Neoplasie del Colon
Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto* Tumori epiteliali Tumori non epiteliali
- Adenomi:
1) Tubulari
2) Villosi
3) Tubulo-villosi
4) Serrati
- Carcinomi
1) Adenocarcinoma NOS
2) Adenocarcinoma mucinoso
3) Carcinoma “signet ring”
4) Carcinoma a piccole cellule
5) Carcinoma squamoso
6) Carcinoma adenosquamoso
7) Carcinoma midollare
8) Carcinoma indifferenziato
- Carcinoidi
- Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi)
- Lipomi
- Tumori stromali gastrointestinali (GIST)
- Leiomiosarcomi
- Angiosarcomi
- Sarcomi di Kaposi
- Melanomi maligni
- Linfomi
Tumori metastatici
Polipi1) Iperplastici
2) Peutz Jeghers
3) Giovanili
* WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000
Polipi giovanili
- I più comuni nei bambini e circa 1/3 di quelli degli adulti
- Sede: retto-sigma
- Clinica: sanguinamento rettale
- Possibilità di autoamputazione
- Poliposi giovanile multipla: rara sindrome con polipi multipli associati ad adenomi e carcinomi del colon, duodeno, stomaco e pancreas (mutazione inattivanti dei geni SMAD4 e BMPR1A)
Adenomi
• Neoplasie benigne costituite da epitelio displastico formante ghiandole
• Displasia: cripte ingrandite e ramificate con cellule grandi con nuclei ipercromici, stratificati e deplezione di muco; incremento delle mitosi (a volte atipiche)
• Gli adenomi non sono invasivi ma hanno le potenzialità per diventarlo
Ghiandola displastica Ghiandola normale
Grading displasia
1. Basso grado
2. Alto grado
• Displasia lieve• Displasia moderata• Displasia severa• Carcinoma in situ
Adenomi
• Sono più frequenti tra i 50 e 70 anni nelle aree ad alta incidenza per carcinoma colon-rettale
• Circa il 60% è nel sigma-retto
• I pz portatori di un adenoma hanno una maggiore probabilità di svilupparne un secondo e il rischio è proporzionale alle dimensioni del primo
• Il rischio di sviluppare un carcinoma del colon aumenta con l’aumentare delle dimensioni e del grado di displasia degli adenomi presenti
Adenomi• 2/3 degli adenomi hanno un
diametro < 1 cm (90% tubulari)
• Il 10% ha un diametro > 3 cm (50% tubulo-villosi)
• Sessili o peduncolati
• Superficie di aspetto liscio o lobulato
• Colore rosso brunastro (per riduzione del muco, incremento dei vasi ed emorragie) talora con erosioni o ulcerazioni
Adenoma tubulare
• Diametro < 1 cm • Singoli o multipli (spesso in
cluster)• Micro: incremento di
ghiandole per unità di area • Ridotta produzione di mucina• Il 35% è aneuploide• Quando il diametro > 1 cm
può comparire una componente villosa (adenomi tubulo-villosi:50/50)
Adenoma villoso
• Massa unica nel retto-sigma di pazienti anziani
• Consistenza friabile • Sessile con larga base di
impianto • Peduncolo in meno del 10%
dei casi• Micro: proiezioni papillari
rivestite da epitelio displastico
• Trasformazione maligna nel 30-70% dei casi (aumento di consistenza)
Adenoma tubulo-villoso
Poliposi familiare multipla
• Eredità autosomica dominante con alta penetranza
• Gene APC • Adenomi in seconda decade di
vita (oltre 100) anche in altre sedi (stomaco)
• Insorgenza costante di uno o più carcinomi del colon (20 anni prima in media rispetto alla forma sporadica)
• Colectomia profilattica a 20-25 anni
Progressione adenoma-carcinoma
La progressione avviene attraverso la mutazione di oncogeni e l’inattivazione di geni oncosoppressori
Vogelstein “Genetic model for colorectal tumorigenesisCell 1990, 61 759-767
Adenocarcinoma
• Nei paesi occidentali è il tumore più comune dell’apparato gast.
• Eziologia e patogenesi: fattori genetici ed ambientali
• Ruolo preneoplastico degli adenomi del colon
• Età media di insorgenza:62 anni• Non predilizione di sesso• Clinica:sanguinamento rettale,
disturbi dell’alvo, perdita di peso, dolori addominali, perforazione intestinale
• Diagnosi: esami radiologici, endoscopici, ricerca del sangue occulto, valutazione del CEA (monitoraggio)
• Valutazione dei geni ras ed APC nelle feci (in futuro)
Adenocarcinoma
• Il 50% dei casi insorge nel sigma-retto
• Il carcinoma del colon destro è più frequente nei pz anziani
• Forme multicentriche: 3-6% dei casi
Aspetto macro: 1) Forme polipoidi (massa
rilevata a margini netti)2) Forme ulcerative/infiltranti
(neoformazione escavata centralmente ulcerata)
Superficie di taglio: grigio-biancastra a volte
traslucida o francamente gelatinosa
Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto* Tumori epiteliali Tumori non epiteliali
- Adenomi:
1) Tubulari
2) Villosi
3) Tubulo-villosi
- Carcinomi
1) Adenocarcinoma NAS
2) Adenocarcinoma mucinoso
3) Carcinoma “signet ring”
4) Carcinoma a piccole cellule
5) Carcinoma squamoso
6) Carcinoma adenosquamoso
7) Carcinoma midollare
8) Carcinoma indifferenziato
- Carcinoidi
- Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi)
- Lipomi
- Tumori stromali gastrointestinali (GIST)
- Leiomiosarcomi
- Angiosarcomi
- Sarcomi di Kaposi
- Melanomi maligni
- Linfomi
Tumori metastatici
Polipi1) Iperplastici
2) Peutz Jeghers
3) Giovanili
* WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000
Adenocarcinoma NAS
• Neoplasia formante ghiandole a vario grado di differenziazione (G1, G2 e G3)
• Produzione di mucina
• Cellule colonnari, goblet, endocrine e di Paneth (rare)
• Reazione infiammatoria variabile ai margini del tumore (linf. T)
• Infiltrazione della parete, degli spazi perineuralie e dei vasi
• La mucosa adiacente presente in genere iperplasia ghiandolare reattiva (mucosa transizionale)
Adenocarcinoma NAS
Adenocarcinoma mucinoso
• Caratterizzato da raccolte di mucina extracellulare e da “nidi” di cellule neoplastiche
• La mucina deve costituire almeno il 50% della massa neoplastica
• 15% dei tumori colici (retto)
• Stadio avanzato
Adenocarcinoma signet ring
• Forma rara in pazienti giovani• Macro: diffuso irrigidimento
della parete• Isto: crescita diffusa senza
formazione di ghiandole• Muco intracellulare con
dislocazione del nucleo alla periferia
• Disseminazione peritoneale• Prognosi infausta
Stadiazione
Metastasi
• Le sedi più comuni di metastasi sono i linfonodi regionali e il fegato
• Altre sedi: polmoni, ovaie e peritoneo
• PTDs: noduli tumorali isolati situati oltre la tonaca muscolare
• Micrometastasi : valutabili con metodica immunoistochimica (Citocheratine)
• Le metastasi possono simulare un tumore primitivo: ovaio (adenocarcinoma/endometriode)
Prognosi
• Tasso di sopravvivenza a 5 anni post resezione: 40-60%
• Fattori prognostici più significativi:
a) Stadio
b) Grado microscopico
Altri: CEA, Età, Infiltrazione vascolare e nervosa, reazione infiammatoria, tipo istologico etc.
• Prospettive future: marcatori molecolari
Alterazione dei meccanismi di “riparazione” del DNA: MSI (instabilità dei microsatelliti)
Implicata nella genesi del 15% dei carcinomi colon-retto
Neoplasie poco differenziate, del colon destro con evidente reazione immunologica dell’ospite
Ruolo del patologoReferto
Descrizione macroscopica (1)
- Condizioni del materiale (es. aperto,sezionato, fissato etc.)
- Segmenti inclusi nel pezzo operatorio (es. ileo, appendice)
- Descrizione della neoplasia:
1) Sede
2) Distanza dal margine
3) Aspetto macroscopico
4) Dimensioni
5) Livello macroscopico di infiltrazione
6) Condizioni della sierosa adiacente
*ritenuti di significato prognostico e/o richiesti per la terapia*ritenuti di significato prognostico e/o richiesti per la terapia
Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp
Descrizione macroscopica (2)
- Presenza di caratteri di ostruzione
- Presenza di perforazione
- Stato del colon residuo (es polipi, diverticoli, ulcere)
- Linfonodi identificati
Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp
Diagnosi istopatologica (1)
- Tipo istologico (WHO):1) Adenocarcinoma2) Carcinoma mucinoso3) Carcinoma signet ring4) Carcinoma adenosquamoso5) Carcinoma a piccole cellule6) Carcinoma indifferenziato7) Altri
- Grado istologico1) Ben differenziato2) Moderatamente differenziato3) Scarsamente differenziato
Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp
Diagnosi istopatologica (2)
- Livello di infiltrazione:1) Tonaca sottomucosa (T1)2) Tonaca muscolare (T2)3) Sottosierosa (T3)4) Sierosa o org. adiacenti (T4)
- Metastasi linfonodali(N+/Ntot.)- Depositi mesenterici- Altre sedi di biopsia- Adeguatezza dell’escissione(colon: m.pross. e distale)(retto: m.radiale)- Altra patologia (es. polipi,
diverticoli, pat. Infiammatoria)