1
RaccomandazioniRaccomandazioni
TreatTreat--toto--targettargetnellnell ’’ Ipertensione Ipertensione
Arteriosa PolmonareArteriosa Polmonare
Andrea BoniAndrea Boni
Cardiologia LuccaCardiologia Lucca
4
NYHA / WHO FC
1 Dimopoulos et al., Circulation 2010; 121:20-25.2Launay et al., Rheumatology 2010; 49:490-500 3Sitbon et al., Eur Respir Rev 2010; 19(118):272-278
5
Kato I, et al. Cancer 2001; 92:2211-9.D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:1077-84.
Survival
6 months
2.5 years
6 years
Non dimentichiamo:
un piccolo ritardo nella
diagnosi ha un forte
impatto sulla prognosi
La classe NYHA influenza la prognosiLa classe NYHA influenza la prognosi
6
Capacità di esercizio 6 MWT
1Sitbon et al., J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780–788. 2Miyamoto et al., Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 487–492. 3Provencher et al., Eur Heart J 2006; 27: 589–595. 4Galie` et al., Eur Heart J 2009; 30:2493–2537.
7
Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487--492492
Short distance groupShort distance group(< 332 m, n = 22)(< 332 m, n = 22)
Long distance groupLong distance group((≥≥≥≥≥≥≥≥ 332 m, n = 21)332 m, n = 21)
MonthsMonths
00
2020
4040
6060
8080
100100P
erce
nt s
urvi
val
Per
cent
sur
viva
l
00 1010 3030 40402020 5050 6060
p < 0.001p < 0.001(logrank test) (logrank test)
Capacità di esercizio 6 MWT
8
1 Raymond et al., J Am Coll Cardiol 2002; 39:1214-1219 2 Forfia et al., Am J Resp Crit Care Med 2006; 174: 1034-1041.3Howard Eur Respir Rev 2011; 20(122):236-242
Follow up ecocardiografico
9
1 D’Alonzo et al., Ann Intern Med 1991; 115:343-349 2 Humbert et al., Circulation 2010; 122:156-163
Parametri emodinamici v.n.
Gittata cardiaca(Cardiac output)
Corrisponde al prodotto tra gittata sistolica e frequenza cardiaca 4.5 – 5.0 L/min
Gittata sistolica (Stroke volume)
Volume di sangue pompato da un ventricolo nel corso di una singola contrazione (sistole)
70 ml a riposo90-100 ml sotto
sforzo
Pressione atriale destra (RAP)
2-6 mmHg
Indice cardiaco(Cardiac index)
Rapporto tra la gittata cardiaca diviso la superficie corporea (ciò alfine di correggere i valori di portata per il peso e la statura del sin
2.6 – 4.2 L/min/m2
Follow up emodinamico
10
Bosentan riduce le PVR in maniera statisticamente significativa
Treatment effect: −−−−22.6%80
85
90
95
100
105
110
Placebon = 88
Bosentann = 80
% o
f ba
selin
e P
VR
at
mon
th 6
p < 0.0001
Galiè et al. The Lancet2008;371:2093-100
Valori medi al baseline: Placebo = 805 dyn.sec.cm−5; Bosentan = 839 dyn.sec.cm−5
Normal baseline PVR = 50–150 dyn.sec.cm−5
11
Riassumendo
1Howard Eur Respir Rev 2011; 20(122):236-242 2Sitbon et al., Eur Respir Rev 2010; 19(118):272-278
L’inquadramento del paziente deve
necessariamente prevedere l’impiego di
molteplici parametri
1
Current treatment guidelines recommend that the
evaluation of disease severity and response to therapy
should be based on the assessment of a number of
parameters with proven prognostic significance that reflect
symptoms and exercise capacity
12
1Sitbon et al., Eur Respir Rev 2010; 19(118):272-2782Sitbon et al., Thorax 2005; 60:1025-1030
I parametri oltre ad essere impiegati per la
corretta valutazione iniziale costituiranno i
goals verso cui indirizzare la strategia
terapeutica treat-to-target
2
Improvement to at least NYHA/ WHO FC II and
normalisation of haemodynamic variables is strongly
associated with better prognosis
Riassumendo
13
McLaughlin et al., Circulation 2006; 114:1417–1431
Galie` et al., Eur Heart J 2009; 30:2493–2537
Riassumendo
14
McLaughlin et al., Circulation 2006; 114:1417–1431
Galie` et al., Eur Heart J 2009; 30:2493–2537
Riassumendo
Uscire dalla zona grigiaper puntare a questi goals di trattamento
15
Stabile esoddisfacente
MONOTERAPIA
Stabile NONsoddisfacente
INSTABILE
COMBINARE
Approccio Treat to Target
16
ESC/ERS Guidelines: Escalation of therapy
INADEQUATE CLINICAL RESPONSE
SEQUENTIAL COMBINATION THERAPYERA
Prostanoids PDE-5 inhibitors
+
+
+
Adapted from Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.
17 ESC/ERS Guidelines Eur Hearth J, 2009
Visite frequenti ad Visite frequenti ad intervalli di tempo intervalli di tempo regolari (anche pz regolari (anche pz
stabili!)stabili!)
Trattamento Trattamento goal orientedgoal oriented
ESC/ERS Guidelines: punti chiave gestionali
19
Capacità di esercizio CPET
1Sitbon et al., J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780–788. 2Miyamoto et al., Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 487–492. 3Provencher et al., Eur Heart J 2006; 27: 589–595. 4Wensel et al., Circulation 2002; 106:319-324.
Il test da sforzo cardiopolmonare può fornire utili dati sullo status funzionale del
paziente ed alcuni parametri hanno significato prognostico: il consumo di O2 al
picco dello sforzo (VO2) ed il picco della pressione sistolica1,2,3
Patients with peak VO2 ≤10.4 mL � kg-1 � min-1 and systolic blood pressure at peak
exercise ≤ 120 mm Hg had poor survival rates at 12 months (23%), whereas
patients with one or none of these risk factors had better survival rates (79% and
97%, respectively)4.
Valori normali del consumo di ossigeno al picco (VOValori normali del consumo di ossigeno al picco (VO22 al picco) > 20 mlal picco) > 20 ml�� kgkg--11�� minmin--11
Le linee guida ESC/ERS riportano:
valori >15 ml/Kg/min si correlano con una prognosi migliore
valori <12 ml/Kg/min si correlano con una prognosi peggiore
20
I biomarkers
La produzione del BNP / NT-pro BNP risulta aumentata in diverse
condizioni patologice cardiovascolari che comportino un aumento
stress parietale ed uno stiramento dei miociti.
Ne consegue che elevati livelli al baseline ovvero mancata
riduzione/incremento in sede di follow-up, una volta avviata la
terapia, si associano ad una maggiore mortalità1.
1 Nagaya et al., J Am Coll Cardiol 1998; 31:202-208
Peptide Natriuretico Cardiaco (BNP) v.n. Peptide Natriuretico Cardiaco (BNP) v.n. ≤≤ 100 pg/ml100 pg/ml
Frammento NFrammento N--terminale del precursore proteico BNP terminale del precursore proteico BNP
v.n. v.n. ≤≤ 450 pg/ml et450 pg/ml etàà inferiore a 50 anni ovvero < 300 ng/Linferiore a 50 anni ovvero < 300 ng/L
≤≤ 900 pg/ml nei soggetti anziani900 pg/ml nei soggetti anziani