Pancreatite hereditária: como rastrear câncer de pâncreas nestes pacientes?
Orientador: Octavio Barroso Residente: Fernando Castro
Sessão do Serviço de Gastroenterologia
Objetivos da apresentação
Relatar caso clínico real;
Revisar a literatura sobre o tema;
Discutir condutas.
Relato do caso
Identificação: MACC, 37 anos, sexo masculino, branco, motorista, natural e residente do RJ, divorciado
Queixa principal: “dor na barriga há 6 dias”
Relato do caso
HDA: paciente portador de pancreatite crônica hereditária iniciou, 6 dias antes de procurar o serviço de emergência médica, quadro de dor abdominal tipo cólica associada a náuseas. A dor era de forte intensidade, em andar superior de abdome, sem irradiação e refratária a utilização de analgésicos comuns. Na emergência, previamente a internação no andar, necessitou de morfina venosa regular para alcançar controle álgico.
Relato do caso
Anamnese dirigida:
Assintomático há 1 ano e meio → último episódio de pancreatite aguda
Nega febre, colúria, acolia fecal e emagrecimento
Nega diarreia
Relato do caso
História patológica pregressa (HPP):
Pancreatite crônica familiar diagnosticada em 2007 → acidente automobilístico
TC de abdome (externa ao HUCFF) → pâncreas heterogêneo com calcificações difusas
Agudizações prévias em 2010 e 2013
Dores epigástricas na adolescência tratadas como “gastrite”
Relato do caso
História patológica pregressa (HPP):
Pancreatite crônica hereditária → análise genética em 2014
DRGE erosiva leve e HAS
Cirurgia no fêmur E aos 5 anos
Nega alergias e transfusões
Relato do caso
Medicações de uso habitual:
Pantoprazol 40mg em jejum
Losartana 50mg pela manhã
Anlodipino 5mg pela manhã
Dipirona e escapolamina SOS
Relato do caso
História da família:
Mãe com pancreatite crônica e HAS
07 outros familiares com pancreatite
dois filhos saudáveis
Relato do caso
Ao exame:
Acordado, lúcido e orientado, hipohidratado2+/4+, normocorado, anictérico, acianótico e adotando posição antálgica no leito
PA 160x98mmHg FC 101bpm FR 16 irpm SatO₂98%
ACV RCR 2T BNF, sem sopros
AR MVUA sem RA
ABD distendido, peristalse reduzida, doloroso a palpação profunda em epigastro
MMII sem edemas, pulsos palpáveis
Relato do caso
Exames laboratoriais e de imagem
Data 18/05/2015
Amilase 58
Lipase 348 (↑)
Leucócitos 11.900
Hb/Hct 12,9/39,0%
Ca 9,0
Cr/Ur 1,1/28
PCRt 281 (↑)
Relato do caso
Como a doença se comporta??
E agora??? Qual a proposta atual??
Como realizar rastreio de
câncer nesses pacientes??
Relato do caso
Como a doença se comporta??
E agora??? Qual a proposta atual??
Como realizar rastreio de
câncer nesses pacientes??
Pancreatite Hereditária
Em 1952 → Comfort e Steinberg → pancreatite crônica pode ocorrer cumulatimente em certas famílias → base genética?
Fonte: Comfort MW, Steinberg AG. Pedigree of a family with hereditary chronic relapsing pancreatitis. Gastroenterology1952, 21:54-63.
Testes genéticos?
Diagnóstico prenatal
Diagnóstico de sintomáticos
Farmacogenética
Rastreio carreadores e
recém-nascidos
Fonte: Ooi, CY; et al. Genetic Testing in Pancreatitis. Gastroenterology 2010;138:2202–2206.
Pancreatite Hereditária
Definição → doença autossômica dominante com penetrância de até 80%
Etiologia → mutação no gene PRSSI (codificação do tripsinogênio catiônico)
R122H, N29I, N29T, A16V, D22G, K23R, R122C
Outros genes associados: PRSS2 (tripsinogênio aniônico),
SPINK1 (serina inibidora de protease Kazal tipo 1) e CFTR (regulador de condutância
transmembrana da fibrose cística)
Fonte: Rosendahl J; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Orphanet Journal of Rare Diseases2007, 2:1. 1750-1172.
Pancreatite Hereditária
Associações das pancreatites crônicas idiopática e hereditária com fatores ambientais
Fonte: Teich N, Rosendahl J, Toth M et al. Mutations of human cationic trypsinogen and chronic pancreatitis. Hum Mutat 2006;27:721–730.
Pancreatite alcóolica
Pancreatite crônica tropical
Pancreatite idiopática
Pancreatite hereditária
Pancreatite Hereditária
Mecanismo etiológico
Fonte: Witt H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis.Gut2003;52(Suppl II): ii34–ii41
Pancreatite Hereditária
Critérios diagnósticos:
I. Ausência de outras etiologias identificáveis
II. Dois parentes de 1º grau com pancreatite crônica
III. Três ou mais parentes de 2º grau com pancreatite crônica
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
Manifestações clínicas → similares às de pacientes com pancreatite crônica alcóolica
principais diferenças: idade de início e progressão mais lenta
Achados morfológicos e laboratoriais semelhantes aos de outras causas de pancreatite crônica
↑ risco de câncer → até 50x maior
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
Pacientes a serem rastreados:
I. Casos de pancreatite aguda recorrente não explicada com história familiar positiva
II. Casos de pancreatite crônica não explicada com história familiar positiva
III. Casos de pancreatite crônica não explicada sem história familiar positiva, após exclusão de outras causas
IV. Casos de pancreatite aguda não explicada
em crianças
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
Aspectos relevantes do teste:
I. Centros de aconselhamento
II. Termo de consentimento
III. Custo de seguros e dificuldades de emprego
IV. Não prediz desenvolvimento, tempo para desenvolver ou muda o tratamento
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
Manejo:
I. Similar ao de outros pacientes com pancreatites crônicas → controle álgico, reposição de enzimas pancreáticas, insulinização conforme recomendações para o diabetes
II. Evitar consumo de álcool e interromper tabagismo
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
Manejo:
III. Avaliação de cirurgia ou tratamento endoscópico na presença de dor crônica associada a dilatação de ducto principal
IV. Tratamento endoscópico pode ser efetivo em casos de: manejo de pedras, estenoses, acesso e drenagem do ducto principal, estenoses biliares e pseudocistos
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008. Nguyen-Tang T, et al. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis, timing, duration and type of intervention. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 281e298
Relato do caso
Dieta zero + analgesia + hidratação vigorosa
Evoluiu com queda de parâmetros inflamatórios e sem queixas álgicas → tolerou bem reintrodução e progressão de dieta (iniciada 48h após a internação)
Solicitada CPRE → cálculos no ducto de Wirsung + dilatação a montante
Relato do caso
Solicitado parecer a cirurgia geral → Dr Daniel Flores
indicada abordagem cirúrgica em um segundo momento
Alta hospitalar com orientações de retorno para consulta a cirurgia geral e a gastroenterologia
Relato do caso
Como a doença se comporta??
E agora??? Qual a proposta atual??
Como realizar rastreio de
câncer nesses pacientes??
Rastreio de câncer de pâncreas
Rastreio populacional não está indicado
Rastrear pacientes de alto risco pode propiciar detecção precoce e tratamento curativo
Opções de tratamento
Sensibilidade e especificidade
Fonte: G.H. Sakorafas et al. Individuals at high-risk for pancreatic cancer development: Management options and the role of surgery. Surgical Oncology 21 (2012) e49ee58
Rastreio de câncer de pâncreas
Fonte: Sakorafas, G.H.; et al. Individuals at high-risk for pancreatic cancer development: Management options and the role of surgery. Surgical Oncology 21 (2012) e49ee58
Rastreio de câncer de pâncreas
Ressonância foi custoefetiva Fonte: Bruenderman, A; et al. A cost analysis of a pancreatic cancer screening protocol in high-risk populations. The American Journal of Surgery, Vol-,No-, -2015.
Relato do caso
Avaliar a solicitação de ressonância ou outro método com as equipes assistentes
Seguirá acompanhamento ambulatorial
Agradecimento
Dr. Márcio Dytz
Professora Tania Ortiga → laboratório de Endocrinologia Translacional no CCS
Dra. Marcia Ferreira Pinto