SINDROM PIRIFORMIS
Pendahuluan• Sindrom piriformis adalah peradangan pada saraf perifer yaitu
pada n. ischiadica yang disebabkan kondisi abnormal pada m. piriformis.
Epidemiologi• Paling sering terjadi selama
dekade ke-4 dan ke-5 kehidupan.
• Angka kejadian pada pasien dengan LBP bervariasi, dari 5% sampai 36%.
• Lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria, mungkin karena biomekanik sudut m. quadriceps femoris (sudut Q) lebih lebar pada os coxae (pelvis) wanita.
M. Piriformis• Berperan sebagai rotator
eksternal, abduktor lemah, dan fleksor lemah panggul.
• Berasal dari permukaan anterior sakrum, biasanya pada setinggi vertebrae S2 hingga S4, dekat dengan kapsula sendi sakroiliaka.
• Diinervasi oleh n. spinalis S1 dan S2, dan terkadang juga oleh L5.
• Terdapat berbagai variasi hubungan antara n. ischiadicus dengan m. piriformis.
n. ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor sepanjang permukaan inferior m. piriformis (96%)
n. ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor menembus m. piriformis, bercabang 2 dengan cabang tibial di inferior otot (22%)
cabang tibial di superior otot
n. ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor seluruhnya menembus m. piriformis dan tidak bercabang
n. ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor sepanjang permukaan superior m. piriformis (jarang)
Primer (<15%)
Penyebab anatomis:- pemisahan m. piriformis- pemisahan n. ischiadicus
- anomali jalur n. ischiadicus.
Gejala terjadi sebagai hasil dari inflamasi dan kongesti lokal akibat kompresi otot oleh saraf dan pembuluh darah kecil, termasuk n. pudendal dan pembuluh darah.
Gejala
Nyeri saat duduk, berdiri, berbaring >15-
20 menit
Nyeri/parestesia menjalar dari sakrum
melalui area gluteal ke bawah ke sisi
posterior tungkai, berhenti di atas lutut
Nyeri bertambah
saat berjalan, memburuk saat tidak bergerak
Nyeri timbul saat posisi duduk dan
jongkok
Perubahan posisi tidak mengurangi
nyeri sepenuhnya
Nyeri sakroiliaka
kontralateral
Sulit berjalan (antalgic gait,
foot drop)
Gejala
Baal pada kaki
Kelemahan ekstremitas
bawah ipsilateral
Nyeri kepala
Nyeri pada leher
Nyeri abdominal, pelvis, dan
inguinal
Dispareunia pada wanita
Nyeri dengan gerakan usus
Tanda
Nyeri tekan pada daerah sendi
sakroiliaka, incisura ischiadica mayor, dan m. piriformis
Nyeri tekan pada m.
piriformis
Massa “sausage-shaped”
terpalpasi pada bokong
ipsilateralTraksi tungkai yang terkena akan sedikit mengurangi
nyeri
Kelemahan asimetris pada tungkai yang
terkena
Tanda piriformis
positif
Tanda Lasegue positif
Tanda
Tanda Freiberg positif
Tanda Pace (fleksi,
adduksi, rotasi internal)
positif
Uji Beatty positif
Keterbatasan rotasi medial ekstremitas
bawah ipsilateral
Kaki pendek ipsilateral
Atrofi gluteal (hanya kasus
kronik)
Rotasi sakral persisten terhadap
sisi kontralateral dengan
kompensasi rotasi lumbal
Freiberg: rotasi internal pasif pada panggul
Laseque: fleksi panggul 90° dan ekstensi lutut
Pace: FAIR (fleksi, adduksi, rotasi internal)Pasien posisi berbaring menghadap ke samping, sisi terkena di atas, fleksi panggul 60°, fleksi lutut 60°, pemeriksa rotasi dan adduksi panggul dengan menekan lutut ke bawah.
Beatty: pasien berbaring pada sisi yang tidak terkena, angkat dan tahan lutut 4 inchi dari meja pemeriksaan.
Piriformis: pasien relaksasi dengan posisi supinasi, kaki ipsilateral rotasi secara eksternal
Diagnosis Penunjang• EMG bermanfaat untuk membedakan sindrom piriformis
dengan herniasi diskus intervertebralis• Herniasi: abnormalitas pada otot bagian proksimal m.
piriformis.• Sindrom piriformis: abnormalitas pada otot bagian distal
m. piriformis.• MRI dan CT scan mungkin menunjukkan pembesaran m.
piriformis, namun lebih bermanfaat untuk menyingkirkan kondisi diskus dan vertebral patologis.
Penatalaksanaan• Terapi paling efektif konservatif.• 79% pasien terdapat pengurangan gejala.• NSAID, muscle relaxant, kompres es, dan istirahat.• NSAID (ketorolac, ibuprofen): perbaikan setelah 1 minggu.• Muscle relaxant (diazepam): perbaikan setelah 14 hari; ES
mulut kering, mengantuk, pusing.• Analgesik narkotik (tramadol): untuk nyeri berat, terapi
jangka-pendek; ES konstipasi, gangguan GI, sedasi.
• Osteopathic Manipulative Treatment (OMT)• Tujuan: untuk mengembalikan ROM normal dan
mengurangi nyeri, dengan cara mengurangi spasme m. piriformis.
• Teknik counterstrain: pasien pronasi, tungkai yang terkena fleksi pada panggul dan lutut, abduksi dan rotasi eksternal (waktu 90 detik).
• Teknik facilitated positional release: posisi SDA, penekanan pada lutut yang diteruskan sepanjang aksis femur menuju incisura ischiadicus (waktu 3-5 detik).
• Pembedahan (dekompresi) dilakukan sebagai pilihan terakhir apabila penatalaksanaan lain gagal untuk mengurangi gejala.
• Tujuan: menurunkan tegangan/tekanan akibat m. piriformis serta memastikan bahwa tidak ada penekanan pada n. ischiadicus.
LUMBAR SPINAL STENOSIS
Pendahuluan• Istilah stenosis spinal lumbal digunakan untuk
menggambarkan pasien dengan gejala yang berhubungan dengan penyempitan ukuran spinal lumbal secara anatomis.
• Stenosis spinal lumbal paling sering terjadi akibat perubahan degeneratif pada lansia.
• Stenosis spinal degeneratif dapat terjadi bersamaan dengan penyakit lain, termasuk spondilolistesis degeneratif atau skoliosis degeneratif.
Epidemiologi• Terjadi pada 5 dari 1000 orang >50 tahun di Amerika.• Merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah
pada spina pada >60 tahun. • Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita.• Paling sering mengenai L3-L4 dan L4-L5.
Lumbar Vertebrae• Corpus vertebra• Arkus vertebra• Pediculus (taju pendek yang
menghubungkan lengkung pada corpus vertebrae)
• Lamina (dua lempeng tulang yang lebar dan gepeng)
• Foramen (membentuk canalis vertebralis, yang berisi medulla spinalis, meningens, jaringan lemak, akar saraf dan pembuluh darah)
Struktur Tulang• Osteofit sendi facet• Penebalan lamina• Osteofit pada corpus
vertebra• Subluksasi maupun
dislokasi sendi facet• Anomali sendi facet
kongenital
Jaringan Lunak• Hipertrofi ligamentum
flavum• Penonjolan annulus atau
fragmen nukleus pulposus• Penebalan kapsul sendi
facet dan sinovitis• Ganglion sendi facet
Primer
• Abnormalitas kongenital
• Gangguan perkembangan postnatal
Sekunder
• Perubahan degeneratif (penyebab tersering)
• Infeksi lokal
• Trauma
• Pembedahan
Nyeri punggung bawah, terutama
saat berjalan
Nyeri menjalar hingga ke ujung kaki
Parestesia
Foot drop saat
berjalan
Nyeri berkurang saat membungkuk
atau duduk
X-Ray dan Myelogram
MRI
Penatalaksanaan• Terapi fisik latihan peregangan, pijat, penguatan lumbal dan
perut.• NSAID (ketorolac, ibuprofen) mengurangi inflamasi dan
meredakan nyeri.• Injeksi steroid (kortison) di ruang epidural mengurangi
edema dan rasa sakit tidak dianjurkan pemberian >3 kali per tahun.
• Pembedahan: laminektomi dan spinal fusion.
LUMBAR ZYGAPOPHYSEAL (FACET) JOINT PAIN
Pendahuluan• Nyeri yang berasal dari tulang belakang dapat disebabkan
oleh berbagai etiologi, yang salah satunya akibat perubahan osteoarthritik pada sendi zygapophyseal (facet).
• Perubahan hipertrofi akibat osteoarthritis pada sendi zygapophyseal menimbulkan nyeri atau sering disebut facet syndrome.
Epidemiologi• Sendi zygapophyseal lumbal merupakan salah satu struktur
spinal yang dapat menjadi penyebab LBP, setidaknya 10-15%.• Studi spinal lumbal pada 647 cadaver, Eubanks et al
menemukan bahwa• Perubahan degeneratif sendi zygapophyseal mulai pada
dekade ketiga.• 60% dewasa menunjukkan tanda degenerasi sejak usia 30
tahun dan meningkat hingga dekade ketujuh.• Prevalensi dan derajat degenerasi paling sering pada L4-L5.
Lumbar Zygapophyseal Joint• Merupakan satu-satunya sendi sinovial pada spinal, dengan
kartilago hialin yang melingkupi tulang subkondral, membran sinovial, dan kapsul sendi, dan membentuk artikulasi postero-lateral antar vertebrae.
• Ruang sendi memiliki kapasitas potensial 1-2 ml.• Termasuk sendi diarthrosis untuk pergerakan vertebrae, yaitu
gerakan rotasi dan translasi dalam tiga aksis koordinat.• Lebar kartilago sendi 2.5-4 mm, dan kartilago semakin
menebal ke arah titik tengah sendi.
Biomekanika• Merupakan bagian dari segmen spinal posterior selama
transmisi beban. Persentase beban yang dihantarkan ke segmen posterior bergantung pada postur, dan meningkat saat ekstensi.
• Pada spinal normal dan sehat, beban yang ditransmisikan via sendi zygapophyseal sekitar 3-25%, dan meningkat hingga 47% pada sendi degeneratif.
• Sebagai tambahan, sendi tersebut menstabilkan pergerakan saat fleksi dan ekstensi, dan terlibat dalam kinematik rotasional.
• Akibat tingginya tingkat mobilitas dan tekanan yang mempengaruhi, sendi zygapophyseal dapat mengalami perubahan degeneratif.
Etiologi• Penyebab utama nyeri adalah strain berulang dan trauma
yang terakumulasi selama kehidupan pasien.• Sendi zygapophyseal dapat mengalami OA seperti sendi
diarthrosis lainnya.• Perubahan degenerasi mencakup erosi lokal dan difus,
sklerosis tulang subkondral, hipertrofi facet, malalignment apofiseal, sampai pembentukan osteofit.
Gejala• LBP unilateral dan/atau bilateral• Nyeri tekan pada palpasi sendi zygapophyseal atau prosessus
transversal• Tidak ada ciri radikular• Nyeri membaik dengan fleksi• Nyeri saat fleksi lateral, ekstensi, dan rotasi• LBP berkaitan dengan nyeri pada paha
• Penelitian Revel et al, tujuh hal sebagai prediksi facet joint pain: nyeri berkurang dengan berbaring, usia di atas 65 tahun, nyeri tidak memberat dengan: batuk dan bersin, ekstensi, forward flexion, rising from flexion, dan tes ekstensi-rotasi.
Tanda• Tes ketuk processus spinosus positif
Pasien duduk dengan tulang belakang sedikit fleksi, ketuk processus spinosus lumbal dan otot-otot sekitar nyeri lokal : iritasi pada segmen spinal akibat proses degeneratif; nyeri radikular: perubahan patologis pada diskus vertebralis.
• Menurut Wilde et al, 12 indikator penegakan diagnosis: tes injeksi sendi facet positif, nyeri belakang unilateral terlokalisasi, tes blok cabang medial positif, nyeri tekan pada sendi faset atau processus transversus, nyeri kurang menjalar, nyeri berkurang dengan gerakan fleksi, nyeri alih di atas lutut.
Pemeriksaan Radiologi• Foto polos lumbosakral dengan posisi anteroposterior, lateral,
oblique sering dilakukan.• CT scan dan MRI lebih bermanfaat untuk menyingkirkan
diagnosis diferensial lain ataupun apabila sudah terjadi perubahan patologi pada struktur sendi.
Penatalaksanaan• Terapi medikamentosa
NSAID (ibuprofen), muscle relaxant (siklobenzaprin), analgesik opioid (oksikodon), dan antidepresan (amitriptilin).
• Medial branch blocks• Menggunakan anestesi lokal dan/atau steroid.• Nyeri berkurang setelah 12-14 minggu
• Intra-articular injection• Instilasi intraartikular anestesi lokal dan/atau steroid ke
dalam sendi facet dengan panduan fluoroskopi.• Nyeri berkurang setelah 6 bulan.
• Medial branch neurotomy
TERIMA KASIH