Le DIABETE GESTATIONNEL
Nouvelles recommandations de l’IDF
2009
MIMOUNI-ZERGUINI.S.
Service de Diabétologie;C.H.U Mustapha
Congrès de la SADIAB
Alger 14-16 Mai 2010
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INTRODUCTION
• Э Continuum entre les valeurs des glycémies maternelles et le devenir foeto-maternel ( Serner Toronto Tri Hospital2000)
• Faute d’identification et de traitement, l’HG durant la grossesse entraine des complications maternelles et fœtales telles:
• les décès, les malformations, développement anormaux (RCIU ou Macrosomie)
• Une prise en charge adéquate: diminution de la morbi-mortalité foeto-maternelle
O.Langer ; intensified vs conventional management of GDM; Am.J.Obst Gynecol1994 Langer; The consequence of not treating; Am Jobstet Gynecol 2005)
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PROGRES/ PROJECTION
Depuis 2005, des Guidelines ont été publiés au R.U.
Canada…(IDF 2005, CAD 2008…)
Ils ont été révisés surtout depuis l’étude HAPO
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome; NEJM 2008):
cpc FM à partir GAJ> 0,95 g/l : X 4 -6 la macrosomie.
Afin d’élaborer les nouvelles recommandations, un comité
d’experts (IADPSGroup Consensus Panel) est sollicité.
3 Problèmes du DG: Morbi-mortalité FM
Risque de développer DS de mère
risque pour fœtus lui-même de Tb métabol.
Risque de developpement d’un DS de mère
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LE DIABETE GESTATIONNEL
DEFINITION:
C’est un trouble de la tolérance glucidique,
conduisant à une hyperglycémie de
sévérité variable, découvert pour la 1ère fois
au cours de la grossesse et quels que
soient le traitement et l’évolution dans le
post partum. (OMS ADA Diabetes Care2009).
Prévalence < 10% de l’ensemble des grossesses
selon les pays.
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BUTS des RECOMMANDATIONS
Identification des femmes pour qui le problème est nouveau
Aider celles-ci ainsi que celles déjà connues comme
diabétiques à mener à bien leur grossesse par la naissance
d’un enfant vivant et bien portant.
BeischerNA,Identification and TRt of GDM can reduce perinatal morbidityAustNZ J
Obstet Gynaecol1996;36:239-47.
Drexel H,Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in GDM.
Diabetes Care 1988; 11:761-8.
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AVANT LA GROSSESSE Pour toutes les femmes en âge de procréer :
( avec ATCD /DG, IGT , IFG … )
1. Identifier la possibilité d’une grossesse par question à chaque occasion.
2. Proposer une contraception, si besoin, choisie en fonction du cas.
3. Prévoir PEC pré conceptionelle à toutes les femmes identifiées comme susceptibles de faire une grossesse.
4. Les Conseiller déjà sur la PEC de leur grossesse, ses risques et comment les minimiser.
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DURANT LA GROSSESSE
Surtout celles avec ATCD /DG, IGT , IFG … )
Dépister une anomalie du métabolisme glucidique le
plus tôt possible
L’Inclure dans le bilan systématique de la grossesse
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Pour toutes les femmes enceintes
Une HGPO en 1 temps est conseillée
Entre 26 et 28 SA (IDF 2009)
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COMMENT DEPISTER LE DIABETE
GESTATIONNEL?
Dépistage Universel de toutes les femmes
enceintes
Ou
Dépistage Sélectif (ciblé) sur population à risque
de diabète sur la base de l’existence de facteurs de
risques établis.
Dépistage Sélectif
(Fortement recommandé selon IDF 2009)
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Quels sont les FDR DU D.G.
ATCD familiaux de DT2
ATCD obstétricaux
Obésité
Age maternel > 35 ans
SOPK
Poids de naissance
Multiparité
DG antérieur Macrosomie
HTA gravidique
MFIU Malformations congénitales
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FRÉQUENCE DES FACTEURS DE RISQUE
Selon un degré de Significativité décroissant
s.Mimouni-Zerguini et coll. Med.Mal.Met. N6. Déc 2009
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Méthodes de dépistage
Les différentes méthodes se valent c’est une
question de choix et de moyens.
•Méthode en 1 temps:
HGPO directement ( recommandée par IDF 2009)
•Méthode en 2 temps:
1. Sélectionner les patientes par : 1 test de
O’Sullivan: 50 gr glucose
2. (> 1,30 g/l) faire HGPO
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Devant Femme Enceinte à risque de Diabète
ATCD de DG, Macrosomie fœtale….
HGPO dès Dg de grossesse
Normal Anormal
Normal
Diabète
Gestationnel
Anormal
refaire à 26-28 SA
La refaire à 32 SA
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Modalités de l’HGPO
O’Sullivan
et Mahan
Carpenter et
Coustan
OMS
Charge en
glucose
100 gr 100 gr 75 gr
Temps
0 0,90 95 1, 26
H 1 165 180
H 2 145 155 > 1,40
H 3 125 140
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Diabète et grossesse: de quel diabète s’agit t-il ?
Diabète gestationnel vrai
Diabète Type Mody : mutation génétique
enzymatique
Diabète de type 2 pré existant méconnu jusqu’alors
Э cpc dégén. (F.O.), HbA1c
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Adaptation métabolique gravidique
1) L’anabolisme facilité en 1ère partie de grossesse (hypo)
2) Catabolisme privilégié à la 2ème partie de la grossesse
Mécanismes et Conséquences: L’ I.Résistance Sécrétions placentaires (HPL, cortisol, Pg, E2, leptine,
TNFα
Insulino-résistance progressive dont la conséquence est :
- Hyperinsulinisme d’adaptation ayant pour objectif :
- L’Equilibre glycémique maternel
- L’Equilibre glycémique fœtal
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Conséquences maternelles de
l’hyperglycémie
Perturbations métaboliques / besoins accrus Alternances hyper/hypoglycémies.
Aggravation des complications vasculaires si Э :
• MicroA: R.D, N,D,
• MacroA: HTA, Toxémie Gravidique. Infections plus fréquentes. Urin, Vulvo-vagin. Accouchement dystocique/ macrosomie/déséquilibre
glycémique, césarienne.
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Toxémie gravidique
HTA avec protéinurie: différente de l’HTA pré-
gravidique ou non isolée.
Fait partie du sd métabolique dont elle partage les
autres troubles
obésité
Insulinorésistance
Très fréquente dans SOPK, DG 30 % vs 12 % pop.
Pré eclampsie des anglosaxons
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Toxémie gravidique
Problème majeur indépendant de l’équilibre glycémique
Risque de SF chronique, de SF aigue voire de
MIU : principale cause de sauvetage fœtale
Surveillance de TA, protéinurie, glycémie, Echo Doppler.
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Mortalité fœtale:
malformations congénitales léthales
Malformations cardiaques: Hypertrophie septale,
CIV, valvulopathies.
Accidents cardio-respiratoires
Conséquences fœtales de l’hyperglycémie
durant la grossesse
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Conséquences fœtales l’hyperglycémie
• Macrosomie fœtale: Hyperinsulinisme Fœtal du à
l’hyperglycémie maternelle
• Complications métaboliques fœtales:
hypoglycémie, hyperglycémie, cétose.
Prématurité, hypotrophie (pb vasc: tb des
échanges Foeto-placentaires)
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Conséquences néo-natales: à l’accouchement
Souffrance fœtale
-Maladies des membranes hyalines: Détresse respiratoire
Traumatisme obstétrical
-Dystocie des épaules, plexus brachial, fracture claviculaire: Macrosomie fœtale RR x 2-3
Après la naissance: le colosse aux pieds d’argile
- Désordres Métaboliques: hypoglycémie, hypocalcémie et autre
troubles métaboliques: sevrage brutal du fœtus
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PEC Précoce/Equilibre glycémique
-Régime diététique: 2000 Kcal/jour divisé en 3 repas et
2 collations; Glucides à IG bas;
- obèse: ↓<30% évite la cétose de jeun
- Exercice physique* marche, natation.. Gym. douce
- Education diabétologique
- *Jovanovic 1991, ACOG Commitee 2002;
-Moses RG et al;Can a low GID reduce the need for insulin in GDM? Diabetes Care 2009.
Gavard JA, Effect of exercise on pregnancy outcomes, Clinical Obstetrics and Gynecol 2008
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Insulinothérapie
- Insulines humaines + NPH ou Analogues rapides
(Aspart)
-Nécessaire si objectifs non atteints.
- Adaptation progressive des doses.
- Titration par palier de 8 à 15 jours après
- selon l’ASG.
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Place de certains Anti- diabétiques
oraux dans le DG
Les inhibiteurs alpha- glucosidase pourraient aider
La Metformine serait interéssante dans le DG surtout si
Э facteurs de risque.
Les femmes DT2 sous biguanides déjà pas d’effet
tératogène Mais pas d’AMM
Les sulfamides (Glibenclamide) sont donnés parfois
Les glitazones sont formellement C-I
Balani; pregnancy outcomes in metformin treated GDM; Diabetologia 2008
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Médicaments INTERDITS durant la grossesse
Vérifier une prise de Médic interdite/ grossesse.
Pour diabète: Sulfamides, Metformine….
Pour HTA: IEC*, ARA II.
Pour dyslipidémie: statines, fibrates.
Cooper WO, Major congenital malformations after 1 trimester
exposure to ACE inhibitors NEJM 2006
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Quels objectifs glycémiques ?
Recommandations des Workshop Internationaux
Glycémie à jeun < 0,95g/l
G post prandiale ( 1 H) < 1,4g/l
G post prandiale ( 2 H) < 1,2 g/l
Metzger BE, Buchanan TA; recommendations of 5th International
Workshop Conference;Diabetes Care 2007)
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CONTRÔLE BIOLOGIQUE
HbA1c utilisée comme moyen de contrôle
sauf anémie ( FNS )/ mois.
l’Objectif: < 6% est acceptable et même moins
Ajuster la dose d’insuline en fonction de ASG,
HbA1c, Hypoglycémies
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Auto Surveillance glycémique :
Contrôle/glycémie capillaire
Initiation à l’ auto-surveillance glycémique: Par cycles glycémiques
o Glycémies pré prandiales et post-prandiales au moins 4 x jour; à jeun et 1 après chaque repas
Fructosamine / 2semaines.
Le DG est 1 indication de la Fructosamine car l’évaluation est courte mais peu pratiquée.
Jovanovic L. The role of continuous glucose monitoring in GDM; Diabetes Technol Ther 2000.
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Le Post Partum
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PEC dans le Post Partum
ARRET DE L’INSULINE DES LA DELIVRANCE
RENFORCEMENT DES CONSEILS / RHD +++
Conseiller l’allaitement*: effet bénefique nutritionnel et
immunologique et ↓ obésité/ enfant
Contraception adaptée
Gunderson EP, Breastfeeding after GDM: subsequent obesity and T2D in
women and their offsprings. Diabetes Crae 2007.
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Evaluation du Diabète Gestationnel
GAJ/
HGPO dès 6 Semaines PostPartum
Normale Anormale
Diabète
Conseils MHD,
risk récidive DG
risk DS
La refaire / 1 à 3 ans
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En cas de Diabète persistant
Mise sous MHD
Trt oral (ADO) : metformine, même en cas
d’allaitement.* (transfert < 0,4%)
statine, IEC, ARAII, Ica: non.
Hale TW, Transfert of metformin into human milk, Diabetologia2002
diététique
Exercice physique
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Guidelines ADA 04/ 2010
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Guidelines ADA 04/ 2010
Haut risque: si э FDR :
test dès début grossesse
Normal : refaire à 24-28 semaines Am
risque moyen:
test à 24-28 semaines Am.
Faible risque:
test inutile
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Faible risque
Faible risque:
test inutile
Catégorie de femme:
< 25ans,
Pds N avant Grossesse
pas d’ATCD familiaux de diabète
pas d’ATCD anomalie glycémique antérieure
pas d’ATCD Obstétricaux
issu groupe ethnique à faible risque
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Dépistage /ADA 2010
En une étape :HGPO( surtout ds pop à haut risque)
En deux étapes: Test O’Sullivan
o Si > 1,30 g/l: HGPO à 100 gr
o 2 valeurs > = Diabète gestationnel
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POST PARTUM/ADA 2010
GAJ/
HGPO (75gr)dès 6 Semaines PostPartum
Normale Anormale
Diabète
Conseils MHD,
risk récidive DG
risk DS
La refaire / 3 ans
IGT
La refaire à1 an
TRT
MHD, Pds, éviter les méd
hyperglycém (cortic, OP)
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CONCLUSION
Une PEC multidisciplinaire est seule garante de l’évolution
favorable de cette GHR. Le diabète gestationnel doit être :
- dépisté: précocément, afin d’assurer un équilibre glycémique
optimal
- selon les recommandations internationales (IDF, OMS).
- Controlée: afin d’éviter l’apparition des cpc métaboliques
graves.
- Suivie: par 1 diabétologue de même qu’1 gynécologue puis 1
néo-natologiste est impérative. afin d’assurer un déroulement
normal de la grossesse et de l’accouchement et de limiter les
complications périnatales.
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Merci de votre attention