PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
BRUNO HORTA ANDRADE
JUNHO 2009
“the most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.”
Willian Osler - The Principles and Practice of Medicine, 1901.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DEFINIÇÃO
Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa
Acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar
< 48 h da admissão
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EPIDEMIOLOGIA
Incidência anual 5 - 12/1000 pop. Adulta<5 anos: 35/100016-59 anos: 6/1000 60 anos: 20/1000 75 anos: 34/1000
Brasil: 2a causa de internação783.480 casos em 2003 (datasus)Taxa de mortalidade de 2,9% nesse ano30.000 óbitos em 2001 (59%: >65 anos)Predomínio no sexo masculino
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INCIDÊNCIA
Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:757-763
7
6
5
4
3
2
1
0
15-39 40-64 > 64
TAXA DE
INCIDÊNCIA
por 1.000 hab.
HOMENS
MULHERESMULHERES
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
Tosse 82%
Febre 78%
Dispnéia 40-90%
Estertores 80%Achados clássicos de
consolidação ao exame físico 30%
Taquipnéia e taquicardia = em torno de 2/3 dos casos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
– Bacteriana
– Fúngica
– Viral
– Parasitária
– Mista
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE BACTERIANA
Comum IncomumStreptococcus pneumoniae Acinetobacter var. anitratusStaphylococcus aureus Actinomyces and Arachnia spp.Haemophilus influenzae Aeromonas hydrophiliaMixed anaerobic bacteria (aspiração) Bacillus spp. Bacteroides spp. Moraxella catarrhalis Fusobacterium spp. Campylobacter fetus Peptostreptococcus spp. Eikenella corrodens Peptococcus spp. Francisella tularensis Prevotella spp. Neisseria meningitidisEnterobacteriaceae Nocardia spp. Escherichia coli Pasteurella multocida Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Enterobacter spp. Pseudomonas sp Serratia spp. Salmonella spp.Legionella spp. Enterococcus faecalis
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE BACTERIANA
Comum IncomumStreptococcus pneumoniae – 17 a 40% Acinetobacter var. anitratusStaphylococcus aureus Actinomyces and Arachnia spp.Haemophilus influenzae Aeromonas hydrophiliaMixed anaerobic bacteria (aspiração) Bacillus spp. Bacteroides spp. Moraxella catarrhalis Fusobacterium spp. Campylobacter fetus Peptostreptococcus spp. Eikenella corrodens Peptococcus spp. Francisella tularensis Prevotella spp. Neisseria meningitidisEnterobacteriaceae Nocardia spp. Escherichia coli Pasteurella multocida Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Enterobacter spp. Pseudomonas sp Serratia spp. Salmonella spp.Legionella spp. Enterococcus faecalis
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
FÚNGICA
Aspergillus spp.
Candida spp.
Coccidioides immitis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Agentes da mucormycosis
Rhizopus spp.
Absidia spp.
Mucor spp.
Cunninghamella spp.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CRIANÇAS
Comum
Respiratory syncytial virus
Parainfluenza virus types 1, 2, 3
Influenza A virusIncomum
Adenovirus types 1, 2, 3, 5
Influenza B virus
Rhinovirus
Coxsackievirus
Echovirus
Measles virus
H5N1Hantavirus
ADULTOSComum
Influenza A virusInfluenza B virusAdenovirus types 4 and 7
Incomum
RhinovirusAdenovirus types 1, 2, 3, 5Enteroviruses Echovirus Coxsackievirus PoliovirusEpstein-Barr virusCytomegalovirusRespiratory syncytial virusVaricella-zoster virusParainfluenza virusMeasles virusHerpes simplex virusHantavirusHuman herpesvirus 6MetapneumovirusCoronavirus (SARS)
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
DiversasRickettsialCoxiella burnetiiRickettsia rickettsiaeMycoplasma and ChlamydiaMycoplasma pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisChlamydophila pneumoniaeMycobacterialMycobacterium tuberculosisNontuberculous mycobacteria
ParasitiáriaAscaris lumbricoidesPneumocystis cariniiStrongyloides stercoralisToxoplasma gondiiParagonimus westermani
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
Patógeno Frequência- não internados -
Frequência- Internados -
Pneumococo 22% 17%
M. pneumoniae 18% 6%
C. pneumoniae 16% 6%
Vírus 10% 7%
H. influenzae 4% ---
Legionella sp rara 4%
ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS FATORES DE RISCO
• BASTONETES GRAM-NEGATIVOSResidência em asilosDoença cardiopulmonar crônica associadaMúltiplas doenças associadasUso recente de antibioticoterapia
• Pseudomonas aeruginosaDoença pulmonar estrutural (bronquiectasias)Corticoterapia prolongada (>10 mg/dia)Uso ATB- largo espectro por + de 7 dias no último
mêsDesnutrição
RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA FATORES DE RISCO
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754
Idade > 65 anosUso de betalactâmico - últimos 3 mesesAlcoolismoMúltiplas doenças associadasDoença ou terapêutica imunossupressoraDesnutriçãoUso crônico de corticóides (> 10mg/dia)Exposição à unidade de cuidado dia
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO
Paciente baixo risco - consultório
RX tórax
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EXAME RADIOLÓGICO
• Confirma a “suspeita” do acometimento• Avalia a extensão da doença• Identifica derrame pleural• Pode sugerir o diagnóstico diferencial
neoplasias, hemorragia, edema neoplasias, hemorragia, edema pulmonar, ICC, processos não-pulmonar, ICC, processos não-infecciosos (vasculites e reações a infecciosos (vasculites e reações a drogas)drogas)
É INSUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOÉ INSUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação
TB; massa?Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural
ESTAFILOCOCCIAConsolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-
dependentes ANAERÓBIOSInfiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais M. pneumoniaeAlterações atípicas bronquiectasias, enfisema, desidratação
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE PISTAS RADIOLÓGICAS
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
• Saturação periférica e gasometria arterial - rotina
• Sorologia para HIV (15-55a)• Uréia – indicador de gravidade• Hemograma• Outros:
PCR – gravidade e resposta tto. glicemia, eletrólitos e transaminases – co-
morbidades
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
• Paciente hospitalizado
• Estudo não invasivo:SimplesBaixo custoPode orientar a terapêutica
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
• Exame da área de maior purulência• < 10 células epiteliais e > 25 PMN – em
pequeno aumentodiplococos gram-positivos: pneumococo
cocobacilos pleomórficos intracitoplasmaticos: H. influenza
• Pesquisa de Baar e fungos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE – CRITÉRIOS DE FINE
ClasseClasse Pontos Mortalidade Pontos Mortalidade % LOCALLOCAL
I - 0.1 Amb.II 70 0.6 Amb.III 71 - 90 2.8 Amb/InternIV 91 - 130 8.2 Intern.V > 130 29.2 Intern.
Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CONDUTA PARA LOCAL DE TRATAMENTO - BTS
- Confusão mental
- Uréia > 7mmol/l
- FR 30
- PAS < 90 e/ou
PAD 60 mmHg
NÃO
Um
presente
Dois ou + presentes
Fatores pré-existentes:•Idade 50 a•Doença crônica ?
NÃO Considerar tratamento ambulatorial
Fatores adicionais:•Pa02 < 60/Sa02 < 92%• Rx: opacidade bilateral/multilobar
Julgamento clínico
Tratamento Hospitalar como PAC não-grave
Tratamento Hospitalar como PAC grave
SIM
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
PROPOSTA SBPT
- Confusão mental
- Uréia > 7mmol/l
- FR 30
- PAS < 90 e/ou
PAD 60 mmHg
C
U
R
B
65 Idade > 65 anos
J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DE PAC GRAVE
Ewig S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102-1108
• CRITÉRIOS MAIORES Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico
• CRITÉRIOS MENORES PAS < 90 mmHg ou PAD < 60mmHg Envolvimento radiológico multilobar PaO2/FiO2 < 250
• Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior.
• ( S : 78%, E : 94%, VPP : 75%, VPN : 95%)
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE TRATAMENTO
AMBULATORIAL Macrolídeo, fluoroquinolona respiratória, betalactâmico• Macrolídeo + Betalactâmico ou Fluoroquinolona:doenças
associadas mas não preenche critérios de internação• Fluoroquinolonas: preferir idosos e-ou comorbidades• P. aspirativa: Betalactâmico com Inib.Betalactamase
INTERNADOS ENFERMARIA: Fluoroquinolona respiratória isolada ou
Betalactâmico (CEFOTAX ou CEFTRIAX) associado a
macrolídeo UTI e-ou risco de Pseudomonas(raro):
AAM antipseudomonas MAIS ciprofloxacina 400 ou Pipe/Tazo ou Carbapenem
Aspirativa: Fluoroquinolona e Clindamicina ou Metronidazol ou Betalactâmico -IB
J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ANTIBIOTICOTERAPIA SBPT 2004
• Resolução clínica rápida
• Melhora RADIOLÓGICA LENTA
2 a 3 semanas em indiv. hígidos
mais lenta em idosos, env. Multilobar, BGN
• Falha terapêutica é a ausência de resposta ou piora clínica em 48-72 horas
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EVOLUÇÃO
• Ambulatoriais e hospitalizados, não-graves, não complicados7 dias
• Pneumonia grave, agente indefinidoProposta: 10 dias14-21 dias:
legionelose, estafilococcia, bastonetes Gram-negativos - suspeitos ou confirmados.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DURAÇÃO DO TRATAMENTO
• ANTI-INFLUENZA• Doença crônica: pulmonar,
cardíaca, renal e hepática
• Diabetes mellitus, imunossupressão por doença ou tratamento, idade superior a 65 anos
• Anual
• Limita a gravidade da doença
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE VACINAÇÃO
• Idade superior a 2 anos, nos pacientes de risco de doença grave
• Não deve ser dada durante gravidez ou durante infecção aguda
• Não revacinar em período inferior a cinco anos
• Menor benefício em menores de 55 anos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE VACINAÇÃO ANTIPNEUMOCÓCICA