THORAKOLUMBALEFRAKTURER
Peter HelmigDOS kursusApril 2014
PROBLEMET
ÆTIOLOGI� Trafik 53%
� Fald fra højde 47%
� + andre læsioner 43%
� Multiple frakturer 27%
Marczynski 1999
MEKANISMER� Kompression
� Flexion/kompression
� Flexion/distraktion
� Extension
� Skæring/rotation
INCIDENS� 350 pr mill pr år
� Dochin 1993
� 53 pr mill pr år med neuroskade� Kraus 1975
� 25 pr mill pr år med svær neuroskade� Neumann 1995
PATOLOGIDENIS’ 3-søjleteori
IIIIII
PATOLOGI Denis’ 3 søjleteori
ANTERIORE SØJLE
Forreste 2/3 af corpus
MELLEMSTE SØJLE
Bagerste 1/3 af corpus med bagvæggen ind mod spinalkanalen
BAGERSTE SØJLE
Pedikler, lamina, facetled, prc. spinosus, prc. transversi, ligamenter
IIIIII
DENIS’kriterier for ”stabilitet”
III III
Ustabilitet = læsion i 2 -3 søjler
KLASSIFIKATIONAO (Magerl 1994)
A Kompression
B Distraktion
C Rotation
KOMPRESSIONType A
DISTRAKTIONType B
ROTATIONType C
A Endepladekompression
AKilefraktur øvre endeplade
ASammenfald af corpus
AVertikalt split
APincer-fraktur
AØvre burst-fraktur
AKomplet burst-fraktur
BFlexion-distraktion
BLuxation
BLuxationsfraktur
B ”Chance fracture”
B Hyperextension
BHyperextension - arcolyse
BHyperextension, posterior
dislokation
B + APosterior ruptur + kilefraktur
B + ALuxation + kilefraktur
B + APosterior ruptur + ”superior burst”
B + AArcolyse + ”inferior burst”
B + APosterior ruptur + ”complete burst”
B + AArcolyse + diskusruptur
CRotation
CRotation – ”shear”
CRotation
A + CBurst + rotation
B + CDistraktion + rotation
DENIS’ 4 TYPER
�Kompression
�Burst
�Sikkerhedsselelæsion = distraktion
�Luxations-fraktur
MODTAGELSE� OBS andre læsioner: ABC-D
� Thorax, abdomen, cerebrum, ekstremiteter
� OBS medicinsk stabilisering
� Alle columnafrakturer behandles som potentielt ustabile: � ”t.l., træstammevending, en bloc vending”
� Neurologisk undersøgelse � incl rektaleksploration
� Rtg redegørelse for hele columna (intuberede!)� Traume CT� Evt MRI ved børn
ALLE PATIENTER�Kan forflyttes fra spine board til seng
�Kan vendes over akse mhp obj. us.
�Skal have smertebehandling!
�Blæren skal redegøres for, evt KAD!
RØNTGENANALYSESIDEBILLEDET
� Corpus� Forkant� Midterste parti – endeplader� Bagkant mod spinalkanalen� Kyfosevinkel
� Højden af diskusrum over og under
� Kontinuitet pedikel/lamina-overgangen
� Facetled
RØNTGENANALYSESIDEBILLEDET
� Den samlede sagittalekonfiguration
� Vinkling i tilgrænsende hvirvler
� Spinosi -interspinosiafstand
RØNTGENANALYSEFORFRABILLEDET
� Corpus� Højdereduceret?� Breddeøget?� Asymmetrisk?
� Pediklerne� Symmetriske?� Kontur – spaltet?� Øget afstand mellem?
� Prc. Spinosi� Afstand mellem� Sidedeviation
RØNTGENANALYSEFORFRABILLEDET
� Facetled, lamina
� Prc. Transversi
� Costae
� Thorax� Pneumothorax� Hæmothorax
� Lumbalt� Psoasskyggen sløret?� Tyder på intraabdominal
læsion
CT� 3 Søjler
� Kanalens kaliber
� ALTID SAGITTAL REKONSTRUKTION
NEUROLOGISKE UDFALD� Cauda equina kompression
� Lower motor neuron� God chance for bedring
� Conus medullaris læsion� Dårlig prognose
� Conus medullaris læsion + rodkompression� Dårlig prognose vedr. conus� God prognose mht rodkompression
� Isoleret rodkompression� God prognose
NEUROLOGISKE UDFALD� KOMPLET SKADE
vs
� INKOMPLET PARAPARESE med bevaret positions- og vibrationssans, måske bevaret følesans (posteriorebaner)
TYPEFORDELING vs NEURODEFICIT
AA BB CC
HyppigHyppig--
hedhed66%66% 15%15% 19%19%
NeuroNeuro--
udfaldudfald
14%14% 32%32% 55%55%
BEHANDLINGBaseres på
� Klassifikation – stabilitet
� Neurologisk skade
� Deformitet
� Knoglekvalitet
� Helingskapacitet
� Diskusruptur
� Patientens almene tilstand
OPERATIONSINDIKATIONER
� Absolutte� Progredierende neurodeficit� Sent indsættende neurodeficit� Åbne læsioner
� Relative� Ustabile frakturer
� Rtg, CT� OBS > 6 mm spring i interspinosiafstand
� Neurodeficit� Deformitet
� > 20 graders kyfose� > 50% reduktion i corpus forkantens højde
BEHANDLINGKonservativ
�3 mdr
�3 punkts modul korset
�3 punkts lordoserendeafstøbningskorset
Reduction of thoracolumbar fracture a.m. BöhlerReduction of thoracolumbar fracture a.m. Böhler
BEHANDLINGOPERATION
�Stabilisation af columna
�Korrektion af deformitet
�Dekompression af neurale strukturer
�Spondylodese
BEHANDLINGOPERATION BAGFRA
� Flere segmenter: 2 over, 2 under .... eller flere� thorakale frakturer� Multiple frakturer
� 2 segmenter, 1 over, 1 under� thorakolumbale og lumbale frakturer� Evt + intrakorporal transplantation
� 1 segment� Chance frakturer� Luxationer, shear læsioner� Udvalgte thorakolumbale frakturer med bevaret kontinuitet mellem pedikler og et
nedre corpusfragment
� Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudt knoglefragment
� Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi
� Posterior eller posterolateral knogletransplantation (auto- eller allograft)
BEHANDLINGOPERATION BAGFRA
2 segmenter, 1 over, 1 under� thorakolumbale og lumbale frakturer
� Evt + intrakorporal transplantation
Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudtknoglefragment
Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi
Posterior eller posterolateral knogletransplantation (auto-eller allograft)
USS
PEROPERATIV MYELOGRAFI
BEHANDLINGOPERATION BAGFRA
1 segment� Chance frakturer� Luxationer, shear læsioner� Udvalgte thorakolumbale frakturer med bevaret
kontinuitet mellem pedikler og et nedre corpusfragment
Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudtknoglefragment
Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi
Posterior eller posterolateralknogletransplantation (auto- eller allograft)
Chance frakturet segment
Et segment fiksation
BEHANDLINGOPERATION BAGFRA
Flere segmenter: 2 over, 2 under ....
eller flere....� thorakale frakturer
� multiple frakturer
Evt + skruer i frakturerede hvirvel
Interlaminær eller posterolateral knogletransplantation
”FAILURE MODES”VED KORT INSTRUMENTERING
� Brud på skruer (<6 mm)
� For korte skruer kan skære igennem osteoporotiskknogle
� For lange skruer kan gøre skade på store kar fortil
� Manglende forreste støtte
BEHANDLINGOPERATION 360 GRADER
� Pincer frakturer
� Vanskelig kanaldekompression
� Tvivlsom knoglekvalitet
Anterior operation
FRAKTURSEQUELAESENKOMPLIKATIONER
� Nedsat bevægelighed
� Blivende neurodeficit
� Kyfose
� Residual smerte, belastningssmerte
� Implantatprominens, bursadannelse
� Pseudoarthrose i fusionsmassen / løsning eller fraktur af implantatet
Radiologiske resultater efterUSS instrumentering (N=63)Radiologiske resultater efterUSS instrumentering (N=63)
Kyfose
Cobb
Frontal
Cobb
Ant vert
Højde mm
Red i Anthøjde
I %
præop 7 (8) 2 (3) 22 (5) 35
postop -4 (6) 1 (2) 29 (5) 14
1 year 2 (8) 1 (2) 29 (5) 15
M. Laursen et al. Ugeskr L 161/13, 1999
”Functional outcome” efter intern fixation af unstabil ethoracolumbale frakturer uden neurodeficit
(Laursen et al 1999)
”Functional outcome” efter intern fixation af unstabil ethoracolumbale frakturer uden neurodeficit
(Laursen et al 1999)
Smerteprævalens efter 32 mdr 79%
� Rygsmerter aktuelt: 3 (0 –10)
� Rygsmerter gennem sidste 2 uger: 3
� Værste rygsmerte sidste 2 uger: 5
� Bensmerter: 0
Smerteprævalens efter 32 mdr 79%
� Rygsmerter aktuelt: 3 (0 –10)
� Rygsmerter gennem sidste 2 uger: 3
� Værste rygsmerte sidste 2 uger: 5
� Bensmerter: 0
”SOCIAL OUTCOME”Laursen et al. 1999
”SOCIAL OUTCOME”Laursen et al. 1999
� 67% uændrede arbejdsforhold
� 10% uden arbejdsevne
� 40% deltidsansat
� 67% uændrede arbejdsforhold
� 10% uden arbejdsevne
� 40% deltidsansat
POSTTRAUMATISKDEFORMITET
� Posterior kileosteotomi, spondylodese 2 over, 2 under
� 360 graders rekonstruktion� Anterior + posterior
� Posterior + anterior + posterior
� Posterior + anterior/posterior
MB BECHTEREW� Columnafraktur altid ustabil!
� Smerter i ankylotisk ryg = fraktur!
� Høj risiko for neuroskade!
� Ankylotisk thorax – dårlig respiration – pneumoni efter 2-3 dage i seng!
� OBS stiv hals – kvalme/opkastning livstruende!
� Akut diagnose, overflytning, operation
� Stabilisation over flere segmenter over og under
� Intensiv overvågning
� Tidlig mobilisering
Mb Bechterew
KONKLUSIONER� Sikre korrekt klassifikation mht stabilitet
� Udelukke multiple frakturer
� Flexion distraction (AO type B) er de mest oversete
� OBS Mb Bechterew , noget specielt!