QUERATOCONODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TERESA MARÍA LUPIÓN DURÁNRESIDENTE SEGUNDO AÑO OFTALMOLOGÍAHOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA
Condición degenerativa axial, ectásica, noinflamatoria, progresiva, bilateral (asimétrica) de laCÓRNEA (forma cónica)
Adelgazamiento estromal central/paracentral conprotrusión apical (inferotemporal + frec)
Factores: genéticos (posible AD penetranciaincompleta), climáticos (fríos y secos), ROS (frotarseojos, UV, atopia, LC mal ajustadas…)
CONCEPTO
Asociaciones: Down, Turner, Ehlers-Danlos, Marfan, atopia,
osteogénesis imperfecta, amaurosis congénita de Leber,prolapso mitral…
Oculares: QC vernal, retinosis pigmentaria, esclera azul,aniridia, ectopia lentis…
Complicación: hydrops (tto no qx)
Paciente tipo: varón/mujer joven (inicio: pubertad)con astigmatismo miópico irregular progresivo
CONCEPTO
CLÍNICA
HISTÉRESIS CORNEAL
MICROSCOPÍA CONFOCAL
MICROSCOPÍA ESPECULAR
QUERATOSCOPIA Y FOTOQUERATOSCOPIA (desuso)
ESPESOR EPITELIAL (OCT)
TOPOGRAFÍA CORNEAL (el más sensible)
DIAGNÓSTICO
Reflejo en gota de aceite (oftalmoscopia directa). Precoz
Reflejo en tijeras (retinoscopia). Precoz
Signo de Munson. Moderado-grave
Signo de Rizzuti. Moderado-grave
BMC: Adelgazamiento corneal. Precoz Estrías de Vogt (líneas de estrés). Precoz Anillo de Fleischer. Tardío Cicatrices estromales anteriores. Tardío
HALLAZGOS CLÍNICOS
REFLEJO EN GOTADE ACEITE
SIGNO DE MUNSON
SIGNO DE RIZZUTI ANILLO DE FLEISCHER
ADELGAZAMIENTOCORNEAL
CICATRIZ ESTROMAL ANTERIOR
ESTRÍAS DE VOGT
Córnea es VISCOELÁSTICA: Matriz: viscosidad Fibras de colágeno: elasticidad
HISTÉRESIS: presión de aplanación diferencial córneacomprimida-retorno a posición normal. Amortiguaciónviscosa
Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y CorVis ST: midenpropiedades biomecánicas de la córnea. Aplanamientodinámico bidireccional
Utilidades: diagnóstico precoz queratocono, mejorcorrección PIO y predicción ectasias postLASIK
HISTÉRESIS CORNEAL
Parámetros principales:
Histéresis Corneal (HC). Normal: 12 mm Hg. Viscoelasticidad
Factor de Resistencia Corneal (FRC). Normal: 12 mm Hg. Resistencia a la deformación
Ambos prácticamente independientes de paquimetría. HC independiente de curvatura corneal, astigmatismo, AV y longitud axial ocular
Queratocono: valores HC y FRC disminuidos
HISTÉRESIS CORNEAL
Tiempo - segundos
NORMAL
QUERATOCONO
HISTÉRESIS
HISTÉRESIS
MICROSCOPÍA CONFOCAL
Adelgazamiento estromal, nervios subbasalesprominentes, mayor hazeestromal, menor densidad queratinocitos, pleomorfismo, mayor densidad endotelial… No específicos.
MICROSCOPÍA ESPECULAR
Aumento del polimegatismo ypleomorfismo y disminución dela hexagonalidad
Epitelio regulariza la córnea, cambiando su espesorpara cubrir defectos estromales en condicionesnormales
Diagnóstico de QC incipiente:
Adelgazamiento epitelial en ápex del QC (inferotemporal)
Aumento espesor epitelial superonasal
ESPESOR EPITELIAL
Topografía de elevación: GOLD STANDARD (métodomás sensible). Cara anterior (poder refractivo) yposterior (biomecánica) corneal. NO deriva decurvatura corneal
Alteraciones tempranas QC: cara posterior corneal
Diagnóstico QC: combinación de mapas Elevación caras anterior y posterior
Queratométrico: sospechar QC si K>46D, índice I-S >3D,patrón en lazo roto si desviación >20º del eje. Mejortangencial
Paquimétrico: sospechar si diferencia centro-periferia<30/>100 micras en el círculo de 7mm
TOPOGRAFÍA CORNEAL
Sospecha:
Punto más elevado inferotemporal
Diferencia astigmatismo >1D entre ambos ojos
CORRESPONDENCIA ÁREAS SOBRE BFS EN MAPASELEVACIÓN ANT Y POST (más si coinciden con punto demenor paquimetría)
Belin-Ambrosio (Oculus Pentacam): diagnóstico QCtemprano o subclínico
TOPOGRAFÍA CORNEAL
ENANTIOMORFISMO
Morfológicos: cono en pezón, oval o globular. Mapatangencial
Topográficos: elevación (Best Fit Sphere),paquimétrico (cónico; campana: DMP), curvatura(sagital)
Topografías irregulares:
CLASIFICACIÓN Y PATRONES
Vortex Smiling face
CRITERIOS TOPOGRÁFICOS
Algo de solapamiento
Grado 4: el más severo
CLASIFICACIÓN KRUMEICH
Subclínica, NO es una variante de QC
Dco QC: clínica apoyada por topografía
Dco Forma Fruste: topografía
Principal FR de ectasia postLASIK
Definiciones (no criterios concretos):
Córnea normal sin FR, con posibilidad de ectasiapostláser (adelfo QC o historia familiar +)
Córnea anormal con topografía y/o histéresis alterada
FORMA FRUSTE
TRATAMIENTO QUERATOCONO
NO INTERVENCIONISTA
Gafas
Lentes de contacto
INTERVENCIONISTA
Anillos estromales corneales
Cross linking corneal
LIOs refractivas/ lentes fáquicas (no tratan el QC)
DALK (Deep Anterior LamellarKeratoplasty)
Queratoplastia penetrante
Combinaciones
TRATAMIENTO NO INTERVENCIONISTA
GAFAS
Estadíos iniciales
Astigmatismo regular oirregular leve
Moderado: si estable y calidadde visión y AV razonables
LENTES DE CONTACTO
Si cilindro >4D e intoleranciavisual
Regularizan superficie corneal
Rígidas, permeables al gas ohíbridas, piggyback, escleralespermeables al gas
Papel diagnóstico:ambliopía/aberraciones altoorden
Segmentos anulares de polimetilmetacritato (PMMA)biocompatible
Regularizan spf, corrigen algo de refracción, RETRASANTRASPLANTE, hacen tolerables las LC
Aplanan centro y dan soporte a córnea ectásica. Reversibles
Implante en el eje más curvo. Efecto en spf anterior corneal
Mayor aplanamiento: anillo más largo, más grueso y más lejano alcentro corneal
Anillo en el círculo de: 5 mm: Ferrara y Keraring. Astigmatismo 7 mm: INTACs. Miopía 6 mm: disminuyen halos. Mejor efecto sobre miopía y astigmatismo
ANILLOS CORNEALES
CONDICIONES
Paquimetría >/= 350 micras
Kmáx < 60D
Error refractivo < 6D
Córnea clara (no estrías Vogt ni cicatrices)
CONTRAINDICACIONES
Alta expectativa visual
Enfermedades autoinmunes, del colágeno o ID
Embarazo y lactancia
Kmáx > 65D
Eye rubbing (más en Down, Leber, atopia, floppy eyelid,LC)
Defectos epiteliales
Perforación
Migración
Mala colocación
Queratitis infecciosa
Descentramiento
Pobre resultado refractivo
Aberraciones ópticas
Halos nocturnos
COMPLICACIONES
Fotopolimerización 2/3 anteriores estroma: creación depuentes estables entre fibras colágeno
Desepitelizar (también transepitelial) + riboflavina(iso/hipoosmolar)+ luz UV 370nm (longitud onda) 30’
Aumenta estabilidad mecánica/bioquímica corneal + frenaprogresión QC + retrasa/evita queratoplastia
Resultados: estabilidad corneal 48 meses, haze (6 meses),Kmáx aumenta 1-2D, MAVC +1-2 líneas
CROSS-LINKING CORNEAL
INDICACIONES
Progresión preoperatoria: al menos uno de:
Cambio de Kmáx >1D
Adelgazamiento >30micras
Aumento astigmatismo topográfico>1dp
< 20 años*
DMP
Estabilizar/ preparar córnea con KC antes de PRK
Forma Fruste previa PRK
Ectasia corneal postcirugía refractiva
Deformación corneal tras queratotomía radial
No refractivas: bullosa y queratitis infecciosa
CONTRAINDICACIONES
Espesor < 400 micras
Kmáx > 60D
Expectativas visuales altas
Problemas de cicatrización epitelial
Queratitis herpética previa
Problema de melting corneal (ej: AR)
Embarazo
Frotamiento crónico de ojos
Cicatrices corneales
LIO SIN extracción del cristalino
NO corrigen córnea, sí refracción (si estable)
Dos localizaciones: Cámara anterior: apoyadas en ángulo o en iris
Cámara posterior: delante del cristalino
Indicaciones: Estable + EE > -6D + MAVC razonable: IORLs o anillo +
IORLs
Inestable + EE > -6D + MAVC mala: CxL + anillo o CxL +anillo + IORLs
Condiciones: CA > 2,8mm + estabilidad refractiva +blanco-blanco > 11mm
LENTES FÁQUICAS (IORLs)
LENTES FÁQUICAS
CONTRAINDICACIONES
Miopía no axial Esclerosis nuclear/ catarata en
evolución Historia de uveítis Sinequias anteriores o posteriores Distrofia corneal Glaucoma o PIO > 20 mm Hg Patología segmento anterior DR personal o familiar Diabetes
COMPLICACIONES
DESCOMPENSACIÓN ENDOT. EMC Descentramiento, migración… Aumento PIO Endoftalmitis y uveítis …
Tempranas: diseño de la LIO. Tardías: interacción LIO-ojo
DALK
INDICACIONES
Deep Anterior Lamellar Keratoplasty
Ventajas:
Mejora estabilidad mecánica de la córnea
Evita rechazo endotelial
Disminuye probabilidad dehiscencia sutura y astigmatismo iatrogénico
Menor pérdida endotelial y aumento de PIO
Cicatrices corneales anteriores
QC avanzado con líneas de estrés y córnea clara
Kmáx > 65D
Mínima paquimetría < 350 micras
Error refractivo muy alto (esfera y/o cilindro > -6D)
10-25% pacientes progresan a imposible rehabilitación visual (más en <20 años, paquimetría mínima < 400 micras y/o queratometría >/= 60 D)
NO necesaria compatibilidad
Indicación: enfermedad progresiva avanzada con cicatrización cornealo fallo otras técnicas
Complicaciones: rechazo, recidiva, astigm. iatrogénico, pérdida c.endoteliales, efectos de corticoides crónicos…
50% necesitan LC/qx refractiva posterior
Recuperación visual al año (posible quitar puntos)
QUERATOPLASTIA PENETRANTE
Quitar LC 2 semanas antes de valorar QC
Topografía con imágenes Scheimpflug
Progresión: seguimiento (Hº familiar importante). Más enjóvenes y mujeres fértiles y paquimetrías menores
Córneas no transparentes: QP penetrante. Líneas de estréspero transparencia: DALK
Parámetros: sexo, edad, progresión, error refractivo, AVc/ssc c/s estenopeico (probar MAVC con lentes permeablesal gas si posible), tolerancia a LC, Kmáx y espesor corneal
MANEJO INTEGRAL
Kmáx
Espesorcorneal
EquivalenteEsférico
MAVC
MUCHASGRACIAS