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8/12/2019 Trabajo Clnico Informado Por Los Resultados y Dirigidos Por El Cliente

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INSTITUTO MILTON H.ERICKSON DE SANTIAGO C ENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BREVE

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TRABAJO CLNICO INFORMADOPORLOSRESULTADOS Y

DIRIGIDO POR EL CLIENTE.

DIRIGIENDO LA ATENCIN A LO QUEFUNCIONAEN EL TRATAMIENTO1

Scott D. Miller

Institute for the Study of Therapeutic Change

Chicago, Illinois

Barry L. Duncan

Department of Family Therapy

Nova Southeastern University

Ft. Lauderdale, Florida

Mark A. Hubble

Upper Arlington, Ohio

A unq ue las ram a s son muc ha s, la raz es una .

William Butler Yea ts (1910)

INTRODUCCION

Historia y desarrollo

En 1952, el psiclogo ingls Hans Eysenck encendi la mecha del debate y coloc a las

profesiones de la salud mental a la defensiva cuando public un anlisis de investigaciones de

resultados que pareca mostrar que una psicoterapia administrada en forma competente no era

ms efectiva que c uando no se realizaba tratamiento. Posteriormente se encontraron defectos

metodolgicos que socavaron sus conclusiones. Antes de la publicac in de ese estudio, el campo

[de la psicoterapia] haba evidenciado poco inters en el estudio emprico de resultados. Por el

1 Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Work: Directing Attention to What Works in Treatment (in press)(www.talkingcure.com)(Traducc in: Mario Pachec o)


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contrario, la utilidad de los diversos enfoques era tomada por cierta, y se consideraba que el

entrenamiento y la supervisin eran la c lave del xito (Miller, Duncan, J onson y Hubble, en prensa).

Algunos 40 aos y centenares de estudios despus, la t o ta l i dadde la efectividad de la

psicoterap ia est ahora bien establecida (Asay y Lambert, 1999). La reflexin respecto al gran

nmero de esos estudios llev a Lebow (1997) a observar que la psicoterapia [est] entre las

intervenciones en salud ms sometidas a pruebas y validadas empricamente (p. 85). Los datos

afirman que la intervencin psicolgica es superior a los grupos controles placebo y sin tratamiento.

(Hubble, Duncan y Miller, 1999a). Efectivamente, en la mayora de los estudios cuantitativos, se ha

encontrado que el promedio de las personas que ha mejorado es superior en un 80% respecto a

quienes no tuvieron el beneficio de la psicoterap ia (Lambert y Bergin, 1994).

Pese a los hallazgos ocasionales para un modelo pa rticular o marca de la terapia, la masa

c rt ic a de los datos tambin ha revelado muy pocas diferencias en eficac ia entre los diversos

enfoques de tratamiento desde los psicodinmicos a los centrados en el cliente, desde el

tratamiento del alcohol y drogas a las terapias matrimoniales y familiares, desde las intervenciones

psicofarmacolgicos a las psicolgicas (Greenberg, 1999; Miller, Duncan y Hubble, 1997; Sprenkle,

Blow y Dickey, 1999). En respuesta a esos hallazgos, en 1975, los investigadores Luborsky, Singer, y

Luborsky, inteligentemente etiquetaron a la falta de diferencia como el veredicto del pjaro

dodo, tomando prestada la siguiente frase de Alicia e n e l Pas d e las Ma rav illas: Todos tienen que

ganar, y todos deben tener premio.

Aunque se han hecho muchos intentos por refutar el veredicto del pjaro dodo, las

ltimas revisiones llegan a conclusiones similares, incluido la encuesta del tan citado Consumer

Repor ts (Seligman, 1995) y los meta-anlisis ms recientes (v.g., Wampold, Mondin, Moody, Stich,

Benson, y Ahn, 1997). De mismo modo conc luyeron Lambert y Bergin (1994) en su revisin de la

literatura en la edicin ms reciente de Handb ook o f Psycho the rap y and Beha v io r Chang e, Lasinvestigaciones llevadas a cabo c on el intento de c ontrastar con buena fe dos o ms tratamientos,

sorprendentemente muestran diferenc ias p e q ueasentre el resultados para pacientes que tuvieron

un tratamiento que se supone es teraputico (p. 158, nfasis aadido).

En 1936, Saul Rosenzweig ya lo haba escrito en el Journal of Orthop syc hiatry, sugiriendo que

la efec tividad de todos los enfoques de psicoterapia competente tena ms relacin con sus

aspectos comunes que con sus divergenc ias tericas o fac tores tcnicos, que a menudo son el foco

del discurso profesional. Aos despus, Jerome Frank (Frank, 1961) basndose en ese insight pionero,

aplic esa tesis a diversas formas de curacin (v.g., grupos, medicina, religin). Sin embargo, el

trabajo de Frank se mantuvo virtualmente solo, hasta que en los 80 comenz a aparecer un torrente

de escritos ac erca de las carac tersticas compartidas por todas las terapias efec tivas (Strupp,

Hadley, & Gomez-Schwart, 1974; Weinberger, 1995).

En 1992, el investigador de resultados Michael J . Lambert (1992) revis la literatura emprica y

propuso cuatro elementos principales que dan cuenta de la mejora en la psicoterapia: (1) factores

extrateraputicos, (2) f ac to res co munes, (3) expectativa o placebo, y (4) modelos y tcnicas.

Aunque [su investigacin] no deriv de un anlisis estadstico estricto, escribi que eran los fac tores


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implicados haca tiempo sugeridos respecto a los resultados en psicoterapia. Adicionalmente,

advirti que la base de la investigacin para esta interpretacin era extensiva a los diversos estudios

de desrdenes [psicolgicos] en adultos y a una variedad de diseos de inv estigacin, incluyendo

la observac in naturalista, estudios epidemiolgicos, pruebas clnicas comparadas y sus anlogos

experimentales (1992, p. 96-98).

En la poca en que apareci la revisin de Lambert, los servicios de prestaciones de salud

menta l estaban atravesando por un perodo de cambio dramtico (Berkman, Bassos, y Post, 1988;

Cumming, 1986; Zimet, 1989). Los ambientes favorables a las intervenciones teraputicas se volvieron

de pronto hostiles. La tercera parte de los servicios pagadores comenzaron a regular la dosis

(frecuencia y nmero de sesiones), el modo de la terapia (individual, grupal, matrimonial) y los

ambientes de tratamiento (hospitalizacin, ambulatorio), as como tambin una estridente

insistencia que para ser pagados, los terapeutas tenan que producir (probar la efectividad).

Curiosamente, los diversos grupos profesionales que conforman el campo (v.g., psiquiatra,

psicologa, trabajo social) respondieron a esos desarrollos afirmando, polticamente, que la ciencia

no era capaz de hacerlo, en cuatro dcadas de una crec iente investigacin sofisticada de

resultados (Karon, citado en Saeman, 1997). Actuando como si las investigaciones favorecieran a

ciertos enfoques teraputicos por sobre otros, las Asoc iac iones Psiquitrica y Psicolgica Americanas

prepararon y distribuyeron listas de tratamientos aprobados para desrdenes especficos

(American Psychiatric Assoc iation, 1993, 1994; Chambless, 1996; Ta sk Force Rep ort on Prom otion an d

Dissem ination o f Psyc ho logic a l Proc ed ures, 1993).

Al ao siguiente de la revisin de Lambert, los autores del presente captulo asistieron a la

conferencia anual del Fa m ily The ra p y Ne tw orker, efectuada en Washington, D.C. A diferenc ia de los

aos anteriores, el nimo de los asistentes al evento anual era sombro quiz un reflejo del sentido

de la derrota general del campo en el mundo feliz2 de las empresas de prestacin de serviciosmdicos (Miller, Hubble, & Duncan, 1997). Al descubrir que compartan la creencia que la

desenfrenada divisin en facciones estaba impidiendo al campo, como un todo, trabajar unido

para enfrentar al cambiante sistema de prestac iones de salud, nos llev a la dec isin de colaborar y

establec er eventualmente el Instituto para el Estudio del Cambio Teraputico (I.S.T.C.)3

El primer proyecto llevado a cabo por el I.S.T.C. consisti en una revisin de la literatura con

el propsito de seleccionar los ingredientes principales de la terapia que suministraban el mejor

puente entre lss diversas escuelas y disciplinas. El resultado del esfuerzo inicial, basado en el trabajo

de Lambert (1992), ampli en forma significativa la definicin de lo que tradicionalmente ha sido

denominado factores comunes el segundo de los cuatro elementos principales de Lambert que

dan cuenta de la terapia exitosa (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Mientras que antes el trmino

haba sido usado para referirse a las variables que mediaban la relacin y que se crea estaba

2 [N.T.] Haciendo referencia al libroUn m und o fel izdel escritor Aldous Huxley, quien muestra un mundo en el cualtodo el comportamiento humano es controlado a travs de drogas.3 Puede contactarse con el Instituto a travs del sitio web, www.talkingcure.com. Cada cuatrimestre, el sitiopublica revisiones breves de los procesos importantes e investigaciones de resultados de las revistas depsicoterapia ms importantes.


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presente en todas las formas de terapia (v.g., empata, respeto, calidez no posesiva), nuestra

revisin sugiri que los cuatro factores (extrateraputicos, comunes, placebo y modelo) deberan ser

considerados factores comunes.

A partir de este perspectiva revisada, las tcnicas innovadoras y exclusivas dejaron de ser

reflejos de un modelo o escuela terica particular. Por el contrario, simplemente eran distintos

medios para el mismo fin; es decir, otorgar poder a uno o ms de los factores responsables del

resultado del tratamiento. La meta-visin de los modelos de terapia que emergi del estudio

tambin concord con la terapia tipo lnea de fuego que los clnicos practican actualmente en la

cual nos incluimos. Las encuestas efectuadas en las ltimas dcadas han encontrado

consistentemente, por ejemplo, que los clnicos tienden a identificarse men o s con algn enfoque de

los que abundan en el campo (Garfield, 1994; Norcross y Newman, 1992). Ms bien, los terapeutas

experimentados tienden a tomar y escoger una variedad de enfoques en el esfuerzo de

individua lizar un tratamiento que se adapte a las caractersticas del cliente individua l.

El desafo, desde luego, dadas las mltiples opc iones disponibles, cul tcnica o enfoque

adoptar cuando se trabaja c on un cliente en particular? En la mayora de la historia del campo, el

entrenamiento y la investigacin ha sido llevada a cabo como si los modelos de tratamiento

fueran la mejor gua pa ra organizar y dirigir el traba jo clnico (Miller y Duncan, 2000). Esto puede

explicar, en parte, la histrica divisin entre los investigadores y los acadmicos por un lado, y los

clnicos por otro (Hubble, 1993). Dicindolo en forma simple, los terapeutas aun tienen un nico

modelo o paquete de tcnicas que capturan adecuadamente las realidades da-a-da de la

prctica clnica. El resultado es que la mayora son forzados a practicar un eclecticismo

accidental, ensamblado por ensayo y error en base a la diversidad de enfoques encontrados en

los talleres y en el trabajo.

Para el equipo del I.S.T.C., como resultado de un segundo estudio conocido como elProyecto C asos Imposibles, suministr la primera respuesta al interrogante qu func iona para

quin. Resumiendo, esta investigacin de cinco aos fue diseada originalmente para aprender

cmo los casos se estancaban en el tratamiento y cmo usar en forma intencional los cuatro

fac tores curativos para resolver esos impasses (Duncan, Hubble, y Miller, 1997).4 De acuerdo c on la

literatura y las expectativas, se encontr que todos los modelos teraputicos usados en el Proyecto

Casos Imposibles tenan aplicabilidad limitada y que la relacin teraputica era lejos ms

importante en trminos de los resultados que cualquier tcnica o intervencin particular. Ms

importante, sin embargo, fue el hallazgo que la probabilidad de un resultado exitoso, incluso en los

casos ms desafiantes, poda mejorar al acomodar simplemente el tratamiento a las percepciones

del c l ien tedel problema presente, sus causas y soluciones potenciales, y las ideas y experiencias

con el proceso de cambio en general.

A travs de los aos, un nmero de tericos han advertido la importancia de solicitar al

cliente informacin respecto al proceso de tratamiento (Norcross y Goldfried, 1992). Por ejemplo,

Arnold Lazarus (1981, 1992, 1993) ha hecho nfasis en la necesidad de disear un tratamiento que

4 El estudio fue llevado a cabo en el Dayton Institute for Family Therapy in Dayton, Ohio.


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concuerde con las metas del cliente, conductas de afrontamiento, contextos situacionales,

resistenc ias y creenc ias bsicas. Muc hos otros investigadores han suministrado una riqueza de apoyo

emprico para el ajuste del estilo interpersonal al del cliente individual (Bachelor y Horvath, 1999).

Finalmente, Larry Beutler y sus colegas (Beutler y Clarkin, 1990; Beutler y Consoli, 1992; Norcross y

Beutler, 1997) han escrito extensamente respeto al uso de la informacin respecto a la severidad y

complejidad del problema, el nivel de reac tancia, los estilos de afrontamiento, as como tambin las

expectativas del cliente respecto a la terapia, para que las intervenciones del tratamiento hagan

juego con el cliente individual.

El Proyec to Casos Imposibles sugiri que ac omodarse a las cualidades del cliente y la

informacin [disponible] iba ms all del simple hacer juego con las caractersticas del cliente para

intervenir. La teora del cliente acerca del problema presente, las soluciones potenciales y el

proceso de cambio, formaban una teo ra d el c a m b io como la denomin posteriormente el

equipo que unificaba esos tres enfoques para la integracin y poda ser usada como la base para

determinar qu enfoque, a quin, sera el ms efectivo para esta persona, con qu problema

espec fico, ba jo este conjunto de c ircunstanc ias pa rticulares (Duncan, Hubble, y Miller, 1997).

Brevemente, la teora delc lien temediaba la e leccin de la tcnica , la combinacin de modelos y

teoras, as como tambin la naturaleza e intensidad de la relacin teraputica que c on mayor

probabilidad llevaba a un resultado positivo.

La premisa que las percepc iones del cliente de la formacin y resolucin del problema tiene

implicaciones importantes en el proceso y el resultado del tratamiento tiene una rica herencia, pero

largamente pasada por alto, en la literatura de la terapia. Por ejemplo, ya en 1955 el renombrado

psiquiatra Paul Hoch indic la utilidad de explorar las propias ideas del paciente acerca de la

psicoterapia y lo que l espera de sta (p. 322). Cerca de dos dcadas despus, Torrey (1972)

afirm compartir creencias similares con los clientes acerca de las causas y el tratamiento de losdesrdenes mentales era un prerrequisito para la psicoterapia exitosa. Muy pronto despus, Wile

(1977) sugiri que la mayora de las disputas entre los clientes y los terapeutas poda ser atribuida a

diferencias en sus teoras de [la etiologa] y la curacin (p. 437) un punto expandido

posteriormente por Brickman, Rabinowitz, Karuza, C oates, C ohn, y Kidder (1982) en un artculo en el

Am eric a n Psyc holog ist. En 1991, Held defendi un cambio en la organizacin del tratamiento, en

base a las teoras formales de los terapeutas y las teoras informales sostenidas por los clientes. Y

finalmente, Hubble, Duncan, y Miller (1999b) suministraron un fuerte apoyo emprico, aunque

indirec to, para la construcc in [de ese tipo de tratamientos] en una revisin de los hallazgos de la

investigacin de las atribuciones, la expectativa, la aceptabilidad y la literatura de la alianza

teraputica.

En este punto del desarrollo de las ideas del equipo del I.S.T.C., se llev a cabo la decisin

de llevar a cabo una segunda revisin de la literatura de resultados. Brevemente, en el Proyecto el

Corazn y el Espritu, como fue denominado, se juntaron los investigadores y clnicos cuyo trabajo

haba destacadazo prominentemente en la primera revisin, con el propsito de efectuar una

mirada profunda en los ltimos hallazgos respec to a los fac tores comunes en todos los tratamientos


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efectivos (Hubble, Dunc an, y Miller, 1999). Una vez realizado esto, los resultados suministraron un

asombroso apoyo para los cuatro factores tericos identificados primero por Lambert (1992) y

despus modificados en nuestro propio trabajo (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Esta vez, sin

embargo, la evidencia emprica convergi en una forma que haba sido ignorada o estaba perdida

en las revisiones anteriores.

Quiz debido a los hallazgos del Proyecto Casos Imposibles, los resultados del Proyec to

Corazn y Espritu tambin indicaron la primaca del cliente en los resultados positivos del

tratamiento es decir las percepciones del cliente del proceso yla experiencia del resultado del

tratamiento (Hubble, Duncan, y Miller, 1999b). Con respecto a lo ltimo, por ejemplo, la evidencia

de una variedad de fuentes sealan a la experiencia subjetiva del cambio del c l i en teen las

primeras fases del tratamiento c omo uno de los mejores predictores de resultados positivos (Brown,

Dreis, y Nace, 1999; Garfield, 1994; Howard, Kopte, Krause, y Orlinksy, 1986; Howard, Moras, Brill,

Martinovic h, y Lutz, 1996; Lebow, 1997; Smith, G lass, y Miller, 1980; Steenbarger, 1992, 1994; Talmon,

1990).

Histricamente, los modelos, las tcnicas y los terapeutas han ocupado el terreno de la

investigacin, escritos y entrenamiento profesional. En contraste, los clientes han sido relegados al

fondo, en roles secundarios en el drama de la psicoterapia. Son descritos como disfuncionales, con

desorden de personalidad, con deficiencias bioqumicas, cuya presencia en el tratamiento

constituye p rima e fa cea la evidencia de su falta de habilidad para ayudarse a si mismos. Esas

caracterizaciones desfavorables, por consiguiente, dispusieron la escena para la aparicin del

protagonista real de la historia el terapeuta. Como evidencia de esto, uno solamente necesita

comparar el nmero de libros escritos acerca de los grandes terapeutas y los enfoque de

tratamiento poderosos, con aquellos escritos respecto a grandes y poderosos clientes (Miller,

Duncan, y Hubble, 1997). Por el contrario, cuando se los retrata como poderosos, la literatura deterapia, si es que hay alguna, ha menudo ha disminuido a los clientes, trabajando ac tivamente para

frustrar al terapeuta o socavar el proceso de cambio. Esta idea, claramente, no se origina en los

clientes. Algunos describiran la terapia en trminos que, en efecto, los colocaran contra sus

terapeutas, en una lucha en la cual el terapeuta debe vencer para que el cliente tenga xito (Hoyt

y Miller, 2000).

Algunos revisores han trazado la antigua preferencia de los terapeutas por sobre la

experienc ia de los clientes de la terapia en los orgenes del campo en la medicina (Bohart y Tallman,

1999; Fancher, 1995; Orlinsky, 1989). Bohart y Tallman (1999) sealan, por ejemplo, que la relac in

jerrquica entre el mdico y el pac iente es inherente en el modelo mdico tradicional. De hecho,

los roles primariosdel paciente en la medicina occidental incluyen (a) una entrega pasiva de

informacin al mdico, el cual diagnosticar y determinar el tratamiento apropiado, y (b) cumplir

con las rdenes del doctor.5 Cualquiera sea la causa, la representacin subvalorada de la

5 La naturaleza jerrquica de la relacin entre el paciente y el medico en la medicina occidental es msclaramente evidente en la definicin del diccionario de los dos trminos. ElWeb sters New Co lleg iate Dic tiona ry(1976) define paciente como un individuo que espera, el recipiente d e y sobre quien seacta. Por otrolado, mdico es definido como una persona hbil, y aquel que ejerce una influencia remedial o saludable


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experienc ia del cliente del proceso y los resultados en la psicoterapia pueden explicar por qu los

estudios han encontrado una correlacin mnima entre las evaluaciones de los clientes y los

terapeutas acerca de los resultados o las condiciones facilitadotas para la terapia (Lambert y Hill,

1994).

Para el equipo del ISTC, los datos del Proyec to Casos Imposibles y el Proyec to Corazn y

Espritu indicaron que ya haba llegado el tiempo para que la experiencia del cliente del proceso y

resultado fueran el terreno del discurso y la prc tica profesional especficamente, seguir su

liderazgo en la escenificacin, ejecucin y evaluacin del drama de la terapia (Duncan, Sparks, y

Miller, 2000). La terapia efectiva, como lo dejaban claro los datos, no era un asunto de usar

modelos, tcnicas u otras maniobras ingeniosas pa ra e l b ien d e los c lien te s, sino que implicaba que

los terapeutas se relacionaran con los clientes para facilitar el proceso singular de cambio y logro

de los resultados deseados de aquellos (Duncan y Miller, 2000). En un intento por dar nfasis a la

centralidad del cliente en todos los aspectos del tratamiento, as como tambin prestar atencin al

uso formal de las percepciones del cliente para guiar el proceso de tratamiento, el equipo

denomin a esta forma en evolucin de pensar y organizar el tratamiento, trabajo clnico dirigido

por el cliente e informado por los resultados.6

CONSTRUCTOS TEORICOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCION

La c lave no es pe dir en una forma miserab le la c lave es

pe dir en una g ran forma .

Ann Wizm ore

Un enfoque del trabajo clnico d irigido por el cliente e informado por los resultados no

contiene tc nicas finjas, ni pautas invariantes en el proceso teraputico, ni prescripc iones definitivas

para obtener buenos resultados del tratamiento, ni teoras causales respecto a los problemas que

traen a las personas a terapia. Toda interaccin con el cliente, por naturaleza, puede ser dirigida

por el cliente e informada por los resultados. Esto ocurre cuando el terapeuta: (1) estimula los

factores de las teoras que dan cuenta de los resultados exitosos; (2) usa la teora del cambio del

cliente para guiar la eleccin de tcnicas y la integracin de diversos modelos de terapia; y (3)

informa el tratamiento con evaluaciones vlidas y confiables de la experiencia del cliente del

proceso y los resultados. Los primeros dos aspec tos son presentados y discutidos en detalle en el

material que sigue a continuacin. El uso de mediciones para informar el proceso de tratamiento ytomar dec isiones es tratado en la seccin titulada, Sndromes, Sntomas y Problemas Principales.

(nfasis aadido).6 Sentimos que se obtiene poco al aadir otro modelo de terapia ms, a un campo repleto de contendientes, elequipo se resisti durante algunos aos a colocarle nombre al trabajo teraputicfo que estaba siendo exploradoen el Instituto. Cuando los nombres comenzaron a ser aplicados por personas que no pertenecan al Institutopara describir el trabajo (v.g., post-terapia centrada en la solucin, terapia estratgica centrada en el cliente), elequipo escogi un nombre. El nombre escogido en se escribi en minsculas para dar nfasis al hecho que no seest hac iendo el intento de sentar la piedra angular de un nuevo modelo o rama de la terapia.


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Krause y Orlinsky, 1986; Lawson, 1994). Los terapeutas tambin pueden concentrarse en el

cambio en su trabajo cuando los clientes regresan para visitas adicionales, tomando en

cuenta y despus amplificando cualquier referencia que haga el cliente en esa sesin a

mejora entre las sesiones. Aqu nuevamente, un manejable cuerpo de literatura de

investigacin muestra que la m ejora en tre las sesion es de trata m ien to es la reg la ms q ue la

ex cepc in, con la mayora de los clientes en terapia exitosa experimentando alivio

sintomtico tempranamente versus tardamente en el proceso de tratamiento (Howard,

Kopte, Krause y Orlinsky, 1986; Reuterlov, Lofgren, Nordstrom, Ternstrom y Miller, 2000).

Potencie el cambio para el futuroSi el cambio comienza antes o durante el tratamiento, si es resultado de las propias

acciones o por sucesos fortuitos, un paso crucial en el aumento de los efectos de los

factores extrateraputicos es ayudar a los clientes a ver cualquier cambio as como

tambin la mantencin de esos cambios como una consecuencia de sus propios esfuerzos

(Miller, Duncan y Hubble, 1997). Los terapeutas pueden facilitar este proceso en diversas

formas. Por ejemplo, el tiempo puede ser usado para explorar el rol del cliente en los

cambios que han ocurrido durante el tratamiento. Adicionalmente, el terapeuta puede

hacer preguntas o afirmaciones directas que suponen la participacin del cliente en el

cambio resultante (Berg y Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein y Rubinsky, 1982). Como

parte del fin de una visita, el terapeuta tambin puede resumir los cambios que ocurrieron

durante la terapia e invitar a los clientes a revisar su propio rol en el cambio. Incluso si los

clientes atribuyen los cambios a la suerte, el destino, la inteligencia del terapeuta o a los

medicamentos, aun se les puede pedir que consideren en detalle: (1) cmo adoptaron el

cambio en sus vidas?; (2) cmo usaron los cambios en su beneficio?; y (3) qu harn en elfuturo para asegurar que esos cambios permanecern?

Saque provecho al mundo del cliente fuera de la terapiaLa contribucin de los factores extrateraputicos tambin ser aumentada al incorporar los

recursos del mundo del cliente fuera de la terapia. La investigacin indica que la mayora

de los clientes buscan y encuentran apoyo fuera de la relacin formal de la terapia, ya sea

buscando a un amigo o un miembro de la familia en quien confiar, comprando un libro,

asistiendo a la iglesia o a un grupo de autoayuda (Garfield, 1994).Efectivamente, algunos

estudios han encontrado que los clientes no solamente prefieren esas opciones, sino que

tambin se han encontrado pocas diferencias cuando se las compara con las

intervenciones profesionales al menos en las dos gripes ms comunes de la salud mental,

depresin y ansiedad (G ould y Clum, 1993; Seligman, 1995). Esta tendenc ia natural a buscar

diversos recursos de ayuda puede ser facilitada por el terapeuta que simplemente escucha

o es curioso respec to a que sucede en la vida del cliente que sea til, as como tambin los

estimula para exploren y utilizan los recursos en su comunidad.


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Acomdese al nivel de participacin del clienteDurante dcadas, la motivacin de los clientes ha sido dicotomizada estn motivados

no. Sin embargo, la existencia de un cliente no motivado es un mito clnico. Las revisiones

recientes de la literatura demuestran que la motivacin para el cambio no es un rasgo

estable o una caracterstica de personalidad con la que se etiqueta a los clientes

(Prochaska, 1999). Por el contrario, es un proceso dinmico que est fuertemente

influenciado por otros contribuyentes a la interaccin (v.g., el terapeuta, los otros

significativos). El terapeuta puede facilitar la formacin de una alianza vigorosa con sus

clientes, al asegurar que el tratamiento que ofrece es congruente con el nivel de

participacin del cliente en el tratamiento. Esto requiere que el terapeuta tome en

consideracin y se acomode a la motivacin de los clientes en todo momento dado qu

estn dispuesto a hacer y qu no y su compromiso para cambiar en general (Bachelor y

Horvath, 1999). Se han desarrollado algunos sistemas para categorizar la participacin del

cliente en el tratamiento, los ms destacados son el modelo de fases del cambio de

Prochaska (1999) y asociados; y el sistema de clasificacin de la relacin cliente-terapeuta

desarrollado por de Shazer (1988) y sus colegas (Miller, Duncan, y Hubble, 1997).

Placebo, esperanza y factores de la expectativa. Esta clase de factores teraputicos se

refiere a la porcin de mejora derivada del conocimiento del cliente de estar en tratamiento y la

evaluacin de la credibilidad de la racionalidad del terapeuta y las tcnicas relacionadas. Para

aprec iar su significad slo se necesita considerar que esos factores tienen el mismo porcentaje en su

contribucin a l cambio en el tratamiento (v.g., 15%) que los fac tores del modelo y la tc nica

(Snyder, 1999). Sus efectos curativos no se derivan especficamente de los procedimientos deltratamiento, sino que ms bien de las expectativas positivas y esperanzadoras que acompaan a l

uso e implementacin de un mtodo o enfoque dado. Algunas sugerencias pueden ser tiles a este

respecto, incluyendo:

Tenga un ritual sanadorLos rituales tienen caractersticas compartidas por los procedimientos de curacin en la

mayora de las culturas y datan de muy atrs en los orgenes de la sociedad humana (Frank

y Frank, 1991). Ya sea que se d al cliente una droga, o se le pida que escriba sus

pensamientos negativos, o se lo haga hablar a una silla vaca, los profesionales de la salud

mental estn bsicamente participando en rituales de curacin. Su uso inspira esperanza y

una expectativa positiva pa ra el cambio, al transmitir que quien los usa chamn, astrlogo

o terapeuta posee un conjunto espec ial de habilidades para la curac in. Importa poc o

que los procedimientos sean o no en si mismos los agentes causales del cambio. Lo que s

importa es que los participantes tienen un mtodo estructurado, conc reto, para movilizar los

factores placebo.


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Con la mirada de tcnicas entre las cuales escoger, la pregunta perenne que enfrenta el

terapeuta es qu ritual particular usar cuando se est trabajando con un cliente en

particular. Al respecto, los terapeutas aumentan el componente placebo de los

procedimientos cuando emplean aquellos en los cules creen y confan que sern

teraputicos. Los efectos placebo de un procedimiento dado tambin son aumentados

cuando los terapeutas muestran inters en los resultados de cualquier tcnica u orientac in

que ellos empleen. Ha sido conocido desde hace tiempo, por ejemplo, que las personas

que participan en los estudios de investigaciones es ms probable que respondan en la

direccin predicha cuando saben el propsito del experimento (Matheson, Bruce y

Beauchamp, 1978). Finalmente, es ms probable que los procedimientos o tcnicas

extraigan respuestas placebo cuando estn basadas en, conectadas con, o extraen

experiencias exitosas previas del cliente (Miller, Duncan, y Hubble, 1997).

Tenga un foco en la posibilidadLos terapeutas tambin trabajan para otorgar poder a los factores placebo al orientar su

trabajo hacia las posibilidades del cambio de los clientes, logro u obtencin de lo que

quieren, volver a empezar, tener xito o controlar su vida. Existe una variedad de formas

para que los terapeutas estn ms enfocados en la posibilidad en su traba jo clnico. La

terapia puede apuntar al mejoramiento del ajuste futuro del cliente en lugar de

comprender el pasado. Asistir al cliente en la descripcin del futuro que quiere tiende a

hac er que el futuro se destaque en el presente (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar y

Gingerich, 1986; Kessler y Miller, 1995). Muchas veces, la posibilidad incluso de conecta con

la realidad cuando una descripcin detallada extrae recuerdos de haber experimentado,

todo o en partes, lo que est siendo descrito (Miller, Hubble, y Duncan, 1998).Los terapeutas tambin pueden trabajar para aumentar o destacar el sentido de control

personal del cliente. La investigacin sugiere, por ejemplo, que las personas que creen que

pueden influenciar o modificar el curso de los sucesos de la vida, afrontan mejor y se

adaptan ms exitosamente a la adversidad. Esto es cierto ya sea que la creencia de

control personal sea adecuada o no. C omo Taylor, Wayment y Collins (1993) lo sealaron,

simplemente c ree r que uno tiene los medios para influenciar, terminar o modificar un

evento nocivo [ayuda a las personas] a enfrentar mejor esos eventos (p. 329). Al mismo

tiempo, la investigacin ha establecido un vnculo entre los resultados exitosos de un

tratamiento y la creencia general de los clientes en su habilidad para influenciar el curso de

los sucesos vitales (v.g., Beyebach, Morejon, Pa lenzuela y Rodriguez-Arias, 1996).

Factores del modelo y la tcnica. Aunque las investigaciones llevadas a cabo en los ltimos

40 aos sugieren una valoracin mucho ms modesta a los efectos diferenciales de los modelos

derivados de la teora y los mtodos, aun tienen valor. Especficamente, los modelos y tcnicas

proveen de ayuda al terapeuta con formas estructuradas y replicables de desarrollar y practicar los


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valores, actitudes y comportamientos consistentes con los ingredientes centrales de la terapia

efectiva. Al igual que los aforismos (v.g., mientras ms lejos, menos sufre el corazn), son significativos

solamente en ciertos contextos y son confusos y contradictorios cuando se los considera como

afirmaciones generales. Nuevamente aqu, dado el amplio nmero de opc iones disponibles, el

desafo es cul estructura o foco debiera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente en

particular? Dos sugerencias para aumentar la contribucin de los modelos y tcnicas:

Adapte el modelo o tcnica al clienteNo es sorprendente que la literatura de las investigaciones indique que el foco y la

estructura son elementos esenciales de la psicoterapia efectiva. De hecho, uno de los

mejores predoctores de resultados negativos en la psicoterapia es la falta de un foco y una

estructura. No suministrar esos elementos calves puede tener un mayor impacto en el

resultado del tratamiento que las cualidades personales del terapeuta o el cliente (Mohl,

1995). En e ste asp ec to , la o rien ta c in p ar t ic u la r o la tc nic a es meno s imp or tante q ue e l

g rad o en e l cua l ayuda a l te rapeu ta a de sa r ro lla r a c t i tudes y co mp or tam ien tos co nsisten tes

c on los fac tores curat ivos com une s, y las nec esid a d es y la s c a ra c terstic a s d el c l ient e

indiv idual. Los terapeutas pueden evaluar si el modelo o la tcnica que est siendo usada

puede lograr esto, al asegurar que la estrategia pa rticular capitaliza las fortalezas, recursos y

redes sociales existentes del cliente; al construirla en base a los cambios espontneos que

experimenta el c liente mientras est en terapia; si es considerado por el c liente como

emptico, respetuoso y genuino; se adapta a las metas de tratamiento del cliente y sus

ideas acerca del proceso de cambio; e incrementa la esperanza, la expectativa y el

sentido de control personal.

Use modelos y tcnicas para generar nuevas posibilidadesHistricamente, los fracasos en el tratamiento han sido atribuidos ya sea al cliente o al

terapeuta. Sin embargo, con ms de 400 modelos y tcnicas derivadas de ellos para

escoger, existen pocas razones para continuar defendiendo una orientacin terica

particular cuando la forma de pensar o dirigir el tratamiento falla o fracasa. En lugar de eso,

puede considerarse otro modelo o tcnica. A este respecto, las orientaciones que ayudan

al terapeuta a adoptar una forma diferente de identificar o aproximarse a las metas del

cliente, establece un mejor aparejamiento con el nivel de participacin del cliente en el

tratamiento, estimula la esperanza, capitaliza sobre los eventos fortuitos y fortalezas de los

clientes, y utiliza o es consciente de los apoyos del ambiente que probablemente probarn

ser ms beneficiosos en la promocin de progreso.


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Encuentre la va para el cambio: Aprenda de la teora del cliente

Las persona s ge neralme nte son m ejor persua dida s po r razone s qu e ha n de sc ubierto

po r si mism a s, ms qu e p or a q uellas q ue e stn e n la m ent e d e o tros.

Bla ise Pasca l

Recuerde, el principal hallazgo del Proyecto Casos Imposibles fue la probabilidad de un

resultado exitoso, incluso en los casos ms desafiantes, poda ser aumentada acomodando el

tratamiento a la teo ra d el c a m b io d e l c l ien te(Duncan, Hubble, y Miller, 1997). Es importante advertir

que la teora del cambio del cliente no es una entidad esttica como un diagnstico psiquitrico.

Por el contrario, es mejor comprendida como una realidad emergente que se desarrolla a travs

de conversaciones estructuradas por la curiosidad del terapeuta acerca de las percepciones del

cliente del problema presente, sus causas y soluciones potenciales, y las ideas y experiencias con el

proceso de cambio en general (Duncan y Miller, 2000). Tampoco se intenta que la teora del

cambio del cliente sea otra frmula en la ya larga lista de invariantes teraputicas (v.g., Paso 1:

Pregunte a los clientes respecto a lo que ellos creen que se trabajar; y Paso2: Dgales que lo

hagan). En una relacin teraputica que honra la teora del cambio del cliente, el terapeuta y el

cliente trabajan juntos para implementar las soluciones o seleccionar ideas y tcnicas de los

enfoques de tratamiento disponibles, que sean congruentes con la teora del cambio del cliente y

que aporten posibilidades para el cambio. Las siguientes son sugerencias para aprender y utilizar la

teora del cambio del cliente:

Averige la teora del cliente. El proceso para averiguar la teora del cambio del cliente

comienza simplemente escuchando y amplificando las historias, experiencias e interpretaciones que

los clientes ofrecen respecto a sus problemas, as como tambin sus pensamientos, sentimientos e

ideas acerca de cmo esos problemas podran ser tratados. La curiosidad acerca de las

corazonadas de los clientes no solamente provee un acceso directo a su teora del cambio, sino

que tambin, al dar nfasis a la informac in del cliente, se estimula su participacin ms ac tiva en el

tratamiento. En su revisin de las investigaciones del proceso y los resultados, Orlinksy, Grawe, y Park

(1994) indican que la cualidad y el nivel de la participacin del cliente resalta como el

determinante ms imp o rta ntedel resultado (nfasis aadido, p. 361). Algunas preguntas tiles para

comenzar a explorar la teora del cambio del cliente incluye:Q uc re e uste d que ne c e sita q ue o c u rra p a ra que ha ya me jo ra ?

Muc has veces las pe rsona s t ienen bue nas co razona da s no so lame n te respe c to a lo que

e st c a usa nd o u n p rob lem a , sino q ue ta m b in q ulo resolve r. Q uide a s tien e u ste d ?

En q ufo rm a s uste d ve q ue nue stro tra b a jo jun to s e s til p a ra a lc a nza r sus m e ta s?

La investigacin acerca de los mtodos usuales o experiencias del cliente con el cambio

tambin puede aportar claves acerca de su teora del cambio. Por ejemplo, terapeuta y cliente


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pueden considerar cmo el cambio sucede usualmente en la vida del cliente, prestando una

atencin particular a la secuencia de eventos, la forma en que el cliente habla acerca del rol que

l y otros juegan en la iniciacin y mantencin de cualquier cambio, y el xito o fracaso de los

intentos para resolver ste y otros problemas previos.

Honre la teora del cliente. Se honra la teora del cliente cuando el tratamiento ofrecido

encaja o es complementario con las creencias preexistentes del cliente acerca de su problema y el

proceso de cambio. Aunque existen en la literatura algunas referencias del uso intencional de las

preferencias del c liente en la selecc in e integrac in de enfoques de tratamiento, los estudios en los

cuales el tratamiento ofrecido se encontr despus que haba sido casualmente congruente con las

ideas y preferencias del cliente, aument la participacin del cliente y tuvo mejores resultados

(Overall y Aronson, 1963; Gaston, Ma rmar, Gallagher, yThompson, 1989; Rabin, Kaslow, yRehm,

1985). Como un ejemplo de esto considere el Proyecto de Investigacin del Tratamiento en

Colaborac in de la Depresin c itado anteriormente (Elkin et al., 1989). Un anlisis pos thocde los

datos provenientes de ese estudio comparativo de tratamientos alternativos para la depresin,

encontr que la congruencia entre las creencias de una persona acerca de las causas de su

problema y el enfoque de tratamiento ofrecido dio como resultado una a lianza teraputica fuerte,

aument la duracin y mejor los resultados del tratamiento (Elkin, Yamaguchi, Arnkoff, Glass, Sotsky,

y Krupnick, 1999).

Debido a que el proceso de cambio es nico para cada cliente, no hay un conjunto de

instrucciones para seguir cuando se usa la teora del cambio del cliente para organizar el

tratamiento. Los terapeutas incluso podran encontrar una idea particular o una tcnica en uno o

ms de los 250 enfoques de tratamientos disponibles tiles, al operac ionalizar la teora del cliente un

una forma clnica significativa. La clave es asegurar que el contenido de las conversacionesteraputicas, cualquier sugerencia que haga el terapeuta, incluso el grado de participacin del

terapeuta, sean aceptables para el cliente. Honrar la teora del cliente puede ser un desafo. Por

ejemplo, el terapeuta puede no creer que la teora funcionar o encontrar que es objetable. Sin

embargo, en la mayora de las veces es la teora concreta la que es el problema, sino que en forma

tpica la forma en que es operacionalizada es la causa del problema (Duncan, Hubble, & Miller,

1998). Los resultados del Proyecto Casos Imposibles indica que privilegiar la teora del cliente a pesar

de esas reservas, a menudo sirve para abrir la puerta para explorar otros medios para lograr el

mismo fin (Duncan, Hubble, y Miller, 1997; Miller, Hubble, y Duncan, 1998).


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SNDROMES,SNTOMAS YPROBLEMASPRINCIPALES

La inco mp etenc ia no es de b ida ( la m ayo r pa rte de las vec es) a una fa lla d e la in te l ige ncia ,

sino a una fa lla en el c a rc te r. Tene r la c a b eza d ura, m ientras se e va la n e n trminos

de ide as prec onc eb idas una situac in que se de sarrolla rpida m ente ,

es invar iab lem ente una bue na razn pa ra la ru ina.

Erik Dursc hm eid

La evaluacin y el diagnstico han sido considerados durante largo tiempo como los

primeros pasos esenciales para un tratamiento exitoso. En la prctica moderna, esto ha llevado a

buscar la coincidencia de las pautas de los sntomas presentados por el cliente en particular con la

clasificacin del Diag no stic a nd Sta t ist ica l Ma nua l of M en ta l Disorde rs-4thEd ition([DSM] APA, 1994).

Se presume que un adecuado diagnstico DSMle permite al clnico deducir qu tratamiento o

combinacin de tratamientos necesita el paciente (APA, 1993, p.1-3). La literatura de la

investigacin indica, sin embargo, que mientras quiz sea esencial en medicina, el rol de la

clasificacin diagnstica en la prc tica exitosa de la psicoterapia no est clara (Duncan y Miller,

2000). Efectivamente, en su revisin del uso de los diagnsticos DSM para la seleccin de un

tratamiento diferenc ial, Beutler (1989) seala que los diagnsticos psiquitricos ha probado ser de

escaso valor en el desarrollo de la planificacin de la psicoterapia individual o en la prediccin

diferenc ial de los resultados de la psicoterap ia (p. 271).

Algunos hallazgos claves de la literatura de la investigacin pueden ser combinados para

crear una alternativa al diagnstico psiquitrico, que no solamente tenga peso emprico, sino que

se adapte mejor a la naturaleza y la prc tica de la psicoterapia. Primero, recuerde la evidenciarevisada anteriormente que indica la importanc ia y la superioridad de las puntuaciones otorgadas

por el c l ien tea la alianza en el tratamiento exitoso. Recuerde tambin que la experienc ia del cl iente

de la a lianza y de los cambios significativos en las primeras fases del tratamiento estn entre los

mejores predoc tores de los resultados positivos. Y finalmente, considere las investigac iones llevadas

a cabo en los ltimos 40 aos, en las cuales se compararon dos o ms enfoques de tratamiento, y

que encontraron que la variabilidad entre los clnicos que usa n e l mismo enfo q uees dos o tres veces

ms grande que cualquier diferencia entre los enfoques que estn comparndose incluidos los

grupos control sin tratamiento.

En todos esos casos, los hallazgos indican que repetir los fracasos del pasado e intentar

determinar de antemano qu enfoque funcionar mejor es improductivo. Por el contrario, la

decisin ac erca del proceso y el resultado de la psicoterapia est mejor informado por los clnicos

que acompaan al cliente en una evaluacin constante y sistemtica de los que encaja y los

efectos de cualquier relacin teraputica dada. La evaluacin, en otras palabras, no debiera

anteceder y dictar la intervencin, sino que ms bien estar entretejida en el proceso teraputico

como un componente central del tratamiento en si mismo. Los clientes que son informados se


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sienten comentados al terapeuta y a la terapia; y se consigue y asegura su participac in uno de

los contribuyentes ms potentes a los resultados positivos. Al mismo tiempo, el trabajo da-a-da del

terapeuta es guiado por una retroalimentacin confiable y vlida respecto a los factores que

cuentan en el cambio de las personas en el tratamiento.

Haciendo que la terapia cuente: Convirtindola en informada por los resultados en la

prctica clnica

Aq u, nueva m ent e, est nue stro prob lema . Deb em os sa lvar esta b rec ha ent re la p osea y la c ienc ia.

John Dew ey (1891)

El desarrollo de una prctica teraputica informada por los resultados no necesita ser

complicada, larga o c ara. El terapeuta puede simplemente elegir entre las escalas de lpiz y papel

que ya estn disponibles e incorporarlas a su prctica c lnica. Existen algunas buenas fuentes que los

profesionales pueden consultar (c.f., Fischer y Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, y Froyd, 1996;

Ogles, Lambert, y Masters, 1996). Todas esas mediciones tiene la ventaja de estar estandarizadas,

con base psicomtrica, y estn acompaadas de abundantes datos normativos que pueden

suministrar una retroalimentacin confiable y vlida respecto a la concordancia y progreso del

tratamiento.

Medicin de la concordancia. La medicin del procesoevala el grado en el cual la sesin

contiene los elementos que se sabe estimulan los resultados deseados por el cliente y el terapeuta.

Como se hizo notar anteriormente, las investigaciones estiman que la cualidad de la relac in

teraputica se relaciona en un 30% con los resultados del tratamiento (Lambert, 1992; Miller, et al.,

1997; Duncan, et a l., 1997). En particular, los clientes otorgan las puntuac iones ms altas a la relac in

del tratamiento que experimentan como cuidadosa, confirmante, cooperadora, as como tambin

que est focalizada en sus metas. Cualquier instrumento que mida esos aspectos de la relacin

teraputica suministrar retroalimentacin que el terapeuta puede usar para cortar a medida el

tratamiento a las necesidades individua les y las carac tersticas de sus clientes.

La Session Ra ting Sc a le -Re vise d (SRS-R) (J ohnson y Miller, 2000) es slo un ejemplo de un

proceso de medicin diseado especficamente para ser sensible a las percepcin que tiene el

cliente de la relacin teraputica. Es un instrumento de papel y lpiz, de 10 tems, en el cual el

cliente punta su experiencia de la hora de terapia y algunas dimensiones que se sabe estnasociadas con el trabajo clnico efec tivo (Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Hubble, Duncan, y Miller,

1999). Por ejemplo, al cliente se le pide, Punte la sesin de hoy de acuerdo a las siguientes

descripciones, Mi terapeuta me comprendi y comprendi mis sentimientos, o Trabajamos en mis

metas durante la sesin, o Me sent esperanzado despus de la sesin, De acuerdo, Algo de

ac uerdo, Neutral, Algo en desacuerdo, En desacuerdo.


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Otro ejemplo de un proceso de medicin es el Wo rking A l lianc e Inve nto ry(WAI) (Horvath y

Greenberg, 1995). Adems de tomar en cuenta la visin que tiene el cliente de la relacin

teraputica, una mirada de estudios han empleado en el WAI y han encontrado que es til en una

variedad de ambientes de tratamiento, grupos de clientes y problemas presentados. Finalmente,

para aquellos terapeutas que trabajan primariamente orientados a la terapia de parejas y familia, la

Co up les Therap y y la Fa m ily The ra p y A llianc e Sc a les son dos excelentes herramientas diseadas

especficamente para proveer retroalimentacin respecto a las mltiples relaciones implicadas

([C TAS, FTAS] Pinsoff y C atherall, 1986).

Medicin del progreso. La medicin de losresul tados, tal como lo implica su nombre, evala

el impacto o el servicio que el terapeuta ofrece al cliente. Mientras que la variac in de los

resultados depende de los objetivos especficos de tratamiento y la poblacin, la investigacin

llevada a cabo en los ltimos 40 aos indica que los cambios en el nivel de sufrimiento del individuo,

el funcionamiento en las relaciones interpersonales cercanas, y el desempeo en el trabajo, la

escuela y ambientes fuera de la casa, son indicadores razonables, as como tambin, poderosos

predictores del traba jo teraputico exitoso (Hubble, Duncan, y Miller, 1999; Kazdin, 1994; Lambert,

1983; Lambert y Hill, 1994; Orlinsky, et al., 1994). Aqu, nuevamente, todo instrumento que sea sensible

a los cambios en esas tres reas ser til para tomar decisiones vlidas respecto a la efectividad del

tratamiento.

Un ejemplo de medicin de los resultados clnicos, diseado especficamente para ser

sensible a los cambios que la investigacin sugiere que son probables en el xito del tratamiento, es

el Outc om e Que st ionna ire 45 (OQ) (Lambert y Burlingame, 1995). Las tres dimensiones del

funcionamiento del cliente que son evaluadas por el OQson (1) sufrimiento personal o sintomtico

(medicin de depresin, ansiedad, alcohol y uso de drogas, entre otros); (2) participacininterpersonal (medicin acerca de cun bien est llevando el cliente sus relaciones ntimas); y (3) rol

soc ial (medicin de la satisfaccin con el trabajo y las relac iones fuera del hogar). La medicin tiene

que ser rpida, barata, aplicable a un amplio rango de clientes y problemas presentados, y sensible

a los cambios en el tratamiento, pero estable en las poblaciones no tratadas (Kadera, Lambert, y

Andrews, 1996; Vermeersch et al. [en prensa]). Otros instrumentos con cualidades similares, incluye la

medicin de problemas especficos como el Bec k Dep ression Inve nto ry(Beck, Rush, Shaw, y Emery,

1979) y Fea r Q ue stionna ire (Marks y Mathews, 1978), o instrumentos ms globales como el Brief

Symp tom Invento ry(Derogatis y Melisaratos, 1983) y el C.O.R.E. (Barkham, Evans, Margison, Mcgrath,

Mellor-C lark, Milne, C onnell, J ., 1988). Finalmente, elLoc ke Wa llac e M ar t ia l Ad justme nt Invento ry

(Locke y Wallace, 1959) y el Dyad ic Ad justm ent Sc a le (Spanier, 1976), son dos ejemplos de

instrumentos para evaluar los resultados del traba jo clnico con parejas.

Llevando los resultados al trabajo en la terapia. Los terapeutas pueden comenzar a ser

informados por los resultados en la prctica clnica antes de la iniciacin formal de tratamiento al

informar a los clientes respecto a la naturaleza del proceso de evaluacin cuando acuerdan la


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primera cita. Esta prctica, de hecho, es confirmada por hallazgos de mltiples estudios que han

encontrado que explicar el proceso y la racionalidad del tratamiento antes de la iniciacin formal

de los servicios disminuye el abandono prematuro o la terminacin unilateral (Garfield, 1994). El

terapeuta podra dec ir, por ejemplo:

Permtame contarle c omo nos gusta trabajar en nuestra clnica. C omo

terapeutas, estamos dedicados a ayudar a nuestros clientes a alcanzar los resultados

que ellos desean en el tratamiento. Tambin creemos que usted tiene el derecho a

saber ms temprano que tarde si es probable o no que sea de utilidad para usted.

Por esas razones, encontramos que es importante monitorear nuestro progreso, sesin

a sesin, usando cuestionarios de papel y lpiz. Usted nos retroalimentar con esas

mediciones simples, y nos asegurar si el trabajo que estamos haciendo est en lo

correcto, o si necesitamos cambiar algo en el tratamiento o lo tenemos que derivar a

otra parte para ayudarlo a lograr lo que usted quiere.

Como lo indica el comentario, los resultados del proceso de medicin estn

retroa limentando el tratamiento (Duncan, Spa rks, yMiller, 2000; Miller y Duncan, 2000; Miller,

Duncan, y J ohnson, 1999). En un ambiente tpico de tratamiento ambulatorio, se podra entregar al

cliente el resultado de la medicin an te sde cada sesin y la escala del proceso teraputico hacia

el final. Con respecto a la medicin de los resultados, Persons (1999) incluso recomienda decirles a

los clientes que su cita comienza 5 minutos an te s que entre al consultorio a la sesin con el

terapeuta (v.g., cinco minutos antes de la hora) y despus deje el instrumento completado en la

recepcin.

La administracin y obtencin del puntaje de la medicin junto al cliente, en cada una y

todas las sesiones, es importante por diversas razones. Primero, la experiencia clnica y de lainvestigacin indica que anticipar cundo los clientes dejarn de venir a la terapia es difcil, si es

que no imposible. Si el plan es evaluado al inicio y al final o en varios intervalos a travs del

tratamiento (v.g., primera, tercera, quinta sesin [c.f., Brown et al., 1999]), hay un riesgo sustancial

que un gran nmero de clientes finalice antes que se realicen las mediciones finales un hecho que

podra impedir cualquier intento posterior de dar una racionalidad a los resultados totales.

Curiosamente, a pesar de tener conocimiento de los problemas asociados con la evaluacin

intermitente durante un largo tiempo, los investigadores Lambert y Hill (1994), sealan que la

administracin de la medicin de resultados al inicio y al final del tratamiento contina siendo el

procedimiento ms popular para medir el cambio (p. 82).

Aunque se han desarrollado procedimientos estadsticos cuidadosos para estimar los datos

perdidos, otros hallazgos proveen una racionalidad que impele a hacer de la medicin una parte

de rutina de cada sesin. En su extensa revisin de la literatura de la relacin teraputica, Bachelor

y Horvath (1999) sealan, por ejemplo, que es raro que los clientes reporten su insatisfaccin con la

terapia hasta d e spusque dec iden ponerle fin. Otros estudios a larga escala y metan lisis sugieren

que las terapias en las cuales hay poco o ningn cambio (o incluso un empeoramiento de sntomas)


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y esto ocurre tempranamente en el proceso del tratamiento, estn en riesgo significativo para un

resultado nulo o negativo (Howard, et al., 1986; Howard et al., 1996; Lebow, 1997; Smith, et al., 1980;

Steenbarger, 1994). En un estudio de ms de 2000 terapeutas y miles de clientes, los investigadores

encontraron que los clientes que reportaban no tener mejora en la tercera sesin, en forma tpica

no mostraban mejora en todo el tratamiento; mientras que los clientes que empeoraban en el

mismo nmero de sesin abandonaban el tratamiento con el doble de probabilidad que los

clientes que experimentaban mejora (Brown et al., 1999).

Por lo tanto, en trminos del proceso y el resultado, la evaluacin sistemtica y continua del

resultado puede suministrar a los clnicos una ventana a la oportunidad crtica para tomar en

cuenta los intereses del cliente y efectuar las modificaciones necesarias al tratamiento que estn

ofreciendo. Incluso existen mtodos para establecer la tasa de cambio tpica para una prctica

dada o el terapeuta puede hac er uso de decisiones basadas en la [evidenc ia] emprica respec to

a cundo continuar, modificar o finalizar la relacin teraputica (c.f., Anderson & Lambert, en

prensa; Brown et al., 1999; Howard, Moras, Brill, Martinovich, y Lutz, 1996; J ohnson y Shaha, 1996;

Miller y Duncan, 2000). El sentido comn siguiere que simplemente no es posible que los terapeutas

formen una relacin exitosa con todas las personas con las cuales se encuentran. Cuando se

trabaja dirigido por el cliente e informado por los resultados, el trabajo clnico puede considerarse

exitoso cuando los clientes alcanzan el cambio y cuando, en ausencia de cambio, los terapeutas

trabajan con el cliente para sac arlo de su enfoque.

TRABAJO CLNICODIRIGIDO POR ELCLIENTE EINFORMADO POR LOSRESULTADOS ENACCIN:UN

CASOEJEMPLO

La e locue nc ia trivia l no m e c onve nc e ni me satisfac e Usted tiene que m ostrrmelo.

Willard Dunc an Vand iver (1899)

En las secciones precedentes de este captulo se ha presentado la investigacin, los

supuestos y los principios operantes del trabajo clnico dirigido por el cliente e informado por los

resultados. Lo que contina ahora es ejemplo de cuando se colocan esas ideas en la prctica en el

trabajo clnico da-a-da. El proceso de trabajar concienzudamente para aumentar los fac tores que

la teora asocia con el cambio exitoso, el uso de la teora del cambio del cliente, e informar el

tratamiento con el proceso y la medicin de resultados, es ilustrada en detalle a travs del dilogo

clnico y los comentarios.


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Avanzar sin esfuerzo hacia el xito

No estoy p erd ida , de e so e s lo q ue f ina lmente me di c uenta

M a rio n S.

Marion, una mujer de negocios de 46 aos, que recientemente se haba trasladado al

medio oeste, y que se present a tratamiento con quejas de depresin y problemas resultantes de

su uso excesivo del alcohol. No era una novicia en psicoterapia, haba estado en terapia por ms

de diez aos con el mismo terapeuta antes de su traslado a la costa oeste. Durante el ao en que

lleg [a su nueva ciudad] haba continuado en psicoterapia con un clnico recomendado por su

terapeuta previo. Sin embargo, aunque lo vea dos veces por semana, Marion senta que estaba

progresando poco es ms, ella crea que estaba empeorando. Haca unos pocos meses antes, los

paramdicos haban tenido que ser llamados para rescatarla del balcn de su departamento

ubicado en un piso alto despus que ella qued atrapada mientras escalaba por la baranda

durante un desmayo inducido por el alcohol. Continu viendo al terapeuta mientras buscaba

ayuda respec to a su uso problemtico del alcohol.

Primera sesin. En una breve entrevista telefnica se describi a Marion el enfoque dirigido

por el cliente e informado por los resultados, y se concert una cita. Como le fue solicitado, ella

lleg a lgunos minutos antes de la primera sesin, complet un cuestionario que mide los resultados y

espero en la sala de espera hasta ser atendida por el terapeuta. Despus de una breve

presentacin, el terapeuta hizo pasar a Marion a la sala de consulta e inmediatamente revisaron el

cuestionario. C omo sigue en el extracto ilustrativo, los dos discutieron los resultados:

Terapeuta: (af i rmat ivamente) Mustreme esto y despus podemos hablar y ver si le parece

que se adecua a usted. Despus seguiremos adelante.

(El terap euta se incl ina ha c ia d elant e p a ra m ostrar a M a rion los resultad os rep resen ta d os en un

g rfic o.)

Ma rion: Est bien.

(Ma rion se inc l ina hac ia de lan te pa ra ve r e l g rf ic o e n la c a rpe ta de l te rape u ta)

T: Bien, en el inicio de esta primera entrevista y esto es slo una representac in aqu

M: Uh huh.

T: Lo que estamos mirando en este momento es en lo que estaremos trabajando juntos, comoen el golf, alguna clase de disminucin en los puntajes. Cualquier puntaje sobre esta lnea

de puntos indica, de hecho, que sus respuestas se parecen mucho a las de las personas

que estn en tratamiento o esperando algo que cambie sus vidas. Los que estn bajo la

lnea son personas que estn sin tratamiento o d iciendo que las cosas estn bien.

M: (asint iendo) Uh huh.


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T: Hay cuatro puntuaciones para considerar a partir de esta medicin. Primero, la puntuac in

principa l el total de las otras tres puntuaciones que nos da un cuadro completo de cmo

las cosas son para usted comparada con las otras personas que estn y las que no estn en

tratamiento.

M: Uh huh.

T: Y esta puntuac in total dice que, de hecho, usted es muy tpica, alrededor de 75 su

puntuacin es 77 alrededor de 75 es la puntuacin promedio de las personas que vienen y

cuando comienzan el tratamiento.

M: Oh, bien!

T: Este comienzo parece apropiado.

M: Bien.

T: La segunda puntuac in refleja el nivel de, bien, sufrimiento personal que est sintiendo. Aqu

nuevamente su puntuacin est alrededor del promedio de las personas que vienen a

terapia. No es realmente elevado. Personalmente, las cosas no son tan caticas ni estn

totalmente fuera de c ontrol, pero parecen as, Necesito una pocas cosas.

M: Porque yo he estado all!

T: (in teresado) S? Usted ha estado all arriba?

M: (af i rmat ivamente) Oh, s!

T: Est bien.

M: Oh, s!

T: Hmm. La tercera puntuacin refleja cmo se est sintiendo respec to a sus relaciones

interpersonales cercanas. Nuevamente, su puntuacin es tpica, con una moderada

elevacin. Significa que, usted sabe, las cosas no son perfectas ah.

M: (so nre en silen c io)T: Aunque podran ponerse peor aun.

M: (so nre)

T: Pero no son horribles ni terribles.

M: No. Termin una relacin rec ientemente.

T: (c o n int e rs) La termin?

M: S, era [una relacin] de tipo destructiva y me estoy sintiendo realmente bien.

T: Est bien, de modo que la puntuac in podra haber sido ms alta aun?

M: S. Si yo hubiese venido cuando aun estaba con el tipo, oh cielos.

T: Est bien. Est bien. Correc to, lo suficientemente bien.

M: El estaba levantndose en las maanas y beb iendo vodka.

Advirtase que la discusin de la medicin de resultados impulsa a la cliente a reportar dos

cambios que ocurrieron an te sde la iniciacin formal de la terapia: (1) el trmino de una relacin

ntima que ella describe como destructiva, y (2) Marion siente menos sufrimiento que en pocas

previas de su vida. Como se not anteriormente, focalizarse en los cambios y validar la ocurrenc ia


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de esos cambios es una forma poderoso de aumentar la contribucin de los factores

extrateraputicos en el tratamiento. En este ejemplo, el terapeuta elige terminar la revisin de las

puntuaciones de la cliente. Como ocurre en otros casos, la puntuacin de Marion en la cuarta y

ltima escala rol soc ial estaba moderadamente elevada, indicando un nivel de sufrimiento en

el trabajo y otros ambientes sociales, tpica de los pacientes que se ven en los ambientes

ambulatorios. Un poco despus, Marion y el terapeuta comenzaron a discutir las razones que la

llevaron a buscar tratamiento.

M: El alcohol siempre ha sido no siempre, eso no es cierto pero probablemente desde que

tena 30 aos es mi droga de eleccin.

T: (asint iendo) Mmm huh.

M: Y, uh, nunca tuve un problema con la bebida hasta que mi hija mi hija ms joven que tiene

24 aos ahora.

T: Mmm huh.

M: Hasta que fue a la secundaria. Y es ah cuando advert que realmente comenc a beber.

Mis hijos han dicho

T: (con fund ido) C undo ella sali de la secundaria?

M: Bien, cuando ella estaba terminando la secundaria.

T: Terminando la secundaria. Bien, perdn.

M: Comenzando a ir a la universidad, usted sabe, toda esa cosa de la transicin , envejetitis.

Ella se fue a un lugar terrible y yo me fui a un lugar terrible y, uh, comenc a beber mucho.

Era realmente fcil. Despus ella sali de la universidad y yo m e sob rep use a eso

Advierta que en el medio de la descripcin de sus prob lemas con el alcohol, Marionespontneamente menciona el tiempo cuando ella se las arregl para tratar ex i tosamentecon el

problema. Especficamente, d ice, yo me sobrepuse a eso [alcohol] cuando su hija dej la

escuela. Sintiendo que el momento era apropiado para explorar este xito previo y potencial

recurso para el futuro, el terapeuta le pidi a Marion que describiera cmo se las haba arreglado

para hacer el cambio. En el proceso, comienza a mostrarse la teora del cambio de ella:

M; Bien, slo le di un saludable puntapi a lo que ac ostumbraba. Yo ac ostumbraba 45 minutos

de ejercicios al da.

T: Ah hah.

M: (co n e xc i tac in) Usted sabe, un trozo de pescado y ensalada y quiz un vaso de vino.

Probablemente durante aos tuve al menos un vaso de vino todas las noc hes.

T: Uh huh.

M: Pero nunca fue un problema. Slo buen vino con la cena.

T: Uh huh. Y


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T: Bien.

M: Eso me gustara (se re)

T: Bien. Tambin hay alguna nocin que usted no quiere dejar de beber completamente.

Pero no quiere beber en la forma en que lo hac e ahora.

M: Exac tamente. Quiero, oh, no s, quiero de regreso mi estilo de vida guardacosta.

T: Bien. Lo quiere de regreso.

M: S. Adems, no creo que tenga una enfermedad.

Como lo ilustra el dilogo, Marion no est interesada en la meta de la abstinencia.

Tampoco est interesada en un enfoque organizado en torno al modelo del tratamiento del

alcoholismo como enfermedad. Por el contrario, la conversacin en este punto indica que Marion

est interesada en una relacin teraputica que recapture su estilo de vida guardacosta. En este

punto, insistir en que el tratamiento est organizado alrededor de cualquier otra teora o meta

dado los datos de la relacin teraputica citada hara peligrar la alianza. El dilogo contina

durante algunos minutos con Marion y el terapeuta trabajando unidos para identificar los elementos

asociados con su estilo de vida guardacosta. Entre otras ac tividades, Marion menciona: ejercicios,

cambiar su dieta, limitar su consumo de alcohol, limpiar su casa, y colocar lmites en el trabajo. La

sesin concluye cuando el terapeuta sugiere una tarea para la casa. La respuesta positiva de

Marion indica que la sugerencia es congruente con su teora del cambio y nivel de participacin

deseado en el proceso de tratamiento. Antes del trmino, el terapeuta solicita a Marion que

complete la escala del proceso en este caso en particular, la Se ssion Ra ting Sc a le([SRS] J ohnson,

1994). Advierte que sus respuestas en la escala indica que la sesin concuerda con lo que la

mayora de los clientes estiman como til, el terapeuta coloca la forma de Marion en la ficha y le

pregunta si le gustara regresar para otra visita. Ambos concuerdan en encontrarse en una semana.

Segunda sesin. Marion regresa para su segunda visita a la semana siguiente, llegando

algunos minutos antes para completar la escala de resultados antes de la sesin. Sin embargo, en

contraste con la sesin previa, el terapeuta es incapaz de analizar el puntaje y discutir las

mediciones al inicio de la hora, porque Marion comienza a hablar del progreso que ha hecho

durante la semana tan pronto como se sienta en la sala de consulta. Por ejemplo, reporta ejercicios,

una alimentacin ms saludable, y la limpieza de su casa. En respuesta, el terapeuta explora la

experiencia d e e lladel cambio, siendo cuidadoso para validar la significacin del rol de ella en el

proceso de resolucin del problema. En el siguiente extracto, este proceso contina cuando Marion

reporta un cambio en el uso del alcohol.

M: S. Las cosas se han ac larado. He dejado de pensar en beber.

T: Mmm hmm.

M: S, por primera vez esta semana.

T: Hmm.


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M: Eso no quiere decir que he dejado de beber.

T: Correc to.

M: Aun me fui a casa y tom mi vino. Pero no me arruin. Nunca perd el conoc imiento.

T: Hmm. Cmo lo hizo?

M: Me detuve. Slo me sent ah y dije, He tenido suficiente.

T: Mmm. Es como algo que se dijo en su mente?

M: S! Y a veces le hab lo en silenc io a mi perro, que siempre est acostado ah.

T: Uh huh.

M: Como la ltima noche, dije, Butch, lo hicimos. Has visto suficiente TV. He tomado suficiente

vino, vayamos a la cama.

T: Q u cree que hubo diferente que usted fue capaz de dec ir eso?

M: Creo que me sent a mi misma y me senta un poc o bebida. Pero no creo que haya estado

bebiendo para mi misma. No creo que haya estado bebiendo para el mundo. Sabe lo

que quiero dec ir?

T: S, s.

M: Estaba bebiendo para disfrutarlo.

T: Correcto. Por eso es que usted pudo sentir los efec tos mucho antes.

M: S, yo no estaba diciendo, usted sabe, jdete.

T: Correcto. Por qu no?

M: Porque seta que cuando habl con usted la semana pasada, no tena ningn juicio. Usted

apenas me pregunto por la bebida. Y no haba (pausa) Este es un lugar muy amigable.

T: S?

M: S, este es un lugar muy, muy, muy amigable.

Obviamente, Marion siente que su bebida es diferente. Ella atribuye la mejora a sus propios

esfuerzos, as como a los aspectos de la alianza teraputica en particular, la atmsfera amistosa,

exenta de juicios que experiment en la ltima sesin. Dada su percepcin de la terapia, los

cambios que Marion reporta no son sorprendentes en lo absoluto. Recuerde, los factores

extrateraputicos y de la relacin dan cuenta del 70% de la varianza asociada con los resultados

del tratamiento.

Ocurri un descanso natural alrededor de los 35 minutos de sesin. El terapeuta usa la

oportunidad para discutir los resultados de la medicin de resultados. Las puntuac iones confirman

los cambios reportados por Marion durante la sesin. Adems, la diferencia en las puntuac iones

entre las sesiones indica que los cambios medidos son mayores que cualquier variacin en el

instrumento o la madurac in normal del c liente, y son similares a las puntuac iones de las personas

que no estn en tratamiento (Lambert y Hill, 1994; Ogles, Lambert, y Masters, 1996; J ac obsen y Truax,

1991). Al seguir el liderazgo del cliente, el terapeuta abre una discusin acerca de si continan con

ms sesiones y cmo. Despus que se tom la decisin, la visita finaliza y Marion completa la

medicin del proceso.


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T: Permtame que le pregunte, qu le gustara hacer?

M: Bien, lo que estaba pensando es que, usted sabe, estoy bien enrielada ahora, y quiz lo

que quiero es continuar igual.

T: Bien. Aydeme a comprender que quiere decir.

M: Bien, estoy hac iendo lo que necesita para estar bien ahora. Quiz lo que debiera hacer es

llamarlo si lo necesito. Es correc to eso?

T: Eso estara bien.

M: Cuando, si me sienta en problemas, que est dando un traspis.

T: Bien. Es lo que la mayora de las personas hac en. Si de hecho, es lo que usted p iensa, me

gustara compartir mi xito con otra persona, o si usted siente que necesita un apoyo, eso

podra ser dentro de seis meses, un ao o dos aos.

M: (r iendo) Una semana.

T: (r iendo) Bien. Podemos incluso hacer sesiones por telfono. Vayamos lento por ahora.

M: Bien.

T: Sigamos construyendo nuestra confianza. Estoy seguro que habr algunos desafos.

M: Vayamos lento, no me mudar de la costa oeste maana (risa s)

T: Bien, s, correcto, s, s. Ir lento. Dejemos se construya la confianza. Tanto como no sea

inmovilizarse. Usted contina movindose.

M: Uh huh.

T: Qu es lo que le acerca de los tiburones? Estaba en algn libro de negocios. Los tiburones

tienen que mantenerse en movimiento todo el tiempo para estar vivos. No tienen que

moverse, sin embargo, a toda velocidad. Slo moverse para mantenerse vivos.

M: S.T: Todos los puntos para estar en el camino correc to: la dieta, los ejercicios, todas estas cosas.

M: S, as lo creo tambin.

(Se a ga c ha , toma la c a rpe ta y se la o f rec e a M ar ion)

T: Podra llenar esto por ltima vez?

M: Seguro.

(El te rape u ta tom a las med ic ione s de Ma rion)

M: Son cuatro.

T: Bien.

M: (resp on d ien d o ve rb a lm ent e a l lt imo tem d e la e sc a la

) Me siento extremadamente

esperanzada despus de esta sesin.

(Ma rion reg resa la ca rpe ta a l te rap eu ta)

T: Bien, bien. Correc to, Marion.

La puntuacin de Marion en la medicin del proceso indica nuevamente que su

experiencia de la sesin concuerda con lo que la mayora de los clientes considera las ingredientes


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necesarios de la psicoterapia efectiva. En esta ocasin, ella hace resaltar el sentimiento de

esperanza como resultado de la visita. La esperanza, como se indic ms arriba, da cuenta de

aproximadamente el 15% de la varianza del resultado del tratamiento. El terapeuta en este caso

generalmente hace un seguimiento, va e-mail dos veces al ao a todos los clientes que han

finalizado o c ompletado el tratamiento. Las esca las no fueron enviadas a Marion porque ella

contact al terapeuta despus de cuatro semanas, indicando que estaba en crisis y quera

programar una visita. El terapeuta estuvo de ac uerdo y se acord una cita para el da siguiente.

Tercera y cuarta sesiones. De acuerdo a la rutina usual, Marion lleg unos minutos antes de

la sesin para completar la medicin de resultados. Como se esperaba, sus puntuac iones en esta

medicin eran significativamente ms altas que los de las dos sesiones previas. Ese cambio

dramtico, en contraste con los aumentos y descensos, o el constante empeoramiento a travs del

tiempo, no es infrecuente para las personas que atraviesan una crisis. En este punto, sin embargo, el

terapeuta dej la interpretacin de las puntuaciones abierta a la discusin. Usando la metfora del

golf que haba sido usada durante las visitas previas, el terapeuta sugiri que el aumento en las

puntuaciones poda deberse a alguna crisis externa (v.g., el clima) o reflejar la necesidad de hacer

algunos ajustes en el enfoque teraputico (v.g., movimiento o estrategia).

T: Recuerda mi conversac in que esas puntuaciones son un poco como en el golf?

M: S.

T: La pregunta importante aqu es el significado de esas puntuac iones, ya sea que ellas

signifiquen que nuestro juego de verdad termin y que hay algo respecto a nuestro

movimiento o estrategia que necesita ser ajustado.

M: Uh huh.T: O, si otras cosas estn afec tando temporalmente nuestro juego, como el clima, y slo

tenemos que sentarnos hasta que la tormenta pase.

M: Ese me hace sentido.

T: Bien. Cunteme que ha estado sucediendo.

M: Creo que todo ha provenido de dos eventos muy especficos, quiz tres.

T: Bien.

M: Alguien me contact despus de nuestra ltima sesin respecto a un trabajo en la costa

oeste.

T: Hmm.

M: S, y la entrevista, iba tan bien que di con este deseo abrumador de ir a casa, lo cual

realmente no haba pensado desde hace mucho, desde que haba estado ah. Me

imagin que estaba estancada y que no poda regresar a casa.

T: Uh huh.


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incluido su uso limitado del alcohol, a uno o dos copas de vino con la cena. Ya que el terapeuta

est dirigido por el cliente, el terapeuta est de acuerdo con la concepcin de ella y trabaja para

identificar todas las cosas que Marion ha estado haciendo para construir los cambios que ella

desea en su vida . La sesin finaliza con el terapeuta estimulndola a mantener el curso. Las

puntuaciones de ella en el proceso de medicin, completadas antes que se fuera, indican un alto

grado de satisfaccin con la visita. Asimismo, Marion y el terapeuta acordaron tener otra sesin en

dos semanas.

Cuando Marion regres, sus puntuac iones haban mejorado en forma significativa. Ella

report que decidi notomar la oportunidad del trabajo por esta vez y haba tenido un encuentro

con la otra terapeuta y haba puesto fin a esa relacin. En el ao de seguimiento a la ltima sesin,

se realizaron dos mediciones va e-mail. Las puntuaciones en ambas mediciones indicaban que

Marion mantena los cambios que haba hecho mientras estaba en tratamiento.

INVESTIGACINACTUAL

La pa rtic ipac in e n las investiga c ione s tam bin e s un a sunto de prote c c in a l co nsum ido r,

a sc om o ta m b in una p rote c c in de los p rofesion a les d e las mod a s.

Seymou r and Tow ns (1990)

En los aos rec ientes se han desarrollado diversos enfoques para monitorear el progreso en

el tratamiento. Por ejemplo, en 1996 Howard et al. mostraron cmo los grficos del cambio

esperado y observado podan ser creados en base a los resultados obtenidos por mediciones

estandarizadas de los resultados. Otros investigadores han propuesto mtodos para trazar el cambio

en base a la informacin de las primeras respuestas del cliente al tratamiento, presentando el nivel

de severidad y el efec to de la dosis de relac in (Anderson & Lambert, en prensa; Brown, et al., 1999;

Brown y Lambert, 1998; J ohnson yShaha, 1996; Kadera, Lambert y Andrews, 1996). Mientras que

cada enfoque es diferente, todos estn basados en la idea que los datos generados en base a las

evaluaciones repetidas del progreso del cliente pueden llevar a una mejora de las decisiones

clnicas (v.g., duracin del tratamiento, frecuenc ia de las sesiones, etc.).

Los resultados de de los nicos reportes publicados que realmente usan mediciones para

mejorar los resultados del tratamiento son ms que desalentadores. En su estudio, Lambert, Whiple,

Smart, Vermeersch, Nielsen, Hawkins (2000) suministran a los terapeutas una retroalimentacin

continua, vlida y confiable de los progresos del cliente en la mitad de los casos, y no entreganinformacin del resultado para la otra mitad. Mientras los investigadores hipotetizan que los casos

informados estaran lejos mejor especialmente aquellos en riesgo de resultados negativos o nulos

no se encontraron diferencias significativas entre las dos condiciones de tratamiento. Ms

problemticamente, los terapeutas en el estudio parecen haber traducido los reportes de los

clientes del progreso clnico a las decisiones clnicas que son contrarias a los datos acerca de cmo

ocurren los cambios en forma tpica en las terapias exitosas y no exitosas. Especficamente, los


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terapeutas usaron la informacin de resultados en unas pocas sesiones en que los clientes hicieron

progresos, ms que en aquellos pocos casos en que los clientes no experimentaron cambios o

incluso empeoraron. De hecho, el doble de las sesiones fueron dedicadas a terapias que no

estaban trabajando con ningn cambio aprec iable en los resultados!

Con toda justicia, debiera sealarse que los investigadores no han intentado influenc iar la

forma en que los clnicos usaron la informac in de los resultados. No es bien conocido, por ejemplo,

si los terapeutas hicieron que los clientes participaran en la interpretacin de los resultados.

Tampoco el estudio incluy alguna evaluac in formal del proceso teraputico. Las fallas en la

inclusin de esos aspectos esenciales del tratamiento informado por los resultados hac en difcil la

interpretac in de los hallazgos. Actualmente los miembros del equipo del I.S.T.C. estn diseando

algunos proyectos de investigacin para considerar esos defec tos. Cada estudio da nfasis al uso

de las percepc iones del cliente para guiar el proceso y acompaarlo, para hacerlo efec tivamente

responsable de la terapia.

CONCLUSIN:

HACIA UNANUEVAIDENTIDAD PARA LOSPROFESIONALES DE LASALUDMENTAL

Los do gm as para e l pasado inm vil son inad ec ua do s pa ra el presente to rm ento so.

Ab raha m Linco ln

Se han presentado y descrito la historia, principios y estrategias de intervencin de un

enfoque del trabajo clnico derivadas de la investigacin llevada a cabo en la psicoterapia en los

ltimos 40 aos. Como hacemos notar en el captulo, independientemente de la orientac in terica

o disciplina profesional, cualquier interaccin puede ser considerada que es dirigida por el cliente e

informada por los resultados cuando el terapeuta trabaja conc ienzudamente para: (1) aumentar los

fac tores que dan cuenta de los resultados exitosos y que son comunes en las teoras; (2) usa la teora

del cambio del cliente para guiar la eleccin de tcnicas y la integracin de diversos modelos de

terapia; y (3) informa el tratamiento con evaluaciones vlidas y confiables de la experiencia del

cliente del proceso y los resultados.

El equipo del I.S.T.C. cree que los clientes y los terapeutas se beneficiaran al estar ms

dirigidos por los clientes e informados por los resultados en la prctica clnica. Mientras los

terapeutas ms estn interesados, el enfoque no solamente ofrece una forma prctica para

integrar e individualizar el tratamiento, sino que es una alternativa al modelo mdico, basado en

[datos] empricos. Durante ms de 100 aos, el campo de la terapia ha estado atrapado en un

juego sin fin de ponerse al da con su media hermana en el campo de la medicina, econmica y

polticamente ms exitosa. Desde la adopcin de la Dia gn ost ic a nd Sta t ist ic a l Ma nua l of M enta l

Disorders (APA, 1994), el desarrollo de listas competidoras de tratamientos aprobados, a los

frecuen