PARTICULARITI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N SINDROMUL CONFUZIONAL LA VRSTNIC
Pacienta U.L., 92 ani, IasiMotivele internrii : sindrom confuzional recent instalat cefalee difuz agitaie psihic anxietate valori tensionale moderat crescute (TA=150/90 mmHg)
AP patologice: HTA aterosclerotic la 81 de ani (de 11 ani) IMA anteroseptal, AP postinfarct la 87 de ani policetemia vera rubra la 90 de ani (pentru care s-au practicat flebotomii repetate) sdr. dislipidemic
Medicatia de fond:- Preductal 35 mg 1 cp x 2/zi- Molsidomin cp x 2/zi- Aspenter 75 mg 1 cp/zi- Hidroxiuree 500mg - 1 cp x 3/zi (L,Mi,V)- Carvedilol 6,25 mg - cp x 2/zi- Xanax 0,25 mg - 1 cp/zi
Istoricul bolii
- Debut brusc, cu cteva ore anterior internrii prin stare de agitaie psihic i anxietate. Determinarea TA arta valori moderat crescute (150/90 mmHg)- n evolutie se instaleaz stare confuzional, ceea ce determina internarea
EXAMENUL CLINIC
- nu relev elemente patologice FV 74b/min ritmic TA 150/90 mmHg
DIAGNOSTIC CLINIC DE ETAP
SINDROM CONFUZIONAL AIT ATS sistemic sindromul de hipervscozitate ( policitemia vera)
EXPLORRI PARACLINICE LA INTERNARE
Biologic GR 6.110.000/mm GA 13.900/mm Ht 52,4 % Hb 15,9 g/dl Glicemie 97 mg/dl Ureea 58 mg/dl Creatinina 1,09 mg/dl Ionograma Na 138,6 mmol/l K 4,10 mmol/l CaI 1,21 mmol/l PDF (-) ECG
Evoluie- Datorit supoziiilor de diagnostic, la ora 18.30:- se practic flebotomie 250ml- se administreaz Heparin Sodic 5000U SF 500 ml O2 terapie piv cu Cerebrolizin 5 ml Pentoxifilin f II vitamine n SG 10% 250 ml
Ora 19.30 diminu cianoza extremitatilor anxietate debuteaz dispneea dizartria
Ora 20.00 Accentuarea lor si persistenta valorilor tensionale crescute (TA=175/90 mmHg) determin:
oprirea piv cu SF administrarea Fraxiparina 2850 UI Carvedilol 3,125 mg Amlodipina 5 mg Zeplan 20 mg Preductal 1 tb Xanax 0,25 mgEvoluia ridic suspiciunea unui AVC embolic!
Ora 20.30. Consultul neurologic opiniaz pentru continuarea terapiei cu anticoagulante i vasodilatatoare cerebrale.A doua zi de sptitalizare:Stare generala ameliorat Diminuarea dizartrieiSe administreaz Cerebrolizin 20 ml in SG 10% 250 ml.Fraxiparina 2850 UI
Examenul CT infirma AVC embolic recent
A V-a zi de spitalizare ora 23.30 Dup eforturi fizice obinuite (mers) pacienta acuz: dureri abdominale colicative n fosa iliac stng i hipogastru. Clinic: formaiune dureroas n fosa iliac stng, de consisten renitent
Echografia abdominal ridic suspiciunea unui hematom n teaca muchiului psoas, fapt pentru care s-a ntrerupt administrarea Fraxiparinei i s-a iniiat tratament cu Etamsilat f III Adrenostazin f II Tramadol 30 mg.
+ repaus la pat!
Evoluie favorabil spre retrocedare
DIAGNOSTIC
Hematom de psoas n remisiune (iatrogen)Sindrom confuzional (de cauz neprecizat)HTA ateroscleroticPolicitemia vera rubra Cardiopatie ischemica cronic
La vrstnic, sindromul confuzional poate avea numeroase i variate cauze :
Afeciuni neurologice Afeciuni sistemice Afeciuni psihiatrice Iatrogenia
Afeciuni neurologice vasculare: - AVC embolic/hemoragic - AIT - encefalopatia hipertensiv - ATS cerebral - infarcte cerebrale multiple - vasculite: lupus eritematos sistemic, periarterita nodoas - embolie gazoasa. corticale : - tumori cerbrale primare/secundare - infecii(meningite, encefalite, abcese multiple, leucoencefalita multifocal progresiv) - hidrocefalia - hematoame copresive subarahnoidiene - epilepsie - demene senile
Sindromul confuzional de cauz neurologic asociaz tulburri ale funciei cognitive, cu sau fr semne de focalizare neurologicsemne de focalizare: hemipareza - n AVC redoarea cefei - n meningite/hemoragii subarahnoidiene tulburri de mers - n hidrocefalieatingerile neurologice difuze fr semne de focalizare encefalite vasculite ale vaselor mici confuziile epileptice
Demenele senile debuteaz n 30 % din cazuri cu sindrom confuzional acut
Afeciunile sistemice nsoite de stare confuzional: sindrom de hipervscozitate ( ex. policitemia vera rubra)hipoglicemiehipoxie de cauz: - pulmonar (TEP, EP senil) - cardiac (IC, IMA, EBSA)encefalopatii metabolice (cetoacidoza diabetic, IRA/IRC, insuficiena hepatic; tulburri ale echilibrului hidro-electrolitic; boli metabolice ereditare - porfiria, leucodistrofia metacromatic, citopatia mitocondrial) afeciuni endocrinologice (hipo/hiperfuncie tiroidian, paratiroidian, suprarenal) carene vitaminice (tiamin-encefalopatia Wernicke, acid nicotinic - pelagra, deficit de vitamina B12) intoxicaii (CO, toxine organice, metale grele, alcool)
Afeciunile psihiatrice ce se manifest prin sindrom confuzional acut
anxietatea/depresia extremstarea maniacal acutschizofrenia strile acute de fug
Iatrogeniatratamente medicamentoasemetode invazive de investigaie/tratament
a devenit o cauz frecvent de sindrom confuzional la vrstnic, dat fiind statusul psiho-emoional i compliana la tratament a batrnilor, dar i datorit erorilor medicale.
PARTICULARITATEA CAZULUI
Iatrogenie? Apariia dizartriei i a dezorientrii temporo - spaiale dup flebotomie a ridicat problema unui efect secundar: volum sanguin circulant eficace irigarea i oxigenarea cerebral2. Secundar Hidroxiureei efecte secundare neurologice:- cefalee- ameeli- dezorientare- halucinaii- convulsii
Ipoteza de AVC embolic a impus terapia anticoagulantHematomul de psoasrisc inevitabil, asumatapartine patologiei de actiuneRiscul neadministrarii anticoagulantelor ar fi fost mai mare : tromboz venoas profund extinderea AVC trombembolic trombembolism pulmonar