PAO-‐KC Technologie 30 November 2017
Point-‐of-‐care tes?ng
Rogier Hopstaken MD PhD
Diagnos?c challenges
Best possible care!
Pa?ent centered care
Dutch general prac?ce
verzekera
VWS
Insurance companies
HC dep
O my god
Positive health Shared-decion making Value-based health care
Point-of-care testing
Blended care Ehealth
Big data
Desperate?
Diagnos?c strategies: One instant diagnosis
Diagnose a vue Cluster of symptoms/characteris?cs
Diagnos?c strategies: More poten?al diagnoses
Hypothesis tes?ng method
Hypothesis A à history/exam à X
Hypothesis B à history/exam à X
Hypothesis C à history/exam à diagnosis
Diagnos?c strategies: More poten?al diagnoses
Secrets of the doctor
Diagnos?c strategies: no idea
Test results adds to history and exam
Test with context
Perfect test
Receiver operating curve
Area under the curve 100%
sensitivity
1-specificity
No test is perfect
CRP
fever
Hopstaken BJGP 2003
Goals for precision and accuracy should be dictated by the clinical need and not by analytical limitations.
Perfect technology?
https://www.youtube.com/watch?v=32YwVuiAgEg
‘Know your body to the deepest level… the molecular level’
Chronische tes??s
‘The 'Star Trek'-‐Like Gadget to Diagnose Your Health’
Tap water with chronic urinary tract infec?on…
Orphan diagnos?cs?
Business case…
High expecta?ons, rapid decline…
But patient calls!
The perfect pa?ent
Self management thrombosis care
Test results belong to the pa?ent
Sandberg: NOKLUS en SKUP (Bukve Clin Chem 2016)
Oudega: D-dimeer
KreaSenza: kreat POCT
Fokkert: hsTroponine T
Kip: POCT preferenties, succes- en faalfactoren voor implementatie
Slingerland: Glucose POCT accuracy method Dinant: huisarts en POCT Weel: microbioloog en POCT
Waar hebben we het over?
Point-‐of-‐care tes?ng ‘Het proces van indiceren, uitvoeren, verwerken, interpreteren, communiceren en
opvolgen van een laboratoriumtest door een medewerker in de gezondheidszorg Jjdens de zorgverlening aan en in de nabijheid van de paJënt.’
Point-‐of-‐care test Schols et al, e-‐Delphi study Final definiJon of POCT in family pracJce: A point-‐of-‐care test in family pracJce is a test to support clinical decision-‐making,
which is performed by a qualified member of the pracJce staff nearby the paJent and on any part of the paJent’s body or its derivaJves, during or very close to the Jme of consultaJon, to help the paJent and physician to decide upon the best suited approach, and of which the results should be known at the Jme of the clinical decision-‐making.
‘
Guidelines for Acute Cough, Dutch College of GPs
*Management (with or without anJbioJc) depends not only on having pneumonia, but also on the presence of other risk factors (age, relevant comorbidity).
Figure: Flowchart management for respiratory tract infecJons
Uncomplicated respiratory infecJon
AddiJonal invesJgaJons not required
Clinical picture decisive
Ø Prescribe anJbioJc if high risk for complicated course*
20-‐100mg/l
CRP POCT
Moderately ill paJent
AddiJonal invesJgaJons not required
Seriously ill paJent
Complicated respiratory infecJon (suspected pneumonia)*
History and physical examinaJon
<20mg/l >100mg/l
High risk of pneumonia
Ø Prescribe an anJbioJc
Uncomplicated respiratory infecJon
Ø Provide informaJon Ø AnJbioJc not prescribed
80.0%
65.1% 61.5% 67.2% 65.7%
76.2% 66.3%
74.1% 71.3%
36.6%
68.7% 70% 68.6%
10.0% 26.7% 30.8% 23.4% 31.4%
20.8% 27.7%
20.2% 20.5%
61.0%
25.2% 25% 26.1%
10.0% 8.1% 7.7% 9.4% 2.9% 3.1% 6.0% 5.8% 8.2%
2.4% 6.0% 5% 5.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hoge/lage POCT CRP waarden
POCT > 100
POCT 20 < 99
POCT < 20
POCT CRP 0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
nov dec jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt
2014 2015 2016 2017
Chart Title
POCT CRP CRP
NHG Standaard DVT/LE; flowchart flaw?
D-‐dimer Clearview
Meerwaarde d-‐dimeer voor VTE?
Schols et al (to be published): klin diagnose >> klin diagnose + d-dimeer
Acuut coronair syndroom
NHG Standaard Huidige sneltests (point of care tests) voor de vroegbepaling van hartmerkstoffen (zoals H-‐FABP) worden afgeraden in de huisartsenprakJjk omdat de diagnosJsche waarde van de huidige tests onvoldoende is om een ACS afdoende uit te sluiten.13
De Nederlandse huisarts ziet de hel\ van de paJënten binnen 3 uur na het ontstaan van klachten [Bruins Slot 2011]. Bepaling van troponine (T of I) of CK-‐MB is daarmee niet relevant in de huisartsenprakJjk.
met een acuut coronair syndroom
H-‐FAB /hsTnT ambulance + HA studie
Willemsen Eur J Gen Pract 2015
NPV 94% AMI NPV 91% ACS
Prospectieve studie
Fokkert: myocardinfarct goed uit te sluiten met HEART score +hsTnT
Chest x-‐rays
• MaJge overeenstemming • 40% oneens bij pneumonie
‘Ik wil geen 2e foto; die eerste heeC niets geholpen’
Melbye, Acta Radiol 1992; Hopstaken, Clin Radiol 2004
Deep learning
Neural hypernetwork approach for pulmonary embolism diagnosis
Rucco et al. BMC Res Notes (2015) 8:617 DOI 10.1186/s13104-015-1554-5
Deep learning fundus photography
Development and Validation of a Deep Learning Algorithm for Detection of Diabetic Retinopathy in Retinal Fundus Photographs Varun Gulshan, PhD1; JAMA. 2016;316(22):2402-2410. doi:10.1001/jama.2016.17216
C thesigns
vs
Despite pos health…POCT in (early) sepsis?
Het Praktijklab
Diagnos?c service points in GP prac?ces
Prac?ce lab?
Finger stick Leuko + 5 part diff, CRP, BSE Hb, Ht, Trombo Gluc, HbA1c, Chol, TG, HDL, LDL, Trig TSH, Kreat, ALAT, ASAT, GGT, Bili, Alk fosf Na, K, Ca?, Cl, Lact, β-hCG, Vit D
Urine nitriet, ery, leuko, glu, keto, ph, sg, urobilinogeen, bili
Prac?ce lab?
Veneuze prik Leuko + 5 part diff, CRP, BSE Hb, Ht, Trombo, Gluc, HbA1c, Chol, TG, HDL, LDL, Trig TSH, Kreat, ALAT, ASAT Na, K, Cl, Lact, β-hCG, Vit D GGT, Bili, Alk fosf
Prac?ce lab?
Strep A Influenza A/B RSV MRSA C.Diff Norovirus
VRE TB/ MDR TB Chlamydia tr / gonorrhoeae GBS(antepartum/intrapartum) Trichomonas vaginalis Factor II/ Factor V Leiden
Ethiopia
POCT in every PHC
Cals NTVG 2014
POCT behoeftehuisartsen
Vragenlijst laboratoriumspecialisten KC
POCT in de huisartsenzorg
Rogier Hopstaken, Ron Kusters, Robert Slingerland namens de POCT werkgroep NVKC
N= 102 (27%)
urinediagnostiek
Welke POCT bepalingen in de huisartsenzorg ondersteunt u?
(kwaliteit, logis?ek, anderszins)
N=13
Welke lab bepaling zou u graag als POC test willen aanbieden?
POCT algemeen
Vrije tekst: Financiering, doelmatigheid, kwaliteitsborging goed mogelijk? één analyser, nog geen versnelling
• Klinisch chemicus en huisarts delen de verantwoordelijkheid voor POCT in de huisartsenprakJjk
De geldende ISO normen verhinderen op dit moment adequate POCT ondersteuning in de huisartsenpraktijk
De richtlijn POCT in de huisartsenzorg (NVKC-NHG-SAN-NVMM; 2015) zou normerend moeten zijn voor de gebruiker buiten het laboratorium.
Klinisch chemicus en huisarts delen de verantwoordelijkheid voor POCT in de huisartsenpraktijk
Als een collega-klinisch chemicus een validatie van een POCT systeem volgens erkende wijze (CLSI-EP) deelt, volstaat een kleine verificatie op mijn lab
POCT gebruik in de huisartsenpraktijk zonder georganiseerde kwaliteitsborging is gevaar voor de patiëntveiligheid.
Vrije tekst
• een groter probleem blijC de koppeling, waarbij ieder
laboratorium het wiel zelf aan het uitvinden is! • De richtlijn zou normerend moeten zijn mits de normen meer
SMART geformuleerd zouden worden. Er is m.i. nu te veel vrijblijvendheid in de al vrijblijvende normen (=aanbevelingen).
https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/final_richtlijnpoct_2015lmlres.pdf
Bent u bekend met de richtlijn 'POCT in de huisartsenzorg'?
69%
22%
9%
Uitvoerbaarheid
Het ontbreken van adequate, betaalbare koppeling van POCT apparaten met HIS en LIS is een hindernis om te komen tot implementatie van kwalitatief goede POCT in de eerste lijn.
Een landelijk, erkend POCT samenwerkingsverband dat faciliteert zou mij helpen (bv rapportages over analytische validaties, ICT ondersteuning, scholing etc.)
Een standaard POCT (kwaliteits)tarief is nodig om het voor geaccrediteerde laboratoria mogelijk te maken POCT duurzaam en hoogkwalitatief te ondersteunen in de huisartsenpraktijk.
Hee\ u nog adviezen voor de POCT werkgroep van NVKC om goede POCT ontwikkeling in de huisartsenprak?jk te bespoedigen? • De kosten voor poct-‐testen zijn door alle ISO vereisten zo hoog geworden dat
stoppen met POCT testen bij de huisartsen wordt overwogen • Pfoe, vergoedingen strategie regelen. En mogelijk dwingender naar firma’s om
open ICT oplossingen te faciliteren. • Betrek de huisartsen in een vroeg stadium en kijk ook vanuit hun perspecJef. • belangrijkst is goede financiele verdeling van de kosten; Veel betere vergoeding
regelen voor de organiserende parJj om POCT mogelijk te maken volgens de ISO norm.
• Huidige manier waarop dit gefaciliteerd kan worden is verlieslijdend en Jjdrovend, hoewel de huisartsen het nut en de noodzaak hiervan wel degelijk inzien en heel graag de ondersteuning willen. NZA-‐tarief mogelijk? -‐In onze regio is door huisartsen in samenwerkingsverband direct bij een firma apparatuur aangekocht. Na een korte start-‐up faciliteert de firma nu enkel 1x per jaar onderhoud aan het apparaat; bevoegdheid-‐ en bekwaamheidstraining is ver te zoeken. In een ziekenhuis zou dit als 'illegale' apparatuur gezien worden en met het huidige MKB beleid/JCI etc niet geaccepteerd. Een dwingendere norm/richtlijn zou hierbij helpen.
• Betrek mensen uit het veld. Voorkom vastlegging in onwerkbare ISO richtlijnen die elk greintje enthousiasme ontneemt en pionieren ontmoedigt. De verplichte regionale gebruikersraad is een nagenoeg onwerkbaar insJtuut en lijkt een papieren Jjger.
• Tarief , samenwerking landelijk • Vergelijkbare vragenlijst bij huisartsen uitzesen. Wat wil de
aanvrager?
PAO-‐KC Technologie 30 November 2017
Point-‐of-‐care tes?ng
Rogier Hopstaken MD PhD
Diagnos?c challenges
Best possible care! Point Of Care Testing
I Pa?ent centered care
www.acutehoest.nl 1 h accredited
Corresponds with Dutch guideline
4000 GPs
Challenges in daily prac?ce
honderdacht onderacht
enkel uitbreiding na doelmatigheidsonderzoek iK BEN VOORSTANDER VAN RESTRICTIEF POCT BELEID, ONDER REGIE VAN HET LAB. POCT TESTEN DIENEN TE VOORZIEN IN EEN ECHTE KLINISCHE BEHOEFTE, NIET ALS COMMODITY. Ik zie in toenemende mate dat logistieke stromen veranderen, hierbij past in een aantal gevallen een poctoplossing heel bevredigend poct drijft wel kosten op van de zorg wel pas indien betrouwbare testen/gebruik en interpretatie mogelijk is, met name voor D-dimeer, en dit in goede samenwerking met de huisartsen implementeren en onderhouden (dat is hier goed geregeld) en dat de ICT infrastructuur kwalitatief en financieel goed te regelen is (nog niet gerealiseerd) POCT bij huisarts heeft alleen nut bij specifieke toepassingen zoals CRP-meting of Hb-meting. Zinnigheid van nieuwe testen moet goed worden doordacht alvorens tot introductie over te gaan. Naast gluc en CRP zie ik in de in de inviduele (kleine) praktijken weinig meerwaarde gezien het aantal metingen gezien de kosten en competenties. In de grote praktijken met meerdere huisartsen (HOED) zal dit anders zijn. Indien kwalitatief juist uitgevoerd en ingezet kan een POCT het zorgproces sterk vereenvoudigen/ verbeteren. Echter gezien de grote impact op het proces zijn juiste uitslagen essentieel zolang er geen goede en betaalbare koppeling is voor POCT in de praktijk en er ook geen goede financiele afspraken zijn, wordt de groei geremd. POCT diagnostiek buiten de muren van het laboratorium is een gewenste ontwikkeling omdat dit voorziet in een belangrijke vraag van patienten en behandelaren om de zorg snel en efficient te kunnen leveren met maximaal gemak voor de patient en behandelaar (niet reizen naar bloedafnamepunt, snel, minimaal belastende vingerprik, directe afhandeling consult). Om deze ontwikkeling susccesvol te laten zijn zullen de volgens mij 2 randvoorwaarden verder ontwikkeld moeten worden: Het gelijktijdig kunnen meten van zoveel mogelijk POC parameters op 1 analyser en het onwikkelen van een zo eenvoudig mogelijke werkwijze die voldoet aan de virgerende richtlijnen die het mogelijk maakt de POCT extern beheersbaar te houden op het vlak van oa. QC, koppeling en (her)training. Laboratoria kunnen de huisartsen ondersteunen met hun expertise in POCT. Het is wel van belang het grotere plaatje in de gaten te houden. Er zijn beperkingen aan wat relatief ongeschoolde medewerkers kunnen, daarnaast is financiering een vraagstuk (en moet voorkomen worden dat de patiënt extra kosten krijgt toebedeeld) Verbreding aanbod POCT testen en prijserosie gaan langzaam. We zitten nog (lang) niet in de versnellingsfase In het aantal aangeboden testen, niet in het volume (reeds gemaximaliseerd) Gewenste ontwikkeling: ambivalente gevoelens, door de push van diagnostica-producenten en onbekendheid HA met kwaliteit(ssystemen). Op zich, mogelijk maken ter plekke testen, goede zaak gevolg van verandering van techniek gedreven naar toepassingsgedreven concept Kosten aspect
Voor welke bepalingen zou u een POCT test willen aanbieden? [foutje enquete: al gevraagd!] • Vaker: d-‐dimeer, ook troponine, kreat, urine (automaJsch), lipiden, leuko’s, Hba1c
ea • Troponine POCT voor huisartsen is onzin (menen ook de Cardiologen) • liefst geen • bepaalt de huisarts • top 20 huisartsparameters, idem SEH, idem OK idem gynaecologie idem pediatrie • TSH en FT4 is nog geen goede POCT voor
Stap 1: de assistent vraag een POC test aan in webapplicatie poctConnect Display. Een ordernummer voor deze aanvraag wordt aangemaakt.
1
Stap 1b: de aanvraag met patiëntgegevens gekoppeld aan het ordernummer komt automatisch in de Cobas IT 1000
1b
Stap 2: de assistent krijgt het ordernummer in barcode formaat terug en voert op basis van dit ordernummer de poc test uit.
2
Stap 3: het poc testresultaat wordt automatisch naar de Cobas IT 1000 gestuurd
COBAS IT 1000 3
Stap 4: de Cobas IT 1000 koppelt op basis van het ordernummer de patiëntinformatie aan het poc testresultaat. Het laboratorium controleert de kwaliteit van de uitslag met de Cobas IT 1000.
4
Stap 5: via het Laboratorium Info Systeem (LIS) komt de uitslag automatisch in het Huisarts Info Systeem (HIS).
5