MODUL CVRE
AMD (Age Related Macular Degeneration)
Seminat Vitreoretina
Daftar isi
2
1. Definisi AMD dan klasifikasi
2. Prevalensi AMD
3. Gejala dan Faktor Risiko wet AMD
4. Patogenesis wet AMD
5. Pemeriksaan
6. Manajemen terapi wet AMD
7. Algoritma terapi
8. Kasus
Vision Problems in the US: Prevalence of Adult Vision Impairment and Age-Related Eye Disease inAmerica. 4th ed. Prevent Blindness America; 2008; Vingerling et al. Epidemiol Rev 1995; 17: 347-360;
Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642
1. Definisi(Age-Related Macular Degeneration)
3
• AMD adalah penyakit yangmenyerang pusat penglihatandi retina yakni makula, tanpapenyebab lain pada populasidi atas 50 tahun.
• AMD bersifat degeneratif dandapat mengakibatkankebutaan permanen.
Vision Problems in the US: Prevalence of Adult Vision Impairment and Age-Related Eye Disease inAmerica. 4th ed. Prevent Blindness America; 2008; Vingerling et al. Epidemiol Rev 1995; 17: 347-360;
Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642
Klasifikasi AMD
(Age Related Macular Degeneration)
4
1. Dry AMD• AMD tanpa neovaskularisasi• Dikenal dengan atropik / non eksudatif• Paling sering terjadi : 90% dari kasus AMD
2. Wet AMD• AMD dengan neovaskularisasi• Dikenal dengan eksudat AMD• Jarang terjadi : 10% dari kasus AMD• Penyebab utama kehilangan penglihatan pada pasien
AMD
The 4 stage classification of AMD from AREDS.
Age-related Macular Degeneration Guidelines for Management. The Royal College of Ophthalmologists 2009.
5
• none or a few small drusen (<63 microns in diameter)No AMD
(AREDS category 1)
• any or all of the following: multiple small drusen, fewintermediate drusen (63 to 124 microns in diameter),or RPE abnormalities.
Early AMD
(AREDS category 2)
• any or all of he following: extensive intermediatedrusen, and at least one large druse (≥ 125 microns in diameter), or geographic atrophy not involving thecentre of the fovea.
Intermediate AMD(AREDS category 3)
• GA involving the fovea and/or or any of the features ofneovascular AMD.
Advanced AMD (AREDScategory 4)
2. Prevalensi AMD
6
AMD, age-related macular degeneration; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; AIDS, acquired immunodeficiency syndrome.1. Bhutto I, Lutty G. Mol Aspects Med 2012;33:295-317 2. Ferris FL, et al. Arch Ophthalmol 1984;102:1640-2; 3. Chopdar A, et al. Br Med J 2003;326:485-8; 4. Augood CA, et al. ArchOphthalmol 2006;124:529-35; 5. Williams RA, et al. Arch Ophthalmol 1998;116:514-20; 6. Ivers RQ, et al. J Am Geriatr Soc 1998;46:58-64; 7. Brody BL, et al. Ophthalmology 2001;108:1893-900; 8. UN World Population Ageing 2013. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WorldPopulationAgeing2013.pdf [Accessed May 2014]
Wet AMD~10-15% dari seluruh pasien AMD mengalami
neovaskularisasi 1 90 % pasien dengan wetAMD mengalami kebutaan 2
AMDAMD menyerang 30 juta manusia di dunia,3 dan
di Eropa menyerang 2.3% penduduk berusia≥65 tahun 4
PopulasiUsia Lanjut
Tahun 2013, diestimasikan terdapat 841 jutaorang berusia ≥ 60 tahun, dan akan
diperkirakan akan meningkat hingga 2 Milyarpada 20508
AMD, age-related macular degeneration ; Lesion subtype: MC, minimally classic; OC, occult with no classic; PC, predominantly classic
Adapted from : 1. Rosenfeld PJ, et al. N Engl J Med 2006;355:1419-31; 2. Regillo CD, et al. Am J Ophthalmol 2008;145:239-48
7
Perjalanan penyakit wet AMD : tanpa pengobatan
3. Faktor Risiko wet AMD
8
1. Usia 50 tahun lebih
2. Riwayat keluarga
3. AMD di salah satu mata
4. Merokok
5. Hipertensi dan penyakitkardiovaskular lainnya*
6. Wanita*
7. Obesitas*
*Masih menjadi perdebatanAMD, age-related macular degenerationColeman HR, et al. Lancet 2008;372:1835-45
3. Gejala Visual AMD
9
American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Age-Related Macular Degeneration. San Francisco, CA: American Academy ofOphthalmology;2008. Available at : www.aao.org/ppp.
Ryan et al. 2014. Neovascular AMD. Retina.5th
1. Blurred vision
2. Distorsi (terutama pada
penglihatan jarak dekat)
3. Penurunan visus
4. Metamorphosia
5. Skotoma pusat
10
4.Pathogenesis of Neovascular AMD
Augustin AJ, Kirchhoff J. Expert Opin Ther Targets 2009;13:641–651Kijlstra A et al. In Uveitis and immunological disorders. 2009. p73–85
CFH, complement factor H; IL, interleukin; MCP, monocyte chemoattractantprotein; RPE, retinal pigment epithelium
Thinningchoriocapillaris
UV lightexposure
Thickening Bruch’smembrane
Advanced AMD and vision loss
The ageing eye
Oxidativestress and related
tissue damage
RPE dysfunction Drusen formationComplement activation
VEGF
IL-1, IL-6, IL-8, MCP-1
Macrophages
Inflammatorymediators
(C3a and C5a)
Associated with geneticpolymorphism in CFH
Stimulation of C5areceptor
Disruption ofBruch’s membrane
Neovascularizationand invasion of
subretinal space
VEGF plays an importantrole in AMD disease
progression
11
Patogenesis wet AMD (cont’)
Retina normal – RPEmemisahkan lapisan koroidal
dari fotoreseptor
Membran Bruch menebal danterbentuknya drusen (tanda panah),
membentuk lapisan penghalangantara RPE dan koroid
AMD, age-related macular degeneration ; CNV, choroidal neovascularization; RPE, retinal pigment epitheliumBhutto I, Lutty G. Mol Aspects Med 2012;33:295-317
2
1
12
Pembuluh darah baru (CNV) (tandapanah) dari koriokapilaris
berproliferasi dan berpenetrasi kemembran Bruch menuju ke daerah
subretinal dan subpigmen epitel
Pembuluh darah baru mengalamikebocoran darah dan cairan yangmenyebabkan pembentukan luka
disciform. Mengakibatkan kematianfotoreseptor.
AMD, age-related macular degeneration ; CNV, choroidal neovascularization; RPE, retinal pigment epitheliumBhutto I, Lutty G. Mol Aspects Med 2012;33:295-317
3
4
Patogenesis wet AMD (cont’)
VEGF-A berperan penting dalam neovaskularisasi & peningkatanpermeabilitas pada wet AMD
13VEGF, vascular endothelial growth factRyan et al. 2013.Retina 5th.. Chapter 67,
5. Pemeriksaan
14
1. Visual Acuity : Snellen chart, Log Mar,ETDRS
2. Amsler Grid
Berguna mendeteksi secara dini kelainan pada penyakit
pada makula
Tanda awal AMD, antara lain:
• Distorsi dari garis
• Gambar menjadi buram
• Perubahan warna atau menghitamnya garis-garis
pada amsler grid.
• Tidak mampu untuk fokus pada titik tengah.
Normal
Wet AMD
American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Age-Related Macular Degeneration. San Francisco, CA:American Academy of Ophthalmology;2008. Available at : www.aao.org/ppp.
3. Foto Fundus Bewarna
Ryan et al. 2013. Pharmacotheraphy of AMD. Retina 5th.. 15
Dry AMD
• Perubahan warna pada padapigmen epitel makula, Hipo/Hiperpegmentasi
• Drusen (panah putih)berdiameter > 125µm
wet AMD
• Terdapat Subretinal fluid danhemorrhage (panah hitam)
• Adanya drusen halus• Penebalan membran bruch• Hiperpegmentasi fokal
3. Foto Fundus wet AMD (cont)
RPE : retinal pigment epithelialPED : Pigment epithelial detachmentRyan et al. 2013. Neovaskular AMD. Retina 5th..
16
Choroidal Neovascularization- Daerah hemorrhage (panah besar)- neurosensory retinal detachment
(panah kecil)
Severe Late wet AMD
- Extensive scarring beneath sensory retina- Hemorrhage- Lipid Exudation
3. Foto Fundus (berdasarkan lokasi cnv)
Ryan et al. 2013. Pharmacotheraphy ofAMD. Retina 5th.. 17
Lesi subfoveal Lesi juxtafoveal cnv
1-199 µm dari fovea
18
• Pada OCT tanda-tanda CNV dapat dilihat dengan mudah dan non invasif. OCT sendiridapat memberikan informasi untuk membuat keputusan pada penatalaksanaan klinis
dan follow-up.
4. Optical Coherence Tomography (OCT)
Age-related Macular Degeneration Guidelines for Management. The Royal College of Ophthalmologists 2009.Ryan et al. 2013. Optical Coherence Tomography. Retina.5th
NFL, nerve fiber layer; GCL, ganglion cell layer; IPL, inner plexiform layer; OPL, outer plexiform layer; ONL, outer nuclear layer; ELM,external limiting membrane; IS/OS, junction of the inner and outer segments of the photoreceptors; RPE, retinal pigment epithelium.
OCT Normal
Jenis-jenis CNV
arch soc esp oftalmol. 2012;87(8):247–25219
CNV 1
CNV 2
CNV 3
• Tipe umum pada wetAMD
• Retinal angiomatousproliferation (RAP)
20
4. Optical Coherence Tomography (OCT)
Dry AMD
Pria 61 tahun. Pada OCTdrusen tampak sebagaielevasi dari RPE (panahputih)
Ryan et al. 2013. Optical Coherence Tomography Retina.5th
Normal
21
4. Optical Coherence Tomography (OCT)
Wet AMD
• Penebalan retina (panahkuning). Cyst (panah biru)
• Cairan intraretinal (panah putih)
Ryan et al. 2013. Optical Coherence Tomography Retina.5th
Normal
Wet AMD
22
wetAMD or DME?
1. Liakopoulos S et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:5048–50542. The Royal College of Ophthalmologists. AMD: guidelines for management. 2009.
http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/AMD_GUIDELINES_FINAL_VERSION_Feb_09.pdf [accessed Sep 2009]3. Bhagat N et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1–32
4. Lang GE. In Developments in ophthalmology. 2007. p31–47
wetAMD or DME?
23
4. Optical Coherence Tomography (OCT)
Wet AMD dengan PED
• PED (panah kuning)
• Cairan Subretinal (panah putih)
Ryan et al. 2013. Optical Coherence Tomography Retina.5th
Normal
Wet AMD dengan subretinal RPE hemorrhage
5. Fundus Fluorescein Angiography (FFA)
24
• Penggunaan FFA masih perlu dipertimbangan dalam menegakan diagnosis cnvmeskipun oct saja cukup. Penggunaan FFA dapat menurunkan angka kesalahandiagnosis.
Ryan et al. 2013. Pharmacotheraphy of AMD. Retina 5th..
Wet AMD
• Fasel awal FFA menunjukan jaringanhalus pembuluh darah yang merupakanbagian dari cnv (panah hitam).
• Flourescein terhalangi karena adanyapendarahan (panah putih).
5. Fundus Fluorescein Angiography (FFA)
25
• .Berdasarkan gambaran FFA, lesi CNV dapat dibedakan menjadi: classic danoccult CNV.
American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Age-Related Macular Degeneration. San Francisco, CA:American Academy of Ophthalmology;2008. Available at : www.aao.org/ppp.
Progresivitas penyakit AMD
Ryan et al. 2013. Age-Related Macular Degeneration. Retina 5th..
6. Manajemen TERAPI
Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. 2014. Perdami. Seminat Vitreoretina
Tujuan terapi wet AMD :
• Menormalkan Central Retinal Thickness (CRT)
• Mengurangi CNV
• Mengurangi kebocoran
• Meningkatkan atau mempertahankan Visual Acuity (VA) dimanatergantung dari baseline.
Memperlambat progresivitas penyakit
Terapi yang direkomendasikan untuk wet AMD :
6. Manajemen TERAPI
Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. 2014. Perdami. Seminat Vitreoretina
Farmakologi
Anti VEGF: Standarterapi
Steroid : off label, shortterm AMD stabilization
Terapi lainnya
Laser fotokoagulasi
Veterporfin PDT
Surgical
Evolution of Treatment in Wet-AMD
Laser Photocoagulation
• Beneficial for small or moderate sizemembranes
• Slowed down the visual loss
Photodynamic Therapy
• Reduced the chance of significant visual loss
Anti-VEGF
Ranibizumab Bevacizumab Aflibercept
Target Semua isoform VEGF-A 1 Semua isoform VEGF-A2 Semua isoform VEGF-A ,VEGF B dan PIGF3
Karakter MolekulFab fragment
(Tidak ada Fc portion)2
Full Antibodi Monoklonal(Mengandung Fc portion)2
Fusion protein(Mengandung Fc portion )2
Berat Molekul 48 kDa2 149 kDa2 115 kDa2
Struktur
Waktu Paruh diMata Manusia*
9 hari1 8.25 hari2 Tidak diketahui
Waktu Paruh diSistemik*
~2 jam2 20 hari2 5-6 hari2
Masing-masing Anti-VEGF memiliki struktur danspesifikasi yang berbeda
Fab, fragment, antigen binding; Fc, fragment, crystallizablekDa, kilodalton; PIGF, placental growth factor; VEGF, vascular endothelial growth factor1. Lucentis. Produk Informasi Novartis. Indonesia.2. Avery et al. Br J Ophthalmol. 2014. 3. Keiser et al Opthalmol Ther (2013 2:89-98 * Not head to headcomparison.
7. Algoritma Terapi
31
Diagnosis Rekomendasi
Lesi Ekstrafoveal(> 200 µm)
• Laser fotokoagulasi• Atau anti-VEGF jika ada risiko terjadinya
skotoma akibat laser
Lesi Jukstafoveal(1-199 µm)
• Laser fotokoagulasi tidak direkomendasikanterkait risiko kehilangan penglihatan karenaterlalu dekat dengan fovea
• Anti-VEGF
Lesi Subfoveal Anti-VEGF
American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Age-Related Macular Degeneration. San Francisco, CA:American Academy of Ophthalmology;2008. Available at : www.aao.org/ppp.
KRITERIA MEMULAI TERAPI
32Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. PERDAMI.Seminat Vitreoretina. Ed ke-2.2014
1. Memiliki Lesi CNV Aktif / terdapat aktivitas penyakit
• Ditegakkan dengan OCT
• Dan atau dengan FFA. FFA dapat tidak dilakukan pada pasiendengan akses vena buruk atau pasien dengan riwayat alergifluorescein
Aktivitas Penyakit ditandai dengan:
Penurunan atau perburukan visual acuity
OCT : Peningkatan ketebalan retina, adanya cairan intra/sub retina/ subRPE & pendarahan.
FFA : Adanya lesi cnv
KRITERIA MEMULAI TERAPI (Cont’)
33Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. PERDAMI.Seminat Vitreoretina. Ed ke-2.2014
2. Visus sama atau lebih baik dari 6/60
• LogMAR 1,2 atau 24 huruf ETDRS
ETDRS Snellen convert to LogMar
34Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. PERDAMI.Seminat Vitreoretina. Ed ke-2.2014
3. Tidak terdapat kerusakan struktur permanen yang signifikan pada fovea
• Misalnya: Fibrosis yang sudah lama, atrofi pada fovea, disciform scar yang kronis dimana dapat mencegah pasien mendapatkan manfaat tambahan dari terapi.
KRITERIA MEMULAI TERAPI (Cont’)
Atrofi pada fovea Disciform ScarDisciform Scar
Kriteria Meneruskan Terapi1
35
Anti VEGF diberikan satu kali setiap bulan pada 3 bulan pertama (Loadingdose), setelah itu PRN
• Kriteria pro renata (jika perlu), apabila :
a. Terdapat bukti aktivitas lesi yang persisten
b. Lesi menunjukan respon yang positif pada setiappenyuntikan
c. Tidak ada kontraindikasi untuk meneruskan terapi
Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. PERDAMI.Seminat Vitreoretina. Ed ke-2.2014. 2. Amoaku et al.2015. Eye (2015),1-11.
Monitoring setiap bulan diperlukan untuk mencapai efekyang optimal2
Regimen terapi :Monthly, PRN or treat & Extent
Courtesy of Frank G Holz, MD
Kriteria menghentikan terapi, apabila:
1• Terdapat reaksi hipersensitivitas terhadap anti-VEGF
2
• Penurunan/perburukan BCVA (Best Corrective Visual Acuity) pada mata yangditerapi ≤ 15 huruf (absolut) dengan LogMar chart pada 2 kunjungan berturut-turut, terkait penyakit AMD dan bukan karena penyakit lainnya
3• Penurunan/perburukan BCVA ≥ 30 Huruf dibandingkan dengan baseline dan/atau
tingkat penglihatan terbaik yang pernah dicapai sejak baseline
4• Terdapat bukti perburukan morfologi lesi meskipun pengobatan/terapi sudah
optimal.
37Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. PERDAMI.Seminat Vitreoretina. Ed ke-2.2014
CASE SHARING
38
KASUS 1
39
20/80
20/50
20/25
20/20
20/16
• Wanita, 74 thdengan wet AMD.
• 3x LDRanibizumab laluprn dalam 24bulan.
Courtesy: Lalwani et al. 2009. Am JOphthalmol
KASUS 2
40Courtesy: Lalwani et al. 2009.Am J Ophthalmol
20/50
20/200
20/125
20/125
20/160
20/63
• Wanita 96 thdengan wet AMD
• Ranibizumabinjeksi 7x selama24 bulan.
KASUS 3
41
Courtesy: Lalwani et al. 2009. Am J Ophthalmol
• Wanita 89 wanita,AMD pada matakanan.
• Fluid-free maculasetelah 3 LD
20/63
20/32
20/40