Percorso Neurovascolare del
paziente con TIA/Ictus e
Percorso Ictus Emorragico
EMERGENZA URGENZA
ANNA MARIA FERRARI
DIRETTORE DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA
REGGIO EMILIA
3 NOVEMBRE 2010
COMMISSIONE REGIONALE STROKE
The New England Journal of Medicine
Acute Ischemic StrokeH. Bart van der Worp, M.D., Ph.D., and Jan van Gijn, F.R.C.P.
In Western societies, about 80% of
strokes are caused by focal cerebral
ischemia due to arterial occlusion, and
the remaining 20% are caused by
hemorrhages.
N Engl J Med 2007;357:572-9.
We conducted a retrospective review for 1 year of all patients discharged from the hospital, a regional stroke center, with a diagnosis of stroke; we compared ischemic to hemorrhagic stroke types.
Results: There were 757 patients included. Of the patients, 41.9% were hemorrhagic and 58.1%were ischemic.
American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 331–333
Stroke registry: hemorrhagic vs ischemic
strokesJoseph R. Shiber MDa, Emily Fontane MDa, Ademola Adewale
MDb
The 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science with Treatment Recommendations
Adult Stroke2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Additional work is needed to expand the reach of
regional stroke networks.
Healthcare professionals working in EMS,
emergency medicine, or emergency nursing can
also assist in this process by determining which
hospitals in their community offer care
concordant with the Brain Attack Coalition
recommendations for primary stroke centers
Adult Stroke2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Circulation 2010;122;S818-S828
Il modo piu veloce per l’invio del
paziente è la presentazione diretta al
dipartimento di emergenza o
attraverso il trasporto di emergenza
The European Stroke Organization (ESO)Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008
Il processo l’emergenza territorialeEmergenza
Telefono
Risposta 118
Invio mezzo di soccorso
Arrivo sul posto mezzo di soccorso
Arrivo in ospedale
Assistenza sul posto
Diagnosi e cura
IL PROCESSO DELL’EMERGENZA
REGGIO SOCCORSO
PRONTO PRONTO SOCCORSOSOCCORSO
CINCINNATI
STROKE SCALE
Scelta ed allertamento Ospedale in base a protocolli di centralizzazione
Ictus ischemico
Emorragia cerebrale TIA
•Valutazione clinica
•TC cerebrale
•Ecocolordoppler
TSA
•Eventuale
trombolisi
EV entro 3 ore
•Eventuale
trombolisi
IA entro 6 ore
•Ricovero dove?
•Valutazione clinica
•TC cerebrale
•TAO?
•MAV? Aneurisma?
•Trattamento
•Ricovero dove?
•Valutazione clinica
•ABCD2 score
•TC cerebrale
•Dimissione-OBI-
Ricovero
Ictus ischemico problemi
aperti
� Tempi molto ristretti (3 ore)
- arrivare alle 4,30 ?
� Ruolo della TC perfusionale e RM in diffusione e perfusione (quando utilizzarle?) anche per i fuori tempo
Early Diagnosis: Brain and Vascular Imaging
Class I Recommendations
Early Diagnosis: Brain and Vascular Imaging
Class I Recommendations
Sintesi 9-9Le tecniche non invasive, Doppler transcranico,
angio-RM ed angio-TC sono utili per la
definizione della sede e del grado della
occlusione arteriosa e quindi per una più
appropriata selezione dei pazienti da sottoporre
a trattamento trombolitico, specialmente se da
effettuarsi per via intra-arteriosa. Tuttavia il loro
uso appare per ora limitato ai centri altamente
specializzati.
SPREAD 6a EdizioneIctus cerebrale
2010
SPREAD 6a EdizioneIctus cerebrale
2010
Raccomandazione 9.7 Grado DLa TC cerebrale senza contrasto è indicata il più presto possibile dopo l’arrivo in Pronto
Soccorso per:
• la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non
cerebrovascolari;
• l'identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica.
Sintesi 9-4Un riscontro di ipodensità precoce dovrebbe suggerire un approfondimento
dell’anamnesi, eventualmente coinvolgendo altri testimoni (parente o altro) capaci di
fornire informazioni quanto più accurate possibili sul reale tempo inizio del disturbo.
Sintesi 9-5La RM convenzionale in urgenza non fornisce informazioni più accurate della TC.La RM con sequenze pesate in diffusione e perfusione, o la TC perfusionale,
possono consentire un più accurato inquadramento patogenetico e prognostico e
potrebbero aiutare la migliore selezione dei pazienti per terapie specifiche della fase
acuta.
� Accessibilità alla trombolisi intrarteriosa (entro le 6 ore)
- costituire una collaborazione di area vasta?
Ictus ischemico problemi
aperti
TIA
� Score che permetta la stratificazione del rischio e che permetta quindi appropriatezza nella dimissione e nel ricovero
“We created a unified score for predicting 2- day risk of stroke, to serve as a standard for clinical care and public education”
Johnston,Lancet Jan 2007
Score ABCD2
ABCD2 score punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È la somma di punti assegnati a 5 fattori clinici (0-7)
� A età ≥≥≥≥60 anni: 1 punto
� B pressione:sistolica ≥≥≥≥140 mm Hg o diastolica ≥≥≥≥90 mm Hg: 1 punto
� C caratteristiche cliniche del TIA:ipostenia monolaterale: 2 puntiafasia senza ipostenia: 1 punto
� D durata del TIA:≥≥≥≥60 min: 2 punti
10-59 min: 1 punto
� D diabete: 1 punto
Nei pazienti con TIA, l’ ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni
Dimission
e
Moderato ( score 4-5)
OBI
Basso ( score 0-3)
Alto ( score >5)
Ricovero
OBI
2008
Tot pz 2646
Al Curante 2124(80%)
Ricoverati 451 (17%)
2009
Tot pz 2958
Al Curante 2433(80%)
Ricoverati 437 (17%)
Dimessi con diagnosi di TIA
(ICD9 4350-4359) 32
Ricoverati 10
Dimessi con diagnosi
di TIA
(ICD9 4350-4359) 63
Ricoverati 20
OBI
Al 31 ottobre 2010
Tot pz 2364
Al Curante 1898 (80%)
Ricoverati 379 (16%)
Dimessi con diagnosi
di TIA 48
(ICD9 4350-4359)
Ricoverati 11
TIA - problemi aperti
� Ruolo fondamentale dell’OBI
� Cosa dire delle diagnostiche?
Ictus emorragico
� Stesso percorso preospedaliero dell’ictus ischemico
� Dopo la TC si differenzia il percorso
� Quali indagini
� Problema della TAO
� Controllo della TA
� Dove ricoverare il paziente
� Rete neurochirurgica (ESA)
CT and magnetic resonance are each first-choice
initial imaging options (Class I, Level of Evidence A); in patients with contraindications to magnetic
resonance, CT should be obtained (Class I, Level of Evidence A).
AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update
Recommendations for
Emergency Diagnosis and Assessment of ICH
Intracerebral haemorrhageAdnan I Qureshi, A
David Mendelow,
Daniel F HanleyLancet 2009
Management algorithm for patients with intracerebral haemorrhage
Airway support,
blood-pressure control,
intracranial pressure treatment, and
anticoagulation reversal, are
commonly started in emergency departments
Until ongoing clinical trials of blood pressure intervention for
ICH are completed, physicians must manage blood
pressure on the basis of the present incomplete evidence.
Current suggested recommendations for target blood
pressures in various situations and potential medications
are listed in Tables 2 and 3 and may be considered (Class IIb, Level of Evidence C).
Recommendations for Initial Medical Therapy
AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update
Class II
Treatment with rFVIIa within the first 3 to 4 hours after onset to
slow progression of bleeding has shown promise in one
moderate-sized phase II trial; however, the efficacy and safety of
this treatment must be confirmed in phase III trials before its use
in patients with ICH can be recommended outside of a clinical
trial (Class IIb, Level of Evidence B).
A brief period of prophylactic antiepileptic therapy soon after
ICH onset may reduce the risk of early seizures in patients with
lobar hemorrhage (Class IIb, Level of Evidence C).
Recommendations for Initial Medical Therapy
AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update
Class I
1. Protamine sulfate should be used to reverse heparina
ssociated ICH, with the dose depending on the time
from cessation of heparin (Class I, Level of Evidence B).
2. Patients with warfarin-associated ICH should be
treated with intravenous vitamin K to reverse the
effects of warfarin and with treatment to replace
clotting factors (Class I, Level of Evidence B).
Recommendations for the Management of ICH
Related to Coagulation and Fibrinolysis
AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update
Class II
1. Prothrombin complex concentrate, factor IX
complex concentrate, and rFVIIa normalize the
laboratory elevation of the INR very rapidly and with
lower volumes of fluid than FFP but with greater
potential of thromboembolism. FFP is another
potential choice but is associated with greater
volumes and much longer infusion times (Class IIb,
Level of Evidence B).
Recommendations for the Management of ICH
Related to Coagulation and Fibrinolysis
AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update
Recommendations for Surgical Approaches
Class I
Patients with cerebellar hemorrhage >3 cm who are
deteriorating neurologically or who have brain stem
compression and/or hydrocephalus from ventricular
obstruction should have surgical removal of the
hemorrhage as soon as possible (Class I, Level of
Evidence B).
Surgical Treatment of ICH/IVH
AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update
Ictus emorragico
� Quali indagini
� Problema della TAO
� Controllo della TA
� Dove ricoverare il paziente
� Rete neurochirurgica (ESA)
� Grazie dell’attenzione