revista de
Vol. 7
Nº 1 - Abril, 2008
ISSN: 1.579-7864
revista de
Vol.
7 •
Nº 1
• A
bril
2008
Sumario / Summary
UCAMUCAM
Editorial. Editorial.
Efectividad del tratamiento osteopático en pacientes con latigazo cervical.Efficiency of the osteopathic treatment for patients with whisplash injury.Jaime Espinosa Carrasco.
Propuesta de tratamiento manual osteopático del síndrome del túnel carpiano.A proposito de un caso.A proposal of manual osteopathic treatment of the sindrome of carpianotunnel. Trials clinic.José Antonio Barrios Coines.
Tratamiento del hombro doloroso mediante terapia manual.Treatment of the painful shoulder by means of manual therapy.Pedro Gabucio López.
Tratamiento osteopático en una lesión por Whiplash. Caso clínico.Osteopathic treatment in whiplash injury. Trials clinic.Irene Ruiz Morcillo.
Tratamiento Manual del vértigo posicional paroxístico benignoManual treatment of benign paroxysmal positional vertigo.José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura.
sumario
editorial
Efectividad del tratamiento osteopaticoen pacientes con latigazo cervicalEfficiency of the osteopathic treatment forpatients with whisplash injury.Jaime Espinosa Carrasco.
Propuesta de tratamiento manualosteopático del síndrome del túnelcarpiano. A proposito de un caso.A proposal of manual osteopathic treatment ofthe sindrome of carpiano tunnel. Trials clinic.José Antonio Barrios Coines.
Tratamiento del hombro dolorosomediante terapia manual.Treatment of the painful shoulder by means ofmanual therapy.Pedro Gabucio López.
Tratamiento osteopático en una lesiónpor Whiplash. Caso clínico.Osteopathic treatment in whiplash injury.Trials clinic.Irene Ruiz Morcillo.
Tratamiento Manual del vértigoposicional paroxístico benigno.Manual treatment of benign paroxysmalpositional vertigo.José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura.
Normas para la publicación de artículosen Revista de Fisioterapia.
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La importancia del estudio de los fundamentos de fisioterapia enel futuro Título de Grado.
Con la aprobación del RD. 1393/2007, de 29 de octubre, por el quese establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales,se da vía libre de manera definitiva a la puesta en marcha de lasTitulaciones de Grado que permitirán a España adaptar sus estudiosal Espacio Europeo de Educación Superior. Por tanto, un año despuésde que la fisioterapia cumpla 50 años en España, podrán comenzar aimpartirse (en el caso de que los títulos propuestos seanconvenientemente verificados) los primeros cursos del tan ansiado ynecesario, Título de Grado en Fisioterapia.
© Fundación Universitaria San Antonio.Diplomatura de FisioterapiaPeriodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anualISSN: 1.579-7864D.L.: MU-1353-2002Edición realizada para la Universidad Católica San Antonio por Industrias Gráficas LIBECROM, S.A.
La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de lasopiniones expresadas en la revista.
Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufridomodificaciones de estilo o extensión con el fin de homogeneizar el número.
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Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, parcial ototalmente, sea cual fuere el medio y el procedimiento incluidasfotocopias, sin permiso previo condedido por escrito por los titulares delcopyrighyt.
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Desde una perspectiva académica, este hecho supondrá, entre otros, unpaso más en el proceso de construcción y desarrollo de la fisioterapia comodisciplina científica. Así, durante estos cincuenta años, el currículo formativodel fisioterapeuta ha sufrido notables cambios a favor del desarrollo de lapropia disciplina, de su adaptación a las demandas sociales, y como no, de suprogresivo acercamiento al quehacer profesional y científico de otros países,que hoy gozan de una mayor tradición profesional, académica y científica.
Todos reconocemos hoy la gran importancia que tienen las ciencias básicasen el currículo formativo del fisioterapeuta, a saber: anatomía, fisiología,física (biofísica), biología o bioquímica. A priori, el conocimiento enprofundidad de las dos primeras puede parecer que destaca sobre las demás,ya que el fisioterapeuta en su actividad asistencial diaria, debe operar demanera continuada con conocimientos anatómicos y fisiológicos, de talforma que estos le permitan actuar, reconociendo en todo momento quéestructuras están recibiendo el fruto de su acción y cuáles serán las respuestasde las mismas ante sus intervenciones, tanto en presencia como en ausenciade patología, enfermedad, disfunción u otro tipo de alteración que modifiquela funcionalidad normal de un tejido o estructura orgánica.
La importancia de la formación en ciencias básicas se vio plasmada inclusoen los primeros programas formativos que permitieron a los Ayudantestécnicos sanitarios (ATS) obtener el título de “ayudante en fisioterapia” (Leyde enseñanzas técnicas de 20 de julio de 1957). En ellos se destacaba laimportancia de la formación anatómica y fisiológica de los fisioterapeutas,aunque el carácter de las enseñanzas ofrecidas entonces, tenían entre susprincipales fines la formación de técnicos auxiliadores, dependientes ysubrogados a la acción médica. Estos programas formativos incluyeron entresus requisitos curriculares, formación en masaje, electroterapia, hidroterapiay prácticas de gimnasia en primer curso, mientras que el segundo cursobásicamente estaba destinado al estudio de la rehabilitación de las afeccionesmédicas y quirúrgicas, así como a la realización de prácticas de reeducación:neurológica, reumática, postraumática y gimnasia correctiva.
Durante los siguientes veinticinco años, la Fisioterapia fueprogresivamente consolidándose en España como profesión. Así, la propiaactividad profesional de los fisioterapeutas, la progresiva definición yadecuación de su marco competencial a la actividades e intervenciones queestos realizaban, y por supuesto, la organización de los primeros congresos,jornadas y publicaciones específicas sobre fisioterapia, actuaron comoelementos fertilizadores de la disciplina en nuestro país, dotando desingularidad y entidad propia, el cuerpo de conocimientos de la disciplina.
Pero si duda, en el proceso de caracterización de la fisioterapia comodisciplina de conocimiento obtuvo un gran impulso con la incorporación delos estudios al ámbito universitario. En 1982 (Orden de 14 de septiembre,BOE, 1 de junio)se establecieron las directrices generales para la elaboraciónde los planes de estudio que permitían incorporar los estudios de fisioterapiaa la Universidad. Este hecho supuso notables cambios en la forma deentender la formación de los fisioterapeutas, así como en los fines, objetivosy expectativas que debía cubrirse con una formación incardinada en elcontexto universitario. Esta nueva orientación en la forma de entender laformación que debían recibir los fisioterapeutas españoles, ha permitidominimizar con el paso del tiempo, el efecto de la tecnificación y la acciónsubrogada del programa formativo, elementos que reinaron hasta esemomento en el paradigma profesional del fisioterapeuta, para fomentar, tantola autonomía de la profesión, como su necesaria formación en colaboracióncon otros profesionales de las ciencias de la salud. Con la incorporación a laUniversidad se potenció mucho más la formación del fisioterapeuta enmateria de ciencias básicas como anatomía y fisiología, ciencias médicas,ciencias de la conducta con ciencias psicosociales aplicadas, y por supuestose incluyeron contenidos específicos concernientes al área fisioterapia.
Esperamos que con la puesta en marcha del Título de Grado, losfisioterapeutas españoles demos el paso definitivo hacia la configuración dela fisioterapia como disciplina científica de conocimiento. Esto no será unatarea fácil y supondrá entre otros aspectos, cambios en la mentalidad de losnuevos titulados y los actuales fisioterapeutas. En este sentido, muchas sonlas voces que vienen clamando en los últimos años que la fisioterapia debeadoptar un comportamiento de disciplina científica, pero debemos serconsecuentes con lo que pretendemos y queremos, pues, igual que paraaplicar un agente físico sobre una estructura orgánica, debemos conoceraspectos tan importantes como la anatomía, fisiología o conocimientos sobrepatología; del mismo modo, para que la fisioterapia pueda desarrollar conclaridad y determinación su parcela científica, los fisioterapeutas deben serformados de manera ponderada en conocimientos relacionados con: filosofía,historia y sociología del ciencia y del conocimiento científico.
En este sentido, la materia “fundamentos en fisioterapia” se presenta comoun pilar básico en la formación de Grado, pues ofrecerá a los fisioterapeutasuna aproximación a las fuentes teóricas de las disciplinas que han servido desustento para el desarrollo de otras muchas disciplinas científicas. De estaforma, nuestra visión de la disciplina gozará de una mayor amplitud en elplanteamiento de sus problemas, en la comprensión de su naturaleza y en ladefinición de su objeto de estudio, por tanto, de lo que la hace singular.
Javier Meroño Gallut
DIRECCIÓN EDITORIAL
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Revista de Fisioterapia.
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D. Eric Viel. Tonon (Francia).
COMITÉ CIENTÍFICO
Efectividad del tratamiento osteopático enpacientes con latigazo cervical.
Efficiency of the osteopathic treatment for patients with whisplash injury
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Jaime Espinosa CarrascoFisioterapeuta
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Correspondencia: Jaime Espinosa CarrascoAvenida Santa Clara nº 38 1º C
30800 Lorca - MurciaE-mail: [email protected]
Recibido 23/01/2008 - Aceptado 03/02/2008Rev fisioter (Guadalupe). 2008; 7 (1): 03-12
Resumen
Este trabajo tiene como objetivo recoger información de las distintas técnicas de osteopatía manejadas en eltratamiento de pacientes con latigazo cervical y exponer la efectividad de las diferentes técnicas empleadas, lascuales tienen como objetivo, restablecer la función articular y liberar adherencias.
Tras el análisis observamos que la biomecánica del síndrome del latigazo cervical, se corresponde conlesiones osteopáticas según las leyes de Fríete.
El empleo de técnicas de manipulación cervical ha sido empleado en pacientes con síndromes de latigazocervical; sin embargo, en el aspecto clínico analizado en nuestro estudio, contemplamos importante lamovilización y manipulación de otras zonas afectadas.
PALABRAS CLAVESLatigazo cervical, técnicas de osteopatía, efectividad tratamiento
Abstract
This work in lends to collect all the information about the different osteopathic techniques for patients withwisplash and shows the efficiency of these techniques where objective is to re- establish the articulatory functionand release adhesions.
After the analysis we observe that biomechanics of the whisplash syndrome is related to the osteopathic injuriesfollowings Friette laws.
The use of very manipulation techniques have been employed in patients with how ever, in the clinic aspectanalyzed in our study, we consider the mobilization and manipulation of another affected parts
Key words: “Whisplash injury”, “osteheopatic treatment”, “efficiency of the treatment”
PÁGINAS 3 A 12
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JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
Introducción
El síndrome de latigazo cervical, debido a los altos
costes sanitarios resulta un desafío “medico legal” ya
que estos pacientes representan un alto coste sanitario,
debido a la prolongación y cronicidad de los síntomas
(1) Existen diferentes nomenclaturas para definir esta
patología apuntando a términos como latigazo cervical,
lesiones de aceleración desaceleración, lesión por hipe-
extensión, etc., haciendo alusiones todos estos vocablos
a colisiones posteriores o laterales producidas por otro
vehiculo (2) El impacto puede provocar una lesión en el
hueso o en los tejidos blandos, el cual puede llegar a
producir gran cantidad de síntomas.
Un estudio sobre la cinemática determina la
existencia de tres mecanismos claves en el mecanismo
lesionad de la lesión por aceleración- desaceleración.
(3) El cuello sufre una rectificación de la lordosis
cervical, dando lugar a grandes mecanismos de
cizallamiento, en los niveles cervicales inferiores (C5-
C7)
Actualmente estas lesiones van en aumento, sobre
todo en accidentes de tráfico, lesiones que pueden a
llegar ser invalidante si no se realiza un tratamiento
fisioterápico adecuado. Aproximadamente entre el 30%
y el 62% de los afectados en accidente de tráfico que
acuden a un hospital presentan dolor de cuello y
síntomas asociados (principalmente síntomas
neurovegetativos). El 35% de los mismos presenta estos
síntomas entre las 12-48 horas del accidente. (4)
Ante esta elevada prevalencia e incidencia y los
numerosos trabajos en las que se ha investigado la
movilización y manipulación para el tratamiento de
pacientes con síndrome del latigazo cervical, no se
encuentra un acuerdo de las estructuras implicadas en el
mecanismo nociceptivo de los síntomas que se
desencadenan.
El objetivo de la terapia manual o tratamiento
osteopatico es devolver la funcionalidad de la vértebra
o unidades vertebrales y resto de sistemas afectados,
sistema cráneo- sacro, visceral, músculo esquelético,
etc...
Material y Métodos
Para la obtención de la información se ha procedido
a una revisión bibliográfica, de la biblioteca del Ilustre
Colegio Oficial de Fisioterapeutas, revistas, artículos,
así como libros propios, así hemos apoyado este trabajo
en búsquedas como fuentes de información, Medline
(Pubmed).
Las búsquedas fueron obtenidas a través de los
descriptores: “whiplash syndrome”, “osteheopatic”, ”
treatment”, “lesión”, “mechanics” y para búsquedas en
español: “latigazo cervical”, “osteopatía”,
“tratamientos”, “lesiones mecánicas”
convenientemente truncados.
En la información obtenida en Pubmed, se
consiguieron 456 resultados sin establecer limites, para
refinar la búsqueda, añadimos los limites “links to free
full text”, “English y Spanish” apareciendo 42
resultados.
Resultados
RECUERDO ANATÓMICO (5, 6)
Para el estudio, lo que llamamos el raquis cervical
debe separarse en dos partes muy diferenciadas.
El raquis cervical superior que estará formado por la
primera vertebral cervical o Atlas, y la segunda
vertebral cervical o Axis. Estas piezas esta unidas entre
si y con el occipital por una compleja cadena articular
con tres ejes y otros tantos grados de movimiento.
El raquis cervical inferior compuesto desde la cara
inferior del axis hasta la cara superior de la primera
vértebra dorsal (D1). Esta porción del raquis cervical
posee dos tipos de movimientos: el de flexión-
extensión y por otra parte los movimientos mixtos de
inclinación-rotación.
En su conjunto el raquis cervical realiza
movimientos puros de rotación, inclinación o de
flexión-extensión de la cabeza.
Ligamentos cráneo cervicales externos:Los ligamentos que unen el cráneo, el atlas y el axis
permiten el movimiento de la cabeza de forma libre
pero segura.
· El ligamento longitudinal anterior se extiende
desde la base del cráneo hasta el sacro. Su parte más
superior refuerza la membrana atlantooccipital anterior
en la línea media. La parte entre el tubérculo anterior
del atlas y el reborde medio anterior sobre el axis
pueden tener extensiones laterales: los ligamentos
atlantoaxiales.
· El ligamento de la nuca es una membrana
fibroelastica que se extiende desde la protuberancia y
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JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
cresta occipitales externas hasta el tubérculo posterior
de atlas y las apófisis espinosas de las otras vértebras
cervicales.
· Los ligamentos amarillos llamados así por
contener una elevada proporción de fibras elásticas
amarillas que conectan las laminas de vértebras
adyacentes. Están presentes entre el arco posterior del
atlas y las laminas del axis, estando ausentes entre el
atlas y el cráneo
No existen discos intervertebrales entre el occipital
y el atlas y entre el atlas y axis.
Ligamentos cráneo cervicales externos:Los ligamentos en las caras posteriores de los
cuerpos vertebrales aportan mayor 5 solidez a la región
cráneo cervical y algunos están dispuestos
específicamente para limitar los movimientos excesivos
tales como la rotación a nivel de las articulaciones
atlantoaxiales media y laterales.
· El ligamento transverso del atlas es una fuerte
banda que pasa horizontalmente detrás del odontoides y
se fija a cada lado a un tubérculo en lado medial de la
masa lateral del atlas. Desde su punto medio, las bandas
pasan verticalmente hacia arriba y hacia abajo para
fijarse, respectivamente a la parte basilar del hueso
occipital. Estas bandas transversas y verticales forman
el ligamento cruciforme.
· Los ligamentos alares son dos bandas fibrosas que
se extienden hacia arriba y hacia fuera desde las caras
superolaterales del diente del axis a los lados mediales
de los condilos occipitales. Limitando la rotación
excesiva en la articulación atlantooccipital media.
· Un ligamento accesorio, por debajo de la
membrana tectoria, se extiende desde cerca de la base
del odontoides hasta la masa lateral de atlas, cerca de la
fijación del ligamento transverso; ayudando a los
ligamentos alares a la limitación de la rotación
atlantoaxial.
Músculos:La contracción unilateral del músculo
esterocleidomastoideo realiza un triple movimiento:
rotación de la cabeza hacia el lado opuesto a su
contracción, la inclinación hacia el lado de su
contracción y la extensión; en la contracción bilateral
provoca la hiperlordosis del raquis cervical, cuando este
permanece flexible, acompañado de extensión de la
cabeza y la flexión del mismo sobre el raquis cervical.
Si por el contrario, el raquis cervical se vuelve
rígido y rectificado por la contracción de los músculos
prevertebrales, la contracción simultánea de los
esternocleidomastoideos determina la flexión del raquis
cervical sobre el raquis dorsal y la flexión de la cabeza
hacia delante.
- 7 -Músculos prevertebrales:· El músculo largo del cuello con sus fascículos
longitudinal, oblicuos ascendentes y oblicuos
descendentes.
· El recto anterior mayor de la cabeza.
· El recto anterior menor de la cabeza.
La acción de estos músculos íntertransversos sólo
determina la inclinación del raquis hacia el lado de su
contracción en esta acción están ayudados por la
contracción unilateral de los escálenos:
· El escaleno anterior.
· El escaleno posterior.
La contracción de los músculos posteriores
suboccipitales determinan la inclinación de la cabeza,
hacia el lado de su contracción, por movilización de la
articulación occipitoatloidea. El oblicuo menor es el
más eficaz de estos músculos inclinadores y su
contracción determina la elongación de su homologo
opuesto, el oblicuo menor se apoya en la apófisis
transversa de atlas, estabilizada por la contracción del
oblicuo mayor. El recto mayor es menos eficaz que el
oblicuo menor y el recto menor apenas lo es, porque
está demasiado cerca de la línea media.
La contracción bilateral de los trapecios provoca
una extensión del raquis cervical y de la cabeza con una
exageración de la lordosis cervical, cuando esta
extensión se ve contrarrestada por la acción de los
antagonistas anteriores, desempeña un papel de sostén y
estabiliza la totalidad del raquis cervical.
La contracción unilateral a asimétrica del trapecio
determina una extensión de la cabeza y del raquis
cervical con hiperlordosis, una inclinación hacia el lado
de la contracción y una rotación de la cabeza hacia el
lado opuesto.
Por debajo del trapecio se encuentra los músculos
esplenios: esplenio de la cabeza y esplenio del cuello, la
contracción bilateral y simétrica del esplenio determina
una extensión de la cabeza y del raquis con
hiperlordosis.
La contracción asimétrica o unilateral del esplenio
determina una extensión, una inclinación y una rotación
hacia el lado de su contracción.
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JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
El angular de la escápala situado por fuera del
esplenio del cuello; cuando se apoya en el raquis
cervical determina una elevación del omoplato, cuando
esta fijo, pasa a ser motor del raquis cervical.
Su contracción bilateral y simétrica produce una
extensión del raquis con hiperlordosis; la contracción
unilateral o asimétrica extensión, una inclinación y una
rotación hacia el lado de su contracción.
El complexo mayor o digastrico de la nuca, su
contracción determina la extensión de la cabeza;
cunado esta extensión se ve contrarrestada por la acción
de los antagonistas anteriores, el complexo menor
estabiliza lateralmente la cabeza; su contracción
unilateral provoca la extensión asociada a la inclinación
hacia el mismo lado, más acentuada que el complexo
mayor y, además, una rotación homologa.
La contracción bilateral de los dos transversos del
cuello determina la extensión del raquis cervical
inferior, cuando la acción de los antagonistas
contrarresta esta extensión, los transversos desempeñan
el papel de sostén; la contracción unilateral provoca una
extensión y una inclinación homolateral.
El dorsal largo, sus acciones son parecidas a las del
transverso; la parte cervical del sacro lumbar
desempeña, además, el papel de sostén muscular del
raquis cervical inferior y del elevador de las seis
primeras costillas.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DELLATIGAZO CERVICAL:
Actualmente se pueden diferenciar dos
clasificaciones, la de Lucas y la de QTF (3)
Según la clasificación de Lucas se hace atendiendo
a las relaciones anatómicas y síntomas
correspondientes, estableciendo tres posibles
síndromes:
· Síndrome cervical local: dolor y rigidez de cuello
sin componente neuropsicológico o sensorial.
· Síndrome cervical descendente: síndrome
cervicobraquial.
· Síndrome cervical ascendente: o síndrome
cervicoencefálico, disfunción cervical asociadas con
alteraciones cocleovestibulares, oculares, cognitivas y
psiquiatritas.
La clasificación que más consenso clínico es la
apuntada por el grupo de trabajo de la QTF,
estableciendo cinco grados de alteraciones:
· Grado 0: alteración cervical sintomática.
· Grado I: alteración cervical que cursa con dolor de
cuello y rigidez, pero sin limitación de la movilidad.
· Grado II: alteración cervical que cursa con dolor,
rigidez y limitación de la movilidad que puede ir
asociada a contracturas muscular periarticular como
signos físico.
· Grado III: aparecen los signos físicos y clínicos
del grado II, a los que se le añaden signos neurológicos,
tales como jaquecas, alteraciones del sueño, etc.…
· Grado IV: alteración cervical que cursa con
fractura y/o luxación de alguna vértebra, por lo que
queda excluido de la clasificación de los síndromes de
latigazo cervical.
DISFUNCIONES OSTEOPATICAS ENLATIGAZO CERVICAL
Desde el punto de vista de la osteopatía (7), se debe
de realizar un tratamiento de las zonas en disfunción
articular con objeto de normalizar el estado de
compresión vertebral, definiendo dicha disfunción
como la perdida de movilidad tridimensional de un
complejo o segmento vertebral causado por la
hipertonía del músculo transverso espinoso de dicho
segmento homo lateral a la disfunción (8) Estas
disfunciones provocan una comprensión y una
alteración de la función fisiológica de las carillas
articulares, para entender este mecanismo de lesión es
necesario estudiar la biomecánica vertebral según las
“Leyes de Fríette” (9, 10, 11)
1.- Primera ley de Fríete: Denominada también ley
de NSR [N=neutral position; S=side bending; R=
rotación]. Determina el movimiento vertebral partiendo
de una posición en estado neutro. Cuando una vértebra
o un grupo de vertebral se encuentra en posición neutra
(N), para realizar una rotación de esa vértebra (R),
primero debe realizar una lateroflexión contraria (S)
En respuesta a un traumatismo agudo (tal y como
suceden el síndrome del latigazo cervical) se producen
disfunciones en NSR de un grupo de vértebras como
consecuencia de una adaptación a una disfunción en 2ª
Ley de Fryette (12)
2.- Segunda ley: Denominada también ley de
ERS/FRS [F= flexión/E= extensión; R= rotación; S=
side bending]. Determina el movimiento vertebral
partiendo de una posición de flexión o de extensión.
Cuando una vértebra o un grupo vertebral se encuentran
7
JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.
en estado de flexión o de extensión (F/E), para realizar
una lateroflexión (S), primero se debe de realizar una
rotación homolateral (R).
Es un movimiento fisiológico; sin embargo, en
respuesta a un traumatismo agudo (tal y como suceden
el síndrome del latigazo cervical) se producen
disfunciones en FSR/ESR de una vértebra. Las lesiones
en ERS y FRS son lesiones primarias producidas por
distintos factores que generan fenómenos adaptativos
en NSR, con la consiguiente restricción de la movilidad
en distintos niveles
Para una mayor entendimiento del tratamiento
osteopatico y de las disfunciones articulares que se
producen, analizaremos las 4 fases del “whisplash
cráneo sacro” (12). Fig. 1.
Fase I La fuerza horizontal del choque trasero se
transforma en una fuerza vertical, lo cual conlleva que
el sacro se levante sobre los iliacos. Esto genera una
fuerza de compresión axial en dirección craneal lo cual
genera una coaptación de las carillas articulares.
Fase IIDebido al choque posterior, se produce un
movimiento de extensión de la cabeza, dando lugar a
una lesión de anterioridad del occipital, perdida de la
cifosis dorsal, dando lugar a disfunciones en
anterioridad, provocando fuerzas de cizallamiento sobre
la charnela cervicodorsal, dando logar a disfunciones en
lateralidad de dicha zona.
Fase IIIEl cuerpo es desplazado hacia delante, separándose
del respaldo, de forma que la cabeza recobra
momentáneamente el plano horizontal, produciendo
una disfunción sacra (anteriorización del sacro) debido
al ascenso de éste tras el impacto.
Fase IVEl cuerpo termina por separarse del asiento, es
cuando se producen las tensiones más importantes de
toda la musculatura paracervical del raquis dorsal.
DIAGNOSTICO DE LA COLUMNACERVICAL (13)
El diagnostico es útil sobre todo para determinar la
hipomovilidad resultante de una disfunción, siendo la
hipermovilidad es mucho mas difícil de valorar; el
estudio de la charnela cráneo cervical es complicado de
interpretar; si las articulaciones occipitoatloidea y
atlantoaxoidea muestran una movilidad completa y un
tope blando asimétrico se deberá sospechar de la
existencia de hipermovilidad debida a laxitud
ligamentosa.
Una dificultad que se presenta en el diagnostico de
hipermovilidad, en la región cervical, obedece a que la
hipermovilidad puede ser compensatoria de restricción
de movilidad en otras zonas del conjunto cervical
superior.
PROCEDIMIENTOS O TECNICASOSTEOPATICAS (14, 15)
Existen diferentes procedimientos osteopaticos para
el tratamiento de las disfunciones producidas en los
pacientes con latigazo cervical.
Se recomienda que la secuencia de tratamiento se
realice de caudal a craneal, comenzando por la lesiones
del sacro hasta la unión cráneo cervical. (12)
No es extraño que varios segmentos cervicales tipo
presenten múltiples disfunciones no-neutras, que
necesitan ser tratadas de manera individual. No
obstante, si la zona más restringida es también la más
aguda, puede ser beneficioso trabajar alrededor de dicha
zona, para eliminar restricciones que puedan estar
afectadas.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
Figura 1.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
TECNICAS DE LIBERACIÓN MIOFASCIALLIBERACION SACRA1.- Paciente en decúbito prono, con los brazos
colgando a los lados de la camilla.
2.- El fisioterapeuta coloca las manos sobre el sacro,
con los dedos sobre el sacro y los dedos sobre el vértice,
la otra mano se coloca encima.
3.- Se ejerce presión anterior y caudal, con un
movimiento de balanceo, anterioposterior y a través de
los ejes oblicuos, apreciando las barreras de laxitud o de
tensión.
4.- El objetivo de esta técnica es equilibrar el sacro
entre los iliacos.
COLUMNA LUMBOSACRA. Fig. 2
1.- Paciente en decúbito prono, con los brazos
colgando a los lados de la camilla.
2.- El fisioterapeuta de pie al lado del paciente
mirando hacia los pies del paciente, se colocará la mano
distal sobre el sacro, con el talón de la mano sobre la
charnela lumbosacra, la mano proximal en la línea
media sobre la charnela dorsolumbar con los dedos en
dirección caudal
3.- El terapeuta ejerce presión y tracción separada
ambas manos en sentido longitudinal apreciando las
barreras de restricción y buscando constantemente el
equilibrio de tensión y laxitud.
4.- Tras obtenerse las liberaciones, se vuelve a
evaluar para percibir si ha mejorado la movilidad y el
equilibrio.
CHARNELA DORSOLUMBAR YDIAFRAGMA POSTERIOR
1.- Paciente en decúbito prono, con los brazos
colgando a los lados de la camilla.
2.- El fisioterapeuta de pie al lado de la camilla,
mirando hacia la cabecera., las manos se colocan cada
una al cada lado de la charnela dorsolumbar, con los
pulgares verticales a lo largo de las apófisis espinosas y
el resto de la mano a lo largo de las costillas inferiores,
suprayacentes al diafragma posterior
3.- Se ejerce una presión y la mano izquierda se
mueve en sentido horario mientras que la derecha lo
hace en sentido contrario.
4.- Tras obtenerse las liberaciones, se vuelve a
evaluar para percibir si ha mejorado la movilidad y el
equilibrio.
COLUMNA DORSAL1.- Paciente en sedestación.
2.- El fisioterapeuta sentado a su lado, apoyando su
tronco con el del paciente, la mano anterior se coloca
verticalmente sobre el esternón, la mano posterior se
coloca verticalmente sobre las apófisis espinosas del
raquis dorsal medio e inferior.
Para el raquis dorsal superior, la mano izquierda del
fisioterapeuta se colocará transversalmente sobre el
esternón, costillas superiores y extremos mediales de
las clavículas, la mano posterior se coloca
transversalmente sobre el raquis dorsal superior. Fig.3.
3.- Se aplica compresión, cizallamiento transversal
y torsiones en sentido horario y antihoraraio, buscando
las barreras directas e indirectas.
4.- El objetivo de la técnica es recuperar las
liberaciones, tras ello se vuelve a evaluar para percibir
si ha mejorado la movilidad y el equilibrio
TECNICAS FUNCIONALESCOMPRESIÓN PELVICA 1.- Paciente en sedestación sobre la camilla.
IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN � VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO
8
Figura 2. Figura 3.
9
2.- El fisioterapeuta se sienta detrás del paciente, las
dos manos del operador abrazan ambos iliacos
colocando los pulgares sobre la base sacra y el resto de
lo dedos a lo largo de las crestas iliacas, Fig.4, la cabeza
del operador se apoya sobre la zona dorsal del paciente.
3.- Se efectúa un movimiento traslatorio
anterioposterior, hasta sentir distensión entre ambas
articulaciones sacroiliacas; las dos manos del ejecutor
comprimen la pelvis e induce rotación anterior y
posterior en ambos lados hasta el punto de la distensión
4.- Se busca la liberación y el equilibrio de la
tensión tisular en las tres dimensiones del espacio.
RAQUIS DORSOLUMBAR 1.- Paciente en sedestación sobre la camilla, con los
brazos cruzados.
2.- El fisioterapeuta se sienta detrás del paciente, la
mano derecha toma contacto con la columna
dorsolumbar, la mano izquierda coge el codo del
paciente.
3.- La mano derecha produce flexión y extensión
induciendo traslación anteroposterior, añadiendo
distracción craneal hasta el punto de distensión; la mano
izquierda implanta inclinación y rotación del tronco, y
añade distracción craneal hasta el punto de máxima
distensión.
4.- El objetivo de la técnica es obtener el equilibrio
tensional de los tejidos.
RAQUIS DORSAL (DISFUNCIÓNVERTEBRAL ERS o FSR)
1.- Paciente en sedestación sobre la camilla.
2.- El fisioterapeuta se sienta detrás del paciente,
con el tronco del paciente apoyado contra su torso, para
facilitar el control.
3.- La mano izquierda contacta con el segmento
disfuncional colocando cada uno de los dedos 2º y 3º
sobre una de las dos vértebras, el antebrazo derecho del
fisioterapeuta se apoya sobre el hombro derecho del
paciente, situando la mano derecha, detrás del cuello del
paciente induciendo flexión o extensión por medio de
traslación anteroposterior, la mano derecha provoca
inclinación y rotación hasta sentir distensión en la mano
izquierda
4.- El objetivo de la técnica es obtener el equilibrio
tensional del tejido.
ARTICULACIÓN OCCIPITOATLOIDEA(DISFUNCIÓN EN FLEXIÓN O EXTENSION CO-C1)
1.- Paciente en decúbito supino sobre la camilla.
2.- El fisioterapeuta se sienta por detrás en la
cabecera del paciente, con el tronco del paciente
apoyado contra su torso, para facilitar el control
3.- La mano izquierda contacta en “cuna” con el
occipital, con los dedos pulgar e índice situados en arco
posterior del atlas, la mano derecha situada en el frontal,
se efectúan pequeños movimientos de cabeceo
anteroposterior del cráneo, hasta sentir que el atlas se
encuentra en distensión máxima. Fig. 5.
4.- El objetivo de la técnica es obtener el equilibrio
tensional del tejido y restablecer la movilidad.
RAQUIS CERVICAL TIPO 1.- Paciente en sedestación sobre la camilla.
2.- El fisioterapeuta se coloca detrás del paciente,
sujetando con pecho y abdomen la parte posterior del
tronco del paciente.
3.- La mano izquierda contacta con el segmento
disfuncional del raquis cervical inferior. El pulgar y el
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
Figura 4.
Figura 5.
10
índice se colocan sobre las apófisis transversas, la mano
derecha se coloca sobre la frente del paciente,
provocando flexión- extensión, inclinaciones y
rotaciones hasta que la mano izquierda aprecie la
máxima distensión.
4.- El objetivo de la técnica es obtener la relajación
de los tejidos y restaurar su movilidad.
TECNICAS DE MOVILIZACIÓN CONIMPULSO
TECNICA GLOBAL DE PELVIS FIGURAS 1.- Paciente en decúbito lateral.
2.- El fisioterapeuta se coloca frente al paciente,
sujetando con una mano el hombro superior y con el
antebrazo contrario en la pelvis.
3.- Una mano fija la cara anterior del hombro del
paciente, mientras que con el antebrazo contrario se
encarga de administrar el impulso en rotación anterior
que el cuerpo del operador aplica.
4.- El objetivo de la técnica es restaurar las
disfunciones.
COLUMNA DORSAL (RESTRICCIÓN ENEXTENSIÓN D3-D12) Fig.6
1.- Paciente en decúbito supino cruzando los brazos
a través del pecho, cogiendo cada uno de los hombros
con la mano contraria.
2.- El fisioterapeuta se coloca de pie a un lado, se
coloca la mano, como fulcro bajo el segmento inferior
de la unidad vertebral disfuncional
3.- El paciente flexiona la parte superior del tronco
hasta recién sobrepasado el fulcro se va dejando caer la
cabeza, el cuello y la parte superior del tronco hacia la
extensión justamente hasta sobrepasar el fulcro, un
impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust),
aplicado por el cuerpo del fisioterapeuta contra el brazo
de palanca, lleva el segmento superior hacia la
extensión sobre el fulcro.
4.- El objetivo de la técnica es restaurar las
restricciones.
CHARNELA CERVICODORSAL 1.- Paciente en sedestación.
2.- El fisioterapeuta se coloca tras el paciente, sube
el pie derecho a la camilla y cuelga el brazo derecho del
paciente por encima de su muslo, la mano y el
antebrazo derechos del operador controlan la cabeza y
el lado derecho del cuello del paciente, Fig.7, la mano
izquierda del operador se coloca sobre la base izquierda
del cuello del paciente, con el pulgar izquierdo en el
espacio ínter transverso ente D2 y D3.
3.- La mano y el antebrazo derechos del operador
efectúan una inclinación izquierda y rotación derecha,
focalizadas en el ápex de la convexidad izquierda a
través del pulgar izquierdo, se buscan las barreras a la
inclinación izquierda y rotación derecha y una vez
obtenidas estas barreras se aplica un impulso (thrust)
con la mano y el pulgar izquierdos
4.- El objetivo de la técnica es restaurar las
restricciones.
RAQUIS CERVICAL (VERTEBRA TIPO);EJEMPLO DE RESTRICCIÓN DE MOVILIDAD:EXTENSION, ROTACION DERECHA,INCLINACION DERECHA Fig.8 y Fig. 9
1.- Paciente en sedestación
2.- El fisioterapeuta se coloca tras el paciente, sube
el pie derecho a la camilla y cuelga el brazo derecho del
paciente por encima de su muslo, la mano y el
antebrazo derechos del operador controlan la cabeza y
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
Figura 6. Figura 7.
11
el lado derecho del cuello del paciente; la mano
izquierda del operador se coloca sobre la base izquierda
del cuello del paciente, con el pulgar izquierdo en el
espacio intertransverso ente D2 y D3 14.43
3.- La mano y el antebrazo derechos del operador
efectúan una inclinación izquierda y rotación derecha,
focalizadas en el ápex de la convexidad izquierda a
través del pulgar izquierdo, se buscan las barreras a la
inclinación izquierda y rotación derecha y una vez
obtenidas estas barreras se aplica un impulso (thrust)
con la mano y el pulgar izquierdos 14.46
4.- El objetivo de la técnica es restaurar las
restricciones.
Discusión
La biomecánica en el síndrome del latigazo cervical
ha sido estudiada en profundidad a lo largo de
numerosos estudios (16, 17) Según las deducciones
extraídas de estos estudios, se puede establecer una fase
biomecánica en el síndrome del latigazo cervical,
tomando como causa más frecuente la colisión trasera
en el interior de un vehiculo.
Aun ante la elevada prevalencia de lesiones
cervicales, el síndrome del latigazo cervical sigue
formando un problema para los profesionales de la
salud en lo que a su tratamiento fisioterápico y
rehabilitador se refiere. (10, 4)
El objetivo del tratamiento osteopatico es
restablecer la funcionalidad de la vértebra o conjunto de
vértebras y resto de sistemas alterados, por lo que el
empleo de técnicas de manipulación y movilización a
nivel cervical se ampliara a otras zonas afectadas.
En los últimos años el tratamiento osteopatico de
esta afectación ha cobrado especial relevancia, ya que
esta enfocado al tratamiento de las facetas articulares,
ligamentos capsulares, etc., (18, 19) muestran buenos
resultados en la mayoría de las publicaciones; sin
embargo la calidad de estas no muestra la metodología
científica necesaria para evidenciar el uso de la terapia
manual osteopatica en este tipo de pacientes.
Conclusiones
Observamos que la biomecánica del síndrome del
latigazo cervical, se corresponde con lesiones
osteopáticas según las leyes de Fríete, por tanto toda
actuación osteopatica sobre estos pacientes debe
realizarse teniendo en cuenta las disfunciones
articulares y musculares que se presenten.
Existen diferentes técnicas de manipulación cervical
utilizadas en pacientes con síndromes de latigazo
cervical; sin embargo, en nuestro estudio,
contemplamos importante la movilización y
manipulación de otras zonas afectadas.
Es preciso adoptar una postura seria en lograr
investigaciones de buena metodolologia científica que
muestren y evidencien la eficacia de las técnicas de
osteopatía en este tipo de pacientes.
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JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
Figura 8.
Figura 9.
12
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5. kapandji. J. A. Cuadernos de fisiología articular.Masson. 1982
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JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
Propuesta de tratamiento manual osteopáticodel síndrome del túnel carpiano.
A propósito de un caso.
A proposal of manual osteopathic treatment of the sindrome of carpiano tunnel. Trials clinic.
� � �
José Antonio Barrios CoinesFisioterapeuta.
� � �
Correspondencia: José Antonio Barrios CoinesC/ Tierno Galván, 1, 3ª b,
30107 -Guadalupe- (Murcia)E-mail: [email protected]
Recibido 10/12/2007 - Aceptado 12/02/2008Rev fisioter (Guadalupe). 2008; 7 (1): 13-22
Resumen
El atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo es una patología muy común de etiologíanormalmente idiopática, que aparece principalmente entre las mujeres y relacionada con el uso excesivo. Eltratamiento fisioterápico tradicional se centra fundamentalmente en la zona donde se asientan los signos ysíntomas más claros. En esta propuesta de tratamiento se intenta integrar y tratar otras estructuras que,aunque a distancia, puedan contribuir a la remisión tanto de la sintomatología como de la cronicidad. Seutilizaron técnicas osteopáticas, miofasciales y linfáticas con una frecuencia de 3 sesiones semanales duranteseis semanas. Para la valoración correcta de los resultados será necesaria una metodología donde se pongade manifiesto la necesidad de la utilización de técnicas de recogida de datos que permitan un control de laevolución del paciente, así como una continuidad en la misma que aporte una retroalimentación constante queposibilite la adopción de las medidas necesarias para dar lugar a una evolución del paciente lo más favorableposible durante todo el proceso de tratamiento.
Los resultados aportados muestran una mejora significativa tanto en la percepción de la mejora del pacientecomo en la valoración fisioterápica final de la funcionalidad.
Palabras clave: Síndrome del túnel carpiano, tratamiento miofascial, fisioterapia
Abstract
The entrapment of the median nerve in the carpal tunnel is a very common disease usually idiopathic etiology,which appears mainly among women and related to overuse. The traditional physiotherapy treatment focusesprimarily on the area, where there are clearer signs and symptoms. This proposal seeks to integrate treatmentand seek other structures, but at a distance, can contribute to the transfer of both the symptoms and chronicity.We used osteopathic, myofascial and lymph techniques with a frequency of 3 weekly sessions for six weeks. Toachieve this will require a methodology which reveals necesariedad the use of data collection techniques thatallow monitoring of the evolution of the patient, as well as continuity in the same to provide a constant feedbackthat allows the adoption of measures necessary to lead to an evolution of the patient as favorable as possiblethroughout the treatment process.
The results show a significant improvement provided both in the perception of the improvement of the patientas in the valuation fisioterápica end of the functionality.
Key words: Carpal tunnel syndrome, myofascial therapy, physiotherapy
PÁGINAS 13 A 22
� � �
13
14
JOSÉ ANTONIO BARRIOS COINES � PROPUESTA DE TRATAMIENTO MANUAL OSTEOPÁTICO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 13 - 22
Introducción
Las patologías relacionadas con el dolor clasificado
con el nombre de Síndrome de Túnel Carpiano
implican, por lo general, el atrapamiento del nervio
mediano en el túnel del carpo. Es una patología muy
común, de etiología idiopática normalmente,
especialmente entre las mujeres y relacionada con el
uso excesivo. El espacio cóncavo que forman el
pisiforme y el hueso ganchoso (en el lado cubital), así
como el escafoides y el trapecio (en el lado radial), y
cerrado por el ancho ligamento transverso del carpo
(retináculo flexor) forman el túnel carpiano (1). En su
recorrido, el nervio mediano comparte este pequeño
espacio con los tendones de los músculos flexores de
los dedos. A menudo, el síndrome del túnel carpiano es
el resultado de una combinación de factores que
aumentan la presión en el nervio mediano y los
tendones en esta zona, en lugar de ser un problema del
nervio propiamente dicho. El trastorno se debe muy
probablemente a una predisposición congénita: el túnel
carpiano es simplemente más pequeño en algunas
personas que en otras. Otros factores que contribuyen al
diagnóstico incluyen traumatismos o lesiones en la
muñeca que causan la hinchazón, tal como una
torcedura o una fractura, hiperactividad de la glándula
pituitaria, hipotiroidismo (baja función de la glándula
tiroides), artritis reumatoide; problemas mecánicos en
la articulación de la muñeca, estrés laboral, uso repetido
de herramientas manuales de vibración, retención de
líquido durante el embarazo o la menopausia, los
cambios causados por enfermedades metabólicas o el
desarrollo de un quiste o de un tumor en el túnel
carpiano. En el diagnostico diferencial hay que tener en
cuenta las tenosinovitis de origen artrítico y los
traumatismos previos, así como otros síndromes
compresivos situados en zona alejadas del carpo. En la
mayoría de los casos es imposible determinar las
causas.
Las personas que padecen un Síndrome del Túnel
Carpiano suelen quejarse de dolor o sensación de
acorchamiento o calambres en los dedos pulgar, índice
y corazón de la mano, que característicamente es mayor
por las noches. En casos muy avanzados pueden tener
también problemas de movilidad de esos dedos y atrofia
de algunos músculos de la mano, sobre todo de la zona
tenar. La patología se manifiesta durante la presión y/o
la flexión de muñeca, siendo difícil su tratamiento (20).
El tratamiento fisioterápico tradicional se centra
fundamentalmente en la zona donde se asientan los
signos y síntomas más claros, localizados en la zona
palmar de la muñeca, la palma de la mano y el los tres
primeros dedos. En esta propuesta de tratamiento se
intenta integrar y tratar otras estructuras que, aunque a
distancia, puedan contribuir a la remisión tanto de la
sintomatología como de la cronicidad del Síndrome del
Túnel Carpiano (STC).
RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO
MEDIANO (C5-D1):
Se origina tras la unión del tronco secundario
antero-externo y el tronco secundario antero-interno, en
lo que se conoce como la V del mediano. Desciende
verticalmente por la parte interna del brazo y llega a la
cara anterior de la epitróclea. Aquí, inclinándose
oblicuamente hacia fuera, se aproxima al eje del
miembro, llega a él y se hace mediano, situación que le
ha valido su nombre. Recobrando entonces su dirección
vertical, desciende por la cara anterior del antebrazo,
discurriendo entre el fascículo superficial y profundo
del pronador redondo y luego por debajo de la arcada
fibrosa del flexor superficial de los dedos. Pasa debajo
del ligamento anular del carpo y termina en la región
tenar de la palma de la mano. En la muñeca se halla en
situación muy superficial bajo el palmar menor y la
fascia antebraquial profunda lo que lo hace muy
vulnerable a las heridas incisas. El mediano inerva toda
la musculatura de la región volar del antebrazo salvo el
cubital anterior y la mitad interna del flexor común
profundo, inerva además la musculatura tenar (excepto
el haz profundo del flexor corto y el adductor del
pulgar) y los dos lumbricales radiales (2, 3, 4, 13).
Dibujo 1.
15
JOSE ANTONIO BARRIOS COINES � PROPUESTA DE TRATAMIENTO MANUAL OSTEOPÁTICO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 13 - 22
El nervio mediano inerva a:
La clínica de una lesión del nervio mediano depende
del nivel de la misma. Las lesiones en la muñeca
producen una pérdida del movimiento de oposición del
pulgar con una anestesia en el territorio cutáneo del
nervio que comprende la cara volar del 1º, 2º, 3º y la
mitad radial del 4º así como la zona correspondiente de
la palma de la mano y la piel del dorso de las falanges
media y distal de los dedos 2º y 3º y la mitad radial de
la cara dorsal de las falanges media y distal del 4º.
Además con gran frecuencia se asocia a lesiones de
tendones flexores.
Las lesiones en brazo o antebrazo altas se
acompañan con frecuencia de lesiones de la arteria
humeral y presentan además de los hallazgos de las
secciones en la muñeca clínica de déficit funcional del
flexor común superficial, mitad radial del flexor común
profundo, flexor largo del pulgar y palmar mayor.
Puntos de compresión:· Desfiladero interescalénico
· Desfiladero costo-clavicular
· Desfiladero del pectoral menor
· Axila y subescapular
· Ligamento de Struthers
· Pronador redondo
· Arcada del flexor común superficial de los dedos y
membrana interósea.
· Canal carpiano.
Vascularización en el antebrazo, mano y dedos: La arteria humeral se bifurca por debajo de la
flexura del codo en las arterias cubital y radial, ésta es
la prolongación de la arteria humeral. La arteria cubital,
habitualmente la de mayor calibre, da origen al tronco
de las interóseas y desciende desde el centro de la
flexura del codo hasta la región palmar interna, en el
que forma el arco palmar superficial tras anastomosarse
con el ramo radiopalmar rama de la arteria radial y es la
principal irrigación de los dedos largos. Por su parte la
arteria radial se extiende a la parte profunda de la palma
de la mano y junto a una contribución de la arteria
cubital, la rama cúbitopalmar, formará el arco palmar
profundo que originará la principal irrigación del pulgar
y zona tenar del índice (20, 14).
Objetivos
La La compresión de un nervio periférico mixto
(sensitivo y motor), produce una isquemia de sus fibras
nerviosas dando lugar a una alteración de su
metabolismo y función, con la consecuente aparición de
dolor y parestesias inicialmente y más tarde de pérdida
de sensibilidad y fuerza.
Así, en el cuadro clínico del S.T.C. se puede
distinguir la siguiente sintomatologia:
I) Parestesias:Es la manifestación más inicial y frecuente del
S.T.C. Se produce una sensación de acorchamiento
doloroso de los dedos de las manos, generalmente
nocturna, que impide el sueño. También pueden darse
durante el día según situaciones relacionadas con el uso
y posición de las manos y la utilización objetos que
requieran cierta flexión de la muñeca.
II) Dolor:Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca,
aunque también puede irradiarse por el territorio del
nervio mediano.
III) Disestesias:Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se
presenta en situaciones más avanzadas de compresión
nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que
impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa.
Hay que diferenciar dos tipos de disestesias: las
Dibujo 2.
16
JOSÉ ANTONIO BARRIOS COINES � PROPUESTA DE TRATAMIENTO MANUAL OSTEOPÁTICO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
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hipostesias que son tardías y las hiperestesias precoces.
IV) Paresias:Se produce como consecuencia de la denervación de
la musculatura tener al aumentar la compresión
nerviosa en duración e intensidad.
La definición de caso para la vigilancia
epidemiológica del S.T.C. propuesta por el NIOSH
engloba tres elementos: síntomas sugestivos de
afectación del nervio mediano a su paso por el túnel
carpiano (criterio A); signos exploratorios o
electrofisiológicos (criterio B); y una historia laboral
sugestiva de tareas con riesgo (criterio C).
A. Presencia de uno o más de los siguientes
síntomas sugestivos de S.T.C.: parestesias,
hipoestesias, dolor o debilidad que afecta al menos
a una parte de la distribución del nervio mediano en
las manos.
Los síntomas deberían durar al menos una
semana o, si son intermitentes, haber ocurrido en
múltiples ocasiones.
B. Hallazgos objetivos compatibles con S.T.C.
presentes en la (s) mano (s) y muñeca (s):
1. Hallazgos en la exploración física de la mano:
signo de Tinel presente, test de phalen positivo, o
sensibilidad disminuida o ausente en el territorio de
inervación del nervio mediano.
2. Hallazgos electrodiagnósticos indicativos de
disfunción del nervio mediano a nivel del túnel
carpiano.
C. Evidencia de relación laboral: historia de uno
o más trabajos relacionados con las siguientes
actividades antes del desarrollo de los síntomas:
1. Uso repetitivo frecuente de movimientos
iguales o similares de la mano o muñeca afectada.
2. Tareas habituales que requieren el empleo de
gran fuerza con la mano afectada.
3. Tareas habituales que requieren posiciones
forzadas de la mano.
4. Uso regular de herramientas de mano
vibrátiles.
5. Presión sobre la muñeca o la base de la palma
frecuente o prolongada en el lado afectado.
Considerando la sintomatología clínica y los factores de
riesgo expuestos anteriormente, el tratamiento que se
propone tratará de cumplir los siguientes objetivos:
· Fomentar el tratamiento integral dejando a un lado
la observación y el tratamiento meramente local.
· Evidenciar los beneficios de la evaluación
continuada en la elección de técnicas de tratamiento.
· Poner de manifiesto los beneficios de un tipo de
tratamiento integral que englobe técnicas craneales,
miofasciales y de drenaje/estimulación linfática.
Material y Métodos
Para establecer un sustrato teórico, se han
realizado búsquedas sobre el tema en diversas bases de
datos (Pubmed y Cochrane) utilizando las palabras
clave expuestas al inicio del documento, así como en
revistas científicas especializadas y bibliografía
específica.
En cuanto a la organización metodológica, se
estableció la siguiente secuencia protocolaria para la
obtención de la información clínica del paciente:
anamnesis, valoración del dolor, evaluación física
inicial, propuesta de tratamiento, evaluación
continuada, evaluación final de resultados. Para cada
apartado se utilizaron los siguientes materiales:
1. Anamnesis: este apartado se completa con la
siguiente tabla (Tabla 1):
2. Valoración del dolor (32) por parte del paciente
de su situación inicial mediante escala analógica visual
(VAS) (Tabla 2).
3. Evaluación física inicial: pruebas ortopédicas,
pruebas musculares, toma de pulsos, simetría de
miembros, palpación, temperatura, aspecto global de la
mano.
Pruebas ortopédicas (8, 11, 17).
1) Roger- Bikilos: se reproduce dolor al extender la
raíz traccionando el brazo.
2) Spurling: Rotar la cabeza con flexión lateral y/o
Dibujo 3.
17
JOSE ANTONIO BARRIOS COINES � PROPUESTA DE TRATAMIENTO MANUAL OSTEOPÁTICO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
compresión axial, ambas pueden producir dolor.
3) Adson: Se toma el pulso radial, luego se extiende
el brazo, y el signo es positivo si es que el pulso
desaparece (Es para S. del Opérculo Torácico,
compresión de la Art.Subclavia). Este objetivo también
puede lograrse con el paciente sentado, hacer que tome
y retenga una respiración profunda, incline la cabeza
hacia abajo y la gire hacia el lado afectado.
4) Phalen: Posición de oración. Tambien a la
inversa: presión sobre las superficies flexoras de las dos
muñecas, flexionadas una sobre otra de 2 a 3 minutos.
El signo es (+) cuando aparecen parestesias en los 3
primeros dedos.
5) Tinel: Percutir directamente en la zona del
retináculo, dolor anterógrado.
Pruebas musculares (valoración según la escala
kendall) (4):
- El palmar mayor produce flexión e inclinación
radial de la muñeca y la realización de este
movimiento contra resistencia valorará el estado del
nervio.
- Flexor superficial de los dedos produce flexión a
nivel interfalángica proximal manteniendo fijos en
extensión el resto de los dedos sobre una mesa.
- Flexor profundo de los dedos 2º y 3º produce flexión
de la falange distal del índice y dedo medio contra
resistencia.
- Flexor largo del pulgar es capaz de realizar flexión
de la articulación interfalángica del pulgar contra
resistencia.
Toma de pulso radial en ambas muñecas.
Comparación manual de temperatura en ambas
manos.
Observación directa de asimetrías en miembros
superiores.
4. Propuesta de tratamiento. Frecuencia: 3 sesiones
por semana
- Terapia manual osteopática de la muñeca
o Movilización general del las dos líneas articulares
del carpo entre si y con respecto a los metacarpianos y
al radio.
o Movilización analítica de los huesos del carpo.
o Terapia craneo-sacra (técnicas descompresivas).
- Terapia miofascial de muñeca (técnicas de inducción),
antebrazo (técnica de brazos cruzados) y miembro
superior afecto (técnica telescópica).
- Estimulación linfática manual del miembro superior
afecto.
- Movilización neurodinámica del nervio mediano a
nivel proximal, medio y distal, y del los nervios radial y
cubital a nivel distal.
- Protocolo de ejercicios de propiocepción.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 13 - 22
Tabla 1.
Tabla 2.
18
5. Evaluación continuada sobre el estado físico del
paciente mediante el formulario Global Ratting Change
(GRC) realizado a las tres semanas (27, 28, 29, 30)
(Tabla 3).
¿Cómo diría que esta usted HOY comparado con la
primera visita?
6. Evaluación final de resultados compuesta de:
VAS, Evaluación física final y Valoración de la
percepción del cambio (GRC) (27, 28, 29, 30) y cuadro
de resultados
· Escala analógica visual (VAS) (Tabla 4).
· Evaluación física final: pruebas ortopédicas y
pruebas musculares.
Pruebas ortopédicas:1) Adson
2) Phalen
3) Tinel
Pruebas musculares:- El palmar mayor
- Flexor superficial de los dedos
- Flexor profundo de los dedos 2º y 3º
- Flexor largo del pulgar
· Cuadro de resultados (Tabla 5):
CASO CLINICOSujeto: variables físicas y demográficas
1. Anamnesis (Tabla 6):
2. Valoración subjetiva por parte del paciente de su
situación inicial mediante escala analógica visual (Tabla
7).
3. Evaluación física inicial:- pruebas ortopédicas: Phalen +++, Tinel+++
- valoración de los músculos inervados por el nervio
mediano: en general hay una disminución de la
fuerza a grado 3 según Kendall (4)
- toma de pulsos: pulso debilitado en la muñeca
afecta
- simetría de miembros: miembro derecho en
posición de defensa.
- palpación: zona tenar entumecida.
- temperatura de la mano: temperatura aumentada
(+) en la mano derecha.
4. Propuesta de tratamiento (5, 6, 7, 8).
- Terapia manual osteopática de la muñeca (15, 16, 18).
a. Movilización general del las líneas articulares
radio-carpiana y carpo-metacarpiana.
b. Movilización analítica de los huesos del
carpo.
c.Terapia craneo-sacra (técnicas
descompresivas).
- Terapia miofascial de fascia palmar y muñeca (figura
1) mediante inducción, antebrazo (figura 2) mediante
técnicas de manos cruzadas, y miembro superior afecto
(figura 3) mediante técnica telescópica. (9, 10).
- Estimulación linfática manual del miembro superior
afecto
- Movilización neurodinamica del nervio mediano a
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 13 - 22
Tabla 4.
Tabla 3.
Tabla 5.
19
nivel proximal, medio y distal (mediante deslizamientos
longitudinales y transversales), y del los nervios radial
y cubital a nivel distal (mediante estiramientos).
- Protocolo de ejercicios de propiocepción con gomas
elásticas y pelotas de plástico o esponja.
Para recuperar el trofismo en los músculos flexores de
dedos y de la eminencia tenar:
1) Sujetar una esponja, o una pelotita de esponja
“Antiestrés”, apretar y aflojar repetidas veces.
Realizarlo después de los ejercicios de movilización y
durante el tiempo libre. Evitar la fatiga.
2) Ejercicios de oponencia y precisión motora:
juntar el pulpejo del dedo hacia el pulpejo del dedo
meñique, de ahí llevarlo hacia el pulpejo del dedo
anular, luego hacia el pulpejo del dedo mayor, seguido
por el dedo índice. Repetir 10 veces.
3) Fortalecimiento del músculo abductor corto del
pulgar: con la palma de la mano apoyada sobre una
mesa y mirando hacia el techo, llevar la punta del
pulgar hacia el techo, sin despegar el dorso de la mano
de la superficie de la mesa. Realizar 7 repeticiones y
descansar.
4) Fortalecimiento del músculo oponente del pulgar:
partiendo del pulgar en posición anatómica, ir a tocar
con la uña del pulgar la articulación metacarpofalángica
del quinto dedo con la resistencia de goma elastica.
5. Evaluación continuada o Fecha: 23/02/06
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Tabla 6.
Tabla 7.
x
Figura 1. Inducción miofascial del la facial palmar y del ligamento transverso del carpo (retináculo flexor).
Figura 2. Inducción miofascial del antebrazo mediante técnica de manos cruzadas (31).
Figura 3. Técnica telescópica de inducción miofascial para miembro superior.
20
o Numero de sesiones: 9o Valoración de los músculos inervados por el
nervio mediano: en general hay una disminución de lafuerza a grado 4 según Kendall. (4)
o GRC (Tabla 8). ¿Cómo diría que esta usted HOYcomparado con la primera visita?
6. Evaluación final de resultados: · Fecha: 16/03/06· Número de sesiones: 18· Escala analógica visual (VAS) (Tabla 9).· Evaluación física final: pruebas ortopédicas y
pruebas musculares.o pruebas ortopédicas: Phalen -, Tinel- (11)o valoración de los músculos inervados por el nervio
mediano: en general hay una disminución de la fuerza agrado 4+ según Kendall (4)
o toma de pulsos: pulso simétrico en la muñeca afectao simetría de miembros.o palpación: zona tenar normal.o temperatura de la mano: temperatura normal.o GRC (Tabla 10). ¿Cómo diría que esta usted HOY
comparado con la primera visita?
Resultados
La paciente ha mostrado una evidente mejoría en lasintomatología relacionada con el dolor y las posicionesantiálgicos así como una mejora en la funcionalidad y lafuerza de la mano afectada, tanto en la prensión comoen los movimientos que implican flexión palmar (vercuadro de resultados, Tabla 11).
· CUADRO DE RESULTADOS:
Discusión
Hasta La propuesta de tratamiento del STC basadoen electroterapia, ultrasonidos, onda corta ymasoterapia se plantea según diversos autores como lacorrecta ya que esta encaminada a la analgesia y adisminuir la inflamación local (19). Sin embargo otrosautores apuestan más por una intervención orientada amejorar la función a través de la inducción miofascial(31) y la elastificación del canal del carpo (22, 23, 24,25, 26).
Intentando tener en cuenta la filosofía de A. T. Still,un tratamiento más holístico toma como referencia larelación estructura-función y la importancia de lavascularización de la zona lesionada (15, 16). Con estapropuesta de intervención se ha conseguido unarecuperación de la lesión con unos tiempos que no sonsignificativamente menores que con otros métodos detratamiento, pero se ha observado en este caso laausencia de las habituales recidivas hasta el momento.
¿Podrá entonces, un tratamiento que no se centre endisminuir inmediatamente los síntomas dolorosos sermas eficaz a medio plazo, reduciendo la posibilidad derecidivas y reducir así el numero de intervencionesquirúrgicas por este síndrome?
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 13 - 22
Tabla 8.
Tabla 9.
x
Tabla 10.
Tabla 11.
21
Conclusiones
- Es necesario destacar la importancia de la recogida
sistemática de datos en la evaluación e identificación de
la clínica del paciente durante todo el proceso de
recuperación de forma continuada.
- La propuesta de un tratamiento no centrado
únicamente en la zona dolorosa puede aportar unos
cambios más consistentes en el desarrollo de la
recuperación de la lesión.
- Los resultados aportados muestran una mejora
significativa tanto en la percepción de la mejora del
paciente como en la valoración fisioterápica final de la
funcionalidad.
- El tratamiento realizado no ha disminuido
significativamente el tiempo habitual de tratamiento
(4/6 semanas).
- La inclusión de un trabajo orientado al sistema
linfático – vascular en el protocolo de tratamiento puede
mejorar el cuadro sintomático asociado.
- La técnica de inducción miofascial unida a la
movilización neuromeningea parece adecuada para
lesiones de carácter compresivo.
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 13 - 22
Tratamiento del hombro doloroso medianteterapia manual
Treatment of the painful shoulder by means of manual therapy.
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Pedro Gabucio LópezFisioterapeuta
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Correspondencia: Pedro Gabucio LópezE-mail: [email protected]
Recibido 10/12/2007 - Aceptado 14/01/2008Rev fisioter (Guadalupe). 2008; 7 (1): 23-33
Resumen
Introducción: Las disfunciones de hombro son un problema de salud común en las sociedades occidentales. Algunosprotocolos de tratamiento han sido desarrollados mediante ensayos clínicos con pacientes que presentan dolor de hombro.Sin embargo, no hay evidencias que sustenten que un protocolo es mejor que otros.
El principal objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico en el que mediante terapia manual y la prescripción deejercicios físicos se consigue la resolución del cuadro de hombro doloroso.
Palabras clave: “hombro doloroso”, “disfunciones de hombro”, “terapia manual”.
Abstract
Introduction: Shoulder disorders are a common health problem in western societies. Several treatment protocols havebeen developed for the clinical management of persons with shoulder pain. However available evidence does not support anyprotocol as being superior over others.
The primary aim of this study is to present a clinical case in which by means of the manual therapy and the prescription ofphysical exercises there is obtained the resolution of the set of present symptoms in the painful shoulder.
Key words: “painful shoulder”, “shoulder disorders”, “manual therapy”.
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PÁGINAS 23 A 33
23
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PEDRO GABUCIO LÓPEZ � TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE TERAPIA MANUAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 23 - 33
Introducción
Definición de hombro dolorosoLos conceptos de omalgia, hombro doloroso y
periartritis escápulo – humeral son denominaciones que
indican dolor y déficit funcional del hombro.
Hay que precisar siempre que se pueda, el origen o
la causa del mismo. Éste puede ser:
· Dolores por irradiación, de origen neurológico,
vascular, cardiológico o intestinal.
· Dolores de origen articular y periarticular,
incluyendo la bursitis, las patologías tendinosas
(tendinitis y rupturas) y las capsulitis.
En la mayoría de los casos, las patologías causantes
son varias, por esto se acepta la denominación hombro
doloroso, cuando se hace difícil precisar la causa única
que origina dicha patología. (1)
La tendinitis del manguito rotador es una patología
por sobreuso que provoca dolor y discapacidad en el
hombro y parte superior del brazo. A menudo se le
denomina "pinzamiento" o bursitis. Estos 3 nombres
describen la misma condición, causada por la
utilización del hombro y brazo en tareas que son
repetitivas y que con frecuencia incluyen movimientos
del brazo por encima del plano del hombro (2).
Causas y síntomasLas actividades deportivas que se asocian con
frecuencia a esta condición son los deportes de raqueta,
la natación, los deportes de lanzamiento y el
levantamiento de pesas (2). Cuando el atleta aumenta su
nivel de actividad demasiado rápidamente o entrena
durante largos periodos de tiempo, los grupos músculo-
tendinosos pueden inflamarse. El resultado es: dolor,
sensibilidad local e incapacidad para realizar
movimientos con el hombro afecto.
Otras actividades como pintar, conducir o la
carpintería también pueden causar y/o agravar los
síntomas. La tendinitis a menudo provoca dolor con
acciones como peinarse, ponerse una chaqueta, meterse
la camisa o dormir sobre el hombro o con el brazo sobre
la cabeza. Esta patología puede provocar un dolor
agudo, o puede ser crónica con un dolor sordo que dura
varios meses.
Problemas de hombro en los atletasAdemás de lo descrito sobre la patología del
manguito de los rotadores, la aparición de hombro
doloroso en los atletas está muy bien documentada 3-
11. El abuso repetido del hombro en los nadadores y en
los jugadores de béisbol evidencia el efecto
acumulativo del microtraumatismo, pero suele pasarse
por alto en el atleta que solo juega ocasionalmente. El
juego excesivo durante el fin de semana o las posturas
inadecuadas del hombro pueden contribuir a las
molestias musculares, tendinosas y capsulares. El dolor
se asocia típicamente a la fase de lanzamiento del brazo.
Característicamente, dichos pacientes presentan los
mismos patrones de dolor referido que presenta un
individuo con hombro doloroso insidioso. El examen
del atleta debe incluir una evaluación precisa del
movimiento del deporte. ¿Cómo se utiliza el hombro?
¿Cuál es la relación entre el brazo y la mano durante el
movimiento? (12).
Luxación recidivanteLa luxación recidivante anterior de la articulación
glenohumeral es un fenómeno corriente responsable de
más del 80% de las luxaciones de la extremidad
superior 13. En algunas personas, la luxación es
predecible y se puede evitar en su mayoría modificando
la actividad. En otras, la impredicibilidad lo convierte
en un problema incapacitante. El mecanismo usual de la
luxación es, en las actividades diarias, la rotación
externa en posición de abducción. Sin embargo, en el
deporte se describe otra situación frecuente que implica
a la aducción y a la abducción. Para el jugador de
balonvolea, puede ocurrir durante el lanzamiento o el
bloqueo; para el nadador, durante el momento del giro,
y para el jugador de tenis, durante el servicio. Se ha
discutido poco de este mecanismo en particular.
Además, la función y la eficacia del ejercicio en la
prevención de la luxación no son bien conocidas 12.
Hay estudios realizados con individuos que habían
presentado luxación tres veces como mínimo, estos
fueron sometidos a pruebas isocinéticas, se evaluaron
40 individuos 12. Presentaban suficientes síntomas
como para ser intervenidos quirúrgicamente. Tal como
se anticipó, estos individuos no podían generar
suficiente pico de torsión en la posición de la prueba de
prensa, principalmente en rotación externa en
abducción. Sin embargo, sorprendentemente, los grupos
abductores y aductores reflejaron más debilidad en toda
la amplitud que los rotadores.
Algunos individuos presentaron luxación durante la
prueba; no en el momento de la rotación, sino al realizar
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PEDRO GABUCIO LÓPEZ � TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE TERAPIA MANUAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 23 - 33
la aducción forzada con el brazo estirado y rotado
externamente. Es decir, cuando contraían sus aductores
para llevar el brazo hacia abajo, el hombro se luxaba.
Esto podría explicar el mecanismo de luxación que se
ve con frecuencia en el deporte. Además, hay que hacer
hincapié en el concepto de que una vez que se ha
desarrollado suficiente laxitud de la cápsula para
permitir la luxación recidivante, el fortalecimiento
muscular hace poco para aliviar la situación. Los
músculos que mantienen la cabeza humeral en su sitio,
en las llamadas posiciones articulares seguras, dislocan
activamente la cabeza de la fosa glenoidea en posición
de abducción. La dislocación tiende a ser un proceso
activo y no simplemente un fenómeno pasivo que
acompaña la abducción en rotación externa.
Estas afirmaciones no niegan la utilidad de la
rehabilitación del hombro cuando existe debilidad
muscular, pero explican por qué el fortalecimiento
muscular no previene la luxación si existe demasiada
laxitud capsular (12).
Objetivos
· Reducir la sintomatología dolorosa del hombro.
· Normalizar los arcos de movilidad articular
(activa y pasiva).
· Permitir al paciente la realización de las AVDs
y la práctica del deporte de forma regular.
Material y Métodos
Los materiales utilizados en este caso clínico fueron:
· Una camilla.
· Ficha de escala de dolor tipo numérica.
· Ficha de Exploración del Aparato Locomotor
del Hombro (Anexo 1).
· Consulta bibliográfica de diversos artículos y
libros relacionados con el tema.
EXPOSICIÓN DEL CASO:ANAMNESISEl paciente, varón de 26 años de edad, acude a consulta
tras presentar dolor en el hombro derecho como consecuencia
de una luxación.
Describe sensación dolorosa viva y muy aguda localizada
en la articulación del hombro en el momento de la luxación
que le obligó a adoptar una postura antiálgica (brazo en
cabestrillo) para reducir la intensidad del dolor.
Para definir la intensidad lo más fidedignamente posible,
he utilizado junto a los datos obtenidos en el transcurso de la
conversación con el paciente, la escala de dolor tipo numérica
que ayuda al paciente a describir el dolor que siente. Las
escalas del dolor incluyen la escala de clasificación numérica,
la escala análoga visual, la escala de categorías y la escala de
rostros de dolor. En este caso, me he decidido por la escala de
clasificación numérica. En esta, a la persona se le pide que
seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor
dolor imaginable) para identificar qué tanto dolor está
sintiendo (14).
La valoración numérica del paciente, respecto al dolor que
sintió en el momento de la luxación, estaba en “8”.
La sintomatología dolorosa postraumática se manifestó en
forma de pinchazos frecuentes y de intensidad aguda
acompañados por un dolor de fondo de intensidad media –
baja en el interior del hombro que le acompañó durante dos
días.
El paciente refiere que el hombro se le salió (luxó) durante
la disputa de una bola en un partido de squash, deporte al que
es aficionado y practicaba una o dos veces por semana.
Además añade que no es la primera vez que le sucedía,
aunque sí achaca a esta última mayor importancia, ya que
aunque su reducción, al igual que en las ocasiones anteriores
a esta, fue espontánea no sucedió lo mismo con el dolor, que
fue más intenso y prolongado.
En lo referente al mecanismo lesional de la luxación el
paciente lo describe como un movimiento raro o anormal a la
hora de golpear la bola, en el que destaca que el golpeo partió
Escala numérica.
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PEDRO GABUCIO LÓPEZ � TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE TERAPIA MANUAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 23 - 33
de la posición de abducción y rotación externa con el brazo
elevado por encima de la cabeza.
El tratamiento inicial que el paciente ha seguido consistió
en reposo y aplicación de hielo sobre el hombro derecho.
Acude a mi consulta a los 5 días, notando aún
esporádicamente pinchazos de menor intensidad y dolor en
determinados movimientos, así como molestias en cuello,
codo y dedo índice de mano derecha y dolores en la parte
anterior del tórax (pecho), lo que le dificulta practicar el
deporte que le gusta e incluso la realización de algunas
actividades de la vida diaria (AVDs).
Recurriré a técnicas manuales y osteopáticas para resolver
la problemática presente en el paciente, considero que lo
primordial es realizar una exploración completa del aparato
locomotor del hombro con la finalidad de valorar las posibles
disfunciones osteopáticas, para, a partir de aquí y teniendo en
cuenta los hallazgos hechos en la anamnesis, intentar resolver
el problema.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA Y TRATAMIENTOPrevia a la realización de la exploración he consultado
diversas fuentes, entre otras: Manual de técnicas de
fisioterapia de R. Haarer-Becker (15), Kinesioterapia III y IV.
Génot (16), Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias
para Residentes de C. Sánchez-Ríos y otros (17), Manual de
Urgencias y Emergencias de Dra. Sylvia Hazañas Ruiz y otros
18, apuntes de Afecciones Médico - Quirúrgicas I (Anexo I) y
varias páginas web (19). A la ficha que adjunto en el Anexo I,
“Exploración del Aparato Locomotor del Hombro”, he
añadido las siguientes pruebas: Prueba de ADD cruzada o
Yocum (1), P. Spurling (1), P. de Yegarson (1) y Prueba para
valorar el acortamiento del Pectoral menor (20).
EXPLORACIÓN FÍSICA. La sistemática de la
exploración del hombro incluye:
INSPECCIÓN:· Posición espontánea de la articulación: el dolor
importante impide movilizar el hombro, el paciente presenta
el brazo pegado al cuerpo para evitar la abducción.
· Atrofias musculares: la atrofia en la fosa supra e
infraespinosa de la escápula se relaciona con lesión del
manguito rotador. En las artropatías degenerativas que son
procesos de larga duración aparece una atrofia muscular
global de la cintura escapular.
· Signos inflamatorios, en caso de artritis.
· Equimosis: en la cara interna del brazo como en la rotura
de la porción larga del bíceps.
· Deformidades de la articulación acromio-clavicular o
escápulo-humeral: fractura húmero, luxación hombro.
PALPACIÓN: Buscar puntos dolorosos. Los principales
son:
- Troquíter: inserción del supraespinoso, infraespinoso y
redondo menor.
- Troquín: inserción del subescapular.
- Surco bicipital: donde transcurre el tendón de la porción
larga del bíceps.
- Espacio subacromial.
- Articulación acromio-clavicular.
MOVILIDAD: Se deben valorar el arco de movilidad del
hombro de forma activa, pasiva y contra resistencia.
Movilidad activa.· Se pide al paciente que realice él solo los movimientos.
La pérdida de esta movilidad puede ser por afectación
osteoarticular, del manguito rotador o neurológica, pero la
normalidad excluye la afectación articular.
· El dolor que se produce entre los 60 y 120º de abducción
y que desaparece al sobrepasar los 120º se denomina arco
doloroso; se debe al conflicto de espacio que existe en las
estructuras subacromiales y que se describe más adelante
como síndromes de pinzamiento (sugiere patología del
manguito de los rotadores o de la bolsa subacromial).
· El dolor en los últimos 30º de abducción es característico
de lesiones de la articulación acromioclavicular. En los
procesos osteoarticulares existe generalmente una pérdida
global de la movilidad en todas direcciones.
Movilidad pasiva.Una movilidad activa disminuida y pasiva normal indica
lesión tendinosa. La restricción del movimiento pasivo y
activo indica afectación articular o capsular.
Contra resistencia.· Si es dolorosa traduce afectación teno-muscular:
- Abducción: lesión del manguito en su porción
correspondiente de supraespinoso.
- Adducción: si el dolor es en la cara posterior del tórax;
el músculo afectado es el dorsal ancho, si es en el hombro; es
el redondo menor. Si fuera en la cara anterior del hombro, el
músculo afectado sería el pectoral mayor o redondo mayor.
- Rotación externa: afectación del infraespinoso.
- Rotación interna: afectación del subescapular.
- Flexión o anteversión: coracobraquial.
TEST DIAGNÓSTICOS· Test del supraespinoso: (prueba de Jobe): con el brazo
en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares
hacia abajo (rotación interna). El explorador realiza presión
sobre el brazo de arriba hacia abajo. Es positiva si presenta
27
PEDRO GABUCIO LÓPEZ � TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE TERAPIA MANUAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 23 - 33
dolor o incapacidad para mantener la ABD.
·Test del subescapular: (prueba de Gerber): se explora el
músculo subescapular, se realiza la separación de la mano
desde la columna lumbar contra resistencia.
· Test del infraespinoso: Cuando el único movimiento
que duele es la rotación externa resistida la lesión suele
corresponder al infraespinoso. Colocando el codo en flexión
de 90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca
contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotación
externa.
· Test del Redondo Mayor: En bipedestación con los
brazos relajados a lo largo del tronco. Observar la posición de
las manos (el redondo mayor realiza la rotación interna, luego
si existe contractura de este músculo la palma de la mano
mirará hacia atrás).
· Test de Abducción a 0º: En bipedestación con brazos
relajados a lo largo del tronco, se le pide que realice una ABD
contra resistencia a nivel del tercio inferior del antebrazo.
· Signo de Ludington: Con las manos detrás de la nuca,
se advierte la presencia o ausencia de dolor.
· Test del rascado de Apley: Es la manera más rápida de
valorar la movilidad activa del hombro. El paciente debe
intentar tocar los extremos superior e inferior del borde
medial de la escápula.
· Test del tendón del bíceps: Brazo ligeramente separado
del tronco, con codo a 90º. Rotación externa contra
resistencia.
· Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): sirve
para explorar la porción larga del bíceps, con el codo
extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que
eleve el brazo contra resistencia.
· Prueba de ADD cruzada o Yocum: La mano del brazo
afecto se sitúa en el hombro contralateral y se le pide al
paciente que levante el codo aplicando resistencia a la
elevación del mismo. Esta prueba nos indica la posibilidad de
pinzamiento subacromial.
· Prueba de Yegarson: Flexión de hombro de 90º y
resistencia a la flexión – supinación de codo. Esta prueba nos
indica la posible afectación del tendón largo del bíceps.
· Prueba de Spuling: Raquis cervical extendido con
cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial. Nos indica
posible radiculopatía cervical.
· P. de Pectoral menor: Paciente en supino. Impulso
hacia delante del hombro con el brazo pegado al cuerpo.
En la inspección con el paciente en bipedestación
observamos el ángulo inferior de la escápula y el hombro
derecho ascendido, así como un positivo en el test del
Redondo mayor (palmas de la mano hacia atrás). En decúbito
supino presenta el hombro en antepulsión en comparación
contralateral (positivo en el test del Pectoral menor)
En cuanto a la palpación presenta dolor en la articulación
subacromial, en el tendón del bíceps, en las apófisis espinosas
de las vértebras dorsales y puntos gatillo miofasciales en los
músculos Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y Subescapular.
Así como dureza y dolor a la palpación en los músculos;
Pectoral mayor, Pectoral menor, Dorsal ancho y Redondo
mayor.
En lo referente a la movilidad tanto activa como pasiva
encontramos dolorosos los movimientos de flexión y
abducción al final del arco de movimiento, quedando estos
movimientos algo limitados por el dolor. También refiere
molestias en la aducción horizontal (cara anterior del hombro)
y en rotación interna y externa.
Resultaron positivos los tests del subescapular o Lift – off
test, del supraespinoso, infraespinoso, palm up test y ADD
cruzada. En el de ABD 0º arco doloroso de los 60º - 100º y al
final del movimiento y en Apley, con rotación interna y
aducción, presentaba dolor y limitación del movimiento. En lo
referente a la P. Spurling el paciente no refirió dolor referido
al hombro lesionado.
Tras esta primera exploración podemos deducir:
· Limitación articular de los movimientos de abducción y
flexión.
· Acortamiento de los músculos Redondo Mayor y
Pectoral menor.
· Contracturas en Pectoral mayor, Dorsal ancho.
· PGM en Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y
Subescapular: estos músculos presentaron dolor al
estiramiento, a la contracción contra resistencia, presencia de
bandas tensas y patrón de dolor referido tras la presión en
determinados puntos hipersensibles inmersos en las bandas
tensas.
· Pinzamiento del tendón del Supraespinoso.
· Dolor tensional en la columna cervical. Y dos vértebras
dorsales bloqueadas en flexión.
Tras estos datos plateé un protocolo de tratamiento que
partiera de craneal y medial hacia caudal y lateral, es decir,
comencé con el tratamiento de la columna vertebral
comenzando por las cervicales para ir luego dirigiéndome
hacia la periferia, en este caso la extremidad superior derecha.
En la primera sesión realicé, en primer lugar, un
tratamiento articular de la columna cervical en el que incluí
técnicas de relajación de la musculatura de la base del cráneo
(toma de copa), movilización de la columna cervical y
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 23 - 33
técnicas de músculo energía (estiramientos postisométricos)
dirigidas a los movimientos limitados, en este caso
principalmente los concernientes al trapecio derecho,
finalizando con la decoaptación axial del raquis cervical.
A continuación, continué con el tratamiento de la columna
dorsal, con la manipulación, mediante la “dog tecnich”, de las
vértebras más dolorosas a la palpación y con disfunciones,
que fueron T – 4 y T – 7, ambas bloqueadas en flexión.
Finalmente, me dispuse a tratar los puntos gatillo
miofasciales (mediante las técnicas de compresión isquémica
y compresión intermitente combinadas con estiramiento
manual y analítico) presentes en Escalenos, Trapecio,
Infraespinoso y Subescapular.
Tras esta primera sesión y en la siguiente exploración las
novedades fueron las siguientes; negativo en el Lift – off test
y desaparición de las molestias en la rotación interna activa y
pasiva. Así como la reducción de las molestias presentes en el
cuello y la frecuencia de los pinchazos en el hombro derecho.
Así mismo, desaparecieron los dolores referidos en el pecho
confirmándose la inactivación de los PGM en escalenos.
En la segunda sesión el tratamiento continuó con el
amasamiento del Dorsal ancho y Pectoral mayor y menor y
PGM de trapecio e infraespinoso. Seguido de técnicas
dirigidas a los ligamentos Trapezoide y Coronoide y
movilizaciones de la escápula derecha (ascenso – descenso,
abd – add y campaneo interno – externo) insistiendo en
aquellos movimientos que presentaban menor movilidad o
mayor resistencia que fueron el descenso y el campaneo
externo. Tras esto pasé al tratamiento articular de la
glenohumeral mediante la técnica del “8” y técnicas dirigidas
a descender la cabeza humeral en los planos coronal y sagital
(ABD y FX) que era en los que la movilidad estaba limitada.
Finalmente apliqué Cyriax sobre el tendón de la porción larga
del bíceps, sobre su inserción común en el radio y sobre el
tendón del supraespinoso.
De la tercera a la quinta sesión se mantuvo el tratamiento
realizado en la segunda y el paciente continuó mostrando una
buena evolución. El arco de movilidad pasiva en la flexión y
abducción habían sido normalizados y la limitación a la
movilidad encontrada en el test de Apley era muy discreta.
También habían desaparecido las molestias en el test del
infraespinoso y los PGM de trapecio e infraespinoso estaban
inactivos.
No presentaba dolor en la movilidad activa, aunque no
sucedía lo mismo en la resistida, en la que se mantenía dolor
en los test de Jobe, ABD 0º entre 60º - 100º y ADD cruzada o
Yocum.
A partir de aquí se comenzó con los ejercicios de
potenciación, propiocepción y coordinación, seguidos de
movilizaciones y estiramientos capsulares.
Al cabo de dos sesiones más el paciente no presentaba
ninguna molestia al realizarle la batería de pruebas
diagnósticas antecitadas, finalizando su tratamiento con éxito.
Discusión
A continuación presento una serie de casos clínicos en los
que mediante la terapia manual se ha conseguido la resolución
del cuadro de hombro doloroso.
CASO CLÍNICO 1 (12): A.B. es una mujer amante del
golf, que presenta dolor persistente en el hombro izquierdo
desde hace años, que se produce con la elevación de hombro
entre 60 y 120 grados y durante la noche. Se le practicó una
artrografía que no reveló desgarro del manguito de los
rotadores. El 20 de noviembre de 1984 se le practicó una
acromioplastia con liberación del ligamento coracoacromial.
Fue visitada en nuestro servicio el 11 de diciembre de 1984,
aquejando disminución del movimiento del hombro (fig. 2 –
11) y dolor severo en el hombro.
Escala análoga visual: 3
Diagrama del dolor: Dolor sobre la herida quirúrgica, en
inserción del deltoides y cara anterior del hombro
Prueba del miembro superior: normal.
Movilización: Deslizamiento inferior, rotación externa,
retracción, deslizamiento anterior y retracción escapular
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limitados.
Pruebas especiales: No aplicable.
Palpación: Puntos gatillo en los músculos infraespinoso,
subescapular y redondo menor (fig. 2 – 12).
Conclusiones iniciales: Inicialmente, creímos que la
paciente tenía un problema doble: la acromioplastia y los
puntos gatillo que limitaban el movimiento y producían dolor.
La incapacidad para poder dormir por la noche antes de la
intervención se supuso causada por los puntos gatillo,
probablemente ya existentes y exacerbados por los
movimientos repetidos del golf. Por lo tanto, escogimos en
primer lugar el tratamiento del dolor de las partes blandas,
mediante técnicas de estiramiento de las partes blandas, con
técnicas para aliviar el dolor de los puntos gatillo y de
movilización de grado I y II. Se controló el dolor transcurrida
una semana, momento en el que se utilizaron técnicas de
movilización más agresivas. La paciente llevaba una vida muy
activa antes de la lesión y creímos que podría tolerar un
tratamiento enérgico. Se reevaluaron los puntos gatillo
durante todo el tratamiento.
Resultados: AM completa, no dolor al jugar al golf (18
hoyos) como mínimo tres días a la semana.
Fuente: Donatelli R, Fisioterapia del hombro. Ed. JIMS 2ª ed. 1993.
CASO CLÍNICO 2 (12): Mujer de 52 años, diestra, que
presentó inicio gradual de dolor en el hombro izquierdo
durante el verano de 1984. No asociaba ningún suceso
particular o postura con su molestia en el hombro. En
noviembre de 1984 el dolor era tan severo que acudió a su
médico y fue remitida a tratamiento rehabilitador con el
diagnóstico de síndrome de salida del tórax. Los datos
iniciales demostraban que era incapaz de dormir en posición
supina o en decúbito lateral izquierdo, que presentaba dolor
durante el día por el uso constante y que era incapaz de
peinarse. La amplitud de movimiento activo (AMA) estaba
limitada excepto en la flexión anterior (figs. 2 – 7 a 2 – 10) y
la amplitud de movimiento pasivo (AMP) estaba limitada y
era dolorosa en todos los movimientos del hombro.
Esquema del dolor (fig. 2 – 10): La paciente (L.S.)
presenta dolor referido, en la inserción del deltoides, a partir
de la cápsula anterior.
Prueba del cuarto superior: rotación cervical limitada
pero no dolorosa.
Movilización: Deslizamiento anterior limitado y
extremadamente doloroso; deslizamiento posterior
ligeramente doloroso; abducción dolorosa.
Pruebas especiales: Signo de Tinel supraclavicular
negativo; maniobra costoclavicular negativa.
Palpación: Punto gatillo en infraespinoso.
Conclusiones iniciales: Tal como revela la evaluación
inicial, la molestia principal de la paciente es un hombro
doloroso, sin síntomas de salida torácica. La limitación
cervical era de larga evolución y no afectaba a sus actividades.
La zona más dolorosa reproducida en el examen fue la cápsula
anterior, identificada en la prueba de movimiento
pasivo/activo de rotación externa y en la prueba de
deslizamiento anterior. Esta información se confirmó en la
historia por su descripción del nivel funcional y las posturas
durante el sueño. El tratamiento se dirigió a aliviar el dolor de
la cápsula anterior y el punto gatillo secundario en el músculo
infraespinoso. Se realizó estiramiento y movilización de la
cápsula. La paciente fue dada de alta sin dolor y con total
movilidad del hombro.
Fuente: Donatelli R, Fisioterapia del hombro. Ed. JIMS 2ª ed. 1993.
CASO CLÍNICO 3 (21): Paciente mujer de 62 años de
edad, que presenta un cuadro de “hombro doloroso” derecho,
de inicio progresivo y no traumático, de 6 meses de evolución.
En el informe ecográfico, el diagnóstico médico refiere
tendinitis del músculo supraespinoso y subluxación medial
del tendón de la cabeza larga del bíceps, que aparece situado
sobre el tercio medio del tendón del subescapular.
Cuando acude a consulta, el cuadro clínico presenta las
siguientes características:
1. Dolor en la región deltoidea, escápula y cara anterior
del brazo hasta el codo. Este dolor es continuo y se exacerba
ante cualquier intento de movilización activa o pasiva del
brazo.
2. Importante pérdida de movilidad activa del brazo
derecho, tanto en anteversión como en abducción,
retroversión y ambas rotaciones: la paciente es incapaz de
sobrepasar 45º de anteversión y abducción, así como el plano
del cuerpo al intentar llevar la mano a la espalda.
3. La movilidad pasiva del hombro también está muy
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limitada y es extremadamente dolorosa en todos los planos.
4. Atrofia importante del músculo deltoides derecho.
5. Existencia de puntos gatillo miofasciales muy activos
en la musculatura periarticular del hombro derecho:
supraespinoso, infraespinoso, dorsal ancho, redondo mayor,
pectoral mayor, bíceps braquial y, especialmente
subescapular.
6. La cabeza humeral derecha aparece bloqueada en
anterioridad y la escápula adopta una posición anómala en
elevación y rotación externa, con hipotonía de la musculatura
aductora de la escápula.
7. Positividad de las maniobras de Neer, Hawkins, Yocum,
Jobe y Gillcreest.
A la vista de estos signos y síntomas, se deduce que la
paciente ha desarrollado un cuadro de capsulitas adhesiva en
el hombro derecho. La evolución tan rápida de esta afección
hace sospechar que el origen ha sido una lesión miofascial en
el músculo subescapular, con la siguiente aparición de puntos
gatillo miofasciales activos, lo que desencadenó el cuadro de
“hombro congelado”. Probablemente, esos puntos gatillo se
deben a la compresión constante del tendón largo del bíceps
sobre el del subescapular.
Se inicia el tratamiento siguiendo las pautas del protocolo
descritas en este epígrafe. El objetivo fundamental es
recuperar la movilidad articular, así como disminuir el dolor
asociado. Para ello, se incide en el tratamiento de los puntos
gatillo de la musculatura periarticular, especialmente en el
subescapular, mediante técnicas de estiramiento, masaje,
inhibición muscular y relajación miofascial.
Por otro lado, se intentó reducir la subluxación del tendón
bicipital, puesto que constituía un factor perpetuante de los
puntos gatillo en el subescapular. Se emplean maniobras de
terapia manual para su reducción, así como maniobras
correctoras de la lesión de anterioridad de la cabeza humeral.
Siguiendo estas premisas, la paciente sigue una evolución
favorable y una recuperación rápida de los síntomas. Tras 10
sesiones de tratamiento, ya supera de forma indolora la
horizontal de los movimientos de anteversión y abducción del
brazo, y es entonces cuando se inicia la potenciación
muscular. Después de 20 sesiones de tratamiento, desaparece
el dolor en reposo y el movimiento del brazo resulta indoloro
casi en la totalidad de los diferentes arcos de recorrido. Tras
30 sesiones de tratamiento, la movilidad del brazo es completa
e indolora; los puntos gatillo de la musculatura periarticular
han desaparecido y solo permanece positiva la maniobra de
Yocum. En este momento se decide darla de alta.Fuente: Pérez Ares J, Sainz de Murieta J, Varas de la Fuente AB.
Fisioterapia del complejo articular del hombro. Evaluación y tratamiento delos tejidos blandos. ELSEVIER-MASSON,1ª ed. 2004
Conclusiones
La terapia manual muestra buenos resultados en el
tratamiento del hombro doloroso.
El tratamiento de los PGM es muy eficaz y útil para la
resolución de la sintomatología dolorosa del hombro.
El conocimiento de los diversos test que podemos utilizar
para la detección de las disfunciones presentes en el hombro
nos puede ser de gran utilidad a la hora de plantearnos y
orientar nuestro tratamiento.
La aplicación rutinaria de sencillos test exploratorios
durante la sesión de tratamiento nos ayuda a ir adaptando el
tratamiento a la evolución del paciente.
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del complejo articular del hombro. Evaluación y tratamiento de los tejidosblandos. ELSEVIER-MASSON,1ª ed. 2004.
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Tratamiento osteopático en una lesión porWhiplash. Caso clínico
Osteopathic treatment in Whiplash injury. Trials clinic� � �
Irene Ruiz MorcilloDiplomada en Fisioterapia.
� � �
Correspondencia: Irene Ruiz MorcilloC/ Barrio del Café Nº15 CP: 30540 Blanca (Murcia).
E-mail: [email protected]
Recibido 30/09/2007 - Aceptado 03/10/2007Rev fisioter (Guadalupe). 2008; 7 (1): 35-42
Resumen
Introducción: El caso que presentamos a continuación se trata de un hombre de 25 años. Acude a consultaa los diez días de sufrir un accidente de tráfico y con un diagnóstico médico de whiplash o latigazo cervical. Elpaciente refiere dolor y disminución de la movilidad en la región cervical, dorsal alta, lumbosacra y mareosleves desde el accidente.
Objetivos: Explicar el mecanismo de la lesión por Whiplash; valoración de los resultados obtenidos tras eltratamiento osteopático; intentar fomentar un tratamiento más integral, dejando a un lado el tratamientomeramente local.
Material y métodos: El tratamiento consistió en: masoterapia y estiramientos miotensivos; técnica deinhibición de los músculos suboccipitales; técnica de inducción miofascial del esternocleidomastoideo; técnicade streching de los ligamentos interespinosos; técnica articulatoria para columna cervical o streching a nivelde los espinales; técnica de corrección con thrust para ERS derecha en D4. “Dog technic”; técnica de induccióno liberación miofascial del sacro; técnica del ritmo cráneo-sacro.
Resultados: El tiempo de rehabilitación fue de 10 sesiones. El paciente encontró mejorías muy significativasen cuanto al dolor y movilidad.
Discusión y Conclusión: El análisis osteopático del whiplash revela que las disfunciones articulares másimportantes son las lesiones en la columna dorsal y la pérdida del sincronismo de flexo-extensión entreoccipucio y sacro. A la vista de los resultados tras el tratamiento de estas lesiones, se puede concluir que laterapia manual y global es el camino a seguir para la solución de estas patologías.
Palabras clave: Osteopatía, cervical, latigazo cervical, tratamiento.
Abstract
Introduction: The case that we present deals with a man of 25 years old. He goes to consultation ten daysafter to suffer a traffic accident and with a medical diagnosis of whiplash injury. The patient refers pain anddecrease of mobility in the cervical region, dorsal spine, low back and slight sickness from the accident.Objectives: To explain the mechanism of the Whiplash injury; valuation of the results obtained after theosteopathic treatment; to try to foment a more integral treatment, leaving the local treatment.
Material and methods: The treatment consisted of: massage and miotensive stretch; technique of inhibition ofsuboccipital muscles; technique of myofascial induction of esternocleidomastoideo; technique of streching of theinterthorny ligaments; motion technic for cervical column or streching at level of the spinal muscles; technique ofcorrection with thrust for right ERS in D4. “Dog technic”; technique of induction or myofascial liberation of thesacrum; technique of the craniosacral rate.
Results: The time of rehabilitation was of 10 sessions. The patient found very significant improvements bothpain and mobility.
Discussion and Conclusion: The osteopathic analysis of whiplash reveals that the most important motiondisfunctions are the injuries in the dorsal spine and the loss of synchronism of flexo-extension between occipitalbone and sacrum. Watching the results after the treatment of these injuries, it is possible to conclude that themanual and global therapy is the way to follow for the solution of these pathologies.
Key words: Osteopathic medicine, cervical, whiplash injury, treatment.
PÁGINAS 35 A 42
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Introducción
Desde 1995 la asociación de seguros de automóviles
de Québec creó un grupo de trabajo con objeto de
investiga, desarrollar, definir y clasificar las lesiones
cervicales por accidente de tráfico llegando a la
siguiente definición:
“El síndrome de latigazo cervical se define como
un mecanismo de aceleración y deceleración de energía
transferida al cuello. Puede resultar de una colisión
posterior o lateral por accidente de tráfico aunque
también puede ocurrir por otras desgracias. El impacto
puede provocar una lesión en el hueso y/o en los tejidos
blandos la cual puede llegar a presentar una gran
cantidad de manifestaciones clínicas” (6, 10, 13, 20).
En este trabajo presentaremos el tratamiento
osteópatico aplicado a este paciente una lesión por
Whiplash grado II (según la clasificación de Québec)
(19) y sus excelentes resultados. Además se hablará del
mecanismo lesional del latigazo cervical para dar
explicación del uso de las diferentes técnicas.
El caso que presentamos a continuación se trata de
un hombre de 25 años, con una talla de 1’80 metros y
un peso de 84 kilos. Estudiante universitario. Acude a
consulta a los diez días de sufrir un accidente de tráfico
(choque posterior) y con un diagnóstico médico de
whiplash o latigazo cervical. El paciente refiere dolor y
disminución de la movilidad en la región cervical,
dorsal alta, lumbosacra y mareos leves desde el
accidente. Durante este tiempo estuvo en reposo y con
tratamiento médico que consistió en AINES y relajante
muscular pero no encontró mejoría en la
sintomatología. El paciente aporta radiografía cervical
en la cual se observa una rectificación de la lordosis. En
primer lugar tuvo lugar la realización de una historia
clínica basada en la anamnesis, inspección, palpación y
realización de test y pruebas de valoración. Y en
segundo lugar la aplicación del tratamiento propuesto y
obtención de resultados. El tratamiento en este caso,
será un tratamiento global intentando abarcar y
solucionar el origen del dolor del paciente.
Objetivos
- Explicar el mecanismo de la lesión por
Whiplash.
- Valoración de los resultados obtenidos tras
el tratamiento osteopático.
- Intentar fomentar un tratamiento manual y
más integral, dejando a un lado el tratamiento
meramente local.
Material y Métodos
MATERIALEl material empleado para la realización de este
trabajo fue:
- Historia clínica de fisioterapia.
- El paciente que se prestó voluntario para la
realización del caso clínico y su estudio.
- Un fisioterapeuta
- Una base teórica a través de una revisión
bibliográfica para la cual se necesitó un soporte
informático y un soporte en papel.
METODOLOGÍAPara conseguir la base teórica fue necesario un
búsqueda bibliográfica, para lo cual se utilizó como
palabras clave: “osteopatía” (“osteopathic medicine”),
“cervical” (“cervical”), “whiplash” (“whiplash”),
“tratamiento” (“treatment”).
En primer lugar, una búsqueda a través de Internet,
de manera que se revisaron artículos publicados en:
Medline a través de PubMed y portal electrónico de la
UCAM, por el cual se obtuvo resúmenes de artículos
científicos.
A continuación se efectuó una búsqueda de revistas
y libros en bibliotecas y hemerotecas de: UCAM,
regional de Murcia e Ilustre Colegio de Fisioterapeutas
de la Región de Murcia.
Los criterios para decidir los artículos que se
incluirán, se han hecho tras una lectura rápida,
rechazando aquellos que no tenían relación directa con
el tema.
El total de artículos y libros que hemos
seleccionado para la realización del trabajo son: 22.
Todos la información obtenida esta escrita en inglés y
castellano.
La realización de las imágenes se contó con la
colaboración y el consentimiento por escrito del
paciente.
Para la realización de la historia clínica y el caso
clínico se utilizó la siguiente sistemática:
En primer lugar se realizó una rigurosa anamnesis
con el objetivo de obtener un diagnóstico lo más preciso
posible y localizar el origen de la sintomatología del
paciente.
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IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
En segundo lugar se realizó la inspección uobservación del paciente. Se buscaron indicadoressobre el estado general del individuo; luego nosdirigimos a regiones más puntuales. Se estudiaron laestática vertebral, el porte de la cabeza, las curvasraquídeas.
- Examen estático: actitudes antálgicas (hernia),tortícolis (degenerativa o traumática) etc.
- Examen dinámico: se examinó en forma global losmovimientos del tronco, y con el paciente sentado losmovimientos de la columna cervical: flexo-extensión,latero-flexión, rotaciones de manera activa.
Recordar que a nivel cervical los movimientossimples tienen una amplitud de: extensión 80º, flexión70º, rotación 50º.
Tras la inspección realizamos una exploraciónmediante palpación. Se dirigió a las articulaciones yhacia los tejidos blandos (piel, tejido celular,subcutáneo, músculos). El objetivo fue encontrarcambios de textura en los tejidos que rodean la lesión yponer en evidencia las manifestaciones de dolor quepueden tener distinto origen. Realizamos una palpacióndel esclerotoma (apófisis espinosas y articulares), elmiotoma (hipotonías o hipertonías), puntos gatillo,dermatoma (5).
En último lugar realizamos una serie de test ypruebas de valoración que nos llevaron a plantear untratamiento eficaz para la lesión que presenta elpaciente. Los test propuestos son los siguientes:
Test de Klein o test de la arteria vertebral: Elpaciente está en decúbito supino con la cabezasobresaliendo del borde de la camilla. El fisioterapeutasujetará con sus manos la cabeza del paciente mientrasla desciende lentamente moviéndola hacia la extensióncon una inclinación y rotación simultáneas a la derecha,después mantendrá esta posición y se observarán losposibles síntomas que aparezcan en el paciente. Siaparecen síntomas neurovegetativos en el paciente,estarían contraindicada la manipulación cervical (7-9,11, 12).
Test de Jackson o de compresión: Es el test másimportante a nivel cervical. Su objetivo es evidenciarproblemas discales. El paciente sentado y elfisioterapeuta detrás del paciente apoya sus manossobre la cabeza de éste, sus codos flexionados tomancontacto con los hombros del paciente. Ejecución:Consiste en comprimir la cabeza del paciente enposición vertical. Si aparece dolor hay un compromisodiscal. Si no aparece dolor se hace la compresión con lacabeza inclinada hacia un lado y otro. Si aparece dolor
homolateral a la inclinación evidencia pinzamiento, unnódulo disco-osteofítico o hernia discal. Sí el dolor esheterolateral a la inclinación evidencia estiramiento dela raíz, profusión (7-9, 11, 12). (Figura 1)
Test de distracción: Alivia el dolor del cuellocausado por un estrechamiento del orifico neural oirritación de alguna raíz nerviosa, disminuye la presiónsobre las cápsulas articulares (7-9, 11, 12)
Test de Wright: Este test sirve para determinar si laarteria subclavia está comprimida por una costillacervical, por los escalenos o por el pectoral menor. Eltest consiste en tomar el pulso radial. Colocamos enabducción y rotación externa el brazo del sujeto ypedimos al paciente que gire la cabeza hacia el brazocontrario al que testamos. Si hay una compresión de laarteria habrá una disminución de las pulsacionesradiales o una ausencia total de pulsaciones (7-9, 11,12). (Figura 2)
Figura 1. Test de compresión.
Figura 2. Test de Wright.
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
Test de Valsalva: Este examen tiene como objetivo
aumentar la presión intra-discal. Pedimos al paciente
que bloquee en apnea y que empuje como para defecar.
Si el sujeto nota un fuerte dolor y descubre el sitio
exacto del dolor, debemos pensar en una compresión a
nivel del canal cervical, en una hernia discal por
ejemplo (7-9, 11, 12).Test de movilidad global o Quick ScanningObjetivo: poner en evidencia una hipomovilidad. Se
utiliza este test para evaluar desde la sacroilíaca a lascervicales.
Evaluación cervical: paciente sentado, terapeuta aun lado del paciente, con la mano anterior toma la frentepara darle apoyo, con la mano posterior entre pulgar eíndice toma las apófisis espinosas de las cervicalesimprimiendo un movimiento posteroanterior. Se apreciala movilidad pero no el tipo de disfunción (flexión oextensión) (1). (Figura 3)
Test de movilidad analíticaEstos test se pueden realizar con el paciente en
decúbito supino, sedestación o decúbito lateral.Con el paciente en decúbito dorsal, el fisioterapeuta se
sitúa sentado a la cabecera del paciente y evaluará lamovilidad de cada una de las vértebras de la columnacervical. El Fisioterapeuta colocará sus dedos a nivel de lasapófisis transversas e imprimirá movimientos de rotación,extensión, flexión o lateralidad. Se valorará si existe o noelasticidad en los tejidos en cada uno de los movimientos.Una hipomovilidad o disminución de la elasticidadindicará una posible disfunción en ese nivel articular.Encontraremos lesiones en FRS o ERS (1, 7, 8, 9).
La evaluación dorsal se realizó con el paciente ensedestación, imprimiendo un movimiento de rotación,lateralización y flexoextensión de cada una de lasvértebras dorsales.
Evaluamos también el ritmo craneosacro con elpaciente en decúbito prono.
Tras la evaluación y la obtención de los resultados delos diferentes test se planteó un protocolo de tratamientoosteopático que consistió en:
En primer lugar se trató de disminuir el dolor y relajarla musculatura afectada para poder trabajar después sobrelas articulaciones afectadas
Masoterapia y estiramientos miotensivos de lamusculatura afectada de la columna cervical, dorsal ylumbopélvica. (14, 16). (Figura 4)
Técnica de inhibición de los músculossuboccipitales: El paciente se encuentra en supino, elterapeuta se sitúa a la cabecera con los codos apoyadosen la camilla. Colocará sus manos juntas y los dedos enel espacio entre occipucio y espinosa del axis. Realizarflexión de 90º con la metacarpofalángicas y manteneresta posición hasta que se libere la fascia. Al finalizarextender suavemente los dedos y llevar lentamente lacabeza hacia atrás, relajando la duramadre (14, 16, 17).(Figura 5)
Técnica de inducción miofascial delesternocleidomastoideo: El paciente en supino. El
Figura 3. “Quick scanning” cervical.
Figura 4. Estiramiento de la musculatura posterior del cuello.
Figura 5. Inhibición de los músculos suboccipitales.
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IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
fisioterapeuta coloca la mano en el occipital y realiza unarotación y ligera extensión de la cabeza. La mano querealiza la técnica realizará un deslizamiento transversosobre las restricciones que presente el músculo con elíndice y el pulgar (1, 15, 16, 17). (Figura 6)
Técnica de streching de los ligamentosinterespinosos: El fisioterapeuta se coloca a la cabezadel paciente, que está en decúbito supino. Con una manoel fisioterapeuta toma contacto suboccipital mientras quela otra está situada sobre la frente. La técnica consiste eninducir una flexión asociada a una tracción, con el fin deestirar los ligamentos inter-espinosos (1, 3). (Figura 7)
Técnica articulatoria para columna cervical ostreching a nivel de los espinales: Realizaremos unatécnica combinada, consistente en articular la columnacervical en extensión-rotación-lateroflexión al tiempoque se tratan los tejidos blandos cervicales. Estemovimiento presentará un efecto beneficioso para elmúsculo largo del cuello responsable de la rectificaciónde la lordosis (1, 3, 17, 14). (Figura 8)
Técnica de corrección con thrust para ERSderecha en D4. “Dog technic”
El paciente se coloca en posición supina con las
piernas ligeramente flexionadas y los pies apoyadossobre la camilla; los antebrazos cruzados sobre el pechocon el codo derecho por encima del izquierdo. Elfisioterapeuta se colocará al lado opuesto al de la vértebraen posterioridad (a la izquierda del paciente). El brazoizquierdo pasa por delante del pecho del paciente paracolocar su eminencia tenar al nivel de la apófisistransversa derecha de la vértebra subyacente a la que estálesionada; el brazo derecho sostiene la espalda y la cabezadel paciente, manteniendo un parámetro de flexión en lacolumna dorsal. Para realizar la puesta en tensión elfisioterapeuta estira pasivamente al paciente sobre lacamilla manteniendo la flexión dorsal; al contactar con lacamilla el fisioterapeuta aplica una muy ligera inclinaciónizquierda correctora para abrir el espacio interapofisarioderecho; el thrust se efectúa con un apoyo del tórax delterapeuta contra los codos del paciente, en direcciónposterior y hacia arriba. De este modo al volver a evaluarla movilidad del segmento encontraremos que se haliberado la restricción (1-4, 14, 17).
Tras la liberación dorsal el paciente experimenta de
inmediato una mejora en los síntomas de dolor y rigidez
de la zona craneal, cervical y dorsal. (Figura 9)
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
Figura 6. Inducción miofascial del ECM.
Figura 7. Streching de ligamientos interespinosos.
Figura 8. Estreching a nivel de espinales.
Figura 9. “Dog technic”.
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Técnica de inducción o liberación miofascial delsacro:
1-Técnica superficial: Para liberar las restricciones
que afectan a las ASI. La mano dominante craneal, se
coloca con índice y pulgar en los bordes laterales del
sacro. Mano no dominante con índice y pulgar
refuerzan el contacto. Se realizará un movimiento
cráneocaudal, se aplican de 7 a 15 repeticiones.
2- Técnica profunda: Libera los tejidos adyacentes a
los bordes del sacro. Mano no dominante se coloca
sobre el sacro con los dedos en dirección craneal. Mano
dominante se coloca encima de forma transversal. Se
realiza una presión suave hacia la camilla, tras vencer la
primera barrera, se sigue el movimiento liberación tras
liberación. (Figura 10)
Técnica del ritmo cráneo-sacro:Para liberar restricciones a lo largo del canal
medular. La realizaremos al final de la sesión para
armonizar la flexo-extensión cráneo-sacra. El paciente
se situará en decúbito lateral, sin alcanzar la posición
fetal. Colocaremos una mano en sacro y la otra en la
base del cráneo. Evaluamos la amplitud del movimiento
y la sincronización. Exageramos el movimiento en
dirección opuesta a la restricción y volvemos a evaluar
hasta encontrar una simetría de movimiento completa
(15, 16, 14).
Resultados
Tras la anamnesis se obtuvieron los siguientes
datos:
- Localización del dolor: dolor y rigidez en zona
cervical, dorsal alta y sacro. No existe irradiación hacia
miembros inferiores o superiores.
- Motivo del dolor: accidente de tráfico, choque
posterior.
- Antigüedad del dolor: diez días.
- Intensidad del dolor: Escala analógica visual.
(figura)
- Síntomas neurológicos: mareos ocasionales.
- Tratamiento médico: AINES y relajantes
musculares.
- Diagnóstico médico: Whiplash grado II.
Antecedentes personales: Anteriormente ya había
sufrido problemas en cervicales.
En la inspección encontramos que el paciente
mantiene una actitud antálgica de hombros elevados,
inclinación de la cabeza hacia el lado derecho,
aplanamiento de la zona dorsal alta. La movilidad
pasiva global de la columna cervical está muy
restringida y es dolorosa: extensión 40º, flexión 25º,
rotación 28º. La movilidad global de la columna dorsal
también está limitada y es dolorosa a la flexión y
rotación.
Durante la palpación muscular se apreció un
aumento de la tensión en los músculos trapecio
sobretodo porción superior derecha, angulares de la
escápula, esternocleidomatoideo del lado derecho,
suboccipitales y cuadrado lumbar.
La presión sobre las espinosas de la zona cervical
resulta dolorosa en todas. En la zona dorsal las
espinosas más dolorosas son D3, D4, D5.
En los test de movilidad analítica se obtienen los
siguientes resultados:
Columna cervical: se obtiene disminución de la
elasticidad y dolor sobre todo en la región cervical alta.
Pero no se encuentra ninguna lesión osteopática o
bloqueo articular en ninguna de ellas.
Columna dorsal: se encuentra una lesión en ERS a
nivel D4, posiblemente originada en el momento del
impacto trasero.
Ritmo cráneo-sacro: alterado, el sacro se encuentra
bloqueado en extensión bilateral.
Los test ortopédicos de compresión, test de
distracción, test de Wrigth, prueba de valsalva y test de
la arteria vertebral son negativos.
Con los resultados obtenidos de la anamnesis y la
valoración se dedujo que se trataba de un Whiplash
cráneo-sacro, en el que debíamos realizar un
tratamiento de la columna cervical, corrección de la
lesión de ERSderecha en columna dorsal y
IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
Figura 10. Liberación miofascial del sacro.
41
recuperación del ritmo cráneo-sacro.
El tratamiento se realizó durante 10 sesiones, dos
veces por semana. La técnica con thrust se realizó a la
tercera sesión, con un resultado excelente en cuanto a la
movilidad y la disminución del dolor. Tras la aplicación
de las técnicas de tratamiento descritas anteriormente se
observó una mejoría significativa de la sintomatología
del paciente. La movilidad de la columna cervical y
dorsal alcanzó la normalidad. La palpación en las
espinosas de ambas zonas resultó indolora o con dolor
leve. La valoración del ritmo cráneo-sacro fue
satisfactoria, se alcanzó una buena coordinación de
flexo-extensión y un desbloqueo de las articulaciones
sacroilíacas.
Discusión
Analizando los resultados del tratamiento se puede
decir que el tratamiento osteopático resultó tener
grandes beneficios sobre la movilidad articular y el
dolor del paciente, dando lugar a un alta médica más
precoz de lo habitual que con el tratamiento
convencional de fisioterapia.
Si realizamos un análisis del mecanismo lesional
durante el accidente de tráfico o choque posterior,
entenderemos mejor la aparición de ciertas lesiones en
los pacientes que sufren un Whiplash. De este modo el
tratamiento que realizaremos será más efectivo (18).
Si realizamos un análisis osteopático en lo que al
proceso patomecánico se refiere, podemos observar que
las disfunciones articulares más proclives a la
perpetuación de la sintomatología dolorosa son las
lesiones en la columna dorsal y el bloqueo pélvico.
Todo el mecanismo cráneo sacro está perturbado con
repercusiones sobre los ejes nervioso, vascular,
glandular, visceral y psíquico. En el choque la columna
vertebral y el sacro están traccionados hacía arriba entre
los ilíacos mantenidos por el cinturón de seguridad o
por la inercia (14, 16, 17).
En un segundo tiempo, el sacro se desplaza hacia
abajo con fuerza, como una cuña, entre los ilíacos,
habitualmente en un estado de extensión (base anterior).
La brusca extensión cervical impone una extensión
del occipucio sobre el atlas, y un encastramiento entre
los temporales arrastrados en extensión. Este fenómeno
craneal, se acompaña de una compresión de la
sincondrosis esfenobasilar.
El encastramiento del occipucio entre los
temporales, favorece el cierre de los agujeros rasgados
posteriores, lo que perturba el IX nervio glosofaríngeo,
el X-nervio neumogástrico, el XI-nervio espinal y
también la vena yugular y el drenaje venoso craneal. El
factor más perturbador es la pérdida del sincronismo de
flexión extensión entre occipucio y sacro. (10, 19)
Por ello, debemos trabajar estas zonas para obtener
una mayor disminución de la sintomatología dolorosa
del paciente.
A pesar de los buenos resultados obtenidos en el
estudio de este caso clínico, debemos saber que en el
campo de la investigación osteopática no existen
protocolos fijos establecidos para todo tipo de paciente
ni patología, sino que el fisioterapeuta establece el
tratamiento en función de las disfunciones y
restricciones articulares y/o musculares que encuentra
durante la exploración (16, 17).
Conclusión
El análisis osteopático del Whiplash revela que tras
la aceleración y deceleración producida en la columna
de un sujeto tras una colisión posterior, las disfunciones
articulares más proclives a la perpetuación de la
sintomatología dolorosa son las lesiones en la columna
dorsal y la pérdida del sincronismo de flexo-extensión
entre occipucio y sacro.
Los resultados obtenidos tras la valoración del
paciente con una lesión de Whiplash, revelan que este
análisis osteopático es válido para dicho paciente. Se
establece por tanto un tratamiento de las disfunciones
encontradas en la columna cervical, dorsal y sacro. Los
resultados tras el tratamiento son satisfactorios. El
paciente encontró mejoría tanto en la movilidad
articular de la columna cervical y dorsal como en la
sintomatología dolorosa.
El estudio del mecanismo lesional que ha sufrido el
paciente es imprescindible para guiarnos a la hora de
buscar las disfunciones que pueden existir y corregirlas.
A la vista de los resultados se puede concluir que el
tratamiento manual y global del paciente es el camino a
seguir y debemos de abandonar la idea de un
tratamiento meramente sintomático y local. (22)
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IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
Tratamiento Manual del vértigo posicionalparoxístico benigno.
Manual treatment of benign paroxysmal positional vertigo.� � �
José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura Fisioterapeutas
� � �
Correspondencia: [email protected]@msn.com
Recibido 17/01/2008 - Aceptado 04/02/2008Rev fisioter (Guadalupe). 2008; 7 (1): 43-52
Resumen
Introducción: El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una entidad muy común dentro de toda la patologíavertiginosa; es el más común de todos los vértigos de origen periférico.
Hoy en día las terapias manuales para esta enfermedad han evolucionado mucho; ya que hay una numerosa bibliografíay las terapias son altamente efectivas.
Debido a la alta incidencia de esta patología en la sociedad nuestros objetivos en dicho estudio han sido: comprobar quelas técnicas manuales y de fisioterapia son efectivas en el tratamiento de estas patologías y la dificultad de ejecución de lasmismas; valorar si las técnicas manuales se realizan en la actualidad;
Para poder realizarlo utilizamos las siguientes bases de datos: MEDLINE-PUBMED y la Biblioteca Virtual de Salud, la cualincluía a LILACS, SCIELO, MEDLINE Y COCHRANE LIBRARY; además se utilizaron varias herramientas del idioma:diccionario y el traductor de idiomas que incorpora Google.
Los resultados principales de este estudio fueron que: las técnicas manuales y de fisioterapia son efectivas entre un 70%y un 97%, y de las cuales la más utilizada fue la maniobra de Epley. También se concluyó que dentro de todos los VPPB, elmás común es el que afecta al conducto semicircular posterior.
Por tanto concluimos que el tratamiento manual ofrece unos excelentes resultados en esta patología y que cada vez conmás frecuencia y centros las aplican. Es una vía muy interesante debido a que con un correcto diagnóstico y un tratamientorelativamente sencillo obtenemos excelentes resultados.
Palabras clave: Tratamiento, vértigo posicional paroxístico benigno, vértigo y maniobras de reposición canalicular.
Abstract
Introduction: The benign paroxysmal positional vertigo is a very common issue in of all dizzy pathology; it is the mostcommon of all vertigos of peripheral cause.
Nowadays the manual therapies for this illness are developing a lot of, since there is a lot of bibliography and the therapiesare very effective.
Due to high incidence of this pathology in the society, our objectives in this study are: confirm that this manual techniqueand of physiotherapy are effective in the treatment of these pathology and the difficulty of carrying out of she; Also value toif this manual technique itself carry out at present.
For can carry out this study use the follow database: MEDLINE-PUBMED and virtual library of salud, which have LILACS,SCIELO, MEDLINE Y COCHRANE LIBRARY; Also was used several instruments of idiom how a dictionary and the programthat have Google.
The principal result of this study was that: the manual techniques and of physiotherapist are effectiveʼs between a 70% and97%, and which the more used is Epley manoeuvre. Also we conclude that into of all bppv the most common is that affectedthe posterior semicircular canal.
How conclusion can say that the manual treatment offers a excellent result in this pathology and that with more frequentsand centre used. It is a way more interesting debited to with a corrects diagnosis and a easy relative treatment can getexcellent result.
Key words: Treatments, benign paroxysmal positional vertigo, vertigo and canalith repositioning manoeuvre.
� � �
PÁGINAS 43 A 52
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 43 - 52
Introducción
El vértigo es un síntoma, el cual definimos como
una ilusión de movimiento; o bien del entorno o bien de
uno mismo. La sensación que se presenta es
habitualmente de balanceo giratorio o de
desplazamiento, propio o de la base de sustentación.
El VPPB es una enfermedad común dentro de todos
los vértigos, es el más común dentro de los vértigos de
causa periférica (1, 2).
Se calcula que 64 de cada 100.000 habitantes al año
padecen uno en EEUU, pero debido a su alta tasa de
remisiones espontáneas es muy difícil de estimar su
incidencia real (1, 3).
Dentro del VPPB el más común es el que se da en el
canal semicircular posterior.
Fue inicialmente descrito por Barany en 1921, pero
el VPPB se caracterizó por Dix y Halpike en 1952; los
cuales también describieron la maniobra de
provocación que lleva sus nombres. Dichos autores
ubicaron el origen de este padecimiento en el conducto
semicircular posterior (CSP), siendo posible también en
el conducto semicircular horizontal (CSH) y conducto
semicircular superior (CSS) (2, 3, 4).
Ahora bien: la fase aguda de la patología se
caracteriza por múltiples crisis rotatorias de segundos
de duración que se desencadenan de forma brusca al
adoptar determinadas posiciones de la cabeza,
normalmente al girar en la cama o al realizar una
hiperextensión cervical.
Hoy en día encontramos 2 teorías explicativas: 1- la
cupulolitiasis y 2- la canalitiasis, según las cuales se
usarán unas terapias de reposición de partículas u otras.
La primera propone que unos fragmentos,
posiblemente procedentes de la degeneración de
otoconias utriculares, se depositarían sobre la cúpula
del CSP, haciéndola sensible a la gravedad (4, 5, 6).
Mientras que la segunda teoría propone que dichas
partículas no se depositarían sobre la cúpula, sino que
estarían flotando en la endolinfa del CSP. Con lo que
tras los movimientos de la cabeza dichas partículas se
desplazarían gracias a la acción de la gravedad, dando
como resultado una corriente endolinfática responsable
de la estimulación de dicho conducto, produciendo así
los síntomas de dicha patología.
Para el tratamiento de estas patologías se idearon
unas maniobras, llamadas maniobras de reposición, las
cuales, su utilización dependerá de la elección de la
teoría explicativa, de la patología, que vea más correcta
el profesional. De todas estas maniobras las más
mencionadas en la bibliografía son la maniobra de Epley
y la maniobra de Semont (7, 8, 9). También se mencionan
una serie de ejercicios de rehabilitación de los reflejos
vestíbulo oculares para aquellos pacientes que no remiten
sus síntomas completamente (10, 11, 12).
Como objetivos en dicho trabajo nos hemos
planteado los siguientes:
- Comprobar si el vértigo posicional paroxístico
benigno es una patología frecuente.
-Comprobar que las técnicas manuales y de
fisioterapia son efectivas en el tratamiento de esta
patología.
-Valorar si las técnicas manuales se realizan con
frecuencia en la actualidad.
-Comprobar la dificultad de ejecución del
tratamiento de las técnicas manuales y de
fisioterapia en el tratamiento.
Material y Métodos
Para Nuestro trabajo ha sido un trabajo de revisión
bibliográfica, en la que la obtuvimos información haciendo:
Una búsqueda y selección bibliográfica en la biblioteca de
la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM); así
como una búsqueda en las siguientes bases de datos:
MEDLINE-PUBMED, LILACS, COCHRANE LIBRARY,
SCIELO y BVS.
Los descriptores utilizados en dicha búsqueda fueron:
tratamiento, vértigo posicional paroxístico benigno, vértigo,
maniobras de reposición canalicular y Dix Hallpike
(treatment, benign paroxismal positional vertigo, canalith
repositioning maneuver and Dix Hallpike).
Como operadores lógicos solo se utilizó el AND, como se
detalla a continuación.
En lo referente a la base de datos MEDLINE, se accedió
a ella a través de Pubmed y la combinación de palabras
utilizadas en nuestra historia de búsqueda fue:
Benign paroxysmal positional vertigo: localizando 646
artículos relacionados.
Treatment of benign paroxysmal positional vertigo AND
Dix Hallpike: localizando 15 artículos relacionados.
Canalith repositioning maneuver: localizando 53 artículos
relacionados.
Estas búsquedas no se limitaron en ningún campo, ni se
indexaron al título…; en cambio la siguiente búsqueda se
limito o se indexo en el campo [Ti] título.
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JOSÉ LUIS MARTÍNEZ GIL Y LUIS NICOLÁS SAURA � TRATAMIENTO MANUAL DEL VÉRTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 43 - 52
Benign paroxysmal positional vertigo Field: Title:
localizando 329 artículos relacionados.
En lo referente a la biblioteca virtual de salud, accedimos
a ella a través de BIREME (y una vez aquí a través de ciencias
de la salud) en la cual incluimos varias bases de datos en la
búsqueda como: LILACS, MEDLINE, COCHRANE
LIBRARY y SCIELO. Esta búsqueda solo se realizó con las
siguientes combinaciones de palabras clave:
Vértigo posicional paroxístico benigno: localizando un
total de 23 artículos.
Ahora bien como la búsqueda fue muy general tuvimos
que revisar todos los títulos encontrados y seleccionar
aquellos trabajos que consideramos más interesantes.
Inicialmente se seleccionamos para su estudio, un total de 55
artículos, de los que seleccionamos, en primer lugar: los que
más se asemejaban a nuestro título; y en segundo lugar: los
que trataban todo o parte de lo que hemos representado en
dicho estudio. Por otro lado solo seleccionamos los artículos
de habla inglesa, francesa, italiana, portuguesa y española,
excluyendo a todos los demás.
Finalmente se descartaron 29 artículos quedando
seleccionados un total de 26 artículos.
Finalmente, de la enciclopedia medico quirúrgica (EMQ)
se revisaron 80 artículos de los cuales seleccionamos un total
de 34.
Hemos utilizado además, varias herramientas del idioma
como un diccionario de español-inglés e inglés español, así
como la herramienta del idioma que incorpora Google.
Resultados
Como se ya se ha dicho anteriormente el VPPB es elvértigo más común dentro de toda la patología vertiginosa;siendo el más común a su vez dentro de todos los vértigos decausa periférica. Numerosos estudios revelan que suincidencia aumenta con la edad así como que afecta tanto ahombres como a mujeres con la misma frecuencia.
Dicha patología puede ser fácilmente diagnosticada conunas simples maniobras de provocación, que describiremosmás adelante; siendo el diagnóstico más frecuente, aquelVPPB originado por una afectación del conducto semicircularposterior (Es el canal anatómicamente más susceptible de queentren partículas flotantes procedentes del utrículo durante losmovimientos de rotación de la cabeza), el segundo lugar loocupa el canal semicircular horizontal y finalmente el canalsemicircular anterior (1, 4, 13, 14).
El nistagmus típico que se produce tanto con la maniobrade provocación como con una crisis del vértigo, es aquel quepresenta un movimiento rápido e involuntario del ojo(nistagmus) horizontal-rotatorio, geotrópico, con latencia,agotamiento y fatiga. La mayoría de las veces, las maniobras
se positivizan de forma y manera unilateral afectando másfrecuentemente al lado derecho (15).
El VPPB, tiene una aparición en forma de crisis breves,provocadas por cambios de posición y que se produceninvoluntariamente al adoptar la posición desencadenante.
En la mayoría de los casos la etiología es idiopática, perofrecuentemente encontramos etiología traumática ya quecomo consecuencia de estos traumatismos, puedendesprenderse pequeñas partículas de mácula, otolitos quequedan flotando en la endolinfa y penetrar en uno de losconductos (Teoría de la canalitiasis) provocando un estímuloinadecuado de la cúpula del conducto semicircular afecto ycuando el paciente se desplaza en el plano de dicho conducto,la ocupación del mismo, da lugar a la existencia de lasvariantes clínicas del VPPB (3, 5, 16, 17).
Las 2 principales teorías explicativas de esta patología,como anteriormente se ha dicho, son: La cupulolitiasis y laCanalitiasis siendo esta última, la más aceptada por explicarlas características de la crisis del vértigo en la mayoría de loscasos. Según esta teoría, la fatigabilidad estaría ocasionadapor las partículas que al estar libres en la endolinfa, sonfácilmente desplazables durante los cambios posicionales.Aquí, la latencia sería el tiempo que tardan las partículas enmovilizarse dentro del canal y la fatiga, se produciría por ladispersión de dichas partículas con la repetición de lamaniobra diagnostica (3, 5, 6).
La cupulolitiasis sin embargo es más aceptada en aquelloscasos que no presentan latencia, fatiga o habituación. (figura1).
DIAGNÓSTICO DEL VERTIGO POSICIONALPAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB).
Para diagnosticar esta patología, en la mayoría de loscasos es suficiente con una buena historia clínica, pero paraasegurarse de que no sea otra patología, realizaremos unaserie de pruebas y entre ellas, principalmente la maniobra deDix y Hallpike.
Figura 1.
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Maniobra de Dix-Hallpike.- Colocamos al paciente sentado sobre la camilla, no en elborde, sino longitudinalmente.- Giramos su cabeza hacia un lado 45º (dcha. O izda)(Figura 3 dibujo A).- Tumbamos rápidamente hacia atrás al paciente demanera que su cabeza, quede colgando por encima delborde craneal de la camilla con unos 30º dehiperextensión y siempre manteniendo la misma rotacióninicial de 45º.- Mantenemos al paciente en esa posición durante unos 40segundos. Como nos muestra la figura 2.
Si la maniobra es positiva, el paciente refiere sensación devértigo y podremos observar un nistagmus que desaparecerádespués de 5 – 30 segundos.
La dirección y sentido del nistagmus, indica el conductosemicircular afectado.
Una vez realizada esta prueba sobre un lado, esperamosunos minutos y repetimos la prueba en el lado contrario.
El diagnóstico del VPPB se confirma con la aparición delnistagmus y este nistagmus, tiene unas característicasprecisas:
-Presenta latencia.-Es de una duración breve (entre 5 – 30”), después se
agota.-Al repetir la prueba disminuye su intensidad.-Se revierte cuando el paciente recupera la posición
inicial.
La mayor parte de los vértigos cervicales, sonposiblemente, VPPB mal diagnosticados en los que elpaciente presenta rigidez y dolor cervical no como origen,sino como consecuencia del vértigo.
La frecuencia de vértigos cervicales con VPPB, hace quesea necesario realizar las maniobras de provocación en todosellos, antes de indicar un tratamiento rehabilitador por vértigocervical de origen propioceptivo (2, 3, 5, 6, 14).
Otras pruebas diagnósticas:Estas pruebas van a ser realizadas por un especialista, en
la mayoría de los casos el Otorrinolaringólogo, como son:• Videoculonigtasmografía (18).
· Sacadas oculares.· Seguimiento ocular lento.· Nistagmus optocinético.· Nistagmus espontáneo y evocado por la mirada.· Nistagmus de posición.· Nistagmus de cambio de posiciones.
• Electronigtasmografía computerizada (19, 20).• Pruebas calóricas (21).• Pruebas rotatorias (22).
TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO POSICIONALPAROXÍSTICO BENIGNO.
MANIOBRAS LIBERADORAS (11, 23-39).En referencia a maniobras de tratamiento, encontramos
principalmente 2: Epley y Semont. Ambas intentanreconducir el otolito de vuelta al utrículo, evitando así lascrisis de vértigo por estimulación del conducto semicircularafectado.
Podemos decir según la bibliografía, que la mayoría deautores no considera que exista diferencia alguna en unosbuenos resultados obtenidos tanto con una técnica como conla otra; sin embargo, habitualmente y como primera opciónterapéutica, se elije como maniobra de Epley (creemos, quepor su menor brusquedad para el paciente).
Se trata de un tratamiento de fácil implementación, para elque no se precida disponer de medios especiales.
La ocupación de uno u otro conducto semicircular, dalugar a variantes clínicas del VPPB que pueden diagnosticarsepor medio de una exploración clínica detallada. Dada lacomplejidad del problema, sólo se describirá el tratamiento dela variante más frecuente que se observa en más del 90% delos casos, la canalitiasis del conducto semicircular posterior.La maniobra más sencilla y con mayor porcentaje de éxito esla maniobra de reposición de partículas o maniobra de Epley,cuya finalidad es extraer los otolitos del canal semicircularposterior y llevarlos hasta el utrículo.
Para ello:- Colocamos al paciente sentado longitudinalmente en lacamilla con la cabeza girada 45º hacia el lado afecto.- Realizamos la maniobra de Dix-Hallpike descritaanteriormente: dejando caer rápida y bruscamente elpaciente hacia atrás, manteniendo el giro cefálico hastaque la cabeza quede colgando en hiperextensión de unos30º por el borde craneal de la camilla y mantenemos estaposición unos 2-3 minutos.- A continuación giramos la cabeza del paciente 90º haciael otro lado y esperamos en esta nueva posición 1-2minutos.
Figura 2.
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- Giramos al paciente hasta colocarlo en decúbito lateral,manteniendo su cabeza rotada 45º y mantenemos alpaciente en esta posición 3-4 minutos.Sentamos al paciente lentamente con la cabeza inclinada20º, mientras observamos atentamente, si aparecenistagmus. (figura 3)
Maniobra de Epley.La tasa de curación de esta maniobra es aproximadamente
del 90% y es aconsejable repetirla, en caso de que persistanlos síntomas.
Caso de no obtener un buen resultado con la maniobra deEpley, a continuación explicamos la maniobra de Semont:
- Colocamos al paciente sentado longitudinalmente en lacamilla, con la cabeza girada 45º hacia el lado afecto.- A continuación el paciente es llevado a la posición dedecúbito contralateral, con el occipital apoyado sobre lacamilla y el oído afectado hacia abajo. Debemos manteneral paciente en esta posición al menos durante un minuto. - El siguiente cambio de posición debe ser ejecutadorápidamente. Mientras mantenemos la cabeza del pacienteen la misma orientación con respecto al cuerpo, llevamosrápidamente al paciente a la posición de partida, paraterminar en la posición contraria. El paciente está con sufrente contra la camilla, durante otro minuto, antes devolver a la posición inicial permaneciendo aún su cabezagirada. Nota: Durante toda la maniobra, la cabeza se mantienegirada hacia el mismo lado.
- Hay que advertir, que esrequisito de esta maniobra,un movimiento rápido enel paciente, de no ser así,la maniobra, estarácontraindicada encualquier paciente conalteración de la movilidadcervical. (figura 4).
Por último, y respectoa las maniobras de
reposición, debemos mencionar, que los autores que lasdescribieron, recomiendan realizarlas solo una vez en laconsulta y luego el/la paciente deberá esperar en casa, con unaserie de recomendaciones, a ver si existe mejoría y en casocontrario, deberá volver a consulta para que le sean repetidaslas maniobras de reposición canalicular.
Frecuentemente, las recomendaciones que se suelen dar,es hacer una vida tranquila, intentando mantener la cabeza lomás estable posible. Para ello, los movimientos o girosrápidos de la cabeza deberán evitarse, así como lahiperextensión cervical (necesaria para coger algún objeto deun estante superior). También se suele aconsejar, dormir en unsillón y con una flexión de tronco de unos 45º, con la cabezagirada hacia el oído sano en caso de lesión unilateral y en unaposición neutra en caso de una lesión bilateral. (figura 5).
TRATAMIENTO DEL VERTIGO POSICIONALPAROXISTICO.
TRATAMIENTO EN CASA.Ejercicios de Brandt – Daroff: Es un método de
tratamiento generalmente usado cuando falla el tratamiento enla consulta. La eficacia de estos ejercicios es alta, pero eltratamiento es bastante más arduo que las maniobrasrealizadas en la consulta. Se realizan tres series de estosejercicios al día durante dos semanas y en cada serie, lapersona realiza la maniobra cinco veces (7, 27, 40).
-En este ejercicio la persona parte de la posición sentada(en casa lo hará sobre la cama), de manera, que pasará aacostarse sobre un lado con la cabeza girada unos 45º hacia eltecho;
-En esta posición se permanecerá durante unos 30segundos, o hasta que el mareo desaparezca, volviendonuevamente a la posición de partida; donde permanecerá otros30 segundos.
-Finalmente se acostará sobre el otro lado, en la mismaposición, permaneciendo otros 30 segundos. (figura 6).-Esta secuencia deberá repetirla varias veces al día.Además de estas maniobras terapéuticas, encontramos en
la bibliografía consultada una serie de ejercicios de RHB quedeben ser enseñados al paciente para su realización en casa yasí poder mejorar su sistema vestibular.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
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Estos ejercicios están indicados en toda la patologíavertiginosa, sobre todo en aquellos pacientes sin remisióntotal del vértigo y que sigan presentando alguna crisis.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN (9, 19, 24,29, 34, 38, 41, 42)
Los ejercicios que se prescriben, están dirigidos a:- Mejorar la estabilidad de la mirada y la interacciónvisual – vestibular durante los movimientos de la cabeza.- Mejorar la estabilidad postural estática y dinámicaaumentando los límites de estabilidad del paciente.- Disminuir la sensibilidad del paciente a los movimientosde la cabeza.- Redistribuir el valor de la información somatosensorialy visual en el mantenimiento del equilibrio.
Se debe hacer un programa individualizado sobre unprotocolo general que debe incluir.
1- Ejercicios de incremento del RVO y estabilización de lamirada.2- Ejercicios de habituación.3- Ejercicios de control postural. Plataformas dinamométricas. Posturografía.
4- Programa de mejora de las condiciones físicasgenerales.Incremento progresivo de la dificultad.Integración de las actividades de la vida diaria.
EJERCICIOS PARA AUMENTAR LA GANANCIADEL REFLEJO VESTÍBULO – OCULAR (RVO) YESTABILIZAR LA MIRADA (7, 17, 35, 39, 43, 44).
El RVO, en combinación con los movimientos oculares yde la cabeza, sirve para estabilizar la mirada.
El estímulo más efectivo, para inducir la adaptación delRVO es el error de señal que durante los movimientos de lacabeza, provoca el desplazamiento de una imagen visual sobre
al retina (error retiniano). El cerebro, intenta minimizar esteerror aumentando la ganancia de las respuestas vestibulares.Entre los ejercicios utilizados, encontramos: Seguimiento dedianas, sacudidas de fijación ocular, fijación de la mirada enun punto mientras se mueve este punto en fase con la cabezaetc.
Se deben evitar los movimientos oculares extremos en losque disminuye la agudeza visual y provocan la aparición denistagmus de posición extrema.
La adaptación del RVO depende del tipo, duración,frecuencia y contexto del estímulo.
La intensidad y frecuencia de los ejercicios dependen dela condición física, la sintomatología y la tolerancia delpaciente.
EJERCICIOS PARA AUMENTAR LA GANANCIADEL REFLEJO VESTÍBULO – OCULAR YESTABILIZAR LA MIRADA (6, 7, 9, 12, 24, 44, 45)
- Frente a una pared en la que se coloca una tarjeta a laaltura de los ojos a unos 25 cms. El paciente intentarámantener enfocadas las letras (Estímulo foveal) mientrasmueve la cabeza horizontalmente durante un minuto.Descansar y repetir. Repetir moviendo la cabezaverticalmente. Aumentar poco a poco la amplitud y lavelocidad de los movimientos. Como muestra la figura 7.
· Repetir utilizando un estímulo visual completo: Papelpintado.· Repetir utilizando un texto escrito, que el paciente lee envoz alta.Ejercicios para aumentar la ganancia del reflejo vestíbulo-
ocular. La cartulina está fija y el paciente gira a uno y otrolado. (figura 7).
- Coger una tarjeta o un bolígrafo y manteniendo el brazoextendido, mirar la tarjeta fijamente mientras mueve la cabezay la tarjeta simultáneamente pero en sentido contrario (Algirar la cabeza hacia la derecha, la tarjeta se desplaza hacia laizquierda mientras se sigue enfocando las letras, al girar lacabeza hacia la izquierda, la tarjeta se desplaza hacia laderecha) durante 1 minuto. Descansar y repetir. Aumentarpoco a poco la amplitud y la velocidad de los movimientos.Como muestra la figura 8.
Figura 6.
Figura 7.
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Ejercicios para aumentar la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular. La cartulina y la cabeza del paciente se mueven endirecciones opuestas intentando el paciente mantenerenfocado el texto (Leer) mientras gira. (figura 8).
- En una superficie de 2 X 3 metros se ponen variosnúmeros separados y a diferentes alturas que el pacientedeberá buscar con movimientos de la cabeza cuando se levayan nombrando.- Estimulación otocinética, el estímulo se dirige hacia ellado sano.Estos ejercicios se realizarán estando el paciente sentado,
progresivamente se irá aumentando la dificultad pararealizarlos:
- De pie con las piernas separadas.- De pie con los pies juntos.- De pie con los pies juntos y los brazos cruzados.- De pie con los pies uno delante del otro (Tándem).- De pie sobre gomaespuma.- Caminando sin desplazarse sobre una superficie firme.- Caminando sin desplazarse sobre gomaespuma. Etc. Una técnica especial es la estimulación optocinética
repetida (Vitte y Semont) que contribuye a recuperar lasimetría de los RVO por la que un generador, de estímulosoptocinéticos proyecta en una habitación, puntos luminososque giran alrededor del paciente dando lugar a movimientoslentos del ojo en el sentido de la estimulación, seguidos demovimientos rápidos en sentido contrario que provocan alpaciente la sensación de estar situado en un ambiente que giraa su alrededor. Cuando el estímulo optocinético se dirigehacia el lado sano, se produce una oscilación corporal haciaese lado. Esta técnica permite la estabilización en la retina, deimágenes móviles en el campo visual. Con la estimulaciónrepetitiva se consigue una disminución de las oscilacionescorporales, del error retiniano provocado por la lesiónvestibular y un aumento de la ganancia del RVO.
EJERCICIOS DE HABITUACION VESTIBULAREstos ejercicios deben adaptarse a la patología y
sintomatología del paciente.Su finalidad es evitar las respuestas vestibulares
anormales a los movimientos rápidos. Determinados cambiosde posición y movimientos de la cabeza y del cuerpo puedenprovocar una sensación errónea de percepción delmovimiento. Para ello es necesario conocer las posiciones ymovimientos que desencadenan el vértigo (Ver cuadro II).
Una vez determinados estos movimientos, se indicará alpaciente que los repita varias veces, dos o tres veces al díasiempre con rapidez y amplitud suficientes para provocar lasintomatología y descansando entre uno y otro movimientohasta su desaparición (3, 6, 9, 17, 23, 46, 47).
EJERCICIOS DE CONTROL POSTURALEl control postural requiere percibir, integrar y seleccionar
correctamente la información sensorial recibida, con el fin dedar una respuesta motora adecuada, que permita mantener elcentro de gravedad dentro de la base de sustentación y portanto mantener el equilibrio (6, 9, 24, 34, 48, 49).
Los ejercicios destinados a mejorar la estabilidad postural,tanto estática como dinámica, deben incluir una grandiversidad de situaciones ambientales.
1- Con los pies separados, desplazar lentamente el pesohacia delante y hacia atrás. No realizar movimientos muyrápidos ni doblar la cadera, todo el desplazamiento será sobrelos tobillos. A continuación desplazará el peso hacia amboslados, primero llevando el peso hacia la izquierda y despuéshacia la derecha, sin doblar la cadera. Repetir varias veces.Repetir con los ojos cerrados. Posteriormente balancearse encírculo. Realizar este ejercicio sobre una almohada o colchónde gomaespuma.
2- En una esquina de la habitación, mantenerse de pie conlos pies juntos durante 20 segundos primero con los ojosabiertos, luego con los ojos cerrados. Descansar y repetir.
3- De pie con los pies juntos y apoyados a la pared, hacermovimientos lentos de la cabeza hacia arriba y hacia abajodurante 20 segundos. Descansar y repetir, primero con losojos abiertos y luego con los ojos cerrados.
4- Caminar sin desplazarse sobre una almohada osuperficie e gomaespuma. Cuando el paciente esté habituadocon los ojos abiertos, realizar el ejercicio con los ojoscerrados.
5- Caminar el tándem (Talón colocado delante de lapuntera del otro pie) hacia delante y hacia atrás sobre unalínea de 5 metros cinco veces, primero con los ojos abiertos yluego con los ojos cerrados.
6- Colocar la espalda contra una pared. Separar el hombroderecho de la pared y girar a la izquierda hasta situarse de caraa la pared, luego separar el hombro izquierdo y girar hasta quela espalda se encuentre de nuevo contra la pared. Repetir hastarecorrer toda la pared. Repetir hacia el lado contrario.
7- Situado cerca de una pared, de manera que puedaapoyarse si lo necesita, el paciente delineará las letras del
Figura 8.
50
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alfabeto en el suelo con un pie. Una vez completado elejercicio, se repite con el otro pie.
8- Caminar de puntillas hacia delante y hacia atrás, sobreuna línea de 5 metros 5 veces, primero con los ojos abiertos ydespués con los ojos cerrados.
9- Andar por un pasillo y mientras se camina girar sobresi mismo, durante un minuto. Descansar y repetir.
10- Caminar en una habitación alrededor de una silla,primero hacia delante luego hacia marcha atrás. Repetir variasveces, primero con los ojos abiertos y después con los ojoscerrados.
11- Mantenerse de pie sobre un solo pie durante unossegundos, primero con los ojos abiertos y luego con los ojoscerrados. Repetir.
12- Subir y bajar 10 escalones con los ojos abiertos.Repetirlo varias veces y luego realizarlo con los ojos cerrados.
13- Caminar de talones hacia delante y hacia atrás sobreun línea de 5 metros. Primero con los ojos abiertos y luegocon los ojos cerrados.
14- Lanzar a otra persona una bola grande, luego elpaciente camina en círculo alrededor de la persona que lanzala bola, el ejercicio se realiza durante un minuto. Descansar yrepetir.
Si existe un patrón de disfunción vestibular, (figura 2) larehabilitación buscará hacer que el paciente utilice al máximolos estímulos vestibulares utilizando superficies irregulares,plataforma móvil, ojos cerrados o conflicto visual. Lautilización de los bloques de gomaespuma, permite sustituiren parte las condiciones que se consiguen con la posturografíadinámica.
El paciente debe caminar al menos 20 minutos al día.Asistido si es necesario y progresivamente se irán incluyendootras actividades como jogging, aeróbic etc. Estas actividadesayudarán al paciente a mantener a largo plazo lacompensación alcanzada por el SNC (2, 24, 27, 29, 50, 51).
INDICACIONESUna de las pocas condiciones necesarias para que el
tratamiento rehabilitador sea eficaz, es que exista unasituación vestibular estable.
En general, la rehabilitación vestibular se indica enpacientes con lesiones vestibulares estables y nocompensadas.
El programa de Rehabilitación vestibular se aplica deforma individual. Así los pacientes que han sufrido una crisisaguda de varios días de evolución (Neuritis vestibular,fracturas de peñasco) comienzan la rehabilitación 2-3 díasdespués del inicio del cuadro; en esta fase aguda, la RVcomienza por los ejercicios de estabilización de la mirada ycoordinación y coordinación de los movimientos cefálicos y
oculares, primero acostado y luego conforme mejora lasintomatología, sentado (4, 24, 40, 49, 52).
Pasada la fase aguda, y entrando en la fase subagudadiseñaremos un programa más específico.
Una vez seleccionados los ejercicios más útiles, cada unode ellos es explicado y repetido varias veces en la consulta;además el paciente recibe una hoja informativa con ladescripción de los mismos y las normas que debe seguir (53).
En esta fase subaguda, la finalidad es mejorar lacoordinación entre visión y la postura. El paciente escontrolado de forma periódica en la consulta, variando lafrecuencia de las visitas según el grado y la repercusiónfuncional de la lesión.
Si evoluciona de la forma adecuada o esperada, se iránaumentando progresivamente la dificultad de los ejercicios.
Los pacientes que no evolucionan adecuadamente o cuyasintomatología lo requiere, como es el caso de una malacompensación del sistema vestíbulo espinal, fase crónica, sonincluidos en un programa especial de rehabilitación conejercicios de control postural mediante posturografíadinámica y estimulación optocinética.
Las principales patologías que dan lugar a vértigo y/odesequilibrio y que pueden tratarse mediante RV son:
Lesiones vestibulares periféricas (3, 4, 6, 20, 40, 42, 53,54):
Unilaterales - Neuritis vestibular.- Tras cirugía vestibular: a. Neurectomia.b. Laberintectomia.- VPPB (1, 5, 6, 11, 14, 28, 30, 33, 42, 51, 55)c. Maniobras de Epley y Semont.d. Ejercicios de Brant y Daroff.- Laberintitis.- Enfermedad de Ménière (Estadios IV y V de Shea, 69) (26, 41)Bilaterales- Idiopática.- Polineuropatía.- Laberintotoxia yatrógena (Ototóxicos).Lesión SNC tras un accidente vascular cerebral, esclerosis
múltiple etc.Lesiones mixtas, centrales / periféricas:- Traumatismo craneal y/o cervical (1).- Presbivértigo.Desequilibrio de origen multifactorial.
Discusión
Existe una contraposición entre varias cosas de lasexpuestas anteriormente; podemos decir que la mayoría deartículos más recientes defienden la siguiente serie de cosas:
51
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-En primer lugar decir que a diferencia de los autores delas maniobras, la mayoría de los profesionales actualesrecomiendan realizar las maniobras de reposición canalicular,no solo una vez, sino varias veces hasta que desaparezca elnistagmus en la consulta; se realizarán hasta que se fatigue yse agote dicho estímulo (2, 11, 12, 24, 27, 34, 56).
-También hay que mencionar que la mayoría deprofesionales dicen que el/la paciente no debe mantener lacabeza lo más estable posible en casa, sino que debe moverlaaun a pesar de tener nuevas crisis de vértigo, porque así ellosmismo se estarán tratando; estarán estimulando el propioconducto hasta que desaparezcan los síntomas (5, 6, 11, 25,26, 34, 57).
-Por el contrario, todos ellos coinciden en que además dela terapia manual (las maniobras de reposición) es bastanteaconsejable realizar un programa de rehabilitación vestibular,ya no solo por la disminución de los síntomas de la patologíasino por toda la mejora en cuanto a la coordinación y controldel sistema vestibular que se puede conseguir (12, 24, 45, 58).
-En lo referente a la maniobra de Epley, podemos decirque hay numerosos autores que la combinan con unavibración mastoidea; es decir, mientras se va rotando alpaciente nosotros realizamos una pequeñas percusiones detrásdel pabellón de la oreja, en la mastoides, con el fin de que sedespeguen mejor los otolitos del conducto semicircular y asífacilitar su reconducción al utrículo (4, 11, 28)
-Y por último comentar que en caso de que la terapia falle,pues que hay más tratamientos además del tratamientofisioterápico, como son el tratamiento médico y la cirugía.
Conclusiones
Tras Como hemos podido comprobar, por toda labibliografía revisada, las técnicas manuales utilizas en laterapia de estas patologías aportan unos excelentes resultadosen el pronóstico de estas, siendo muy bajo el porcentaje queno mejora con las mismas. Son por tanto técnica muyefectivas.
Si se calcula que 64 de cada 100.000 habitantes al año lapadecen, podemos decir sin temor a equivocarnos, que elVPPB es una patología muy frecuente.
Debemos decir no obstante, que pese a que estas terapiasson modernas, tienen muy pocos años, son terapias que estánentrando con fuerza en todo este campo de tratamiento, siendocada vez más usadas en más lugares del mundo incluyendohospitales, clínicas etc.
Para concluir podemos decir que todo este camponovedoso presenta un gran potencial, ya que con undiagnóstico correcto y con un tratamiento que esrelativamente sencillo podemos conseguir unos excelentesresultados. Es una técnica sencilla en aplicación aunque paraobtener un buen resultado debemos tener un buen diagnóstico.
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58 Cohen H Vestibular rehabilitation reduces functional disability.Otolaryngol Head Neck Surq 1992 ; 107: 638-643.
Anexo
Por último nos gustaría dar las gracias a todas aquellas personas que nos
han ayudado, pero en especial a todas aquellas que forman parte del servicio
de otorrinolaringología del hospital universitario Virgen de la Arrixaca;
principalmente al Dr. D. Alejandro Soler Valcárcel.
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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DEARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
La Revista de Fisioterapia admite la publicación de:trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas aldirector relativas a la política editorial de la revista otrabajos previamente publicados en ella, siempre quecontengan críticas o comentarios objetivos yfundamentados.
Los manuscritos deberán estar mecanografiados adoble espacio con letra tipo Times New Roman encuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenesde 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies depágina. Las páginas deberán numerarsecorrelativamente en el extremo inferior derecho. Serecomienda una extensión no superior a los 25 folios.
Se entregará una copia en papel y en soporteelectrónico (CD-rom). El procesador de texto deberá serWord Office o similar (OpenOffice). Se identificaráperfectamente cada archivo y se entregará únicamentela versión definitiva.
Se adjuntará una declaración jurada y firmada porcada uno de los autores en la que se afirme que eltrabajo es original y no ha sido publicado en otro medio(ver final del documento).
Los trabajos se enviarán a la siguiente dirección a laatención de: José Ríos Díaz. Diplomatura deFisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud.Universidad Católica San Antonio de Murcia. CampusLos Jerónimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia (España).Correo electrónico: [email protected].
Se informará al autor responsable de la recepción delos trabajos así como de su número de referencia.
Cada trabajo será revisado por al menos dos revisoresde forma anónima. Los autores serán informados delresultado de cada una de las evaluaciones bien para laaceptación del trabajo, bien para la realización de lasmodificaciones oportunas.
La portada deberá constar del título del trabajoseguido del nombre completo de los autores y lafiliación profesional de cada uno de ellos. Se indicará elnombre, dirección postal, teléfono y fax, y direcciónelectrónica del autor responsable para lacorrespondencia sobre el manuscrito. Esta será la únicapágina del trabajo donde aparecerán los nombres de losautores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca,o financiación del material, medicamentos, etc. seindicará de forma abreviada al final de la portada.
En la primera página se hará constar sólo el títulodel trabajo, en el idioma en el que esté redactado eltrabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con unaextensión entre 10 y 25 palabras.
En la segunda página aparecerá el resumen en elidioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasarálas 300 palabras y en los trabajos originales deberáestructurarse en: objetivos, material y método,resultados más relevantes y conclusiones principales. Alresumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Laspalabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque siaún no aparecen los términos para conceptos recientes,pueden usarse los habituales. El diccionario terminológicodel Index Medicus puede consultarse en español en:http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
En la tercera página aparecerá el resumen en inglésseguido de las palabras clave también en inglés.
La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe darcontexto a los antecedentes del estudio como lanaturaleza y la importancia. En el último párrafo de laintroducción se deben reflejar de forma clara y sencillalos objetivos del trabajo.
El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la informaciónpara responder a las preguntas ¿con quién o con qué seha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizadoese estudio? La metodología debe estar losuficientemente clara y detallada como para que unexperto pueda reproducir el trabajo y comprobar lasconclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados que, en muchos casos,ayudarán a organizar los conceptos y la informaciónque se debe reflejar.
En el apartado de “Resultados” se debe responder ala pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizarlos resultados para una lectura clara, sencilla yordenada. Se podrá combinar el texto con el uso detablas y figuras. Si se desea aportar material extra (porejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,es aconsejable incluirlos en un anexo para nointerrumpir la secuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretarán losresultados encontrados y se analizarán en relación conotros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezarla discusión resumiendo brevemente los principaleshallazgos para continuar con la explicación de losposibles mecanismos o de los hallazgos, con unacomparación contraste de los resultados con los de otrosestudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclararcuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para lapráctica clínica
En el apartado de “Conclusiones” se debe responder
de forma clara e inequívoca a los objetivos planteadosen el trabajo.
Si se desea colocar un apartado de agradecimientoscolocará a continuación de las conclusiones. En esteapartado se incluirán todos los colaboradores que nocumplen los criterios de autoría expuestos más arriba.Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en laredacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos.Personas o instituciones que han contribuidomaterialmente al artículo pero cuya colaboración nojustifica la autoría, deberían aparecer como“investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse sucontribución “asesor científico”, “revisión crítica”,“recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículo interpretaque todas las personas que aparecen en losagradecimientos dan su aprobación a los datos yconclusiones, éstas deberán dar su autorización, porescrito, a aparecer en esta sección.
Las tablas se incluirán en hojas independientes deltexto (cada tabla en una hoja diferente) junto con sutítulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debereflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entrecorchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarsecorrelativamente como Tabla 1, Tabla 2 según el ordende la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabladeberá llevar un título. No usar líneas horizontales niverticales. Cada columna debe ir encabezada por untítulo breve o abreviado. Los autores deben colocar lasexplicaciones en notas a pie de tabla, no en el título.Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar lossiguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene sucorrespondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: figura 1, figura 2 en relación a laprimera vez que aparecen en el texto. En el texto debeindicarse la referencia de la figura entre corchetes, porejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en unahoja independiente con su correspondiente título y piede foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadascomo fotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con lacalidad suficiente para poderlas reproducir en papel (seaconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras,números y símbolos de las figuras deberían ser claros y
totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente paraque al reducirlas para su publicación sigan siendolegibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones, peroestas explicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetosno deben poder identificarse o bien sus fotografíasdeben ir acompañadas de la correspondienteautorización escrita para utilizarlas. Siempre que seaposible debería obtenerse el permiso para lapublicación.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso
de abreviaturas en el título. La primera vez que se usauna abreviatura debería ir precedida por el término sinabreviar, a menos que sea una unidad de medidaestándar.
En cuanto al apartado de “Referenciasbibliográficas” deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas:redacción y preparación de la edición de unapublicación biomédica” en su revisión defebrero de 2006, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm y en laversión original en: http://www.icmje.org/
Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto. Identificar lasreferencias bibliográficas en el texto mediante númerosarábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadaspor un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización delpárrafo se colocará siempre después del paréntesis.
La referencias bibliográficas deben ser relevantes yactualizadas en la medida de los posible. Un trabajooriginal experimental no deberá sobrepasar el númerode 40. Si el trabajo es una revisión bibliográfica podrállegar hasta 60.
Los títulos de las revistas deben abreviarse conformeal estilo del Index Medicus. Consultar la Lista derevistas indexadas en el Index Medicus, publicadoanualmente como número aparte y también en elnúmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la listatambién se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar lasabreviatura de revistas españolas, puede consultar elcatálogo del Instituto Carlos III
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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
(http://www.isciii.es/publico/ )Ejemplos para referencias bibliográficas (para
casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).
1. Artículo de revista estándarSe mencionan los seis primeros autores. Si hay más,
después del sexto se escribe et al.Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ
transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.2002 25;347(4):284-7.
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitialexcitatory amino acid concentrations after corticalcontusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerabilityand safety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison withsumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Tor M, Turker H. International approaches to theprescription of long-term oxygen therapy [letter]. EurRespir J. 2002;20(1):242.
(En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA,
Bigelow GE. Characteristics of older methadonemaintenance (MM) patients [abstract]. Drug AlcoholDepend. 2002;66 Suppl 1:S105.
(En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller
MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby;2002.
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP,editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York:McGraw-Hill; 2002.
(En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editors. The genetic basis of humancancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
(En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresosHarnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell TumourConference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:Springer; 2002.
(En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate:
study sees drop in assault rate. The Washington Post.2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).
(En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs[serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about 3 p.]. Available from:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002];[aprox. 3 p.]. Disponible en:)
8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative
care for cancer [monograph on the Internet].Washington: National Academy Press; 2001 [cited2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul2002]. Disponible en:)
9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New
York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].Available from: http://www.cancer-pain.org/.
(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul2002]. Disponible en:)
10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the
Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002[updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMAOffice of Group Practice Liaison; [about 2 screens].Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html
(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA
Los abajo firmantes declaramos:
1. Haber participado en el diseño, realización o análisis de los resultados del trabajo
“…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..”.
2. Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.
3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.
4. Aprobar su envío para publicación en Revista de Fisioterapia (ISSN: 1579-7864).
5. Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran
plantear un conflicto de intereses).
6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.
7. Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente.
8. Que se cede a Revista de Fisioterapia el derecho de reproducción del trabajo arriba mencionado sin menoscabo de
la propiedad intelectual de los autores (según lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de
abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).
........................., a ........de .............de ..........
Fdo.: ......................... Fdo.: .........................
Fdo.: ......................... Fdo.: .........................
Fdo.: ......................... Fdo.: .........................
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