t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
w a s
a b o u t t w o d a y s
l o w e r t h a n
t h e o v e r a l l
a v e r a g e
L O S . T h i s
i s c o n s i s t e n t
w i t h
w h a t
o n e w o u l d
e x p e c t t o s e e
i f
t h e a c a d e m i c t e a c h i n g
h o s p i t a l
h a d a d i s t r i b u t i o n
o f p a t i e n t s
m o r e
s e v e r e l y
i l l
t h a n
t h e
r e f e r e n c e
p o p u l a t i o n .
F o r
t h e
o t h e r
h o s p i t a l s ,
t h e
e x p e c t e d
a v e r a g e t r i m m e d
LOS e i t h e r
r e m a i n e d t h e s a m e
o r
i n c r e a s e d f r o m
t h e
o v e r a l l
a v e r a g e
L O S .
F o r
t h e
d i s e a s e s
CHF, COPD,
a n d
GBD,
t h e
e x p e c t e d
a v e r a g e t r i m m e d
LOS
w a s
a b o u t t h e s a m e
a s t h e
o v e r a l l
a v e r a g e LOS
f o r
a l l
t h e h o s p i t a l s .
AJPH J a n u a r y
1 9 8 3 ,
V o l . 7 3 , N o .
1
0
8/18/2019 Measuring Severity of Illness Comparison
7/7
COMPARISONS
ACROSS
I N S T I T U T I O N S
D i s c u s s i o n
We
h a v e d e s c r i b e d a
new
s e v e r i t y o f
i l l n e s s i n d e x
w h i c h
i s g e n e r i c
a n d
h a s b e e n
u s e d t o
c l a s s i f y
m e d i c a l
a n d
s u r g i c a l
i n p a t i e n t s . We h a v e f o u n d t h a t ,
when
we
c o n t r o l f o r s e v e r i t y
o f i l l n e s s a n d a d j u s t f o r
m a j o r o p e r a t i n g
room
p r o c e d u r e ,
t h e
d i f f e r e n c e s
i n
t o t a l c h a r g e s ,
t o t a l
c o s t s ,
a n d LOS
a c r o s s
v a r i o u s
t y p e s
o f
h o s p i t a l s
f r e q u e n t l y
d i s a p p e a r .
B o t h f e d e r a l a n d
s t a t e
g o v e r n m e n t s a r e
no w
b e g i n n i n g
t o u s e d i s c h a r g e
a b s t r a c t d a t a
t o
f o r m c a s e
m i x
g r o u p s t o
c o m p a r e r e s o u r c e
c o n s u m p t i o n
a c r o s s
h o s p i t a l s . M a j o r
t e a c h i n g h o s p i t a l s
a r e o f t e n
f o u n d t o
h a v e
t h e h i g h e s t
r e s o u r c e c o n s u m p t i o n
u s i n g
t h e s e
t e c h n i q u e s a n d t h e o p i n -
i o n h a s b e e n e x p r e s s e d t h a t t h e h e a l t h c a r e
i n d u s t r y
c a n n o t
a f f o r d
t h e
l u x u r y
o f
t h e
e x p e n s i v e
c a r e
o f f e r e d
i n
t e a c h i n g
h o s p i t a l s .
O u r r e s u l t s
s h o w
t h a t
w h e n
r e s o u r c e
c o n s u m p t i o n
i s
a d j u s t e d
f o r s e v e r i t y
o f
i l l n e s s ,
t h e w i d e
d i f f e r e n c e s
a m o n g
m a j o r
t e a c h i n g
h o s p i t a l s
a n d
o t h e r
c o m m u n i t y h o s p i t a l s
i n
o u r s t u d y
d i s a p p e a r
o r
b e c o m e m u c h s m a l l e r .
I f s e v e r i t y o f
i l l n e s s i s n o t
t a k e n
i n t o a c c o u n t w h e n
d e v e l o p i n g
p r o s p e c t i v e
r e i m b u r s e m e n t
p o l i c i e s ,
d e t r i m e n t a l
e f f e c t s may
o c c u r
w h i c h
c o u l d
i m p a c t
t h e w h o l e
m e d i c a l
c a r e
s y s t e m
i n
t h e
U n i t e d S t a t e s . F o r
e x a m p l e ,
i t h a s b e e n
p r o p o s e d
t h a t m e d i c a l
i n s u r a n c e
b e
a d j u s t e d
t o
c o v e r
o n l y
t h e
a v e r a g e c h a r g e f o r
a
p r i n c i p a l d i a g n o s i s o r
DRG i n
t h e
l e a s t
e x p e n s i v e
h o s p i t a l
i n
a
c o m m u n i t y .
U n d e r
s u c h a
p o l i c y , a s o u r
d a t a
i n
T a b l e
3
i l l u s t r a t e ,
a
p a t i e n t who
w e n t
t o
t h e a c a d e m i c t e a c h i n g
h o s p i t a l
f o r
a n
a c u t e m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
w o u l d
b e
r e i m b u r s e d
4 , 6 3 5
( l o w e s t
o v e r a l l
a v e r -
a g e c h a r g e
f o r
AMI)
b u t
w o u l d
h a v e
t o p a y
o u t - o f - p o c k e t
t h e
d i f f e r e n c e , 1 , 7 2 3
( 6 , 3 5 8 - 4 , 6 3 5 ) ,
o r t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l
w o u l d h a v e
t o
w r i t e
o f f
t h e d i f f e r e n c e o r n o t t a k e t h e
p a t i e n t . H o w e v e r ,
w h e n t h e
d i s t r i b u t i o n o f
s e v e r i t y o f i l l n e s s
i s
a d j u s t e d
f o r
b y u s i n g
t h e e x p e c t e d
a v e r a g e t r i m m e d
c h a r g e ,
t h e d i f f e r e n c e i s
o n l y
7 2 7 ( 5 , 4 3 7 - 4 , 7 1 0 ) , a l m o s t
1 , 0 0 0
l e s s .
W i t h
i n c r e a s i n g
s c r u t i n y
o f
h o s p i t a l
c o s t s ,
i t
i s
i m p o r -
t a n t t o b e
a b l e
t o
a n a l y z e
t h e
o u t p u t
o f a
h o s p i t a l s o
t h a t
a n
i n s t i t u t i o n w h i c h
p r o v i d e s
c a r e t o
s e v e r e l y
i l l
p a t i e n t s c a n b e
d i f f e r e n t i a t e d f r o m
a n
i n s t i t u t i o n
w h i c h
p r o v i d e s
c a r e
t o l e s s
s e v e r e l y
i l l
p a t i e n t s ; i n t r i n s i c a l l y h i g h e r
c o s t s
f o r
t h e
f o r m e r
i n s t i t u t i o n may n o t b e u n r e a s o n a b l e . A t t e m p t s h av e b e en
m a d e
i n
t h e
p a s t
t o d i f f e r e n t i a t e
i n s t i t u t i o n s
u s i n g c a s e m i x
m e t h o d s
w h i c h
many
h o s p i t a l
a d m i n i s t r a t o r s a n d p h y s i c i a n s
h a v e f e l t
w e r e
i n s u f f i c i e n t l y
s e n s i t i v e t o
r e a l
d i f f e r e n c e s i n
b u r d e n
o f
i l l n e s s .
T h e
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s i n d e x
i s
a n
a t t e m p t
t o
c o r r e c t t h i s
p r o b l e m ;
i t
i s
no w
b e i n g
u s e d
s u c c e s s f u l l y
b y
s e v e r a l
h o s p i t a l s
i n t h e
U n i t e d S t a t e s .
I f a
p r o s p e c t i v e r e i m b u r s e m e n t
s y s t e m i s n o t
i n s t i t u t e d
i n
a
way
w h i c h
a d j u s t s
f o r t h e
s e v e r i t y o f c a se m i x ,
t h e n we
m a y
s e e t h e a c a d e m i c
t e a c h i n g
h o s p i t a l s s e l e c t i v e l y
r e f u s i n g
t o t a k e
f e d e r a l l y i n s u r e d
p a t i e n t s
who d o
n o t
h a v e
a n o t h e r
f o r m o f h e a l t h
i n s u r a n c e . As a
r e s u l t ,
we
c o u l d s e e a n
a m p l i f i c a t i o n
o f t h e
t w o - t i e r e d
s y s t e m
o f h e a l t h
c a r e
d e l i v e r y
i n t h i s
c o u n t r y .
R E F E R E N C E S
1 . F e t t e r
R B , S h i n
Y ,
F r e e m a n
J L ,
e t
a l : C a s e m i x
d e f i n i t i o n s
b y
d i a g n o s i s - r e l a t e d
g r o u p s .
Med
C a r e
1 9 8 0 ;
1 8 : 1 - 5 3 .
2 . H o r n
S D , S h a r k e y
P D ,
B e r t r a m DA:
M e a s u r i n g s e v e r i t y
o f
i l l n e s s :
h o m o g e n e o u s
c a s e
m i x
g r o u p s . Med
C a r e
( i n
p r e s s ) .
3 . A P r o s p e c t i v e
R e i m b u r s e m e n t
S y s t e m B a s e d o n P a t i e n t
C a s e -
M i x f o r
New
J e r s e y
H o s p i t a l s . 1 9 7 6 - 1 9 8 3 .
T r e n t o n :
New
J e r s e y
S t a t e D e p t o f
H e a l t h , S e p t e m b e r
3 0 ,
1 9 8 0 .
4 .
G a r g ,
ML, L o u i s
D Z , G l i e b e
WA,
e t
a l :
E v a l u a t i n g i n p a t i e n t
c o s t s :
t h e
s t a g i n g
m e c h a n i s m .
Med
C a r e
1 9 7 8 ;
1 6 : 1 9 1 - 2 0 1 .
5 . Y o u n g WW :
M e a s u r i n g
t h e
c o s t o f
c a r e
u s i n g
g e n e r a l i z e d
p a t i e n t
m a n a g e m e n t
p a t h s .
Y e a r
F i n a l
R e p o r t .
P i t t s b u r g h :
B l u e
C r o s s
o f
W e s t e r n
P e n n s y l v a n i a ,
N o v e m b e r
1 9 7 9 .
6 .
H o r n
S D :
T h e
r o l e o f
s e v e r i t y - a d j u s t e d
c a s e
m i x
i n
h o s p i t a l
m a n a g e m e n t .
H o s p i t a l s ( i n
p r e s s ) .
7 .
D r a p e r E ,
W a g n e r D ,
K n a u s W:
T h e
u s e
o f i n t e n s i v e
c a r e : a
c o m p a r i s o n o f
a
u n i v e r s i t y
a n d
c o m m u n i t y h o s p i t a l . H e a l t h
C a r e
F i n a n c i n g
R e v i e w
1 9 8 1 ;
3 : 4 9 - 6 4 .
8 .
H o r n
S D ,
C h a n
C , C h a c h i c h
B ,
C l o p t o n
C :
M e a s u r i n g
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s :
a
r e l i a b i l i t y s t u d y . Med C a r e
( i n
p r e s s ) .
9 . Z a r J H :
B i o s t a t i s t i c a l
A n a l y s i s .
E n g l e w o o d C l i f f s ,
N J : P r e n t i c e -
H a l l
I n c . , 1 9 7 4 .
1 0 .
B e r t r a m
D A , S c h u m a c h e r
DN, H o r n
S D ,
C l o p t o n
C J ,
L o r d
J G ,
C h a n C :
H o s p i t a l
c a s e m i x
g r o u p i n g s
a n d
g e n e r i c
a l g o r i t h m s .
QRB
1 9 8 2 ;
8 : 2 4 - 3 0 .
ACKNOWLEDGMENTS
I t
i s
a
p l e a s u r e
t o
a c k n o w l e d g e G r e g o r y
B .
B u l k l e y ,
MD f o r
h i s
v a l u a b l e
c o m m e n t s ,
P h o e b e D .
S h a r k e y f o r
c o m p u t e r
a n a l y s e s ,
K a t h l e e n
O B o y l e
a s
r e s e a r c h
a s s i s t a n t ,
a n d
S u s a n
S t e r n f o r t e c h n i -
c a l
a d m i n i s t r a t i o n
o f t h i s
s t u d y .
We a l s o
a c k n o w l e d g e
t h e
h e l p
o f
R i c h a r d
G r o s s ,
MD, S c D , G r e g o r y
B .
B u l k l e y , MD, G e o r g e
R o v e t i ,
MD, F A C P ,
S h a r o n
K r e i t z e r , R N ,
D al e N .
S c h u m a c h e r , MD, M E d ,
a n d
D e n n i s
B e r t r a m , MD, MPH,
S c D ,
i n
c o n c e p t u a l i z i n g
t h e
s e v e r i t y
o f
i l l n e s s i n d e x .
T h i s
w o r k wa s
f u n d e d
i n
p a r t
b y
t h e
H e a l t h
C a r e
F i n a n c i n g
A d m i n i s t r a t i o n ,
G r a n t 1 8 P - 9 7 0 4 5 .
ADDENDUM
T h e c u r r e n t
v e r s i o n
o f t h e
S e v e r i t y
o f
I l l n e s s
I n d e x
i s
now
b e i n g
u s e d
b y
m a n y
i n s t i t u t i o n s
a c r o s s
t h e U n i t e d
S t a t e s .
T h e s e
i n s t i t u t i o n s
a r e
c o l l e c t i n g
S e v e r i t y
o f I l l n e s s
d a t a
f o r
p u r p o s e s
s u c h
a s
i n t e r n a l
h o s p i t a l
m a n a g e m e n t , e x a m i n a t i o n
o f
d i f f e r e n c e s
i n
p h y s i c i a n p r a c t i c e
p a t t e r n s ,
s t r a t e g i c
p l a n n i n g ,
a n d
c r o s s
h o s p i t a l
c o m p a r i s o n s . I n C a l i f o r n i a
a n d
M a r y l a n d t h e r e
a r e
p l a n s
t o u s e t h e
S e v e r i t y o f
I l l n e s s
I n d e x
f o r
p r o s p e c t i v e
r e i m b u r s e m e n t
p u r p o s e s .
I n s t e a d
o f
u s i n g a
c a s e m i x
g r o u p i n g
s y s t e m s u c h
a s
D R G s , 1 9
d i a g n o s t i c
c o d e s , o r
t h e
CPHA-PAS A l i s t
t o
d e f i n e
t h e
g r o u p i n t o
w h i c h
a
p a t i e n t
i s
p l a c e d
t o s e t a
r e i m b u r s e m e n t
l e v e l ,
t h e
S e v e r i t y
o f I l l n e s s
I n d e x i s
u s e d
w i t h i n
g r o u p s o f
d i a g n o s t i c
c o d e s
r e l a t e d t o a n
o r g a n
s y s t e m
o r
t o
a
s e r v i c e s u c h a s
o b s t e t r i c s ,
g y n e c o l o g y ,
o r
p e d i a t r i c s ;
r e i m b u r s e m e n t
w i l l
b e b a s e d
o n t h e
s e v e r i t y
l e v e l w i t h i n
t h a t
g r o u p .
AJPH
J a n u a r y
1 9 8 3 ,
V o l .
7 3 ,
N o .
1
3 1