SINDROMES SINDROMES CORONARIOS AGUDOSCORONARIOS AGUDOS
MANEJO ACTUALMANEJO ACTUAL
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 22
SCASCA
IAM CON SDSTIAM CON SDST IAM SIN SDST/ ANGINA INESTABLEIAM SIN SDST/ ANGINA INESTABLE
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 33
Cronología del proceso vascular Cronología del proceso vascular ateroescleróticoateroesclerótico
Development of atherosclerosis and vulnerable plaque Acute Coronary Syndrome Secondary Prevention
Ischemic Heart Disease
Cerebrovascular Disease
Peripheral Vascular Disease
Modified from Libby PCirc 104:365,2001
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 44
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
SIN ELEVACION ST CON ELEVACION ST
ANGINA INESTABLE
IAM sin elevación ST
Sin onda Q Con Onda Q
INFARTO MIOCARDICO
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 55
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation
Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome
Uns AnginaUns Angina NQMINQMI Qw MIQw MI
NSTEMINSTEMI
Myocardial InfarctionMyocardial Infarction
Fibrinolytics
Antiplatelet Rx
Antithrombin Rx
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 66
Uso de Biomarcadores en SCAUso de Biomarcadores en SCA
Modified from:Modified from: ESC/ACC Comm “MI redefined…” JACC 36: 959,2000 ESC/ACC Comm “MI redefined…” JACC 36: 959,2000 Wu AH et al. Clin Chem 1999;45:1104.Wu AH et al. Clin Chem 1999;45:1104.
Cardiac troponin after Cardiac troponin after “classical” AMI“classical” AMI
CK-MB after AMICK-MB after AMI
Cardiac troponin after Cardiac troponin after “microinfarction”“microinfarction”
Days After Onset of AMIDays After Onset of AMI
Mu
ltip
les
of
the
UR
LM
ult
iple
s o
f th
e U
RL
Upper reference limitUpper reference limit
00 11 22 33 44 55 66 77 88
11
22
55
1010
2020
5050
URL = 99th %tile of Reference Control GroupURL = 99th %tile of Reference Control Group
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 77
Asociacion de elevación Asociacion de elevación Troponinas con Riesgo de Troponinas con Riesgo de
mortalidad en SCAmortalidad en SCA
Asociacion de elevación Asociacion de elevación Troponinas con Riesgo de Troponinas con Riesgo de
mortalidad en SCAmortalidad en SCA
1,01,7
3,4 3,7
6,0
7,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 9,0
Cardiac troponin I (ng/ml)
1,01,7
3,4 3,7
6,0
7,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 9,0
Cardiac troponin I (ng/ml)
Mo
rtal
ity
at 4
2 D
ays
Mo
rtal
ity
at 4
2 D
ays
831831 174174 148148 134134 5050 6767
%%%%
%%%%
%%
%%
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 88
Correlacion entre Elevación Correlacion entre Elevación Enzimas cardiacas y mortalidad a largo Enzimas cardiacas y mortalidad a largo
plazoplazo
Correlacion entre Elevación Correlacion entre Elevación Enzimas cardiacas y mortalidad a largo Enzimas cardiacas y mortalidad a largo
plazoplazo
+ Cardiac Troponin T at Baseline(n=559)
+ Cardiac Troponin T at Baseline(n=559)
14.1%14.1%
4.5%4.5% – Cardiac Troponin T at Baseline(n=474)
– Cardiac Troponin T at Baseline(n=474)
% mortality at 1 year% mortality at 1 year
Newby LK et al. Circulation. 1998; 98: 1853-1859.
P<0.0001P<0.0001
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 99
MARCADORES DE INFLAMACIÓNMARCADORES DE INFLAMACIÓN
PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLEPROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE LIGANDO CD 40LIGANDO CD 40
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1010
Sin elevación STSin elevación ST Con elevación STCon elevación ST
Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo
Unstable AnginaUnstable Angina NQMINQMI Qw MIQw MI
NSTEMINSTEMI
Myocardial InfarctionMyocardial Infarction
Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000
Dolor AnginosoDolor AnginosoPresentationPresentation
Working DxWorking Dx
ECGECG
Biochem. Biochem. MarkerMarker
Final DxFinal Dx
Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1111
ST ST
ST ST
AI/IAM no Q versus IAM QUAI/IAM no Q versus IAM QUMecanismosMecanismos
AI/IAM no Q versus IAM QUAI/IAM no Q versus IAM QUMecanismosMecanismos
Necrosis by closed
Muscle
Necrosis by closed
Muscle
Necrosis by closed
Artery
Necrosis by closed
Artery
Arrhythmias
CHF
Arrhythmias
CHF DeathDeath
CM Gibson 2002CM Gibson 2002
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1212
ANGINA INESTABLE /IAM NO QANGINA INESTABLE /IAM NO Q¿Que hay de nuevo?¿Que hay de nuevo?
Concepto de unidad Dolor Torácico (Udt)Concepto de unidad Dolor Torácico (Udt)
Indicaciones actuales de :IIb/IIIaIndicaciones actuales de :IIb/IIIa
ClopidogrelClopidogrel
HbpmHbpm
Indicación de CoronariografíaIndicación de Coronariografía
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1313
UDTUDT
ANAMNESIS Y ECG: 10 MINUTOSANAMNESIS Y ECG: 10 MINUTOS
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1414
TABLA 1. CLASIFICACIÓN RÁPIDA DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO A SU LLEGADA A
LA UDT
Grupo riesgo Clínica SCA Electrocardiograma Destino/Ingreso
1 Sí Elevación ST o BRI Unidad Coronaria2 Sí Descenso ST o T negativa Unidad
Coronaria/Planta3 Sí Normal o no diagnóstico Unidad Dolor
Torácico4 No Normal o no diagnóstico Alta/Otras área
BRI: bloqueo de rama izquierda; SCA: síndrome coronario agudo.
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1515
UDTUDT
MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICOMARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO REPETIR ECGREPETIR ECG CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA:CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA:
SCASCA
NO CORONARIONO CORONARIO
DGCO INCIERTODGCO INCIERTO TIEMPO TOTAL : 30 MINUTOSTIEMPO TOTAL : 30 MINUTOS
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1616
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
ALTO RIESGOALTO RIESGO INTERMEDIO INTERMEDIO BAJOBAJO
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1717
ALTO RIESGOALTO RIESGO Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Angina recurrente con tto. AdecuadoAngina recurrente con tto. Adecuado Angina de reposo con cambios st > 1 m/mAngina de reposo con cambios st > 1 m/m Alteraciones marcadas o persistentes del STAlteraciones marcadas o persistentes del ST Troponina marcadamente elevadaTroponina marcadamente elevada Angina post infartoAngina post infarto Arritmias ventriculares gravesArritmias ventriculares graves Signos de insuficiencia cardiacaSignos de insuficiencia cardiaca Enfermedad coronaria documentadaEnfermedad coronaria documentada
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1818
RIESGO INTERMEDIORIESGO INTERMEDIO
Sospechoso de enf coronariaSospechoso de enf coronaria Angor reposo o prolong. en 24- 48 hrs previasAngor reposo o prolong. en 24- 48 hrs previas Angina de reposo con descenso ST < de 1 m/mAngina de reposo con descenso ST < de 1 m/m Onda T (-) profunda en varias derivacionesOnda T (-) profunda en varias derivaciones Afección vascular de otros territoriosAfección vascular de otros territorios Diabetes MellitusDiabetes Mellitus > 70 años> 70 años Troponina moderadamente elevadaTroponina moderadamente elevada
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 1919
BAJO RIESGOBAJO RIESGO
Sin ninguno de los criterios anterioresSin ninguno de los criterios anteriores
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2020
o ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
o En Antman et al. se desarrolló un puntaje de riesgo con 7 puntos, que consiste en:
Edad mayor a 65
Presentar 3 ó más factores de riesgo coronario
Episodios anteriores de obstrucciones coronarias, verificado por coronariografía.
Desviación del segmento S-T
Presentar más de 2 eventos de angina dentro de 24 hrs.
Uso de aspirina por 7 días previos al suceso.
Marcadores cardíacos elevados
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2121
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2222
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2323
TRATAMIENTO DE A.I./IAM NO QTRATAMIENTO DE A.I./IAM NO QAvances.Avances.
EstratificaciónEstratificación Terapia antiisquémicaTerapia antiisquémica Terapia antitrombóticaTerapia antitrombótica Terapia antiinflamatoriaTerapia antiinflamatoria
TERAPIA MEDICA/TERAPIA INVASIVATERAPIA MEDICA/TERAPIA INVASIVA
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2424
TERAPIA ANTIISQUÉMICATERAPIA ANTIISQUÉMICA
REPOSO Y O2REPOSO Y O2 NITROGLICERINANITROGLICERINA BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES ANTAGONISTAS DEL CALCIOANTAGONISTAS DEL CALCIO
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2525
TERAPIA ANTITROMBÓTICATERAPIA ANTITROMBÓTICAAntiplaquetariosAntiplaquetarios
AspirinaAspirina
ClopidogrelClopidogrel
Antagonistas recep. de memb. Plaq. IIb/IIIa:Antagonistas recep. de memb. Plaq. IIb/IIIa:
AbciximabAbciximab
EftifibatideEftifibatide
Tirofiban Tirofiban
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2626
TERAPIA ANTITROMBÓTICATERAPIA ANTITROMBÓTICAAnticoagulantesAnticoagulantes
Heparina Heparina
Heparinas de bajo peso molecular:Enoxaparina Heparinas de bajo peso molecular:Enoxaparina
NadroparinaNadroparina
DalteparinaDalteparina
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2727
TERAPIA ANTIINFLAMATORIATERAPIA ANTIINFLAMATORIA
Estatinas?Estatinas? Bloqueadores de p selectina?Bloqueadores de p selectina? Antibioticos?Antibioticos?
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2828
ESTRATEGIA INVASIVA VS/ ESTRATEGIA INVASIVA VS/ CONSERVADORACONSERVADORA
Indicación Coronariografía:Indicación Coronariografía: Estudios Frisc II y Tactics-timi 18Estudios Frisc II y Tactics-timi 18 Hospitales con Coronariografía:Hospitales con Coronariografía: Puede implementarse estrategia intervencionista en Puede implementarse estrategia intervencionista en
pacientes: con riesgo elevado.:24-48 hrs pacientes: con riesgo elevado.:24-48 hrs con riesgo intermedio :<96 hrs con riesgo intermedio :<96 hrs
Hospitales sin posibilidad coronariografía:Hospitales sin posibilidad coronariografía: Riesgo alto:traslado a las 48 hrs.Riesgo alto:traslado a las 48 hrs. Riesgo intermedio: traslado hasta 4 diasRiesgo intermedio: traslado hasta 4 dias
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 2929
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3030
IAM CON SDSTIAM CON SDST
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3131
Mortalidad por Iam SDSTMortalidad por Iam SDSTMortalidad por Iam SDSTMortalidad por Iam SDST
10,5
87
65
4
0
2
4
6
8
10
12 GISSI-1
ISIS-2
GUSTO-1
GUSTO-2
PTCA Meta-Analysis
PACT
10,5
87
65
4
0
2
4
6
8
10
12 GISSI-1
ISIS-2
GUSTO-1
GUSTO-2
PTCA Meta-Analysis
PACT
Mortality (%)
1980’s 1990’s 2000+
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3232
ASA
Beta-Blockers1970
2000
ReoPro LMWH Newer Lytics
IV-SK
ASA+Heparin
t-PA
PCI
Newer Therapies for reperfusion
Aspiration devicesDistal protectionNew PCI Tools
2010+
1990
1980
Agents limitingInfarct size
CostCost
MortalityMortality
Evolución del tratamiento del Evolución del tratamiento del IAMIAM
Evolución del tratamiento del Evolución del tratamiento del IAMIAM
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3333
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3434
Efectos predominantes de la reperfusión en función de la duración de la oclusión
coronaria
DuraciónDuración EfectoEfecto
<25-40 min. Prevención del Infarto
0.5-2 h Limitación del Infarto
2-6 h Mínima limitación del Infarto y modificación marcada de su composición (bandas de contracción, edema,hemorragia)
Modificación de la cicatriz
6-12-24 h Modificación del Infarto (hemorragia) y de la Cicatrización
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3535
ANGIOPLSTÍA O TROMBOLISISANGIOPLSTÍA O TROMBOLISIS
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3636
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3737
ANGIOPLASTÍA SUPERIOR ANGIOPLASTÍA SUPERIOR PORQUE:PORQUE:
Mucho mejor porcentaje de permeabilidad (> Mucho mejor porcentaje de permeabilidad (> 90%)90%)
Mejor porcentaje de flujo TIMI 3Mejor porcentaje de flujo TIMI 3 Sin riesgo sangramientos mayoresSin riesgo sangramientos mayores Permite conocer anatomía coronariaPermite conocer anatomía coronaria
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3838
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 3939
Problemas con Angioplastía Problemas con Angioplastía PrimariaPrimaria
Alto costoAlto costo No disponible en la mayoría de los centros hospitalarios No disponible en la mayoría de los centros hospitalarios
( <20% en USA y 10% en Europa)( <20% en USA y 10% en Europa) El tratamiento de elección es el que puede aplicarse más rápido, El tratamiento de elección es el que puede aplicarse más rápido,
mas seguro, y con más experienciamas seguro, y con más experiencia Solo se justifica su uso como tratamiento de elección cuando no Solo se justifica su uso como tratamiento de elección cuando no
han pasado mas de 60 a 90 minutos desde el dgco a la dilataciónhan pasado mas de 60 a 90 minutos desde el dgco a la dilatación Cuando existan Centros con gran experiencia a menos de 100 Cuando existan Centros con gran experiencia a menos de 100
Km o 60- 90 min.: Angioplastía Primaria es el tratamiento de Km o 60- 90 min.: Angioplastía Primaria es el tratamiento de elecciónelección
En Chile dada su Geografía la terapia de elección en la mayoría En Chile dada su Geografía la terapia de elección en la mayoría de los Centros es la Trombolisis de los Centros es la Trombolisis
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4040
Muy buena opción a futuro es la Trombolisis Muy buena opción a futuro es la Trombolisis inmediata (bolo) y traslado posterior a Centro inmediata (bolo) y traslado posterior a Centro con Experiencia en PAMIcon Experiencia en PAMI
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4141
TROMBOLISISTROMBOLISIS ¿COMO MEJORAR?¿COMO MEJORAR?
< Subutilización< Subutilización < retraso en administración< retraso en administración Desarrollar nuevos Trombolíticos que consigan Desarrollar nuevos Trombolíticos que consigan
Reperfusión más rápida y completaReperfusión más rápida y completa Prevenir Reoclusión (nuevas combinaciones + Prevenir Reoclusión (nuevas combinaciones +
antitrombinicos y antiplaquetarios)antitrombinicos y antiplaquetarios) < Fenomeno de “ no reflujo” y el daño por < Fenomeno de “ no reflujo” y el daño por
reperfusiónreperfusión
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4242
TROMBOLISISTROMBOLISIS
SUB UTILIZACIÓN:SUB UTILIZACIÓN:
Educación Población y personal de SaludEducación Población y personal de Salud Dotar a todos los Centros de TrombolíticosDotar a todos los Centros de Trombolíticos Crear Redes con Centro de referencia Regional Crear Redes con Centro de referencia Regional
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4343
TROMBOLISISTROMBOLISIS
RETRASO ADMINISTRACIÓNRETRASO ADMINISTRACIÓN::
PrehospitalarioPrehospitalario
TransporteTransporte
IntrahospitalarioIntrahospitalario
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4444
RETRASO PREHOSPITALARIORETRASO PREHOSPITALARIO::
Educación de la poblaciónEducación de la población
Trombolisis en atención Primaria RuralTrombolisis en atención Primaria Rural
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4545
2,5%
4,9%
0%
5%
10%
15%
20%
2,5%
4,9%
0%
5%
10%
15%
20%
Pre HospitalLysis
Pre HospitalLysis
PrimaryPCI
PrimaryPCI
P=0.09P=0.09Incidence of ShockIncidence of Shock
CAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year Results
GW Symposium, AHA 2002GW Symposium, AHA 2002
5,4%
7,3%
0%
10%
5,4%
7,3%
0%
10% P=0.27P=0.27
DeathDeath
Pre HospitalLysis
Pre HospitalLysis
PrimaryPCI
PrimaryPCI
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4646
2,2%
5,7%
0%
5%
2,2%
5,7%
0%
5%
Pre HospitalLysis
Pre HospitalLysis
PrimaryPCI
PrimaryPCI
P=0.057P=0.057
DeathDeath
CAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year Results
GW Symposium, AHA 2002GW Symposium, AHA 2002
5,9%
3,7%
0%
10%
5,9%
3,7%
0%
10% P=0.47P=0.47
DeathDeath
Pre HospitalLysis
Pre HospitalLysis
PrimaryPCI
PrimaryPCI
Sx < 2 hours Sx > 2 hours
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4747
1,3%
5,3%
0%
5%
1,3%
5,3%
0%
5%
Pre HospitalLysis
Pre HospitalLysis
PrimaryPCI
PrimaryPCI
P=0.032P=0.032
Shock Randomization to DCShock Randomization to DC
CAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year Results
GW Symposium, AHA 2002GW Symposium, AHA 2002
0,0%
3,6%
0%0,0%
3,6%
0%
P=0.0007P=0.0007
Shock Randomization to AdmShock Randomization to Adm
Pre HospitalLysis
Pre HospitalLysis
PrimaryPCI
PrimaryPCI
Sx < 2 hours Sx < 2 hours
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4848
TRANSPORTETRANSPORTE
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 4949
RETRASO INTRAHOSPITALARIORETRASO INTRAHOSPITALARIO
DISMINUIR TIEMPOS:DISMINUIR TIEMPOS:
Instruir personal de ventanillaInstruir personal de ventanilla
Mejorar comunicación interna Mejorar comunicación interna
Crear Salas de Dolor Torácico Crear Salas de Dolor Torácico
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5050
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5151
TROMBOLISISTROMBOLISIS
23% disminución de mortalidad antes 4 horas23% disminución de mortalidad antes 4 horas
50% disminución mortalidad antes de 60 min.50% disminución mortalidad antes de 60 min.
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5252
60 60 5763
0
20
40
60
80
100
tPA rPA NPA TNK40
60 60 5763
0
20
40
60
80
100
tPA rPA NPA TNK40
El muro de los 90 El muro de los 90 min.min.
El muro de los 90 El muro de los 90 min.min.
60% frecuencia de flujo TIMI 3
60% frecuencia de flujo TIMI 3
% T
IMI 3
Flo
w%
TIM
I 3 F
low
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5353
Molécula t-PA humana
Bennett y cols. J Biol Chem. 1991; 266: 5191.Cannon y cols. Circulation. 1997; 95: 351.
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5454
Molécula de Tecneteplasetres sustituciones dirigidas
Key y cols. Proc Natl Acad Sci USA. 1994; 91: 3670.Cannon y cols. Circulation. 1997; 95: 351.
Substitución de una treonina en
posición 103 de la molécula (dominio Kringle 1), por un
residuo asparagina
Substitución de una asparagina en posición 117 de la molécula (dominio Kringle 1), por un residuo glutamina
Substitución de una cadena de lisina, histidina y dos
argininas de las posiciones 296-299
de la molécula (dominio proteasa), por una cadena de
cuatro alaninas
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5555
Reconstitución y administración (I)
1. Retirar el cierre del vial, moviéndolo varias veces de un lado a otro. Retirar el cierre de la punta de la jeringa.
2. Conectar la jeringa precargada al vial enroscándola suavemente.
3. Activar la conexión presionando hacia abajo totalmente la jeringa (debe notarse un “click”).
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5656
Reconstitución y administración (II)
4. Inyectar el disolvente empujando el émbolo de la jeringa hacia abajo lentamente para evitar la formación de espuma.
5. Disolver la preparación agitándola suavemente.(la preparación reconstituida es una solución transparente, incolora o de color amarillo claro. Sólo debe ser administrada una solución transparente y sin partículas).
6. Inmediatamente antes de administrar la solución, invertir el vial y la jeringa y transferir el volumen adecuado de solución a la jeringa de acuerdo con las instrucciones de dosificación.
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5757
Reconstitución y administración (III)
7. Desenroscar la jeringa para desconectarla del vial. La solución está ahora lista para inyectarla como bolo intravenoso.
8. Tecneteplase debe administrarse al paciente por vía intravenosa, en 10 segundos aproximadamente. No puede administrarse en un circuito que contenga dextrosa. Los circuitos que contienen dextrosa han de lavarse con una solución salina antes y después de la administración de un bolo único de Metalyse.
9. Debe desecharse la cantidad de solución no utilizada.
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5858
Terapia Combinada Aumenta Terapia Combinada Aumenta posibilidad de flujo TIMI 3 en por posibilidad de flujo TIMI 3 en por
lo menos 8%:lo menos 8%:
Terapia Combinada Aumenta Terapia Combinada Aumenta posibilidad de flujo TIMI 3 en por posibilidad de flujo TIMI 3 en por
lo menos 8%:lo menos 8%:
56
4047
7073
54
645654
7378
0
20
40
60
80
100 Lytic aloneCombination
56
4047
7073
54
645654
7378
0
20
40
60
80
100 Lytic aloneCombination
SPEED60-90 min
SPEED60-90 min
GUSTO I90 min
GUSTO I90 min
T14 tPA90 min
T14 tPA90 min
% p
ts w
ith
TIM
I 3
Flo
w%
pts
wit
h T
IMI
3 F
low
INTRO-AMI60 min
INTRO-AMI60 min
58586363292292 9898 100100 757581818787
T14 rPA90 min
T14 rPA90 min
8888 329329 321321
Pooled60-90 min
Pooled60-90 min
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 5959
TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS COADYUVANTESCOADYUVANTES
La La administración de un tratamiento Trombolítico administración de un tratamiento Trombolítico produce una importante activación plaquetaria y produce una importante activación plaquetaria y un efecto Trombótico paradójico un efecto Trombótico paradójico
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6060
TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS COADYUVANTESCOADYUVANTES
ANTITROMBOTICOS:ANTITROMBOTICOS:
AASAAS Inhibidores directos de la Trombina:Inhibidores directos de la Trombina:
Hirudina Hirudina HirugenHirugen HirulogHirulog EfegatranEfegatran
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6161
TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS COADYUVANTESCOADYUVANTES
ANTIPLAQUETARIOS:ANTIPLAQUETARIOS: Bloqueadores de los receptores IIb-IIIa:Bloqueadores de los receptores IIb-IIIa: Aceleran recanalización coronaria con rt-paAceleran recanalización coronaria con rt-pa Previenen reoclusión y < tamaño del IAMPrevienen reoclusión y < tamaño del IAM AbciximabAbciximab IntegrelinIntegrelin LamifibanLamifiban
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARHEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6262
GUSTO V - Trial Schematic (16,588)GUSTO V - Trial Schematic (16,588)
ST ST , lytic eligible, < 6 h, lytic eligible, < 6 hST ST , lytic eligible, < 6 h, lytic eligible, < 6 hASAASAASAASA
No AbciximabNo Abciximab
2 x 10 U bolus (30’)2 x 10 U bolus (30’)ReteplaseReteplase
AbciximabAbciximab**
Low Dose Heparin:Low Dose Heparin:
60 U/kg bolus 60 U/kg bolus followed by a followed by a 7 U/kg/h infusion7 U/kg/h infusion
1º endpoint: mortality at 30 days1º endpoint: mortality at 30 days2º endpoint: clinical and safety events at 30 days2º endpoint: clinical and safety events at 30 days
1º endpoint: mortality at 30 days1º endpoint: mortality at 30 days2º endpoint: clinical and safety events at 30 days2º endpoint: clinical and safety events at 30 days
5 U bolus (30’)5 U bolus (30’)2 x Reteplase2 x Reteplase
Standard Heparin: Standard Heparin:
5,000 U bolus followed by either 5,000 U bolus followed by either
800 U/hr (pts < 80 kg) or 800 U/hr (pts < 80 kg) or
1,000 U/hr (pts 1,000 U/hr (pts >> 80 kg) infusion 80 kg) infusion
* 0.25mg/kg bolus followed by 0.125 g/kg/min (maximum 10 g/min) infusion for 12 hours
GUSTO V AMI
Lancet 2001; 357:1905-14Lancet 2001; 357:1905-14
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6363
TIMI 23
ST MI < 6h
UFH>36 h
ENOX
Index Hosp (< 8d)
UFH>36 h
ASA
ENOX
Index Hosp (< 8d)
Combination Reperfusion:
Abx + 1/2 dose TNK
Standard Reperfusion: Full Dose TNK
Target ACT 250 sEach bolus < 5000 U
NoneTarget ACT 200 s
Each bolus < 5000 UNone/0.3
if PCI after 60 min angiogram
4 h p PCIor ACT < 180s
8 h p last SC 8 h p last SC4 h p last IV
4 h p PCIor ACT < 180s
Sheath Removal :
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6464
Flujo 60 Min. (Core lab)Flujo 60 Min. (Core lab)cual dosis? (Integriti)cual dosis? (Integriti)
% pts
7777 79798484
9696PART 1: 2 doses TNKPART 1: 2 doses TNK PART 2: 2 doses EPTPART 2: 2 doses EPT
50% TNK +50% TNK +ept 180/90ept 180/90
50% TNK +50% TNK +ept 180/90ept 180/90
75% TNK +75% TNK +ept 180/90ept 180/90
50% TNK +50% TNK +ept 180/180ept 180/180
676568
64
0
20
40
60
80
100
TIMI 2
TIMI 3
P=0.02
N= 22 28 54 55
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6565
0.5
1.1
0.4
1.2
0.3
1.5
0.4
2.1
0
1
2
3
% o
f P
atie
nts
% o
f P
atie
nts
Std. Dose Reteplase (n = 8260)
Abciximab + Dose Reteplase (n = 8328)
p = 0.66
< 70 yrs< 70 yrs > 75 yrs> 75 yrs> 70 yrs> 70 yrs < 75 yrs< 75 yrs
Sangramiento Intracraneal Sangramiento Intracraneal según grupo Etariosegún grupo Etario
* Significant treatment interaction for the age 75 dichotomy; p = 0.033; * Significant treatment interaction for the age 75 dichotomy; p = 0.033;
p = 0.53
p = 0.27*
p = 0.069*
12/1088 24/114928/717937/717225/2030 31/213521/619324/6230
Lancet 2001; 357:1905-14Lancet 2001; 357:1905-14
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6666
ASSENT-3 PLUSASSENT-3 PLUS
1,639 patients with STEMI Chest pain < 6 hrs Pt evaluated at home or in ambulance by emergency medical team 12-lead ECG transmitted to ED from the ambulance Pt randomized and treatment started during transport
1,639 patients with STEMI Chest pain < 6 hrs Pt evaluated at home or in ambulance by emergency medical team 12-lead ECG transmitted to ED from the ambulance Pt randomized and treatment started during transport
Treatment Group AEnoxaparin + TNK
(n = 818)
Treatment Group AEnoxaparin + TNK
(n = 818)
Treatment Group BUFH + TNK
(n = 821)
Treatment Group BUFH + TNK
(n = 821)
Endpoints: Primary Efficacy– 30 day Death or In-hospital
MI or Refractory Ischemia Primary Efficacy plus Safety - 30 day Death or
In-hospital MI, Refractory Ischemia, ICH or Major Bleed
Endpoints: Primary Efficacy– 30 day Death or In-hospital
MI or Refractory Ischemia Primary Efficacy plus Safety - 30 day Death or
In-hospital MI, Refractory Ischemia, ICH or Major Bleed
Wallentin et al, AHA 2002Wallentin et al, AHA 2002
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6767
ENSEÑANZAS DEL ASSENT 3 ENSEÑANZAS DEL ASSENT 3 PLUSPLUS
> > RIESGO DE SANGRAMIENTO EN:RIESGO DE SANGRAMIENTO EN:
MAYORES DE 75 AÑOSMAYORES DE 75 AÑOS
BAJO PESO (< DE 60 KGS )BAJO PESO (< DE 60 KGS )
HIPERTENSOSHIPERTENSOS
MUJERES de edad avanzadaMUJERES de edad avanzada
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6868
PREVENIR DAÑO POR PREVENIR DAÑO POR REPERFUSIÓNREPERFUSIÓN
Aturdimiento MiocárdicoAturdimiento Miocárdico Daño Microvascular(fenómeno de no reflujo)Daño Microvascular(fenómeno de no reflujo) Mg:noMg:no Adenosina?Adenosina? Gik?Gik?
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 6969
RÁPIDORÁPIDO 100% PERMEABILIDAD100% PERMEABILIDAD ACTUAR SELECTIVAMENTE SOBRE ACTUAR SELECTIVAMENTE SOBRE
TROMBO RECIENTE PARA < RIESGO DE TROMBO RECIENTE PARA < RIESGO DE HEMORRAGIAHEMORRAGIA
EVITAR REOCLUSIÓNEVITAR REOCLUSIÓN SIN EFECTOS COLATERALESSIN EFECTOS COLATERALES ECONÓMICOECONÓMICO
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 7070
TIMI 31: Potenciales ventajas TIMI 31: Potenciales ventajas de BB10153de BB10153
Mantiene la actividad de la fibrina ,pero es trombo Mantiene la actividad de la fibrina ,pero es trombo selectivaselectiva Actuaria solamente en trombos recien formados, Actuaria solamente en trombos recien formados, podría < riesgo de sangramientopodría < riesgo de sangramiento Larga vida media (3 horas), bolo únicoLarga vida media (3 horas), bolo único Debido a lo anterior puede ser asociado con Debido a lo anterior puede ser asociado con menos riesgo de reoclusiónmenos riesgo de reoclusión
Mantiene la actividad de la fibrina ,pero es trombo Mantiene la actividad de la fibrina ,pero es trombo selectivaselectiva Actuaria solamente en trombos recien formados, Actuaria solamente en trombos recien formados, podría < riesgo de sangramientopodría < riesgo de sangramiento Larga vida media (3 horas), bolo únicoLarga vida media (3 horas), bolo único Debido a lo anterior puede ser asociado con Debido a lo anterior puede ser asociado con menos riesgo de reoclusiónmenos riesgo de reoclusión
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 7171
BB-10153 tiene > actividad y BB-10153 tiene > actividad y previene la reoclusiónpreviene la reoclusión
0 60 120 180 240
BB-10153(5mg/kg)
tPA (3mg/kg)
tPA (1mg/kg)
Time (min)
No blood flow
Blood flow
ASA, IV HeparinASA, IV Heparin
RandomizeRandomize
30 Day Follow-upDeath, recurrent MI, recurrent angina
30 Day Follow-upDeath, recurrent MI, recurrent angina
2 mg/kgBB-101532 mg/kg
BB-10153
Patient with Acute ST Elevation MI < 6 hours Patient with Acute ST Elevation MI < 6 hours Patient with Acute ST Elevation MI < 6 hours Patient with Acute ST Elevation MI < 6 hours
1 mg/kgBB-101531 mg/kg
BB-10153
Angio 60 MinutesAngio 60 Minutes
TIMI 31: A Phase II, Open-Label, Multi-Center, Dose Escalation Study to Determine the Efficacy, Safety, Tolerability, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of BB-10153
in ST Segment Elevation Myocardial Infarction
TIMI 31: A Phase II, Open-Label, Multi-Center, Dose Escalation Study to Determine the Efficacy, Safety, Tolerability, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of BB-10153
in ST Segment Elevation Myocardial Infarction
3 mg/kgBB-101533 mg/kg
BB-101535 mg/kg
BB-101535 mg/kg
BB-10153
1o Endpoint:TIMI Grade 3 Flow2o Endpoint:ST Resolution (1 & 3 hrs),Pharmacokinetics and Pharmacokinetics
1o Endpoint:TIMI Grade 3 Flow2o Endpoint:ST Resolution (1 & 3 hrs),Pharmacokinetics and Pharmacokinetics
Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 7373
CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
Pami al alcance de todos?Pami al alcance de todos?
Futuro podría ser usar un bolo de trombolítico y Futuro podría ser usar un bolo de trombolítico y luego trasladar a un Centro con Pamiluego trasladar a un Centro con Pami
La Trombolísis seguirá siendo por largo tiempo La Trombolísis seguirá siendo por largo tiempo una opción lógica en el “Mundo Real”una opción lógica en el “Mundo Real”
Deben disminuirse los tiempos de inicio de Tto.Deben disminuirse los tiempos de inicio de Tto. No existe aún el Trombolítico “IDEAL”No existe aún el Trombolítico “IDEAL”